Prevención del tabaquismo. volument 13, sup.1, diciembre 2011

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Prevención del

Tabaquismo 13Supl.12011

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Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 13 · Suplemento 1 · Diciembre 2011

sumario Introducción Neus Altet Gómez

Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente Antonio Moreno, Joan Pau Millet, Angels Orcau Laia Fina, Lucía del Baño, Sonia Villegas, Sarah A Pickett, Vicente Martín, Joan A Caylà Tabaquismo y tuberculosis: clínica e inmunopatología de la asociación Neus Altet Gómez, Carlos Jiménez Ruiz Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con infección o enfermedad tuberculosa Carlos A. Jiménez Ruiz, Neus Altet Gómez, Jose Javier Lorza Blasco, Jaime Signes Costa-Miñana Tratamiento del paciente con tuberculosis consumidor de tabaco Jaime Signes-Costa El coste económico: una estimación de los costes prevenibles mediante intervenciones preventivas del tabaquismo José Javier Lorza Blasco Normas de publicación

Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)



Volumen 13 · Suplemento 1 · Diciembre 2011

13032011

Junta Directiva Presidente

Prevención del Tabaquismo Director

N. Amor Besada (Madrid)

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

C.A. Jiménez Ruiz

F.J. Ayesta Ayesta (Santander)

Presidenta electa P. de Lucas Ramos (Madrid)

Vicepresidente Cirujano Torácico G. Varela Simó (Salamanca)

Vicepresidente Neumólogo J.A. Riesco Miranda (Cáceres) Secretario General E. Chiner Vives (Alicante)

Vicesecretario-Tesorero M. Blanco Aparicio (A Coruña)

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción I. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén

Comité Asesor

Coordinador

N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez C. Ariza Cardenal J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodriguez J. Toledo Pallarés M. Torrecilla García

C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Coordinación Editorial

Coordinadores Áreas Asma A. López Viña (Madrid)

Circulación pulmonar D. Nauffal Manzur (Valencia)

Cirugía Torácica J.M. Borro Maté (A Coruña)

Enfermería y fisioterapia D.E. Vicente Macián Rubio (Valencia)

EROM R. Fernández Álvarez (Oviedo)

TRS-VM-CRC0 J. Terán Santos (Burgos)

EPOC M. Calle Rubio (Madrid)

Oncología M. García Yuste (Valladolid)

Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Técnicas y trasplante pulmonar A. Salvatierra Velázquez (Córdoba)

TIR J. Blanquer Olivas (Valencia)

Área Tabaquismo Secretario N. Altet (Barcelona)

Vocales JJ. Lorza Blasco (Pamplona) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) Edita: Respira - Fundación Española del Pulmón SEPAR Calle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona www.separ.es – separ@separ.es ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev.tab. (Internet)

N. Tomàs Castelltort

J. Astray Mochales (Madrid) J. Bartol Nieto (Salamanca) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) A. Cicero Guerrero (Madrid) M. I. Cristobal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) JM. Diez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) B. Jara Chinarro (Madrid) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F. B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) J. Sala Felís (Oviedo)

Comité Científico

E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)

R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf

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J.C. Serrano Rebollo (Toledo)

Consultores Internacionales

V. Sobradillo Peña (Bilbao)

L. Dale (EE.UU.) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.)

B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid)

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A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) F. Villar Alvarez (Madrid)

C.R. Jaen (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) M. Kunze (Austria) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) P. Tonnesen (Dinamarca)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SEAR

F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR

Presidente

SOCALPAR

Coordinador

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

M. Barrueco Ferrero (Salamanca)

Sociedades científicas integrantes

SOCAMPAR

AIRE

E. López Gabaldón (Toledo)

A. Cascales García (Ibiza)

SOCAP

ASTURPAR

M.N. Altet Gómez (Barcelona)

M.A. Martínez Muñiz (Asturias)

SOGAPAR

NEUMOCAN

J. Tabara Rodríguez (A Coruña)

L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

SOMUPAR

NEUMOMADRID

L. Paz (Murcia)

J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid) NEUMOSUR

P.J. Romero Palacios (Granada) SADAR

A. Pérez Trullén (Zaragoza)

SVNEUMO

J. Signes-Costa Miñana (Alicante) SVNPR

E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

C.A. Jiménez-Ruiz

Secretaria Neus Altet Gomez

Vocales JJ. Lorza Blasco J. Signes-Costa Miñana

Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)


Prevención del

Tabaquismo 13Supl.12011

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Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 13 · Suplemento 1 . Diciembre 2011

sumario 6

Introducción Neus Altet Gómez

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Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente Antonio Moreno, Joan Pau Millet, Angels Orcau Laia Fina, Lucía del Baño, Sonia Villegas, Sarah A Pickett, Vicente Martín, Joan A Caylà

19

Tabaquismo y tuberculosis: clínica e inmunopatología de la asociación Neus Altet Gómez, Carlos Jiménez Ruiz

29

Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con infección o enfermedad tuberculosa Carlos A. Jiménez Ruiz, Neus Altet Gómez, Jose Javier Lorza Blasco, Jaime Signes-Costa Miñana

38

Tratamiento del paciente con tuberculosis consumidor de tabaco Jaime Signes-Costa

41

El coste económico: una estimación de los costes prevenibles mediante intervenciones preventivas del tabaquismo José Javier Lorza Blasco

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Normas de publicación


Introducción

M.N. Altet 6

Secretaria del Área de Tabaquismo de SEPAR. Miembro del Comité Ejecutivo de los PII de Tuberculosis. Directora del Monográfico.

El consumo de tabaco y la tuberculosis (TB) son dos importantes retos en materia de salud pública: el tabaquismo causa 5 millones de muertes / año, y la tuberculosis, 2 millones de muertes. Durante mucho tiempo esta asociación ha sido infravalorada, pero en los últimos años se ha desarrollado un gran interés al demostrarse el impacto que el tabaquismo tiene sobre la TB y las revisiones sistemáticas y meta-análisis han sintetizado una gran cantidad de evidencia. Sin embargo, las interacciones de éste “dúo maldito” se han ampliado y asociado a otras entidades como la infección por el VIH y la EPOC. Existe una amplia evidencia de la eficacia y la rentabilidad de una serie de tratamientos psicológicos y farmacológicos para la dependencia del tabaco. Pero no hay ninguna experiencia del tratamiento del tabaquismo en los fumadores que desarrollan una tuberculosis. Hay muchas cuestiones que se desconocen y que necesitan ser investigadas: ¿cómo aceptan los fumadores el diagnóstico de tuberculosis y el consejo inmediato de dejar de fumar? ¿Cuál es la mejor estrategia para el abandono del tabaquismo en los fumadores con tuberculosis? ¿Cuál es la intensidad de su síndrome de abstinencia? ¿Cuáles son las interacciones entre los tratamientos para la cesación del consumo de tabaco y la quimioterapia de la tuberculosis? ¿Los fumadores con tuberculosis tienen un mayor número de efectos adversos si se les prescribe un tratamiento multicomponente para cesar el consumo de tabaco? ¿Hay interferencias entre bupropion o vareniclina con las drogas utilizadas en la quimioterapia antituberculosa? Y finalmente, ¿cómo es la evolución clínica, radiológica y bacteriológica del fumador tuberculoso que deja de fumar frente al fumador tuberculoso que no lo deja?. Evidentemente, nos quedan muchas cosas que aprender.

La “WHO Tobacco Free Initiative” y la “WHO Stop TB” han incluido a los fumadores como grupo de riesgo y el consumo de tabaco como factor de riesgo en la estrategia diseñada para cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio de reducir a la mitad la prevalencia y la mortalidad por TB para el año 2015. Aconsejar a los pacientes dejar de fumar y evitar la exposición al humo del tabaco de otros, son medidas importantes en el control de la tuberculosis. El tema es tan importante que la O.M.S y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias han publicado una guía para el control conjunto de ambas enfermedades donde se recomienda el consejo médico de abandono y el tratamiento farmacológico de éstos pacientes. Sin embargo, el tema es complicado y tiene otras dificultades inherentes a la población con tuberculosis, de las cuales las más básicas serían: a) no todos los pacientes tienen el mismo grado de motivación para el abandono, de hecho lo más probable es que aún no se lo hayan planteado; b) el paciente puede rehusar tratamiento farmacológico, podremos hacer una intervención de las “5As” sin medicación; c) aproximadamente el 50% de los casos de TB se diagnostican en inmigrantes, la mayoría con una importante barrera idiomática y d) el tratamiento farmacológico para la cesación del consumo de tabaco no está financiado por el S.N.S por lo que el fumador tuberculoso deberá pagar éstos medicamentos, y los enfermos con tuberculosis pertenecen a las clases sociales más desfavorecidas. El interés de ésta múltiple asociación nos ha movido a desarrollar éste número de la revista de Prevención del Tabaquismo donde los autores abordan los capítulos de la epidemiología, sus relaciones inmunopatogénicas, sus consecuencias clínicas y el tratamiento enten-


dido en sus dos vertientes: el tratamiento del fumador que desarrolla una tuberculosis y el tratamiento del tuberculoso fumador enfocado hacia su incidencia en los programas de control del tabaquismo y de la tuberculosis. Finalmente, conocer cuánto nos cuestan las

estrategias de prevención y control aporta un incentivo a las revisiones realizadas. Deseamos que éste número monográfico sea de vuestro interés y os pueda ser útil en vuestra práctica asistencial diaria.

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Prevención del

Tabaquismo


Revisión

Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente

Antonio Moreno1,2,3, Joan Pau Millet1,2,3, Angels Orcau1,2,3, Laia Fina1,3, Lucía del Baño1,2,3, 8

Sonia Villegas1,4, Sarah A Pickett5, Vicente Martín2,6, Joan A Caylà1,2,3. Servei d’Epidemiologia, Agència de Salut Publica de Barcelona, España 2CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España3Institut d’Investigació Biomèdica (IIB Sant Pau), España. 4Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas (CIDEIM) Cali-Colombia. 5Programa de Maestría en Salud Pública. Departamento de Medicina Preventiva. Escuela de Medicina Keck. Universidad del Sur de California (USC). USA. 6Universidad de León. España. 1

INTRODUCCIÓN La asociación entre tabaquismo y tuberculosis (TB) ya fue sugerida en el siglo XIX1. Sin embargo, no fue hasta mediados del siglo XX cuando Lowe puso en evidencia esta relación al atribuir el exceso de mortalidad observado en hombres, a la mayor prevalencia de tabaquismo respecto a las mujeres, según un estudio de casos y controles2. Desde entonces, se ha acumulado una creciente evidencia del vínculo existente entre TB y tabaquismo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) concluyeron, tras una revisión sistemática de lo publicado hasta 2005, que la exposición activa o pasiva al humo del tabaco está significativamente asociada con la infección tuberculosa latente (ITL) y la TB activa. Posteriormente, el tabaquismo activo se ha asociado también a la TB recurrente y a la mortalidad por TB. Además, estos efectos eran independientes del consumo de alcohol, del

Correspondencia: Antonio Moreno Servei d’Epidemiologia Agència de Salut Pública de Barcelona. Plaza Lesseps 1. 08023 Barcelona E-mail: amoreno@aspb.cat Recibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011 Prev Tab 2011;13(Supl.1):8-18

nivel socioeconómico y de otros posibles factores de confusión3. Se estima que el 30% de la población adulta mundial (unos 1.250 millones de personas), es fumadora. El 45% de los hombres (unos 1.000 millones) y el 12% de las mujeres (250 millones)4. En España, según la Encuesta Nacional del año 2006, el 30% de la población adulta española fumaba, el 21% era ex-fumadora y el 49% nunca había fumado. La prevalencia del tabaquismo en nuestro país y según datos de la misma encuesta, fue superior en los hombres (35,8%) que en las mujeres (24,3%)5. Actualmente, serían más de 2.000 millones el número de personas (un tercio de la población mundial) infectadas por el bacilo de Koch. En 2009, fueron 9,4 millones los casos de TB activa y 1,7 el número de muertes por esta enfermedad6. En la Unión Europea (UE), se reportaron en el año 2008, 82.611 casos de TB. En ese mismo año, España declaró 8.214 casos, lo que supuso


una incidencia de 18 por 100.000 habitantes, cifra con una posible subestimación debido a los subregistros. A la vista de los datos epidemiológicos de estos dos procesos y la más que probable relación biológica entre los mismos, es lógico pensar que su conjunción actuará en una relación sinérgica en las personas expuestas al humo de tabaco. Altet Gómez et al.7, calificaron la asociación entre TB y tabaquismo como el “otro dúo maldito”, haciendo alusión a la participación que en el incremento de casos de TB, tuvo la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), considerada como el mayor factor de riesgo para desarrollar TB activa. Los autores pusieron de relieve el hecho de que el tabaquismo es un importante factor de riesgo para la ITL, morbilidad y letalidad por TB. Encontraron, además, que en 13.038 casos notificados en Cataluña entre enero de 1996 y diciembre de 2002, las personas fumadoras tuvieron más formas pulmonares, más desarrollo de cavitaciones, mayor positividad en la baciloscopia de esputo, mayor ingreso y tiempo medio de estancia hospitalaria, aunque no hubo diferencia significativa con la letalidad por TB8. Con la presente revisión se pretende actualizar dicha evidencia y hacer hincapié en la importancia de los programas de prevención e intervención del tabaquismo para el control de la TB.

HÁBITO TABÁQUICO Y TUBERCULOSIS ACTIVA A pesar del tiempo transcurrido desde esos primeros artículos, la importancia de la exposición al humo del tabaco como factor de riesgo independiente para el desarrollo de TB ha sido, no obstante, controvertida, y es que su efecto podría ser confundido con otros factores de riesgo reconocidos de TB como la malnutrición, la infección por el VIH, el alcoholismo, y la pobreza. En 1996, el grupo de Alcaide et al, publicaron un estudio de casos y controles en el que comparaban jóvenes contactos de enfermos con TB bacilífera. Fueron casos los sujetos con diagnóstico de TB y controles, los sujetos infectados pero no enfermos. El riesgo de TB para los fumadores, ajustado por edad, sexo y estatus socioeconómico, fue de 3,65 (IC95% 1,46-9,21). Encontraron también una relación dosis-respuesta respecto al número de cigarrillos consumidos diariamente. Al ser tanto los casos como los controles, contactos de enfermos bacilíferos, la exposición a un caso de TB, fue parecida en ambos grupos9.

El trabajo de Chi C. Leung publicado en 2004, fue de los primeros estudios de cohorte que estudiaron la relación de fumar con el desarrollo de TB. En este trabajo se incluyeron 42.655 clientes del sistema de salud de los ancianos (mayores de 65 años) de Hong-Kong en el año 2000. Se realizó un seguimiento prospectivo hasta diciembre de 2002 buscando casos de TB, en el registro de la ciudad. Durante el tiempo de seguimiento, aparecieron 286 casos de TB activa. El riesgo de TB (HR) en los fumadores, respecto de los no fumadores ajustado por edad, sexo, consumo de alcohol, diabetes, estatus socioeconómico, otras co-morbilidades y uso de los servicios sanitarios, fue de 2,63 (IC95% 1,873,70). Encontraron, así mismo, una relación dosis-respuesta, en la TB y la TB confirmada. Calcularon que el hábito tabáquico era el responsable del 33% del riesgo encontrado en hombres y del 19% del de la mujeres10. En África en 2005, se realizó un estudio de casos y controles apareado multicéntrico en tres países, en el que se quería estudiar los factores de riesgo para TB activa. Los casos eran pacientes con TB pulmonar bacilífera y para cada caso se seleccionó un control domiciliario (para explorar los riesgos individuales) y un control comunitario, del mismo barrio (para explorar riesgos ambientales). En el análisis multivariado final, en el que se comparaban las parejas de casos y controles comunitarios y en el que se incluían riesgos individuales y ambientales (688 parejas apareadas), ser fumador actual presentaba un riesgo de 2 (IC95% 1,22-3,39). Otros riesgos independientes que se hallaron fueron: ser hombre, estar infectado por VIH, ser soltero, tener una historia familiar de TB, haber más de 5 adultos en la casa, y no ser propietario de la vivienda. De todos los riesgos hallados ser fumador y tener una historia familiar de TB, fueron los que presentaron OR más elevadas11. En un meta-análisis, publicado en 2007, Slama et al. diseñaron un listado de 25 ítems con el que evaluaron la calidad de los trabajos publicados en los que se medía la asociación de ser fumador y la aparición de TB. En el score de calidad se incluyeron: la medida de la asociación y el resultado, tipo de estudio, análisis estadístico y presentación de los resultados. Aquellos trabajos que puntuaron por encima de la media, fueron considerados de alta calidad. La puntuación media para la asociación entre fumar y TB, fue de 76%. Respecto al nivel de evidencia de la asociación, se concluyó que ser fumador suponía un elevado riesgo independiente de TB. Se halló esta asociación en dos estudios de cohortes, en seis estudios de casos y controles y en dos estudios transversales; seis de ellos mostraron efecto dosis-respuesta. El meta-análisis para los estudios alta calidad encontró

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que ser fumador se asoció con un riesgo combinado superior a 2 de presentar TB, independientemente de la localización, y comparado con los que nunca han fumado12. Otras revisiones publicadas en el mismo año, encontraron niveles de evidencia similares13,14.

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En Taiwan se realizó un estudio de cohortes en población general mayores de 12 años que participaban en una encuesta de salud. En 2001 se reclutaron en más de 17.000 personas que se siguieron hasta 2004. Aparecieron 57 casos de TB activa en 3,3 años de seguimiento. Ser fumador respecto a no haber fumado nunca, se asoció con presentar TB con un riesgo de 1,94 (IC95% 1,01-3,73). La medida se ajustó por edad, sexo, consumo de alcohol y otras variables que medían nivel socio-económico. No se incluyeron variables de historia previa de contacto con un caso de TB. Encontraron una gradación de dosis respuesta en relación a los cigarrillos fumados por día, años de consumo y paquetes/año fumados15. En Corea del sur, se realizó un estudio de cohortes en el que participaron más de un millón de personas, que formaban parte de un estudio poblacional de prevención del cáncer. Los sujetos fueron reclutados en 1992 y seguidos hasta 2006. En hombres, el HR de aparición de TB en fumadores fue de 1,4 (IC95% 1,3-1,5), ajustado por edad y consumo de alcohol. El riesgo de TB en hombres fumadores aumentaba con el numero de cigarrillos diarios. En mujeres, el hábito de fumar no se asoció con mayor incidencia de TB16.

TABAQUISMO ACTIVO E INFECCIÓN LATENTE Desde la revisión publicada en esta revista en 2004, se han publicado tres meta-análisis. Entre todas, revisaron 8 estudios: dos de casos y controles y el resto transversales, entre 1993 y 2005. Los trabajos fueron llevados a cabo en EEUU (realizado en prisiones y en inmigrantes), Sudáfrica (en medio urbano), Pakistán (en prisiones), Reino Unido (en residencia de ancianos), Australia (en población inmigrante), España (en personas sin techo) y Líbano (en prisiones). En los siete estudios revisados por Slama et al. 12, seis transversales y uno de casos y controles, se encontró una asociación significativa entre tabaquismo e ITL. La OR combinada obtenida por el meta-análisis de los cuatro estudios mejor valorados fue cercana a 2. Esta revisión, respecto a la ITL, consideró que la evidencia era limitada de acuerdo al tipo y score de los estudios disponibles.

