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Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Prevención del

Tabaquismo 20012018

Volumen 20 · Número 1 · Enero/Marzo 2018

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario Editorial Los profesionales sanitarios no deben colaborar con la Industria Tabaquera Carlos A. Jiménez Ruiz, Inmaculada Alfageme Michavila, José Ignacio de Granda Orive, Marcos García Rueda, Eva Belén de Higes Martínez Original Exposición al aire contaminado por humo del tabaco en niños de una consulta de Neumología pediátrica Inés Escribano Gimeno, Elena Alonso Villán, Gonzalo Segrelles Calvo, Alicia Gómez Ramón, Mercedes García-Salmones Martín Revisión Papel del tabaquismo en la colitis ulcerosa: ¿el hábito tabáquico protege del desarrollo de la enfermedad? Mirian Torres González Caso Clínico Fumador con patología psiquiátrica Pedro Plaza Valía, Rubén Lera Álvarez, Elisa Lillo González Cartas al Director Las imágenes cerebrales y su relación con la dependencia nicotínica Jaime Signes-Costa La oportunidad de la hospitalización Carmen Matesanz Ruiz, María Jesús Buendía García, África Alcorta Mesas Normas de Publicación

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)


Furoato de fluticasona y Vilanterol. Polvo seco para inhalación.

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Pueden notificarse las sospechas de reacciones adversas a la Unidad de Farmacovigilancia de GSK, telf. 91 807 03 01, fax 91 807 59 40, email: unidad.farmacovigilancia@gsk.com.

ESP/FFT/0062/14c(1) 03/2015

Administrado en un dispositivo sencillo y fácil de utilizar.3,4


Volumen 20 · Número 1 · Enero/Marzo 2018

20012018

Prevención del

Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

SEPAR

Prevención del Tabaquismo

F. Carrión Valero (Universidad de Valencia)

Directora E.B. de Higes Martínez (Hospital Fundación Alcorcon, Madrid)

A. Cascales García (Servicio de Neumología. Hospital Can Misses, Ibiza) M.L. Clemente Jiménez (Medicina Familiar y Comunitaria)

Director Adjunto J.I. de Granda Orive (Servicio Neumología. Hospital 12 de Octubre, Madrid. Universidad Complutense de Madrid) Comité de Redacción L. Barradas (Sociedad Portuguesa de Neumología) M. Barrueco Ferrero (Profesor Titular. Universidad de Salamanca) A. Pérez Trullén (Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Universidad de Zaragoza)

J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Medicina Familiar y Comunitaria) M. García Rueda (Servicio de Neumología. Hospital Carlos Haya, Málaga) L. Lázaro Asegurado (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Burgos) J.J. Lorza Blasco (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra) M.A. Martínez Muñiz (Servicio de Neumología. Hospital San Agustín de Avilés) I. Nerín de la Puerta (Universidad de Zaragoza)

S. Solano Reina (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón)

J.F. Pascual Lledó (Servicio de Neumología. Hospital General de Alicante)

B. Valencia Azcona (Hospital Quirón Málaga)

P. Plaza Valía (Servicio de Neumología. Hospital Doctor Peset, Valencia)

G. Zabert (Asociación Latinoamerica del Tórax, Argentina) Comité Asesor F. Álvarez Gutiérrez (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla) C. Bartolomé Moreno (Medicina Familiar y Comunitaria) F.J. Callejas González (Servicio de Neumología. Hospital de Albacete) T. Casamitja Sot (Servicio de Neumología. Hospital Josep Trueta, Gerona)

J.A. Riesco Miranda (Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres) J.L. Rodríguez Hermosa (Universidad Complutense de Madrid) J. Signes-Costa Miñana (Servicio de Neumología. Hospital Clínico de Valencia) M. Torrecilla García (Medicina Familiar y Comunitaria) Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

J.M. Carreras Castellet (Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz-Carlos III, Madrid)

Edita: ERGON C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – secretaria@separ.es

ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http:// www.icmje.org/faq.pdf


Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) E.B. de Higes Martínez (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid)

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

M. Mayayo Ulibarri (Madrid) M. Pau Pubil (Zaragoza) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) D. Bujulbasich (Argentina) J.M. Chatkin (Brasil) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) A. Guerreros Benavides (Perú) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido)

C.R. Jaen (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) S. Lühning (Córdoba, Argentina) S. Nardini (Italia) R. Pendino (Rosario, Argentina) J. Precioso (Portugal) S. Rávara (Portugal) V. San Martín (Paraguay) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) F. Verra (Argentina) L. Webbe (Argentina) Consultores Eméritos N. Altet Gómez C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria) J.M. González de Vega (Granada) J. Sala Felís (Oviedo) L. Sánchez Agudo (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)


Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Junta Directiva SEPAR

Coordinadores Áreas

Presidenta I. Alfageme Michavila (Sevilla)

Asma F.J. Álvarez Gutiérrez (Sevilla)

Presidente electo C.A. Jiménez Ruiz (Madrid)

Circulación pulmonar L. Jara Palomares (Sevilla)

Vicepresidente Cirujano Torácico R. Moreno Balsalobre (Madrid) Vicepresidente Neumólogo A. Capelastegui Sáiz (Vizcaya) Secretaria General M. Blanco Aparicio (A Coruña) Vicesecretaria-Tesorera M.A. Fernández Jorge (Palencia)

Cirugía torácica R. Jiménez Merchán (Sevilla) Enfermería respiratoria P. Vaquero Lozano (Madrid) EPID J.A. Rodríguez Portal (Sevilla) EPOC C. Casanova Macario (Tenerife)

Tabaquismo J.I. de Granda Orive (Madrid) Técnicas y Trasplante Pulmonar F. Andreo García (Barcelona) TIR F.J. García Pérez (Madrid) TRS-VM-CRC C. Egea Santaolalla (Vitoria)

Área Tabaquismo Coordinador J.I. de Granda Orive (Madrid)

EROM I.I. Urrutia Landa (Vizcaya)

Secretario C. Rabade Castedo (Lugo)

Fisioterapia respiratoria A.T. Rios Cortés (Murcia)

Vocales M. Arroyo Cózar (Madrid) E. Cabrera César (Málaga)

Neumología Pediátrica A. Moreno Galdó (Barcelona) Oncología J.M. Matilla González (Valladolid)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza)

Presidenta I. Alfageme Michavila (Sevilla)

SEAR F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

Presidente electo C.A. Jiménez Ruiz (Madrid)

SOCALPAR L. Lázaro Asegurado (Burgos)

Sociedades Científicas integrantes

SOCAMPAR F.J. Callejas González (Albacete)

AIRE A. Muñoz (Ibiza)

SOCAP J.A. Castillo Vizuete (Barcelona)

ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Oviedo)

SOGAPAR C. Rabade Castedo (Lugo)

NEUMOCAN C. García de Llanos (Canarias)

SOMUPAR L. Paz González (Murcia)

NEUMOMADRID P. Vaquero Lozano (Madrid)

SVNEUMO J. Signes-Costa Miñana (Valencia)

NEUMOSUR M. García Rueda (Málaga)

SVNPAR J.J. Lorza Blasco (Navarra)

Coordinador para la web S. Solano Reina (Madrid)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR J.I. de Granda Orive (Madrid) C. Rabade Castedo (Lugo) M. Arroyo Cózar (Madrid) E. Cabrera César (Málaga) Representantes del Grupo Emergente J.A. Riesco Miranda (Cáceres) E.B. de Higes Martínez (Madrid) Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo M. García Rueda (Málaga) Representante de la Revista Prevención del Tabaquismo S. Solano Reina (Madrid)


Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

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SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 20012018

Volumen 20 · Número 1 · Enero/Marzo 2018

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario

Editorial

9 Los profesionales sanitarios no deben colaborar con la Industria Tabaquera Carlos A. Jiménez Ruiz, Inmaculada Alfageme Michavila, José Ignacio de Granda Orive, Marcos García Rueda, Eva Belén de Higes Martínez

Original

11 Exposición al aire contaminado por humo del tabaco en niños de una consulta de Neumología pediátrica Inés Escribano Gimeno, Elena Alonso Villán, Gonzalo Segrelles Calvo, Alicia Gómez Ramón, Mercedes García-Salmones Martín

Revisión

19 Papel del tabaquismo en la colitis ulcerosa: ¿el hábito tabáquico protege del desarrollo de la enfermedad? Mirian Torres González

Caso Clínico

23 Fumador con patología psiquiátrica Pedro Plaza Valía, Rubén Lera Álvarez, Elisa Lillo González

Cartas al Director

26 Las imágenes cerebrales y su relación con la dependencia nicotínica Jaime Signes-Costa 28 La oportunidad de la hospitalización Carmen Matesanz Ruiz, María Jesús Buendía García, África Alcorta Mesas 30

Normas de Publicación


Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 20012018

Volume 20· Number 1 · January/March 2018

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

summary

Editorial

9 Health care professionals should not collaborate with the Tobacco Industry Carlos A. Jiménez Ruiz, Inmaculada Alfageme Michavila, José Ignacio de Granda Orive, Marcos García Rueda, Eva Belén de Higes Martínez

Original

11 Exposition to contaminated air due to tobacco smoke in children of an office of pediatric pneumology Inés Escribano Gimeno, Elena Alonso Villán, Gonzalo Segrelles Calvo, Alicia Gómez Ramón, Mercedes García-Salmones Martín

Review

19 Role of smoking habit in ulcerative colitis: does smoking habit protect the development of the disease? Mirian Torres González

Clinical case

23 Smoker with psychiatric condition Pedro Plaza Valía, Rubén Lera Álvarez, Elisa Lillo González

Letter to the Director

26 Brain images and their relation with nicotine dependence Jaime Signes-Costa 28 The opportunity of the hospitalization Carmen Matesanz Ruiz, María Jesús Buendía García, África Alcorta Mesas 30

Publication norms


Editorial

Los profesionales sanitarios no deben colaborar con la Industria Tabaquera C.A. Jiménez Ruiz1, I. Alfageme Michavila2, J.I. de Granda Orive3, M. García Rueda4, E.B. de Higes Martínez5 Grupo de trabajo del Programa Integrado de Investigación en Tabaquismo y del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 1Presidente electo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 2Presidenta de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 3Coordinador del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 4Director del Programa Integrado de Investigación en Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 5Directora de la revista Prevención del Tabaquismo.

La introducción de los nuevos dispositivos para el consumo del tabaco, los conocidos IQOS (I Quit Ordinary Smoking) ha vuelto a poner sobre el tapete la estrategia de reducción del daño como una estrategia eficaz para reducir las altas tasas de morbi-mortalidad asociadas al consumo del tabaco. IQOS es un producto que está basado en el calentamiento del tabaco, en lugar de en la combustión del mismo, como ocurre con el cigarrillo convencional. Esta característica hace que el humo que se libera como consecuencia del consumo de IQOS contenga un menor número de sustancias tóxicas que el que se libera de los cigarrillos convencionales. Este hecho está siendo aprovechado por Philips Morris International (PMI), empresa que ha desarrollado este dispositivo, para presentar a este producto ante la sociedad civil como un producto eficaz para la reducción del daño ocasionado por el consumo de tabaco. No obstante, hasta el momento se ha realizado solo un escaso núCorrespondencia: Dr. C.A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. Instituto de Salud Pública. Santa Cruz del Marcenado, 9. 28015 Madrid. E-mail: victorina@ctv.es Prev Tab. 2018; 20(1): 9-10

mero de estudios independientes que han puesto de manifiesto los siguientes datos: • Con el consumo de IQOS, los fumadores están inhalando cantidades similares de nicotina a las que inhalan con el consumo de los cigarrillos normales. Este hecho habla en favor de que la utilización de IQOS es tan adictiva como lo es el consumo de cigarrillos normales. • Si bien las cantidades de nitrosaminas, componentes orgánicos volátiles e hidrocarburos aromáticos policíclicos se encuentran en menores cantidades que en el cigarrillo normal, también es cierto que en el humo liberado por el IQOS se detectan en unas cantidades que son suficientes para tener efectos tóxicos sobre el organismo humano(1,2). • Uno de estos hidrocarburos aromáticos policíclicos, el acenafteno, se encontró en el humo del IQOS en una concentración sensiblemente superior (más del doble) a la encontrada en el humo de los cigarrillos normales(2). Es de destacar que PMI está lanzando su campaña de propaganda sobre IQOS, no solo sobre la población civil, sino que también está llegando a la población de profesionales sanitarios y sociedades científicas. En

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Tabaquismo

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este sentido hay que reseñar que, de acuerdo con las estipulaciones del Convenio Marco para el Control del Tabaquismo, convenio que ha sido firmado y ratificado por el Gobierno de España, los profesionales sanitarios no debemos colaborar con la Industria Tabaquera en sus acciones divulgativas de este dispositivo(3) mediante acciones formativas o informativas. En este sentido, diferentes revistas científicas, sociedades científicas y universidades están lanzando una campaña informativa sobre este hecho que quiere alertar a todos los profesionales sanitarios(4). Desde nuestra revista Prevención del Tabaquismo queremos hacer llegar esta alerta de no colaboración con la Industria Tabaquera a todos los profesionales sanitarios de habla hispana que nos siguen. Estamos convencidos de que el tabaquismo será controlado con el esfuerzo de todos los profesionales sanitarios mediante la rea-

lización de estudios independientes que tengan rigor científico y con sólido diseño metodológico.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bekki K, Inaba Y, Uchiyama S, Kunugita N. Comparison of Chemicals in mainstream smoke in heat not burn Tobacco and combustion cigarettes. J UOEH. 2017; 39: 201-7. 2. Auer R, Concha-Lozano N, Jaquot-Sadowski I, Cornuz J, Berthet A. Heat-not-burn tobacco cigarettes: Smoke by any other name. JAMA Intern Med. 2017; 177: 1050-2. 3. Convenio Marco para el Control del Tabaquismo. Disponible en: http://www.who.int/fctc/text_download/es/ [Fecha de acceso: febrero de 2018]. 4. Zagà V, Amram DL. Philip Morris da fabbrica di morte a “health company”? Tabaccologia. 2017; 1: 7-9.


