Manual 34. Cuestionarios de utilidad en el asma bronquial

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Cuestionarios de utilidad en el asma bronquial

Coordinadora: MÂŞ Auxiliadora Romero FalcĂłn

Manual

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Separ de Procedimientos

Cuestionarios de utilidad en el asma bronquial

Manual SEPAR de Procedimientos Coordinación:

Mª Auxiliadora Romero Falcón

Autores:

Bernardino Alcázar Navarrete Francisco J. Álvarez Gutiérrez Teresa Caruana Careaga Astrid Crespo Lessmann Nuria García Couceiro Francisco Javier González Barcala Adela González Martínez Elisa Lillo González Eva Martínez Moragón

Carlos Martínez Rivera Juan F. Medina Gallardo Antonio Paredes Jiménez Miguel Perpiñá Tordera Mª Auxiliadora Romero Falcón Pedro J. Romero Palacios Oliverio Ruiz Rodríguez Montserrat Torrejón Lázaro Andrea Trisán Alonso

ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Módulo 978-84-947771-0-3 Copyright 2017. SEPAR Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Índice Introducción

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Cuestionarios de síntomas y diagnóstico del asma Nuria García-Couceiro Francisco Javier González Barcala

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Cuestionarios sobre el conocimiento del asma

Adela González Martínez Carlos Martínez Rivera

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Cuestionarios para medir el control del asma Astrid Crespo Lessmann Montserrat Torrejón Lázaro

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Cuestionarios sobre calidad de vida Elisa Lillo González Eva Martínez Moragón Miguel Perpiñá Tordera

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Cuestionarios sobre comorbilidades en el asma Francisco J. Álvarez Gutiérrez Juan F. Medina Gallardo Antonio Paredes Jiménez Mª Auxiliadora Romero Falcón

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Cuestionarios sobre satisfacción y preferencias del paciente por los dispositivos de inhalación Bernardino Alcázar Navarrete Pedro J. Romero Palacios Oliverio Ruiz Rodríguez

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Cuestionarios sobre adherencia y cumplimiento terapéutico Teresa Caruana Careaga Andrea Trisán Alonso

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Preguntas de evaluación

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INTRODUCCIÓN

En 1990, a iniciativa de un grupo dirigido por Beasley, se diseñó un estudio internacional con el objetivo de crear un cuestionario estandarizado para describir la prevalencia y la severidad de los síntomas de asma en niños y adolescentes. Este estudio se denominó International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), y es uno de los estudios con instrumento de cuestionario más difundidos en todo el mundo.

En los últimos años, los cuestionarios han adquirido una importancia creciente en todos los ámbitos de la neumología y de la patología asmática. Hoy en día, son una herramienta útil y práctica para realizar encuestas, estudios de prevalencia de síntomas o enfermedades y estudios de despistaje. Y también para cuantificar la información que el paciente proporciona directamente, sin que sea interpretada por el médico o cualquier otro, sobre cómo se encuentra o se siente respecto a su estado de salud o al tratamiento que recibe. Y es que esta enfermedad exige la consideración, no sólo de los parámetros fisiopatológicos y funcionales clásicos, sino también de su impacto sobre el estilo de vida del paciente, tal y como este lo

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percibe y evalúa. Su tratamiento debe englobar, cada vez más, aspectos sobre los síntomas, la satisfacción y las preferencias respecto a los cuidados recibidos y la calidad de vida relacionada con la salud (CVS).

Los cuestionarios se utilizan con diferentes objetivos: describir el efecto de la enfermedad en el paciente, controlar la terapia farmacológica, realizar estudios clínicos o analizar el costo-beneficio del tratamiento. Ofrecen múltiples ventajas, pues son un instrumento útil, sencillo y fácilmente administrable para conocer la prevalencia del asma, no requieren equipamiento especial, son independientes de circunstancias como la estacionalidad, infecciones respiratorias o tratamientos, y además, recogen información desde la propia perspectiva del paciente. Pero por otro lado, plantean problemas, dada la variabilidad de la percepción de síntomas, derivada del inevitable sesgo de la autoselección y del recuerdo de la sintomatología por parte del paciente, así como por diferencias en la práctica diagnóstica.

Asimismo, los cuestionarios deben estar sometidos a unos controles de calidad que aseguren su validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio.

Los autores y el coordinador de este manual, que recopila los cuestionarios más utilizados en asma agrupados en ámbitos concretos de aplicación, esperan que sea de utilidad para disponer de la perspectiva del propio paciente en el abordaje de su enfermedad.

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CUESTIONARIOS DE SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO DEL ASMA

DUE Nuria García-Couceiro Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela Dr. Francisco Javier González-Barcala Departamento de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela Centro de Investigación Biomédica en Red-Enfermedades Respiratorias (Santiago de Compostela) Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela Instituto de Investigación Sanitaria (IDIS) (Santiago de Compostela)

INTRODUCCIÓN Al realizar la revisión bibliográfica, hemos encontrado dos cuestionarios utilizados en español como herramientas diagnósticas en el asma en población adulta, el International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD en su versión abreviada), y el Estudio de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea (ECRHS).1 Un tercer cuestionario disponible en español, el International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), utilizado en nuestro país en población infantil y adolescente, ha sido aplicado en otros países en población adulta.2-4

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ESTUDIO DE SALUD RESPIRATORIA DE LA COMUNIDAD EUROPEA (ECRHS) PROPÓSITO Y BASE CONCEPTUAL El estudio ECRHS fue concebido para ser aplicado en toda la Comunidad Europea. Los objetivos específicos del estudio son: 1) estimar la variación en la prevalencia del asma y la sintomatología relacionada en Europa; 2) estimar la variación en la exposición a factores de riesgo de asma, medir su asociación con el asma y evaluar su influencia en la prevalencia del asma en Europa; 3) estimar la variación en el manejo terapéutico del asma en la Comunidad Europea.

El ECRHS está diseñado para analizar población de 20 a 44 años de edad, seleccionada aleatoriamente, con el objetivo de obtener un tamaño muestral de 3.000 respondedores, 1.500 de cada sexo. La recogida de datos se realiza mediante administración directa, en la cual la persona entrevistada anota por sí misma las respuestas, o administración indirecta, en la que el entrevistador anota las respuestas brindadas por el entrevistado.5 También se ha utilizado la administración por teléfono, con buenos resultados, y asimismo se considera exitosa la estrategia de combinar diferentes métodos de administración.6 En los casos de administración indirecta, se realizará en una habitación libre de distracciones y se grabarán todas las entrevistas para que un equipo centralizado evalúe la calidad de las mismas.

PUNTUACIÓN E INTERPRETACIÓN Se considera que un individuo presenta síntomas de asma si responde afirmativamente a alguna de las 3 preguntas siguientes: a. ¿Se ha despertado por la noche a causa de un ataque de falta de aire durante los últimos 12 meses? b. ¿Ha presentado alguna crisis de asma durante los últimos 12 meses? c. ¿Está tomando actualmente algún tratamiento para el asma?1 Otros autores han elaborado unas “puntuaciones de asma” que muestran una adecuada capacidad para identificar síntomas de asma, aunque se han utilizado con menor frecuencia.

Sunyer et al. utilizaron cinco preguntas del cuestionario ECRHS para elaborar su sistema de puntuación, y asignaron un punto a cada respuesta positiva, con

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lo cual la puntuación oscilaría entre 0 y 5; a mayor puntuación, más probable el asma. Las 5 preguntas incluidas fueron:7 •

¿Ha tenido falta de aire cuando estaban presentes los silbidos o pitos en los últimos 12 meses?

•

¿Se ha despertado con una sensación de opresión o tirantez en el pecho alguna vez en los últimos 12 meses?

•

¿Ha tenido algún ataque de falta de aire durante el día estando en reposo alguna vez en los últimos 12 meses?

•

¿Ha tenido algún ataque de falta de aire después de hacer ejercicio físico en los últimos 12 meses?

•

¿Se ha despertado por la noche a causa de un ataque de falta de aire alguna vez en últimos 12 meses?

En otro trabajo se establece un sistema de puntuación similar, pero en este caso se incluyen ocho preguntas del ECRHS con el mismo sistema de otorgar 1 punto a cada respuesta positiva y un rango de posible puntuación entre 0 y 8 puntos.34 Las preguntas incluidas fueron: •

¿Ha tenido falta de aire cuando estaban presentes los silbidos o pitos en los últimos 12 meses?

•

¿Se ha despertado con una sensación de opresión o tirantez en el pecho alguna vez en los últimos 12 meses?

•

¿Ha tenido algún ataque de falta de aire durante el día estando en reposo alguna vez en los últimos 12 meses?

•

¿Ha tenido algún ataque de falta de aire después de hacer ejercicio físico en los últimos 12 meses?

•

¿Se ha despertado por la noche a causa de un ataque de falta de aire alguna vez en los últimos 12 meses?

•

¿Tiene o ha tenido alguna vez asma?

•

¿Ha tenido algún ataque de asma en los últimos 12 meses?

•

¿Toma actualmente alguna medicación (incluyendo inhaladores, aerosoles o pastillas) para el asma?

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ADAPTACIÓN TRANSCULTURAL El cuestionario ECRHS ha sido traducido y validado en español. En nuestro país, está siendo utilizado desde los años 90 del siglo pasado.8 UTILIDAD El cuestionario ECRHS resulta útil para detectar la incidencia y la gravedad del asma, así como la relación con posibles factores de riesgo, y establecer comparaciones entre distintas poblaciones.1,9-10 CUESTIONARIO IUATLD PROPÓSITO Y BASE CONCEPTUAL El cuestionario desarrollado por IUATLD en 1984 y revisado en 1987 tiene como objetivo realizar estudios epidemiológicos sobre asma.11-12 En 1986 se desarrolló una versión abreviada.34 Este cuestionario ha sido la base a partir de la cual se desarrolló el cuestionario ECRHS. La recogida de datos se realiza mediante administración directa, pero también puede utilizarse la administración indirecta.11 En este trabajo nos referiremos a la versión breve, que ha sido utilizado en español.35 PUNTUACIÓN E INTERPRETACIÓN Se han utilizado diferentes formas de evaluar los resultados de este cuestionario.

En diversas poblaciones se ha utilizado como referencia diagnóstica la presencia de hiperreactividad bronquial inespecífica. Se han apreciado diferencias entre países en cuanto a la capacidad predictora de algunas de las preguntas incluidas en el cuestionario.12-13 En población española se ha analizado la capacidad de este cuestionario para discriminar entre asma y bronquitis crónica. Se han identificado dos bloques de preguntas que servirían para identificar asma bronquial cuando se responden afirmativamente. Los ítems 15, 16 y 17 son característicos de asma, mientras que los ítems 9, 10 y 11 son característicos de bronquitis crónica.

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ADAPTACIÓN TRANSCULTURAL La IUATLD ha presentado el cuestionario traducido a diversos idiomas, entre ellos el español.13 UTILIDAD El cuestionario de la IUATLD ha demostrado su utilidad para identificar pacientes con asma en diversas poblaciones.11,14-15 En población española, la versión abreviada ha demostrado su utilidad para discriminar entre asma y bronquitis crónica.

CUESTIONARIO ISAAC PROPÓSITO Y BASE CONCEPTUAL El estudio ISAAC, diseñado para ser realizado en tres fases, está dirigido a conocer la prevalencia, tendencias, gravedad, etiología y factores de riesgo del asma y otras enfermedades alérgicas en niños y adolescentes.