Las otras dos revisiones13,14, como ya ocurriera para la TB activa, obtuvieron resultados muy similares. En el meta-análisis de Lin et al.13 se analizaron por separado los estudios ajustados por alcohol. Estos obtuvieron una OR conjunta menor que los no ajustados, pero el efecto continuaba siendo significativo. Desde 2005, al menos tres estudios, todos transversales, han estudiado la asociación entre tabaquismo e ITL, ajustando por posibles confusores17-19. Tanto en pacientes con silicosis y ancianos, viviendo en residencias, se encontraron asociaciones significativas en fumadores17,18. En cambio, en Ciudad del Cabo no encontraron una asociación significativa entre tabaquismo y resultado positivo en IGRAs en pacientes con sospecha de TB, con al menos un síntoma19. Aunque hay indicios de que existe una relación entre tabaquismo e infección latente, la evidencia queda limitada quizá por la falta de estudios de cohortes.

TABACO Y MORTALIDAD EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS Al igual que el tabaco aumenta el riesgo de sufrir TB, existe también una mayor mortalidad entre los pacientes fumadores con TB comparado con los no fumadores. Estudios publicados en países de alta incidencia de TB como India, China, Hong Kong, Taiwan, Korea y Sudáfrica a finales de los 90 y principios de este siglo, tanto en revistas especializadas15,20-23 como en otras de alto impacto24,25, ya mostraron una fuerte asociación entre el ser fumador y la mortalidad entre pacientes con TB. Como bien nos recuerdan Altet et al.7, las cohortes de médicos británicos seguidos durante más de 40 años por Doll et al., no sólo encontraron que los médicos fumadores morían más por TB sino que existía también una relación dosis-respuesta en relación al número de cigarrillos consumidos20. Revisiones recientes y meta-análisis han acabado de avalar y han sintetizado lo apuntado por diferentes autores en distintos contextos12,26. Es de destacar que tal como sucede con la asociación tabaco y TB activa o ITL, la relación con la mortalidad se centra en países donde la TB es hiperendémica y en donde el acceso a los servicios de salud es limitado21-23. Así pues, la evidencia generada a lo largo de los últimos años por los estudios y revisiones referidas rompe definitivamente el largo silencio que existió durante décadas o las discusiones relativas a los estudios de casos y controles o los que no tenían en cuenta factores confusores. La edad, el sexo, factores socio-económicos, el índi-


ce de masa corporal (IMC), el consumo de alcohol o de drogas inyectadas (UDI) o incluso la infección por el VIH, se han asociado también a un aumento de la mortalidad en pacientes no solo con TB sino incluso entre los curados y seguidos a largo plazo27,28. Pese a las limitaciones de estos estudios donde al igual que el alcohol, el tabaco suele ser auto-reportado por el paciente, muchos de los trabajos publicados ajustan por diferentes factores potencialmente confusores a la hora de asociar mortalidad por TB y tabaco, aumentando así su calidad y relevancia científica.

RECAÍDAS Y TUBERCULOSIS Identificar si los pacientes fumadores que padecen TB tienen un riesgo aumentado de tener una recaída después de haber sido curados o de completar su tratamiento, es sin duda de gran interés y tiene una gran relevancia para la salud publica. Es importante diferenciar bien conceptos que en muchas ocasiones pueden ser utilizados erróneamente como sinónimos. La recaída comprendería un término más amplio que podría englobar desde la recidiva en TB, recaída debida al mismo proceso y por tanto no curado, y la recurrencia, donde el paciente padece un nuevo episodio después de haber completado el tratamiento correctamente o haber sido curado. Muchos estudios difieren en el tiempo que el paciente debe permanecer curado para ser considerado una recurrencia por TB. Se han descrito para 3, 6 o 12 meses. La incorporación de técnicas moleculares aspira a acabar con el debate, diferenciando simplemente entre reinfección exógena o reactivación endógena27,29-33. Para entender los mecanismos que pueden regir este proceso, es fundamental comprobar cuales son los mecanismos inmunológicos y fisiopatológicos por el que los fumadores tienen un mayor riesgo de sufrir TB. Los cambios morfológicos y funcionales que sufren los macrófagos de los fumadores a nivel alveolar podría conducirles a una disminución de su resistencia frente a M. tuberculosis35,36 y por tanto a una mayor facilidad para desarrollar la enfermedad. Teniendo en cuenta este mecanismo, no debe extrañar el mayor riesgo encontrado en Brasil y Corea en pacientes fumadores de sufrir una recaída de la TB tras haber sido tratados correctamente de su primer episodio. Tras controlar factores confusores como el consumo de alcohol o el nivel socioeconómico, en Brasil ser fumador se asoció de forma independiente a padecer una recaída de TB37. En Corea, tras ajustar por IMC, el ser fumador también se asoció con mayor recurrencia en TB aunque sólo en hombres16. En Barcelona, un estudio poblacio-

nal de cohortes retrospectivo encontró, sin embargo, una asociación entre TB y tabaquismo a nivel univariado, si bien en el análisis multivariado los factores que se asociaron a recurrencia fueron ser varón, inmigrante y UDI, perdiendo el tabaco su asociación32. Para mejorar el control de la TB se ha observado que disponer de medios para monitorizar la adherencia al tratamiento no solo mejora el porcentaje de pacientes curados y correctamente tratados sino que además disminuye el riesgo de recaídas37. Así pues, incorporar a los planes de prevención y control de la TB estrategias para dejar de fumar podría mejorar no solo la calidad de vida de los pacientes sino además la efectividad de los programas, la supervivencia de los pacientes y disminuir su riesgo de recaídas.

TABAQUISMO PASIVO Y TUBERCULOSIS De los artículos revisados que analizan el tabaquismo pasivo como factor de riesgo, dos estudian su asociación con la infección por M. tuberculosis38,39, dos su efecto en la transición entre ITL y TB9-40, y el resto su asociación con TB activa39,41-43,45.

TABAQUISMO PASIVO E INFECCIÓN LATENTE La asociación entre tabaquismo pasivo e ITL fue analizada en un estudio transversal en Ciudad del Cabo, en 1,344 niños menores de 15 años. La información sobre tabaquismo, salarios e historia de TB fue recogida mediante un cuestionario a los adultos de cada hogar. La ITL fue definida por una prueba de la tuberculina (PT) positiva (>10 mm) y se consideró fumadores pasivos a aquellos niños que habían convivido con algún fumador durante al menos un año. Al ajustar por edad, salario medio de los adultos convivientes, adulto con historia de TB en el domicilio, y clusters por domicilio, la ITL no se asoció significativamente al tabaquismo pasivo. Sin embargo, tomando por separado los 172 hogares con un adulto con historia de TB, el análisis multivariado encontró una asociación significativa entre la ITL y el tabaquismo pasivo38. Este estudio, aún con sus limitaciones, como el autoinforme de variables importantes y la falta de ajuste por VIH y presencia de cicatriz de BCG, muestra cierta evidencia entre el tabaquismo pasivo y la ITL. En India se realizó otro estudio transversal con 281 niños menores de 5 años convivientes de pacientes con

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TB pulmonar (100 pacientes consecutivos BK+ y 100 BK-). Se excluyeron los tratados previamente y los VIH positivos. La asociación entre tabaquismo pasivo e infección latente resultó ser significativa, ajustando por edad, malnutrición, BCG, y contacto con un adulto BK+44.

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Los resultados de estos dos estudios transversales indican una asociación entre tabaquismo pasivo e ITL en niños expuestos a un caso índice, aunque seria necesario continuar investigando en estudios de cohortes, tanto en niños como en adultos, y contando con todos los posibles confusores conocidos.

TABAQUISMO PASIVO EN LA TRANSICIÓN DE INFECCIÓN LATENTE A TUBERCULOSIS Dos estudios españoles de casos y controles han considerado el efecto del tabaquismo pasivo en el desarrollo de TB en sujetos tuberculín positivos: uno en 92 adultos jóvenes de entre 15-24 años9 y otro en 188 niños menores de 15 años40, todos contactos cercanos de pacientes recientemente diagnosticados de TB pulmonar BK+. En ambos estudios los casos fueron aquellos que desarrollaron TB pulmonar (diagnosticada por cultivo o evidencia clínica o radiológica) y los controles los que no presentaron evidencia de TB activa. Los datos sobre tabaquismo fueron recogidos mediante cuestionarios y se determinó la concentración de continina en orina. En el estudio sobre adultos jóvenes, la OR para el desarrollo de TB ajustada por edad, género y estatus socio-económico fue de 2,5 (IC95% 1,0-6,2). En el estudio sobre niños, se encontró una asociación significativa entre el tabaquismo pasivo y el desarrollo de TB ajustando por edad y estatus socio-económico: los niños expuestos al humo del tabaco en el hogar presentaron un riesgo 5 veces superior al de los no expuestos de desarrollar TB. Se encontró también una relación dosis-respuesta entre el riesgo de desarrollar TB y el número de cigarrillos fumados diariamente por los adultos del propio domicilio estadísticamente significativa, así como concentraciones medias de continina en orina significativamente mayores en el grupo de casos.

TABAQUISMO PASIVO Y TUBERCULOSIS ACTIVA Varios estudios de casos y controles estudiaron la asociación entre tabaquismo pasivo y TB activa. Uno de los estudios publicado en 200141, no encontró aso-

ciación significativa. Por el contrario, otro estudio de casos y controles realizado en Estonia sobre 496 adultos45 encontró una asociación estadísticamente significativa entre la exposición pasiva al tabaco en el hogar y la TB pulmonar, pero no cuando la exposición era en el trabajo o en ambos sitios (posiblemente por los pocos casos y controles con estas exposiciones). La medida de efecto se ajustó solamente por estado civil, educación, y lugar de nacimiento (además de edad, género y condado de residencia por apareamiento y diabetes, aunque no figuró en el modelo final), a pesar de publicarse en el artículo otros factores asociados a la TB que bien podrían actuar como confusores (variables socio-económicas, alguna vez en prisión, consumo de alcohol, contacto con paciente de TB, y otros). Según los autores, la infección por VIH no se tuvo en cuenta porque en 1999 no representaba un problema en Estonia. En Tailandia, se encontraron asociaciones significativas entre TB pulmonar en adultos y exposición pasiva al humo del tabaco en el trabajo y/o sitios públicos42. Según los autores, la asociación que hallaron con la exposición en el hogar no llegó a ser estadísticamente significativa por el bajo número de sujetos expuestos. Este estudio está limitado por su selección de controles, tal y como comentan los autores en la discusión. Mientras que los casos eran pacientes referidos a la Unidad de TB por sospecha de TB, los controles eran pacientes ingresados en el hospital o sujetos sanos que acudieron a revisión médica anual42. En otro estudio realizado en Tailandia en niños vacunados con BCG, y al analizar el subgrupo de niños sin contacto con un caso de TB conocido, se encontró un riesgo 9 veces superior de desarrollar TB entre los niños con una fuente de exposición al humo del tabaco cercana o muy cercana respecto a los no expuestos, una vez ajustado por edad, número medio de personas por habitación y frecuencia de enfermedades concomitantes en el niño. La información sobre hábitos tabáquicos se recogió, mediante un cuestionario, de 1 a 3 años después del diagnóstico de los casos, con el consiguiente riesgo de sesgo. No se controló por VIH43. Encontramos sólo un estudio de cohortes, realizado en 15.486 mujeres entre 65-74 años en Hong Kong39. Se incluyeron únicamente no fumadoras (definido como menos de 1 cigarrillo al día durante un año en toda su vida, o equivalente) que convivían con su cónyuge. Se excluyeron los casos de TB a la inclusión, las que presentaban posibles neoplasias y las que habían sufrido una pérdida de peso importante en los 6 meses previos. Las mujeres se incluyeron entre 2000 y 2003, a través del programa de salud comunitaria de la tercera


edad, y se siguieron hasta el 31 de diciembre de 2008 o bien hasta un diagnóstico de TB o defunción si se producían antes. El tiempo de seguimiento medio fue de 2.691 días (DE: 508). Entre los 117 casos de TB identificados, el 59% se confirmó por cultivo, y sólo en 5 se encontró historia de contacto con un paciente de TB en el hogar. La exposición pasiva al tabaco en el hogar (definida por convivencia con al menos un fumador en el momento de la inclusión) se evaluó por cuestionario. La TB es de declaración obligatoria en Hong Kong; la base de datos de TB y el registro de defunciones se utilizaron para identificar los casos. Se consideraron casos aquellos con cultivo positivo para M. tuberculosis y los diagnosticados clínicamente, radiológica y/o histológicamente que a su vez respondieron favorablemente al tratamiento. En los modelos iniciales se consideraron como posibles confusores la edad, educación, tipo de vivienda, uso de alcohol, IMC, diabetes mellitus, entre otros. No se ajustó por VIH, lo que los autores justifican por su baja prevalencia. Algunos casos de TB de la cohorte aceptaron el screening voluntario de VIH y todos resultaron negativos. Tampoco se controló por ITL al inicio del seguimiento. Las HR ajustadas para la asociación entre tabaquismo pasivo y TB fueron 1,49 (IC95% 1,01-2,19); (p=0,04) para todos los casos, y 1,70 (IC95% 1,04-2,80); (p=0,04) para los casos confirmados por cultivo. A partir de estas HR y la prevalencia de tabaquismo pasivo se calculó que el 13% (IC95% 0,3-27,9%) de los casos y el 18,5% (IC95% 1,3-36,9%) de los casos confirmados por cultivo eran atribuibles al tabaquismo pasivo.

TABAQUISMO Y TUBERCULOSIS E INFECCIÓN POR EL VIH La relación existente entre la infección por el VIH y la TB y otras enfermedades infecciosas, ha sido ampliamente documentada, sobre todo en regiones con una alta prevalencia de TB46,47. Ser portador del VIH ha sido considerado como el mayor factor de riesgo para desarrollar una TB y favorece su extensión, tanto en los sujetos infectados con el VIH como entre los no infectados. Pese a la introducción de los tratamientos de alta actividad (TARGA), la TB sigue siendo en nuestro país, la primera causa definitoria de SIDA. Según datos del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, más del 30% de los casos de SIDA diagnosticados en España durante 2009, debutaron con una TB48. En un estudio retrospectivo publicado en 2005 sobre una cohorte de 23,874 mineros de las minas de oro en Sudáfrica a los que se les realizó la prueba de detección

del VIH entre 1991 y 1997, Sonnenberg et al. señalan que durante el año siguiente a la infección por el VIH, el riesgo de desarrollar una TB se incrementa al doble y que el riesgo continúa en tanto que decaen los niveles de CD447. Sobre esta misma población, Glynn et al.49 encontraron unas tasas de recurrencia elevadas, tanto en sujetos VIH-positivos como en seronegativos (19,7 vs 7,7 personas/año). Ante estos datos, los autores señalan la importancia que las reinfecciones, en un medio de alta incidencia, pudieran tener en la aparición de nuevos episodios de TB tras un episodio inicial, en esta población VIH-positiva. En 2008, Bagaitkar et al.50, publicaron una revisión en la que ponen en evidencia la importancia que fumar tabaco tiene en el desarrollo de múltiples infecciones bacterianas, tanto en sujetos inmunocompetentes como en sujetos afectados por algún tipo de deficiencia inmunitaria. En su revisión publicada en 2010, van Zyl Smit et al.51, constataron la presencia de datos que evidencian la clara asociación entre TB e infección por el VIH, y la importancia que otros factores asociados como pobreza, déficits nutricionales y alcohol pueden tener en ambos procesos. Así mismo, resaltan la necesidad de implementar más y más amplios estudios que analicen esta asociación entre tabaquismo, VIH y TB. Según los autores, son necesarias medidas dirigidas hacia el tratamiento de la infección por el VIH y en contra de los desajustes socioeconómicos, la pobreza y el tabaquismo para el control de la TB en países con alta incidencia de TB. En este mismo sentido, tanto el trabajo de Jaquet et al. sobre África52, como la revisión de Kumar et al.53, tras remarcar la evidencia de la asociación tabaco-VIH, advierten de la importancia que el hecho de implementar medidas que favorezcan el dejar de fumar puede tener sobre la infección por el VIH, tratada o no, y, en consecuencia, sobre la TB.

TUBERCULOSIS, TABAQUISMO Y POBREZA No es una novedad decir que la TB es una enfermedad relacionada con la pobreza. La mayoría de las muertes por esta enfermedad se producen en países de ingresos bajos y medios3. Es la pobreza la que predispone al individuo a padecer infecciones respiratorias como la TB, entre otras3. Es conocido que el estilo de vida de los individuos es uno de los determinantes de salud con más peso en

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una población y que la globalización impone en los países de baja renta unos hábitos como el tabáquico nada saludables.

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Leung et al. señalan que las enfermedades crónicas y muertes prematuras que afectaban principalmente a países de alta renta, están ahora en el proceso de convertirse en problemas de salud en los países empobrecidos. Se calcula que para el 2030 el 80% de las muertes por tabaco se darán en países de ingresos bajos o medios. Cabe destacar que son las clases económicamente menos favorecidas las que concentran las mayores cifras de fumadores en los países ricos55. Datos de la OMS (2009) en referencia al tabaco parecen confirmar esta tendencia. Alrededor del 70% de los fumadores viven en países de ingresos bajos o medios54. La población China consume aproximadamente el 30% de los cigarrillos del mundo. Algo similar sucede en India, el país del mundo donde más se produce y consume tabaco. Del total de los fumadores a nivel mundial, 182 millones pertenecen a este país55. La industria del tabaco, atraviesa un declive en los países de alta renta debido principalmente a las duras campañas de concienciación sobre sus riegos y las medidas adoptadas desde Salud Pública. Ello parece conducir a las multinacionales tabacaleras a poner la vista sobre la población de los países de baja renta. Este cambio en la tendencia en la epidemia del tabaquismo, tal y como hemos visto, aumentará la carga de enfermedad y muertes prematuras en países donde el crecimiento de la población y el acceso y calidad de los servicios sanitarios es muy limitado. Todo sin mencionar las formas resistentes de TB, los escasos tratamientos y la infección por el VIH.

TABACO, TUBERCULOSIS Y SALUD PÚBLICA El cambio de tendencia en el número de fumadores desde los países de alta renta hacia los de baja renta, tendrá, como hemos señalado, un importante impacto sobre la salud pública mundial propiciando un mayor número de casos, infecciones, recaídas y muertes relacionadas con la TB55. Estamos, pues, sufriendo ya las amenazas de dos de las epidemias más letales que comprometen la salud publica mundial en nuestros tiempos. Para combatir de una manera eficiente el problema de ambas enfermedades y sus sinergia, debe de hacerse desde la Salud Publica. Y para poder dar una respuesta adecuada, de-

ben identificarse y conocerse bien los mecanismos que la sustentan y alimentan. Como bien ha descrito Leung et al., toda epidemia tiene sus propios mecanismos de contagio. Para el tabaquismo, el vector que perpetúa su expansión sería la potente industria del tabaco y su estrategia para mantener su negocio55. Las multinacionales tabacaleras no solo gastan millones de dólares en campañas de marketing; disponen también de una poderosa posición financiera que les proporciona una verdadera fuerza política, en diferentes países. No es ningún secreto que para reemplazar las muertes prematuras que ocasiona el hábito tabáquico, y compensar por tanto la pérdida de clientes, la población diana de la industria del tabaco, aparte de los países de baja renta, se haya centrado en los jóvenes56-58 de los países más ricos. Se ha observado cómo la inversión en programas de control del tabaquismo promovidos desde Salud Publica han hecho descender la prevalencia de adultos fumadores59. Estos programas suelen combinar medidas educacionales, clínicas, económicas y estrategias sociales que establecen políticas libres de humo y normas sociales para ayudar a los fumadores a dejar de fumar y prevenir el inicio de su consumo55. Cada vez son más los países que están implantando políticas para favorecer la prevención del tabaquismo entre los jóvenes: educación en los colegios, prohibición de fumar en las escuelas, restricciones en la propaganda del tabaco y actividades de prevención, prohibición en la venta a menores y aumento de los impuestos sobre el tabaco.

