Prevención del Tabaquismo. v11, n4, Octubre/Diciembre 2009.

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Prevención del

Tabaquismo 11042009 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

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Volumen 11 · Número 04 · Octubre /Diciembre 2009

sumario Editoriales Prevención del tabaquismo. Asignaturas pendientes M.Á. Hernández Mezquita Tabaquismo en la ancianidad S. Solano Reina Originales Modificación de la actitud y conducta ante el tabaco de los profesores participantes en un programa de prevención de tabaquismo entre sus alumnos G. Gómez-Cruz, M. Barrueco-Ferrero, Á. Maderuelo-Fernández, I. Aparicio-Coca, M. Torrecilla-García, A.M. Nielsen-Bentsen Características del hábito tabáquico y tratamiento en fumadores de edad avanzada S. Flórez, M.J. Pavón, R. López Vime, N. Abad, A. Perpiñá, A. Encabo Revisión Enfermería en el pasado, presente y futuro del tabaquismo N. Amor, M. Mayayo, A. Iglesias Cartas al Director Asistencia al fumador hospitalizado J.C. Serrano Rebollo Tabacosis y asma, dos patologías muy prevalentes P.J. Romero Palacios, S. García Cordonié, P. Calvo Tudela

Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)



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Volumen 11 · Número 04 · Octubre/Diciembre 2009

Junta Directiva Presidente

Prevención del Tabaquismo Director

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

C.A. Jiménez Ruiz

Vicepresidente Cirujano Torácico J.J. Rivas de Andrés (Zaragoza)

Vicepresidente Neumólogo F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) Secretario General F. Barbé Illa (Lleida)

Vicesecretario-Tesorero M. Blanco Aparicio (A Coruña)

Coordinadores Áreas

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción I. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén

Comité Asesor

Secretario

N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez C. Ariza Cardenal J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodriguez J. Toledo Pallarés M. Torrecilla García

S. Solano Reina

Coordinación Editorial

Asma V. Plaza Moral (Barcelona)

Circulación pulmonar A. Baloira Villar (Pontevedra)

Cirugía Torácica J.M. Borro (A Coruña)

Enfermería y fisioterapia E. Sánchez Gómez (Cáceres)

EROM C. Martínez González (Oviedo)

TRS-VM-CRC J. Terán Santos (Burgos)

EPOC M. Calle Rubio (Madrid)

Oncología M. García Yuste (Valladolid)

Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Técnicas y trasplantes C. Disdier Vicente (Cáceres)

TIR J. Blanquer Olivas (Valencia)

Área Tabaquismo Coordinador C.A. Jiménez-Ruiz

Vocales C. Esquinas López J.C. Serrano Rebollo

Edita: Respira - Fundación Española del Pulmón SEPAR Calle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona www.separ.es – separ@separ.es ISSN: 2013-6854 D.L. (Internet): B 7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev.tab. (Internet)

N. Tomàs Castelltort

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

N. Amor Besada (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) A. Cicero Guerrero (Madrid) M. I. Cristobal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) JM. Diez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) B. Jara Chinarro (Madrid) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F. B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) F. Villar Alvarez (Madrid)

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Consultores Internacionales

R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henning eld (EE.UU.) C.R. Jaen (EE.UU.)

A. Johnston (EE.UU.) M. Kunze (Austria) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) P. Tonnesen (Dinamarca)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SEAR

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR

Presidente

SOCALPAR

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

M. Barrueco Ferrero (Salamanca)

Sociedades cientí cas integrantes

SOCAMPAR

AIRE

J.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)

A. Cascales García (Ibiza)

SOCAP

ASTURPAR

M.N. Altet Gómez (Barcelona)

M.A. Martínez Muñiz (Asturias)

SOGAPAR

NEUMOCAN

J. Tabara Rodríguez (A Coruña)

L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

SOMUPAR

NEUMOMADRID

A. Santacruz Siminiani (Murcia)

L. Dale (EE.UU.) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia)

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J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid) NEUMOSUR

P.J. Romero Palacios (Granada) SADAR

A. Pérez Trullén (Zaragoza)

F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

SVNEUMO

J. Signes-Costa Miñana (Alicante) SVNPR

E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

Coordinador C.A. Jiménez-Ruiz

Secretario S. Solano Reina

Vocales C. Esquinas J.C. Serrano Rebollo

Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)

Representante de la SEPAR en el CNPT J.A. Riesco Miranda (Cáceres)


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Tabaquismo 11042009 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

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Editoriales Prevención del tabaquismo. Asignaturas pendientes Smoking prevention. Pending subjects M.Á. Hernández Mezquita Tabaquismo en la ancianidad Adult smokers S. Solano Reina Originales Modificación de la actitud y conducta ante el tabaco de los profesores participantes en un programa de prevención de tabaquismo entre sus alumnos Changes in the attitude and behaviour with regard to tobacco in teachers that take part in a smoking prevention program among students G. Gómez-Cruz, M. Barrueco-Ferrero, Á. Maderuelo-Fernández, I. Aparicio-Coca, M. Torrecilla-García, A.M. Nielsen-Bentsen Características del hábito tabáquico y tratamiento en fumadores de edad avanzada Characteristics of smoking in adult smokers S. Flórez, M.J. Pavón, R. López Vime, N. Abad, A. Perpiñá, A. Encabo Revisión Enfermería en el pasado, presente y futuro del tabaquismo The role of nursery in the past, present and future of smoking control N. Amor, M. Mayayo, A. Iglesias Cartas al Director Asistencia al fumador hospitalizado Assistance to hospitalized smokers J.C. Serrano Rebollo Tabacosis y asma, dos patologías muy prevalentes Smoking and asthma, two diseases very frequent P.J. Romero Palacios, S. García Cordonié, P. Calvo Tudela


Editorial

Prevención del tabaquismo. Asignaturas pendientes 128

M.Á. Hernández Mezquita Neumólogo. Hospital Virgen del Puerto de Plasencia. Cáceres

El año que comienza presenta retos nuevos y otros ya conocidos. Entre los retos nuevos se encuentra sin duda la aprobación e implementación de la nueva ley antitabaco que ultima el gobierno y que ampliará las restricciones al consumo de tabaco en los lugares públicos. Entre los viejos y ya conocidos retos se encuentran, por ejemplo, la modificación del gravamen de las labores del tabaco, la financiación de los tratamientos para dejar de fumar, la eficiencia sancionadora de la ley antitabaco en vigor (en algunas comunidades los órganos de inspección municipales y los sancionadores autonómicos no colaboran adecuadamente), la abolición de la exhibición de famosos fumando en algunos medios de comunicación (Figura 1) y la mejora de la eficiencia e intensidad de las intervenciones destinadas a la prevención del inicio al tabaquismo. Se ha demostrado que el inicio temprano del consumo de tabaco induce un descenso de los parámetros de la función pulmonar, más en el género femenino, que se proyecta hasta la edad adulta1 y que existe relación entre la edad de adquisición del hábito tabáquico y en-

Correspondencia: M.Á. Hernández Mezquita Hospital Virgen del Puerto Av. de la Virgen del Puerto s/n 10800 Plasencia (Cáceres) Recibido: Noviembre 2009. Aceptado: Diciembre 2009 Prev. Tab. 2009;11(4):128-130

fermedades como la EPOC y el carcinoma broncopulmonar, entre otras2. Además, se ha demostrado que cuanto más precoz es el consumo de tabaco, mayor es la dependencia nicotínica y, por tanto, la dificultad para la cesación tabáquica. Por todo ello, las estrategias para prevenir o retrasar el inicio del consumo de tabaco en los jóvenes son útiles para evitar problemas de salud en la adolescencia y en la edad adulta. En los últimos años se ha tomado cierta conciencia del problema y se han desarrollado algunas estrategias destinadas a la prevención del tabaquismo entre jóvenes. Entre ellas destacan la limitación del acceso de los menores al tabaco, la eliminación de la publicidad del tabaco, la prohibición de fumar en los centros escolares3 y la implantación de programas y contenidos relacionados con la prevención del tabaquismo en el medio escolar. Respecto al medio escolar, no podemos pasar por alto que es en él en el que se realiza la sociabilización de los niños y donde aprenden las pautas de comportamiento “aceptables”. La escuela y/o su entorno es el lugar de inicio del consumo de tabaco para un considerable porcentaje de jóvenes, dado que el inicio suele ser un proceso de integración y aceptación social en determinados grupos. Durante los últimos años se han introducido en los currículos escolares los contenidos transversales, que son aquellos contenidos que por su universalidad deben impregnar todas las asignaturas y,


por tanto, son competencia de toda la comunidad educativa. Entre ellos se incluyen la igualdad entre géneros, la educación ambiental, la educación para la paz, la educación del consumidor y la educación para la salud, dentro de la que se encuadran los contenidos relacionados con la prevención del tabaquismo4. Dado que la mayoría de las causas de enfermedad y muerte evitables tienen relación con el tabaco, uno de los principales objetivos de la Educación para la Salud debe ser alertar a los jóvenes de los peligros del consumo de tabaco, enseñarles a reconocer las ventajas de su no uso proporcionándoles una visión critica y objetiva y, nalmente, entrenarles para enfrentarse a las presiones externas que incitan a fumar mediante el refuerzo de su autoe cacia y autoestima. Esta estrategia es así mismo válida para enfrentarse al consumo de otras sustancias nocivas o, por ejemplo, para una sexualidad segura y responsable. Cualquier área del conocimiento es apta para la inclusión de contenidos transversales antitabaco, puesto que la losofía de estos contenidos implica que deben impregnar toda la vida del centro y ser coherentes con el “curículum oculto” (conjunto de valores, normas y actitudes que de manera implícita conforman el microclima escolar). Para lograr una mayor e cacia de la transmisión de estos contenidos debe además evitarse generar culpabilidad, monopolizar las actuaciones por un estamento, crear falsas expectativas o no tener en cuenta los valores morales y culturales de cada grupo. Los profesores son un elemento didáctico y una herramienta de salud pública de primer nivel. En Europa existe un amplio consenso acerca de la necesidad de promover la Educación para la Salud en las escuelas y de la idoneidad del personal docente para esta labor5. Sin embargo, este planteamiento teórico choca con una realidad en la que muchos profesores son fumadores y, por tanto, no tienen la motivación ni la credibilidad esperable o carecen de la formación y del material docente necesario o acusan la sobrecarga de los programas académicos, sin recibir ningún apoyo institucional. La realidad demuestra que son pocos los profesores que imparten contenidos para la prevención del tabaquismo y que estos contenidos se imparten en un escaso porcentaje de asignaturas6. Estos datos son aún peores cuando los profesores o los directores de los centros educativos son así mismo fumadores o tienen un bajo nivel de autoe cacia7. Se han realizado muchas intervenciones para la prevención del tabaquismo en el ámbito escolar con pobres resultados. Es muy posible que en este problema intervengan numerosas variables, muchas de

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Figura 1. Reciente publicación de amplia difusión nacional, en cuya portada se muestra a un famoso torero fumando.

ellas no controlables, pero también es posible que en la mayoría de los casos se haya tenido poco en cuenta al profesorado. Por todo ello, la implicación decidida del profesorado podría ser un nuevo revulsivo que permitiría obtener mejores resultados en la prevención del tabaquismo. Esto puede lograrse mediante una colaboración más estrecha entre los Ministerios de Sanidad y de Educación y las Sociedades Cientí cas relacionadas con la prevención y tratamiento del tabaquismo para promover, entre otras posibles actuaciones: la formación del profesorado en esta materia desde las facultades y escuelas de Magisterio, su concienciación acerca de la importancia de la prevención del tabaquismo y su relevante papel en esta tarea, el diseño de materiales didácticos apropiados, el desarrollo de programas de deshabituación tabáquica destinados a personal docente y otros miembros de la comunidad educativa, el diseño y desarrollo de programas de prevención del tabaquismo prolongados en el tiempo, la estricta vigilancia de la legislación antitabaco en los centros educativos y todas aquellas actuaciones destinadas a promover de forma coherente y asertiva la creación de un ambiente poco propicio para el consumo de tabaco en los centros educativos.