La metodología del estudio ISAAC ha sido descrita en detalle por el comité científico de dicho estudio.16-17 PUNTUACIÓN E INTERPRETACIÓN La presencia previa de “sibilancias alguna vez” equivale a la prevalencia acumulada de asma.16,18-19 Esto puede estar sujeto a errores por depender de hechos pasados, con frecuencia olvidados, así como por la propia historia natural de la enfermedad, con períodos de remisión de la sintomatología.20 La prevalencia actual de asma puede identificarse con la respuesta a la pregunta “sibilancias en los últimos doce meses”.16,18-19 La presencia de “sibilancias que interfieren con el habla” se considera un indicador de asma grave.16,18-19 A partir del cuestionario ISAAC, otros autores definen asma grave cuando el paciente: sufre una combinación de sibilancias que interfieren con el habla; se despierta por sibilancias una o más noches por semana, o ha presentado 4 o más ataques de sibilancias en los últimos 12 meses.21

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La pregunta “asma alguna vez” se considera indicativa de tener diagnóstico médico de esta enfermedad.16,18-19 Algunos autores refieren que presentar mayor prevalencia de “sibilancias en los últimos doce meses” que de “asma alguna vez” puede indicar infradiagnóstico de esta enfermedad.22-24 Recientemente, un grupo de trabajo brasileño multidisciplinar validó un sistema de puntuación en población adulta utilizando el cuestionario ISAAC considerado como un resultado suficiente para establecer la diferencia entre sujetos con asma y sin asma, estableciendo el punto de corte en 5 puntos.3 Otro grupo de trabajo desarrolló un normograma basado en el estudio ISAAC, a partir de una población de mujeres de 40-69 años de edad, que resultó útil para identificar pacientes con asma.4 ADAPTACIÓN TRANSCULTURAL Estos cuestionarios han sido traducidos y validados en español.25-27 Sin embargo, se ha descrito alguna desviación en el significado debido a las traducciones.28 UTILIDAD El cuestionario ISAAC ha sido validado en asma infantil utilizando diversos métodos de diagnóstico de asma, como la evaluación clínica por expertos;29-31 determinando la HRB;32 o la respuesta al ejercicio.33 En adultos también se demostró un correlación significativa con el diagnóstico clínico de asma,31 además de los trabajos ya citados de Maçaira et al. y de Deng et al.3-4

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CUESTIONARIOS SOBRE EL CONOCIMIENTO DEL ASMA

DUE Adela González Martínez Dr. Carlos Martínez Rivera Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (Badalona, Barcelona)

INTRODUCCIÓN. PROPÓSITO Y BASE CONCEPTUAL Dado que el asma es una enfermedad crónica, la implicación del paciente y su grado de conocimiento de la misma son muy importantes. Por eso es fundamental evaluar estos aspectos. Para ello, se han utilizado diversos cuestionarios de conocimientos. Un grupo de investigadores ha realizado una revisión de los cuestionarios desarrollados hasta 2009.1 Ninguno de ellos cumple los ocho criterios de calidad siguientes: validez de contenido, validez de constructo, coherencia interna, sensibilidad al cambio, efecto suelo y techo, reproducibilidad, validez de criterio e interpretación. En este artículo, se han seleccionado tres cuestionarios: Knowledge, Attitude and Self-Efficacy Asthma Questionnaire (KASE-AQ),2 para asmáticos adultos; Questionnaire de Connaissances sur l’Asthme en Langue Française (QCALF),3 para adultos; y Asthma Knowledge Questionnaire, para padres de niños asmáticos, desarrollado por Rodríguez Martínez et al.4 El Newcastle Asthma Knowledge Questionnaire (NAKQ) es el cuestionario sobre conocimientos del asma más utilizado;5 en 2009, Praena Crespo y colaboradores desarrollaron

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una versión validada en español.6 Finalmente, destacamos el Cuestionario para medir los conocimientos del paciente asmático en relación a su enfermedad desarrollado por Baez-Saldaña.7 Hemos seleccionado, para comentarlos: el KASEAQ y el cuestionario desarrollado por Rodríguez Martínez, debido a la robustez demostrada en la revisión sistemática ya citada; el NAKQ, por ser el cuestionario más citado de todos; y finalmente, el cuestionario de Báez-Saldaña, por ser de los pocos destinados a asma en adultos y el único en español.

CUESTIONARIO DE CONOCIMIENTO DE ASMA DE NEWCASTLE (NAKQ) PUNTUACIÓN E INTERPRETACIÓN De aplicación en niños y sus padres, ha demostrado ser un instrumento válido para evaluar los conocimientos de dichos grupos. Consta de 31 preguntas seleccionadas tras una revisión de la literatura y usando ítems de escalas previas proporcionadas por diversos autores. De los 31 ítems, 25 se contestan con verdadero (V) o falso (F), y 6 tienen respuestas abiertas. Si la respuesta es correcta, se obtiene una puntuación de 1, y si no es correcta de 0. La puntuación máxima, si todas las respuestas son correctas, es de 31.

No se midió la coherencia interna, y en el artículo original se sugirió la utilidad del cuestionario para su uso en programas de educación del asma.

En la validación al español, también se comprobó la buena validez de constructo al administrarlo a padres/madres con gran conocimiento y con escaso conocimiento y obtener diferencias significativas entre ambos grupos. También se obtuvo buena reproducibilidad, con una tau-b de Kendall de 0,857. En el caso de la validación al español, se midió la coherencia interna y se obtuvo un coeficiente alfa de Cronbach de 0,72, por lo que se consideró que el cuestionario es fiable.

PROCESO DE ADAPTACIÓN TRANSCULTURAL DEL CUESTIONARIONAKQ AL ESPAÑOL Para su adaptación al español, primero se hizo una adaptación transcultural.

Su coordinador contactó con el autor del NAKQ y con los traductores, que eran profesores de filología inglesa unos y española otros. Los traductores hicieron una puesta en común, y se obtuvo una primera versión. Posteriormente, los investigadores realizaron una revisión junto con los traductores en la que se adaptó la terminología al lenguaje médico utilizado con las familias, y así se obtuvo una segunda versión. Se hizo una entrevista cognitiva a seis madres y cuatro padres para identificar expresiones poco comprensibles. Posteriormente, de la versión obtenida se hizo una traducción al inglés que se envió al autor original, quien tras

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valorar las incoherencias y de acuerdo con otros investigadores hizo las modificaciones o aclaraciones pertinentes y dio su conformidad. Finalmente, en función de la equivalencia conceptual con el original, se clasificaron las preguntas como A, si había equivalencia total entre la versión inglesa y la española, o como B, si la equivalencia era moderada. La dificultad de la traducción al español se consideró como de 2,38. Al final del proceso de adaptación, 23 ítems tenían una equivalencia conceptual total, y 8, moderada.

Tanto la versión española como la original carecen de un análisis de la sensibilidad al cambio. En ambas versiones, el número de muestras incluidas en el testretest es bajo.

KNOWLEDGE, ATTITUDE AND SELF-EFFICACY ASTHMA QUESTIONNAIRE (KASE-AQ) Es un cuestionario desarrollado para examinar tres dimensiones: el conocimiento, la actitud y la eficacia en el automanejo del asma en adultos en ambiente de consulta especializada. Se seleccionaron estos tres conceptos por su buena correlación con el control del asma objetivada. Es un cuestionario en inglés, que no está validado en español. Es autoadministrado y consta de 60 ítems, distribuidos en 20 ítems por cada dimensión. Se tarda entre 15 y 25 minutos en responder. Se seleccionaron los ítems en base al contenido de varios programas de educación, y la medida fue pretestada en 15 sujetos en tres ocasiones separadas. Se retiraron los ítems del cuestionario final en función de las respuestas y de si había efecto techo.

En la generación de los ítems no se involucró a los pacientes.

El cuestionario se testó para evaluar su sensibilidad al cambio después de intervención educacional. Se administró a 14 pacientes que habían recibido educación en asma y a 16 que no la habían recibido. El grupo que recibió educación tenía puntuaciones significativamente más altas en la dimensión de conocimiento del asma (p < 0,001).

El análisis factorial del cuestionario reveló que cada una de las tres dimensiones tenía una buena coherencia interna. Así, el coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,88 para conocimiento, 0,89 para eficacia en el automanejo y 0,90 para actitud delante del asma.

Se evaluó su reproducibilidad administrando el cuestionario a 48 sujetos en dos ocasiones con una separación de 2 semanas. Utilizando la correlación de Pearson, se obtuvieron valores de R para conocimiento, eficacia de automanejo y actitud de 0,82, 0,85 y 0,77, respectivamente.

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CUESTIONARIO PARA MEDIR LOS CONOCIMIENTOS SOBRE EL ASMA DE BÁEZ SALDAÑA Es un cuestionario realizado en México para administración a adultos y padres de niños con asma y desarrollado para valorar el conocimiento antes y después de un programa educacional. Es autoadministrado y consta de 20 ítems, cada uno de ellos con tres opciones, entre las que se incluía la opción “no sé”. Estos ítems fueron seleccionados entre 59 preguntas redactadas por neumólogos expertos en base a guías nacionales, que en función de la importancia dada por 100 pacientes asmáticos y del consenso de los neumólogos expertos se redujeron a 20. Posteriormente, se aplicó en 25 asmáticos, que no mostraron dudas en cuanto al contenido del cuestionario.

La validez de constructo se midió al aplicar a los 25 asmáticos el cuestionario antes y después de programa educacional y al encontrar una diferencia significativa en el número de aciertos (p < 0,05). Por tanto, también se demuestra su sensibilidad al cambio.

Los autores no realizaron análisis de coherencia interna. Lo justifican al contemplar el cuestionario como un instrumento multidimensional, sin homogeneidad interna, debido a que expresa diferentes atributos de un fenómeno complejo.

La reproducibilidad se midió administrando el cuestionario en dos ocasiones antes de un programa educacional y en tres ocasiones después. Se vio que antes del programa educacional el grado de coincidencia entre las dos administraciones del cuestionario medido con el índice Kappa fue de 0,12 (p < 0,05), y que en las administraciones después del programa educacional fue de 0,43 (p < 0,01). No habla del tiempo que transcurre entre administraciones.

CUESTIONARIO SOBRE CONOCIMIENTO DEL ASMA DE RODRÍGUEZMARTÍNEZ Es un cuestionario en español realizado por autores colombianos, de 17 ítems calificados mediante una escala de Likert de cinco puntos, que evalúa el conocimiento sobre asma en padres o tutores. Los ítems fueron identificados a partir de la revisión de la bibliografía, las respuestas dadas por padres de niños mediante realización de grupos focales y la experiencia profesional de los investigadores. Es un cuestionario que se completa en 4-7 minutos.

En cuanto a la validez de constructo, se administró a 66 padres catalogados como de “alto conocimiento” y a 54 catalogados como de “bajo conocimiento” en relación con el asma. Se vio que los primeros obtenían puntuaciones más altas (p < 0,001).

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En cuanto a la coherencia interna, se hizo un análisis factorial que demostraba una estructura probable de 3 factores o dimensiones. Un primer factor incluyó ítems relacionados con los mitos y creencias sobre el manejo del asma, un segundo factor incluyó ítems relacionados con conocimientos acerca de la enfermedad, y un tercer factor incluyó ítems relacionados con otros aspectos del asma, como la actividad física y el tabaquismo. No se recogió el coeficiente α de Cronbach para cada uno de esos factores, aunque de manera genérica se dice que es de entre 0,60 y 0,77 para cada uno de los dominios. El coeficiente α de Cronbach general fue de 0,73.

En cuanto a la reproducibilidad, se administró a 20 padres con alto conocimiento en dos ocasiones distintas con un intervalo de 10-15 días, y no se encontraron diferencias significativas (p = 0,043). Además, el coeficiente de correlación de concordancia de Lin del cuestionario fue de 0,92. Después de realizar una intervención educativa sobre asma, el cuestionario mostró sensibilidad al cambio, tanto en el cuestionario global como en los tres dominios por separado, excepto para el de aspectos relacionados con la actividad física y el tabaquismo.

Una limitación de este cuestionario es que se ha validado en una cohorte de padres con mayor conocimiento sobre el asma que la población general.

UTILIDAD Hasta ahora, no parece que haya un cuestionario de conocimiento del asma que cumpla todos los requisitos de calidad, por lo que los resultados obtenidos en ensayos de intervención educacional de los cuestionarios deben ser interpretados con cuidado. Por lo tanto, parece que hay un campo de trabajo por desarrollar en el ámbito de la evaluación del conocimiento del asma. Sin embargo, algunos de los cuestionarios mencionados, como el KASE-AQ y el NAKQ, han sido ampliamente utilizados en distintos trabajos que evalúan la utilidad de programas destinados a ampliar el conocimiento del asma así como las habilidades de los pacientes con los inhaladores. Creemos que para evaluar el efecto de una intervención educativa en estos pacientes o en su entorno se hace necesario aplicar un cuestionario que evalúe el grado de conocimiento antes y después de dicha intervención y ver cómo se correlaciona con aspectos como por ejemplo el grado de control del asma o el grado de adherencia a la medicación. Otro aspecto a tener en cuenta es que solo dos de los cuestionarios mejor valorados se aplican en adultos: el KASE-AQ y el QCALF. El más administrado en asma en pacientes adultos es el KASE-AQ, que está en inglés. Posiblemente, debería realizarse su validación al español y a un entorno más parecido al nuestro.