POLÍTICAS RECOMENDADAS POR LA OMS Recientemente la OMS ha lanzado una serie de políticas recomendadas para combatir el binomio tabaco y TB de una forma eficiente54,60. Entre ellas, cabe destacar la necesidad de coordinar los programas de control y prevención de la TB y los del tabaco, impartir formación complementaria al personal sanitario, controlar el consumo en todas partes y en especial allí donde haya mayor riesgo de ITL, registrar el consumo de tabaco de los enfermos y ofrecer asesoramiento y tratamiento, promover la adopción y vigilancia del cumplimiento de políticas de fomento de los espacios libres de humo, implementar métodos de tratamiento de la dependencia a través del Enfoque Práctico de Salud Pulmonar e incluir las intervenciones de consejo breve para dejar de fumar en las actividades de los programas de control de la TB.


Esta última política recomendada por la OMS sobre el consejo breve se compone de 5 medidas y 5 criterios y correspondería a las actividades centradas exclusivamente en los pacientes. Las 5 medidas comprenderían: preguntar si fuman, aconsejar dejar de fumar, evaluar su disposición al abandono, ayudar a intentar dejarlo y organizar el seguimiento conjuntamente. Los 5 criterios definidos son los de: Importancia (deben comprender que el tratamiento será más eficaz si dejan de fumar), Riesgos (señalar cuales son los riesgos de seguir fumando), Ventajas (explicar al paciente con TB los muchos otros beneficios del abandono del tabaco), Obstáculos (identificar los factores que le vayan a dificultar el abandono) y Repetición (seguir alentándole a que deje de fumar)54,60.

ACTIVIDADES CENTRADAS EN LA SALUD PÚBLICA Para poder afrontar con éxito ambos problemas, a través del Convenio Marco para el Control del Tabaco61, la OMS, en la resolución 56.1 de la Asamblea Mundial de la Salud, recomienda a los diferentes gobiernos llevar a cabo las siguientes actividades: aumentar el precio y los impuestos de los productos del tabaco, proteger de la exposición al humo ambiental de tabaco, prohibir la publicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco, regular el empaquetado y etiquetado, sensibilizar al público sobre los riesgos y tratar la dependencia del tabaco, entre otros. Estas intervenciones que previenen el inicio en el hábito de fumar entre jóvenes y las actividades que aumentan los impuestos y limitan el consumo en los adultos, ha recibido un importante soporte tanto entre fumadores como entre no fumadores55. Como se ha defendido, es muy posible que los países que no adopten las medidas comentadas contra el tabaco, tengan el mayor porcentaje de fumadores en su población55 con los correspondientes problemas de salud asociados a medio-largo plazo. Las diferentes medidas comentadas cobran mayor sentido y son más eficaces aplicadas en su conjunto. Sin embargo, las tres prioridades para la lucha contra el tabaquismo definidas hace ya más de 20 años, serían la promoción de su prohibición, el aumento del precio y los impuestos y establecer áreas libres de humo62.

CONCLUSIONES Tras la evidente asociación entre el VIH y la TB, son múltiples los trabajos publicados en los últimos años,

que recuerdan e insisten en analizar la vieja asociación entre el tabaquismo y la TB. A partir de la revisión que hemos realizado, se constata una clara asociación entre la TB y el hábito tabáquico. Sin embargo, el grado de evidencia de esta asociación, depende del evento analizado. Si bien es clara la relación entre tabaco y TB asociada a mortalidad, en el caso de la ITL la evidencia continúa siendo limitada, fundamentalmente por el tipo de estudios realizados. Sería necesario el desarrollo de estudios de cohorte para delimitar la fuerza de asociación que minimice los múltiples factores de confusión (vacunación por BCG, infección por el VIH, estatus socio-económico...). Lo mismo podríamos decir respecto a la asociación entre el tabaquismo y las recaídas. El número de confusores y las diferentes definiciones de recaída-reinfección no ayudan en este escenario. Los estudios moleculares podrían ayudar a esclarecer, en parte, esta asociación. También parece limitada la evidencia en la asociación entre el tabaquismo pasivo y la ITL, siendo moderada en la transición entre ITL y TB activa. La evidencia de la asociación de TB activa y tabaco, hasta hace unos años moderada, parece más clara a la luz de los últimos trabajos. Lo que resulta evidente es que TB, pobreza, VIH y tabaco van juntos en un mundo globalizado y sólo un enfoque multidisciplinario pensando en la Salud Pública puede dar una respuesta adecuada.

AGRADECIMIENTOS Los autores quieren expresar su agradecimiento a Farva Jafri, Souraya Sourayanezhad y Lourdes Báez Conde-Garbanat del Departamento de Medicina Preventiva. Escuela de Medicina Keck. Universidad del Sur de California (USC) USA, por la ayuda que han prestado en la consecución de este artículo.

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Revisión

Tabaquismo y tuberculosis: clínica e inmunopatología de la asociación Neus Altet Gómez1, Carlos Jiménez Ruiz2

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Área de Tabaquismo y P.I.I en Tuberculosis. SEPAR. 2Comité Ejecutivo Área de Tabaquismo de SEPAR

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INTRODUCCIÓN Tras la aparición de fármacos para el tratamiento de la TB, su sistematización en forma de Quimioterapia Estándar de Corta Duración y el descenso del número de casos de la enfermedad principalmente en los países industrializados, hizo creer que la eliminación y posteriormente su erradicación eran objetivos que se vislumbraron más o menos próximos: los programas de control de la TB empezaron a ser desmantelados 1. Sin embargo, el bacilo no se rindió y volvió a resurgir en forma epidémica: la “primera epidemia” con un incremento de casos se presentó durante los años 1980 y fundamentalmente se atribuyó a una disminución de las estrategias de control y a los nuevos patrones de comportamiento de las poblaciones incluyendo los movimientos migratorios; la “segunda epidemia” se atribuyó a la aparición de la Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) que ha demostrado ser el mayor factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad y la “tercera epidemia” se asocia a la aparición de la TB “Multidrogorresistente” (TB-MDR) y la TB con Resistencia Ampliada (TB-XDR). Como consecuencia, se ha incrementado la importancia atribuida a los factores de riesgo socioeconómico, personal y a las co-

morbilidades asociadas que pueden intervenir en la evolución de la TB. Entre ellos el tabaquismo2,3. REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METANÁLISIS

En el año 2004, publicamos en ésta revista de “Prevención del Tabaquismo” un artículo titulado “Tabaquismo y tuberculosis: ¿otro dúo maldito?”, por la similitud de la asociación de ambas entidades como a la asociación del VIH con la TB y que había sido considerada como un “dúo maldito”4. Desde entonces se han publicado diversas revisiones sistemáticas y metaanálisis de los estudios publicados sobre el impacto que el tabaquismo tiene en el desarrollo de la TB2,3,5-7. No se va a tratar en éste capítulo de la epidemiología del tabaquismo como factor de riesgo de la infección TB ni del riesgo de desarrollar la enfermedad en el infectado que ya han sido presentados en el capítulo previo. Las revisiones sistemáticas y meta-análisis no abordan la influencia que puede tener el tabaquismo en la presentación clínica y en la evolución de la TB ni tampoco abordan los mecanismos íntimos por los que la exposición a los componentes del humo del tabaco pueden afectar a la TB que se desarrolla en los fumadores. En los últimos años han aparecido diversos trabajos, que se van a revisar seguidamente.

Correspondencia: Neus Altet Gómez María Rosell 6-8. 08338 Premiá de Dalt E-mail: naltet.bcn.ics@gencat.cat Recibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011 Prev Tab 2011;13(Supl.1):19-28

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¿CÓMO INFLUYE EL TABAQUISMO EN LA PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EN LA EVOLUCIÓN DE LA TUBERCULOSIS?

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En Penang (Malasia) se estudiaron 524 enfermos con TB, de los cuales 250 (47,7%) nunca habían sido fumadores y el resto eran fumadores y exfumadores8. Los TB fumadores presentaron una mayor pérdida de peso (O.R 2,37; IC al 95%: 1,64-3,43, p<0,001), tos con expectoración (O.R 3,70; IC al 95%: 2,44-5,61 p<0,001), fiebre (O.R 1,79; IC al 95%: 1,26-2,55, p= 0,001), sudoración nocturna (O.R 1,75; IC al 95%: 1,18-2,59, p<0,001), hemoptisis (O.R 1,93; IC al 95%: 1,23-3, p=0,003), disnea (O.R 3,74; IC al 95%: 2,046,83, p<0,001) y pérdida del apetito (O.R 2,67; IC al 95%: 1,87-3,81, p<0,001); además los TB fumadores presentaron lesiones más extensas (O.R 2,55; IC al 95%:1,48-4,38, p<0,001), presentaron el doble de lesiones bacilíferas (O.R 2,41; IC al 95%: 1,67-3,47, p<0,001), aunque la proporción de cultivos positivos fue similar en los TB fumadores y en los TB no fumadores y no hubieron diferencias en la proporción de resistencias. Un estudio retrospectivo fue realizado en Teheran sobre 872 casos nuevos de TB pulmonar de los cuales 504 (57,8%) eran no fumadores, 232 (26,6%) fumadores y 136 (15,6%) eran fumadores pasivos9. Los fumadores eran más consumidores de alcohol, tuvieron un mayor retraso diagnóstico debido al paciente pero menor tiempo de diagnóstico, mayor pérdida de peso y expectoración. Pero el principal factor asociado al tabaquismo en el análisis multivariado fue la presencia de BAAR en el esputo (p<0,001), no existiendo diferencias entre los no fumadores y los fumadores pasivos. Tampoco existieron diferencias significativas con relación al patrón de drogorresistencias. El tabaquismo se mostró relacionado con mayor frecuencia de lesiones cavitarias en los TB fumadores (64,2%) frente a los TB no fumadores (35,8%) así como una mayor proporción de enfermos TB bacilíferos (78%) que en los TB no fumadores (22%) en 192 casos de TB estudiados en Serbia10. Fekih et al.11 también hallaron un mayor número de lesiones bilaterales en los TB fumadores, generalmente lesiones nodulares; otro estudio también en Tunez12 halló que los TB fumadores tenían lesiones más severas clasificadas según el score de la “International Labour Organization”: el grado de severidad consiguió un grado de puntuación del 81% en el grupo de fumadores frente al 15% en los TB no fumadores (p < 0,001). Leung et al.13 hallaron en los TB fumadores una relación dosis respuesta significativa entre la cantidad fumada diariamente y la TB confirmada por cultivo y aislamiento de M. tuber-

culosis; y en otro estudio14 que los TB fumadores presentaron más tos y más disnea entre los síntomas de la enfermedad, entre las variables clínicas asociadas independientemente en el modelo de regresión logística múltiple a ser fumador fueron: presencia de tos (O.R: 1,69; IC al 95%: 1,26-2,26 ; p<0,001 ), presencia de disnea (O.R:1,84; IC al 95%:1,24-2,75; p= 0,002), afectación lóbulos superiores (O.R:1,67; IC al 95%:1,012,77; p=0,047),ser cavitario (O.R:1,76; IC al 95%: 1,18-2,63; p=0,005), diseminación miliar (O.R:2,77; IC al 95%:1,11-6,95; p=0,030), cultivo de esputo positivo (O.R:1,43; IC al 95%:1,07-1,91; p=0,015), no presentó asociación estadísticamente significativa el tener baciloscopia de esputo positiva al inicio (O.R: 1,32; IC al 95%: 0,98-1,78; p=0,072). Wang et al.15 en 523 enfermos con TB hallaron también más lesiones cavitarias, afectación de lóbulos superiores, lesiones miliares y nódulos múltiples en los TB fumadores que en los no fumadores y que los TB fumadores tuvieron una duración de los síntomas superior a 60 días. Los datos sobre retraso diagnóstico son contradictorios. En España, Franco et al.16 y Altet et al.17 hallaron que el tabaquismo no se mostró como predictor de retraso diagnóstico en ninguno de sus componentes, es decir, en el retraso debido al paciente, ni en el debido al sistema sanitario (retraso en sospechar la enfermedad y retraso en el proceso diagnóstico). Y ello tiene una explicación que concuerda con los datos expuestos anteriormente. Si la TB evoluciona más rápidamente en los enfermos TB fumadores esto influye en la duración de los síntomas, pero además, si los TB fumadores son más cavitarios y más bacilíferos, entonces el proceso de diagnóstico es más breve, ya que con la simple radiología de tórax y la presencia de BAAR en el esputo el tiempo de diagnóstico es más breve. En Túnez11 sobre 60 casos de TB pulmonar confirmada, 30 eran fumadores y los otros 30 no lo eran: el retraso diagnóstico fue mayor en los TB fumadores (3,1±3 meses versus 2±1 mes; p= 0,039). En un estudio publicado por nuestro grupo se analizaron los aspectos clínicos de la TB comparando TB fumadores frente a TB no fumadores, en total 13.038 casos de los que el 34,9% eran fumadores18. En el análisis final mediante regresión logística ajustada por edad, sexo y consumo de alcohol y UDVP los fumadores desarrollaron una mayor proporción de TB pulmonar (O.R ajustada: 1,5; IC al 95%: 1,3-1,6; p< 0,001), mayor proporción de lesiones cavitarias (O.R: 1,9; IC al 95%: 1,6-2,3; p< 0,001) y mayor proporción de baciloscopia positivas al inicio (O.R: 1,4; IC al 95%: 1,31,6; p< 0,001). Un hallazgo a destacar es que el retraso diagnóstico fue similar tanto en los TB fumadores


como en los TB no fumadores. Hallazgo importante, puesto que si los TB fumadores presentan lesiones más severas (son más cavitarios y más bacilíferos) pero tardan el mismo tiempo en ser diagnosticados que los TB no fumadores, ello significa que en los TB fumadores la enfermedad evoluciona con mayor rapidez Un aspecto interesante es la presencia de TB extrapulmonar. Leung et al.13 en 2004 estudiaron una cohorte 42,655 individuos registrados en el “Elderly Health Service” en el año 2000 y realizaron un seguimiento hasta final del 2002. Se notificaron 286 casos de TB activa en el grupo, con una incidencia de 735, 427 y 174 por 100.000 entre los fumadores, exfumadores y nunca fumadores respectivamente (p<0,001). En comparación con los nunca fumadores, los fumadores habituales tuvieron un exceso de riesgo de TB pulmonar (O.R ajustada: 2,87; IC al 95%: 2,00-4,11) pero no de TB extrapulmonar (O.R ajustada 1,04; IC al 95%: 0,33 – 3,30; p=0,95); en otro estudio, hallaron14 que el ser fumador era un factor protector de TB extrapulmonar (O.R:0,31; IC al 95%:0,13-0,71; p=0,006). Wasif Gillani et al.8 hallaron que la mayoría de enfermos que presentaban TB extrapulmonar no habían fumado nunca (79%) frente al hecho de que la mayoría de pacientes que tenían TB pulmonar y TB extrapulmonar (62,8%) eran fumadores. Wang et al.15 también hallaron al tabaquismo como factor protector de presentar TB extrapulmonar (O.R ajustada: 0,53; IC al 95%:0,33-086). Es decir que los TB fumadores presentan una mayor proporción de formas pulmonares de TB que de formas extrapulmonares únicas. Una explicación plausible para éste fenómeno es que está relacionado con la acción directa de los productos químicos del tabaco y especialmente de la nicotina sobre el tejido pulmonar y la respuesta inmunitaria alterada.

EVOLUCIÓN Y SECUELAS Diversos estudios han demostrado que los TB fumadores presentan un retraso en la negativización del cultivo del esputo. El estudio de Gullón et al.19 sobre 98 enfermos de TB sin inmunodepresión causada por infección VIH ni presencia de resistencias bacterianas, 17 pacientes presentaron conversión del cultivo de esputo retrasada de los que 16 eran fumadores. El análisis de regresión logística demostró que el tabaquismo estaba asociado independientemente a tener una negativización retrasada del cultivo (O.R: 9,80; IC al 95%: 1,30-25,64; p = 0,03) así como el presentar lesiones cavitarias bilaterales (O.R: 3,61; Ic al 95%: 1,15 – 11,20; p = 0,02). Sin embargo, estos mismos autores

tienen otro trabajo publicado en el mismo año con el mismo número de pacientes, y sólo encuentran como factores relacionados con la conversión retardada del cultivo al género femenino20. Existen dos trabajos posteriores interesantes. Siddiqui et al.21 hallan en el análisis multivariado ajustado por sexo y edad que los TB fumadores eran cuatro veces más bacilíferos que los no fumadores y que la positividad de las muestras se prolongaba más allá de las 6-8 semanas tras el inicio del tratamiento específico (O.R ajustada: 4,42; IC al 85%: 1,23-15,9). Metaanat22 investiga específicamente el efecto que tiene el tabaquismo sobre el tiempo de la conversión bacteriológica en 200 enfermos de TB pulmonar. A los 2 meses el 53% de los enfermos TB fumadores eran baciloscopia positivos frente al 10 % de los TB no fumadores (p< 0,001) y a los 3 meses eran BAAR positivos el 19% de los TB fumadores frente al 2% de los TB no fumadores. Además, hallaron diferencias significativas en la conversión del esputo entre los fumadores de 15-20 cigarrillos/día y los que fumaban 10-15 cigarrillos/día; sin embargo, no hubieron fracasos del tratamiento (esputo positivo al 5º mes) en ninguno de los grupos. Leung et al.14 tampoco hallaron diferencias significativas en la conversión del esputo y la del cultivo a los dos meses entre los fumadores y los no fumadores. La evolución de los enfermos bajo tratamiento fue buena en todos los pacientes, aunque se ha observado que el tiempo entre la duración de los síntomas y la recuperación de las lesiones fue más largo en los TB fumadores11, así como una mayor proporción de lesiones radiológicas residuales: 13,8% en TB fumadores frente a 0% en los TB no fumadores12, éste autor afirma que el tabaquismo está asociado a un mayor riesgo de mortalidad en los enfermos TB. Sin embargo, Wang et al.15 hallaron que el tabaquismo se asoció a un peor pronóstico en el análisis univariado pero ésta asociación no se confirmó en el análisis multivariado; los factores asociados a un peor pronóstico en el análisis de supervivencia fueron la edad, la presencia de comorbilidades, duración de los síntomas > de 60 días, afectación extrapulmonar, nivel de albúmina sanguínea < 3,5 g/dl y retraso en el inicio del tratamiento. Las revisiones sistemáticas y meta-análisis también han demostrado que los TB fumadores tiene un Riesgo Relativo de morir que es de aproximadamente el doble que el que tienen los no fumadores. No vamos a referirnos aquí a éste tema que ha sido revisado en un capítulo previo. Sin embargo, hay un estudio interesante23: en Taiwan se realizó el estudio de una cohorte de 486.341 personas adultas que participaron en programa de reconocimiento médico desde 1994,

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incluyendo 5.036 que notificaron historia de TB previa. De 15.268 muertes identificadas en 2007, 77 fueron codificadas como debidas a TB. Se estudió el Riesgo Atribuible de morir por TB asociado a diversos factores entre ellos el tabaquismo. Los fumadores que habían notificado historia de TB previa (1,2%) tuvieron una alta mortalidad por TB (Riesgo Atribuible: 44,02). Entre aquellos que no habían notificado TB previa, el tabaquismo aumentó la mortalidad por TB en nueve veces (Riesgo Atribuible: 8,56), pero en los que habían dejado de fumar el riesgo se redujo a más de la mitad (65%), un nivel no diferente del que tenían los no fumadores. La mayoría de muertes por TB (83%) se produjeron en aquellos que no habían comunicado su enfermedad TB. Dada la alta prevalencia de tabaquismo y el elevado Riesgo Atribuible de mortalidad por TB, el tabaquismo fue responsable de más de un tercio (37,7%) de la mortalidad por TB en Taiwan. ¿Cuál es el dato final con el que hemos de quedarnos de éste estudio?: que la cesación del consumo de tabaco redujo casi un tercio las muertes atribuibles a la TB. En algunos estudios también se ha evaluado el cumplimiento y la conclusión del tratamiento de la TB. Wang et al.15 hallaron que los TB fumadores abandonaron la QT en mayor proporción que los no fumadores: 14,0% frente a 7,6%, O.R ajustada: 2,45 (IC al 95%: 1,22-4,93). Entre los factores predictivos de abandono de la QT Pinidiyapathirage et al.24 hallaron mediante análisis de regresión logística los siguiente factores: fumadores regulares (Ora: 1,9), pacientes con BAAR positivo en el esputo que habían abandonado el tratamiento previamente (Ora: 2,4) y pacientes que tenían mayor afectación pulmonar. Aunque existe poca información al respecto, un estudio ha hallado que el consumo de tabaco está asociado a presentar recidiva de la TB una vez completado el tratamiento25: se siguieron 67.003 participantes con TB previa mediante un cuestionario completado en 1992-1995 o 1997-2000. El seguimiento se realizó entre 2001 y 2005, hallando 5.546 recidivas de TB: en los hombres el riesgo fue significativo tras el ajuste sobre consumo de alcohol, con una relación dosis-dependiente del consumo de tabaco, éste dato no se observó en las mujeres; entre los hombres, el consumo de alcohol también aumentó el riesgo de recidiva. En nuestro estudio18 hallamos que los TB fumadores, independientemente de la edad, requirieron ser hospitalizados un 80% más que los TB no fumadores y que la estancia media en hospital fue 9,4 días más prolongada que la de los TB no fumadores. Las implicaciones

financieras de éste hallazgo son importantes. El coste diario de la hospitalización en los años del estudio en un hospital de referencia en Cataluña fue de 246 € . El coste medio de la hospitalización en un TB fumador se estimó en 7.540 € y el de un TB no fumador fue de 5.223 €, es decir un exceso de coste de 2.317 € por paciente TB fumador. En el período de estudio, el exceso de coste por hospitalización en los TB fumadores se estimó en 6. 898.453 €.