Original

Exposición al aire contaminado por humo del tabaco en niños de una consulta de Neumología pediátrica 11

I. Escribano Gimeno1, E. Alonso Villán2, G. Segrelles Calvo1. A. Gómez Ramón1, M. García-Salmones Martín1 Servicio de Neumología. 2Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles.

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RESUMEN

Objetivo. El objetivo principal es analizar el porcentaje de niños que acuden a la consulta de Neumología pediátrica que están expuestos al aire contaminado por humo del tabaco (ACHT). Pacientes y método. Se seleccionó una muestra de 201 niños entre 0 y 14 años que acudían a una consulta de Neumología pediátrica. El progenitor que acudía a la consulta respondía un cuestionario y el resto de la información se obtuvo de la historia clínica del niño. Se realizó una intervención breve sobre todos los progenitores. Resultados. El 39% de los niños estaban expuestos al ACHT. Un 19,4% de las madres reconocieron haber fumado en presencia de su hijo y un 18,4% de los padres. Pidieron cita para la consulta de tabaco el 20% de las madres y el 23,9% de los padres fumadores. Tanto en el grupo de niños expuestos como no expuestos la patología más frecuente fue el asma o hiperreactividad bronquial. Correspondencia: Dra. Inés Escribano Gimeno. Calle Gladiolo s/n. 28933 Móstoles (Madrid) E-mail: ines.escribano@hospitalreyjuancarlos.es Recibido: 12 de abril de 2018. Aceptado: 14 de abril de 2018. Prev Tab. 2018; 20(1): 11-18

Conclusiones. El 39% de los niños estaban expuestos al ACHT. Pocos padres muestran su deseo de dejar de fumar. La prohibición de fumar en domicilio no siempre es cumplida. No encontramos diferencias en cuanto a enfermedades entre el grupo de expuestos y no expuestos al ACHT. Desde la consulta de pediatría se puede informar y motivar a todos los padres fumadores para el abandono del tabaco. Palabras clave: Aire contaminado por humo de tabaco; Niño; Tabaquismo pasivo. ABSTRACT

Objetive. To analyze the percentage of children who are exposed to smoke tobacco pollution in respiratory pediatric practice. Patients and methods. 201 children between 0 and 14 years were selected from respiratory pediatric practice. The information was obtained from a questionnaire answered by the parents who go to the clinic and from the medical history of the child. A brief intervention was carried out with all parents. Results. 39% of children were exposed to tobacco smoke pollution. 19.4% of mothers and 18.4% of fathers recognized smoking next to their children. 20% smoker mothers and 23.9% smoker fathers booked a date for quit smoking. The most frequent respiratory

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disease among children, both exposed and no tobacco pollution exposed, was asthma and bronchial hyperreactivity.

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Conclusions. 39% of children were exposed to tobacco smoke pollution. Only few parents want to quit smoking. A ban on smoking in the home is not obey in all cases. There were no differences found between diseases in both groups of exposed and no tobacco exposed. The pediatric practice is an opportunity to inform and motivate smoke cessation in parents. Key words: Smoke tobacco pollution; Child; Passive smoking.

INTRODUCCIÓN Los niños son una población especialmente vulnerable a la exposición al aire contaminado por humo del tabaco (ACHT) puesto que no tienen capacidad para evitarlo. A pesar de que está demostrado su efecto perjudicial sobre la salud, especialmente sobre el sistema respiratorio(1) y de las campañas de concienciación específicamente dirigidas a proteger a esta población, los datos de la última encuesta Nacional de Salud del año 2012 reflejan que el 6,8% de los niños menores de 4 años están expuestos al ACHT en casa, ascendiendo a un 13,8% en los niños entre 5 y 14 años(2). Igualmente, preocupante es que la edad de inicio del tabaquismo está en 15,6 años(2), y que el 21,7% de los jóvenes entre 15 y 24 años sean fumadores. La probabilidad de ser fumador es menor si no se es fumador pasivo y si los padres desaprueban el hábito tabáquico(3). Según una encuesta en la Comunidad de Madrid de 2009 el 11,9% de los jóvenes entrevistados tiene permiso de los padres para fumar, y la probabilidad de tener este permiso es mayor en los casos de padres fumadores(4,5). Se han descrito ampliamente los efectos de la exposición al ACHT en la salud de los fetos y niños. El mayor efecto se observa con el tabaquismo materno, aunque también influye el paterno y el de los cuidadores habituales(2,6,7). Se incrementa la incidencia de asma y sibilancias en niños y jóvenes hasta un 20%. Los valores espirométricos están disminuidos en comparación con la población no expuesta al ACHT, sobre todo con afectación de los parámetros relacionados con la vía aérea distal, al igual que ocurre en los fumadores activos(6,7). Se ha evidenciado mayor riesgo de muerte súbita, bajo peso al nacer(3), asociación con rinitis, dermatitis

alérgica, alergias alimentarias(8) y mayor frecuencia de infecciones respiratorias. Las estrategias para fomentar el abandono del tabaquismo en padres, repercutirán tanto en la salud del fumador, como en los niños expuestos al ACHT. Los pediatras y enfermeros pediátricos tienen un papel importante en la prevención y control del tabaquismo. Aunque escasos, se han publicado estudios donde la entrevista motivacional y el consejo de cesación desde las unidades pediátricas consiguieron la abstinencia de los padres hasta los 12 meses de seguimiento(9,10). Además, la tasa de cesación se incrementa cuando más de un clínico realiza el consejo médico de abandono del tabaco, por lo que el consejo del pediatra se suma al del médico de Atención Primaria. La Academia Americana de Pediatras recomienda la intervención del pediatra para la prevención del tabaquismo(11). Esta debe realizarse aprovechando las numerosas consultas durante el período de lactancia y, posteriormente, durante toda la infancia, mediante los mensajes sobre los efectos a largo plazo del tabaquismo pasivo y del aprendizaje del niño sobre el ritual del consumo, el ejemplo del tabaquismo en el hogar como principal factor de inicio en el consumo y su contribución a la percepción del niño de que fumar es la norma. Es útil emplear un consejo mínimo acompañado de material informativo que incite al diálogo, y ofrecer la posibilidad de acudir a una consulta especializada en tabaquismo(3).

OBJETIVO El objetivo primario de nuestro estudio fue analizar el porcentaje de niños que acuden a la consulta de Neumología pediátrica que están expuestos al ACHT. Además, se plantearon los siguientes objetivos secundarios: • Analizar el porcentaje de tabaquismo en los padres de niños que acuden a una consulta de Neumología pediátrica. • Estudiar el porcentaje de padres que piden cita en la consulta de tabaquismo para un intento serio de abandono tras recibir información por parte del pediatra. • Analizar el grado de motivación para dejar de fumar de los padres de niños que acuden a una consulta.


• Describir por tipos de patología el porcentaje de niños expuestos al ACHT y la frecuencia de exposición al mismo.

PACIENTES Y MÉTODO Realizamos un estudio observacional transversal, en el Servicio de Neumología y Pediatría del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, en Móstoles. En base a la prevalencia de exposición al ACHT en España se calculó un tamaño muestral de 200 individuos. El período de inclusión se inició el 20 de octubre 2014 y finalizó el 18 de noviembre del 2014, obteniendo una muestra de 201 niños. Los criterios de inclusión fueron progenitores de los niños con historia clínica en el hospital y con edades comprendidas entre los 0 y 14 años, atendidos en la consulta de Neumología pediátrica. El único criterio de exclusión fue la ausencia de consentimiento informado de los padres o del paciente. Los pacientes fueron seleccionados en la consulta de Neumología pediátrica. Se recogieron de forma consecutiva los datos sobre el hábito tabáquico de los padres (padre y/o madre) de todos los niños, independientemente del motivo de consulta, información de la exposición de los niños al ACHT y los datos clínicos de los niños mediante un cuestionario y la propia historia clínica. El cuestionario recogido en la tabla 1 fue diseñado por el comité científico del estudio. Fue respondido por el progenitor (padre o madre) que acudió a la consulta, acerca de sus propios hábitos y del cuidador habitual, en caso de que lo haya. Un progenitor no podía completar un cuestionario acerca de los hábitos del otro progenitor (salvo información sobre si es fumador, exfumador o no fumador). La inclusión en el estudio se les ofreció a los dos progenitores y cada uno contestó un cuestionario. Se entregó una hoja informativa y el consentimiento informado de participación en el estudio. Las variables recogidas incluyeron variables sociodemográficas y clínicas del niño, datos de consumo de tabaco de los padres y cuidadores, datos de exposición del niño y por último datos de la intervención realizada sobre los progenitores En cuanto a los datos del niño se recogieron la edad y el sexo, la patología respiratoria por la que estaba siendo

atendido en la consulta de Neumología pediátrica, la presencia de comorbilidades y el tabaquismo activo. Respecto a los datos de tabaquismo de los padres se recogió el status de fumador por separado tanto del padre como de la madre (tabaquismo activo, exfumador/a o no fumador/a). Se cuantificó el consumo por el número de cigarrillos al día y los años de consumo de tabaco. Se recogió el consumo durante el embarazo (no/ocasionalmente/sí) y el número de cigarrillos al día. Se preguntó además sobre si se había recibido consejo antitabaco previo por algún profesional sanitario (sí/ no) y por intentos serios de abandono previo (sí/no). La motivación para el abandono se realizó mediante la escala analógico-visual en la que el sujeto señala un número entre el 0 y 10, significando 0 no querer en absoluto dejar de fumar y 10 sentirse muy motivado para hacer un intento serio de abandono. Se recogió si los progenitores se encontraban en fase de acción o preparación para el abandono del tabaco (sí/no). Además, se recogió el tabaquismo de los cuidadores mediante la pregunta de si era fumador activo (sí/no). En cuanto a los datos de exposición del niño al ACHT se recogió si existía o no, la frecuencia con la que está expuesto el niño al ACHT consumido por progenitores y/o cuidador habitual (nunca o casi nunca/menos de 1 hora al día/ entre 1 y 5 horas al día/ más de 5 horas al día/no sabe), los años de exposición del niño al ACHT, si existía una prohibición de los padres de fumar en el domicilio (sí/no/solo en presencia del niño en la misma habitación) y si los progenitores habían sido informados o no por un profesional sanitario sobre efectos perjudiciales de la exposición al ACHT a los niños. Se realizó una intervención breve sobre los progenitores. A los padres fumadores que se encontraban en fase de acción o preparación se les ofreció solicitar una cita directamente, sin necesidad de pasar por el médico de Atención Primaria, en la consulta monográfica de Tabaquismo en el Servicio de Neumología del mismo centro. A los fumadores que estaban en fase de contemplación o precontemplación se les informó de la existencia de dicha consulta y la posibilidad de solicitar cita a través de su médico de Atención Primaria. Esta información se le ofreció a todos los padres fumadores que acudieron a la consulta, independientemente de si consintieron o no en participar en el estudio. Se recogió información acerca de si los padres pidieron cita en la consulta de Neumología de deshabituación tabáquica.

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Tabla 1. Cuestionario.