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CUESTIONARIOS PARA MEDIR EL CONTROL DEL ASMA

Dra. Astrid Crespo Lessmann DUE Montserrat Torrejón Lázaro Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

INTRODUCCIÓN Dentro del conjunto de herramientas necesarias para medir el control del asma, se han desarrollado varios cuestionarios sencillos y fáciles de administrar. No existe un consenso sobre cuáles son los parámetros que deberían incluirse en estos cuestionarios, y así la mayoría se basan en opiniones de expertos, discusiones de grupos o ambas. Estos cuestionarios recogen principalmente la presencia de síntomas nocturnos y diarios, la necesidad del uso de medicación de rescate, los marcadores de inflamación pulmonar y/o los valores de función pulmonar durante un período de tiempo definido, que por lo general va de una semana a un mes.

En la mayoría de cuestionarios, las preguntas son cerradas y ofrecen al paciente la posibilidad de escoger entre las diferentes alternativas propuestas. Este tipo de preguntas permiten incrementar la precisión de la información que los participantes quieren transmitir. Las respuestas se ordenan en escalas ordinales de Likert, que pueden ser ascendentes o descendentes, y el puntaje promedio es el que finalmente le asigna al paciente el grado de control.

25

Estos cuestionarios, que se aplican comúnmente en las visitas clínicas, pueden ser autoadministrados, es decir, contestados por el paciente, aunque se recomienda la presencia de un entrevistador para resolver dudas y facilitar aclaraciones, siempre garantizando la neutralidad y la ausencia de influencias que puedan modificar las respuestas del paciente. El entrevistador debe conocer bien su contenido, ser capaz de solventar los problemas que puedan surgir y, por otra parte, verificar que se responde a todas las preguntas.

Otros cuestionarios pueden ser aplicados a través de versiones electrónicas y ser respondidos en el hogar, lo que optimiza el proceso de administración y su posterior codificación. La mayoría pueden ser utilizados de forma gratuita en la práctica clínica, pero para ser utilizados con fines de investigación requieren un permiso de la compañía que ostenta los derechos de autor. Las tablas I y II muestran los distintos cuestionarios que se han desarrollado para medir el control del asma en adultos y en niños.

De los cuestionarios de control validados, los más difundidos internacionalmente son el cuestionario ACT (Asthma Control Test),1 el ACQ (Asthma Control Questionnaire)3 y el CAN16 (Control del Asma en Niños). Este capítulo se centrará en explicar estos tres cuestionarios, que además de ser los más utilizados en la práctica clínica son los únicos traducidos y validados en español.

TEST DEL CONTROL DEL ASMA (ASTHMA CONTROL TEST: ACT) Este cuestionario consta de cinco preguntas que el propio paciente cumplimenta en un tiempo breve (4 minutos) y están referidas a las cuatro últimas semanas.

Interroga sobre la frecuencia de los síntomas, el uso de la medicación de rescate y el control de la enfermedad. La Iniciativa Global para el Asma (GINA) y la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) recomiendan este cuestionario para el control del asma. La tabla III muestra el ACT validado al español.2 INTERPRETACIÓN Cada respuesta del ACT se valora del 1 al 5. El resultado final es la suma de todas las respuestas. Así, las puntuaciones finales varían entre 5 (peor control) y 25 (control total). Los puntos de corte han establecido que los valores por encima de 20 puntos indican que el asma está controlada; entre 15 y 19, un control parcial; y por debajo de 15, un mal control del asma.

OTRAS VERSIONES El C-ACT es una versión del ACT diseñada para niños menores de 12 años.12 Este cuestionario integra respuestas del niño y de su cuidador, y considera un 26

asma no controlada cuando el resultado es menor de 20 puntos. Recientemente, este cuestionario ha sido validado al español.13,24 Asimismo, ha sido relacionado con parámetros como la función pulmonar, el pico flujo espiratorio y niveles de óxido nítrico exhalado.25 CUESTIONARIO DE CONTROL DEL ASMA (ASTHMA CONTROL QUESTIONNAIRE, ACQ-7) Además de las preguntas de control de los síntomas, este cuestionario incorpora la medición de la función pulmonar mediante el porcentaje del volumen espiratorio máximo del primer segundo (%FEV1).3 Consta de siete apartados puntuados de 0 a 6, y hace referencia a los síntomas del asma durante la última semana. La pregunta número 6 es sobre el uso de tratamiento de rescate, y la pregunta número 7, sobre los valores reales de la medición del porcentaje FEV1. La tabla IV muestra el cuestionario ACQ-7 validado al español.4 INTERPRETACIÓN La puntuación total se calcula como la media de los 7 ítems. Un resultado igual a 1,5 puntos sugiere un asma mal controlada, y los valores menores a 0,75 indicarían un asma bien controlada. Los valores entre 0,75 y 1,5 indican un asma parcialmente controlada (aunque es difícil saber qué control del asma tienen estos pacientes).

OTRAS VERSIONES Se han creado versiones cortas del cuestionario ACQ (ACQ-5, 6 y 7) y diversas adaptaciones del ACQ. Existe una versión que no incluye la medición de la función pulmonar (ACQ-6),27 otra que no valora el uso de la medicación de rescate ni la función pulmonar (ACQ-5)26 y otras que han evaluado la sustitución del FEV1 por el FEM (flujo espiratorio máximo) sin alterar las propiedades de medición del ACQ.28 Sin embargo, estas versiones simplificadas sólo se recomiendan en el campo de la investigación, no en la práctica clínica habitual.

CUESTIONARIO CONTROL DEL ASMA EN EL NIÑO (CAN) Este cuestionario recomendado por la GEMA está disponible en dos versiones: versión para niños y adolescentes (de 9 a 14 años) y versión para tutores (de niños de 2 a 8 años). Evalúa nueve preguntas sobre la frecuencia de los síntomas, el número de visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios por causa del asma en las últimas 4 semanas. La tabla V muestra el cuestionario CAN validado al español.16

27

INTERPRETACIÓN Se puntúa entre 0 (buen control) y 36 (mal control). Se considera que un paciente está mal controlado cuando tiene una puntuación igual o mayor de 8.16 ANEXOS:

Tabla I. Cuestionarios para medir el control del asma (adultos)

Rango de edad (años)

Nº de preguntas

Idioma de validación

Período evaluado

ACT1

≥ 12

5

Inglés/español2

4 semanas

ACQ3

≥ 12

7

Inglés/español4

1 semana

SASCQ5

≥ 12

5

Inglés

1 mes

30s6

≥ 19

5

Inglés

3 meses

PCAQ7

≥ 18

11

Inglés

-

ATAQ8

≥ 18

2

Inglés

1 mes

ACSS9

≥ 18

3 parámetros (clínicos, fisiológicos e inflamatorios)

Inglés

1 semana

ASUI10

≥ 18

11

Inglés

2 semanas

ACCI11

≥ 17

12

Inglés

2 meses

Cuestionario

ACT: Asthma Control Test; ACQ: Asthma Control Questionnaire; SASCQ: Seattle Asthma Severity and Control Questionnaire; 30s: Thirty second asthma test; PCAQ: Perceived Control of Asthma Questionnaire; ATAQ: Asthma Therapy Assessment Questionnaire; ACSS: Asthma Control Scoring System; ASUI: Asthma Symptom Utility Index; ACCI: Asthma Control and Communication Instrument.

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Tabla II. Cuestionarios para medir el control del asma (niños)

Rango de edad (años)

Nº de preguntas

Idioma de validación

Período evaluado

ACT1

≥ 12

5

Inglés/español

4 semanas

C-ACT12

4 a 11

7

Inglés/español13

4 semanas

ACQ14

6 a 16

7

Inglés/español

1 semana

C-ATAQ15

5 a 17

7

Inglés

1 a 12 meses

CAN16

2 a 14

9

Español

4 semanas

Track17

0a5

5

Inglés

4 semanas

Quiz18

1 a 17

6

Inglés

4 semanas

PACT19

1 a 18

10

Inglés

3 meses

Breathmobile20

2 a 14

7

Inglés

7

FSAS21

3 a 17

6

Inglés

12 meses

LASS22

3 a 17

8

Inglés

4 semanas

RCP23

6-15

3

Inglés

1 mes

PACCI11

0-11

12

Inglés/Español

2 meses

Cuestionario

ACT: Asthma Control Test; C-ACT: Child Asthma Control Test; ACQ: Asthma Control Questionnaire; C-ATAQ: Asthma Therapy Assessment Questionnaire for children and adolescents; CAN: Cuestionario de control de asma en niños; Track: Test for Respiratory and Asthma Control in Kids; Quiz: Asthma Quiz for Kidz; PACT: Pediatric Asthma Control Tool; Breathmobile: Breathmobile Assessment of Asthma Control; FSAS: Functional severity of Asthma Scale; LASS: Lara Asthma Symptom Scale; SASCQ: Seattle Asthma Severity and Control Questionnaire; RCP: Royal College of Physicians.

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Tabla III. Cuestionario ACT

1.- En las últimas 4 semanas, ¿durante cuánto tiempo le ha impedido el asma completar sus actividades habituales en el trabajo, la escuela o el hogar?

1: Siempre 2: Casi siempre 3: A veces 4: Pocas veces 5: Nunca 2.- Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia ha notado que le faltaba el aire?

1: Más de una vez al día 2: Una vez al día 3: De 3 a 6 veces por semana 4: Una o dos veces por semana 5: Nunca 3.- Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le han despertado por la noche o más temprano de lo habitual por la mañana sus síntomas de asma (sibilancias/pitos, tos, falta de aire, opresión en el pecho o dolor)?

1: 4 noches o más por semana 2: De 2 a 3 noches por semana 3: Una vez por semana 4: Una o dos veces 5: Nunca 4.- Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha utilizado su inhalador de rescate?

1: 3 veces o más al día 2: 1 o 2 veces al día 3: 2 o 3 veces por semana 4: Una vez por semana o menos 5: Nunca 5.- ¿En qué medida diría que su asma ha estado controlada durante las últimas 4 semanas?

1: Nada controlada 2: Mal controlada 3: Algo controlada 4: Bien controlada 5: Totalmente controlada Puntuación total: 25 - Máximo control 20 a 24 - Bien controlada Menos de 20 - No suficientemente controlada

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Tabla IV. Cuestionario de control del asma (ACQ)

Le rogamos responda a las preguntas de 1 a 6.

Marque la casilla correspondiente a la respuesta que mejor describa cómo se ha encontrado a lo largo de la última semana.

1. En promedio, durante la última semana, ¿con qué frecuencia se despertó por la noche debido al asma?

Nunca 0 ■ Varias veces 1 ■ Unas pocas veces 2 ■ Casi nunca 3 ■ Incapaz de dormir, debido al asma 4■ Muchísimas veces 5 ■ Muchas veces 6 ■ 2. En promedio, durante la última semana, ¿cómo fueron de graves los síntomas de asma que tuvo al despertarse por la mañana?

No tuvo síntomas 0 ■ Síntomas moderados 1 ■ Síntomas ligeros 2 ■ Síntomas muy ligeros 3 ■ Síntomas muy graves 4 ■ Síntomas graves 5 ■ Síntomas bastante graves 6 ■ 3. En general, durante la última semana, ¿hasta qué punto el asma le limitó en sus actividades?

Nada limitado 0 ■ Moderadamente limitado 1 ■ Poco limitado 2 ■ Muy poco limitado 3 ■ Totalmente limitado 4 ■ Extremadamente limitado 5 ■ Muy limitado 6 ■ 4. En general, durante la última semana, ¿hasta qué punto notó que le faltaba el aire debido al asma?

Nada en absoluto 0 ■ Muy poco 1 ■ Un poco 2 ■ Moderadamente 3 ■ Bastante 4 ■ Mucho 5 ■ Muchísimo 6 ■

31

Tabla IV. Cuestionario de control del asma (ACQ). (Cont.)