TUBERCULOSIS Y EPOC En los años 50 ya se describió la “enfermedad obstructiva de las vías respiratorias” tras el padecimiento de tuberculosis. Algunos estudios han investigado ésta asociación: la EPOC como secuela de la TB pulmonar (3,26-29) . Un estudio de amplitud nacional en Sur África28 demostró que el antecedente de TB fue un factor predictivo de bronquitis crónica (O.R: 4,9; IC al 95%: 2,6-9,2 en hombres; O.R: 6,6 ; IC al 95% 3,7-11,9 en mujeres); éste mismo autor muy recientemente ha publicado un estudio donde investiga específicamente la asociación de TB previa con EPOC29: sintomatología respiratoria crónica y pérdida de la capacidad pulmonar se asocian consistentemente con TB pulmonar previa existiendo alteraciones obstructivas/restrictivas de la función pulmonar, con un efecto obstructivo fundamental. Sei Won Lee et al.26 han evaluado el riesgo atribuible a la TB en el desarrollo de EPOC en una muestra representativa con base poblacional del “Second Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES II)”, se incluyeron 3.687 individuos a los que se practicó entre otras exploraciones radiología torácica y espirometría. Se detectaron lesiones radiológicas compatibles con secuelas de TB previa en 294 personas. La evidencia de TB previa en la radiología torácica se asoció al flujo espiratorio: la O.R ajustada para edad, sexo y tabaquismo fue de 2,56 (IC al 95%: 1,84-3,56). La TB previa fue también un factor de riesgo tras la exclusión de los fumadores y sujetos con lesiones avanzadas en la radiología torácica: O.R a: 3,13 (IC al 95%: 1,86 – 5,29). Entre los que nunca habían fumado la proporción de sujetos con secuelas de TB previa en la radiología de tórax aumentó a medida que aumentaba la severidad de la EPOC. El estudio concluye en que la TB previa es un factor independiente de riesgo para la EPOC, incluso si la lesión es mínima y que la TB puede ser una causa importante de EPOC en los que nunca fueron fumadores.


INMUNOPATOLOGÍA DE LA ASOCIACIÓN El tabaquismo está asociado a una mayor susceptibilidad a la tuberculosis y a otras infecciones, como la infección por virus influenza. Sin embargo existe poca información sobre los mecanismos asociados a ésta incrementada susceptibilidad. Esta exposición es una actualización de la revisión previa que realizamos en el año 2004 sobre éste tema4. – Revisión breve del proceso inmunológico3,4,30-33. Una vez inhalados menos del 10% de los bacilos tuberculosos conseguirán llegar a los bronquiolos respiratorios y a los alvéolos; la mayoría de bacilos serán retenidos en el epitelio de las vías respiratorias superiores, desde donde probablemente serán expelidos al exterior por el epitelio mucociliar. Los alvéolos pulmonares son el lugar inicial donde asienta la infección por MTB. El control de la infección se produce por un “trabajo en equipo” entre las poblaciones de células T y los Mácrofagos Alveolares (MA). Mediante un proceso de fagocitosis MTB entra en las Células Presentadoras de Antígenos (CPA): las Células Dendríticas (CD) y los MA; fagocitosis mediada por receptores de reconocimiento específicos, los TLRs (Toll Like Receptors) , que reconocen las moléculas asociadas a patógenos, y los receptores del complemento (CRs) fundamentalmente los CR1, CR3 y CR4 y el receptor de manosa (MR). Algunos bacilos serán destruidos dentro de los MA y CD pero otros consiguen sobrevivir dentro del fagosoma de éstas células y destruyen a éstos MA, lo que produce la liberación de bacilos que infectan a otros MA y CD. Las CD y los MA expresan diferentes receptores para el reconocimiento de los distintos antígenos. Los TLRs reconocen a los productos micobacterianos (lisados de MTB o lipoproteínas solubles de su membrana celular) y expresan citocinas de forma precoz, las cuales promueven la participación de otras células en ésta respuesta a MTB. Dos de las más importantes citocinas son la IL-1 y el factor de necrosis tumoral-α (TNF- α), su papel es la inducción y mantenimiento de la respuesta inflamatoria innata, pero también se liberan IL-6 e IL-12; la IL-12 juega un papel importante induciendo la producción de IFN-γ; la producción de éstas citocinas proinflamatorias estimulan el reclutamiento de monocitos, células T, linfocitos B y neutrófilos hacia el foco de la infección constituyendo la formación de los granulomas. El Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) tipo II se une con los péptidos micobacterianos, que son presentados a las células T CD4; y las moléculas del CMH-tipo I presentan moléculas de antígenos micobacterianos pro-

cesados en el citosoma a los linfocitos T CD8. Las vesículas “apoptóticas” formadas con éstos antígenos son captadas por las (CD) que las transportan hacia los ganglios linfáticos donde son presentadas a las células T. Las células T-CD4 colaboradoras (Th) se organizan en diferentes subpoblaciones. Las células Th1 producen IL-2 para la activación de las células T, interferón-γ (IFN- γ) y TNF para la activación de macrófagos. Las células Th17 activan a los granulocitos polimorfonucleares que contribuyen a la formación precoz de la inmunidad protectora en el pulmón. Las células Th2 y las células T-reguladoras (T-reg) contrarrestan la protección mediada por las Th1 vía IL-4, el “factor de regulación del crecimiento (TGF) y la IL-10. Las células TCD8 desempeñan un papel importante en la inmunidad adaptativa, pero también en la inmunidad innata: producen IFN-γ y TNF que activan a los macrófagos pero también actúan como linfocitos citolíticos mediante la secreción de perforinas y granulolisinas, que destruirán los MA y CD que no están activados provocando la liberación de los MTB que hay en su interior para que puedan ser captados por otros MA y CD activados y puedan ser destruidos. Los linfocitos TCD8 pueden ser activados por las células NK a través de la producción por éstas de IFN- γ, IL-15 e IL-18. Las células T efectoras son sustituidas por las células T de memoria (Tm) las cuales producen múltiples citocinas sobre todo IL-2, IFN- γ y TNF. Otras células importantes en la inmunidad innata son las células Tγδ: actúan también como presentadoras de antígenos y participan en la reparación del tejido pulmonar dañado, es decir actúan como puente entre la inmunidad innata y la adquirida. Finalmente, las células “Natural Killer” (NK): son bactericidas frente a las micobacterias. Tienen un papel importante en la inmunidad innata: se activan en presencia de antígenos extraños incluso cuando las CPA están ausentes, y también se activan en la adquirida, puesto que interactúan con las CD, ya que poseen también TLRs (fundamentalmente TLR3 y TLR9), producen la activación y maduración de CD modulada por liberación de citocinas IL-12, IFN- γ . Pero cuando las células NK se exponen a IL-4 se induce una maduración anormal que puede producir una desviación de la respuesta inmune hacia el tipo TH2. Durante la fase de contención activa en el granuloma, MTB pasa a una fase de latencia y es inmune a los ataques que recibe por las células de la inmunidad innata y adquirida. El agotamiento de las células T es mediado por la interacción entre las células T y las CD a través del “sistema 1 de muerte programada”. Las células

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T-reg secretan IL-10 y TGF, que suprimen la actividad de las Th1. Éste proceso conduce a la “resucitación” de M. tuberculosis, que produce la caseificación del granuloma que proporciona a MTB un ambiente rico en oxígeno para los bacilos que están en situación extracelular replicándose y ello conduce al desarrollo de enfermedad activa.

muestra la respuesta inmunológica tras la llegada de MTB y en la Tabla 1 cómo afecta el tabaquismo a la respuesta inmunológica. El tabaquismo puede favorecer la infección por MTB y por otras bacterias por tres mecanismos fundamentales:

– Mecanismos de actuación del consumo de tabaco asociados a una mayor susceptibilidad y gravedad de la tuberculosis. 24

Existen innumerables estudios que demuestran una mayor susceptibilidad de los fumadores a las infecciones bacterianas sobre todo estudios basados en la epidemiología. Aunque también se han estudiado los mecanismos involucrados en ésta mayor susceptibilidad, los conocimientos son más limitados. Así mismo, se han estudiado alteraciones inmunitarias presentes en los enfermos con tuberculosis, pero en general no se ha investigado si en éstos enfermos las alteraciones inmunitarias se asociaban a algún factor de riesgo, excepto a la coinfección con el VIH. En la Figura 1 se

Figura 1: Respuesta inmunitaria a la infección por M.tuberculosis

– El tabaquismo produce cambios estructurales y en la fisiología del pulmón: se ha demostrado que la exposición al humo del tabaco tiene un papel fundamental en la colonización bacteriana del tracto respiratorio puesto que dificulta los mecanismos de la depuración mucociliar, favorece la adhesión bacteriana a las células epiteliales. Esta influencia negativa contribuye a un aumento del riesgo de infección ya que reduce la habilidad del tracto respiratorio para eliminar los patógenos y enviarlos hacia el exterior; al mismo tiempo la vasoconstricción y la hipoxia producida por el tabaco reducen la efectividad de las respuestas inflamatorias de superficie y por tanto aumentan el número de bacilos que llegan a los alvéolos4,33.


Tabla 1: Principales acciones del tabaquismo sobre la inmunidad innata y adquirida en el pulmón. Acción sobre las células NK: a) Disminuye su actividad y altera su distribución; b) Altera la presentación de MTB; c) Disminuye la destrucción de CD y de MA: se acumulan en las vías respiratorias de los fumadores. Suprime la maduración de las CD en el ganglio linfático y altera la emigración de éstas células hacia el pulmón: expresión disminuída en la superficie celular de los receptores del CMH-II y de las moléculas coestimulatorias CD80 y CD86. Consecuencias: proliferación de CD4 disminuida. Producción de citoquinas alterada debido al estrés oxidativo que produce: Disminuye la producción de IL-12 y IL-23 por las CD: su función es activar a las células NK, activa a las células Th1 para producir IFN-γ. No altera la producción de la citoquina IL-4, IL-6 y IL-10: Consecuencia: desviación de la respuesta celular hacia Th2. El TBQ modula el metabolismo y la función de los MA: papel fundamental del ESTRÉS OXIDATIVO: a través de la producción del H2O2, induce en el citoplasma de los MA, CD y células del epitelio bronquial la expresión de las proteínas p21, p53 y Bcl-xl, lo que sugiere que estas células están protegidos frente a la muerte celular con una vida más prolongada . Otras acciones: a: TBQ induce la Apoptosis de MA; b: El TBQ enlentece la Apoptosis de los MA; c: Ambas acciones favorecen al MTB y contribuyen a la cronificación de la infección. d: en las células necróticas existe una mayor concentración de las proteínas Bcl-2 y HSP-70: factor antiapoptosis y oncoproteína.

– El tabaquismo induce alteraciones de la inmunidad tanto innata como adquirida. El extracto de humo del cigarrillo altera la función de las CD: disminuye su capacidad de estímular a las células T al inhibir la producción de IFN-γ y estimular la producción de IL-4, es decir produjo experimentalmente una desviación de la respuesta inmune vía Th1 a la vía Th234 que determina una respuesta de células B. En ratones expuestos a humo del tabaco durante un largo intervalo de tiempo, el estrés oxidativo producido suprime la producción de IL-12p70 por las CD maduras en tanto que se incrementaba la producción de TNF-alfa35. Feng et al.36 analizaron las consecuencias de la exposición al humo del tabaco en ratones que luego fueron infectados por MTB intranasalmente y compararon los hallazgos frente a los obtenidos en otros ratones no expuestos al humo del tabaco, además en un grupo de ratones se administró una vacuna de ADN que codificaba una proteína inmunogénica de MTB. La exposición al humo de tabaco inhibió la producción de IFN-γ durante la estimulación in vitro con anti CD3, tras la vacunación con la vacuna de ADN que codificaba una proteína inmunógena de MTB y en la respuesta tras la infección con MTB y virus influenza in vivo. La disminución en la producción de IFN-γ fué mediada por una reducción de los factores

de transcripción de la fosforilación que regulan positivamente la expresión de la citosina. Además, aumentó el volumen bacteriano en los ratones que habían sido infectados con MTB, se incrementó su pérdida de peso y la mortalidad en los que habían sido infectados con virus influenza. Las evidencias demuestran que la nicotina suprime las funciones del sistema inmune de una forma similar a lo que se ha observado con el humo del cigarrillo. La exposición de ratas al humo del cigarrillo causó la inhibición de la respuesta inmune de la CPA, fundamentalmente la fase del humo que experimentalmente era más rica en nicotina, provocando un estado de anergia linfocitaria37. Nouri-Shirazi y Guinet38 han demostrado que la nicotina altera una gran parte de las funciones inmunológicas tanto de inmunidad innata como adaptativa: han observado experimentalmente que en un ambiente rico en nicotina las células dendríticas manifiestan una disminución de sus actividades endocíticas y fagocíticas. Las CD inmaduras se activaron al reconocer un lipopolisacárdio bacteriano, pero produjeron muy bajos niveles de IL-12 y de otras citocinas proinflamatorias y mostraron una capacidad disminuida para estimular la respuesta de las células T al estímulo de las CPA. Importante es el hecho observado de que la reducción tanto del número de células

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T productoras de IFN-γ como de las respuestas de las células T se asoció a una disminuída habilidad de las CD para inducir la diferenciación y expansión de las células Th1 lo que se manifestó por un descenso en la producción de IFN-γ producido por las células efectoras. En relación con éstos trabajos, también se ha observado que la nicotina compromete la función de las CDs puesto que causa un descenso en la expresión del receptor de manosa relacionado con un descenso de incluso cinco veces de la endocitosis mediada por éste receptor39, y además la fagocitosis de las células apoptoicas se halla reducida más del doble. Es decir, la evidencia señala que la nicotina causa una deficiencia en la primera etapa en la defensa frente a microorganismos, ya que reduce la captación de los patógenos por las células DC centinelas diseminadas por los tejidos. En resumen, varios estudios han demostrado que la exposición a la nicotina suprime la maduración de las células dendríticas que subsecuentemente muestran una expresión reducida de moléculas implicadas en la presentación de antígenos (CMH Tipo I y moléculas coestimulatorias CD80 y CD86): lo cual significa una capacidad reducida para la captación de antígenos y una producción reducida de citocinas estimuladoras de las células T tanto en el tejido pulmonar como en los ganglios linfáticos40. Otras evidencias muestran39-41: primero, que el problema es fundamentalmente causado por la afectación de las células DC y menos por la afectación de las células T; segundo, que los cultivos de células T expuestos a la nicotina tienen la producción de IFN-γ reducida un 63%, pero que las células T no estaban anérgicas, lo que se demostró porque su producción de IL-2, IL-4 e IL-ao fue normal, finalmente, se observó que la reestimulación de las células T expuestas a la nicotina por CD frescas no consiguió restaurar su habilidad para responder con normalidad, indicando que los efectos pulmonares de la exposición son de larga duración. – Si en los fumadores se ha demostrado que la respuesta proinflamatoria Th1 está desviada hacia la respuesta anti-inflamatoria Th2, es evidente que existen otros mecanismos inmunológicos afectados. La Autofagia es un mecanismo inmune efector frente a los patógenos intracelulares. Se trata de un mecanismo homeostático por el cual las células secuestran pequeñas porciones del citoplasma dentro del autofagosoma que es una vacuola con una doble membrana que libera estos fragmentos a los lisosomas para su degradación. El IFN-γ secretado por las células Th1 induce la autofagia en los macrófagos para eliminar a MTB. Se ha demostrado que las citocinas de las células

Th2 afectan a la autofagia que se induce en los macrófagos y CD para destruir a MTB y afectan a la habilidad de MA y CD para controlar a las micobacterias intracelulares42,43. – Finalmente, también se ha observado que en los fumadores el número de células NK pulmonares es menor que el que presentan los no fumadores y además que existe una supresión de la actividad de las células NK por alteraciones en la estimulación de los MA causado fundamentalmente por la liberación de radicales de oxígeno44. – Un aspecto interesante a tener presente al instaurar tratamientos a los TB fumadores es el estudio de Kaira et al., que han utilizado la nicotina administrada en forma de parches durante 3 a 4 semanas a ratones Lewis45. Los parches incrementaron el nivel de nicotina y de cotinina en el suero de los animales comparables a los alcanzados por humanos que fumaran entre 2 a 4 paquetes diarios de cigarrillos y alteró la respuesta inmunitaria e inflamatoria con disminución de las citocinas proinflamatorias tales como la IL-1β y el TNF-α. Este dato, también se ha demostrado en los enfermos con TB, que muestran una producción excesiva de ésta citocina, lo que puede producir alteraciones en la formación del granuloma46.

