Recomendaciones SEPAR
El riesgo de hepatotoxicidad es mayor cuando hay factores de riesgo hepático previos, fundamentalmente enolismo y drogadicción y sida con hepatopatía previa, anestesia general reciente y tratamientos con otros fármacos hepatotóxicos. En los retratamientos es más frecuente la hepatotoxicidad, ya que se suman un mayor número de factores de riesgo y unos fármacos más tóxicos. Para prevenir la iatrogenia por los fármacos antituberculosos, debe informarse a toda persona que va a iniciar un tratamiento de esta posibilidad, y advertirles que deberán abstenerse de tomar alcohol u otros productos potencialmente hepatotóxicos y, en caso de presentarse clínica sugestiva de hepatitis, deben consultar rápidamente, evitando continuar la toma de la medicación tras la aparición de los síntomas. En la toxicidad leve, que se presenta sin clínica y que únicamente se refleja en un aumento moderado de las pruebas hepáticas (menos de cinco veces las transaminasas y menos de tres veces las FA), no es preciso suprimir la medicación y solamente debemos estar atentos durante las semanas siguientes para vigilar la aparición de síntomas indeseables. Los parámetros de función hepática se normalizan sin modificar el tratamiento o en el peor de los casos al finalizarlo. En la toxicidad grave, que se acompaña de clínica de hepatitis y/o de cifras analíticas superiores a cinco veces las transaminasas y a tres veces la FA, debe retirarse toda la medicación durante una semana o sustituirla por la “tríada no hepatotóxica” (E, S y Cs) y repetir la analítica; cuando mejora la clínica y la analítica se reintroduce una pauta con fármacos de primera línea, averiguando el fármaco causante y cambiándolo por otro no hepatotóxico. Si el ascenso es predominantemente de las fosfatasas y bilirrubina, es probable que el causante sea la R y se cambiará por E o S, debiendo alargarse el tratamiento hasta los 18 meses. Si el ascenso es de las transaminasas, puede ser por H, Z o ambas; se darán R, E y S si se está en la fase inicial y, en caso de clínica hepática grave y tuberculosis grave, se dará la “tríada no hepatotóxica”: E, S y Cs; si se está en la fase de continuación, o sea sólo con dos fármacos, se proporcionarán E y S. Se harán igualmente análisis semanales y, tras la mejoría analítica y clínica, intentaremos reintroducir los medicamentos iniciales (fig. 1). Todos los cambios deben hacerse sin provocar monoterapias ni dejar al paciente sin tratamiento más de una semana. Siempre debe recibir 3 medicamentos útiles en la fase inicial y dos en la de continuación. Cuando es necesario mantener E más de 2 meses, debe reducirse la dosis a 15 mg/kg/día y efectuar controles oftalmológicos cada 2 meses. Si es posible, no debe administrarse E a los pacientes con déficit graves de visión, a los niños muy pequeños o a personas que no puedan ser exploradas oftalmológicamente.
Toxicidad neurológica La polineuritis, producida principalmente por H, casi no se observa con la actual dosificación. Sólo en alcohólicos o desnutridos puede presentarse con una clínica de parestesias en pies y manos. Se trata con piridoxina a dosis de 100-200 mg/día. La S puede producir parestesias peribucales durante los pri-