Le rogamos responda a las preguntas de 1 a 6.

Marque la casilla correspondiente a la respuesta que mejor describa cómo se ha encontrado a lo largo de la última semana.

5. En general, durante la última semana, ¿cuánto tiempo tuvo silbidos o pitidos al respirar?

Nada en absoluto 0 ■ Nunca 1 ■ Casi nunca 2 ■ Poco tiempo 3 ■ Parte del tiempo 4 ■ Casi siempre 5 ■ Siempre 6 ■ 6. En promedio, durante la última semana, ¿cuántas inhalaciones de la medicación que usa para aliviar rápidamente los síntomas (Ventolin, Terbasmin o Buto-asma) utilizó al día?

Ninguna 0 ■ 1 - 2 inhalaciones la mayoría de los días 1■ 3 - 4 inhalaciones la mayoría de los días 2■ 5 - 8 inhalaciones la mayoría de los días 3 ■ 9 - 12 inhalaciones la mayoría de los días 4 ■ 13 - 16 inhalaciones la mayoría de los días 5 ■ Más de 16 inhalaciones la mayoría de los días 6■ Si no está seguro de cómo responder a esta pregunta, le rogamos pida ayuda para hacerlo.

A rellenar por un empleado del centro sanitario FEV1 pre-broncodilatador .......................................................

FEV1 de referencia ................................................................... %FEV1 del valor de referencia ................................................

Anote los valores reales en la línea de puntos y puntúe el %FEV1 del valor de referencia en la siguiente columna > 95% del valor de referencia 0■ 95-90% 1 ■ 89-80% 2 ■ 79-70% 3 ■ 69-60% 4 ■ 59-50% 5 ■ <50% del valor de referencia 6■

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Tabla V. Cuestionario del control del asma (CAN) en niños

1.- Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante el día en ausencia de resfriados/constipados?

4. Más de una vez al día 3. Una vez al día 2. De 3 a 6 veces por semana 1. Una o 2 veces por semana 0. Nunca 2.- Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante la noche en ausencia de resfriados/constipados?

4. Más de una vez por noche 3. Una vez por noche 2. De 3 a 6 veces por semana 1. Una o 2 veces por semana 0. Nunca 3.- Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante el día?

4. Más de una vez al día 3. Una vez al día 2. De 3 a 6 veces por semana 1. Una o 2 veces por semana 0. Nunca 4.- Cuando el niño hace ejercicio (juega, corre, etc.) o ríe a carcajadas, ¿tiene tos o pitos/silbidos?

4. Siempre 3. Casi siempre 2. A veces 1. Casi nunca 0. Nunca 5.- Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante la noche?

4. Más de una vez por noche 3. Una vez por noche 2. De 3 a 6 veces por semana 1. Una o 2 veces por semana 0. Nunca 6.- Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces ha tenido que ir de urgencias debido al asma?

4. Más de 3 veces 3. Tres veces 2. Dos veces 1. Una vez 0. Ninguna

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Tabla V. Cuestionario del control del asma (CAN) en niños. (Cont.)

7.- Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante la noche?

4. Más de una vez por noche 3. Una vez por noche 2. De 3 a 6 veces por semana 1. Una o 2 veces por semana 0. Nunca 8.- Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces han ingresado en el hospital al niño debido al asma?

4. Más de 3 veces 3. Tres veces 2. Dos veces 1. Una vez 0. Ninguna 9.- Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante el día?

4. Más de una vez al día 3. Una vez al día 2. De 3 a 6 veces por semana 1. Una o 2 veces por semana 0. Nunca

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CUESTIONARIOS SOBRE CALIDAD DE VIDA

DUE Elisa Lillo González Dra. Eva Martínez Moragón Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia) Dr. Miguel Perpiñá Tordera Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia)

INTRODUCCIÓN Las mediciones de los resultados en salud percibidos por el paciente (o PRO, por Patient Reported Outcomes) han adquirido en los últimos años una importancia creciente en todos los ámbitos de la medicina, y son una de las piezas esenciales para fundamentar los beneficios reales de las intervenciones sanitarias (medicamentos, procedimientos quirúrgicos, técnicas diagnósticas…).1 En su acepción más amplia, los PRO se pueden definir como cualquier información obtenida directamente del paciente, sin que sea interpretada por el médico o cualquier otro profesional, sobre cómo se encuentra o se siente respecto a su estado de salud.1 Desde esta perspectiva, los PRO engloban una amplia gama de aspectos, y uno de ellos es la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). CVRS es el término general aplicado para describir las repercusiones que la enfermedad y el tratamiento concomitante ocasionan en el estilo de vida, el equilibrio psicosocial y el grado de bienestar del paciente, de acuerdo con su propia estimación.2 Se trata de un juicio de valor unipersonal, multideterminado (actitud frente a la vida, creen-

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cias, educación, estatus sociolaboral, apoyo familiar y social, etc.), multidimensional (función física, estado mental, sensaciones somáticas, etc.) y variable a lo largo del tiempo.2 Cuantificar toda esa información exige emplear herramientas (cuestionarios) que deben estar sometidos a unos controles de calidad para asegurar su validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio. La mayoría de ellos se han desarrollado inicialmente en inglés. Dadas las diferencias idiomáticas y conceptuales, su empleo en nuestro entorno exige la adecuada traducción y la adaptación transcultural preservando el contenido semántico. Realizada esa tarea, habrá que comprobar que la versión final resultante no haya alterado ni el sentido ni las peculiaridades características del original.2 Para llevar a cabo la adaptación, hay que solicitar siempre el permiso de los autores.

MEDICIÓN DE LA CVRS. CAMPOS DE APLICACIÓN La valoración subjetiva del impacto y las consecuencias que conlleva padecer un determinado proceso permite determinar los costes intangibles del mismo y se utiliza ante una gran variedad de contextos:2 a. Investigación de servicios sanitarios b. Análisis de medicamentos c. Seguimiento de la salud de la población d. Asignación de recursos sanitarios e. Práctica clínica Actualmente, el uso más común de la CVRS es la evaluación de resultados durante ensayos clínicos o investigación y, en menor medida, la práctica diaria. No obstante, interesa destacar dos comentarios al respecto:2 a. No todo ensayo clínico necesita incorporar el análisis formal de la CVRS, ya que ésta solo tiene una justificación clara cuando: la CVRS es la variable de interés principal; las terapias disponibles son equivalentes en eficacia; la introducción de un tratamiento nuevo únicamente consigue beneficios pequeños en las tasas de curación y/o supervivencia y se sospecha que eso ocurre a expensas de un deterioro de la CVRS; los tratamientos a considerar difieren en eficacia a corto plazo pero tienen un elevado porcentaje de fracasos. b. Un buen número de datos publicados indican que la CVRS posee per se un gran valor clínico para predecir la supervivencia y la tasa de ingresos hospitalarios de los portadores de patologías de larga evolución.

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CVRS EN EL ASMA. CONSIDERACIONES GENERALES El asma es una de las entidades en que más se ha aplicado la medición normalizada de la CVRS (al menos en los ensayos clínicos). Las razones son varias. Se trata de una enfermedad crónica, sin curación, presente en cualquier edad y para cuyo control empleamos fármacos no siempre libres de efectos indeseables. Muchas veces, la intensidad de los síntomas registra oscilaciones importantes, con momentos de exacerbación que pueden alcanzar gran intensidad, mientras que en otras ocasiones la clínica se mantiene de forma continuada. Ambas situaciones pueden alterar de manera notable las actividades o el estilo de vida del paciente.

Para tasar el deterioro del estado de salud resultante, se han diseñado instrumentos genéricos e instrumentos específicos.2 Los primeros (que incluyen las medidas de ítem único y las escalas de utilidad) exploran un amplio abanico de problemas sanitarios, evalúan el estado de salud en la población sana y enferma y no están orientados para su aplicación a una patología particular. Permiten comparar entre grupos distintos de pacientes o enfermedades, pero no profundizan en los aspectos significativos de una enfermedad determinada. Los segundos poseen un diseño más selectivo y dirigido y hacen factible el análisis de la CVRS en situaciones (patologías) concretas.2 Tanto si se recurre a unos como a otros, el personal encargado de su recogida debe conocer bien su contenido y significado y estar convenientemente adiestrado para su administración y posterior valoración, siguiendo las recomendaciones e instrucciones marcadas por los diseñadores originales.

INSTRUMENTOS PARA MEDIR LA CVRS EN EL ASMA Disponemos de un buen número de instrumentos diseñados con el propósito de rastrear las diferentes dimensiones que conforman la CVRS en el asma y provistos de propiedades psicométricas adecuadas (coherencia interna, validez de contenido, criterio y constructo y fiabilidad). A modo de resumen, se muestran los más importantes (varios ya validados para su uso en población española):2 a. Instrumentos genéricos: Nottingham Health Profile (Perfil de Salud de Nottingham), Health Survey SF-36 (Cuestionario de Salud SF-36), Sickness Impact Profile (Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad). b. Instrumentos específicos: Sydney Asthma Quality of Life Questionnaire (Cuestionario de Calidad de Vida en el Asma-Marks), Asthma Quality of Life Questionnaire (Cuestionario de Calidad de Vida en el Asma-Juniper), Living with Asthma Questionnaire, Rinasthma.

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En aras de la brevedad, no relataremos las peculiaridades de cada uno. El lector interesado puede consultar diferentes recursos de Internet (véase www.proqolid. org; www.bibliopro.org; www.qoltech.co.uk/index.htm). No obstante, y a título de ejemplo, se describen a continuación los dos cuestionarios específicos más utilizados en nuestro medio y dirigidos al asma del adulto.

DESCRIPCIÓN Y CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL AQLQ-MARKS El Sydney Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ-Marks) es un inventario diseñado originalmente en Australia por Marks et al.3 y adaptado al español por Perpiñá et al.4 Está compuesto por 20 frases o ítems, que el sujeto califica, según su grado de acuerdo, en una escala tipo Lickert con cinco categorías ordinales. Las preguntas hacen referencia a las últimas 4 semanas y se agrupan en cuatro dimensiones que recogen sendos aspectos de la CVRS: sensación de ahogo (5 ítems relacionados con situaciones ligadas a dificultad de respiración, disnea y limitación física), estado de ánimo (5 ítems relativos a estado de ánimo triste y/o ansioso), restricción social (7 ítems que registran comportamientos restrictivos de tipo social debidos al asma) y preocupación (7 ítems relacionados con ideas negativas respecto a la propia salud. Cuatro de los ítems (números 9, 11, 14 y 17) se incluyen en más de una subescala.3 La puntuación de cada dimensión se obtiene sumando la calificación de cada ítem incluida en el mismo, dividiendo por el número de ítems y multiplicando por 2,5. El mismo procedimiento se sigue para obtener la puntuación total de la escala. De este modo, el rango posible de puntuaciones oscila entre 0 y 10, siendo las puntuaciones bajas las que indican una buena calidad de vida relacionada con la salud.3 El AQLQ-Marks es un cuestionario a rellenar por el paciente (tiempo de respuesta promedio: 10 minutos),3 y es posible también su administración a través del teléfono, si se introducen pequeñas modificaciones en su formato de respuesta.