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1. ¿Alguno de los padres es fumador activo? (pueden seleccionar varias opciones) ❑ No ❑ El padre exfumador (más de 6 meses sin fumar) ❑ La madre exfumadora (más de 6 meses sin fumar) ❑ Sí, los dos ❑ El padre ❑ La madre SI ES FUMADOR ACTIVO, CONTESTE LAS PREGUNTAS 2-16. SI ES EXFUMADOR, CONTESTE LAS PREGUNTAS 4-11. SI NO ES FUMADOR, CONTESTE LAS PREGUNTAS 8-10. 2. ¿Cuántos cigarros fuma al día? ❑ Nº__________________________ ❑ Solo fumo esporádicamente. 3. ¿Cuántos años lleva fumando? ❑ Nº__________________________ 4. ¿Ha fumado o fuma en el domicilio estando su hijo presente? ❑ No ❑ Sí 5. ¿Con qué frecuencia está expuesto/a su hijo al humo del tabaco que usted fuma dentro de su casa? ❑ Nunca o casi nunca ❑ Menos de 1 hora al día ❑ Entre 1 y 5 horas al día ❑ Más de 5 horas al día ❑ No sabe 6. ¿Cuántos años lleva el niño expuesto al humo del tabaco que usted fuma dentro de su casa? ❑ Nº__________________________ 7. ¿Fumó durante el embarazo? ❑ No ❑ Ocasionalmente ❑ Sí. En este caso nº de cigarros al día_____________ 8. ¿Hay algún cuidador habitual de su hijo que fume en su presencia? ❑ No ❑ Sí 9. Con qué frecuencia está expuesto/a su hijo al humo del tabaco que fuma el cuidador habitual dentro de su casa? ❑ Nunca o casi nunca ❑ Menos de 1 hora al día ❑ Entre 1 y 5 horas al día ❑ Más de 5 horas al día ❑ No sabe 10. ¿Está prohibido en su domicilio fumar? ❑ Sí ❑ Solo está prohibido fumar en presencia del niño en la misma habitación ❑ No 11. ¿Algún profesional sanitario le ha informado de que la exposición pasiva al humo del tabaco es perjudicial para su hijo y puede influir en el desarrollo de enfermedades respiratorias? ❑ No ❑ Sí 12. ¿Algún profesional sanitario le ha aconsejado dejar de fumar? ❑ No ❑ Sí 13. ¿Ha habido intentos serios previos de abandono del tabaquismo? Se entiende por intento serio haber estado al menos 24 horas sin fumar nada ❑ No ❑ Sí 14. ¿Quiere dejar de fumar? ❑ No ❑ Sí 15. Señale cómo se encuentra de motivado para dejar de fumar en esta escala, siendo 0 = no tengo ningún interés en dejar de fumar, y 10 = me encuentro muy motivado para hacer un intento serio para dejar de fumar: 0

1

2

3

16. ¿Se ve capaz de dejar fumar en los próximos 30 días? ❑ No ❑ Sí

4

5

6

7

8

9

10


Se realizó un análisis descriptivo de las características demográficas y clínicas recogidas en la visita de inclusión del conjunto de pacientes. Las variables cuantitativas se presentan como media y desviación estándar si seguían una distribución normal o como mediana en el caso contrario. Para las variables cualitativas se presentó su distribución de frecuencias. El análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 15.0 para Windows.

RESULTADOS Todos los progenitores aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado. De los 201 niños incluidos, un 57,7% fueron varones (n = 116). La edad media era de 62,7 meses (2-168 meses). Un 39,3% de los niños incluidos estaban expuestos al ACHT (n = 79; desconociendo el dato de exposición en 14 casos), durante una media de 5,45 años. En la tabla 2 se muestran los datos del porcentaje de niños que presentaban cada una de las patologías por las que eran atendidos en la consulta de Neumología pediátrica, teniendo en cuenta que un mismo niño podía tener varias patologías. En la tabla 3 se muesTabla 2. Patologías de la consulta de Neumología pediátrica. Asma o hiperreactividad bronquial Algún tipo de alergia (alimentaria, pólenes, epitelios) Dermatitis Retraso del desarrollo Infecciones respiratorias Hipertrofia amigdalar SAHS

82,6% 23,9% 9,5% 1% 8,5% 10% 2,5%

tran los datos diferenciados en el grupo de niños no expuestos y expuestos, acerca del porcentaje de niños en cada grupo que estaban diagnosticados de las diferentes patologías, pudiendo tener una o varias. En cuanto a los progenitores, eran no fumadores 99 madres (49,3%) y 88 padres (43,8%), fumadores activos 64 madres (31,8%) y 73 padres (36,3%), y exfumadores 38 madres (18,9%) y 40 padres (19,9%). Las características del tabaquismo de los progenitores fumadores activos se reflejan en la tabla 4. Ninguno era fumador esporádico. El porcentaje de fumadores que pidieron cita en la consulta de tabaco para un intento serio de abandono tras recibir información por parte del pediatra fue un 20% de las madres y un 23,9% de los padres. La mediana de la puntuación en la escala analógico-visual del grado de motivación para el abandono del tabaquismo fue en madres fumadoras 3 puntos y en padres fumadores 4 puntos. Un 19,4% de las madres reconocieron haber fumado en presencia de su hijo, un 18,4% de los padres. Hasta en un 18,9% de los casos los progenitores referían la existencia de un cuidador habitual que fumaba en presencia de los niños. En la tabla 5 se muestran los datos de frecuencia de exposición al ACHT, según lo reconocido por los progenitores fumadores y exfumadores. Existía prohibición de fumar en domicilio en el 68,2% de los casos, y en un 23,4% solo en presencia del niño. En un 8,5% de los casos no había prohibición. En los 184 casos en que estaba prohibido fumar en domicilio, bien en toda la casa o solo en presencia del niño, había 65 niños expuestos (por progenitores o cuidador). Por otro lado, de los progenitores fumadores y exfumadores el 23% de las madres habían fumado durante el embarazo (n = 34, de las cuales solo una lo hacía

Tabla 3. Patologías según exposición al ACHT.

Expuestos (n = 79) Menos de 1 hora (n = 51) 1-5 horas (n = 11) No expuestos (n = 122)

Asma o hiperreactividad bronquial

Algún tipo de alergia (alimentaria, pólenes, epitelios)

Dermatitis

82,3% (n = 65) 82,4% (n = 42) 90,9% (n = 10) 82,2% (n = 88)

25,3% (n = 20) 27,5% (n = 14) 18,2% (n = 2) 25,2% (n = 27)

7,5% (n = 6) 7,8% (n = 4) 9,1% (n = 1) 11,2% (n = 12)

Retraso del desarrollo

Infecciones respiratorias

Hipertrofia amigdalar

SAHS

0

8,9% (n = 7) 13,7% (n = 7)

5,1% (n = 4) 3,9% (n = 2) 9,1% (n = 1) 12,1% (n = 13)

1,3 (n = 1) 2% (n = 1) 9,1% (n = 1) 1,9 % (n = 2)

0 0 1,9% (n = 2)

8,4% (n = 9)

Prevención del

Tabaquismo

15


Tabla 4. Características de los progenitores fumadores activos. IPA medio

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Educación tabaquismo pasivo Consejo antitabaco previo Intentos serios de abandono previo Deseos de abandono Fase de acción o preparación para el abandono del tabaco

Madre fumadora

Padre fumador

9,2 (mediana 7,5) 100%

13,5 (mediana 13,5) 100%

98,2%

100%

63,2%

68,9%

56,9% 25%

53,3% 26,7%

*IPA: índice paquetes-año.

ocasionalmente), y el 20,3% de padres (n = 30, de los cuales fumaban ocasionalmente 17).

DISCUSIÓN Los niños son más susceptibles a que el ACHT ocasione efectos perjudiciales sobre su salud. En nuestra muestra el porcentaje de niños que acuden a la consulta de Neumología pediátrica que están expuestos al ACHT fue superior al porcentaje de niños expuestos a nivel nacional. La patología más frecuente fue el asma e hiperreactividad bronquial. La principal fuente de exposición son los progenitores, por tanto, son ellos una diana fundamental hacia la que dirigir las medidas de prevención y educación. Comparado con los datos a nivel nacional(2), el porcentaje de padres fumadores en esta muestra de niños en seguimiento en una consulta de Neumología pediátrica es superior: 31,8% en mujeres y 36,3% en hombres, respecto al 32,8-35,7% en varones entre 25-35 y 35-45 años de edad, y 28,3% en mujeres entre 25 y 45 años de edad según la Encuesta Nacional de Salud(2). Esto se explica por tratarse de una muestra seleccionada de niños con patologías relacionadas con la exposición al ACHT. Aun así, es preocupante que uno de cada cinco niños de esta consulta estuviese expuesto al ACHT. De los padres entrevistados, todos los fumadores reconocieron haber recibido información sobre que la exposición al ACHT es perjudicial para su hijo y puede influir en el desarrollo de enfermedades respiratorias y prácticamente todos habían recibido consejo por parte del personal sanitario en algún momento para el

Tabla 5. Frecuencia de exposición al ACHT. Exposición al ACHT del progenitor Menos de 1 hora al día Entre 1 y 5 horas al día Más de 5 horas

25,4% 5,5% 0%

Exposición al ACHT del cuidador Menos de 1 hora al día Entre 1 y 5 horas Más de 5 horas

10,9% 2,5% 0%

abandono del consumo de tabaco. Llama la atención que, a pesar de estos datos, el 39% de los niños estaba expuesto al ACHT, la mayoría durante menos de 1 hora al día. En un 68% (n = 184) de los domicilios estaba prohibido por los padres fumar bien en toda la casa o en presencia del niño. Aun así, en 35% de estos casos en los que existía la prohibición, en el cuestionario se refería que el niño sí había estado expuesto al ACHT. Por tanto, esta no es una medida eficaz y fiable para eliminar el ACHT de los hogares, y en esto coinciden otros trabajos previos(12,13). En el trabajo de Hopper y Craig(12) se entrevistaron a 174 cuidadores y se les realizó un cuestionario de 18 ítems, con el resultado de que en el 50% de los hogares en los que existía la prohibición de fumar había alguien que fumaba en el domicilio y en un 8,3% se fumaba en la misma habitación que el niño. Los progenitores no son la única fuente de exposición, también lo pueden ser los cuidadores habituales, en este estudio con un porcentaje similar, por lo que la información a los padres también debe ir orientada a evitar otras fuentes de exposición. Los hábitos de los padres influyen también en las probabilidades de que el niño se convierta en fumador activo; el que el niño perciba el acto de fumar como parte de la vida normal, sin connotaciones negativas dadas por los padres, hace que normalicen esta práctica y no den importancia a la información sobre los efectos perjudiciales del tabaco. Cuando los padres desaprueban el tabaco se reduce a la mitad el riesgo de que los adolescentes fumen(3). En nuestra muestra no había ningún niño fumador activo. En este estudio, más de la mitad de los padres fumadores expresaron deseos de abandono, cifras superiores a las recogidas en la Encuesta Nacional de Salud acerca del deseo de intento de abandono en plazo de 1 mes en la población general, que son de 12-13,3% en los grupos de edad entre 25-35 años y 35-45 años. Sin


embargo, solo un pequeño porcentaje de los padres de niños incluidos en el estudio solicitó cita en la consulta especializada de Tabaquismo del Servicio de Neumología, y con un grado de motivación bajo. Es deseable que estos porcentajes se incrementen, pero parece que la información de los efectos perjudiciales del tabaco sobre el fumador y sobre los posibles fumadores pasivos, aunque sean los hijos con patología ya diagnosticada, incluso si esta información se acompaña de la oferta de una atención especializada para el abandono del tabaco, no es suficiente motivación en la mayoría de los casos, ya que solo el 25% de las madres y el 26,7% de los padres fumadores que querían dejar de fumar estaban en fase de preparación o acción para el abandono del tabaco. En un metaanálisis realizado en 2012(14) se concluyó que las intervenciones dirigidas a motivar a los padres para dejar de fumar o reducir el consumo en beneficio de sus hijos aumentaban las tasas de abandono de los progenitores. Esta estrategia conlleva varios beneficios: mejora la salud del fumador, los niños dejan de estar expuestos a los efectos perjudiciales del ACHT, los padres se libran de la preocupación de poder estar perjudicando a sus hijos, y los hijos de no fumadores tienen menos probabilidad de convertirse en fumadores activos. Aun así, tres cuartas partes de los padres, tanto en el grupo control como en el de intervención siguieron fumando.

Se han publicado numerosos estudios sobre la asociación entre la exposición al ACTH y las enfermedades respiratorias(3,7) y algunas enfermedades alérgicas(8). En nuestra muestra no se aprecian grandes diferencias en los porcentajes de patologías entre los niños expuestos y no expuestos. Como limitaciones de este estudio está la ausencia de validación bioquímica del tabaquismo de los padres o cuidadores, así como en los niños, empleando para la medición del tabaquismo pasivo la respuesta en el cuestionario. Si bien hay que tener en cuenta que la medición de cotinina en saliva u orina de los niños tendría relevancia si se hubiese planteado como objetivo correlacionar la intensidad o frecuencia de exposición al ACTH con características de su patología.

CONCLUSIONES El 39% de los niños de la consulta de Neumología pediátrica estaban expuestos al ACHT y pocos padres muestran su deseo de dejar de fumar a pesar de que sus hijos puedan padecer enfermedades relacionadas con el ACHT. A pesar de ello en nuestro estudio no encontramos diferencias en cuanto a enfermedades entre el grupo de niños expuestos y el de no expuestos al ACHT.

Conocer las percepciones y actitudes de los padres fumadores para orientar el consejo antitabaco es fundamental, y debe darse a los dos progenitores. En un reciente metaanálisis cuyo objetivo fue cuantificar los efectos de las intervenciones encaminadas a disminuir la exposición de los niños al ACHT los resultados mostraron que había un beneficio, aunque pequeño, consiguiendo un 7% más de niños protegidos frente la exposición en los grupos de intervención, independientemente de la intensidad de la misma, frente a los grupos control. Este beneficio se obtuvo cuando se medía en base a lo referido por los progenitores, pero no se demostró de forma estadísticamente significativa al medirlo con biomarcadores(15). Por tanto, debemos intentar que las intervenciones que conocemos tengan mayores tasas de abandono y lleguen a mayor número de personas, buscar diferentes motivaciones que lleven al fumador a hacer un intento de abandono e incluso nuevas intervenciones con efectos más amplios.

La prohibición de fumar en domicilio es una medida para intentar disminuir la exposición al ACHT y el riesgo de que el niño se convierta en fumador activo, sin embargo, no siempre es cumplida ni por los padres ni por los cuidadores habituales.

