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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TORACOTOMÍA EXPLORADORA

Nº de Historia: ......................... Don/Doña.:...................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del paciente) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del paciente) Don/Doña.:..................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del representante legal) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del representante legal) En calidad de ........................................................................, de ........................................................................................... (Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO Que el DOCTOR/A ................................................................................................................................................................... (Nombre y dos apellidos del facultativo que facilita la información) del Servicio de Cirugía Torácica/Neumología, me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a una TORACOTOMÍA EXPLORADORA (POR TRAUMATISMO). 1.- Mediante este procedimiento, se pretende localizar con mayor exactitud las lesiones intratorácicas y averiguar su alcance para pro-ceder a la reparación o/y a la eventual extirpación de los órganos lesionados no vitales e irreparables. 2.- La operación consiste en la incisión y la apertura del tórax con lo que el médico puede examinar la cavidad pleural, el pulmón y los órganos mediastínicos y tomar las medidas necesarias que, de otra manera, él no podría tomar. Este procedimiento puede ser filmado con fines científicos o didácticos. 3.- El médico me informa de que el procedimiento requiere el uso de anestesia general y de que es posible que, durante o después de la intervención, sea necesaria la administración de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me informarán los Servicios de Hematología y Anestesiología. 4.- Al finalizar la operación, el médico dejará uno o dos tubos de drenaje en la cavidad pleural durante los días necesarios para facilitar la evacuación de aire y de líquido pleural y para permitir una mejor función respiratoria. 5.- Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización podrían presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención, que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos y poco graves: acumulación del líquido y del aire en la cavidad pleural, extensión de aire al tejido subcutáneo o a otra zona, infección y sangrado de las heridas, persistencia de fuga de aire por el drenaje pleural, dolor prolongado en la zona de la operación, persistencia del colapso pulmonar; y otros graves y poco frecuentes: infección de la cavidad pleural o del pulmón, hemorragia de los grandes vasos sanguíneos, lesiones de los órganos mediastínicos, fístula bronquial e insuficiencia respiratoria. El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico, pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad. 6.- Se me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación de la sangre, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. Por mi situación vital actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada, etc ..............................................) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como: ................................................................................................................................................................................................ ........... 7.- El médico me ha explicado que en mi caso no existe otro mejor procedimiento para el tratamiento de mi enfermedad.


He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Tambi茅n comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicaci贸n puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informaci贸n recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.


Y en tales condiciones

CONSIENTO que se me realice la TORACOTOMÍA EXPLORADORA. En

....................................................................................................................................,

a ............................................... (Lugar) Fdo: El/la Médico

(Fecha) Fdo: El/la Paciente

Fdo: El representante legal, familiar o allegado

REVOCACIÓN Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del paciente)

de …….....…….., años de

con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del paciente) Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del representante legal))

y DNI…………...…....

con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del representante legal) en calidad de……………………………………………............, ……………………... (Representante legal, familiar o allegado

de …….....…….., años de

y DNI…………...…....

de ……………………………………….….. (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha …………....................... y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. En …………………………………………………………………………………, …………………........ (Lugar) Fdo: El/la Médico

Fdo: El/la Paciente

a …………………. (Fecha)

Fdo: El representante legal, familiar o allegado


Consentimientos informados. Toracotomía exploradora