CONCLUSIONES El consumo de tabaco influye en las características clínicas y en la evolución de la tuberculosis. La evidencia demuestra que los enfermos con TB que son fumadores presentan lesiones pulmonares más avanzadas, que presentan mayor proporción de lesiones cavitarias en la radiología del tórax y presentan BAAR en el esputo en mayor proporción que los enfermos TB no fumadores. Algunos estudios también han mostrado una recuperación clínica más lenta y una negativización del esputo más tardía. Otros estudios también han mostrado una mayor mortalidad durante la evolución clínica, y un mayor porcentaje de abandonos del tratamiento. También se ha demostrado una mayor necesidad de ingresos hospitalarios y una estancia más prolongada en los enfermos TB fumadores que en los enfermos TB no fumadores, lo que generó un elevadísimo coste. El mecanismo fundamental que contribuye a la mayor susceptibilidad y gravedad de la TB en los enfermos que son fumadores se debe a la acción de los componentes del humo del tabaco sobre el sistema inmunitario del pulmón. Las evidencias recientes muestran que


la nicotina no es sólo la sustancia que produce la adicción, sino que también es altamente responsable de la alteración de la inmunidad tanto innata como adquirida que incrementa la susceptibilidad a las infecciones pulmonares. Es evidente que ésta importante asociación merece una investigación más profunda y ser tenida en cuenta por los programas de Control de ambas enfermedades.

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Revisión

Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con infección o enfermedad tuberculosa Carlos A. Jiménez Ruiz, Neus Altet Gómez, Jose Javier Lorza Blasco, Jaime Signes Costa-Miñana Comité ejecutivo Area de Tabaquismo. SEPAR

INTRODUCCIÓN Tabaquismo y tuberculosis son dos de las más importantes epidemias que están flagelando al mundo en el momento actual. El tabaquismo causa cinco millones de muertes y se ha calculado que para el año 2050 morirán como consecuencia de esta enfermedad casi 500 millones de personas en todo el mundo1. En España los datos más recientes hablan de 53.000 muertes asociadas al consumo del tabaco en el año 2006. Esas cifras convierten al tabaquismo en la primera causa evitable de muerte en España y en todos los países desarrollados2. La incidencia de tuberculosis en el año 2005 se estimó en 8,8 millones de infectados, es decir 136 por cada 100.000 habitantes de todo el mundo. De todos estos casos, 3,9 millones fueron tuberculosis pulmonares confirmadas por baciloscopia. En ese año, 1,6 millones de personas murieron en el mundo como consecuencia del padecimiento de tuberculosis3. Estamos, pues, ante dos graves epidemias que no sólo son capaces de producir muerte y enfermedad por si solas, sino que, además, también tienen una actividad sinérgica y complementaria entre ambas. Un buen número de estudios ha sugerido que el tabaquismo se asocia a un incremento tanto de la infección como de

la enfermedad tuberculosa4-8. Fumar, además, conduce a una rápida evolución y a un peor pronóstico de la enfermedad tuberculosa7,8. Algunos estudios han encontrado que el consumo del tabaco entre los pacientes con tuberculosis se sigue de una más baja adherencia al tratamiento y de mayor posibilidad de recaída después de completar un tratamiento con éxito4. Estos datos hablan de la necesidad de abandonar el consumo del tabaco tanto por parte de los pacientes diagnosticados de tuberculosis como de aquellos con infección latente. No obstante, no existen estudios científicos que analicen la eficacia, seguridad y relación coste/beneficio de los diferentes tipos de tratamiento para dejar de fumar en pacientes con infección latente o con tuberculosis. Sólo hemos encontrado un estudio que analiza la eficacia de realizar una intervención mínima sobre el tabaquismo en un grupo de fumadores que reciben tratamiento para la tuberculosis pulmonar en Sudan. Los autores encontraron que hasta un 44% de los pacientes con tuberculosis pulmonar se podrían beneficiar de una intervención mínima sobre su tabaquismo9. El propósito de este artículo es exponer unas recomendaciones para el profesional sanitario sobre el tipo de intervenciones que debería realizar para ayudar a dejar de fumar a pacientes con infección o con enfermedad tuberculosa.

Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz C/ Conde de Peñalver, 96 Madrid 28006 Recibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011 Prev Tab 2011;13(Supl.1):29-37

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INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS SOBRE EL TABAQUISMO EN PACIENTES CON INFECCIÓN O ENFERMEDAD TUBERCULOSA

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Todo paciente diagnosticado de infección o enfermedad tuberculosa debe ser preguntado sobre el consumo de tabaco. Si el sujeto no es fumador será felicitado por ello y se le animará a que se mantenga en esa situación, alertándole que no fumar es una de las condiciones que mejor contribuirá a la curación de su proceso o que impedirá la evolución de una infección a una enfermedad10. Si, por el contrario, el sujeto es fumador, el tratamiento que se proporcionará vendrá determinado por dos importantes parámetros: grado de motivación que el sujeto tenga para dejar de fumar y características del tabaquismo que padezca. Al explorar la motivación del sujeto para dejar de fumar, se pueden encontrar tres grandes tipos de fumadores: aquellos que no quieren dejar de fumar en el momento actual, aquellos que quieren dejar de fumar en el momento actual y aquellos que ya han dejado de fumar aunque no han cumplido los seis meses desde el abandono del consumo. A continuación expondremos las diferentes intervenciones terapéuticas que se deben realizar en cada uno de estos fumadores, enfatizando las específicas características que la intervención sanitaria debe tener en los fumadores con este tipo de patología infecciosa. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN FUMADORES QUE NO QUIEREN DEJAR DE SERLO

En los pacientes que no están preparados para intentar dejar de fumar en el momento actual, los clínicos deben emplear una intervención mínima encaminada a estimular la motivación para el abandono. Esta intervención debe tener en cuenta que los fumadores pueden estar faltos de motivación para dejar de fumar por varias razones: – Porque carezcan de información acerca de los efectos nocivos del consumo del tabaco y de los beneficios del abandono. – Porque carezcan de recursos económicos. – Porque tengan temor o inquietud sobre el abandono. – Porque puedan estar desmoralizados a causa de recaídas previas. El tipo de intervención que se debe realizar sobre estos fumadores es la Entrevista Motivacional (EM)11.

Los cuatro principios generales que subyacen a la EM son: – – – –

Expresar empatía. Desarrollar la discrepancia. Vencer la resistencia. Apoyar la auto-eficacia.

Hay datos que demuestran que la EM es eficaz en el aumento de los futuros intentos de abandono; sin embargo no está claro que la EM incremente la abstinencia en los pacientes motivados para dejar de fumar. Los contenidos que se deben tratar en una entrevista motivacional se definen con el acrónimo de las “5R”. Con ellas se destacan los siguientes contenidos: – Animar al paciente a que señale que el abandono del consumo del tabaco es muy relevante para él y para su salud (relevancia). – El paciente debe entender por si mismo con la ayuda del terapeuta que el consumo de tabaco está causando daño y riesgo para su salud (riesgo). – El paciente debe aprender a identificar los beneficios que obtendría si abandonase el consumo del tabaco (recompensa). – El paciente debe identificar barreras e impedimentos que dificulten su abandono del tabaco (resistencia). – La intervención motivacional se debe repetir siempre que el paciente acuda al profesional sanitario (repetición). Los estudios demuestran que la utilización de la técnica de las “5R” en este tipo de fumadores que no quieren dejar de fumar fomentan sus futuros intentos de abandono11. El profesional sanitario debe trasladar este tipo de intervención a un fumador con infección o enfermedad tuberculosa teniendo en cuenta los siguientes aspectos: – El médico explicará al sujeto la gran trascendencia que el abandono del tabaco tiene para la curación de sus proceso tuberculoso (relevancia). – El profesional sanitario expondrá los riesgos que el paciente corre si continua consumiendo tabaco: empeoramiento del pronóstico, agravamiento de la enfermedad, incremento de la posibilidad de recidiva, abandono del tratamiento, etc (riesgo). – El médico comentará al paciente los beneficios que se derivaran del abandono del tabaco: disminución de posibilidades de que una infección se convierta en enfermedad, mayor rapidez en la curación de las lesiones radiológicas, mayor rapidez en la negativización de las baciloscopias, et (recompensa).


– El médico preguntará al paciente sobre las dificultades que este pueda prever para dejar de fumar: intentos previos que fracasaron, alto grado de dependencia, etc (resistencia). En estos casos el médico ofertará ayuda al paciente para superar todas y cada una de estas dificultades. – El médico repetirá este tipo de intervención en cada una de las revisiones que realice con el sujeto. En este sentido, el médico se mostrará dispuesto a establecer consultas a parte con el único objetivo de ayudar al fumador a que deje de serlo (repetición). INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN FUMADORES QUE HAN ABANDONADO RECIENTEMENTE

Ante un sujeto diagnosticado de infección o enfermedad tuberculosa que ha abandonado recientemente el tabaco, se puede reforzar el éxito en la abstinencia revisando los beneficios del abandono y ayudando al paciente a resolver cualquier problema residual que se le haya podido producir. Estas muestras de interés y compromiso por parte del médico pueden animar al paciente a solicitar ayuda adicional si en último término tiene una recaída. Cuando el profesional sanitario entra en contacto con un paciente fumador que es abs-

tinente y ya no recibe tratamiento contra el tabaquismo, el profesional sanitario debe reconocer el éxito del paciente en el abandono y debe investigar si el exfumador tiene problemas relacionados con el abandono que deban ser tratados: depresión. ganancia de peso, prolongación del síndrome de abstinencia y recaídas puntuales11. Cuando el paciente aqueja depresión o estado de ánimo depresivo, se debe ofrecer asesoramiento psicológico, prescribir medicación anti-depresiva si es necesario y remitir al paciente a un especialista. Cuando la causa de la consulta es la prolongación o agudización del padecimiento de los síntomas del síndrome de abstinencia la utilización de tratamiento farmacológico adecuado para ayudar a dejar de fumar es completamente necesaria. Cuando la ganancia de peso se muestra como el principal problema aparecido después del abandono del tabaco ó ante recaídas puntuales se puede seguir la pauta expresada en la Tabla 111.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN FUMADORES QUE QUIEREN DEJAR DE FUMAR

El tratamiento que debe recibir cualquier fumador que quiera realizar un serio esfuerzo por dejar de fumar

Tabla 1. Intervenciones terapéuticas en fumadores que han abandonado recientemente el consumo del tabaco Ganancia de peso – Se recomienda iniciar o incrementar la actividad física. – Tranquilizar al paciente que al dejar de fumar existe alguna ganancia de peso y que normalmente es autolimitada. – Enfatizar la importancia de los beneficios para la salud con el abandono frente a una modesta ganancia de peso. – Enfatizar la importancia de una dieta saludable y una vida activa – Sugerir sustitutivos bajos en calorías tales como chicles sin azúcar, vegetales, o caramelos de menta. – Mantener al paciente con medicación conocida que retrasa la ganancia de peso (p.ej., Bupropion SR, Terapia Sustitutiva con Nicotina –particularmente el chicle de 4 mg y las pastillas). – Remitir al paciente a un especialista en nutrición Recaídas puntuales en el consumo – Sugerir la continuación del uso de la medicación, lo que puede reducir la posibilidad que una recaída puntual se convierta en una recaída completa. – Estimular a probar otro intento de abandono para tratar de alcanzar una abstinencia total. – Tranquilizar al paciente en el sentido de que alcanzar el abandono puede requerir varios intentos, y utilizar las recaídas como experiencia y aprendizaje. – Ofrecer o remitir para recibir asesoramiento intensivo.

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debe incluir una combinación de tratamiento farmacológico para aliviar la dependencia que el sujeto tiene por la nicotina y asesoramiento psicológico para combatir la adicción que el fumador tiene por el consumo inhalado de tabaco. Así pues, tanto el tratamiento farmacológico como el asesoramiento psicológico son partes fundamentales del abordaje terapéutico del fumador que quiere dejar de serlo. Es imprescindible que este tipo de tratamiento sea suministrado a todo fumador que esté realizando un serio intento de abandono de consumo de tabaco. De esta forma se incrementarán sensiblemente sus posibilidades de éxito en el intento11. A continuación se profundiza en el conocimiento del asesoramiento psicológico y del tratamiento farmacológico que han demostrado ser eficaces para ayudar a los fumadores a dejar de serlo. Se hace especial referencia a las características que estos tratamientos deben tener en este grupo de pacientes.

ASESORAMIENTO PSICOLÓGICO EN FUMADORES QUE QUIEREN DEJAR DE FUMAR El asesoramiento psicológico que se oferte a un fumador cuando realiza un serio intento de abandono puede prestarse de forma individual, grupal o telefónica en cualquiera de estas formas es eficaz, y su efectividad aumenta con la intensidad del tratamiento11. No ha podido demostrarse que un formato sea de eficacia superior a otro. Se sabe que si se utiliza un mayor número de formatos durante el tratamiento ello se acompaña de una mayor eficacia de la intervención11. El asesoramiento psicológico debe ofertarse a lo largo de 4 o más sesiones de 10 o más minutos de duración. Se recomiendan diferentes tipos de seguimiento dependiendo del grado de intensidad de la intervención. Para intervenciones de intensidad leve se propone el siguiente seguimiento: consulta basal, y consultas a la primera, cuarta y duodécima semanas después del día de abandonar el consumo del tabaco. Es recomendable una última visita al cabo de los seis meses de dejar de fumar. La duración de cada una de esta vistas de seguimiento no debe superar los 10 minutos de duración. Por el contrario, en caso de asesoramiento psicológico de intensidad alta se recomiendan un mayor número de vistas de seguimiento. En este tipo de intervención se propone el siguiente seguimiento: consulta basal, y consultas a la primera, segunda,

cuarta, sexta, octava, duodécima y vigésima semanas después del día de abandonar el consumo del tabaco. Es recomendable una visita al cabo de los seis meses y otra después de doce meses de dejar de fumar. El asesoramiento psicológico debe tener varios componentes. De todos ellos dos se han mostrado especialmente eficaces, y los profesionales sanitarios siempre deben utilizarlos: asesoramiento práctico (solución de problemas/formación en habilidades) y apoyo social ofertado como parte del tratamiento11. El asesoramiento práctico en resolución de problemas y en el desarrollo de habilidades consiste en ayudar al fumador a identificar las situaciones de su vida diaria que más asocia con el consumo de un cigarrillo. Una vez identificadas, el paciente deberá desarrollar estrategias de afrontamiento a las mismas y conductas alternativas para evitar consumir tabaco cuando las mismas se presenten. El desarrollo de estas estrategias y la búsqueda de conductas alternativas forman parte del desarrollo de habilidades. El apoyo social intratratamiento comprende todas las actividades, que dirigidas por el profesional sanitario, van encaminadas a ayudar al fumador a dejar de fumar y a mantenerse sin hacerlo. Entre ellas destacan: – La información suministrada por el profesional sanitario al paciente para que este conozca las características y evolución de los síntomas del síndrome de abstinencia – La información suministrada por el profesional sanitario al paciente para que este conozca los riesgos asociados al consumo del tabaco y los beneficios asociados al abandono del mismo – La información suministrada por el profesional sanitario al paciente para que este conozca la evolución de los problemas que con mayor frecuencia aparecen durante el proceso de abandono del consumo del tabaco: ganancia de peso y depresión o cuadro de desánimo. Los comentarios expuestos más arriba y definidos como la estrategia de las 5R son aplicables en este caso. Teniendo en cuenta las características del asesoramiento psicológico a los fumadores para ayudarles a dejar de serlo y sabiendo las revisiones que los sujetos diagnosticados de enfermedad tuberculosa realizan a lo largo del proceso de su enfermedad, es fácil poder adaptarlas a los protocolos clínicos habituales y, de esa forma, en el mismo acto clínico de revisión del proceso tuberculoso se realizaría la intervención sobre el tabaquismo.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN FUMADORES QUE QUIEREN DEJAR DE FUMAR La Tabla 2 muestra las medicaciones que han demostrado ser eficaces y seguras para ayudar a los fumadores a dejar de serlo. La utilización de este tipo de medicaciones cuando un sujeto realiza un serio intento de abandono está muy recomendada, excepto en las siguientes circunstancias: – – – –

Fumadores de menos de 10 cigarrillos diarios. Fumadores de menos de 18 años de edad. Fumadoras embarazadas. Fumadores en los que existan contraindicaciones medicas para la utilización de alguno de esos fármacos11.

A continuación se profundiza en el estudio de aquellas medicaciones de las que disponemos en nuestro país, con posterioridad expondremos algunas consideraciones generales sobre el uso de las mismas en los fumadores en tratamiento por enfermedad tuberculosa. CHICLE DE NICOTINA

Se trata de una pieza de goma de mascar que contiene 2 o 4 mg de nicotina. La utilización del chicle ayuda a controlar los síntomas del síndrome de abstinencia en el fumador que está dejando de fumar. La última revisión Cochrane muestra que la odds ratio para la abstinencia utilizando chicles de nicotina es de 1.43 (95% IC: 1.33 - 1.53). Estas cifras son independientes de la duración de la terapia, de la intensidad de la ayuda psicológica que el paciente reciba y del contexto donde se ha realizado el programa de deshabituación. Existen pruebas suficientes para recomendar la utilización de chicles de 4 mg de nicotina en fumadores con alta dependencia física en comparación con los de 2 mg11,12. El chicle es una forma de administración rápida de nicotina. Esta es una de sus características diferenciales. Por un lado puede ser utilizado de forma puntual con el objetivo de controlar situaciones de “craving” intenso, y por otro, puede ser administrado de forma pautada para conseguir continuos niveles de nicotinemia que ayudaran a que el fumador alivie sus síntomas del síndrome de abstinencia. La dosis de chicle debe ajustarse al grado de dependencia física del fumador. Para aquellos que consumen menos de 25 cigarrillos diarios o que encienden su primer cigarrillo después de los 30 minutos de levantarse, se recomienda la utiliza-

ción de chicles de 2 mg a dosis de una pieza cada una o dos horas mientras que el sujeto este despierto. Por el contrario, en fumadores de 25 ó más cigarrillos diarios o que consumen el primer cigarrillo antes de los 30 minutos, se utilizaran chicles de 4 mg de nicotina con similar pauta11-13. La duración del tratamiento debe oscilar entre 8 y 12 semanas. Se recomienda la utilización de chicles durante 8 a 10 semanas en los fumadores menos dependientes y en los de mayor grado de dependencia es aconsejable prolongar el tratamiento hasta tres meses. Si bien es cierto, que en estos, la utilización de chicles puede llegar hasta los 6 a 12 meses. La dosis se irá reduciendo progresivamente a partir de las 4 a 8 semanas de tratamiento11-13. PASTILLAS DE NICOTINA

Se trata de unas pastillas que contienen 1 ó 2 mg de nicotina. Su mecanismo de absorción así como su farmacocinética es similar a la del chicle de nicotina. La eficacia de esta forma de TSN ha sido comprobada en un estudio a doble ciego y controlado con placebo. Se detectó que los fumadores que utilizaron pastillas con nicotina tenían doble posibilidades para dejar de fumar que aquellos que utilizaron placebo14. PARCHE DE NICOTINA

El parche es un dispositivo que cargado de nicotina está dispuesto para liberarla a través de la piel cuando

Tabla 2. Fármacos eficaces para ayudar a dejar de fumar

- Chicle de nicotina (CN) - Parche de nicotina (PN) - Spray nasal de nicotina (SN) - Inhalador bucal de nicotina - Pastillas de nicotina - Bupropión (BP) - Vareniclina Combinaciones medicamentosas: - PN más CN o SN - PN más BP - PN más nortriptilina - PN más paroxetina - PN más venlafaxina

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es adherido a la misma. Existen dos tipos de parches. Unos que liberan nicotina durante 24 horas y que deben ser utilizados durante todo el día y otros que la liberan durante 16 horas y que deben ser utilizados mientras que el sujeto está despierto. El último metaanálisis demuestra que la odds ratio para la abstinencia con parches de nicotina comparada con los controles ha sido de 1,66 (95% IC 1.53-1.81)12. Un reciente estudio ha mostrado un leve incremento de la eficacia de los parches de nicotina al cabo de la primera semana de tratamiento como consecuencia de la utilización de los mismos en los primeros quince días, antes del día de abandono del tabaco15. El parche representa una forma de administración de nicotina lenta y progresiva. El sujeto coloca el parche en cualquier zona de su piel e, independientemente de lo que haga, obtendrá adecuados niveles de nicotina en su sangre. Por ello, es el tratamiento sustitutivo ideal en fumadores que quieren dejar de serlo, sin que sea necesario una colaboración muy activa por su parte. Esta característica unida a su fácil utilización y a la escasez de efectos adversos que produce, lo convierten en una de las formas de TSN más utilizadas en el mercado OTC. BUPROPION

Bupropion actúa a nivel del núcleo accumbens inhibiendo la recaptación neuronal de dopamina; este efecto explicaría la reducción del craving que los fumadores experimentan cuando lo utilizan. También inhibe la recaptación neuronal de nor-adrenalina en el núcleo ceruleus consiguiendo con ello una reducción significativa de la intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia a la nicotina16. Un meta-análisis demostró que bupropión a dosis de 300 mg día durante un periodo de 7 semanas se asociaba con un incremento significativo de la abstinencia continua al final del tratamiento OR 2.71 (95% IC 1.88-4.07) y a los doce meses de seguimiento OR 2.10 ( 95% IC 1.62-2.73)17. Más recientemente, otro metaanálisis que ha evaluado la eficacia de bupropion en 19 ensayos clínicos ha encontrado una OR 2.06 ( 95% IC 1.77-2.40). Además se sabe que la eficacia de esta medicación está relacionada con la dosis, con su concentración plasmática media y con la concentración sanguínea de sus metabolitos. Los fumadores que utilizan bupropión a dosis de 100 mg , 150 mg o 300 mg diarios tienen 1.42, 1.69 y 2.84 veces respectivamente más probabilidades de dejar de fumar que aquellos que reciben placebo19.