En este estudio no hemos recogido datos de abstinencia tras la intervención ya que no era objetivo del estudio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

La consulta de pediatría es un lugar de fácil acceso a fumadores, donde se les debe informar acerca del efecto perjudicial del tabaco sobre su salud y la de sus hijos. Este consejo se une al de otros profesionales sanitarios, pudiendo incrementar el grado de concienciación de la población.

AGRADECIMIENTOS Al Dr. Carlos A. Jiménez-Ruiz por su orientación.

CONFLICTO DE INTERESES

Prevención del

Tabaquismo

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BIBLIOGRAFÍA

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Revisión

Papel del tabaquismo en la colitis ulcerosa: ¿el hábito tabáquico protege del desarrollo de la enfermedad? 19

M. Torres González Servicio de Neumología. Hospital Virgen del Puerto, Plasencia. Grupo Emergente de Tabaquismo.

INTRODUCCIÓN La colitis ulcerosa es la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) más frecuente. Es una enfermedad crónica de etiología desconocida que afecta a la mucosa intestinal y cursa en brotes. Se relaciona con diversos factores de riesgo como la dieta, determinados tratamientos farmacológicos, el estrés o el alto estatus económico, sin que se haya encontrado un único agente causante, proponiéndose como factores protectores el tabaquismo y la apendicectomía. Los pacientes con colitis ulcerosa son menos propensos a desarrollar complicaciones que aquellos afectos de enfermedad de Crohn y puede tener curación mediante la realización de colectomía.

ETIOPATOGENIA Se han descrito diferentes teorías sobre las causas y mecanismos existentes para el desarrollo de la enfermedad(1): • Por una parte, existirían genes que podrían estar asociados al desarrollo de la EII, aunque esta concordancia es más frecuente en la enfermedad de Crohn. Correspondencia: Dra. Mirian Torres González. Servicio de Neumología. Hospital Virgen del Puerto. Paraje de Valcorchero s/n. 10600 Plasencia. E-mail: miriantorresgonzalez@gmail.com Recibido: 23 de diciembre de 2017. Aceptado: 26 de diciembre de 2017. Prev Tab. 2018; 20(1): 19-22

• Se ha descrito la alteración de la microbiota intestinal y su relación con el desarrollo de EII, aunque la evidencia disponible es limitada. • La homeostasis intestinal necesita que exista un equilibrio entre la respuesta inmune y la microbiota que será reconocida a nivel celular mediante los TLRs (toll-likereceptors) y los NOD (dominio de oligomerización de unión a nucleótidos) por las células epiteliales e inmunes. Cuando este proceso no se lleva a cabo, se produce la respuesta inflamatoria, aumentando la producción de citocinas proinflamatorias. En la colitis ulcerosa, las células epiteliales tendrán disminuida la capacidad de activación de los linfocitos T CD8, siendo esta anomalía probablemente secundaria a los otros efectos inmunes. • La respuesta autoinmune va a jugar un papel importante en el desarrollo de la colitis ulcerosa. Además de la participación de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), también van a existir anticuerpos IgG1 circulantes frente a antígenos de células colónicas epiteliales, que están presentes en otros órganos y sistemas y son las responsables de las manifestaciones extraintestinales.

TABAQUISMO Y COLITIS ULCEROSA La relación protectora entre el tabaco y la colitis ulcerosa fue descrita por primera vez en 1976 y comprobada en 1982 por Harries, cuando vio que la población

Prevención del

Tabaquismo


fumadora entre los pacientes con colitis ulcerosa era escasa.

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Un metaanálisis(2) realizado en 1989, que incluía 10 estudios llevados a cabo entre los años 1982-1987, destacaba la relación inversa clara que existía entre el tabaquismo activo y la colitis ulcerosa, presentando una OR de 0,41 (0,34-0,48; P < 0,001) para el tabaco como factor protector en el desarrollo de colitis ulcerosa y siendo el no consumo de tabaco un factor de riesgo para su desarrollo OR de 2,9 (2,6-3,2). Los autores concluyen que puede existir una verosimilitud biológica en cuanto a que el tabaco presente determinadas sustancias que protejan frente al desarrollo de la colitis ulcerosa. Los estudios incluidos utilizaron diferentes metodologías, por lo que los datos deben ser interpretados con precaución. Además, los estudios recogían el hábito tabáquico pero no datos como la intensidad del mismo o los años de cesación hasta desarrollar la enfermedad en el caso de los exfumadores. En 2006, se llevó a cabo otro metaanálisis(3) en el que se incluyeron quince estudios, trece de los cuales examinaban la relación entre colitis ulcerosa y tabaco, incluyendo un total de 11.741 pacientes. De ellos, doce estudios eran caso-control y solamente uno era de cohorte. Doce estudios demostraron una OR menor a 1, indicando por tanto un efecto protector del consumo del tabaco sobre el desarrollo de la enfermedad, existiendo una OR combinada de 0,58 (0,45-0,75; p < 0,001), sugiriendo que el consumo de tabaco se asocia con una reducción del riesgo de padecer colitis ulcerosa del 42%. Sin embargo, según el metaanálisis, ser exfumador se comportaba como un factor de riesgo para desarrollar colitis ulcerosa, con una OR de 1,79 (1,37-2,34; p < 0,001). Cuando se comparaban los pacientes que en alguna ocasión habían fumado con los que nunca habían sido fumadores, no existía una relación clara a favor de ninguno, con una OR de 0,98 (0,81-1,17; p 0,79). Al realizar la evaluación de la validez de los estudios realizados se vio que existía una diferencia importante respecto a la potencia del efecto del tabaco sobre el desarrollo de la enfermedad, por lo que se debe ser cauto en la interpretación de los resultados.

ves y tenían un mejor pronóstico: menor número de hospitalizaciones, menor incidencia de colectomía y menos necesidad de inmunosupresores (tanto de ciclos de esteroides como de otros tratamientos con inmunosupresores)(1). Basándose en esta teoría, Calabrese y cols. realizaron un estudio descriptivo retrospectivo donde se recogían a pacientes con colitis ulcerosa refractaria al tratamiento que habían rechazado la cirugía y otros tratamientos experimentales, y a los que se les propuso reanudar el consumo de tabaco. Se propuso esta alternativa a 17 pacientes y 15 aceptaron, de los cuales solo uno presentó un brote de colitis que precisó tratamiento esteroideo y los demás presentaron una clara mejoría en la calidad de vida y en el control de la enfermedad(5). En 2016 se publicaron dos metaanálisis en los que se evaluaban aspectos de la historia natural de la enfermedad. Por una parte, Kuenziget y cols.(6) evaluaron la influencia del tabaco en la necesidad de cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal y específicamente, la realización de colectomía en la colitis ulcerosa, concluyendo que no había diferencias significativas entre los fumadores y los no fumadores y que ser exfumador suponía un riesgo aumentado de colectomía. To y cols. realizaron un metaanálisis en el que evaluaron diferentes variables de la historia natural de la enfermedad (actividad de la enfermedad, necesidad de realizar colectomías y desarrollo de pouchitis en los pacientes sometidos a panproctocolectomía y anastomosis íleo-anal) y su relación con el estado de tabaquismo, concluyendo que el tabaquismo activo no mejoraba la historia natural de la colitis ulcerosa, con resultados que no eran estadísticamente significativos, por lo que podríamos interpretar que el tabaco puede intervenir en el no desarrollo de la enfermedad pero no en una evolución más favorable de la misma(4). Debemos tener en cuenta que el tabaquismo tiene un papel importante en la oncogénesis y por tanto será un factor de riesgo para el desarrollo de adenoma/adenocarcinoma colorrectal sobre una mucosa dañada por la inflamación que produce la enfermedad. Además, el tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular que también está relacionado con los procesos tromboembólicos, que de por sí son una complicación importante en la colitis ulcerosa(7).

A pesar de que el desarrollo de la enfermedad es menos frecuente en los pacientes fumadores, el efecto del tabaco sobre la historia natural de la colitis ulcerosa está en entredicho(4).

NICOTINA Y COLITIS ULCEROSA

Inicialmente se creía que los pacientes fumadores presentaban manifestaciones de la enfermedad más le-

Ante estos datos, se ha intentado buscar una justificación que aclare cuál es el mecanismo por el que el


desarrollo de la enfermedad es menos frecuente en los fumadores, dando importancia al papel que pudiera tener la nicotina en este aspecto(8,9). La nicotina va a tener diferentes efectos que podrían ayudar a entender su papel protector en la colitis ulcerosa: actúa como modificador de la inmunidad celular y la humoral; disminuye la producción de diferentes interleucinas (IL-2, IL-10 y TNF-a) mediante la vía antiinflamatoria colinérgica ejerciendo su acción mediante la unión a los receptores de nicotina A7NACH; juega un papel importante en la modificación de la inflamación mediada por eicosanoides; produce un aumento de la ACTH circulante que se traducirá en un aumento de los corticoesteroides endógenos y produce inhibición de la producción de radicales libres de oxígeno por los neutrófilos, mejorando la evolución de la enfermedad. Podría presentar, además, un efecto modulador en la capa de moco, aunque no está bien definido. La acción antiinflamatoria de la nicotina es dosis dependiente y se ha visto que se necesitan dosis relativamente altas de nicotina para ejercer un efecto antiinflamatorio a nivel del colon(8). Además, la nicotina producirá alteración del flujo sanguíneo, presentando una reducción del mismo y disminuyendo la permeabilidad intestinal. Un artículo de revisión, publicado en 2012(10) evaluó estudios en los que se utilizaban la nicotina en el tratamiento de la colitis ulcerosa, incluyendo en el análisis estudios siempre controlados y randomizados: • Por una parte, se evaluó el tratamiento con parches de nicotina frente a placebo, incluyendo tres estudios con uso de dosis máximas diferentes (entre 11 y 25 mg de nicotina al día) con una duración entre 6 semanas y 6 meses. La conclusión del análisis de estos estudios y de un metaanálisis que incluía a dos de ellos fue que el uso de nicotina transdérmica era superior a placebo en la inducción de remisión de los pacientes con colitis ulcerosa (existiendo una NNT de 8 para conseguir la remisión y de 5 para conseguir una mejoría clínica). • Otros estudios evaluaron los parches de nicotina frente a la terapia convencional. De estos estudios, dos eran doble ciego (comparando el uso de parches de nicotina frente a esteroides orales además del tratamiento con mesalazina) y el tercero era simple ciego (comparando el uso de parches de nicotina frente a mesalazina oral en pacientes en tratamiento con enemas de mesalazina). El uso de parches de

nicotina supuso un aumento de las tasas de remisión en dos de los estudios, siendo los resultados desfavorables en el otro, por tanto, la interpretación de estos datos debe realizarse con cautela. • Se evaluó también la posibilidad de tratamiento con nicotina tópica, mediante la utilización de enemas de nicotina frente a enemas de placebo. En un primer estudio piloto se elaboró el enema de nicotina para que pudiera ser usado de manera segura, utilizando una dosis de nicotina de 6 mg. Posteriormente se llevó a cabo un estudio controlado randomizado que incluía a 104 pacientes donde el grupo de tratamiento presentaba unas tasas de remisión del 27% y el grupo de placebo del 33%, por lo que concluían que los enemas de nicotina no eran eficaces para inducir la remisión. • Por último, se analizó el papel del tratamiento con nicotina vía oral: no existen estudios controlados randomizados que puedan aportar información al respecto(9). Posteriormente, en el año 2013 fue publicado un estudio experimental en el que se administraba nicotina sobre un modelo animal de colitis ulcerosa, viéndose que los efectos antiinflamatorios de la nicotina estaban presentes cuando esta se administraba a dosis bajas por vía oral(11).

SUSTANCIAS DE COMBUSTIÓN Y COLITIS ULCEROSA Además del efecto de la nicotina, también se ha estudiado el efecto que podría tener el monóxido de carbono en el control de la enfermedad. El monóxido de carbono es un producto de degradación de las enzimas heme-oxigenasas (HO) y podría presentar un papel regulador en los estados de inflamación aguda, modulando la liberación de determinadas citocinas, lo que supondría un efecto inmunomodulador. Un estudio experimental publicado en 2005(12) evaluó la administración de monóxido de carbono en modelo animal, observando que existía una disminución de la respuesta inflamatoria mediada por linfocitos Th1. El monóxido de carbono antagonizaría el efecto inhibitorio del interferón gamma en la expresión de la HO1 en los macrófagos, presentando un efecto inmunomodulador. Debido a la toxicidad potencial del monóxido de carbono, su uso no se contempla como tratamiento en

Prevención del

Tabaquismo

21


humanos, pero sí debemos tener en cuenta que la incidencia de colitis ulcerosa en países donde existe un consumo alto de tabaco o una exposición a polución importante es menor.

CONCLUSIONES

22

Los diferentes estudios poblacionales muestran que el hábito tabáquico se relaciona con una menor posibilidad de desarrollar colitis ulcerosa, mientras que los resultados de los análisis que relacionan el consumo de tabaco y la evolución de la enfermedad no son concluyentes. Además, a pesar de su potencial efecto beneficioso en el desarrollo de la colitis ulcerosa, los efectos nocivos del tabaquismo sobre el resto de la salud, ampliamente demostrados, prevalecerían sobre este “efecto protector”. No obstante, los estudios existentes sobre el uso de la nicotina en el control de la enfermedad dejan la puerta abierta a una nueva vía por explorar, dado que este componente del tabaco podría ser el responsable de esos “efectos beneficiosos” del tabaquismo sobre el desarrollo de la enfermedad y su historia natural.