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Tabaquismo


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En resumen, en la prevención del tabaquismo quedan aún muchas asignaturas pendientes. Una de las principales probablemente sea la implicación decidida del personal docente para una transmisión adecuada y generalizada de las actitudes saludables. Otras asignaturas pendientes son el estricto cumplimiento de la legislación antitabaco en los centros educativos, la apuesta decidida de los medios de comunicación y de la industria del entretenimiento para transmitir los valores de una sociedad sin tabaco8 o la consecución de que los espacios públicos se vean de nitivamente libres de humo. Con todo ello contribuiríamos a evitar que muchos jóvenes se iniciaran en el consumo de tabaco, a reducir la prevalencia del tabaquismo y, con ello, a mejorar la salud global de nuestra sociedad. Esperemos que 2010 constituya una oportunidad para relanzar la lucha contra el tabaco desde una perspectiva global que abarque todos los aspectos que puedan contribuir a una más e caz prevención de su consumo por el grupo más vulnerable de la sociedad, nuestros niños y adolescentes.

2. Sobradillo V, Barrenechea JL. Patología relacionada con el tabaco. En: Jiménez C (ed). Aproximación al tabaquismo en España. Madrid: Aula Médica 1997:67-80. 3. LEY 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE número 309 de 27/12/2005. 4. Equipo psicopedagógico MEC. Orientaciones para incorporar a través de las distintas áreas la educación moral y cívica, para la paz, la igualdad entre géneros, la educación ambiental, sexual, educación para la salud, educación del consumidor y seguridad vial. Dirección provincial de Zamora 1995. 5. Barrueco M, Blanco A, García J, Garavís JL, Botella E. Actitudes de los profesores sobre la prevención del tabaquismo en la escuela. Arch Bronconeumol 1996;32:64-8. 6. Hernández-Mezquita MA, Barrueco M, Jiménez-Ruiz CA, Torrecilla M, González B, Dolores P. Grado de cumplimiento de la legislación e impartición de enseñanzas antitabaco en los centros escolares españoles. Rev Esp Salud Pública. 2000;74(5-6):537-47.

BIBLIOGRAFÍA

7. Barrueco M, Hernández-Mezquita MA, Jiménez-Ruiz C, Torrecilla M, Vega MT, Garrido E. Attitudes of teachers about tobacco prevention at school. Allergol Immunopathol. 2000;28(4):219-24.

1. Diane R. Effects of Cigarette smoking on lung function in adolescent boys and girls. N Eng J Med 1996;335:9317.

8. Casitas R, Garcia-Garcia R, Barrueco M. The cinema as a vector of expansion of the smoking epidemic. Gac Sanit 2009;23(3):238-43. Epub 2009 May 9.


Editorial

Tabaquismo en la ancianidad

S. Solano Reina

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U. Tabaquismo. CEP “Hermanos Sangro”. HGU Gregorio Marañón. Madrid

La situación en nuestro país con relación al consumo de tabaco continua siendo insatisfactoria, coincidiendo en esto la inmensa mayoría de los expertos sanitarios. Según la Encuesta Nacional de Salud1 de 2006, fuman el 29,5% de la población de la población de 16 y más años (el 26,4% a rma que fuma a diario; el 3,1% es fumador ocasional), el 20,5% se declara exfumador, y el 50% dice no haber fumado nunca. Por sexo, el porcentaje de fumadores es del 31,6% de los hombres y del 21,5% de las mujeres. La evolución del porcentaje de población de 16 y más años que consume tabaco a diario según sexo, desde 1993 a 2006 muestra que se ha producido un continuo descenso en el porcentaje de hombres fumadores diarios. En mujeres, hay que destacar que desde el año 2003, parece que se ha invertido la tendencia ascendente en el porcentaje de mujeres fumadoras diarias. Así, mientras que en 1993 un 32,1% de la población de 16 y más años

Correspondencia: S. Solano Reina U. Tabaquismo CEP Hermanos Sangro. HGU “Greogio Marañón” Avda. Peñaprieta, 4. 28038-Madrid E-mail: ssolano@separ.es Recibido: Diciembre 2009. Aceptado: Diciembre 2009 Prev. Tab. 2009;11(4):131-133

(44,0% de los hombres y 20,8% de las mujeres) consumía tabaco a diario, en 2001 ese porcentaje fue del 31,7% (39,2% de los hombres y 24,7% de las mujeres) y en 2006 del 26,4% (31,6% de los hombres y 21,5% de las mujeres). Respecto a los jóvenes entre 16 y 24 años, el hábito tabáquico afecta al 26,9% de la población. Las mujeres fumadoras superan a los hombres en esta edad: 28,9% de las mujeres frente al 25,0% de los hombres. La prevalencia de individuos > 64 años es de casi el 15% (27,5% para los varones y 5,23% para las mujeres). Actualmente, el tabaquismo se considera una enfermedad adictiva crónica de naturaleza recurrente con múltiples recaídas y que necesita de varios intentos hasta alcanzar la abstinencia de nitiva2. La mayoría de los fumadores prueban a abandonar el tabaco muchas veces, y generalmente estos intentos de abandono fracasan y la recaída es la norma3. Es un hecho comprobado que únicamente el 5% de los fumadores que intentan dejarlo por si mismos sin ayuda, permanecen abstinentes al año4. Diversos ensayos clínicos y metaanálisis han constatado que la terapia farmacológica combinada con asesoramiento psicológico duplica y en ocasiones triplica los porcentajes de abstinencias conseguidos frente a placebo2. Durante décadas gran parte de la literatura gerontológica se ha centrado en los aspectos patológicos de la vejez, apoyando de esta manera el modelo de citario


y contribuyendo a fomentar una visión negativa y decrepita de esta etapa de la vida. Sin embargo a partir de la década de los setenta y los ochenta, esta visión cambia radicalmente. El progresivo envejecimiento de la población y el consiguiente incremento del número de ancianos, las elevadas expectativas de vida y los avances sociales y sanitarios hacen que se prolongue ostensiblemente este periodo evolutivo5.

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Si tenemos en cuenta que una persona comienza a ser considerada anciana cuando alcanza los 60 o 65 años y la elevada proporción de ancianos que alcanzan los 80-85 años, la vejez se convierte en una etapa de la vida del individuo que comprende 20 o 25 años durante los cuales se puede seguir llevando una vida independiente, plena y saludable. Es bien conocido que el consumo de tabaco intensi ca la mortalidad y constituye un factor de riesgo añadido para una amplia gama de enfermedades como las respiratorias, cardiacas y neoplásicas6. En cuanto a la mortalidad, el tabaquismo continúa produciendo estragos en la población española. Las 54.233 muertes anuales atribuibles al consumo de tabaco (49.366 en varones y 4.867 en mujeres) obedecen en gran medida a las aún elevadas cifras de prevalencia de consumo7. Numerosos estudios han constatado que aquellos sujetos que continúan fumando después de los 65 años tienen mayor riesgo de morbimortalidad que aquellos que al alcanzar la ancianidad abandonan su consumo, lo que demuestra que abandonar el hábito de fumar, aunque se efectúe después de los 65 años, reduce el riesgo de muerte8. Al igual que en el caso de la alimentación y el sobrepeso, el tabaco no solamente incide en la mortalidad y en la aparición de enfermedades crónicas, sino también en la movilidad del anciano. Algunos estudios han demostrado que el fumar afecta negativamente a la movilidad. No debe olvidarse que el tabaco in uye en la aparición de cambios siológicos como la reducción de la función cardiopulmonar, lo que contribuye a su fragilidad e incapacidad. Y además no sólo provoca una reducción en la funcionalidad y movilidad, sino también en las oportunidades de su recuperación. De hecho, los efectos negativos del tabaco disminuyen conforme se alarga el tiempo desde que los ancianos se convierten en abstinentes, rebajando la mortalidad y los años de incapacidad. Del mismo modo y como elemento terapéutico es de destacar el resultado positivo que sobre la motivación para abandonar el tabaco, puede conseguir el informar y enfatizar (por descontado, tanto en ancianos como

en adultos) esta in uencia negativa que el consumo de tabaco ejerce no sólo sobre la mortalidad (como se viene practicando hasta ahora), sino también sobre la movilidad. Los ancianos presentan un mayor riesgo ante los efectos nocivos del tabaco, hay que señalar que el abandono de este hábito por parte de las personas mayores no sólo aumenta su esperanza de vida, sino que reduce su dependencia tanto física como psíquica. Conviene resaltar los bene cios que supone dejar de fumar, en una población como los ancianos, que debido a sus características son especialmente sensibles a los efectos dañinos del tabaco. Existe un aumento tanto de la morbilidad como de la mortalidad en los ancianos fumadores en relación a los no fumadores, siendo este riesgo mayor en los hombres que en las mujeres. El anciano, por las características inherentes al propio envejecimiento (cambios siológicos, comorbilidad, fragilidad, etc.) presenta un mayor riesgo de enfermar por el tabaco y un mayor riesgo de morir por las enfermedades que éste provoca o agrava y las complicaciones que ocasiona. De la mortalidad atribuible al tabaco (91% de las muertes ocurren en varones y el 9% en mujeres), dos tercios de estas muertes son por cuatro causas: Cáncer de pulmón, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular, todas ellas tienen una gran prevalencia en el anciano, ocasionándoles importantes limitaciones funcionales, haciéndoles dependientes de otra persona. Fumar potencia la mayor causa de ceguera, diversos estudios han demostrado que el consumo de cigarrillos duplica el riesgo de degeneración macular 9. Esta enfermedad es la primera causa de déficit visual en sujetos mayores de los países desarrollados y constituye un problema muy frecuente en esta población. En un estudio recientemente publicado, los autores demuestran que una amplia mayoría de los fumadores ancianos desean dejar de fumar, y que muchos han realizado intentos previos fallidos, con frecuencia más de uno, sin éxito. Entre los pacientes portadores de enfermedad cardiovascular, este propósito es incluso más prevalente. La manifestación de una enfermedad atribuible al consumo de tabaco, actúa como un estímulo para superar la adicción10. Los tratamientos utilizados para la adicción al tabaquismo consiguen unos porcentajes de abstinencia

Prevención del

Tabaquismo


aproximadamente de 25-30% al año. Estos bajos resultados pueden evidenciar el no considerar la dependencia al tabaco como una enfermedad crónica, que requiere un alargamiento tanto del tratamiento como del seguimiento. En otro reciente estudio11, los autores tienen como objetivo determinar la e cacia de tratamiento prolongado (52 s), combinando asesoramiento psicológico con terapia farmacológica (Bupropion o TSN) en fumadores de 50 años de edad y concretar si existen diferencias de género en los resultados. Consiguen altos porcentajes de abstinencia que se mantuvieron a lo largo de los 2 años del periodo del estudio: semana 24 (58%), semana 52 (55%), semana 64 (55%) y semana 104 (55%) y no encontraron diferencias según el género. Este número de la Revista, incluye un interesante original12 en el que los autores tienen como objetivo investigar las peculiaridades del hábito de fumar en los pacientes de 60 años de edad asistidos en una Consulta de tabaquismo y evaluar las diferencias objetivadas en relación al resto de los fumadores de menor edad. Los autores concluyen que los fumadores más ancianos acuden principalmente por presentar comorbilidad relacionada con el tabaco, y que el dejar de fumar en la vejez conlleva a una reducción del riesgo, un descenso de la mortalidad y una mejoría en la calidad de vida sea cuál sea la edad en la que se deja de fumar. Para nalizar, reseñar que los fumadores ancianos son fumadores de “largo recorrido”, en general, suelen ser fumadores severos con una dependencia moderada/severa a la nicotina, pero con una alta motivación para dejarlo. Los ancianos españoles son el segmento de la población que está creciendo más rápidamente, este crecimiento incrementará sin lugar a dudas el número de ancianos fumadores, y generalmente ha sido un colectivo desatendido en relación a las intervenciones destinadas al abandono del tabaco. Fumar es un factor de riesgo para las principales causas de muerte en la vejez. Aunque incluso ambos, fumadores y algunos profesionales sanitarios, asumen que el abandono del tabaquismo en la ancianidad tendría bene cios limitados, sin embargo, para este grupo de edad, como para otros más jóvenes, los riesgos de la cardiopatía isquémica, enfermedad cerebro vascular, EPOC, incluso el cáncer de pulmón declinan después del abandono del tabaco.