VARENICLINA

Vareniclina actúa como agonista parcial selectivo de los receptores nicotínicos alfa4 beta2 de las neuronas del área tegmental ventral del meséncefalo. Al ser agonista parcial cumple características comunes de los agonistas y de los antagonistas. Por ser un agonista tiene la capacidad de estimular el receptor nicotínico y por ello es capaz de controlar el craving y el síndrome de abstinencia. Pero, por ser un antagonista es capaz de bloquear los efectos que la nicotina produce sobre el receptor, por ello la utilización de vareniclina, en un fumador que está dejando de fumar, facilita que las recaídas que pueda padecer no se acompañen de sensación placentera y recompensa, y por ello este fármaco ayuda a que una recaída no se convierta en fracaso20,21. Un reciente meta-análisis ha revisado 10 ensayos clínicos que analizaban la eficacia de vareniclina frente a placebo, bupropion e incluso TSN. Los resultados mostraron: – Que vareniclina a dosis de 1 mg dos veces al día es eficaz para dejar de fumar en comparación con placebo, RR: 2.38 (2.00-2.84). – Que vareniclina a dosis de 1 mg una vez al día es eficaz para dejar de fumar en comparación con placebo, RR: 1.88 (1.35-2.60). – Que vareniclina es significativamente más eficaz que bupropion para dejar de fumar, RR: 1.52 (1.22-1.88). – Que vareniclina es significativamente más eficaz que TSN para dejar de fumar, RR: 1.31 (1.011.71)22.

CONSIDERACIONES PARA LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN FUMADORES CON TUBERCULOSIS Ante cualquier fumador con tuberculosis que se muestre dispuesto a realizar un serio esfuerzo de abandono del tabaco, los profesionales sanitarios debemos ofertar asesoramiento psicológico y tratamiento farmacológico. El asesoramiento psicológico que prestemos debe cumplir con las características que se han expuesto más arriba. Para el tratamiento farmacológico disponemos de tres tipos de fármacos: terapia sustitutiva con nicotina (chicles, pastillas y parches), bupropion y vareniclina. La elección de uno u otro tipo de fármaco para ayudar a dejar de fumar a un fumador con tuberculosis viene determinada por una serie de factores:


– Evitar las interacciones farmacológicas. – Controlar el síndrome de abstinencia y el craving – Evitar las contraindicaciones. A continuación profundizamos en cada una de ellas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

La elección de un fármaco para ayudar a dejar de fumar a un paciente con tuberculosis que esté recibiendo tratamiento antituberculoso está determinada a evitar las posibles interacciones medicamentosas que se pudieran producir entre los diferentes fármacos. La nicotina se metaboliza en el hígado (80-90%) por un proceso oxidativo en el que intervienen mono-oxigenasas del citocromo P-450 flavin-dependientes. El 70% de la nicotina se transforma en cotinina. Al cabo de las dos horas de que la nicotina haya pasado a la sangre, esta se ha metabolizado en cotinina. Los fumadores metabolizan con una mayor rapidez una serie de sustancias entre ellas: clomipramina, imipramina, lidocaína, Nortriptilina, diacepan, etc. No se tiene conocimiento de que alguna de las drogas anti-tuberculosas más utilizadas pueda tener problemas de interacción farmacológica con la nicotina23. El bupropion se metaboliza en hígado. Las enzimas CYP2B6, CYP1A2, CYP3A4 y CYP2C9 están implicadas en su metabolismo. Cuando bupropion se administra conjuntamente con fármacos que se metabolizan utilizando el mismo sistema enzimático pueden ocasionarse importantes interacciones medicamentosas que obliguen al ajuste de dosis de alguno de los fármacos implicados16. Un buen número de drogas antituberculosas muestran hepato-toxicidad y pudieran alterar el metabolismo de bupropion. En el momento actual, no existen datos relevantes sobre la utilización conjunta de fármacos antituberculosos y bupropion. Bupropion es un fármaco que disminuye el umbral convulsivante. Este es otro dato importante que se debe tener en cuenta antes de decidir sobre la combinación con otros fármacos. Sabemos que ciertos antipsicoticos, algunos antidepresivos, anti-malaricos, teofilina, tramadol, quinolonas, corticoides y antihistamínicos son medicamentos que al ser administrados con bupropion incrementan la posibilidad de que el sujeto padezca convulsiones16. Vareniclina es una base débil, hidrofílica, que se absorbe muy bien por vía oral. Su unión con proteínas es escasa y se distribuye moderadamente por el cuerpo humano. Vareniclina se elimina casi sin metabolizar por orina en un 95%. El 5% restante se elimina en forma de cuatro metabolitos. Vareniclina ni actúa ni inhi-

be al complejo enzimático citrocromo P450. Por ello, no interacciona con los medicamentos cuya metabolización está regida por este complejo21. El fármaco se elimina, sin cambios, a través de la orina. Todas estas características farmacocinéticas hablan del gran perfil de seguridad que tiene este fármaco y de su facilidad de uso en la práctica clínica habitual por la ausencia de interacciones con otras medicaciones. No obstante, en aquellos pacientes con tuberculosis renal la utilización de este fármaco deberá realizarse con precaución. 35 CONTROL DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA

No existen datos sobre las características del tabaquismo en fumadores con tuberculosis. Debemos suponer que este grupo de fumadores tiene idénticas características a las de los fumadores “sanos”. En este sentido, la elección de un determinado fármaco vendrá determinada por las características que el síndrome de abstinencia muestre en el fumador. Sabemos que el craving se controla con fármacos como bupropion, vareniclina y chicles de nicotina11-13,16,20,21. Los síntomas del síndrome de abstinencia se evitan mediante la utilización de vareniclina, bupropion y parches de nicotina11-13,16,20,21. Vareniclina añade un aspecto específico al control de los síntomas del síndrome de abstinencia. Vareniclina ayuda a evitar la recompensa positiva que se asocia a las recaídas puntuales y con ello reduce de manera muy significativa la posibilidad de que una recaída se convierta en fracaso20,21. EVITAR LAS CONTRAINDICACIONES

La elección de un determinado fármaco debe tener en cuenta las contraindicaciones que el fármaco tiene. La terapia sustitutiva con nicotina tiene contraindicaciones absolutas y relativas. Entre las absolutas destacan: Infarto de miocardio de menos de 4 semanas de evolución, angina inestable y arritmias cardíacas severas. Las relativas son embarazo y lactancia11-13. La Tabla 3 muestra las contraindicaciones y las precauciones de uso que se deben tener en cuenta con bupropion11-13. La principal y única contraindicación de Vareniclina es la insuficiencia renal11-13.

RESUMEN La tuberculosis y el tabaquismo son dos importantes epidemias que causan altas tasas de morbi-mortalidad

Prevención del

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Tabla 3. Contraindicaciones y precauciones de uso de bupropion Contraindicaciones - Epilepsia. - Trastornos convulsivos. - Bulimia o anorexia nerviosa. - Uso simultáneo de IMAO. - Cirrosis hepática. - Trastorno bipolar. 36

Precauciones de uso - Fumadores en situaciones que reducen el umbral convulsivante. ( Antecedentes de alcoholismo, antecedentes de traumatismo cráneo-encefálico, fumadores en proceso de retirada de benzodiacepinas, etc). - Fumadores que están utilizando medicación que reduce el umbral convulsivante. ( Antipsicoticos, teofilina, corticoides sistémicos, quinina, antidepresivos, anti-diabéticos orales, etc).

en el mundo. El consumo de tabaco por parte de un paciente diagnosticado de tuberculosis supone un incremento muy significativo del riesgo de su enfermedad tuberculosa, es más, se ha encontrado que aquellos con infección latente tuberculosa que consumen tabaco tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar que los no fumadores. Todos los profesionales sanitarios deben investigar la presencia de consumo de tabaco en los pacientes con tuberculosis. Es obligado determinar la motivación que estos pacientes tengan para dejar de fumar y realizar una intervención médica adecuada al grado de motivación. En aquellos que no quieran dejar de fumar la entrevista motivacional, utilizando la estrategia de las 5R , adaptada a las especificas características del paciente tuberculoso; es el tipo de intervención más adecuado. En aquellos que quieren dejar de fumar la oferta de asesoramiento psicológico y de tratamiento farmacológico es obligada. La elección del tratamiento farmacológico para dejar de fumar vendrá determinada por los siguientes aspectos: evitar interacciones medicamentosas, controlar los síntomas del síndrome de abstinencia y evitar las contraindicaciones.

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Revisión

Tratamiento del paciente con tuberculosis consumidor de tabaco Jaime Signes-Costa 38

Unidad de Tabaquismo. Sección de Neumología. Hospital Universitario de San Juan de Alicante.

Los ensayos clínicos de Tanzania, en la década de los 70, por parte de la Dra Karel Styblo sentaron las bases de los ‘tratamientos directamente observados’ (DOTS). Esta estrategia ha demostrado ser la intervención más efectiva, en tuberculosis, en el manejo de casos infecciosos en cualquier situación. Sin embargo, a pesar de su desarrollo a nivel mundial, la OMS ha reconocido que existen serias dificultades en alcanzar las metas propuestas en el horizonte de 2015. Esta evidencia ha empujado a la OMS a establecer unas pautas más amplias de control a nivel de salud pública. La estrategia de control de la tuberculosis incluye la prevención de sus principales factores de riesgo. La pobreza y la co-infección por el virus del SIDA están reconocidos desde hace muchas décadas. El tabaquismo, como factor de riesgo para desarrollar la enfermedad ha despertado interés recientemente. La OMS y la Unión internacional contra la tuberculosis y las enfermedades pulmonares publicaron en 2007 una monografía conjunta sobre el control de la tuberculosis y el tabaquismo1. Esta ha sentado las bases para el control de las dos epidemias globales, lo que algunos autores ya refieren como las ‘epidemias gemelas’.

Correspondencia: Jaime Signes-Costa Hospital Universitario de San Juan de Alicante E-mail: signes_jai@gva.es Recibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011 Prev Tab 2011;13(supl.1):38-40

Hay dos metanálisis recientes que han demostrado la relación entre tuberculosis y tabaquismo. El primero de ellos2 revisa artículos científicos entre 1953 y 2005 y encuentra un riesgo relativo (RR), entre los fumadores, de infectarse por tuberculosis de 1.73. El riesgo de enfermar se sitúa entre 2.33 y 2.66. La mortalidad por tuberculosis, entre los fumadores muestra un RR de 2.15, sin embargo, la dispersión entre los 5 estudios elegidos para el análisis impide concluir que el tabaco aumente la mortalidad. El segundo3 análisis selecciona 42 estudios y encuentra unos resultados similares. En esta ocasión, sí hallan un aumento del riesgo de morir por tuberculosis entre los fumadores, y lo cuantifican en 1.3. Además, la asociación entre tabaquismo y tuberculosis tiene características estadísticas de causalidad. La importancia de la relación entre tuberculosis y tabaquismo descansa sobre la idea de factores de riesgo para la salud. Estos se hallan determinados por dos aspectos: 1º la magnitud de la asociación, lo que conocemos como riesgo relativo (RR), y 2º la prevalencia de la exposición de la población a dicho factor de riesgo. Es lo que se denomina riesgo atribuible a la población (PAR).


Situándonos en un escenario benévolo, podemos partir que el riesgo de contraer tuberculosis entre los fumadores es de 1.5; si nos encontramos en una sociedad donde el 30% son fumadores, obtenemos un PAR de 13%, y eso significa que el 13% de los casos de tuberculosis son debidos al tabaco, y por tanto evitables. De las estrategias de control de la tuberculosis hemos aprendido que lo más eficaz es un paquete de intervenciones o ‘marca’ que construyan el soporte para realizar un programa completo. El convenio marco para el control del tabaco de la OMS ha diseñado una estrategia, conocida como MPOWER4, cuyos acrónimos son: – M.- monitorizar el uso del tabaco. – P.- políticas de prevención dirigidas a la población general. – O.- ofrecer ayuda para dejar de fumar. – W.- avisar de los peligros del tabaco. – E.- reforzar las prohibiciones de la publicidad del tabaco. – R.- aumentar los impuestos del tabaco. El paquete o programa entero es más efectivo que cada una de las partes. Los estudios en las últimas décadas han establecido el orden de impacto de cada una las intervenciones: – Aumentar los impuestos, – Crear ambientes libres de humos, – Avisar a la población general y a los fumadores del daño que provoca el tabaco, – Reforzar la prohibición de la publicidad, – Ofrecer ayuda farmacológica para dejar de fumar (triplica las tasas de abstinencia). Ya existen experiencias sobre la eficacia de programas de tabaquismo en consultas de tuberculosis. La primera de ellas es en Sudán, donde se analiza la facilidad de introducir dichos programas5. En primer lugar analizan la aceptación por parte del personal del centro y el impacto que tiene sobre los resultados del tratamiento de la tuberculosis; en ambos casos son buenos. Se incluyen 513 pacientes en el estudio (44%) de los nuevos diagnósticos de tuberculosis. El 83% de ellos completaron el tratamiento frente al bacilo, por un 59% entre los del grupo control. Además de la mejoría en los parámetros de la infección, también se analizó la respuesta al abandono tabáquico con un 53% de fumadores que dejaron de serlo (al finalizar los 12 meses) frente a solo el 14% en los controles. En Kerala, India, el 94% de los pacientes atendido en una consulta de tuberculosis se declaraba fumador, al menos 6 meses antes. Tras el diagnóstico, la gran

mayoría abandonaba el tabaco (87%), aunque el 36% recaía antes de los 6 meses. Los pacientes recibían consejo para dejar de fumar por parte de los médicos de atención primaria. Ante la respuesta a los mensajes de abandono del tabaco, que va difuminándose con el tiempo, los autores concluyen que es necesario incorporar programas específicos de tabaquismo en las consultas de tuberculosis, como una parte más de los DOTS6. Para finalizar, un estudio en Indonesia7 demuestra que la mayoría de los pacientes fumadores diagnosticados de tuberculosis, dejan de fumar en las primeras semanas. Sin embargo, más del 40% vuelve al tabaco antes de los 6 meses. Destacan que cerca de un tercio de los pacientes no fueron preguntados sobre su exposición al tabaco o no les aconsejaron dejar de fumar. También concluyen que el personal médico y el personal adscrito a los DOTS deberían estar envueltos en programas activos de cesación tabáquica. Si las evidencias son tan claras, ¿por qué no intervenimos en los programas de control de la tuberculosis? Algunas razones pueden apuntarse: – No confiamos en su eficacia. – Nos faltan habilidades para comunicar los riesgos del tabaco. – Faltan guías nacionales e internacionales para la deshabituación tabáquica en tuberculosis. – Nos faltan herramientas de ayuda. – Necesitamos supervisar y monitorizar nuestras acciones. Hay que incluir las intervenciones en tabaquismo en los programas de control de la tuberculosis porque: – Dan lugar, como hemos visto, a una mejor adherencia al tratamiento y a unas altas tasas de finalización. – Reduce la mortalidad y mejora los resultados clínicos. – Disminuye el riesgo de infección recurrente. – Disminuye el riesgo de trasmitir la infección a los demás, sobre todo a los niños. – Disminuye el gasto en tabaco y permite liberar dinero para los productos de primera necesidad, como la comida. En algunos países con pocos ingresos, es necesario el salario de media jornada para comprar un paquete de cigarrillos. Las recomendaciones de la OMS son claras, más del 20% de la carga global de la tuberculosis es debida al tabaco y por tanto evitable. Los programas de DOTS permiten múltiples contactos con el paciente. Existen

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suficientes evidencias para incluir el tratamiento cognitivo y farmacológico en la práctica habitual de los DOTS y en otros programas de control de la tuberculosis. Sobre todo porque durante el tratamiento los paciente son mucho más receptivos, están en lo que se denomina ‘momento de la enseñanza’.

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Las estrategias deben ser incluidas en los PAL (aproximaciones prácticas a la salud pulmonar), intervenciones para el manejo de problemas respiratorios, cuya característica primordial es que sean coste-efectivos8. Es de una importancia capital para adaptarlos a países con escasos recursos económicos. Y basarse en los programas CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost Effective), que de nuevo hacen hincapié en la efectividad basada en los costes. En nuestro entorno, a la vista de los datos que disponemos, deberíamos actuar a dos niveles: – Pacientes con tuberculosis que sean fumadores: Junto con el tratamiento para la enfermedad tenemos que incluir recomendaciones e incluso tratamiento farmacológico para el abandono del tabaco. – Pacientes fumadores con infección latente: - El riesgo relativo para desarrollar tuberculosis entre fumadores con Mantoux positivo, es similar a otras condiciones médicas donde la quimioprofilaxis está bien establecida, como insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus mal controlada, terapia con infliximab, etc9. Por tanto sería aconsejable incluirlo como recomendación en las guías nacionales. Esta aproximación tendría un coste inmenso en los países en vías de desarrollo, quizás más viable en países desarrollados. - Otra visión sería incluir en programas de deshabituación tabáquica a fumadores con infección latente tras contacto con un caso de enfermedad tuberculosa. Podría llevarse a cabo en las propias consultas de tuberculosis o derivarlos a consultas de tabaquismo especializadas o a atención primaria.