BIBLIOGRAFÍA 1. Danese S, Fiocchi C. Ulcerative colitis. N Eng J Med. 2011; 365: 1713-25. 2. Calkins BM. A meta-analysis of the role of smoking in inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci. 1989; 34: 1841-54.

3. Mahid SS, Minor KS, Soto RE, Hornung CA, Galandiuk S. Smoking and inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2006; 81: 1462-71. 4. To N, Ford AC, Gracie DJ. Systematic review with meta-analysis: the effect of tobacco smoking on the natural history of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2016; 44: 117-26. 5. Calabrese E, Yanai H, Shuster D, Rubin DT, Hanauer SB. Low-dose smoking resumption in ex smokers with refractory ulcerative colitis. J Crohns Colitis. 2012; 6: 756-62. 6. Kuenzig ME, Lee SM, Eksteen B, Seow CH, Barnabe C, Panaccione R, et al. Smoking influences the need for surgery in patients with the inflammatory bowel diseases: a systematic review and meta-analysis incorporating disease duration. BMC Gastroenterol. 2016; 16: 143. 7. Kountouras J, Tsiaousi E, Zavos C. Adverse effects of smoking in ulcerative colitis. J Crohn’s Colitis. 2013; 7: 514. 8. Sandborn WJ. Nicotine therapy for ulcerative colitis: a review of rationale, mechanism, pharmacology and clinical results. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 1161-71. 9. Lakhan SE, Kirchgessner A. Anti-inflammatory effects of nicotine in obesity and ulcerative colitis. J Transl Med. 2011; 9: 129. 10. Lunney PC, Leong RWL. Review article: ulcerative colitis, smoking and nicotine therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2012; 36: 997-1008. 11. Aisharari SD, Akbarali HI, Abdullah RA, Shahab O, Auttachoat W, Ferreira GA, et al. Novel insights on the effect of nicotine in a murine colitis model. J Pharmacol Exp Ther. 2013; 344: 207-17. 12. Hegazi RA, Rao KN, Mayle A, Sepulveda AR, Otterbein LE, Plevy SE. Carbon monoxide ameliorates chronic murine colitis through a heme oxygenase 1-dependent pathway. J Exp Med. 2005; 202: 1703-13.


Caso Clínico

Fumador con patología psiquiátrica P. Plaza Valía, R. Lera Álvarez, E. Lillo González 23

Consulta de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Se recibe en la consulta de tabaquismo del hospital a un paciente varón de 53 años remitido por el Servicio de Psiquiatría para deshabituación tabáquica. Diagnosticado de esquizofrenia a los 26 años y de hipertensión arterial a los 48. Tratado con quetiapina y un IECA (enalapril). Preguntado por síntomas respiratorios, manifiesta tener tos productiva de predominio matutino en los últimos 3-4 años, sin asociar disnea, fiebre, pérdida de peso ni dolor torácico. En cuanto a la historia tabáquica, el paciente comenzó a fumar a los 17 años con un consumo actual de 2530 cigarrillos/día y una exposición acumulada de 40 años-paquete. Nunca había intentado dejar de fumar, aunque había recibido de forma reiterada consejo antitabaco. Manifiesta su deseo de dejar de fumar fundamentalmente para que se le vaya la tos. También reconoce que se gasta mucho dinero en tabaco y sus recursos económicos son escasos. Analizada la motivación por escala visual analógica (EVA), expresa 8 sobre 10. La dependencia física evaluada por el test de Fagerström es alta, puntúa 9. Fuma por recompensa negativa y en el test de Glover-Nilsson puntúa 7 en dependencia psicológica (moderada), 2 en dependencia social (leve) y 9 en dependencia gestual (leve) con Correspondencia: Dr. Pedro Plaza Valía. Consulta de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Av. de Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia E-mail: ppv01v@gmail.com Recibido: 9 de octubre de 2017. Aceptado: 30 de octubre de 2017. Prev Tab. 2018; 20(1): 23-25

un grado de dependencia conductual moderado (18 puntos sobre 44 posibles). En la exploración física: paciente con sobrepeso (IMC 28), normotenso, eupneico, colaborador y con adecuado nivel cognitivo. Auscultación cardiopulmonar normal y saturación de O2 del 98%. En la cooximetría del aire espirado se obtiene un resultado de 47 ppm de monóxido de carbono (CO).

DIAGNÓSTICO Se trata de un paciente con tabaquismo severo, alto grado de dependencia física, dependencia conductual moderada, que fuma por recompensa negativa, motivación media-alta y con patología psiquiátrica de base.

ACTUACIÓN El primer día de consulta se realiza el diagnóstico, se comentan los riesgos del consumo de tabaco y los beneficios de dejarlo, se explican los posibles tratamientos farmacológicos disponibles para ayudar a dejar de fumar y, de acuerdo con el paciente, se elige vareniclina. El paciente determina dejar de fumar transcurridas dos semanas (día D) y se le aconseja comenzar el tratamiento diez días antes. Se le explica la pauta de administración con el inicio progresivo, los posibles efectos secundarios y qué hacer en caso de que aparezcan. Se solicitan, como exploraciones complementarias, radiografía de tórax y espirometría con test broncodilatador. Siguiendo el protocolo de la

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consulta, se cita al paciente el primer día de consulta tras el día de abstinencia y nos ponemos en contacto con el Servicio de Psiquiatría para coordinar una visita con su psiquiatra habitual para ser visitado en los días inmediatos al intento de abandono.

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En la segunda visita, llevada a cabo a los tres días del día D, el paciente ha seguido el tratamiento prescrito de forma correcta, pero no ha logrado dejar de fumar completamente. Ha reducido el consumo a 5-7 cigarrillos al día. Refiere irritabilidad y apatía junto a un deseo intenso de fumar. En la cooximetría tiene 12 ppm de CO y en la valoración del síndrome de abstinencia puntúa 12 sobre 30 (moderado). Los momentos más difíciles son después de las comidas, cuando maneja el ordenador y por la noche cuando ve la televisión. Refiere tolerar bien el tratamiento y únicamente nota leve distensión abdominal. Se le felicita por el logro parcial, se le anima para la abstinencia total, se le dan instrucciones cognitivo-conductuales para afrontar las situaciones de riesgo descritas y se complementa el tratamiento farmacológico con terapia sustitutiva de nicotina en formato de chicles de 4 mg, que tomará a demanda, según su necesidad. Se cita a las dos semanas para continuar el seguimiento. En la tercera visita refiere haber pasado días enteros sin fumar ni un solo cigarrillo pero que puntualmente no ha podido resistir la tentación de fumar. Ha fumado 4-5 cigarrillos en las dos semanas, casi todos viendo la televisión por la noche y está consumiendo 6-8 chicles de nicotina diarios. El último cigarrillo lo había fumado hacía dos días. En la cooximetría se obtiene un resultado de 5 ppm de CO. La valoración del síndrome de abstinencia es de 8 puntos (leve). Se le reconoce el mérito y se aconseja que intente cambiar la actividad de ver la televisión por alguna otra (leer, escuchar la radio o pasear) y continuar con la vareniclina y los chicles de nicotina a demanda. Se cita en un mes. Cuarta visita. Está sin fumar. CO en aire espirado de 4 ppm. Se felicita al paciente, que mantiene la motivación para seguir sin fumar. Continúa con vareniclina y consume 5-6 chicles diarios. Ha sido valorado por su psiquiatra que lo ha encontrado bien y no ha modificado el tratamiento. Buena tolerancia de la vareniclina. En la valoración del síndrome de abstinencia mantiene una puntuación de 8: persisten moderadas ganas de fumar, irritabilidad, cansancio y mucho apetito. Ha aumentado 3 kilos de peso. Se aconseja completar el tratamiento con vareniclina (12 semanas), realizar mayor actividad física y se le entregan por escrito “consejos

para no ganar peso cuando se deja de fumar”. En esta visita disponemos de datos de la espirometría y de la radiografía de tórax. Las dos exploraciones se encuentran dentro de la normalidad. Se le explica al paciente que padece una bronquitis crónica muy probablemente relacionada con el tabaco y que la medida terapéutica más eficaz es justo lo que ya está haciendo: mantenerse sin fumar. Se cita en dos meses. Quinta visita. Han transcurrido cuatro meses desde que comenzó el tratamiento Mantiene la abstinencia, que se valida con un valor de CO de 4 ppm. Terminó el tratamiento con vareniclina y sigue utilizando 5- 6 chicles de nicotina al día. Está haciendo ejercicio y tiene el mismo peso que en la visita previa. Relata que ha pasado malos momentos, pero ha logrado resistir. Tose menos, está contento y se le ve muy motivado. El síndrome de abstinencia es leve: ha desaparecido el cansancio, está menos irritable y con menos ganas de fumar. Hasta completar el año de seguimiento el paciente fue visitado en tres ocasiones más, a los dos meses, a los tres y pasados otros tres meses. Al año, continuaba sin fumar, con CO en aire espirado de 4 ppm, ganas ocasionales de fumar, había aumentado un total de 4 kilos de peso, tosía y expectoraba menos y, aunque estaba un mes sin consumir chicles de nicotina, los llevaba encima “por si acaso”.

COMENTARIOS Los pacientes con trastornos psiquiátricos graves presentan una alta prevalencia de consumo de tabaco que en algunas patologías puede llegar a ser el doble que en la población general(1). Suelen tener una alta dependencia física, con un consumo diario elevado y altas cifras en la medición del CO en aire espirado o cotinina en muestras biológicas. Según cifras reflejadas en el estudio de Bobes y cols.(2), en España la prevalencia de tabaquismo entre los pacientes con esquizofrenia es del 54,5%, significativamente más alta, por sexo y grupos de edad, que en la población general. En algunos foros científicos se discute si en los enfermos mentales el consumo de tabaco tiene connotaciones especiales por el papel que ejercen los receptores nicotínicos en la fisiopatología de enfermedades como la esquizofrenia, interpretando que el efecto estimulante colinérgico de la nicotina podría representar una forma de automedicación dirigida a aminorar el defecto cognitivo; y que el estímulo sobre la vía dopaminérgica


mesolímbica podría mejorar la tolerancia a los efectos indeseables de los antipsicóticos(3). Las recomendaciones sobre tratamiento del tabaquismo en los enfermos mentales van encaminadas a la combinación de terapia farmacológica junto a tratamiento cognitivo-conductual, enfoque similar al que se realiza para la población no psiquiátrica(4). En estos pacientes la reducción progresiva del consumo puede resultar eficaz. En un estudio de Evins y cols.(5), con un seguimiento de 2 años, se observó que las personas con esquizofrenia que reducían la cantidad de tabaco tenían más probabilidad de conseguir a posteriori una abstinencia completa. La elevada prevalencia y las características peculiares del tabaquismo en estos pacientes representan un pernicioso impacto en su salud con elevadas tasas de comorbilidad y mortalidad, fundamentalmente por patología pulmonar y cardiovascular. En los últimos años se observa una tendencia decreciente de las tasas de tabaquismo en la población general, no ocurriendo así en las personas con esquizofrenia que mantienen una prevalencia similar. Sin embargo, cada vez se dispone de una mayor evidencia sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos farmacológicos disponibles para dejar de fumar en las personas con esquizofrenia. Distintos estudios con suficiente rigor científico han demostrado que, en pacientes estabilizados, los tratamientos farmacológicos disponibles son efectivos y seguros(6). El estudio EAGLES(7) ha sido fundamental en este aspecto, poniendo de manifiesto que las preocupaciones existentes sobre exacerbaciones psicopatológicas inducidas por estos fármacos no estaban justificadas, hasta el punto de que la Agencia Europea del Medicamento (EMA) retiró la advertencia que hacía sobre el uso de la vareniclina. También concluye este estudio que la vareniclina resultó más eficaz para la deshabituación tabáquica que placebo, bupropion y parche de nicotina. Reconociendo que nuestro caso clínico no es representativo de la evolución y resultado más frecuentes

en este tipo de pacientes, se expone para testificar que el tratamiento del tabaquismo con final feliz en el paciente psiquiátrico sin ser fácil, no es imposible. El adecuado enfoque conductivo y farmacológico, junto a un seguimiento más intenso y duradero (nunca menos de un año) y una coordinación con el psiquiatra que le permita, durante al menos la primera fase, ser visitado de forma preferente, hacen que la probabilidad de éxito aumente considerablemente. 25

BIBLIOGRAFÍA 1. De León J, Díaz FJ. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophr Res. 2005; 76: 135-57. 2. Bobes J, Arango C, García-García M, Rejas J. Healthy lifestyle habits and 10-year cardiovascular risk in schizophrenia spectrum disorders: an analysis of the impact of smoking tobacco in the CLAMORS schizophrenia cohort. Schizophr Res. 2010; 119: 101-9. 3. Punnoose S, Belgamwar MR. Nicotine for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 1: CD004838. 4. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service; 2008. 5. Evins E, Cather C, Rigotti NA, Freudenreich O, Henderson DC, Olm-Shipman CM, et al. Two-year follow-up of a smoking cessation trial in patients with schizophrenia increased rates of smoking cessation and reduction. J Clin Psychiatry. 2004; 65: 307-11. 6. Tsoi DT, Porwal M, Webster AC. Interventions for smoking cessation and reduction in individuals with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (2): CD007253. 7. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, McRae T, Lawrence D, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a doubleblind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet. 2016; 387: 250720.