BIBLIOGRAFÍA 1. Encuesta Nacional de Salud en España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo 2006. 2. Fiore MC, Jaen CR, Baker TR, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville: US Department of Health and Human Services. Public Health Service 2008. 3. Hajek P, Stead LE, West R, Jarvis M, Lancaster T. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD003999. 4. Hughes JR, Keeley J, Naud S. Shape of the relapse curve and longterm abstinence among untreated smokers. Addiction 2004;99:29-38. 5. Rodríguez Franco L, Antequera Jurado R. La salud del anciano. En: Gil Roales-Nieto J (director). Psicología de la Salud. Aproximación histórica, conceptual y aplicaciones. Madrid: Ediciones Pirámide 2004:463-75. 6. Solano Reina S, de Granda Orive JI, García-Tenorio Damasceno A, Vaquero Lozano P. Efectos nocivos del tabaco sobre la salud. Utilización de la patología del tabaco como factor de motivación en fumadores enfermos. En: Barrueco Ferrero M, Hernández Mezquita MA, Torrecilla García M (eds). Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo, 4ª Edición. Badalona: EUROMEDICE 2009:23-52. 7. Benegas JR, Díez L, González J, Villar F, Rodríguez-Artalejo F. La mortalidad atribuible al tabaquismo comienza a descender en España. Medicina Clínica 2005;124:769-71. 8. Orleans CT. Reducing tobacco harms among older adults: a critical agenda for tobacco control. Tobacco Control 1997;6:161-3. 9. Hurley SF, Matthews JP, Guymer RH. Cost-effectiveness of smoking cessation to prevent age-related macular degeneration. Cost Eff Resour Alloc. 2008;6:18. Publicado online 2008 September 11. doi: 10.1186/1478-7547-6-18. 10. Breitling LP, Rothenbacher D, Stegmaier C, Raum E, Brenner H. Older smokers´ Motivation and attempts to quit smoking. Dtsch Arztebl Int 2009;106(27):451-5. 11. Hall SM, Hum eet GL, Muñoz RF, Reus VI, Robbins JA, Prochaska JJ. Extended treatment of older cigarette smokers. Addiction 2009;104(6):1043-52. 12. Flórez Martín S, Pavón Fernández MJ, López Vime R, Abad Santamaría N, Perpiñá Ferri A, Encabo Motiño A. Características del hábito tabáquico y tratamiento en fumadores en edad avanzada. Pre Tab 2009;12(4):142-148.

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Original

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Modificación de la actitud y conducta ante el tabaco de los profesores participantes en un programa de prevención de tabaquismo entre sus alumnos* G. Gómez-Cruz1, M. Barrueco-Ferrero2, Á. Maderuelo-Fernández3, I. Aparicio-Coca4, M. Torrecilla-García5, A.M. Nielsen-Bentsen1 Centro de Salud La Guareña. Fuentesaúco. Zamora, 2Hospital Universitario de Salamanca, 3Técnico de Salud. Gerencia de Atención Primaria de Salamanca, 4IES de Fuentesaúco. Zamora, 5Centro de Salud San Juan Salamanca. 1

RESUMEN Objetivo: Evaluar la evolución de actitudes y conducta de los profesores al impartir un programa de prevención de tabaquismo. Sujetos y métodos: Ensayo comunitario prospectivo con grupo control, realizado durante tres cursos. Los profesores de educación secundaria de Fuentesaúco (Zamora) desarrollaron el programa (GI) siendo los de Babilafuente (Salamanca) el grupo control (GC). Se utilizó el cuestionario del proyecto ESFA, comparando los resultados en ambos grupos mediante T de Student y prueba de MannWhitney. Resultados: Participaron 53 profesores (28:GI, 25:GC) con edades entre 28 y 61 años (media 43,12; 41,15-45,09). Antes de la intervención fumaba el 25,0% en el GI y el 20,0% en el GC(p=0,750). Los profesores del GI pensaban que no se debe fumar en la escuela (media: 4,17;DS:0,88; escala:1-5), que la prevención se debe impartir en la escuela (media: 4,26;DS:0,78) y aceptaban realizar el programa (media: 4,17; DS: 0,66), dudando sobre su capacidad para desarrollarlo (media: 3,84; DS: 1,00). No existían diferencias significativas

Correspondencia: Miguel Barrueco. Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Salamanca. Paseo de San Vicente 58-172. 37007. Salamanca. E-mail: mibafe@telefonica.net Recibido: Noviembre 2009. Aceptado: Noviembre 2009. Prev Tab 2009;11(4):134-141

GI-GC excepto en la mejor actitud frente al consumo de tabaco de los profesores del GI (p=0.001). Después de desarrollar el programa fuma el 21,7% en el GI y el 11,1% en el GC(p=0,444). Los profesores del GI mantienen su actitud contra el consumo en el centro (media: 4,55; DS:0,62), siguen pensando que la prevención se debe impartir en la escuela (media: 4,26; DS:0.59) y que se deben realizar estos programas (media:3,80; DS:1,07), manteniendo las dudas sobre su idoneidad para realizarlo (media: 3,77; DS:1,00), no observándose diferencias significativas GI-GC. Conclusiones: A pesar de haber realizado el programa los profesores del GI mantienen dudas acerca de su capacidad para abordar el problema. Es preciso incentivar y formar a los profesores para mejorar los resultados de estos programas. Palabras clave: Prevención de tabaquismo. Programas escolares. Profesores. ABSTRACT Objectives: To assess the evolution of the attitude and the behaviour of teachers included in a smoking prevention program. * Financiación: Beca de la Sociedad Castellano Leonesa Cántabra de Neumología y Cirugía Torácica (SOCALPAR). Beca de la Red de Equipos de Atención Primaria (REAP). Premio Reina Sofía de Prevención de Drogodependencias


Subjects and methods: A community-based prospective study with a control group, carried out along three years. The teachers in Fuentesaúco (Zamora) developed the program (IG), and the teachers in Babilafuente (Salamanca) were the control group (CG). We used the ESFA questionnaire, comparing the results of both groups with the Student’s T-test and the Mann-Whitney Test. Results: A total of 53 teachers participated in the program (28:IG; 25:CG), with ages between 28 and 61 years (average 43.12; 41.15-45.09). Before the intervention, 25.0% of IG and 20.0% of CG smoked (p=0.750). Teachers in IG thought that smoking should not be allowed in the school (average: 4.17; SD:0.88; range 1-5), and that prevention should be taught in school (average 4.26; SD:0.78). They agreed to participate in the program (average: 4.17; SD:0.66), although they doubted their own ability to put it into practice (average: 3.84; SD:1.00). No signi cant differences were found between the IG and the CG, except for a more positive attitude to teachers smoking in IG (p=0.001). After the execution of the program, 21.7 of IG and 11.1% of CG smokes (p=0.444). Teachers in the IG maintain their attitude to smoking in the school (average: 4.55; SD:0.62), they still think that prevention has to be taught in the school (average: 4.26; SD:0.59), and that these programs have to be carried out (average: 3.80; SD:1.07), although they still doubt their ability to put it into practice (average: 3.77; SD:1.00). No signi cant differences were found between IG and CG. Conclusions: Although they have participated in this program, teachers in the IG still have doubts with regard to their ability to deal with this problem. Teachers have to be motivated and educated in order to improve the results of these programs. Key words: Smoking prevention. School programs. Teachers.

INTRODUCCIÓN Los efectos del tabaco sobre la salud están documentados1. La prevención de su consumo a través de la educación en la escuela es fundamental para retrasar la edad de experimentación e inicio y disminuir la prevalencia entre los jóvenes. El efecto de los programas escolares parece ser menor del esperado2, motivo por el cual durante la última década se han buscado criterios de excelencia para estos programas, entre los que se incluye que sean impartidos fundamentalmente por profesores previamente formados3. Los educadores son profesionales formados para educar y son el mejor instrumento social para transmitir conocimientos y actitudes saludables y duraderas4. La mayoría de los docentes españoles conside-

ra que la educación para la salud (EpS) es una parte fundamental de la formación integral de los jóvenes, aunque al mismo tiempo creen que no están su cientemente formados y precisan el apoyo de profesionales sanitarios5. Para conseguir su implicación en estos programas es imprescindible ofrecerles formación en EpS y formación especí ca en prevención del tabaquismo6. Esta se puede ofrecer trabajando en estrecha colaboración con el personal sanitario7, antes y durante la realización de estos programas, incluyendo en los mismos actividades adaptadas a la situación del medio escolar, tanto de profesores como de alumnos8. La actitud de los profesores es fundamental para la implementación de estos programas, ya que in uye sobre la de los alumnos9 y existe una relación directa entre la conducta fumadora de los profesores en los centros y el consumo de tabaco por los alumnos10,11. Sin embargo, al igual que sucede con otras profesiones ejemplarizantes como el personal sanitario, todavía un alto porcentaje de profesores son fumadores, lo que in uye negativamente sobre su implicación en la génesis y desarrollo de los programas de prevención del tabaquismo en los centros y por supuesto en sus resultados. Está demostrado que cuando los profesores son fumadores es más frecuente que los alumnos fumen12 y que cuando los profesores no fuman, están motivados y formados, se pueden desarrollar más fácilmente programas de prevención en la escuela13,14. A pesar de la importancia del tema, el foco se ha centrado en los alumnos y apenas se ha prestado interés al profesorado, pues son escasas las publicaciones en este sentido. En una encuesta realizada por Barrueco, et al.7 a profesores de enseñanza secundaria, se observó que en la práctica muchos aducen di cultades de formación, carencia de material didáctico apropiado, sobrecarga de los programas educativos y escaso apoyo institucional. ¿Qué piensan los profesores?, ¿son conscientes de su papel en la prevención del tabaquismo entre sus alumnos?, ¿están de acuerdo en desarrollar estos programas?, y sobre todo, ¿qué piensan después de haber participado en un programa de prevención realizado durante tres cursos en su propio centro? El objetivo de este estudio es evaluar las actitudes y conducta frente al tabaco de profesores que participaban en un programa de prevención del tabaquismo de tres años de duración en su centro escolar, comparando con los profesores de otro centro control, y observar su evolución antes y después de participar en el programa.

Prevención del

Tabaquismo

135


136

SUJETOS Y MÉTODOS

CUESTIONARIO

Se ha realizado un ensayo comunitario, prospectivo, con grupo control, entre los profesores pertenecientes a los institutos de enseñanza secundaria (IES) de Fuentesaúco (Zamora) y Babilafuente (Salamanca), centros de características similares, siendo el IES de Fuentesaúco el que ha desarrollado un programa intensivo de prevención de tabaquismo, elaborado y adaptado por los propios profesores que lo iban a desarrollar y el IES de Babilafuente (Salamanca) el centro que ha servido como control.

