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R. Rami Porta, F. Pérez Ochoa, G. González Pont
adenocarcinoma como el TTF1 o la mucina y un único marcador de carcinoma escamoso como el p40 o el p63. En este sentido, el estudio inmunohistoquímico en biopsias pequeñas y muestras citológicas disminuye hasta en un 90% de los casos el diagnóstico de carcinoma de célula no pequeña, sin otra especificación, favoreciendo de esta manera el tratamiento individualizado y el posible beneficio de fármacos específicos en neoplasias pulmonares, principalmente en adenocarcinomas que presenten mutaciones o translocaciones genéticas15. Inmunohistoquímica en piezas de resección quirúrgica En piezas de resección se recomienda el estudio de inmunohistoquímica para el diagnóstico de adenocarcioma sólido, carcinoma escamoso no queratinizante, carcinoma de célula grande, tumores neuroendocrinos y carcinomas sarcomatoides15. Extensión del tumor a través de los espacios aéreos Hasta ahora, la invasión del adenocarcinoma de pulmón se define tradicionalmente como la presencia de patrón de crecimiento no lepídico (acinar, papilar, sólido o micropapilar), infiltración del estroma o infiltración de vasos o estructuras como la pleura visceral. Se ha prestado muy poca atención a la propagación STAS. Esta propagación se define como la presencia de células tumorales dentro de los espacios aéreos del parénquima pulmonar más allá del margen del tumor principal, tomando como margen la superficie lisa del tumor que se puede reconocer fácilmente en el estudio macroscópico o al microscopio con objetivos de bajo aumento. Imaginando una línea del margen tumoral, todo lo que sobresalga de esa línea se considera STAS. Es importante distinguir las células tumorales de STAS de macrófagos intraalveolares y otros tipos celulares que pueden estar presentes en los espacios aéreos. La presencia de STAS ha demostrado ser un factor pronóstico significativo para recidiva tanto distante como loco-
regional en aquellos pacientes con resecciones limitadas. Por tanto, se propone que STAS sea reconocido como un patrón de invasión en el adenocarcinoma de pulmón19. “Next Generation Sequencing” y el cáncer de pulmón La aplicación clínica de las tecnologías NGS ha ofrecido una comprensión más completa del perfil mutacional de muestras tumorales. Se están realizando estudios para evaluar la factibilidad del NGS en el análisis de la mutación de los genes en el cáncer de pulmón con resultados muy prometedores, presentando ventajas técnicas significativas sobre los ensayos de Sanger y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa, destacando su potencial como diagnóstico molecular en el entorno clínico20. Otros estudios empiezan a utilizar la NGS en aquellos casos en los que no existe diferenciación histológica ni inmunohistoquímica para clasificar un tumor pulmonar y por lo tanto el diagnóstico histológico sería de carcinoma de célula grande tratándose de piezas de resección o de carcinoma de célula no pequeña en biopsias pequeñas o muestras citológicas. Utilizando la NGS en aquellos casos que por estudio histológico convencional e inmunohistoquímico no se ha podido clasificar la neoplasia, se buscan mutaciones que se han asociado a adenocarcinoma como, por ejemplo, KRAS, o EGFR en E709K y/o G719C, que favorecerían su diagnóstico; o en carcinoma escamoso en caso de negatividad para KRAS, EGFR y que presenten mutaciones en TP53, PIK3CA y CDKN2A21. Sin embargo, su utilización aún no está propuesta para este fin. Importancia de la histología y la genética En los últimos 10 años, ha cobrado una importancia significativa la clasificación histológica y genética de los tumores de pulmón. El descubrimiento y aprobación de fármacos para casos específicos, como el pemetrexed, que es efectivo en pacientes con adenocarcinoma avanzado; el bevacizumab, que es útil,