Asimismo, Adams et al. han propuesto una estructura nueva del AQLQ-Marks marcada por dos modificaciones:5 a) cambio de formato de respuesta de los ítems (7 pasos en lugar de 5); y b) incremento del número de ítems a 22. El aumento se realiza desdoblando el contenido de dos de las preguntas del cuestionario original relativas a la restricción de actividades por el asma. La variante de Adams et al. abarca los cuatro dominios propuestos en el formato original, y su mayor ventaja radica en que, a diferencia de la versión estándar, sí concreta cuál es el cambio mínimo clínicamente significativo en las puntuaciones del cuestionario: igual o superior a 0,5.5

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DESCRIPCIÓN Y CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL AQLQ-JUNIPER Se trata de un cuestionario desarrollado por Juniper et al. (Hamilton, Ontario, Canadá)6 (validado para su aplicación en nuestro medio por Sanjuás et al.)7 formado por 32 ítems cuyas preguntas, que se refieren a la salud durante las dos semanas previas, corresponden a cuatro dimensiones de la salud: limitación de actividades habituales (11), síntomas (12), función emocional (5) y estímulos ambientales (4)6. Cinco de los ítems del dominio “limitación de las actividades” son individualizados para cada paciente. Para ello, el paciente identifica aquellas cinco actividades en las que se ve más limitado por el asma en su vida cotidiana, primero de forma espontánea y después considerando una lista de actividades habituales que se le presenta como recordatorio. Las opciones de respuesta para cada ítem se sitúan en una escala Likert de 7 pasos, donde 1 corresponde al peor estado de salud y 7 al mejor estado.6 Aunque inicialmente el instrumento no contemplaba una puntuación total, ésta ha sido utilizada en otros estudios para comparar resultados con otros cuestionarios. La puntuación total es la media de las 32 respuestas, y la puntuación de cada dominio se obtiene hallando la media de las respuestas a los ítems que la componen.6 La mínima diferencia clínicamente significativa es de 0,5; diferencias de 1 representan un cambio moderado, y diferencias mayores de 1,5, grandes cambios. Puede ser autoadministrado o administrado por un entrevistador. La primera administración exige más tiempo (aproximadamente 10 minutos) debido a la selección de las actividades; la cumplimentación posterior requiere unos 5 minutos6. Existen además varias versiones del cuestionario: a) una estandarizada en la que se sustituyen las 5 actividades individualizadas por otras genéricas8; b) una reducida a 15 ítems (Mini-AQLQ) que contiene 5 ítems de síntomas, 4 de limitación de actividades, 3 de función emocional y 3 de estímulo ambiental9; y, finalmente, c) una versión para su uso en asmáticos con edad pediátrica (Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire - PAQLQ).

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9. Juniper EF, Guyatt GH, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire. Eur Respir J. 1999; 14: 32-38.

10. Juniper EF, Guyatt GH, Feeny DH, Ferrie PJ, Griffith LE, Townsend M. Measuring quality of life in children with asthma. Qual Life Res. 1996; 5: 35-46 43

CUESTIONARIOS SOBRE COMORBILIDADES EN EL ASMA

Dr. Francisco J. Álvarez Gutiérrez Dr. Juan F. Medina Gallardo DUE Antonio Paredes Jiménez Mª Auxiliadora Romero Falcón UMQER. Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla)

COMORBILIDAD EN GENERAL El concepto de comorbilidad puede ser usado para referirse a enfermedades que ocurren de forma coincidente en el mismo paciente. Sin embargo, en general, en este capítulo el término será usado para describir patologías que se influencian entre sí. La comorbilidad en el asma se ha relacionado con peor control del asma, aumento del uso de los recursos de salud y deterioro de la calidad de vida.1 En estudios epidemiológicos, la presencia de comorbilidades es mucho más frecuente en los pacientes asmáticos que en los que no lo son.2 En ocasiones, el asma no es adecuadamente tratada debido a que la comorbilidad (por ejemplo, rinosinusitis crónica o aguda), se asocia con exacerbaciones del asma. De forma inversa, el asma puede ser sobretratada cuando la comorbilidad tiene como consecuencia síntomas que son atribuidos al asma pero que no son debidos a ella (como disfunción de las cuerdas vocales). Las alteraciones psiquiátricas, metabólicas (obesidad), infecciones, reflujo gastroesofágico, apnea del sueño y las afecciones de las aéreas superiores se encuentran entre las comorbilidades más frecuentes3. En

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las siguientes páginas comentaremos los tests más importantes que pueden usarse para identificar estas comorbilidades. ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON PROPÓSITO Diseñado por Charlson4 en 1987, tuvo como finalidad inicial la predicción de la supervivencia en presencia de múltiples enfermedades crónicas asociadas. Posteriormente se amplió a morbilidad, hospitalización, y también al estudio de costes de pacientes crónicos.5 DESCRIPCIÓN El índice de Charlson asigna los siguientes valores: 1 a infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, demencia, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad del tejido conectivo, enfermedad ulcerosa, afectación hepática leve, hipertensión, medicación con warfarina y diabetes sin daño orgánico terminal; 2 a hemiplejia, celulitis y úlceras cutáneas, leucemia, linfoma, tumores, diabetes con lesión de un órgano y enfermedad renal moderada o severa; 3 a enfermedad hepática moderada o severa; y 6 a la presencia de metástasis o sida (ver Tabla I).

MANEJO Con frecuencia, este índice es elaborado a partir de registros clínicos, aunque muchos estudios llevados a cabo en población general emplean datos de morbilidad autodeclarados.

INTERPRETACIÓN Los valores más elevados se asocian a mayor mortalidad, más ingresos y más prolongados y más requerimientos de recursos sanitarios.

TRADUCCIÓN Y VALIDACIÓN Ha sido traducido al español y validado en varones basándose en enfermedades crónicas autodeclaradas y que han demostrado su asociación con la mortalidad a los 5 años de seguimiento en la población general de 40 a 84 años.6 UTILIDAD Uso en estudios clínicos en los que se interprete mortalidad, morbilidad e ingresos hospitalarios o costes, en los que la comorbilidad intervenga como factor confusional.

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Tabla I. Índice de Comorbilidad de Charlson

Valor

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Índice de Comorbilidad de Charlson

1

Infarto de miocardio. Insuficiencia cardiaca congestiva

1

Enfermedad vascular periférica

1

Demencia

1

Enfermedad pulmonar crónica

1

Úlcera gastroduodenal

1

Diabetes mellitus

1

Accidente cerebrovascular

1

Enfermedad tejido conectivo

1

Enfermedad hepática

2

Hemiplejia

2

Insuficiencia renal moderada o severa Diabetes con alguna afectación orgánica

2

Cualquier tumor Leucemia Linfoma

3

Enfermedad hepática moderada o severa

6

VIH

6

Tumor metastásico

CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS RINITIS Y ASMA La mayoría de los pacientes con asma, alérgica o no, tienen simultáneamente rinitis, y se ha demostrado que en el caso de la rinusinusitis crónica se asocia con asma más severa, especialmente en los pacientes con poliposis nasal.

Se dispone de cuestionarios que valoran la gravedad de la rinitis, grado de control de rinitis y asma y calidad de vida en relación específica con rinitis y/o asma, así como de rinosinusitis y rinoconjuntivitis.7 CUESTIONARIO DE CONTROL DE RINITIS Y ASMA a. Para valoración de síntomas, se ha propuesto en rinitis una escala visual analógica (VAS).8 b. CARAT (Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test) 1. Introducción y propósito Cuestionario desarrollado en portugués para valorar el control de la rinitis y el asma simultáneamente.

2. Descripción La versión inicial contaba con 17 ítems, mientras que posteriormente se ha validado una versión de 10.

3. Traducción y validación No consta traducción al español. Se ha validado en 52 pacientes con ACQ5 y VAS con un coeficiente de correlación de 0,49 a 0,65. Fiabilidad: alfa de Cronbach de 0,84.

4. Utilidad Se pretende su uso para valorar el control del asma y la rinitis, tanto en clínica como en estudios.

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CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA a. Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) 1. Introducción y propósito Desarrollado en 1991 por Juniper,10 es específico para valorar la calidad de vida en pacientes con rinitis y/o conjuntivitis.

2. Descripción Este cuestionario está compuesto por 28 ítems que se dividen en 7 dominios: síntomas nasales, oculares, alteraciones en el sueño, fiebre no alérgica, problemas prácticos, problemas emocionales y limitación de actividad. Se evalúan en una escala de 1 a 7, donde 1 significa que no hay disconfort y 7 que afecta extremadamente. Se completa en unos 5 a 15 minutos.

3. Traducción y validación Validado y estandarizado por Juniper, existe además una versión reducida y validada por la propia autora, con 14 ítems y 5 dominios. Existe traducción a más de 15 idiomas.

4. Utilidad Estudios clínicos.

b. a. Rhinitis Quality of Life Questionnaire (QOLQ) 1. Introducción y propósito Desarrollado en 1993 por Juniper, es específico para valorar la calidad de vida en pacientes con rinitis.11 2. Descripción Este cuestionario está compuesto por 24 ítems que se dividen en 6 dominios: síntomas nasales, síntomas no riníticos, alteración del sueño, problemas prácticos, problemas emocionales y limitación de actividad.

Al igual que el anterior, se evalúa según una escala del 1 al 7.

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3. Traducción y validación Ha sido validado por Juniper en rinitis perenne.

4. Utilidad Estudios clínicos.

a. c. Sino-Nasal Outcome Test ( SNOT 16, 20 o 22) 1. Introducción y propósito Desarrollado por Piccirillo.12 Su propósito es evaluar la intensidad de los síntomas y el impacto en la calidad de vida, con el fin de comparar la efectividad de tratamientos sobre patologías nasosinusales.

2. Descripción Este cuestionario está compuesto por 16, 20 o 2213 ítems en un solo dominio: síntomas nasales, síntomas no riníticos, alteración del sueño, problemas prácticos, problemas emocionales y limitación de actividad.

Sigue un indicador tipo Likert de 0 a 6. Una diferencia de 0,8 puntos entre grupos es considerada clínicamente significativa.

3. Traducción y validación Ha sido validado y traducido a varios idiomas, entre ellos el español.

4. Utilidad Estudios clínicos.

d. a. Rhinosinusitis Outcome Measurement (RSOM-31) 1. Introducción y propósito Desarrollado por Piccirillo,14 con el objetivo de evaluar y discriminar la presencia de rinosinusitis.

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2. Descripción Este cuestionario está compuesto por 31 ítems en 7 dominios: nasal, ocular, ótico, alteración del sueño, afectación general y problemas emocionales, todo ello de las dos semanas previas. De cada síntoma hay dos escalas: severidad e importancia.

3. Traducción y validación No consta traducción. Ha sido validado, si bien parece más complejo que el anterior, SNOT 22.

4. Utilidad Práctica clínica.

e. Rhinasthma a.

1. Introducción y propósito Estudio italiano cuyo propósito fue desarrollar un cuestionario para evaluar la calidad de vida de los pacientes específicamente con rinitis y/o asma.

2. Descripción El instrumento original se compone de 30 ítems, y cada elemento utiliza una escala de respuesta tipo Likert de 5 puntos (1= nada; 5= mucho) en que se evalúa el impacto de cada problema durante las dos semanas previas. Las respuestas individuales son totalizadas y transformadas a una escala de 0 a 100; las puntuaciones más altas indican peor CVRS. Se estima un tiempo de 5 minutos para su realización.

3. Traducción y validación Existen validaciones del cuestionario en alemán, finés, sueco e inglés, este último con 28 ítems en lugar de 30. En su versión original, con 104 pacientes, ha mostrado su validez con el cuestionario SF36, buena reproductibilidad y coherencia interna (fue dividida en 3 factores con resultados de alfa de Cronbach de 0,93, 0,87 y 0,76).

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REFLUJO GASTROESOFÁGICO a. Reflux Symptom Index (RSI)15 1. Introducción y propósito Índice propuesto por Belafsky cuyo objetivo es documentar la severidad del reflujo gastrolaríngeo.

2. Descripción Se compone de 9 ítems sobre grado de afectación en el último mes y con escala de 0 a 5, en que 0 corresponde a la nula molestia y 5 a la máxima. Incluye preguntas sobre: ronquera, aclaramiento constante de la garganta, exceso de mucosidad o goteo postnasal, dificultad para deglutir, tos al comer o tumbarse, tos molesta, sensación pegajosa (cuerpo extraño) en la garganta, o ardores, acidez, quemazón o dolor torácico.

3. Traducción y validación No consta validación en español. Ha sido validado por el propio autor en 25 pacientes, revisados a los 6 meses, y con un coeficiente de correlación de 0,81.

4. Utilidad Práctica clínica y estudios.

ANSIEDAD. DEPRESIÓN a. Inventario de ansiedad de BECK (BAI)16 1. Introducción Desarrollado por Beck en 1988, es un cuestionario que mide la ansiedad centrándose en sus síntomas somáticos y pretendiendo diferenciarla de la depresión.