Se utilizó el cuestionario del proyecto ESFA para profesores, que analiza actitudes y conducta del personal escolar relacionadas con el consumo de tabaco y también sus actitudes sobre el consumo de tabaco en la escuela. Para estudiar la conducta fumadora, se consideró fumadores a los que fumaban diaria u ocasionalmente y no fumadores a los que nunca habían fumado y a los que habían dejado de fumar hacía más de 6 meses. Las actitudes se analizaron con 12 ítem, con 5 opciones de respuesta tipo Likert, que exploran, en una escala de 1 a 5 (correspondiendo 1 a la actitud más negativa y 5 a la más positiva), su opinión respecto al consumo de tabaco en la escuela tanto por el personal escolar como por alumnos, la inclusión de la prevención del tabaquismo en el currículo escolar, su capacidad para realizar esta prevención y la aceptación del programa.

Para la puesta en marcha del programa se constituyó en el GI un equipo multidisciplinar formado por profesores del IES y sanitarios del Equipo de Atención Primaria de la zona. Este equipo presentó el programa al Claustro, Consejo Escolar, AMPA, otros profesionales del Centro de Salud, Consejo de Salud y Ayuntamientos de la zona básica de salud, e incorporaron las sugerencias de los distintos agentes sociales. El diseño del programa integraba actividades de prevención y tratamiento, desarrollándose las primeras a nivel escolar, extraescolar y en la comunidad. Las actividades escolares incluyeron contenidos transversales breves sobre el tabaco, programándose que todos los docentes elaboraran e impartieran seis contenidos transversales/año en todas las áreas y materias del programa escolar y se desarrollaron también seis temas amplios especí cos por curso académico, asociados a la labor de orientación y tutoría. La formación previa del profesorado se realizó con apoyo del personal sanitario del equipo multidisciplinar y médicos expertos en estos programas. Para ello se realizaron dos sesiones de una hora al comienzo de cada trimestre en las que se preparaban los temas a desarrollar en tutoría en ese trimestre. Para la recogida de datos se utilizó el cuestionario ESFA (European Smoking Prevention Framework Approach) para profesores. Previamente el programa había sido aprobado por el claustro de profesores de los dos institutos. Se les pidió su colaboración y se les informó que las encuestas al profesorado, objeto de este estudio, eran anónimas y las respuestas con denciales, no existiendo ningún rechazo por su parte. Al comienzo del curso 2001-02 los 53 profesores de los dos institutos contestaron el cuestionario. Al nal del curso 2003-04, después de haberse desarrollado el programa de prevención de tabaquismo en el IES de Fuentesaúco y de no haberse realizado ninguna intervención en el de Babilafuente, se pasó el mismo cuestionario a todos los profesores de ambos centros.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para el análisis estadístico de los resultados se transformó la base de datos creada en Microsoft EXCEL 2000 en una base de datos de SPSS 11.0 para Windows. Las pruebas estadísticas utilizadas para la comparación de proporciones fueron el chi cuadrado de Pearson y el test exacto de Fisher. Para la comparación de dos medias independientes se empleó la prueba de la t de Student-Fisher. Debido al escaso número de casos se han realizado pruebas no paramétricas (prueba de Mann-Whitney).

RESULTADOS Participaron en el estudio a lo largo de los tres años 53 profesores, de los cuales 28 pertenecían al GI y 25 al GC. El 54,72% eran varones y el 45,28% mujeres, con edades comprendidas entre 28 y 61 años (media de 43,12 años; DE: 41,15-45,09), con una antigüedad media como profesores superior a los 10 años. El análisis comparativo de GI y GC no mostró diferencias signi cativas en ninguna de las tres variables analizadas: género, edad y años trabajando como profesor. El 60,4% manifestaron que nunca o prácticamente nunca habían abordado el tabaquismo en el aula y únicamente el 39,6% había realizado alguna vez actividades sobre tabaco en años anteriores. RESULTADOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA

A lo largo de los tres cursos académicos de intervención se han desarrollado 630 actividades escolares, 504


Tabla 1. Temas especí cos amplios realizados asociados a la labor de orientación y tutoría

Programado

Tutorías Realizado

2001 - 02

78

52

66,7

780

244

31,3

2002 - 03

84

32

38,1

840

134

16

2003 - 04

84

42

50

840

126

15

Total

246

126

51,2

2460

504

20,5

Curso

Porcentaje Programado

Transversales Realizado

Porcentaje

137

transversales realizadas en cada una de las materias y 126 temas especí cos amplios asociados a orientación y tutoría. Del total de actividades programadas se ha realizado el 51,2% de los temas preparados para realizar en tutorías y el 20,5% de los transversales previstos (Tabla 1). El mayor número de transversales se realizó en Geografía (13,8%), Lengua y Literatura (13,6%), Historia del Arte (10,6%) y Matemáticas (9,4%), frente a materias en las que era esperable una mayor participación y que nalmente esta fue escasa, como sucedió en Ciencias Naturales (2,8%) (Figura 1).

(p=0,001) y la mayor aceptación del programa por los profesores del GI, con una signi cación estadística en el límite (p=0,05). RESULTADOS DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN

Después de desarrollar el programa los profesores de Fuentesaúco, los docentes de los dos institutos volvieron a contestar a la misma encuesta que habían cumplimentado antes de la intervención.

RESULTADOS PREVIOS A LA INTERVENCIÓN

En la Figura 2 se muestran los resultados de la conducta fumadora de los profesores de ambos institutos, siendo fumadores el 22,6%, de los cuales consumen menos de 10 cigarrillos/día el 72,7%, sin diferencias signi cativas entre GI y GC. Al comienzo del curso 2001-02 se determinó el CO en aire espirado a los docentes del IES de Fuentesaúco, presentando los fumadores un valor medio de CO de 9,4 ppm, frente a 3,5 ppm observadas en los no fumadores. De los 7 fumadores 4 fumaban 10 cigarrillos o más al día, siendo en ellos el valor medio del CO de 20,5 ppm, mientras que en los 3 que fumaban menos de 10 cigarrillos/día el valor medio del CO fue de 5 ppm. Con respecto a su actitud sobre el consumo de tabaco en la escuela y su prevención, en la Tabla 2 se puede observar que tanto los educadores del GI como los del GC piensan que educadores y alumnos no deben de fumar en el recinto escolar. También que la prevención del tabaquismo es muy importante, que se debe realizar en la escuela y que se debe incluir en el currículo de la enseñanza secundaria. Creen también que se deben realizar estos programas, aunque dudan sobre su capacidad para desarrollarlos. No se observaron diferencias signi cativas entre GI y GC excepto en la mejor actitud frente al consumo de tabaco

Figura 1. Contenidos transversales breves realizados en cada una de las áreas y materias

Figura 2. Profesores fumadores antes y después de la intervención

Prevención del

Tabaquismo


Tabla 2. Actitudes de los profesores antes de la intervención

Actitudes de los profesores Grupo Intervención media DS

138

Grupo Control media DS

p

Necesidad de prevenir el consumo de tabaco en la escuela

4,17

0,88

3,37

0,79

0,001

Prevención del tabaquismo

4,26

0,78

4,48

0,58

0,253

Aceptación del programa

4,17

0,66

3,74

0,82

0,050

Capacidad del profesorado

3,84

1,00

3,76

1,05

0,778

Escala de 1 a 5: siendo 1 la actitud más negativa y 5 la más positiva. El grado de significación es de p<0,05

Tabla 3. Actitudes de los profesores después de la intervención

Actitudes de los profesores Grupo Intervención media DS

Grupo Control media DS

p

Necesidad de prevenir el consumo de tabaco en la escuela

4,55

0,62

4,35

0,74

0,431

Prevención del tabaquismo

4,26

0,59

4,39

0,72

0,480

Aceptación del programa

3,80

1,07

3,63

0,91

0,552

Capacidad del profesorado

3,78

1,00

3,90

0,74

0,633

Escala de 1 a 5: siendo 1 la actitud más negativa y 5 la más positiva. El grado de significación es de p<0,05

En relación con la conducta, son fumadores el 16,0% de los profesores, sin diferencias signi cativas entre GI y GC (Figura 2), siendo fumadores de menos de 10 cigarrillos al día el 75% de los docentes que fuman. Es de destacar que después de haber desarrollado un programa intensivo de prevención de tabaquismo, los profesores del GI mantienen su actitud contra el consumo en la escuela, siguen pensando que la prevención se debe impartir en el colegio y que es necesario realizar estos programas, pero que mantienen sus dudas sobre su capacidad para realizarlos (Tabla 3), sin ninguna diferencia con respecto al GC.

DISCUSIÓN La escuela es el lugar más idóneo para que los jóvenes reciban enseñanzas que les propicien hábitos y estilos

de vida saludables. Por ello se ha potenciado la educación para la salud dentro de un marco de educación integral. Después de la familia, los profesores son los actores principales para alertar a los jóvenes de los peligros del consumo de tabaco y enseñarles tanto a reconocer las ventajas de su no uso como a desarrollar las habilidades que les permitan enfrentarse de un modo e caz a los estímulos externos que les incitan a fumar. El presente estudio muestra la evolución de conducta, actitudes y opiniones de los profesores que han impartido un programa de prevención de tabaquismo en el medio escolar, con respecto al consumo de tabaco, a la idoneidad de los programas de prevención y a su disposición para impartirlos. Según la encuesta realizada a educadores en la Comunidad de Madrid durante el año 200515, la prevalencia de tabaquismo entre los profesores era del 20,9%, dato muy semejante a los obtenidos en nuestro estu-


dio, donde antes de la intervención y según autodeclaración fuma el 22,6% de los profesores, dato que se corrobora con la determinación de CO en aire espirado. Esto supone una prevalencia inferior al 29,5% de la población general fumadora según la Encuesta Nacional de Salud de 200616, pero superior al 15-19% según el informe sobre profesores de treinta países de todo el mundo, siete de ellos de Europa, realizado por The GTSS Collaborative Group17 entre los años 2000 y 2005. Igual que sucede con la población general, los profesores españoles fuman más que los de los países participantes en este estudio.

ron participar en el programa mostrándose dispuestos a realizarlo. Después de desarrollar durante tres cursos académicos un programa intensivo gestado y autogestionado desde el propio centro, los profesores del GI, de acuerdo con lo observado en otros estudios4,24,25 presentan un alto nivel de satisfacción, siguen pensando que hay que desarrollar estos programas, y se muestran dispuestos a continuarlo, aunque opinan que debe ser de menor intensidad que el ya realizado, debido a la saturación que ha producido en el IES el desarrollo de un programa tan intensivo durante tres años.

Después de realizar la intervención se observa una leve disminución de la prevalencia y fuma el 16% de los profesores, sin diferencias entre GI y GC, datos más próximos a los obtenidos por The GTSS Collaborative Group y que pueden permitir pensar que la prevalencia de tabaquismo entre los profesores comienza a disminuir, respondiendo posiblemente más al cambio en la situación que ha tenido lugar en España durante los últimos años, que al propio desarrollo del programa.

Según Sy A, et al.26 la e cacia de un programa de prevención de tabaquismo escolar depende de su correcta implementación. En nuestro estudio el desarrollo fue aceptable con la realización del 51,2% de los temas especí cos amplios en tutorías y sobre todo con el esfuerzo hecho por los docentes para elaborar e impartir transversales en cada una de las asignaturas y materias del programa escolar.