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Carta al Director

Las imágenes cerebrales y su relación con la dependencia nicotínica 26

J. Signes-Costa Servicio de Neumología. Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA. Hospital Clínico Universitario de Valencia.

Sr. Director, La dependencia nicotínica y su derivado, el tabaquismo, son la primera causa de mortalidad evitable en el mundo occidental. De ahí la importancia de estudiar los circuitos nicotínicos en los procesos de deshabituación, ya que los mecanismos colinérgicos han mostrado su relación con diversas enfermedades: Alzheimer, esquizofrenia, déficit de atención por hiperactividad, abusos de sustancias psicótropas, etc. Además, los circuitos colinérgicos se relacionan con diversos procesos cognitivos “normales”: atención, memoria, recompensa, etc. Desde las últimas décadas del siglo pasado, los estudios experimentales en animales, basados en la implantación de electrodos y en la electroencefalografía (EEG), descubrieron redes y sistemas neuronales que podrían intervenir en el control de diversas tareas humanas: • Sistema mesocórtico: motivación y comportamiento. • Sistema mesolímbico: recompensa. • Sistema nigroestriado: aprendizaje y automatismo. Correspondencia: Dr. Jaime Signes-Costa. Servicio de Neumología. INCLIVA. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Avenida de Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia E-mail: signes_jai@gva.es Recibido: 5 de abril de 2017. Aceptado: 20 de abril de 2017. Prev Tab. 2018; 20(1): 26-27

En humanos se han realizado estudios con EEG con una excelente resolución temporal, pero con escasa resolución espacial. Los trabajos con tomografía por emisión de positrones (PET), utilizando la nicotina con un isótopo (C11), tiene unos resultados antagónicos, buena localización neuroanatómica, con nula credibilidad temporal. La introducción de las imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI) representan un gran avance en el estudio de los circuitos cerebrales relacionados con la actividad nicotínica. Se basa en que las neuronas más activas tienen más demanda metabólica y en que la hemoglobina reducida es paramagnética. Mide la actividad neuronal en segundos y posee una excelente resolución temporal ya que divide el cerebro en voxels (pequeños poliedros de 4 mm3). Existe una variante que es la valoración inmediata ecológica (EMA), que consiste en analizar las respuestas cerebrales a distintos estímulos y situaciones, en el momento que ocurren. Tiene la ventaja de su inmediatez y la posibilidad de simular situaciones de la vida real, lo que se conoce como una aplicación transmetodológica. Mediante esta técnica se ha podido constatar que los fumadores tienen escasa respuesta límbico-corticoestriada a señales comida, con menor conectividad en el cerebelo ante imágenes de stress(1). También se ha estudiado la relación entre las imágenes cerebrales (mediante fMRI), previa al abandono del tabaco y el éxito o fracaso del intento. El grupo de fumadores que presentaba menor reactividad a señales placenteras, localizado en:


• Estriado dorsal. • Córtex prefrontal. tenía menor nivel de abstinencia a los 6 meses y una alta afectividad negativa(2). La parte más interesante es la relación entre las imágenes cerebrales y la respuesta al tratamiento. Ya existen diversos trabajos que pueden arrojar algo de luz al comportamiento desigual que vemos en los pacientes a similares tratamientos. En dos grupos de fumadores, tratados con terapia sustitutiva con nicotina (TSN) se vio que, los que recaían, tenían una menor conectividad entre língula y córtex sensor-motor primario y el putamen. No podían inhibir la respuesta motora de coger un cigarrillo(3). Los mecanismos implicados en la eficacia en el tratamiento con vareniclina han demostrado alteraciones en la homogeneidad regional (ReHo), medida con fMRI. Los que recayeron presentaban una ReHo disminuida, de forma bilateral, en el córtex cingulado posterior, y, en cambio, un aumento en el giro temporal superior izquierdo(4). Los niveles de glutamato, en el córtex cingulado anterior, se han implicado en la adicción. La vareniclina es capaz de reducir esos niveles y cambiar la conectividad entre grandes redes neuronales, objetivado mediante la alteración en la señal metabólica del oxígeno(5). A la vista de los trabajos publicados, el uso crónico de la nicotina provoca graves alteraciones a nivel

neuronal. Se ha implicado el sistema mesocorticolímbico y el sistema nigro-estriado, pero la importancia radica sobre todo en la conectividad, de esas áreas geográficas. El tratamiento farmacológico de la adicción es capaz, en parte, de regenerar las alteraciones descritas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Garrison KA, Sinha R, Lacadie CM, Scheinost D, Jastreboff AM, Constable RT, et al. Functional connectivity during exposure to favorite-food, stress, and neutral-relaxing imagery differs between smokers and non-smokers. Nicotine Tob Res. 2016; 18: 1820-9. 2. Versace F, Engelmann JM, Robinson JD, Jackson EF, Green CE, Lam CY, et al. Prequit fMRI responses to pleasant cues and cigarette-related cues predict smoking cessation outcome. Nicotine Tob Res. 2014; 16: 697708. 3. Addicott MA, Sweitzer MM, Froeliger B, Rose JE, McClernon FJ. Increased functional connectivity in an insula-based network is associated with improves smoking cessation outcomes. Neuropsychopharmacology. 2015; 40: 2648-56. 4. Wang C, Shen Z, Huang P, Qian W, Yu X, Sun J, et al. Altered spontaneous activity of posterior cingulate cortex and superior temporal gyrus are associated with a smoking cessation treatment outcome using varenicline revealed by regional homogeneity. Brain Imaging Behav. 2017; 11: 611-8. 5. Wheelock MD, Reid MA, To H, White DM, Cropsey KL, Lahti AC. Open label smoking cessation with varenicline is associated with decreased glutamate levels and functional changes in anterior cingulate cortex: preliminary findings. Front Pharmacol, 2014; 5: 158.

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Carta al Director

La oportunidad de la hospitalización C. Matesanz Ruiz, M.J. Buendía García, A. Alcorta Mesas 28

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid.

Sr. Director, El tabaquismo es una de las principales causas de enfermedad que pueden conducir a la hospitalización y, entre ellas, las relacionadas con el aparato respiratorio ocupan un relevante lugar. Entre el 15 y el 27% de los pacientes ingresados en nuestro país son fumadores(1). Consideramos, por tanto, que el ingreso hospitalario es un momento idóneo para abandonar el consumo de tabaco, pues los pacientes están obligados a permanecer sin fumar durante el mismo y, además, es posible que se encuentren especialmente sensibles, más dispuestos y receptivos al consejo sanitario y/o al planteamiento de un tratamiento para la deshabituación. Los profesionales sanitarios no debemos desaprovechar esta oportunidad única, siendo una tarea de todo el personal, tanto sanitario como no sanitario. Recientemente se ha publicado la Normativa sobre tratamiento del tabaquismo en pacientes hospitalizados en la que se nos ofrecen unas claras directrices para plantear el proceso de deshabituación en estos pacientes(2). Cualquiera de las estrategias de intervención, desde el consejo sanitario hasta la indicación de Correspondencia: Dra. Carmen Matesanz Ruiz. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Infanta Leonor. C/ Gran Vía del Este, 80. 28031 Madrid E-mail: cmateruiz@gmail.com Recibido: 28 de marzo de 2017. Aceptado: 20 de abril de 2017. Prev Tab. 2018; 20(1): 28-29

tratamiento farmacológico, son de especial utilidad en estas circunstancias concretas del paciente. El consejo sanitario ha demostrado ser eficaz, incrementándose esta eficacia si es impartido por diferentes profesionales, se acompaña de material escrito, se prolonga durante al menos un mes tras el alta hospitalaria y, sobre todo, si se le asocia algún tipo de tratamiento farmacológico(3). Es necesario que a todo paciente que ingrese en un hospital se le interrogue acerca de su hábito tabáquico, y que esta información quede reflejada en su historia clínica. La intervención sobre los pacientes fumadores hospitalizados se compondrá de una intervención diagnóstica y una terapéutica, evaluando el consumo, motivación, autoeficacia y dependencia física, así como planteando el consejo antitabaco, la prescripción de terapia farmacológica y la pauta de seguimiento al alta hospitalaria. Los fármacos utilizados serán los ya conocidos en la práctica diaria ambulatoria: terapia sustitutiva con nicotina (TSN), bupropión y vareniclina. La TSN, gracias a su rapidez de acción, controlará desde su inicio la sintomatología del síndrome de abstinencia, lo que es de gran ayuda para evitar el consumo durante el ingreso y no produce efectos adversos clínicamente relevantes ni interacciones farmacológicas con otras medicaciones que pudiera estar recibiendo el paciente(4). La vareniclina deberá prescribirse a la dosis estándar durante 12 semanas siguiendo las pautas de las sociedades científicas, especialmente en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o elevado nivel de dependencia. Necesitará de una semana para alcanzar un grado óptimo de eficacia y su eliminación a través de la orina en lugar de por vía hepática evitará


interacciones con otros fármacos(5). Bupropión no ha demostrado eficacia para ayudar a dejar de fumar en fumadores ingresados(6). Tras el alta no debemos olvidar realizar un seguimiento del paciente que ha de ser como mínimo de 4 semanas.

en los fumadores, especialmente en aquellos con enfermedades crónicas y elevada dependencia.

El principal inconveniente que encontramos, especialmente en nuestra área sanitaria, es la falta de financiación que existe actualmente en nuestro país de la terapia antitabaco, tanto en el momento de la hospitalización como en el posterior seguimiento en consulta. Creemos que es tan necesaria como la del tratamiento de cualquier enfermedad crónica, suponiendo una inversión que redundaría en un gran beneficio, no solo para el paciente, sino para todo el sistema sanitario. Reseñar que en el caso de los pacientes diagnosticados de EPOC se les financia tratamiento broncodilatador, cuya eficacia es mucho menor si se acompaña del consumo de tabaco, sin tener en cuenta que el abandono de este hábito es la única medida eficaz para poner freno a la progresión de esta enfermedad. Creemos un punto fundamental el que las autoridades competentes tomasen en consideración la financiación de esta medicación ya desde las farmacias hospitalarias y, posteriormente en la calle, con el fin de poder facilitar un adecuado cumplimiento, evitando de esta forma fracasos y recaídas. A pesar de todo ello apostamos por el ingreso hospitalario como estupenda ocasión para motivar y plantear una estrategia de deshabituación

1. Nieto García J, Abdel-Kader Martín J, Rosado Martín M, Carriazo Pérez de Guzmán A, Arias Jiménez JL. Tabaquismo en pacientes hospitalizados. An Med Interna. 2003; 20: 351-9. 2. Jiménez Ruiz CA, de Grande Orive JI, Solano Reina S, Riesco Miranda JA, de Higes Martínez E, Pascual Lledó JF, et al. Normativa sobre tratamiento del tabaquismo en pacientes hospitalizados. Arch Bronconeumol. 2017; 53: 387-94. 3. Rigotti NA, Clair C, Munafò MR, Stead LF. Intervention for smoking cessation in hospitalized patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012; (5): CD001837. 4. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, Bailey WC, Curry SJ, Dorfman SF, et al. Treating tobacco use dependence: 2008 update. Clinical Practice Guideline. (Edición en español). SEPAR 2010. Madrid: Eden Artes Gráficas S.L; 2010. 5. Steinberg MB, Randall J, Greenhaus S, Schmelzer AC, Richardson DL, Carson JL. Tobacco dependence treatment for hospitalized smokers: randomized, controlled, pilot trial using varenicline. Addict Behav. 2011; 36: 1127-32. 6. Simon JA, Duncan C, Huggins J, Solkowitz S, Carmody TP. Sustained-release bupropion for hospital-based smoking cessation: a randomized trial. Nicotine Tob Res. 2009; 11: 663-9.

BIBLIOGRAFÍA

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Normas de Publicación

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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

EDITORIAL

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por e-mail a: carmen.rodriguez@ergon.es.

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES

ENVÍO DE MANUSCRITOS

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.

Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

CARTAS AL DIRECTOR

ESTRUCTURA

La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

OTRAS SECCIONES

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medi-

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.


cal Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

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Tabaquismo

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 Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Relvar Ellipta 92 microgramos/22 microgramos polvo para inhalación (unidosis). COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada inhalación proporciona una dosis liberada (la dosis que sale por la boquilla) de 92 microgramos de furoato de fluticasona y 22 microgramos de vilanterol (como trifenatato). Esto se corresponde con una dosis de 100 microgramos de furoato de fluticasona y 25 microgramos de vilanterol (como trifenatato). Excipientes con efecto conocido: Cada dosis liberada contiene aproximadamente 25 mg de lactosa (como monohidrato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. FORMA FARMACÉUTICA: Polvo para inhalación (unidosis). (Polvo para inhalación). Polvo blanco en un inhalador de color gris claro con un protector de la boquilla de color amarillo y un contador de dosis. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas - Asma: Relvar Ellipta está indicado para el tratamiento regular del asma en adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores cuando la administración de una combinación (un agonista β2 de acción prolongada y un corticosteroide por vía inhalatoria) sea apropiada: • pacientes no controlados adecuadamente con corticosteroides inhalados y agonistas β2 inhalados de acción corta administrados “a demanda”. EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica): Relvar Ellipta está indicado para el tratamiento sintomático de adultos con EPOC, con un FEV1 < 70% del normal (post-broncodilatador) y una historia clínica de exacerbaciones a pesar del uso regular de una terapia broncodilatadora. Posología y forma de administración - Posología: Asma: Adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores. Una inhalación de Relvar Ellipta 92/22 microgramos una vez al día. Los pacientes normalmente experimentan una mejora de la función pulmonar en los 15 minutos tras la inhalación de Relvar Ellipta. Sin embargo, se debe informar al paciente de que es necesario el uso regular diario para mantener el control de los síntomas del asma y que debe continuar usándolo aun cuando no tenga síntomas. Si aparecen síntomas en los periodos entre dosis, se debe usar un agonista β2 inhalado de acción corta para un alivio inmediato. En adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores que requieran una dosis de baja a intermedia de corticosteroide inhalado en combinación con un agonista β2 de acción prolongada se debe considerar una dosis de inicio de Relvar Ellipta 92/22 microgramos. Si los pacientes no están adecuadamente controlados con Relvar Ellipta 92/22 microgramos, se puede aumentar la dosis a 184/22 microgramos, lo que puede proporcionar una mejora adicional en el control del asma. Los pacientes deben ser reevaluados regularmente por un médico, de manera que la concentración de furoato de fluticasona/vilanterol que reciban siga siendo la óptima y solo se modifique a criterio médico. Se debe ajustar la dosis de forma que se administre la dosis más baja que mantenga un control eficaz de los síntomas. En adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores que requieran una dosis más alta de corticosteroide inhalado en combinación con un agonista β2 de acción prolongada se debe considerar la dosis de Relvar Ellipta 184/22 microgramos. Los pacientes con asma deben recibir la concentración de Relvar Ellipta que contenga la dosis apropiada de furoato de fluticasona (FF) en base a la gravedad de su enfermedad. Los prescriptores deben saber que en los pacientes con asma, una dosis diaria de 100 microgramos de furoato de fluticasona (FF) es aproximadamente equivalente a 250 microgramos de propionato de fluticasona (PF) dos veces al día, mientras que 200 microgramos de FF una vez al día es aproximadamente equivalente a 500 microgramos de PF dos veces al día. Niños menores de 12 años de edad: No se ha establecido la seguridad y eficacia de Relvar Ellipta en niños menores de 12 años de edad para la indicación en asma. No hay datos disponibles. EPOC Adultos de 18 años de edad y mayores: Una inhalación de Relvar Ellipta 92/22 microgramos una vez al día. Relvar Ellipta 184/22 microgramos no está indicado para pacientes con EPOC. No hay un beneficio adicional con la dosis de 184/22 microgramos en comparación con la dosis de 92/22 microgramos y hay un posible aumento en el riesgo de desarrollar neumonía y de reacciones adversas sistémicas debidas a los corticosteroides (ver secciones 4.4 y 4.8). Los pacientes normalmente experimentan una mejora de la función pulmonar en los 16-17 minutos tras la inhalación de Relvar Ellipta. Población pediátrica: No hay un uso relevante de Relvar Ellipta en la población pediátrica para la indicación de EPOC. Poblaciones especiales: Pacientes de edad avanzada (>65 años): No se requiere ajuste de dosis en esta población (ver sección 5.2). Insuficiencia renal: No se requiere ajuste de dosis en esta población (ver sección 5.2). Insuficiencia hepática: En estudios con sujetos con insuficiencia hepática leve, moderada y grave se observó un aumento en la exposición sistémica a furoato de fluticasona (ambos Cmax y AUC) (ver sección 5.2). Se debe tener precaución cuando se prescriben dosis a pacientes con insuficiencia hepática ya que pueden tener un mayor riesgo de reacciones adversas sistémicas asociadas con los corticosteroides. La dosis máxima para pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave es de 92/22 microgramos (ver sección 4.4). Forma de administración: Relvar Ellipta se administra solo por vía inhalatoria. Debe administrarse a la misma hora del día, cada día. La decisión final sobre si la administración debe ser por la mañana o por la noche se deja a elección del médico. Si se olvida una dosis, la siguiente dosis debe administrarse al día siguiente a la hora habitual. Si se conserva en nevera, se debe dejar que el inhalador vuelva a temperatura ambiente durante por lo menos una hora antes de utilizarlo. Tras la inhalación, los pacientes deben aclararse la boca con agua sin tragarla. Cuando el inhalador se utiliza por primera vez, no es necesario comprobar que funciona correctamente, ni prepararlo de ninguna forma especial para su uso. Se deben seguir las instrucciones de uso paso a paso. El inhalador Ellipta está envasado en una bandeja que contiene una bolsa desecante para reducir la humedad. Una vez abierto se debe desechar la bolsa desecante. Se debe advertir al paciente de que no abra la bandeja hasta que esté preparado para inhalar la dosis. Cuando se saca el inhalador de la bandeja, estará en la posición “cerrado”. La fecha de “desechar el”, debe escribirse en el espacio designado para ello en la etiqueta del inhalador. La fecha de “desechar el” es de 6 semanas desde la fecha de apertura de la bandeja. Después de esta fecha, el inhalador debe desecharse. La bandeja se puede desechar después de la primera apertura. Las instrucciones de uso paso a paso que se muestran a continuación para el inhalador Ellipta de 30 dosis también aplican para el inhalador Ellipta de 14 dosis. Instrucciones de uso: 1. Leer las siguientes instrucciones antes de utilizar el inhalador - Si la tapa del inhalador se abre y cierra sin que se inhale el medicamento, se perderá la dosis. La dosis perdida quedará retenida de forma segura dentro del inhalador, pero no estará disponible para ser inhalada. No es posible administrarse accidentalmente una dosis adicional o una dosis doble mediante una inhalación. Tapa Cada vez que se abre la tapa se prepara una dosis de medicamento. Contador de dosis El contador de dosis indica cuántas dosis de medicamento quedan en el dispositivo. Antes de usar el inhalador, debe indicar exactamente 30 dosis. Cada vez que se abre la tapa, el contador disminuye en 1 unidad. Cuando quedan menos de 10 dosis, la mitad del contador de dosis se pone de color rojo. Una vez se utiliza la última dosis, la mitad del contador de dosis se pone de color rojo e indica el número 0. El inhalador ahora está vacío. Si se abre la tapa cuando el inhalador está vacío, el contador de dosis pasa de estar la mitad de color rojo a estarlo completamente. 2. Cómo preparar una dosis - Abrir la tapa cuando esté preparado para administrarse una dosis. No agitar el inhalador. Deslizar la tapa hacia abajo hasta oír un ‘clic’. El medicamento está ahora preparado para ser inhalado. Como confirmación, el contador de dosis disminuye en 1 unidad. Si el contador de dosis no disminuye al oír el ‘clic’, el inhalador no liberará el medicamento. Llévelo al farmacéutico y solicite ayuda. Boquilla Ranuras de ventilación

3. Cómo inhalar el medicamento - Mantener el inhalador alejado de la boca y espirar lo que razonablemente pueda. No espirar dentro del inhalador. Colocar la boquilla entre los labios y cerrarlos firmemente alreadedor de la boquilla. No bloquear las ranuras de ventilación con los dedos. Realizar una inspiración prolongada, continua y profunda. Mantener la respiración tanto tiempo como sea posible (al menos 3-4 segundos). • Retirar el inhalador de la boca. • Espirar suave y lentamente. Los labios se ajustan sobre la forma contorneada de la boquilla para la inhalación. No bloquear la ranura de ventilación con los dedos.

Puede que no sea capaz de distinguir el sabor o notar el medicamento, incluso cuando utiliza el inhalador de forma correcta. 4. Cerrar el inhalador y enjuagarse la boca - Si quiere limpiar la boquilla utilice un pañuelo seco antes de cerrar la tapa. Deslizar la tapa hacia arriba hasta el tope para proteger la boquilla. Enjuagarse la boca con agua, una vez utilizado el inhalador. Esto hará que sea menos probable que se produzcan efectos adversos como ulceraciones en la boca o garganta.

Contraindicaciones - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Advertencias y precauciones especiales de empleo - Empeoramiento de la enfermedad: El furoato de fluticasona/ vilanterol no se debe utilizar para tratar los síntomas agudos del asma o una exacerbación aguda en la EPOC, para lo que se requiere un broncodilatador de acción corta. El aumento de empleo de broncodilatadores de acción corta para aliviar los síntomas indica un empeoramiento en el control y los pacientes deben ser examinados por un médico. Los pacientes no deben interrumpir el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol en asma o EPOC, sin la supervisión de un médico ya que los síntomas pueden reaparecer tras interrumpir el tratamiento. Durante el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol pueden producirse acontecimientos adversos relacionados con el asma y exacerbaciones de la enfermedad. Se debe pedir a los pacientes que continúen el tratamiento, pero que acudan a su médico si los síntomas del asma siguen sin estar controlados o empeoran tras comenzar el tratamiento con Relvar Ellipta. Broncoespasmo paradójico: Tras la administración de la dosis puede aparecer broncoespasmo paradójico con un aumento inmediato en las sibilancias. Se debe de tratar inmediatamente con un broncodilatador inhalado de acción corta. Se debe interrumpir el tratamiento con Relvar Ellipta inmediatamente, evaluar al paciente e instaurar un tratamiento alternativo si es necesario. Efectos cardiovasculares: Se pueden observar efectos cardiovasculares, como arritmias cardiacas, por ejemplo taquicardia supraventricular y extrasístoles, con medicamentos simpaticomiméticos, incluido Relvar Ellipta. Por lo tanto, furoato de fluticasona/vilanterol se debe usar con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular grave. Pacientes con insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática de moderada a grave se debe usar la dosis de 92/22 microgramos y se debe controlar a los pacientes por las reacciones adversas sistémicas debidas a los corticosteroides (ver sección 5.2). Efectos sistémicos de los corticosteroides: Pueden aparecer efectos sistémicos con cualquier corticosteroide administrado por vía inhalatoria, especialmente a dosis elevadas prescritas durante largos periodos. La probabilidad de que estos efectos aparezcan es mucho menor que con el uso de corticosteroides administrados por vía oral. Los posibles efectos sistémicos incluyen Síndrome de Cushing, aspecto Cushingoideo, supresión suprarrenal, disminución de la densidad mineral ósea, retraso en el crecimiento de niños y adolescentes, cataratas y glaucoma y más raramente, una serie de efectos psicológicos o del comportamiento que incluyen hiperactividad psicomotora, trastornos del sueño, ansiedad, depresión o agresividad (especialmente en niños). Furoato de fluticasona/vilanterol se debe administrar con precaución en pacientes con tuberculosis pulmonar o en pacientes con infecciones crónicas o no tratadas. Hiperglucemia: Se han notificado casos de aumento de los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos, lo cual debe tenerse en cuenta cuando se prescriba a pacientes con antecedentes de diabetes mellitus. Neumonía en pacientes con EPOC: Se ha observado un aumento en la aparición de neumonías en pacientes con EPOC que reciben furoato de fluticasona/vilanterol. También hubo un aumento en la incidencia de neumonías que requirieron hospitalización. En algunos casos, estos acontecimientos de neumonía fueron mortales (ver sección 4.8). Los médicos deben permanecer atentos ante un posible desarrollo de neumonía en pacientes con EPOC, ya que las características clínicas de estas infecciones se solapan con los síntomas de las exacerbaciones por EPOC. Entre los factores de riesgo de neumonía en pacientes con EPOC que reciben furoato de fluticasona/vilanterol se incluyen fumadores actuales, pacientes con antecedentes de neumonía previa, pacientes con un índice de masa corporal <25 kg/m2 y pacientes con un FEV1 (volumen espiratorio forzado) <50% del normal. Estos factores se deben considerar cuando se prescribe furoato de fluticasona/vilanterol y se debe volver a evaluar el tratamiento si se produce neumonía. Relvar Ellipta 184/22 microgramos no está indicado para pacientes con EPOC. No hay un beneficio adicional con la dosis de 184/22 microgramos en comparación con la dosis de 92/22 microgramos y hay un posible aumento en el riesgo de que se produzcan reacciones adversas sistémicas debidas a los corticosteroides (ver sección 4.8). La incidencia de neumonía en pacientes con asma fue frecuente con la dosis más alta. La incidencia de neumonía en pacientes con asma que utilizaban la dosis de 184/22 microgramos de furoato de fluticasona/vilanterol fue numéricamente mayor en comparación con los que recibían la dosis de 92/22 microgramos de furoato de fluticasona/vilanterol o placebo (ver sección 4.8). No se identificaron factores de riesgo. Excipientes: Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa o galactosa no deben usar este medicamento. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción - Las interacciones clínicamente significativas mediadas por furoato de fluticasona/vilanterol a las dosis clínicas se consideran poco probables debido a las bajas concentraciones plasmáticas que se alcanzan tras la inhalación de la dosis. Interacción con betabloqueantes: Los bloqueantes β2-adrenérgicos pueden disminuir o antagonizar el efecto de los agonistas β2-adrenérgicos. Se debe evitar el uso concomitante de bloqueantes β2-adrenérgicos no selectivos y selectivos a menos que existan razones de peso para su uso. Interacción con inhibidores del CYP3A4: Furoato de fluticasona y vilanterol sufren ambos un rápido aclaramiento debido a un intenso metabolismo de primer paso mediado por la enzima hepática CYP3A4. Se recomienda tener precaución cuando se administra este medicamento junto con inhibidores potentes del CYP3A4 (por ejemplo ketoconazol, ritonavir), ya que es posible un aumento en la exposición sistémica tanto de furoato de fluticasona como de vilanterol, por lo que se recomienda evitar el uso concomitante. Se realizó un estudio de interacción con CYP3A4 a dosis repetidas en sujetos sanos con la combinación furoato de fluticasona/vilanterol (184/22 microgramos) y ketoconazol (400 mg), potente inhibidor del CYP3A4. La administración concomitante aumentó la media del AUC(0-24) y Cmax de furoato de fluticasona en un 36% y 33%, respectivamente. El aumento de la exposición de furoato de fluticasona se asoció con una reducción del 27% en la media ponderada entre 0-24 horas del cortisol sérico. La administración concomitante aumentó la media del AUC(0-t) y Cmax de vilanterol en un 65% y 22%, respectivamente. El aumento de la exposición de vilanterol no se asoció con un aumento de los efectos sistémicos relacionados con los agonistas β2 como el ritmo cardiaco, los niveles de potasio en sangre o el intervalo QTcF. Interacción con inhibidores de la glicoproteína-P: Furoato de fluticasona y vilanterol son ambos sustratos de la glicoproteína-P (P-gp). En un estudio clínico farmacológico realizado en sujetos sanos a los que se administró conjuntamente vilanterol y verapamilo, potente inhibidor de la P-gp e inhibidor moderado del CYP3A4, no se observó ningún efecto significativo en la farmacocinética de vilanterol. No se han realizado estudios clínicos farmacológicos con un inhibidor específico P-gp y furoato de fluticasona. Medicamentos