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2. Descripción Se compone de 21 ítems, que se relacionan con la afectación en la semana previa y que se puntúan en una escala tipo Likert del 0 al 3, siendo el 3 el grado más severo. Es autoadministrado en 5-10 minutos. Las puntuaciones entre 0 y 9 se consideran en la normalidad, de 10 a 19, leve, de 20 a 29 entre moderada y severa, y superiores a 30, severa.

3. Traducción y validación Se ha traducido al español, entre otros idiomas. Validado con otras escalas: Hamilton Anxiety Rating Scale (r = 0,51) y Anxiety Scale of the Symptom Checklist-90 (r = 0,81). Fiabilidad: alfa de Cronbach de 0,9-0,94.

4. Utilidad Estudios clínicos.

a. Hospital anxiety and depression scale-anxiety (HADS-A)17 b.

1. Introducción y propósito Desarrollado para medir brevemente los síntomas relacionados con la ansiedad y los temores.

2. Descripción Autoadministrado o a través de entrevistador, consta de 7 ítems, que se responden según una escala Likert de 0 a 3, correspondiendo el 3 a la mayor afectación.

3. Traducción y validación Se ha traducido a varios idiomas, entre ellos el español. Ha sido validado con otras escalas, como General Health Questionnaire, the STAI, and the Symptom Checklist-90 anxiety scales. Fiabilidad: alfa de Cronbach de 0,84-0,9.

4. Utilidad Estudios clínicos, solo medición ansiedad.

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c. The state-trait anxiety inventory (STAI) a.

1. Introducción Cuestionario que pretende medir la severidad de los síntomas actuales de ansiedad y la propensión a tener ansiedad.

2. Descripción Incluye 40 ítems divididos en dos subescalas, S y T anxiety, de 20 ítems cada una y que reflejan la severidad actual de la ansiedad, la primera, y de propensión a la ansiedad, la segunda. Hay una escala de 1 a 4, donde 4 es el mayor grado. Autoadministrado. Los resultados superiores a 3940 en cada subescala se consideran clínicamente relevantes.

3. Traducción y validación Se ha validado con otras escalas, como Taylor Manifest Anxiety Scale y Cattell and Scheier’s Anxiety Scale Questionnaire con r = a 0,73 y 0,85, respectivamente. Está traducido a más de 48 idiomas. Discriminación de depresión más limitada.

4. Utilidad Estudios clínicos.

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CUESTIONARIOS SOBRE SATISFACCIÓN Y PREFERENCIAS DEL PACIENTE POR LOS DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Dr. Bernardino Alcázar Navarrete Neumología. Área Integrada de Gestión de Medicina. Agencia Sanitaria de Poniente Hospital de Alta Resolución de Loja (Granada) Dr. Pedro J. Romero Palacios Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Granada (Granada) DUE Oliverio Ruiz Rodríguez Neumología. Área Integrada de Gestión de Medicina. Agencia Sanitaria de Poniente Hospital de Alta Resolución de Loja (Granada)

INTRODUCCIÓN En las diferentes publicaciones y documentos de consenso, queda bien establecido que el primer paso en el abordaje de los pacientes en los que no se obtienen buenos resultados en cuanto a control de las enfermedades pulmonares obstructivas es comprobar tanto la adherencia al tratamiento como la técnica inhalatoria.

CUESTIONARIOS SOBRE SATISFACCIÓN Y PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES En las guías de práctica clínica, como GEMA,3 GINA1 y ACCP/ACAAI,2 se incluyen ya recomendaciones en el sentido de tomar en consideración las preferencias de los pacientes a la hora de prescribir un tipo de inhalador u otro.3 Idealmente, el mejor inhalador para cada paciente sería aquel que mejor se adaptara a su capacidad para entender y reproducir correctamente la técnica inhalatoria, y que se ajustara a sus preferencias. Por este motivo, resulta de gran interés conocer

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las preferencias de los pacientes en cuanto a los diferentes dispositivos de inhalación disponibles.

La elección de un tipo u otro de inhalador forma parte de un proceso en el que el médico prescriptor trata de conocer las preferencias y capacidades del paciente, le explica las características de los dispositivos disponibles, le demuestra cómo se usan y le pide que realice las maniobras de inhalación (en un dispositivo que contenga placebo), para corregir posibles errores. Se recomienda entregar al paciente un esquema con los pasos a seguir con el o los dispositivos que usa. Para estar seguro de que se siguen utilizando correctamente, la técnica de inhalación se debe supervisar en cada una de las visitas de revisión.4-5 Se han diseñado numerosos estudios para evaluar la influencia de las técnicas de inhalación y la facilidad de uso de los dispositivos de inhalación, así como las preferencias de los pacientes. En un estudio realizado en 2000 (Dolovich et al.19), se seleccionó a 100 pacientes, los cuales fueron adiestrados aleatoriamente en el uso de siete dispositivos comerciales diferentes. Posteriormente, se evaluó la técnica de inhalación y las preferencias de los pacientes para cada uno de ellos.

En este estudio, el 91% de los participantes usaron correctamente los sistemas Easy-Breathe y Autohaler. Llama la atención que el inhalador presurizado (pMDI), el más usado (55%) es el que obtuvo peores puntuaciones en cuanto a uso adecuado, ya que sólo el 79% de los participantes demostraron una buena técnica.

Por otra parte, el preferido de los pacientes fue el Easy-Breathe, mientras que el Autohaler ocupó la segunda posición, seguido de cerca por Clickhaler y Accuhaler.6 En este sentido, las preferencias de los pacientes se muestran bastante dispersas, como puede apreciarse en la figura 1, pues no existe ningún dispositivo ni sistema de inhalación que predomine claramente sobre el resto.

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Figura 1. Preferencias de los pacientes: dispositivos de polvo seco (Dry powder devices, DPI) versus dispositivos presurizados de dosis medidas (pMDI) con o sin cámara espaciadora (±spacer)

Si se analizan las técnicas de inhalación en pacientes en tratamiento con diversos sistemas de inhalación, se encuentra que, de los que usan pMDI, solo el 43% lo hacen correctamente. Este porcentaje se eleva al 55% en el caso de que se usen simultáneamente cámaras de inhalación, y llega al 59% en los dispositivos de polvo seco (DPI). En cuanto al uso de los inhaladores DPI y pMDI, se aprecian diferencias estadísticamente significativas, pero que clínicamente resultan irrelevantes. Y lo mismo ocurre tras una intervención educativa, en cuyo caso el porcentaje de uso correcto de los pMDI se eleva hasta el 63%, y el de los DPI, al 65%.

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Los datos obtenidos de las publicaciones existentes, analizados mediante una revisión sistemática, demuestran que no hay diferencias en lo que se refiere a eficacia clínica entre los dispositivos de pMDI, con o sin cámara espaciadora, y los métodos alternativos.

Las diferencias que se aprecian entre el pMDI y el DPI parecen más relacionadas con el sesgo de selección que con la técnica en sí, ya que tras un corto periodo de entrenamiento se consiguen mejoras importantes que hacen desaparecer las diferencias iniciales.7 En 2008, Perpiñá et al.8 realizaron un estudio prospectivo, observacional, multicéntrico, con distribución aleatoria, para conocer las preferencias y la satisfacción de los pacientes asmáticos, comparando tres dispositivos comerciales distintos (Turbuhaler®, Accuhaler® y Novolizer®), aplicando el cuestionario de Evaluación de la Satisfacción con el Inhalador –FSI 10 (Figura 2). El FSI es un instrumento autoaplicado que consta de 10 preguntas, cada una de las cuales tiene 5 opciones de respuesta, ordenadas según una escala Likert de 5 puntos (5=mucho, 4=bastante, 3=algo, 2=poco, 1=muy poco). La puntuación –máxima 50– evalúa el grado de satisfacción de los pacientes con el sistema de inhalación. En este test se incluyen aspectos relativos a la comodidad, dificultad de uso del inhalador, transportabilidad y facilidad de uso.

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Figura 2. Cuestionario FSI-10

Respecto del sistema de inhalación que está usando en la última semana, ¿cómo puntuaría usted los siguientes aspectos?

Elija la opción de respuesta que crea que es la que mejor refleja su opinión. No hay respuestas correctas o incorrectas, sólo queremos saber su parecer acerca de algunos aspectos relacionados con el aparato de inhalación.

Por favor, responda con la mayor sinceridad y no deje ninguna pregunta sin contestar.

1. ¿Le ha resultado fácil aprender a manejar este aparato de inhalación?

■ Mucho ■ Bastante ■ Algo ■ Poco ■ Muy poco 2. ¿Le ha resultado fácil preparar este aparato de inhalación para realizar la inhalación?

■ Mucho ■ Bastante ■ Algo ■ Poco ■ Muy poco 3. ¿Le ha resultado fácil usar este aparato de inhalación?

■ Mucho ■ Bastante ■ Algo ■ Poco ■ Muy poco 4. ¿Le ha resultado fácil mantener el aparato de inhalación en buenas condiciones de uso e higiene?

■ Mucho ■ Bastante ■ Algo ■ Poco ■ Muy poco 5. ¿Le ha resultado fácil seguir realizando sus actividades habituales con el uso de este aparato de inhalación?

■ Mucho ■ Bastante ■ Algo ■ Poco ■ Muy poco 6. ¿Le ha resultado cómodo adaptar el aparato de inhalación a sus labios?

■ Mucho ■ Bastante ■ Algo ■ Poco ■ Muy poco 7. ¿Le ha resultado cómodo el aparato de inhalación en cuanto a peso y tamaño?

■ Mucho ■ Bastante ■ Algo ■ Poco ■ Muy poco 8. ¿Le ha resultado cómodo llevar consigo (transportar) el aparato de inhalación?

■ Mucho ■ Bastante ■ Algo ■ Poco ■ Muy poco 9. Cuando realiza la inhalación, ¿se queda usted con la sensación de haber utilizado el aparato de inhalación correctamente?

■ Mucho ■ Bastante ■ Algo ■ Poco ■ Muy poco 10. En general, teniendo en cuenta todo lo anterior, ¿está usted satisfecho con el aparato de inhalación?

■ Mucho ■ Bastante ■ Algo ■ Poco ■ Muy poco

60

Se estudiaron un total de 112 pacientes (64 mujeres y 48 varones), con edad media ± desviación estándar de 37 ± 22 años. Todos los participantes contestaron la encuesta en tres ocasiones.

En general, los inhaladores Turbuhaler y Novolizer (especialmente el Turbuhaler) fueron los que generaron mayor satisfacción, con puntuaciones superiores a las de Accuhaler en las preguntas recogidas por el FSI-10. En el grupo de asmáticos menores de 16 años, el inhalador preferido y mejor puntuado según el cuestionario fue el Novolizer.19 De todas formas, se aprecian datos que sugieren que hay otros factores, distintos de las características técnicas del inhalador o de su facilidad de uso, que pueden influir en las preferencias manifestadas por los individuos del estudio.

Por otra parte, en un estudio realizado para conocer las preferencias de los pacientes en cuanto al uso de tres sistemas distintos de inhalación en polvo, los resultados fueron bastante similares.9 Es de destacar que, tras una semana de uso, las puntuaciones distan mucho de ser las máximas, por lo que ninguno de los inhaladores parece ser el ideal. En este caso, el inhalador mejor valorado fue el Easyhaler®.

Existe otro cuestionario, Satisfaction with inhaled asthma treatment questionnaire (SATQ), desarrollado inicialmente por Campbell et al,10 que está compuesto por 26 preguntas, a las que el paciente puede contestar según una escala Likert de 1 a 7, donde 1=completamente en desacuerdo y 7=completamente de acuerdo. Los autores han estudiado tanto la fiabilidad como la coherencia interna de este instrumento, que valora básicamente la satisfacción de los pacientes con el tratamiento de la enfermedad asmática a través de cuatro dimensiones (efectividad, facilidad de uso, inconvenientes y efectos secundarios). Este cuestionario aún no se ha usado para determinar preferencias entre distintos tipos de inhaladores.

Por su parte, el Patient satisfaction and preference questionnaire for inhalation devices (PASPQ)11 integra información relacionada con la satisfacción y las preferencias por los distintos tipos de inhaladores, aunque aún no está traducido al español.