Cuando se pregunta a los docentes sobre la conducta fumadora de profesores y alumnos responden mayoritariamente que ni unos ni otros deben de fumar en el recinto escolar. Como señalan Wold, et al.18 la política de restricción del consumo entre los docentes se asocia con una disminución de la percepción por los estudiantes de que están expuestos a profesores que fuman en el instituto, por lo que la normativa de prohibir fumar a maestros y resto del personal dentro y fuera de la escuela debe ser un componente importante de los programas de prevención de tabaquismo para adolescentes19, y así sucedió en el IES objeto de intervención durante los tres años de realización del programa, actitud que se mantiene en la actualidad.

Analizando el desarrollo de los contenidos transversales se observa que la transversalidad se desarrolló sobre todo en materias que “a priori” tenían más di cultad como Geografía, Idiomas o Lengua y Literatura, frente a asignaturas como Ciencias Naturales que por su relación con la salud son a “priori” de menor di cultad; ello demuestra que la elaboración e impartición de contenidos ha estado más relacionada con la actitud de los profesores que con la materia a impartir, por lo que de acuerdo con Kealey, et al.27 y Tumban, et al.28, para promover la implementación efectiva de los programas es preciso incluir componentes explícitos de motivación de los profesores, aspecto este que en nuestro estudio posiblemente no fue realizado con toda la intensidad que hubiera sido de desear.

Ya en 1996 Galaif, et al.20 comprobaron que la percepción por los profesores de la importancia de su rol modélico era un factor predictor signi cativo de apoyo a una política de no fumar en los centros y cuanto más fuertes eran las creencias que tenían de su posibilidad de in uir en el habito de fumar de sus alumnos, más fuerte era el deseo de una normativa de prohibición de fumar en el colegio, por lo que de acuerdo con Trinidad, et al.21 se necesitan más esfuerzos para transmitir a los profesores la importancia de su in uencia sobre los alumnos.

Cuando se les pregunta a los profesores si son capaces de intervenir de forma efectiva para realizar prevención del tabaquismo en la escuela, se observa que el porcentaje que se sienten capacitados es inferior al que piensa que hay que hacer esta prevención en la escuela. Teniendo en cuenta que el grado de implementación de un programa depende de las habilidades, experiencia y autoe cacia de los profesores26, es preciso dirigir más esfuerzos hacia estrategias destinadas a mejorar su nivel de autoe cacia al respecto29.

Coincidiendo con diferentes publicaciones4,22, los profesores de nuestro estudio están de acuerdo mayoritariamente en que los programas de prevención son necesarios, y al igual que los profesores que desarrollaron el Hutchinson Smoking Prevention Project23, acepta-

Está ampliamente documentado que la formación del profesorado mejora los resultados6 y que la formación de los docentes es uno de los predictores más fuertes de una adecuada implementación de los programas30, pero teniendo en cuenta que según Perry-Casler, et al.31 existe una asociación directa entre los años de experiencia y su

Prevención del

Tabaquismo

139


propia expectativa de autoe cacia, hay que señalar que los profesores de nuestro estudio no tenían experiencia previa de trabajo en prevención del tabaquismo, por lo que de cara al futuro es preciso establecer una nueva estrategia destinada a aumentar su autoe cacia en este campo.

140

En conclusión, para implementar un programa de prevención de tabaquismo en el medio escolar es preciso que los docentes estén motivados, aspecto importante a tener en cuenta por instituciones y organismos públicos, que a la hora de implantar programas de forma generalizada, deberían reconocer el esfuerzo adicional que conlleva la ejecución de tales programas e incentivar a los profesores que los ponen en marcha14. A partir de los resultados de nuestro estudio creemos que la formación de los profesores en tabaquismo es imprescindible para aumentar su autoe cacia, lo que unido a la experiencia previa y a los años ejerciendo como profesionales de la enseñanza, optimizará los resultados de este tipo de intervenciones en el IES de Fuentesaúco en el futuro. Es preciso que en nuevos estudios se tengan en cuenta estas conclusiones y que al evaluar este tipo de programas se evalúe, además de los resultados obtenidos con los alumnos, el nivel de formación previa y la autoe cacia de los docentes del programa, puntos clave para conseguir que los alumnos no empiecen a fumar o, al menos, retrasen su edad de inicio al consumo de tabaco.

AGRADECIMIENTOS La nanciación de este estudio y de todo el programa de prevención del tabaquismo en el IES de Fuentesaúco ha sido posible gracias al Premio Nacional Reina Sofía de Prevención de Drogodependencias del año 2002 concedido al programa y a las Becas de la Sociedad Castellano Leonesa y Cántabra de Neumología y Cirugía Torácica (SOCALPAR) y de la Red de Equipos de Atención Primaria (REAP).

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Prevención del

Tabaquismo

141


Original

Características del hábito tabáquico y tratamiento en fumadores de edad avanzada S. Flórez, M.J. Pavón, R. López Vime, N. Abad, A. Perpiñá, A. Encabo. 142

Sección de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid..

RESUMEN Objetivo: Analizar las características del hábito de fumar en los pacientes con edad mayor o igual de 60 años atendidos en una consulta de tabaquismo y valorar sus diferencias con respecto al resto de los pacientes de menor edad. Población y métodos: Se valoraron 62 pacientes mayores de 59 años vistos en la consulta de tabaquismo de nuestro hospital. Se analizó el sexo, edad, número de cigarrillos consumidos al día, intentos previos de abandono, medición de monóxido de carbono, test de Fagerström, test de Richmond, motivación para dejar de fumar y tratamiento. Estas variables se compararon con los 384 pacientes menores de 60 años que se atendieron en la consulta en el mismo periodo de tiempo. Resultados: Se incluyeron 446 pacientes con una edad media global de 46,57 años (SD 10,7) de los cuales 243 eran hombres (54,5%) y 203 mujeres (45,5%). De los pacientes incluidos, 62 tenían una edad igual o mayor de 60 años, lo que representa un 13,45% del total. Se encontraron diferencias signi cativas en el porcentaje de pacientes que fumaban menos de 10 cigarrillos al día con una p = 0.006, un 5% en los < 60 años con un IC 95% del 3% al 7%, mientras que

en los mayores de 59 años era del 16,4% con un IC 95% de 7,4% a 25,4%. También se encontraron diferencias en la medición del CO, siendo más elevada en el grupo de menores de 60 años. La media de CO en menores de 60 años era de 18,48 con un IC del 95% de 17,5 a 19,46. En los mayores de 59 años era de 14,69 con un IC del 95% de 12,77 a 16,61 (p=0.012). En cuanto a los motivos para querer dejar de fumar, en el grupo de mayores el 50% referían padecer síntomas relacionados con el consumo de tabaco y el 38,7% lo hacían por temor a sufrir enfermedades en el futuro. En el grupo de menores de 60 años, el 40, 6% el motivo era sufrir síntomas relacionados con el tabaco y el 43% por preservar su salud futura. Más del 50% de los pacientes mayores tuvo como tratamiento algún sustitutivo de nicotina. Conclusión: Los pacientes de edad avanzada también acuden a pedir ayuda para dejar de fumar, probablemente por notar síntomas relacionados con el tabaco, ya que esta es su principal motivación. En pacientes de menor edad la motivación principal fue el temor a tener problemas de salud en el futuro. Hay predominio de fumadores leves (menos de 10 cigarrillos al día) en pacientes mayores. En los mayores de 59 años se utilizó más frecuentemente el tratamiento con TSN en cualquiera de sus formas. Palabras clave: Tabaco. Ancianos. Consultas tabaquismo.

Correspondencia: Susana Flórez Martín Sección de Neumología. Hospital Severo Ochoa Avda de Orellana, s/n. Leganés (Madrid) E-mail: sfm01m@hotmail.com

ABSTRACT

Recibido: Noviembre 2009. Aceptado: Diciembre 2009. Prev Tab 2009;11(4):142-148

Subjects and methods: We studied 62 smokers over 59 years old who atended the smokers´clinic. We studied

Objective: To analise the smoking characteristics of smokers over 60 years old who attend to a smokers´clinic and to study the differences with younger smokers.


gender, age, number of cigarettes smoked daily, previous attempt to quit, measurement of CO in expired air, FTN questionnaire, Richmond Questionnaire, motivation to quit and treatmen. These topics were compared with 384 younger smokers who atended the clinic during the same period of time.

número de cigarrillos consumidos al día, dependencia física, motivos para dejar de fumar, así como tratamientos prescritos, con pacientes fumadores con edad por debajo de 60 años.

Results: 446 smokers were included, mean age 46,57 (SD 10,7), 243 were male (54,5%) and 203 women (45,5%). 62 smokers were 60 or more years old (13,45%). 5% (95% IC 3%-7%) of smokers less than 60 years old smoked less than 10 cigarettes per day, while 16,4% (IC 95% 12,77%-16,61%) of those over 60 years, p = 0.006. Measuremnt of CO was 18,48 (95% IC 17,5- 19,46) in those less than 60 years old while it was 14,69 (IC 95% 12,77 - 16,61) in those over 60 years old. (p=0.012). Smokers over 60 years old refered symptoms related to smoking as the most imprtant motivation to quit (50%) and 38,7 % expressed fear to develop smoking related disorders in the near future. Smokers less than 60 years old expressed fear to develop diseases in the future as the most important motivation to quit (43%) and symptoms related to smoking in 40%. More than 50% of smokers over 60 years old were treated with nicotine replacement therapy. (NRT)

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Conclusion: Smokers over 60 years old ask for help to quit due to symptoms related to smoking. The main motivation to quit in smokers less than 60 years old is fear to develop smoking related disorders. Smokers over 60 years old smoke less than the younger ones. NRT is used more frequentely in smokers over 60 years old. Palabras clave: Smoking. Tobacco. Older smokers. Smokers clinic.

INTRODUCCIÓN Los ancianos o población de edad avanzada requieren generalmente una atención médica más frecuente que la población con menor edad. Sin embargo, en las consultas especializadas para deshabituación tabáquica los pacientes atendidos suelen ser más jóvenes, aunque la prevalencia de fumadores en edad avanzada en población general sigue siendo elevada. Además, los pacientes más mayores suelen presentar patologías asociadas, por lo que pueden recibir múltiples tratamientos que pudieran condicionar la terapia que se prescribe para deshabituación tabáquica por las posibles contraindicaciones o interacciones entre los distintos fármacos. Poco se sabe acerca de las características de los fumadores de mayor edad, por lo que hemos querido conocer algunas características del hábito tabáquico en estos pacientes atendidos en nuestra consulta especializada para dejar de fumar. En este estudio hemos comparado algunos aspectos de los pacientes fumadores con edad mayor o igual de 60 años, respecto al

Se han atendido en nuestra consulta especializada de tabaquismo, perteneciente a la Sección de Neumología de nuestro hospital, a un total de 62 pacientes con edad igual o mayor de 60 años, sobre un total de 446 pacientes vistos en dicha consulta desde enero 2004 hasta julio de 2009. Los pacientes acudían a esta consulta remitidos desde las consultas generales de neumología del hospital y del centro de especialidades de área, así como desde las consultas de otras especialidades del hospital a través del Servicio de Admisión. En primera visita se realizan las siguientes actuaciones: Historia clínica del fumador investigando sus antecedente personales, enfermedades relacionadas con el tabaco, intentos previos de dejar de fumar, razones para querer dejarlo y apoyos familiares o sociales. Se realiza exploración física: tensión arterial, frecuencia cardiaca y peso, así como exploraciones complementarias: cooximetría para la medición del monóxido de carbono (CO) en aire espirado, expresando su valor en partes por millón1, test de Fagerstrom para la medición de la dependencia física2, test de Glover-Nilson para evaluar la dependencia psicológica y test de Richmond para evaluar la motivación para dejar de fumar. Se determina la fase de abandono de tabaquismo: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento3. Se ofrece consejo médico e intervención psicológica mínima y se entrega material informativo. Se establece de acuerdo con el médico del día D (día de abandono del tabaco) y se prescribe tratamiento farmacológico para dejar de fumar individualizado según características, comorbilidad, posibles efectos secundarios y preferencias del paciente, conforme normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)4. Los tratamientos médicos que se prescriben en la consulta son los siguientes: – Tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN): en forma de parches, chicles o pastillas para chupar en sus distintas presentaciones de dosis y duración. El tratamiento se mantiene durante 3 meses al menos. – Bupropion: comprimidos orales durante 2 meses. – Vareniclina: comprimidos orales durante 3 meses. Puede realizarse tratamiento combinado de TSN entre sus distintas presentaciones o TSN con bupropion, según las necesidades del paciente.