Para finalizar, es imperioso trasmitir a los agentes sanitarios que la relación tabaco y tuberculosis es algo más que una casualidad o anécdota. Las evidencias sugieren, en ocasiones, incluso un causalidad, pero además nos proporcionan una herramienta de acción (aplicando la deshabituación tabáquica) en el buen control y quizás la erradicación de la tuberculosis.

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Revisión

El coste económico: una estimación de los costes prevenibles mediante intervenciones preventivas del tabaquismo 41

José Javier Lorza Blasco Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra – B. Pamplona. Navarra

INTRODUCCIÓN Tanto la tuberculosis (TB) como el tabaquismo representan problemas de salud pública de primer orden a nivel mundial y por lo tanto requieren un abordaje globalizado. Ya a principios del siglo XX se sospechó una relación entre ambas epidemias, pero la demostración de esta asociación ha sido mucho más reciente. Actualmente podemos afirmar que el consumo de tabaco supone un aumento de riesgo para desarrollar tuberculosis, sumándose así a otros factores bien conocidos como la pobreza o el VIH. Desde una perspectiva general, nos encontramos con la triste paradoja de que la mayoría de los recursos sanitarios se invierten en las zonas más ricas y minoritarias del planeta donde se goza de un mejor estado de salud mientras que los países más pobres adolecen de sistemas sanitarios eficaces. Así pues, los umbrales de eficiencia de las intervenciones sanitarias varían en función del momento y del lugar donde se aplican. El éxito de los planes de intervención conjunta VIH/ Tuberculosis supone un antecedente muy útil para poner en marcha medidas de abordaje integral frente al binomio Tabaquismo/Tuberculosis. Afortunadamente disponemos de tratamientos eficaces, efectivos

y eficientes para el control de ambas entidades. Los programas de control del tabaquismo podrían satisfacer un doble objetivo: por un lado evitar casos nuevos de infección y enfermedad tuberculosa (prevención primaria) y por otro mejorar la evolución y tasas de mortalidad (prevención secundaria). En este capítulo se pretende estimar el efecto, desde un punto de vista económico, del tratamiento del tabaquismo sobre la prevención, el tratamiento y el pronóstico de la tuberculosis. Para ello se valorará la magnitud y dimensión de ambos fenómenos, la interrelación entre ambos y la eficiencia de las medidas a tomar.

ASPECTOS ECONÓMICOS EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS DIMENSIÓN DE LA TUBERCULOSIS COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

La tuberculosis es una enfermedad transmisible, causa común de enfermedad y muerte en todo el mundo, producida por especies del género Mycobacterium. Aun-

Correspondencia: José Javier Lorza Blasco c/ Irunlarrea 4, planta baja. 31008 Pamplona E-mail: jj.lorza.blasco@navarra.es Recibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011 Prev Tab 2011;13(Supl.1):41-53

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que puede afectar prácticamente a cualquier órgano, la forma más frecuente es la pulmonar. Las especies agrupadas en el complejo Mycobacterium tuberculosis más importantes son: M. tuberculosis, M. africanum y M. bovis. El reservorio fundamental es el ser humano infectado y la vía más habitual de transmisión es la aérea.

y encarece el control de la epidemia, se estima que en 2009, un 3.3% de los nuevos casos de TB presentaban este problema, ello representa medio millón de nuevos casos MRD TB especialmente preocupante en los países de la antigua Unión Soviética, China y en algunos lugares de África.

Actualmente se considera “caso de tuberculosis”1 al que cumple los dos de los siguientes criterios:

La epidemia de tuberculosis representa pérdidas de productividad de entre 12000 y 16000 millones de dólares cada año a nivel mundial, según advirtió un comunicado del Foro Económico Mundial, organizador de la cita de Davos.

– Presencia de signos o síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa, de cualquier localización, cuando no hay evidencia de otra enfermedad que los explique y se ha llevado a cabo una evaluación diagnóstica completa. – Prescripción de tratamiento antituberculoso estándar, habitualmente con tres o más fármacos. Se denomina “caso confirmado bacteriológicamente” cuando en el cultivo una muestra se identifica Mycobacterium tuberculosis o, en su defecto, se visualizan por microscopía Bacilos Acido-Alcohol Resistentes (BAAR). Se cataloga de paciente bacilífero cuando la baciloscopia es positiva en al menos una muestra de esputo. En ausencia de signos y síntomas de enfermedad junto con evidencia de exposición frente al bacilo mediante Mantoux (PPD) o técnicas inmunológicas se habla de infección tuberculosa. Según el informe de la OMS2, en el año 2009, 1.7 millones de personas fallecieron como causa de la tuberculosis. Ello equivale a unas 4700 personas al día. Del total, 380000 fueron mujeres y la mayoría pertenecían a las clases sociales más desfavorecidas. Esta enfermedad se encuentra entre las 7 primeras causas de muerte a nivel mundial y se sitúa en la tercera causa de muerte global entre mujeres de 15-44 años. Se considera que alrededor de un tercio de la población está infectada. La mortalidad por TB ha descendido en una tercera parte desde 1990. A pesar de los esfuerzos para su control, en 2009 aparecieron 9.4 millones de casos nuevos (3.3 millones de mujeres) de los cuales, más de un millón presentaban coinfección con el VIH. La incidencia global media se estima en 137 casos/100 000 habitantes que, comparativamente con años anteriores ha disminuido aunque ligeramente. La mayoría son casos de tuberculosis pulmonar. Afortunadamente disponemos de tratamientos muy eficaces para la curación de la enfermedad, así en 2008 se consiguió un 86% de éxitos terapéuticos. Desde 1995, mas de 41 millones de personas se han beneficiado de los fármacos que han conseguido salvar más de 6 millones de vidas. La tuberculosis resistente a drogas (MDR TB) dificulta

En el documento europeo del 2010 del European Center for Disease Prevention and control (ECDC)3 se dispone de datos referentes al 2008 en el que informa de mas de 82000 casos notificados en los países participantes (todos los de la Unión Europea excepto Austria y además Islandia y Noruega) arrojando una tasa promedio de 16.7 casos notificados /100000 habitantes con un rango que abarca desde los 5.5/100000 en Alemania hasta el 115,1/100000 de Rumanía. Estiman un ligero descenso (3.3%) con respecto a los datos obtenidos en 2004 Los casos notificados en España en el sistema de declaración obligatoria referentes al año 2010 (datos definitivos aportados el 14 de julio de 2011) se muestran en la Tabla 1. Según este sistema de declaración, en España4, la tasa de incidencia para tuberculosis respiratoria es de 12.13 casos nuevos/100 000 habitantes. Por comunidades autónomas encabezan la lista Melilla, Galicia y Aragón. Es preciso mencionar que todavía existe un importante número de casos no declarados, esto junto con los casos no diagnosticados hace pensar que la incidencia y prevalencia reales de tuberculosis supera ampliamente a los datos obtenidos desde registros de notificación. De hecho la OMS estima que en España, actualmente la incidencia real podría situarse alrededor de 20-25 casos por 100000 habitantes y año. PLANES Y ESTRATEGIAS DE CONTROL

Los primeros pasos en el enfoque globalizado de la tuberculosis comenzaron en el año 1991 con la resolución de la World Health Assembly (WHA) donde se reconoció a esta enfermedad como un problema de salud pública de primera magnitud estableciendo la prioridad de su abordaje5. Desde entonces se han propuesto y aplicado diferentes programas de políticas de control que incluyen aspectos económicos. La OMS emite un informe anual sobre el control de la tuberculosis desde 1997 que engloba las diferen-


Tabla 1. Registro de tuberculosis respiratoria y meníngea en el sistema español de Enfermedades de Declaración Obligatoria. Datos referidos al año 2010. Fuente Ministerio de Sanidad, política social e igualdad. 2011 (ref 4) Año 2010

Nº de casos de tuberculosis respiratoria

Tasa de tuberculosis respiratoria por 100000 habitantes

Nº de casos de tuberculosis meníngea

Tasa de tuberculosis meníngea por 100000 habitantes

Andalucia

683

8.49

13

0.16

Aragon

236

18.45

2

0.16

Asturias

154

14.76

1

0.10

Baleares

108

10.06

4

0.37

Canarias

103

4.98

0

0.0

Cantabria

79

13.85

4

0.70

Castilla-la mancha

192

9.66

4

0.20

Castilla-leon

333

13.57

3

0.12

Cataluña

1236

16.92

14

0.19

C.valenciana

535

10.76

7

0.14

Extremadura

74

6.86

0

0.0

Galicia

524

19.34

21

0.78

Madrid

754

11.95

14

0.22

Murcia

159

11.12

2

0.14

Navarra

42

6.85

1

0.16

Pais vasco

244

11.55

7

0.33

La rioja

41

12.97

1

0.32

Ceuta

9

13.09

0

0.0

Melilla

15

22.32

0

0.0

5521 casos

12.13 casos/100000 hab.

98 casos

0.22 casos/100000 hab

Total estatal

tes regiones en las que tiene repartidas sus competencias. Es preciso destacar las estrategias de control siguiendo recomendaciones de ámbito internacional y conocidas como. “DOTS”. Estas estrategias, por iniciativa de la OMS, comenzaron a desarrollarse a principios de los años 90 y posteriormente han ido actualizándose y ampliándose6,7 con vistas a adaptarse para lograr los objetivos propuestos. Actualmente la DOTS incluye más de 180 países de todo el mundo y sus planes conectan con otras instituciones internacionales (departamentos de Sanidad gubernamentales, Organizaciones No Gubernamentales, Agencias de cooperación…).

Inicialmente, las estrategias DOTS se centraron en los siguientes aspectos: – Manejo del caso enfermo. Incluye búsqueda de casos, diagnóstico (sobretodo baciloscopia de esputo para detectar enfermos contagiantes), y tratamiento (búsqueda de aplicabilidad y cumplimentación mediante acortamiento de las pautas terapéuticas). Este aspecto ha sido y sigue siendo la piedra angular en el control de la tuberculosis en cualquier contexto socioeconómico. Se ha consensuado que esta actuación deberá aplicarse al menos al 70% de los casos bacilíferos y que con el

Prevención del

Tabaquismo

43


tratamiento se deberá alcanzar, al menos una tasa de curación del 85% de los casos. – Grupos de quimioprofilaxis por Infección tuberculosa latente. – Vacunación BCG en recién nacidos en las zonas de riesgo.

44

Dado que el plan inicial no conseguía satisfacer los objetivos propuestos, se procedió a revisar y actualizar la estrategia con una visión más preventivista. Así, en el año 2000, se desarrolló la alianza “Alto a la tuberculosis” con un primer plan (STOP TB 20012005) posteriormente ampliado (STOP TB 20062015)8. Los 6 componentes principales de esta plan se resumen en: – Mejora y difusión de los programas DOTS. Hacerlo llegar a todo el mundo poniendo especial énfasis en los más pobres. Ello implica facilitar acuerdos a nivel local, nacional (Programas Nacionales de tuberculosis) e internacional para afrontar los gastos derivados de los programas. Mejorar la disponibilidad de técnicas de laboratorio (sobretodo baciloscopia, pero también cultivos específicos, test de sensibilidad), pautas de tratamiento que garanticen implementación, disponibilidad y accesibilidad a los fármacos, sistemas de monitorización y evaluación de los resultados…etc. – Atención al binomio TBC/VIH, MDR TB y grupos sociales de riesgo (inmigrantes, presos, contactos domésticos…). – Contribución a los sistemas de salud: incluye garantías de financiación y recursos, conexiones con otros programas de salud. – Involucrar a diferentes instituciones para hacer una realidad los programas planteados: Incluye sistemas públicos, privados o mixtos, ONGs. – Atención al enfermo y a la comunidad. – Promover la investigación. Con estas medidas se persigue el objetivo del 2015 TBrelated Millennium Development Goals (MDG) que pretende reducir a la mitad la mortalidad y la prevalencia de la tuberculosis para el año 2015. Recordar aquí también que en el año 2007 tuvo lugar la llamada “Declaración de Berlín” en la que la oficina regional Europea de la OMS recomendó y planteó la acción coordinada en la lucha conjunta contra la tuberculosis de los diferentes países miembros. En España se confeccionó un Plan Nacional contra la tuberculosis9 liderado por el Ministerio de Sanidad y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y con la colaboración de otras sociedades

científicas. El documento fue aprobado por la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2007 y, un año más tarde por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. FUENTES DE FINANCIACIÓN Y REPARTO DE LOS RECURSOS

El capítulo 5 del ya mencionado informe global de la OMS del año 20102 se dedica íntegramente a aspectos económicos en el programa del control de la tuberculosis. La tuberculosis sigue azotando con mayor fuerza a los países más pobres. Se han identificado los 22 países que acumulan mayor carga económica en los programas de control, a los que se ha denominado“países de alta carga” (High-Burden Countries o HBCs) ya que son los que consumen la mayor parte de los presupuestos. En la Figura 1 se enumeran estos 22 países y se especifican las fuentes de financiación para cada uno de ellos. Puede comprobarse que las principales fuentes de financiación son gobiernos a través de sus Planes Nacionales de Tuberculosis y sus sistemas generales de Salud, otras fuentes de recursos provienen del fondo internacional sin olvidar los créditos y las subvenciones. La mayoría de estos recursos se emplean para implementar las estrategias internacionales (DOTS) aunque cada vez es mayor la partida destinada al manejo de tuberculosis resistente a drogas (MDR TB) sobretodo en los países de la antigua Unión Soviética y Sudáfrica que en 2011 habrán acaparado más de la mitad del presupuesto global. La escasa dotación al apartado TB/VIH se explica porque éste recibe recursos específicos de programas para el VIH. Desde 2004 el fondo internacional ha incrementado su dotación de forma muy significativa. Cuando, además de los países “alta carga” se consideran otros 81, se consigue recopilar información del 96% de los casos notificados en el mundo (Figura 2). Actualmente, los presupuesto globales para todos estos países se sitúan en 4 700 millones de dólares y, de forma similar a lo que ocurre en los HBCs, el mayor gasto se genera en la implementación de las estrategias DOTS y en la MDR TB y las fuentes de financiación principal son los gobiernos seguidos del fondo global. Existe un desajuste entre la dotación presupuestaria y las necesidades reales (GAP), que genera un déficit estimado en cerca de 1000 millones de dólares que podría triplicarse en 2015 si no se toman las medidas necesarias. El ya citado plan para la prevención y control de la tuberculosis en España se centra en aspectos de pre-


45

Figura 1. Fuentes de financiación para el control de la tuberculosis en los 22 países de mayor “carga” económica. OMS 2010 (ref 2)

Figura 2 Fondos disponibles para el control de la tuberculosis y GAP de los 103 países que representan el 96% de los casos notificados a nivel mundial. Fuente OMS 2010 . (ref 2) Nota: los datos de 2006-2010 son constatados y los del 2011 estimados • GAP: Desajuste entre el presupuesto disponible y las necesidades reales • Mixto público-privado, Salud respiratoria, movilización social, cuidados comunitarios MDR TB: Tuberculosis multirresistente. DOTS: Estrategia de la OMS

Prevención del

Tabaquismo


vención, diagnóstico, manejo y tratamiento de la enfermedad y aunque no se hace referencia a los aspectos de financiación queda implícito el compromiso del Gobierno de España en este sentido.

EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DE LAS INTERVENCIONES PARA DEJAR DE FUMAR 46

El informe de la OMS del 2011 (Tobacco Initiative Free) sigue manteniendo que el tabaquismo en la primera causa de muerte prevenible en el mundo10. Se estima que actualmente fuma el 29% de la población mundial adulta (47% de los hombres y 10% de las mujeres) lo que supone unos 1300 millones de personas, de los cuales, mas de 900 se encuentran en países en vías de desarrollo. El tabaco mata cada año a 6 millones de personas en el mundo. La mayoría de esas muertes ocurren en países de ingresos medios y bajos y se espera que esa disparidad se incremente de forma muy notable en las próximas década, de tal forma que si se mantienen las tendencias actuales, en el año 2039 el tabaco será responsable de 8

millones de muertos y el 80% de ellos ocurrirá en los países económicamente más desfavorecidos. El Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco, es un tratado mundial jurídicamente vinculante que sienta las bases para que los diferentes países, apliquen, gestionen y financien programas de control específicos. En el año 2008 la OMS estableció el plan MPOWER que concretó las medidas para ayudar a los países a cumplir con estas obligaciones El estado actual de conocimiento sobre las políticas de control en el mundo se esquematizan el Figura 3. En España , según los datos obtenidos en la Encuesta Nacional de Salud referente al año 2006 en España11, el consumo de tabaco en la población adulta (16 años o más) se resume en lo siguiente: El 26,4% de la población fuma a diario, el 3,1% es fumador ocasional, el 20,5% se declara ex-fumador y el 50,0% refiere que nunca ha fumado. En el análisis de tendencias, se observa que se ha producido un continuo descenso en el consumo entre fumadores varones. En las mujeres se produjo un incremento progresivo hasta que afortunadamente, desde 2003 también se ha iniciado una reducción del consumo. Actualmente, los hombres siguen fumado más que las mujeres pero las diferencias se están acortando.