EDUCACIÓN SANITARIA, USO DE LOS INHALADORES Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Como aspectos clave del tratamiento en las enfermedades respiratorias, cabe destacar que la educación sanitaria juega un papel fundamental. La educación sanitaria del paciente asmático reduce el riesgo de exacerbaciones, mejora la calidad de vida y disminuye los costes sanitarios, por lo que debe entenderse como una parte fundamental del tratamiento integral de la enfermedad. Una adecuada

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educación sanitaria que provea al paciente de las necesarias herramientas para entender y controlar su enfermedad redundará sin duda en un mejor control de la misma (Evidencia A). En este sentido, los programas educativos que integran un seguimiento del paciente a largo plazo y lo implican en el control de la enfermedad también suponen una mejoría del control clínico de los síntomas (Evidencia B).12 En el tratamiento de los pacientes, se deben aportar instrucciones escritas que indiquen claramente cuál es su tratamiento habitual y qué debe hacerse en caso de aumento de los síntomas o exacerbación de la enfermedad.13 Dentro de la información y habilidades básicas que el paciente debe adquirir, se encuentran las de usar correctamente los inhaladores.5 A pesar de los considerables esfuerzos realizados en los últimos años para mejorar el nivel de conocimiento sobre los aerosoles y su correcta administración entre los profesionales sanitarios de nuestro país, este sigue siendo lamentablemente muy bajo.14 Circunstancia que, por otra parte, afecta a los profesionales sanitarios de diversos ámbitos.15

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BIBLIOGRAFÍA 1. Global Initiative for Asthma (GINA). The global initiative for asthma. GINA report, global strategy for asthma management and prevention. Disponible en: www.ginasthma.org; 2012.

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63

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CUESTIONARIOS SOBRE ADHERENCIA Y CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

DUE Teresa Caruana Careaga Dra. Andrea Trisán Alonso Hospital Universitario Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid)

INTRODUCCIÓN Según la definición clásica de Haynes-Sackett,1 el cumplimiento terapéutico es el grado de concordancia entre la conducta del paciente y la prescripción médica, pero entendida en un sentido general y dinámico que no sólo incluye la toma de medicación, sino también todos los aspectos del proceso clínico, como conducta, asistencia a citas, planes de acción, etc.

Actualmente se distingue entre los términos cumplimiento y adhesión. El primero hace referencia a un papel pasivo en el seguimiento de las recomendaciones recibidas, mientras que el segundo implica la colaboración activa y voluntaria del paciente. Sin embargo, ambos términos se usan indistintamente.

La mala adhesión tiene impacto sobre el paciente (más exacerbaciones, mayor mortalidad y peor control), sobre el médico (valoración errónea de la eficacia de un tratamiento) y sobre los costes sanitarios (un 70% del coste del asma es debido a las consecuencias del mal control).2

65

La adherencia es una variable compleja, multifactorial, difícil de cuantificar y de mejorar. Su medición constituye un reto para los profesionales tanto en los ensayos clínicos como en la práctica clínica diaria. No existe ningún patrón oro para la determinación de la adherencia, y si existiese debería tener una sensibilidad y especificidad superior al 80%.

Múltiples estudios estiman que hasta un 50% de pacientes con asma presentan una mala adherencia,3 que puede ocurrir en todos los estadios de gravedad, aunque con mayor frecuencia en el asma grave (si bien, por definición, en el asma grave no debería existir la baja adhesión).4 El incumplimiento se puede manifestar de tres formas, que pueden solaparse entre sí: •

Inconsciente: el enfermo no ha entendido la pauta o existe una barrera médico-paciente.

•

Intencionado: el paciente no cumple el tratamiento porque cree que no lo necesita, por miedo a los efectos adversos o por su alto coste.

•

Errático: el paciente cumple con interrupciones frecuentes.

•

Los métodos para medir el cumplimiento se pueden dividir en:

•

Métodos directos. Son objetivos, fiables, caros y complejos, y están limitados a algunos fármacos.

•

Métodos indirectos. No son objetivos, son sencillos y baratos.

Dentro de los métodos indirectos, se encuentran los cuestionarios autorreferidos, que son el tema que trataremos a continuación.

Métodos directos

Métodos indirectos

• •

• • • • •

66

Determinación de niveles del fármaco Dispositivos electrónicos (por ejemplo Smartinhaler, MDILog, DoserCT, etc.)

Entrevista clínica Cuestionarios autorreferidos Recuento/peso Eficacia terapéutica Bases de datos de Farmacia (prescripciones)

CUESTIONARIOS Son sencillos y baratos, y muy fáciles de aplicar en la práctica clínica diaria. Son fiables cuando el paciente se declara incumplidor, es decir, tienen un alto valor predictivo positivo.

Constan de varias preguntas, y muchos de ellos han sido adaptados y validados al castellano.

Entre los más utilizados, cabe destacar: TEST DE HAYNES-SACKETT5 Este cuestionario se basa en preguntar directamente al paciente sobre su cumplimiento, por lo que tiene un alto VPP cuando el paciente se declara incumplidor.

Es uno de los test más sencillos y más usados en Atención Primaria. No requiere un alto nivel cultural para su realización y no está validado para terapia inhalada.

Si el paciente contesta que toma el 80%, se considera cumplidor.

Test de cumplimiento autocomunicado o test de Haynes-Sackett 1.

La mayoría de los pacientes tiene dificultades en tomar todos sus comprimidos. ¿Tiene usted dificultad en tomar los suyos? SÍ/NO. Si responde que NO:

2.

¿Cómo los toma (todos los días, muchos días, pocos días o rara vez)?

3.

Muchas personas tienen dificultad en seguir sus tratamientos ¿Por qué no me cuenta cómo le va a usted?

TEST DE BATALLA6 Analiza el grado de conocimiento sobre la enfermedad, asumiendo que un mayor conocimiento se asocia a un mayor cumplimiento.

Originalmente fue diseñado para su uso en el manejo de la HTA, aunque también ha sido adaptado al asma y a la EPOC.

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Consta de tres preguntas. Se considera incumplidor al paciente que falla alguna de las respuestas y cumplidor al que responde correctamente a las tres preguntas.

Test de conocimiento sobre la enfermedad o test de Batalla 1.

¿Es la HTA una enfermedad para toda la vida?

2.

¿Se puede controlar con dieta y medicación?

3.

Cite 2 o más órganos que puedan dañarse por tener la presión arterial elevada.

TEST DE HERMES Aplicable a cualquier patología, aunque inicialmente fue diseñado para su uso en la HTA. Consta de ocho preguntas, aunque no todas son valorables.

Las preguntas 1, 3, 4 y 8 son puntuables. Se considera cumplidor al paciente que sume 3-4 puntos.

Test de Hermes 1.

¿Puede decirme usted el nombre del medicamento que toma para la HTA? (SÍ/NO)

2.

¿Cuántos comprimidos de este medicamento debe tomar cada día? (Sabe/No sabe)

3.

¿Ha olvidado alguna vez tomar los medicamentos? (Nunca/A veces/Muchas veces/Siempre)

4.

En las últimas semanas, ¿cuántos comprimidos no ha tomado? (0-1/ ≥ 2)

5.

¿Toma la medicación a la hora indicada? (SÍ/NO)

6.

¿Ha dejado de tomar en alguna ocasión la medicación porque se encontraba peor tomándola? (SÍ/NO)

7.

Cuando se encuentra bien, ¿se olvida de tomar la medicación? (SÍ/NO)

8.

Cuando se encuentra mal, ¿se olvida de tomar la medicación? (SÍ/NO)

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TEST DE MORISKY-GREEN-LEVINE También utilizado inicialmente para la HTA, ha sido validado para su uso en la EPOC y el asma, entre otras patologías crónicas.7 Está validado al castellano por Val-Jiménez.8 Consta de cuatro preguntas. Se considera cumplidor al paciente que responde correctamente a las cuatro preguntas (NO, SÍ, NO, NO).

Tiene la ventaja de que proporciona información sobre el tipo de incumplimiento (errático o intencionado).

Test de Morisky-Green 1.

¿Deja de tomar alguna vez los medicamentos para tratar su enfermedad?

2.

¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?

3.

Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?

4.

Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?

ESCALA INFORMATIVA DE ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN (MARS-A) Está formada por 30 preguntas que permiten identificar conductas de adherencia. Una puntuación < 25 indica adherencia subóptima.

Está validada por Thompson y colaboradores para su uso en el asma y la EPOC.9-11 Precisa un alto nivel sociocultural para su compresión.

Existe una versión reducida adaptada al castellano, en que las respuestas “siempre” o “a menudo” en una o más preguntas son clasificadas como adherencia baja.

Escala informativa de adherencia a la medicación (MARS-A) 1.

Me olvido de tomar mi inhalador de mantenimiento. (Siempre/A menudo/A veces/Raras veces/Nunca)

2.

Tomo mi inhalador de mantenimiento menos de lo prescrito. (Siempre/A menudo/A veces/Raras veces/Nunca)

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BRIEF MEDICATION QUESTIONNAIRE (BMQ) Se trata de un cuestionario validado mediante el uso de dispositivos electrónicos de control con la medicación en pacientes con diabetes y HTA, aunque no está validado para terapia inhalada.12 TEST DE ADHERENCIA A LOS INHALADORES (TAI) Se trata de un nuevo cuestionario que determina la adhesión específicamente al tratamiento inhalador en los pacientes con asma o con EPOC.13 Además, permite identificar los tres tipos de incumplimiento.

El TAI está formado por dos cuestionarios complementarios: un TAI de 10 ítems con el que se identifica al paciente con baja adhesión y otro de 12 ítems que nos permite identificar el patrón de incumplimiento.

En el TAI de 10 ítems, cada pregunta se puntúa de 1 (menor cumplimiento) a 5 (mejor cumplimiento), con una puntuación total entre 10 y 50. Se establece que una calificación de 50 conlleva un buen cumplimiento, entre 46-49, cumplimiento intermedio, y ≤ 45, mal cumplimiento.

El TAI de 12 ítems añade otras 2 preguntas con las que el profesional valora si el paciente conoce la pauta de medicación y si la realiza correctamente. Estos 2 ítems se puntúan con 1-2 puntos (mal o bien).

Los ítems del 1 al 5 valoran el incumplimiento errático (puntuación 5-25), del 6 al 10, el incumplimiento consciente (puntuación 5-25), y el 11 y el 12, el involuntario (puntuación 2 y 4).

Un patrón de incumplimiento errático o voluntario se establece con una puntuación de los ítems del 1 al 5 y del 6 al 10 de 24 o menos; e involuntario cuando la puntuación de los ítems 11 y 12 es de 3 o menos.

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Test de Adherencia a los Inhaladores (TAI) TAI 10 ítems. Medición de la adhesión y su intensidad 1. En los últimos 7 días ¿cuántas veces olvidó tomar sus inhaladores habituales?

■ 1. Todas ■ 2. Más de la mitad ■ 3. Aprox.la mitad ■ 4. Menos de la mitad ■ 5. Ninguna 2. Se olvida de tomar los inhaladores: ■ 1. Siempre ■ 2. Casi siempre

■ 3. A veces

■ 4. Casi nunca

■ 5. Nunca

3. Cuando se encuentra bien de su enfermedad, deja de tomar sus inhaladores: ■ 1. Siempre ■ 2. Casi siempre ■ 3. A veces ■ 4. Casi nunca

■ 5. Nunca

4. Cuando está de vacaciones o de fin de semana, deja de tomar sus inhaladores: ■ 1. Siempre ■ 2. Casi siempre ■ 3. A veces ■ 4. Casi nunca

■ 5. Nunca

5. Cuando está nervioso/a o triste, deja de tomar sus inhaladores: ■ 1. Siempre ■ 2. Casi siempre ■ 3. A veces ■ 4. Casi nunca

■ 5. Nunca

6. Deja de tomar sus inhaladores por miedo a posibles efectos secundarios: ■ 1. Siempre ■ 2. Casi siempre ■ 3. A veces ■ 4. Casi nunca

■ 5. Nunca

7. Deja de tomar sus inhaladores por considerar que son de poca ayuda para tratar su enfermedad: ■ 1. Siempre ■ 2. Casi siempre ■ 3. A veces ■ 4. Casi nunca ■ 5. Nunca 8. Toma menos inhaladores de las que su médico le prescribió: ■ 1. Siempre ■ 2. Casi siempre ■ 3. A veces ■ 4. Casi nunca

■ 5. Nunca

9. Deja de tomar sus inhaladores porque considera que interfieren con su vida cotidiana o laboral: ■ 1. Siempre ■ 2. Casi siempre ■ 3. A veces ■ 4. Casi nunca ■ 5. Nunca 10. Deja de tomar sus inhaladores porque tiene dificultad para pagarlos: ■ 1. Siempre ■ 2. Casi siempre ■ 3. A veces ■ 4. Casi nunca

■ 5. Nunca

TAI 12 ítems. Orientación del patrón de incumplimiento Las dos siguientes preguntas las deberá responder el profesional sanitario responsable del paciente según los datos que figuran en su histórico clínico (pregunta 11) y tras comprobar su técnica de inhalación (pregunta 12).