Prevención del

Tabaquismo

143


En las visitas de revisión a los diez días y 4, 8, 12 y 24 semanas desde la fecha de abandono del tabaco: se Tabla 1. Características de fumadores según grupo de edad

< 60 años (n = 384)

> 59 años (n = 62)

43,8 ( 8,63) Rango: 19-59

63,85 ( 3,9) Rango 60-79

188 (49%) 196 (51%)

55 (88,7%) 7 (11,3%)

Nº cigarrillos/día < 10 10-20 21-40 >40

19 (5%) 163 (42,8%) 172 (45,1%) 27 (7,1%)

10 (16,4%) 26 (42,6%) 20 (32,8%) 5 (8,2%)

CO Media (SD)

18,48 ( 9,76)

14,69 (7,73)

6,18 (2,6)

5,44 ( 2,76)

Edad Media (SD) 144

Sexo

Test Fagerström Media (SD) Test Richmond Media (SD)

7,89 (2,17)

7,73 (1,45)

CO: monóxido de carbono expresada en partes por millón SD: Desviación estándar Figura 1. Cigarrillos al día consumidos según grupos de edad

cumplimenta la hoja de seguimiento, abstinencia tabáquica, valoración del síndrome de abstinencia, valoración de problemas, cumplimentación de tratamiento, efectos secundarios de la medicación y refuerzo psicológico. Para el análisis estadístico los datos se almacenaron en una base de datos Access 03 y se utilizó SPSS 11.5. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, número de cigarrillos consumidos al día, motivos de abandono del hábito tabáquico, número de intentos previos para dejar de fumar, test de Fagerström, test de Richmond, cooximetría y tratamiento. Las variables cuantitativas se describen con la media y desviación estándar y las variables cualitativas con valores absolutos y porcentajes. Para la comparación de las medias se ha utilizado el test de la t de Student. Se han creado 4 intervalos para la variable de número de cigarrillos al día (<10, 10-20, 21-40, >40) y 2 intervalos para la variable edad (<60 y >59) y se han comparado mediante el test de la chi-cuadrado. Se ha tomado el p<0,05 como nivel de signi cación estadística. En los casos en los que se encontraron diferencias estadísticamente signi cativas se calculó el intervalo de con anza del 95%.

RESULTADOS Se incluyeron 446 pacientes con una edad media global de 46,57 años (DE 10,7) de los cuales 243 eran hombres (54,5%) y 203 mujeres (45,5%). De los pacientes incluidos, 62 tenían una edad igual o mayor de 60 años, lo que representa un 13,45% del total. Las características respecto a edad, sexo, nº de cigarrillos al día, CO, test de Fagerström y test de Richmond del grupo menor de 60 años y el grupo mayor de 59 años se muestran en la Tabla 1. En el grupo de mayores de 59 años había un predominio de varones que no se encuentra en los fumadores más jóvenes. Un 74,2% de pacientes menores de 60 años referían haber hecho intentos previos para dejar de fumar. En el grupo de mayores de 59 habían hecho intentos un 69,4%, sin encontrarse diferencias. Se encontraron diferencias signi cativas en el porcentaje de pacientes que fumaban menos de 10 cigarrillos al día con una p=0.006, un 5% en los < 60 años con un IC 95% del 3% al 7%, mientras que en los mayores de 59 años era del 16,4% con un IC 95% de 7,4% a 25,4% (Figura 1). También se encontraron diferencias en la medición del CO, siendo más elevada en el grupo de menores de 60 años. La media de CO en menores de 60 años era de 18,48 con un IC del 95% de 17,5 a 19,46. En los mayores de 59 años era de 14,69 con un IC del 95% de 12,77 a 16,61 (p=0.012). Cuando se


Tabla 2. Valores de CO ajustados a consumo de cigarrillos según grupo de edad

Cigarrillos/día

Figura 3. Motivos para dejar de fumar en >59 años

Monóxido de carbono <60 años >59 años

<10

13.31 (SD 8.49)

10.4 (SD 5.16)

10-20

17.06 (SD 8.66)

14.3 (SD 5.68)

20-40

19.8 (SD 10.31)

16.6 (SD 8.99)

>40

22.55 (SD 10.60)

16.20 (SD 13.55)

145

SD: Desviación estándar Figura 2. Motivos para dejar de fumar en <60 años

Figura 4. Tratamientos según grupos de edad

ajustan los niveles de CO según número de cigarrillos, se observa que los niveles se mantienen más bajos en los mayores de 59 años (Tabla 2). No se encontraron diferencias en cuanto a la dependencia física evaluada con el test de Fagerström ni en el grado de motivación para dejarlo evaluado con el test de Richmond. En cuanto a los motivos para querer dejar de fumar, en el grupo de menores de 60 años, el 40,6% el motivo era sufrir síntomas relacionados con el tabaco y el 43% por preservar su salud futura (Figura 2). En el grupo de mayores el 50% referían padecer síntomas relacionados con el consumo de tabaco y el 38,7% lo hacían por temor a sufrir enfermedades en el futuro (Figura 3). Otros motivos tenían menos importancia en ambos grupos. Respecto al tratamiento recibido en la consulta en ambos grupos se muestran los resultados en la Figura 4.

En los mayores de 59 años se utilizaba más frecuentemente el tratamiento con TSN en cualquiera de sus formas destacando 30,6% parches de nicotina y 21% parches con chicles de nicotina. En los menores de 60

Prevención del

Tabaquismo


años sólo el 12% recibieron tratamiento con parches y el 15% parches con chicles.

DISCUSIÓN

146

Según la Encuesta Nacional de Salud de 2006 la prevalencia de fumadores diarios mayores de 16 años es de 26,4%. En el grupo de mayores de 64 años, la prevalencia es de 14,82%. Por sexos, la prevalencia de mujeres en población general es 21,5% (en mayores de 64 años es un 5,23%) y en los hombres en población general 31,56% (en mayores de 64 años es un 27,5%). Según estos datos se demuestra que la población con edad avanzada hay menos porcentaje de fumadores comparándolo con la población de todas las edades, probablemente por haberse incrementado el número de exfumadores (un 54,5% de los hombres mayores de 64 años son exfumadores) y por no haber fumado nunca en el grupo de mujeres: (un 92,6% de las mujeres mayores de 64 años nunca han fumado)5. El consumo de tabaco ha sido reconocido como la causa más importante de mortalidad y morbilidad prematura prevenible en los países desarrollados. La relación causa-efecto del humo del tabaco es clara en un gran número de procesos patológicos, pero sobre todo en las cuatro causas más importantes de muerte: enfermedad cardiaca, neoplasias a distintos niveles (pulmón, laringe, cavidad oral, vejiga y riñón, esófago, estomago, cérvix, páncreas), enfermedad vascular cerebral y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Otras muchas enfermedades también se asocian con el tabaco, y aunque no tienen impacto sobre la mortalidad, si conllevan unos costes sociales y económicos importantes (sinusitis, enfermedades dentales e in amatorias de cavidad oral, riesgo de complicaciones de diabetes, ulcus duodenal)6. Todas estas patologías tienen una alta prevalencia en edades avanzadas, por lo que el impacto del abandono del tabaco en este grupo en la disminución de la misma sería muy importante. Además, hay patologías que se presentan especí camente en edades avanzadas, y que el tabaco agrava o provoca su aparición más precozmente. En los fumadores ancianos, tanto mujeres como hombres, existe un riesgo aumentado de osteoporosis, con el consiguiente incremento de fracturas. Se ha demostrado que el dejar el tabaco, incluso en edades avanzadas puede tener un efecto positivo, reduciendo la pérdida de masa ósea asociada al tabaco7. La degeneración macular es la principal causa de ceguera en los pacientes ancianos. Se ha demostrado que el tabaco es un factor independiente de riesgo para el desarrollo de degene-

ración macular, llegando casi a triplicar el riesgo. El humo del cigarrillo es un potente inductor de daño oxidativo y muerte celular del epitelio pigmentado de la retina8-10. El tabaco también se ha relacionado como factor de riesgo de deterioro cognitivo, enfermedad de Alzheimer y otras demencias11,12. También se ha asociado el tabaco como factor de riesgo en cataratas seniles, sobre todo en fumadores de más de 20 cigarrillos al día, tanto en hombres como mujeres. El abandonar el habito tabáquico disminuye este daño, al disminuir la dosis total acumulada13,14. Con respecto a la mortalidad, los estudios muestran una tendencia al incremento de muerte en los ancianos fumadores respecto a los ancianos que no han fumado nunca15. Las personas que consiguen dejar de fumar antes de los 50 años tienen la mitad de riesgo de fallecer en los siguientes 15 años que los que continúan fumando. Pero también los que dejan de fumar a los 60 años o más tienen bene cios, aunque estos son menores a medida que se abandona el tabaco más tarde. Se puede evitar o reducir el riesgo de diversas enfermedades, como cardiopatías, cáncer y patologías respiratorias, también se consigue disminuir el número de reagudizaciones en pacientes con EPOC, y también muy importante, se consigue mejorar la calidad de vida con mayor tolerancia al esfuerzo y preservando mayor autonomía del anciano15,16. Respecto a los pacientes que ya han desarrollado EPOC es conocido que el descenso de la función pulmonar normal asociado a la edad (25-30 ml/año), se ve acelerado hasta 100 ml/ año en los pacientes que continúan fumando. En caso de suprimir el tabaco la caída se frena hasta asemejarse a la de un no fumador, aunque no se llegue a recuperar la función perdida, y esto sucede independientemente de la edad a la que se deje de fumar17. En el estudio EPOTABAC realizado por Soler, et al.18 para determinar la prevalencia del hábito tabáquico en pacientes con EPOC, se observó que un 34,3% de los mismos continuaban fumando y los que presentaban EPOC más grave llevaban más años de consumo de tabaco. En el grupo de EPOC leve había menos exfumadores que en los grupos de EPOC moderado y grave. En cuanto al riesgo de mortalidad, sí varía notablemente dependiendo de la edad de abandono: se ha comprobado que los varones y las mujeres que dejan de fumar entre los 35-39 años pueden mejorar sus expectativas de vida entre 5,1 y 3,2 años, respectivamente, mientras que si lo dejan entre 65-69 años, la ganancia media será de 1,3 y 1 año, respectivamente16. Otro problema que afecta más especí camente a los pacientes de edad avanzada, es la interacción entre el tabaco y los niveles de algunos fármacos que se consu-