Figura 3. Estado de algunas Políticas De Control Del Tabaquismo en el mundo. Fuente. OMS 2011. (ref 10)


En una reciente publicación12 se estima que, en la población adulta mayor de 35 años, la mortalidad atribuible al tabaquismo en España durante 2006 asciende a 53155 personas. Estas muertes se debieron a cáncer de pulmón (16482 muertes, 31% del total), EPOC (9886 muertes, 18.6% del total), Cardiopatía isquémica (6253 muertes, 11.8% del total), otras enfermedades cardiovasculares (11307 muertes, 21% del total), otros tumores (7576 muertes, 14-1% del total) y otras enfermedades respiratorias (1651 muertes, 3.1% del total. El conjunto suma un 14.7% de todas las muertes en adultos por todas las causas. Aparte de la mortalidad es bien conocida la morbilidad asociada tanto al tabaquismo activo como pasivo. – El consumo de tacaco presenta asociación causal directa o interviene como principal factor responsable en el desarrollo del cáncer de Pulmón, la EPOC (que afecta en alrededor del 10% de la población adulta), la enfermedad vascular periférica, el cáncer de laringe, faringe y boca y cáncer de esófago. – El consumo de tabaco presenta asociación causal directa e interviene como un factor más en el desarrollo de ictus, enfermedad coronaria, cáncer de vejiga, riñón o páncreas o aneurisma aórtico. – El consumo de tabaco provoca más riesgo, aunque la asociación causal no esté bien establecida, en el desarrollo de: cáncer de cérvix, útero, estómago o hígado, neumonía o ulcus duodenal. – El tabaquismo pasivo ha demostrado13 una relación causal con el desarrollo de cáncer de pulmón, enfermedad coronaria, irritación nasal o Irritación respiratoria en adultos. En niños también existe relación causal con la muerte súbita del lactante, bajo peso al nacer, enfermedades de vias respiratorias bajas, enfermedades del oído medio, tos, flemas, disnea y sibilancias, empeoramiento del asma, enfermedad sibilante o alteraciones en el desarrollo y función pulmonar. Recientemente14, se ha propuesto el término de tabaquismo “de tercera mano” para referirse a la exposición en niños pequeños que se llevan las manos a la boca después de haber tocado objetos impregnados de sustancias procedentes del humo de tabaco. ESTIMACIÓN DE COSTES Y RESULTADOS

Se entiende por coste económico el precio (unidades monetarias, dinero) de un recurso consumido. Pero no hay que olvidar que paralelamente existen una serie de costes humanos que pueden ser intangibles y no por

ello poco importantes: el sufrimiento moral, la desesperanza, repercusiones en los familiares… Dentro de los costes económicos tangibles destacan15: – Costes sanitarios directos (recursos empleados por el sector sanitario): Incluye a los medicamentos, personal sanitario, asistencias en equipos de atención primaria y especializada, ingresos en el hospital, material fungible exploraciones complementarias (radiología, laboratorio, medicina nuclear…) hospitalizaciones, ambulancias… – Costes Sanitarios indirectos o futuros: Las atenciones sanitarias, con frecuencia proporcionan un aumento de años de vida ganados con mayor o menor calidad de ésta. Durante éste tiempo “extra” ganado los pacientes podrán consumir importantes cantidades de recursos sanitarios derivados de la patología inicial o de otras diferentes: controles, nuevas descompensaciones, hospitalizaciones. – Costes directos No sanitarios: Destacan en este apartado los cuidados en domicilio. La figura del cuidador con frecuencia ha estado y sigue estando poco considerada. Otros costes directos no sanitarios son el desplazamiento de los pacientes en coches particulares o transporte público, medicación no financiada o parcialmente financiada, otros recursos sociales no sanitarios: educación especial para niños discapacitados, trabajadores sociales o ayuda domiciliaria social… – Costes indirectos No sanitarios. Incluye los derivados de la pérdida de productividad del paciente o de los que le atienden. Resulta obvio que mientras los familiares ejercen de cuidadores han de dejar otras actividades, es decir, que lleva implícito un coste de oportunidad. Por otro lado, un paciente que vive más años deberá alimentarse, vestir, soportar un alquiler de vivienda… TIPOS DE ESTUDIOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA

ANÁLISIS COSTE-BENEFICIO

En este tipo de estudios, tanto los costes como los resultados se miden en unidades monetarias (dinero). El hecho de manejar la misma unidad para los costes y los resultados (beneficios) facilita la comparabilidad entre estos: un estudio sería factible si los beneficios superan a los costes. No obstante esto no resulta sencillo, al menos en el ámbito de la sanidad ya que traducción a dinero de los resultados de una intervención es difícil y a menudo imposible. Por este motivo, esta modalidad

Prevención del

Tabaquismo

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de análisis suele tener escasa aplicación en la toma de decisiones sanitarias y existe poca literatura científica con este tipo de estudios en este ámbito. No obstante algunos beneficios concretos pueden valorarse en unidades monetarias: productividad de las personas, ahorro del tabaco, o simplemente cantidades que los individuos estarían dispuestas a pagar por una mejora de su salud. ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD

48

En este caso el coste, igual que antes, se mide en unidades monetarias mientras que los resultados se miden en unidades físicas o naturales (ej: número de fumadores abstinentes a los 6 meses de tratamiento, años de vida ganados, muertes evitadas, reducción de cifras de glucemia o tensión arterial…). Puesto que mide efectividad, deberá basarse en datos procedentes de estudios pragmáticos. En su defecto se apoyará en estudios de eficacia obtenidos de los ensayos clínicos procurando considerar el sesgo que ello supone. ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD

Puede considerarse como grupo independiente o también una forma de análisis coste-efectividad. Este tipo de estudio es el más adecuado para la evaluación económica de una intervención. En los análisis tipo costeutilidad el coste se mide, como siempre, en unidades monetarias y los resultados en unidades de calidad de vida, generalmente en Años de Vida ganados Ajustados por Calidad (AVACs ganados). La consideración no solo de la cantidad de vida sino también de la calidad de vida aporta un valor añadido a esta modalidad de estudios ya que refleja mejor la percepción de beneficio por parte del individuo que es quien marca las preferencias. El estado de salud de un individuo de compone de dos factores fundamentales: por un lado la Cantidad de vida ganada en años (Y) y por otro la calidad de vida (Q). De aquí: Utilidad en AVACs= nº de años de vida ganados (Y) x Calidad de vida percibida (Q). La calidad percibida (Q) puede abarcar desde 1= salud perfecta, hasta 0= estar muerto, pudiendo también expresar valores negativos= peor que estar muerto. Es necesario mencionar que, a pesar de la mejoría experimentada en los últimos años, la calidad de los estudios de evaluación económica ha presentado deficiencias importantes entre las que destacan16,17: Objetivo principal impreciso, no se indica la perspectiva del trabajo, estudios meramente descriptivos, ausencia de comparación de diferentes alternativas, carencia de análisis de sensibilidad, sesgo de la indus-

tria18-20 ref), contexto en estudios de eficacia y no de efectividad, … EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PARA DEJAR DE FUMAR

La eficacia de una intervención mide la probabilidad de que la salud de un individuo se beneficie de una actuación sanitaria en condiciones ideales, generalmente en el contexto de ensayos clínicos experimentales. En estas condiciones los criterios de inclusión y exclusión son estrictos, el grupo de estudio está sujeto a una estrecha vigilancia, el procedimiento se aplica rigurosamente y el grado de adherencia y cumplimentación es muy elevado. La efectividad mide la probabilidad de que la salud de un individuo se beneficie de una actuación sanitaria en condiciones reales. En este caso, existen mayor número de indicaciones incorrectas, el seguimiento es de menor intensidad, la cumplimentación es más errática, los efectos secundarios pueden pasar desapercibidos. No obstante estas son las condiciones con las que una intervención sanitaria se va a enfrentar, es por ello que los resultados de efectividad son de gran interés para los estudios de evaluación de una intervención. Se apoya en estudios pragmáticos en los que las condiciones se extrapolan a la vida real fuera de un ensayo clínico. Desde nuestro papel como sanitarios podremos ofrecer diferentes tipos de estrategias para ayudar a dejar de fumar y que por supuesto no son excluyentes entre sí21. A continuación se resumen los tipos de intervención con sus niveles de efectividad y tasas de abstinencia (TA)22,23: – Consejo mínimo (< 3 minutos). OR: 1.3 (1.01-1.6) TA:13,4% (10.9-16.1). – Consejo breve (3-10 minutos): OR: 1.6 (1.2-2.0) TA:16% (12.8-19.2). – Consejo prolongado (>10 minutos): OR: 2.3 (2.02.7). TA: 22.1 (19.4-24,7). – Mayor efectividad a mayor número total de minutos dedicados. – La autoayuda resulta poco eficaz. – Mayor efectividad si se imparte por médicos que si lo hace otro personal sanitario. – Mayor efectividad si interviene más de un tipo de personal sanitario. – Son efectivos tanto los asesoramientos grupales como los individuales. – Es efectivo el asesoramiento por vía telefónica. – Terapia Sustitutiva con Nicotina.


- Parches transdérmicos: OR:1.9 (1.7-2.2) TA: 23.4% (21.3-25.8). - Parches a dosis altas: OR: 2.3 (1.7-3.0) TA:26.5% (21.3-32.5). - Chicles: OR: 2.3 (1.7-3.0), TA: 26.5% (21.332.5). – Bupropion: OR: 2.0 (1.8-2.2) TA: 24.2%(22.226.4). – Vareniclina: OR: 3.1 (2.5-3.8) TA: 33.2% (28.937.8). – Terapias farmacológicas combinadas: algunas han demostrado mejorar resultados cuando se comparan con monoterapias. Como ya se ha insistido, los estudios de eficiencia presuponen efectividad. Una intervención ineficaz nuca podrá ser eficiente EFICIENCIA DE LAS INTERVENCIONES PARA DEJAR DE FUMAR

La eficiencia valora si una actuación compensa económicamente relacionando, por tanto, los resultados obtenidos por una intervención con los costes monetarios que se han invertido. Una actuación que cueste mucho y aporte poco será poco eficiente. Es muy importante señalar que la eficiencia implica eficacia y efectividad (ningún paciente deberá privarse de un buen diagnóstico y tratamiento). Es preciso desterrar la idea errónea de eficiencia como paradigma de lo barato o de menor efectividad. La eficiencia bien entendida y aplicada aporta grandes beneficios de salud a las personas. En al año 2003, la Agencia Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias publicó un informe muy detallado24 sobre la evaluación de la eficacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar de fumar. Dada la escasez de estudios sobre coste-efectividad en materia de tabaquismo que existen en España, se basan mayoritariamente en información procedente de otros países, fundamentalmente del Reino Unido. Concluyen que el tratamiento de la dependencia del tabaco a través de los servicios asistenciales es coste-efectivo, hasta el punto de considerarse una referencia cuando se compara con otras intervenciones preventivas o asistenciales. En ese momento se estimó que con la aplicación de las diversas formas de intervención tanto farmacológica como no farmacológica, el coste de un año de vida ganado se situaría entre unos cientos y pocos miles de euros, lo que las posicionaría como una referencia frente a otras in-

tervenciones preventivas o asistenciales de nuestro sistema público. Las intervenciones breves se muestran muy eficientes pero consideran también prioritaria la oferta de programas intensivos así como los fármacos de primera línea (en ese año la nicotina sustitutiva y el bupropión) del momento para dejar de fumar. Por su parte, la nueva guía22,23 clasifica 4 formas de medir la relación coste efectividad: – Años de vida ganados Ajustados por Calidad (AVACs, QALY). Los autores revisan numerosos estudios y concluyen que el coste por AVAC ganado varía entre varios cientos hasta varios miles de dólares, estando siempre muy por debajo de los umbrales de la aceptabilidad. – Coste por abandono: es bajo y se estima también entre varios cientos y varios miles de dólares – Utilización y costes de la asistencia sanitaria antes y después del abandono. Se encuentra un aumento de utilización de servicios sanitarios en el periodo inmediatamente anterior y durante el año posterior a la fecha de cese. Este resultado aparentemente paradójico puede explicarse porque el fumador se plantea el abandono cuando percibe problemas importantes en su salud. Pasado un año las asistencias sanitarias se reducen ampliamente. – Retorno de la Inversión por cobertura del tratamiento. Valora la cantidad y tiempo en el que se tarda en recuperar el coste inicial de una inversión sanitaria. Se ha documentado que cobertura del tratamiento del tabaquismo produce un ahorro económico neto a largo plazo basado en la reducción de consumos sanitarios, aumento de la productividad y reducción en las primas de los seguros de vida. En grupos especiales como pacientes hospitalizados o embarazadas, los tratamientos del tabaquismo presentan un perfil coste-efectividad especialmente favorable. Es muy probable que los pacientes con tuberculosis puedan incluirse en este grupo. Finalmente, la guía de Fiore22,23 establece la siguiente recomendación: “los tratamientos del tabaquismo aceptados en la guía (tanto consejo como medicación) son muy coste-efectivos en relación con otros tratamientos financiados (Evidencia A). Numerosos estudios han comprobado el coste-efectividad de los diferentes fármacos de primara línea para dejar de fumar. Cornuz et al.25 estudian el coste incremental que representa la utilización de diferentes formas de terapia

Prevención del

Tabaquismo

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sustitutiva con nicotina (parche, chicle, spray nasal o inhalador) o bupropión acompañados de consejo médico en el contexto de atención primaria y en 6 países incluyendo España. Aplican un modelo de cohortes predictivo tipo Markov para un horizonte temporal de 20 años. El grupo español de este estudio presentó los siguientes valores de coste incremental por AVG en dólares: Chicle: 2230$ en hombres y 3370$ en mujeres; Parche: 1758$ en hombres y 2657$ en mujeres; Bupropion: 878$ en hombres y 1326$ en mujeres. Concluyen que la intervención es coste-efectiva y siempre muy por debajo del umbral de aceptabilidad. Otros estudio español llevado a cabo por Antoñanzas y Portillo26 emplea también un modelo tipo Markov (BENESCO) con un horizonte temporal de 20 años y evalúa el incremento de coste efectividad tras añadir tratamiento farmacológico (parches o chicles de nicotina o bupropión) y concluyen que la introducción de tratamientos farmacológicos incrementan el coste pero mejoran notablemente la eficiencia del tratamiento, sobretodo bupropión (3265 euros/AVG a los 20 años). La bibliografía sobre el coste efectividad de bupropión es más reducida que en el caso de la nicotina sustitutiva o la vareniclina. En el estudio de Bolin et al27 se comparan Bupropión con terapia sustitutiva con Nicotina en una muestra de población sueca durante el año 2001. Este trabajo estimó un coste-utilidad incremental de 725 euros/AVAC ganado en hombres y 535 euros/ AVAC ganado en mujeres a favor de bupropión con un horizonte temporal de 20 años. El último fármaco incorporado al arsenal de primera línea en el tratamiento específico del tabaquismo ha sido la vareniclina. Disponemos de diferentes estudios en distintos países28-31. En España destaca el trabajo de Fernández de Bobadilla32, en el que igual que los anteriores se emplea un modelo Markov con un horizonte temporal de 20 años. Obtiene como resultado una cifra de 9000 euros/AVAC ganado con ventajas al resto de las alternativas (terapia sustitutiva con nicotina, bupropión o ninguno).

PREVISIÓN DE LAS CONSECUENCIAS ECONÓMICAS DEL ABORDAJE DEL TABAQUISMO SOBRE EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Existen algunos paralelismos y puntos de encuentro entre las epidemias del tabaco y la tuberculosis entre los que destacan:

– Ambos representan problemas de da salud pública de primera magnitud. – Distribución mundial. – Costes económicos muy elevados. – El tabaquismo agrava la pobreza y la pobreza es un factor de riesgo para la TB, Alta prevalencia de TB en países pobres y alarmante aumento de consumo de tabaco en esas zonas. – Distribución etaria: importancia de la población más joven. – Ambos procesos tienen tratamientos eficaces, efectivos y muy eficientes. – Puesta en marcha de planes internacionales. – El personal sanitario que trata la TB también debería tratar el tabaquismo. – Grupos de riesgo: Pacientes con VIH/SIDA presentan grave riesgo para TB y altos niveles de tabaquismo. Ya se demostró con el binomio VIH/ TBC donde las medidas de control conjunto resultaron eficaces y eficientes. – Necesidades de incrementar recursos para el control de ambas entidades. Desde hace tiempo se había sospechado la relación entre tabaco y TB pero los primeros trabajos que hicieron más firme esta sospecha son relativamente reciente33,34. En el año 2004, la Tobacco Free Initiative el programa Alto a la Tuberculosis ( STOP TB) de la OMS y Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (la Union) impulsaron una revisión sistemática sobre literatura disponible cuyos resultados se reflejan en el monográfico publicado en 200735. Se llevó a cabo una revisión de la literatura siguiendo criterios de calidad incluyendo 50 estudios hasta julio de 2005 con los siguientes hallazgos: Se confirma una asociación estadísticamente significativa entra tabaquismo y tuberculosis sin poder demostrar una relación causalidad y que se concreta en los siguientes aspectos: – Enfermedad Tuberculosa. Numerosos estudios muestran OR: 1-01 hasta 6.26- Evidencia “fuerte“. – Infección tuberculosa. En la revisión OR: 1-033.02. Varios estudios seleccionados han mostrado asociación significativa del consumo de tabaco activo e infección y al menos uno con el tabaquismo pasivo. Evidencia “limitada”. – Paso de exposición a desarrollar infección o enfermedad: hay pocos trabajos diseñados con este objetivo para extraer conclusiones. – Puede favorecer el paso de Infección tuberculosa latente a enfermedad.


– Recurrencia. Aumenta las posibilidades de recaída. Evidencia “moderada”. – Muerte debido a tuberculosis Aumenta los casos fatales (pronóstico). OR: 1.02 - 6.62. Evidencia “limitada”. – La asociación parece ser independiente de los numerosos potenciales factores de confusión: estatus socioeconómico(pobreza), VIH, género o alcohol aunque no hay evidencia suficientemente sólida. – Otros aspectos como el retraso o demora del tratamiento36, incumplimiento, conversión del frotis, severidad, resistencia a drogas y muerte durante o después del tratamiento (muerte con TB verificada) no han demostrado modificarse claramente (estudios negativos o resultados contradictorios) modificarse en pacientes fumadores. En España además destacan 2 estudios publicados en 1996 que indican que el tabaquismo pasivo puede ser un factor de riesgo para niños y adultos jóvenes37,38 .En definitiva, a la luz de la evidencia actual se puede concluir que el consumo activo de tabaco se asocia significativamente tanto con la enfermedad como con la infección tuberculosa así como a la recurrencia de la enfermedad y la mortalidad. Por su parte el tabaquismo pasivo también se asocia con enfermedad e infección TB. Los mecanismos biológicos que explican esta asociación son motivo de estudio actual y han abierto un interesante campo a la investigación. ¿Cuánto fuman los pacientes con tuberculosis en nuestro país? El grupo de trabajo del Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis ( PII TB) ha publicado recientemente un interesante trabajo que compara las características sociales, clínicas y microbiológicas entre la población inmigrante y la nativa española39. Este estudio multicéntrico, prospectivo de cohortes, estudia 1048 pacientes nativos con tuberculosis y 442 inmigrantes recogidos entre los años 2006-2007. Se constata que en el grupo nativo, el 38.7% no eran fumadores, el 60% sí y en el 1.1% restante se desconocían los resultados. En el Grupo de inmigrantes los valoras eran: 61.1% no fumadores, 37% fumadores y 1% desconocido. Se evidencia por tanto un consumo de tabaco muy elevado y superior al de la población general siendo más acusado en el grupo de nativos.

quismo activo y pasivo en pacientes con riesgo, infección o enfermedad tuberculosa no es una tarea fácil. Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto podemos afirmar que, a nivel mundial, la tuberculosis mata a casi 2 millones de personas al año y el tabaco al menos tres veces más. Estas epidemias azotan con más fuerza a países con economías mas desfavorecidas y generan un ingente consumo de recursos económicos, sociales y humanos. Afortunadamente disponemos de tratamientos altamente eficaces, efectivos y eficientes para tratar ambos procesos, solo queda aplicarlos de una manera estandarizada y globalizada. Con los recursos de tratamiento del tabaquismo podremos duplicar o triplicar las posibilidades de éxito en el cese tabáquico. En España con un censo poblacional cercano a los 50 millones de habitantes se han notificado más de 5000 casos nuevos de TB al año y según predicciones de la OMS, si tenemos en cuenta los casos no notificados y los no diagnosticados podrían superar los 8000. De ellos cerca de la mitad podrían ser fumadores activos y muchos de ellos pasivos. La demostrada asociación entre el tabaco y la infección y enfermedad tuberculosa y los múltiples puntos de ecuentro entre ambos (nivel socioeconómico, distribución etaria, logística y gestión sanitaria…) hace que el abordaje conjunto de ambas epidemias sea una necesidad prioritaria. Es preciso un abordaje con una perspectiva global (mundial) a través de aplicación y mejora de los programas ya en marcha, sinérgica , interrelacionando programas, coordinada y también multidisciplinar en la que la implicación política y económica sea máxima. La introducción del negocio de la industria tabaquera en países pobres es alarmante. Desde nuestro papel como sanitarios, en todo paciente con riesgo, infección o enfermedad tuberculosa deberemos prevenir y tratar el tabaquismo aplicando las herramientas cuya efectividad está fuera de toda duda y cuya eficiencia es ejemplar.

BIBLOGRAFÍA

CONCLUSIONES

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Normas de Publicación

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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EDITORIAL Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

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siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar la reproducción. 55

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).

NOTAS FINALES TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.