11.¿Conoce o recuerda el paciente la pauta (dosis y frecuencia) que se le prescribió?

■ 1. No ■ 2. Sí 12.La técnica de inhalación del dispositivo del paciente es: ■ 1. Con errores críticos ■ 2. Sin errores críticos o correcta Puntuación 11-12 ítems

Extraído de www.taitest.com

71

Tabla comparativa entre cuestionarios

Nº preguntas

Adaptado a EPOC/asma

Diferencia tipo de incumplimiento

Validado para terapia inhalada

Test de HaynesSackett

3

NO

NO

NO

Test de Batalla

3

SÍ

NO

NO

Test de Hermes

8

NO

NO

NO

Test de MoriskyGreen-Levine

4

SÍ

SÍ

NO

Escala informativa de adherencia (MARS-A)

30

SÍ

NO

NO

BMQ

4

NO

NO

NO

10 ítems 12 ítems

SÍ

SÍ

SÍ

TAI

72

BIBLIOGRAFÍA 1. Haynes RB. A critical review of the determinants of patient compliance with therapeutic regimens. En: Sackett DI, Haynes RB (eds.). Compliance with therapeutic regimens. Baltimore: John Hopkins University Press, 1976.

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2015 Jul 31. [publicación electrónica antes que la impresa].

74

PREGUNTAS DE EVALUACIÓN

1.- El estudio ECRHS fue diseñado para ser aplicado en toda la Comunidad Europea. Los objetivos específicos del estudio fueron los siguientes, excepto: a. Estimar la variación en la prevalencia del asma y la sintomatología relacionada en Europa. b. Estimar la variación en la exposición a factores de riesgo de asma, medir su asociación con el asma. c. Evaluar su influencia en la prevalencia del asma en Europa. d. Estimar la variación en el manejo terapéutico del asma en la Comunidad Europea. e. Estudio de farmacovigilancia de asma en Europa.

2.- Está diseñado para analizar población de: a. b. c. d. e.

20 a 44 años de edad 0 a 10 años de edad 10 a 20 años de edad > 65 años Toda la población.

3.- Cuando el entrevistador anota las respuestas brindadas por el entrevistado, se trata de una: a. b. c. d. e.

Administración directa Administración indirecta Administración temporal Administración secuencial Todas son correctas.

75

4.- ¿Qué periodo de tiempo considera el estudio ECRHS para determinar que un individuo presenta síntomas de asma?: a. b. c. d. e.

3 meses 6 meses 9 meses 12 meses 24 meses.

5.- El estudio ISAAC, diseñado para ser realizado en 3 fases, estaba dirigido a conocer la prevalencia, tendencias, gravedad, etiología y factores de riesgo del asma y otras enfermedades alérgicas en: a. b. c. d. e.

Niños y adolescentes Lactantes Mujeres Varones Población anciana.

6.- Según el cuestionario ISAAC, se consideraba asma grave la combinación de: a. b. c. d. e.

Sibilancias que interfieren con el habla Despertares por sibilancias una o más noches por semana 4 o más ataques de sibilancias en los últimos 12 meses Todas son correctas Ninguna es correcta.

7.- ¿Cuál de los siguientes cuestionarios fue desarrollado para padres de niños asmáticos? a. Knowledge, Attitude and Self-Efficacy Asthma Questionnaire (KASEAQ) b. Questionnaire de Connaissances sur l’Asthme en Langue Française (QCALF) c. Asthma Knowledge Questionnaire, desarrollado por Rodríguez Martínez d. Todos son correctos e. a y b son correctos.

76

8.- El cuestionario sobre conocimientos del asma más utilizado es: a. Newcastle Asthma Knowledge Questionnaire (NAKQ) b. Knowledge, Attitude and Self-Efficacy Asthma Questionnaire (KASE-AQ) c. Questionnaire de Connaissances sur l’Asthme en Langue Française (QCALF) d. Asthma Knowledge Questionnaire, desarrollado por Rodríguez Martínez e. Ninguno de ellos.

9.- El Cuestionario para medir los conocimientos sobre el asma de Báez Saldaña es: a. Un cuestionario realizado en México para administración a adultos y padres de niños con asma. b. Un cuestionario desarrollado para valorar el conocimiento antes y después de un programa educacional. c. Un cuestionario autoadministrado. d. Un cuestionario que consta de 20 ítems, con tres opciones para cada ítem, entre las que se incluía la opción “no sé”. e. Todas son correctas.

10.- Cuáles son los cuestionarios que, además de ser los más utilizados en la práctica clínica, son los únicos traducidos y validados al español: a. b. c. d. e.

ACT (Asthma Control Test) ACQ (Asthma Control Questionnaire) CAN (Control del Asma en Niños) Todos a y c.

11.- El cuestionario ACT consta de 5 preguntas que el propio paciente responde en un tiempo breve (4 minutos) y que están referidas a: a. b. c. d. e.

2 últimas semanas 4 últimas semanas 8 últimas semanas 12 últimas semanas Último año.

77

12.- En la puntuación total del cuestionario ACT, cuál es la incorrecta: a. b. c. d. e.

25 - Máximo control 20 a 24 - Bien controlada Menos de 20 - No suficientemente controlada Todas son correctas Ninguna es correcta.

13.- Cuál de las siguientes respuestas sobre la versión C-ACT es la correcta: a. Diseñada para niños menores de 12 años. b. Integra respuestas del niño y de su cuidador. c. Considera un asma no controlada cuando el puntaje es menor de 20 puntos. d. Recientemente ha sido validado al castellano. e. Todas son correctas.

14.- Sobre el cuestionario de control del asma (Asthma Control Questionnaire: ACQ-7), cuál es la respuesta correcta:La eficacia viene determinada por la intensidad del mismo. a. b. c. d. e.

Incorpora la medición de la función pulmonar.

Consta de 7 apartados puntuados de 0 a 6.

Hace referencia a los síntomas del asma durante la última semana.

Incluye pregunta sobre el uso de tratamiento de rescate.

Todas son correctas.

15.- El cuestionario del control del asma (CAN) está dirigido a: a. b. c. d. e.

Niños Mujeres Hombres Ancianos Indiferente.

16.- Son instrumentos específicos para medir la CVRS (calidad de vida relacionada con la salud) en el asma: a. Sydney Asthma Quality of Life Questionnaire (Cuestionario de Calidad de Vida en el Asma-Marks) b. Asthma Quality of Life Questionnaire (Cuestionario de Calidad de Vida en el Asma-Juniper c. Living with Asthma Questionnaire d. Rinasthma e. Todos son correctos.

78

17.- En cuanto al Sydney Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ-Marks), indique la incorrecta: a. b. c. d. e.

Es un inventario diseñado originalmente en Australia.

Fue adaptado al español por Perpiñá et al.

Está compuesto por 20 frases o ítems.

Las preguntas hacen referencia a las últimas 2 semanas.

Las preguntas hacen referencia a las últimas 4 semanas.

18.- En cuanto a los cuestionarios sobre comorbilidades en el asma para la evaluación de la depresión en los pacientes asmáticos, indique el correcto: a. b. c. d. e.

Inventario de ansiedad de BECK (BAI) Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety (HADS-A) The State-Trait Anxiety Inventory (STAI) Todos Ninguno.

19.- En cuanto al cuestionario de Evaluación de la Satisfacción con el Inhalador FSI 10, indique la respuesta correcta: a. La puntuación total es de 50. b. Evalúa el grado de satisfacción de los pacientes con el sistema de inhalación. c. Incluye aspectos relativos a la comodidad y dificultad de uso del inhalador. d. Incluye la transportabilidad y facilidad de uso. e. Todas son correctas.

20.- ¿Cuál de las siguientes preguntas NO estaría incluida en un test de preferencias del uso de inhaladores?: a. ¿Le ha resultado fácil usar este aparato de inhalación? b. ¿Le ha resultado cómodo adaptar el sistema de inhalación a sus labios? c. ¿Le ha resultado cómodo llevar consigo (transportar) el aparato de inhalación? d. ¿Le ha resultado fácil mantener el aparato de inhalación en buenas condiciones de uso e higiene? e. Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia ha notado que le faltaba el aire?

79

21.- ¿Cuál de los siguientes enunciados es el correcto?: a. El cumplimiento terapéutico es el grado de concordancia que existe entre la conducta del paciente y la prescripción médica. b. El cumplimiento no sólo hace referencia a la toma de medicación. c. El cumplimiento también hace referencia al manejo de los planes de acción. d. Los términos cumplimiento y adhesión se usan indistintamente. e. Todas las anteriores son correctas.

22.- El incumplimiento intencionado se da cuando: a. b. c. d. e.

El enfermo no ha entendido la pauta de medicación.

El paciente no cumple el tratamiento porque cree que no lo necesita.

El paciente no cumple el tratamiento por su alto coste. b y c son correctas.

El paciente cumple el tratamiento con interrupciones frecuentes.

23.- En cuanto a la adhesión: a. b. c. d. e.

La mala adhesión se asocia a mayor número de exacerbaciones.

La mala adhesión no tiene impacto sobre el coste del asma.

Un mal cumplimiento no influye en la valoración médica.

La correcta adhesión conlleva una mayor mortalidad.

Ninguna de las anteriores es correcta.

24.- Los cuestionarios sobre adherencia: a. b. c. d. e.

Son caros aunque fáciles de realizar.

Son fáciles de aplicar en la práctica clínica diaria.

Sólo son fiables en pacientes cumplidores.

No existe ninguno que esté validado para patología respiratoria.

Ninguno está traducido al castellano.

25.- El test de Haynes-Sackett: a. b. c. d. e.

80

Se basa en preguntar directamente al paciente sobre su cumplimiento.

Tiene un alto VPP cuando el paciente se declara incumplidor.

Se trata de un test sencillo.

No está validado para terapia inhalada.

Todas son correctas.

26.- El test de Batalla: a. b. c. d. e.

Analiza el grado de conocimiento sobre la enfermedad.

Asume que un peor conocimiento se asocia a un mayor cumplimiento.

No está adaptado al asma ni a la EPOC. Consta de 5 preguntas.

Originalmente fue diseñado para su uso en el manejo de la psicosis.

27.- El test de Hermes: a. b. c. d. e.

Inicialmente fue diseñado para su uso en la DM. Es aplicable a cualquier patología.

Consta de 10 preguntas.

Todas las preguntas son puntuables.

Se considera cumplidor al paciente que sume 2 puntos.

28.- El test de Morisky-Green: a. b. c. d. e.

Está validado para su uso en asma.

No está validado al castellano.

Consta de 10 preguntas.

No proporciona información sobre el tipo de incumplimiento.

Ninguna es correcta.

29.- La escala informativa de adherencia a la medicación (MARS-A): a. b. c. d. e.

Consta de 30 preguntas.

No está validada para su uso en asma.

Existe una versión reducida adaptada al castellano. a y c son correctas.

No precisa un alto nivel sociocultural para su compresión.

30.- En cuanto al TAI: a. b. c. d. e.

Determina la adhesión específicamente al tratamiento inhalador.

Se puede aplicar a pacientes con asma o con EPOC. Permite identificar los 3 tipos de incumplimiento.

Existe un TAI de 10 ítems y otros de 12 ítems.

Todas las anteriores son correctas.

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Para obtener la acreditaciรณn debe contestar el cuestionario en la plataforma de formaciรณn y docencia de SEPAR: http://www.separcontenidos.es/docencia/

Solicitada la acreditaciรณn al CCDCPS

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