men con más frecuencia en este grupo de población. El tabaco inter ere con el metabolismo de medicamentos como el propanolol, antidepresivos, lidocaina, teo lina, fenilbutazona e insulina entre otros. Ello puede hacer que las dosis de estos fármacos resulten subterapéuticas o inefectivas19. Muchos fumadores de edad avanzada ya presentan síntomas relacionados con el tabaco, como la tos, expectoración y disnea, por lo que piensan que el daño ya esta hecho, y pueden estar poco motivados para dejarlo16. En un estudio Rimer, et al.19 observaron que un 44% de un grupo de fumadores de 50 o más años habían pensado en dejar de fumar en el próximo año, pero sólo un 33% pensaban que podrían conseguirlo. El 47% no creía que dejar de fumar pudiera mejorar su salud, y el 45% no creía que continuar fumando pudiera dañar su salud. Los fumadores entre 50-59 años reconocieron los posibles bene cios de dejar de fumar que los mayores de esta edad. Esto sugiere que los mayores esfuerzos del personal sanitario en estos pacientes deben centrarse en la información, haciendo hincapié en que los síntomas relacionados con el hábito de fumar siempre mejoran al dejar el tabaco, independientemente de la edad. La población de mayor edad consulta con más frecuencia al médico, ya a nivel de atención primaria, especializada o para realizarse pruebas complementarias. Esto representa una magni ca oportunidad para investigar si el paciente es fumador, hacer una primera intervención mínima con consejo médico ayudar al paciente a elaborar un plan para dejar de fumar y realizar un seguimiento20,21. Hasta la actualidad, aunque se han incrementado el número y variedad de programas de cesación tabáquica en otros grupos de población (escolares, jóvenes, embarazadas), poco se ha hecho especí camente para el grupo de fumadores de edad avanzada. En estos programas podrían integrarse también otras actuaciones bene ciosas para el anciano, como pautas de ejercicio y consejos dietéticos adecuados para esta edad. En nuestro estudio, el porcentaje de pacientes con mayor edad vistos en la consulta es bastante alto, el 13,42% del total de pacientes atendidos. Esto se explica porque la mayoría de los pacientes son derivados desde otras consultas generales de neumología, donde se ofrece ayuda a los fumadores y se les anima a realizar un intento, sin tener en cuenta la edad. Se podría pensar que los fumadores de edad avanzada tienen más adicción por tener más años de consumo previo. De forma global en nuestra población la mayoría de los pacientes fuman entre 10 y 40 cigarrillos al día. Sin embargo, observamos que los pacientes mayores fumaban un número de cigarrillos bajo (< 10

cigarrillos al día) con mayor frecuencia que los pacientes más jóvenes. Igualmente la media de CO era menor en los pacientes mayores de 60 años. Podríamos interpretar que los fumadores mayores tienen menor grado de dependencia física, aunque no encontramos diferencias valorables en la puntuación en el test de Fagerström. Esta dependencia menor podría explicarse porque estos pacientes presentan más patologías asociadas y síntomas relacionados con el tabaco por el hecho de asociar más edad y más tiempo como fumadores, por lo que podrían haber reducido voluntariamente la cantidad que fuman diariamente. En cuanto a la motivación para dejar de fumar encontramos, como era previsible, que el querer preservar la salud es el motivo más importante entre los de menor edad, mientras que el presentar ya síntomas relacionados con el tabaco es el motivo más valorado en el grupo de mayor edad, debido al mayor tiempo de exposición al humo del tabaco. Otros motivos son menos tenidos en cuenta en ambos grupos y sin diferencias porcentuales entre los mismos. Respecto a los tratamientos recibidos, la presencia de comorbilidad, tratamientos farmacológicos recibidos por otras enfermedades y la propia edad (disminución del metabolismo hepático y aclaramiento renal), hacen que se prescriba con mayor frecuencia la terapia con TSN en el grupo de edad avanzada, por los posibles efectos secundarios e interacciones medicamentosas de las otras opciones terapéuticas. Es probable también que el coste económico elevado de los tratamientos con bupropion y vareniclina in uya también en la decisión de dar en mayor medida terapia con TSN, ya que estos pacientes son en su mayor parte pensionistas y quizá con menores ingresos que otros grupos de población. Por ello, en este colectivo es también muy importante el considerar la necesidad de que las terapias para dejar de fumar de primera línea sean nanciadas por el sistema público, para poder incrementar el número de tratamientos prescritos y mejorar la cumplimentación22. Todos nuestros esfuerzos deben ir dirigidos a combatir esta enfermedad, que es el tabaquismo.

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Revisión

Enfermería en el pasado, presente y futuro del tabaquismo N. Amor1, M. Mayayo1, A. Iglesias2 1

Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid. Madrid. 2Hospital Universitario de la Princesa. Comunidad de Madrid. Madrid. España

INTRODUCCIÓN Es fundamental que todos los profesionales sanitarios desempeñemos el importante papel de participar en el control del tabaquismo y apoyar cualquier iniciativa que promueva la nanciación del tratamiento a los pacientes que quieren dejar de fumar, así como todas las medidas que favorezcan la salud pública. Los profesionales de enfermería deben integrar las actividades para el control del tabaquismo en los cuidados para la salud. No siempre ha sucedido de esta manera, ya que como desarrollamos a continuación, en el pasado las enfermeras se utilizaban como referentes para potenciar el consumo de tabaco. La doctora Gro Harlem Brudtland, directora de la OMS entre 1998 y 2003, habló del papel de la enfermería en el control del tabaquismo en el centenario del Consejo Internacional de Enfermería y dijo textualmente lo siguiente: “Las enfermeras tienen muchas oportunidades de desempeñar una función de liderazgo en la lucha contra la epidemia del tabaco. Las enfer-

Correspondencia: Noelia Amor Besada Unidad Especializada Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Madrid Recibido: Julio 2009. Aceptado: Agosto 2009 Prev Tab 2009;11(4):149-152

meras en todo el mundo tienen acceso a la población en todos los niveles del sistema de acción de Salud y gozan de un alto grado de con anza entre el publico. De hecho, hay varios ejemplos de enfermeras que comenzaron con éxito programas de tratamiento y prevención del tabaquismo”.

PASADO DE LA ENFERMERÍA EN TABAQUISMO Acerca del pasado de la enfermería en el control del tabaquismo no hay mucha información pero si que hay un libro muy curioso titulado The Nurse´s Guide to Beauty – Charm – Poise (Guía de Enfermería para la belleza, el encanto y el equilibrio) de la autora Ruth Tolman, que estudiaban las enfermeras en la Kaiser Foundation School of Nursing Oakland, California en el curso 1962-1963, en el cual se enseñaba entre sus capítulos a colocarse la capa de una manera adecuada, pero también se enseñaba a fumar de una manera elegante y femenina, en otro de sus capítulos. En Internet abundan las fotos de los años 50 y 60 de enfermeras fumando e incluso repartiendo tabaco entre los pacientes. Incluso en la actualidad, los enfermeros y otros profesionales sanitarios fumando a las puertas de los hospitales con el uniforme son frecuentes. La publicidad de tabaco también ha utilizado la imagen de la enfermería para publicitar sus productos ya que las enfermeras tenían un importante rol modé-

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lico en la sociedad, cabe destacar los anuncios sobre las enfermeras militares estadounidenses promocionando tabaco de diversas marcas.

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Pero a pesar de este pasado oscuro de la enfermería, hay un rayo de esperanza cuando empiezan a realizarse estudios sobre tabaquismo y enfermería, de hecho en 1966 se público uno de los primeros estudios1 sobre la relación que se establecía entre fumar y las infecciones respiratorias en una clase de estudiantes de enfermería, y se encontró relación signi cativa entre ser fumador y tener más infecciones respiratorias. En 1975 se empieza a analizar los motivos de que los estudiantes de enfermería fuman2. En el año 1978 se publica otro importante estudio que analizaba el hábito de fumar en las enfermeras hospitalarias, apuntando al stress como la principal causa de prevalencia de tabaquismo3. Posteriormente un estudio de Hawkins, et al.4 analiza precisamente el stress como la principal causa de que las enfermeras sean fumadoras y además señala que es el principal motivo por el que las enfermeras empezaban a fumar cuando se incorporaban a la vida laboral, a pesar de no haber fumado cuando eran estudiantes. Durante los años 70 y 80 abundan los estudios acerca de la prevalencia de tabaquismo entre los profesionales de enfermería, pero es en 1991 cuando se publica un estudio5 multicéntrico realizado en veintiún países diferentes desde el año 1951 hasta el año 1988, observándose que se repetían los mismos patrones y causas a lo largo de los diferentes países, y una vez más el stress era un factor determinante en cuanto a causa de prevalencia de tabaquismo entre los profesionales de enfermería. También en años posteriores se sigue investigando acerca del stress como principal causa de que un alto porcentaje de enfermeras fumasen como en el estudio de Elkind6 o el estudio de Tagliaccozo7 en el cual se ve la in uencia de stress en las enfermeras que trabajan en los hospitales. También en un trabajo de Murray8 se analiza la labor de ser enfermera y fumar habiendo una correlación positiva entre ambas variables. Hay que destacar también el análisis9,10 del importante rol modélico de la enfermería en el control del tabaquismo y su papel determinante como modelo de salud en el elevado número de pacientes que atienden. Hoy en día ese rol modélico tiene una importancia vital entre los profesionales de enfermería. En 1987 se publica un trabajo11 sobre la e cacia del consejo para dejar de fumar por parte de las enfermeras en los hospitales. Aunque hacían hincapié en que muchas enfermeras no aconsejaban a los pacientes de-

jar de fumar por la prevalencia de fumadoras tan alta que había. En 1988 se publica un trabajo de Cinelli, et al. sobre las enfermeras que fuman en su lugar de trabajo, las razones por las que sucede así como posibles soluciones se podían tener en cuenta para solucionar este grave problema y crear un ambiente libre de humo en los lugares donde las enfermeras realizaban su trabajo12. Elkind también hace una comparación13 del comportamiento sobre el tabaquismo de los estudiantes de enfermería y de los profesores que enseñaban en las escuelas de enfermería así como su in uencia como rol modelico. Arciti, et al. realizan un estudio similar en Italia, acerca de los estudiantes y profesores de enfermería y la prevalencia de tabaquismo14.

PRESENTE DE LA ENFERMERÍA EN TABAQUISMO En la actualidad la Enfermería está desempeñando un papel fundamental en el control del tabaquismo, cabe destacar el papel que tres sociedades que son las Tobacco Free Nurses, la Sociedad Internacional de Enfermeras en el Cuidado del Cáncer y el Consejo Internacional de Enfermeras. Estas asociaciones están realizando importantes funciones como ayudar a otros profesionales sanitarios a dejar de fumar, establecer manuales para el tratamiento del tabaquismo tanto en jóvenes como adultos, publicaciones… Las Tobacco Free Nurses merecen especial mención por tener una página Web donde se puede consultar información sobre enfermería y tabaquismo, donde además tienen una biblioteca con todos los artículos destacados sobre enfermería y prevención, control y tratamiento del tabaquismo. En la actualidad se ha consensuado desde todas las asociaciones y profesionales de enfermería, en que tienen que ejercer cuatro funciones básicas y fundamentales15: • Función modélica o ejemplar: los enfermeros tienen amplios conocimientos sobre un estilo de vida saludable, por lo que la población les pone en su punto de mira como ejemplo y modelo a seguir. Lo ideal es que todos los enfermeros que fumen dejen de fumar o por los menos que no lo hagan delante de los pacientes ni en sus centros sanitarios. • Función educadora: “educar” signi ca crear hábitos saludables y prevenir las enfermedades, hecho

Prevención del

Tabaquismo


fundamental en el colectivo enfermero. La intervención mínima es fundamental, y todos los enfermeros deben realizarla. Las tobacco free nurses, aconsejan seguir los pasos de las cinco as16: Averiguar (anticipate), Preguntar (ask), Aconsejar (advise), Asistir (Assist) y Arreglar un seguimiento (Arrange follow up). • Función terapéutica: ofertar tratamientos individualizados y adecuados para cada paciente fumador. • Función social: apoyar todas las medidas que favorezcan la erradicación de esta epidemia y apoyar la formación de unidades especializadas con equipos multidisciplinares. Estas funciones se recalcaron especialmente en el Convenio Marco para el Control del Tabaquismo, que además destaca que se debe hacer un control del tabaquismo integral, continuado, sostenible y su cientemente nanciado. Actualmente, se están empezando a estudiar otras razones, no sólo el stress, de la prevalencia tan alta de tabaquismo entre enfermería desde otras perspectivas, como por ejemplo el estudio17 de Pericas J, et al. donde se centran en la relación entre la disonancia cognitiva, concepto formulado por Festinger en 1957, y el consumo de tabaco en las enfermeras. Estas nuevas perspectivas ayudaran a poder enfocar el problema del tabaquismo en enfermería buscando más causas y posibles soluciones a esas causas. También se han seguido desarrollando estudios de investigación acerca de los estudiantes de enfermería, enfermeras de hospitalización… que contribuyen a poder avanzar en la erradicación de la epidemia del tabaquismo que afecta tanto al colectivo enfermero. Sobre todo haciendo hincapié en la prevención y en la formación de los enfermeros del futuro, ya que en la actualidad la formación de los profesionales de enfermería en las facultades es escasa por no decir inexistente. Hoy en día se sigue investigando sobre las posibles causas que hacen que la prevalencia de tabaquismo sea tan alta entre las enfermeras, en una revisión de Rowe18 sobre toda la literatura existente sobre este tema, y se profundiza en la adquisición de la adicción al tabaco, así como el mantenimiento y las posibles soluciones en cuanto a intervención especi ca en enfermeras. Esta revisión hace hincapié en la culpabilidad que las enfermeras sienten como fumadoras por el rol público que deben ejercer como modelos de salud, y la percepción de sus compañeros no fumadores. También indaga en la satisfacción que siente cuando dejan de fumar y la

alta motivación que les proporciona en diferentes ámbitos de su vida. Hay estudios19 sobre hospitales libres de humo, de vital importancia en nuestros días, donde se da vital importancia al colectivo enfermero y también a los médicos y se analiza sus actitudes y comportamientos hacia el tabaco.

FUTURO DE LA ENFERMERÍA Y TABAQUISMO En el futuro es fundamental que haya una formación especí ca sobre tabaquismo en las facultades de enfermería, así como en la formación de otros profesionales sanitarios. También es fundamental que los profesionales que ya trabajan se reciclen y adquieran así los conocimientos adecuados para aconsejar y ayudar a dejar de fumar a sus pacientes. De esta forma se fomentaría la participación de la Enfermería en el control del tabaquismo. Los profesionales de enfermería deben desarrollar programas de investigación en el control del tabaquismo, tanto multidisciplinares como propios ya que con el nuevo plan Bolonia los enfermeros podrían ser investigadores principales de los estudios que lleven a cabo. Otro aspecto importante seria el desarrollo de estudios multicéntricos, no sólo a nivel nacional sino a nivel internacional. El futuro será brillante con esfuerzo en formarse y dedicación por parte de todos los profesionales de enfermería, consiguiendo que la participación en el control del tabaquismo sea activa y llena de nuevos proyectos de investigación, formación y tratamiento de los pacientes fumadores. Todo ello haría que las enfermeras sean lideres en la prevención, investigación y tratamiento del tabaquismo.

CONCLUSIONES • Enfermería ha tenido un pasado lleno de búsquedas hacia las causas y soluciones del por que las enfermeras fuman. También se han estudiado a los alumnos y profesores de enfermería. • Actualmente existen importantes asociaciones con un papel destacado en el control del tabaquismo. • Las enfermeras deben de poner en práctica las siguientes funciones: Modélica, Educadora, Te-

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rapéutica y Social, básicas en el control del tabaquismo. Funciones que destacó especialmente el Convenio Marco para el control del tabaquismo. • El futuro pude ser brillante si las enfermeras hacen un esfuerzo por formarse y dedicación.

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Prevención del

Tabaquismo


Carta al Director

Asistencia al fumador hospitalizado

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Sr. Director: El tabaquismo es la principal causa de morbimortalidad en nuestro medio y origina un gasto socio-sanitario muy elevado con un importante consumo de recursos (fundamentalmente en el ingreso hospitalario), de ahí que las actividades relacionadas con la prevención y tratamiento del tabaquismo sean coste-e cientes1; además se ha demostrado que la utilización de la terapia antitabaco intrahospitalaria incremenpta las tasas de éxito de abstinencia (grado evidencia B). Así, la OMS considera que los servicios sanitarios han de actuar sobre grupos especí cos de fumadores, como son los pacientes hospitalizados. En la historia natural de un sujeto fumador, la calidad de vida y la percepción de riesgo pueden ser disuasorias para el abandono del hábito tabáquico; es por ello que un ingreso hospitalario puede suponer un suceso fundamental en este sentido, debido sobre todo a 3 circunstancias: el ingreso hospitalario aumenta la percepción de vulnerabilidad, atención continuada de profesionales de la salud y el Hospital es un espacio libre de humo. Por lo tanto, es vital que los pacientes fumadores que estén hospitalizados intenten dejar de fumar, dado que el consumo de tabaco inter ere con su estado de salud y con la recuperación del proceso por el cual ha ingresado2. El abordaje del fumador hospitalizado supone un doble reto: si el paciente quiere afrontar el cese debemos iniciar tratamiento y si no, se enfrenta en mayor medida al síndrome de abstinencia, ¡si no fuma en el Hospital, claro! (aunque todos sabemos que hay algunos pacien-

tes que fuman a escondidas, ¿verdad?, con la evidente repercusión en la recuperación de la patología por cual ingresa y el riesgo de incendio (30% de las causas de incendios en los Hospitales). Dentro de las herramientas de intervención sobre tabaquismo en paciente hospitalizado, no debemos olvidarnos de la intervención mínima sistematizada, una herramienta accesible y coste-e caz. En relación a la intensidad de la intervención y tratamiento farmacológico en el fumador hospitalizado, tras revisar la evidencia cientí ca se observan las siguientes conclusiones3: 1. Las intervenciones antitabaco durante la hospitalización, con apoyo de seguimiento mayor de 1 mes tras el alta, aumentan la frecuencia de abandono tabáquico; 2. La efectividad del tratamiento farmacológico (TSN y bupropion) es similar al encontrado en otras poblaciones y 3. El subgrupo de pacientes cardiovasculares son más vulnerables al abandono del hábito tabáquico (OR 1.91). Hay escasos estudios sobre la prevalencia de tabaquismo y características diferenciales del tabaquismo en paciente hospitalizado, pero si me permite, quería hacer referencia a uno desarrollado por el grupo del Dr. JA Riesco Miranda, et al. (resultados pendientes de publicación), en el que el peso del hábito tabáquico (55%), fumadores y exfumadores, es superior a los no fumadores en los pacientes hospitalizados, además de objetivarse que el número de reingresos se correlaciona positivamente con el hábito tabáquico (1 de cada 3 fumadores reingresa al menos 1 vez más al año). También se puede objetivar que el principal motivo de ingreso (en servicios de área


médica) en pacientes fumadores es la sospecha de neoplasia. Y para la reflexión, hay un 80% de los pacientes dispuestos a abandonar su hábito.

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Sin más, finalizo añadiendo que disponemos de estrategias coste-efectivas para tratar al fumador hospitalizado (tiempo óptimo) y evitar la aparición del síndrome de abstinencia; así como disminuir la estancia hospitalaria del mismo y el reingreso. Por lo tanto, seguiremos luchando para la financiación del tratamiento farmacológico en este subgrupo de pacientes, y por supuesto en el resto de fumadores4.

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J.C. Serrano Rebollo. F.E.A Neumología. Hospital Nª Sª del Prado. Talavera de la Reina (Toledo) Prev Tab 2009;11(4)153-154

Prevención del

Tabaquismo


Carta al Director

Tabacosis y asma, dos patologías muy prevalentes 155

Sr. Director: Tanto en la consulta de neumología general, como en las consultas especí cas de tabaquismo es habitual encontrar pacientes asmáticos que fuman. En diversos estudios, resulta curioso observar como se muestra que la prevalencia del tabaquismo entre los asmáticos es muy similar a la que se aprecia en la población general1. Está muy extendida la idea de que el tabaquismo está relacionado con el cáncer de pulmón, que se ve como una patología grave, que afecta personas de edad avanzada, y ello a pesar de que sabemos que el consumo de tabaco es uno de los principales factores que se asocian con el empeoramiento de otros muchos cuadros respiratorias, de mayor prevalencia, como es el caso del asma bronquial. En este sentido, es especialmente relevante la coincidencia entre atopia y tabaquismo, de manera que los pacientes atópicos que fuman tienen más probabilidad de tener síntomas de asma2. Un estudio realizado en adolescentes demuestra que aquellos que fuman más de 300 cigarrillos al año tienen un riesgo relativo de desarrollar asma de 3,9 en relación con los adolescentes que no fuman3. Igualmente, se ha podido constatar que el tabaco es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de nuevos casos de asma entre los adultos con rinitis alérgica4. La coincidencia entre asma y tabaquismo es una situación, por tanto, frecuente en clínica, y que añade un importante factor de complejidad y mal pronóstico para el control del asma. En nuestros propios datos, hemos podido constatar que de un total de 167 historias clínicas revisadas, una tercera parte (52 –31,14%) de los asmáticos atendidos en consulta declaran ser fumadores, y que de este grupo la mayoría (27) cumplen criterios de asma moderado persistente o grave persistente, según la clasi cación de la gravedad del Asma de la Guía Española para el Manejo del Asma 20095. En este sentido, es muy demostrativo constatar que una parte importante de los pacientes asmáticos (42% en nuestra serie) que continúan fumando, consideran que el asma es una dolencia que no se ve in uida en su evolución o pronóstico por el hecho de mantener el consumo de tabaco. Probablemente este

sea sólo un ejemplo, cuyos resultados podríamos extender a otras circunstancias o patologías. El tabaquismo se inscribe habitualmente dentro del capítulo de “factores de riesgo” relacionados con otras patologías, y como tal se transmite a la población. Tal vez sería importante insistir a los fumadores en que el hecho de fumar constituye una situación patológica en sí misma, y que, además, fumar contribuye a desencadenar y agravar numerosas patologías de diversa índole. Por este motivo, sería necesario incorporar progresivamente el término “Tabacosis” como diagnóstico de los pacientes fumadores, para “hacer visible” esta patología en sí misma, y ayudar a identi car este aspecto como un problema de salud con entidad propia.

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Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada Médico de Familia. Hospital General Básico de Baza. Granada

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Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EDITORIAL Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográ cas.

ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 guras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de rmantes no sea superior a seis.

ENVIO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN A4 mecanogra adas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Avenida Maresme 44-46, 1º, 08918 Badalona (Barcelona), o por e-mail a: redaccion@nexusmedica.com. Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista rmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modi caciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

CARTAS AL DIRECTOR La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográ cas y una gura o una tabla. El número de rmantes no podrá ser superior a tres.

OTRAS SECCIONES Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográ cos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ESTRUCTURA Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo cientí co. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especi caciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema

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siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo cientí co: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y especí ca. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o guras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el signi cado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al nal de la discusión del artículo.

una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la gura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los grá cos realizados por ordenador deberán también fotogra arse para facilitar la reproducción.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográ cas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).

NOTAS FINALES TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las guras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin recti caciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Las guras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográ co en blanco y negro, de buena calidad para permitir

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.