simpaticomiméticos: La administración concomitante con otros medicamentos simpaticomiméticos (en monoterapia o como parte de una combinación) pueden potenciar las reacciones adversas de furoato de fluticasona/vilanterol. Relvar Ellipta no debe utilizarse en combinación con otros agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada o medicamentos que contengan agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada. Población pediátrica: Los estudios de interacción se han realizado solo en adultos. Fertilidad, embarazo y lactancia - Embarazo: Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la reproducción a exposiciones que no son relevantes clínicamente (ver sección 5.3). No hay datos o éstos son limitados relativos al uso de furoato de fluticasona y vilanterol trifenatato en mujeres embarazadas. Solo se debe considerar la administración de furoato de fluticasona/vilanterol en mujeres embarazadas si el beneficio esperado para la madre es mayor que cualquier posible riesgo para el feto. Lactancia: No se dispone de información suficiente relativa a la excreción de furoato de fluticasona o vilanterol trifenatato y/o sus metabolitos en la leche materna. Sin embargo, otros corticosteroides y β2 agonistas fueron detectados en la leche materna (ver sección 5.3). No se puede excluir el riesgo en recién nacidos/niños lactantes. Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad: No hay datos de fertilidad en humanos. Los estudios realizados en animales no han mostrado efectos de furoato de fluticasona/vilanterol trifenatato sobre la fertilidad (ver sección 5.3). Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas - La influencia de furoato de fluticasona o vilanterol sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Reacciones adversas - Resumen del perfil de seguridad: Los resultados de ensayos clínicos amplios en asma y en EPOC fueron utilizados para determinar la frecuencia de las reacciones adversas asociadas a furoato de fluticasona/vilanterol. En el programa de desarrollo clínico en asma fueron incluidos un total de 7.034 pacientes en una evaluación integrada de reacciones adversas. En el programa de desarrollo clínico en EPOC se incluyeron un total de 6.237 sujetos en una evaluación integrada de reacciones adversas. Las reacciones adversas de furoato de fluticasona y vilanterol notificadas con más frecuencia fueron cefalea y nasofaringitis. A excepción de la neumonía y las fracturas, el perfil de seguridad fue similar en pacientes con asma y EPOC. Durante los ensayos clínicos, la neumonía y las fracturas se observaron generalmente con mayor frecuencia en pacientes con EPOC. Tabla de reacciones adversas: Las reacciones adversas se enumeran clasificadas por órganos y frecuencia. Para la clasificación de frecuencias se utiliza el siguiente convenio: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000). Dentro de cada grupo de frecuencias, las reacciones adversas se presentan por orden decreciente de gravedad. Sistema de clasificación de órganos Infecciones e infestaciones

Trastornos del sistema inmunológico Trastornos del sistema nervioso Trastornos cardiacos Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos

Trastornos gastrointestinales Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo

Reacciones adversas Neumonía* Infecciones del tracto respiratorio superior Bronquitis Gripe Candidiasis en la boca y garganta Reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia, angioedema, erupción, y urticaria Cefalea Extrasístoles Nasofaringitis Dolor orofaríngeo Sinusitis Faringitis Rinitis Tos Disfonía Dolor abdominal Artralgia Dolor de espalda Fracturas** Pirexia

Frecuencia Frecuentes

la relajación del músculo liso bronquial y la inhibición de la liberación de mediadores de la hipersensibilidad inmediata de las células, especialmente de los mastocitos. Se producen interacciones moleculares entre los corticosteroides y LABAs, por las que los esteroides activan el gen del receptor β2 aumentando el número de receptores y la sensibilidad, y los LABAs preparan al receptor glucocorticoide para la activación dependiente de esteroides y aumentan la translocación nuclear celular. Estas interacciones sinérgicas se reflejan en un aumento de la actividad anti-inflamatoria, que se ha demostrado in vitro e in vivo en una variedad de células inflamatorias relevantes para la fisiopatología del asma y EPOC. En estudios de biopsias de las vías respiratorias con furoato de fluticasona y vilanterol se ha demostrado también la sinergia entre corticosteroides y LABAs a las dosis clínicas de los medicamentos en pacientes con EPOC. Eficacia clínica y seguridad: Asma: Tres estudios fase III aleatorizados, doble ciego (HZA106827, HZA106829 y HZA106837) de diferente duración evaluaron la seguridad y eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol en pacientes adultos y adolescentes con asma persistente. Todos los sujetos estaban utilizando CSI (corticosteroides inhalados) con o sin LABA durante al menos 12 semanas antes de la visita 1. En el estudio HZA106837 todos los pacientes tuvieron al menos una exacerbación que requirió tratamiento con corticosteroides orales en el año anterior a la visita 1. HZA106827 tuvo una duración de 12 semanas y evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=201] y FF 92 microgramos [n=205] en comparación con placebo [n=203], todos ellos administrados una vez al día. HZA106829 tuvo una duración de 24 semanas y evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 microgramos [n=197] y FF 184 microgramos [n=194] ambos administrados una vez al día en comparación con 500 microgramos de PF dos veces al día [n=195]. En HZA106827/HZA106829 las variables co-primarias de eficacia fueron el cambio respecto a los valores basales en la visita clínica del FEV1 valle (pre-broncodilatador y pre-dosis) al final del periodo de tratamiento en todos los sujetos y la media ponderada de los valores seriados del FEV1 durante 0 a 24 horas después de la administración de la dosis calculado en un subconjunto de los sujetos al final del periodo de tratamiento. El cambio respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin medicación de rescate durante el tratamiento fue una variable secundaria robusta. Los resultados de las variables primarias y de las principales variables secundarias de estos estudios se describen en la Tabla 1. Tabla 1 - Resultados de las variables primarias y principales variables secundarias en HZA106827 y HZA106829 Nº de estudio Dosis de tratamiento de FF/ VI*(microgramos)

HZA106829 FF/VI 184/22 una vez al día vs FF 184 una vez al día

HZA106827

FF/VI 184/22 una vez al día vs PF 500 dos veces al día

FF/VI 92/22 una vez al día vs FF 92 una vez al día

FF/VI/92/22 una vez al día vs placebo una vez al día

Cambios respecto a los valores basales en el FEV1 valle por el método de Última Observación Realizada (LOCF)

Raras Muy frecuentes Poco frecuentes Muy frecuentes Frecuentes

Diferencia de tratamiento Valor p (IC 95%)

193 ml

210 ml

36 ml

172 ml

p<0,001 (108; 277)

p<0,001 (127; 294)

p=0,405 (-48; 120)

p<0,001 (87; 258)

Media ponderada de los valores seriados del FEV1 en las 0-24 horas después de la dosis Diferencia de tratamiento Valor p (IC 95%)

136 ml

206 ml

116 ml

302 ml

p=0,048 (1; 270)

p=0,003 (73; 339)

p=0,06 (-5; 236)

p<0,001 (178; 426)

Cambios respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin medicación de rescate Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

11,7%

6,3%

10,6%

19,3%

p<0,001 (4,9; 18,4)

p=0,067 (-0,4; 13,1)

p<0,001 (4,3; 16,8)

p<0,001 (13,0; 25,6)

Cambios respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin síntomas Frecuentes Frecuentes

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de Frecuentes administración *, **Ver a continuación “Descripción de reacciones adversas seleccionadas”. Descripción de reacciones adversas seleccionadas. Neumonía: En un análisis integrado de dos estudios replicados de un año de duración en pacientes con EPOC con una exacerbación en el año anterior (n = 3.255), el número de casos de neumonía por 1.000 pacientes-año fue 97,9 con FF/VI 184/22, 85,7 en el grupo FF/VI 92/22 y 42,3 en el grupo VI 22. En el caso de neumonía severa, el número de casos correspondiente por 1.000 pacientes-año fueron 33,6, 35,5 y 7,6 respectivamente, mientras que los casos de neumonía grave por 1.000 pacientes-año fueron 35,1 para FF/VI 184/22, 42,9 con FF/VI 92/22, 12,1 con VI 22. Por último, los casos de neumonía con desenlace mortal (ajustados por exposición) fueron 8,8 para FF/VI 184/22 frente a 1,5 para FF/VI 92/22 y 0 para VI 22. En un análisis integrado de 11 estudios en asma (7.034 pacientes), la incidencia de neumonía por 1.000 pacientes-año fue 18,4 para FF/VI 184/22 frente a 9,6 para FF/VI 92/22 y 8,0 en el grupo placebo. Fracturas: En dos estudios replicados de 12 meses de duración en el que participaron un total de 3.255 pacientes con EPOC, la incidencia de fracturas óseas fue baja de forma global en todos los grupos de tratamiento, con una incidencia mayor en todos los grupos con Relvar Ellipta (2%) en comparación con el grupo vilanterol 22 microgramos (<1%). Aunque hubo más fracturas en los grupos de tratamiento con Relvar Ellipta en comparación con el grupo vilanterol 22 microgramos, las fracturas típicamente asociadas al uso de corticosteroides (por ejemplo compresión espinal/fracturas vertebrales toracolumbares, fracturas de cadera y acetabulares) se produjeron en <1% en los brazos de tratamiento con Relvar Ellipta y vilanterol. En un análisis integrado de 11 estudios en asma (7.034 pacientes), la incidencia de fracturas fue <1%, y normalmente se asociaban con traumatismos. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. Sobredosis - Síntomas y signos: Una sobredosis de furoato de fluticasona/vilanterol puede producir signos y síntomas debido a la acción de los componentes por separado, incluyendo aquellos que se observan con una sobredosis de otros β2-agonistas y en consistencia con los efectos de clase conocidos de los corticosteroides inhalados (ver sección 4.4). Tratamiento: No hay un tratamiento específico para la sobredosis con furoato de fluticasona/ vilanterol. En caso de sobredosis, el paciente debe recibir el tratamiento de soporte necesario y un seguimiento apropiado. Solo se debe considerar la administración de betabloqueantes cardioselectivos cuando se produzcan efectos clínicamente relevantes debidos a una sobredosis grave de vilanterol y que no respondan a las medidas de soporte. Los betabloqueantes cardioselectivos se deben usar con precaución en pacientes con antecedentes de broncoespasmo. Para un manejo adicional se deben seguir las recomendaciones clínicas indicadas o las recomendaciones del Centro Nacional de Toxicología, si estuvieran disponibles. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas - Grupo farmacoterapéutico: Agentes para las enfermedades obstructivas de las vías respiratorias. Adrenérgicos y otros agentes para las enfermedades obstructivas de las vías respiratorias, código ATC: R03AK10. Mecanismo de acción: Furoato de fluticasona y vilanterol son dos tipos de medicamentos (un corticosteroide sintético y un agonista selectivo del receptor β2 de acción prolongada). Efectos farmacodinámicos: Furoato de fluticasona: Furoato de fluticasona es un corticosteroide sintético trifluorinado con una potente actividad anti-inflamatoria. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual furoato de fluticasona actúa sobre los síntomas del asma y EPOC. Los corticosteroides han demostrado tener una amplia variedad de acciones sobre diversos tipos celulares (por ejemplo, eosinófilos, macrófagos, linfocitos) y mediadores (por ejemplo, citoquinas y quimioquinas involucradas en la inflamación). Vilanterol trifenatato: Vilanterol trifenatato es un agonista selectivo β2-adrenérgico de acción prolongada (LABA). El efecto farmacológico de los fármacos agonistas β2-adrenérgicos, incluido vilanterol trifenatato, son al menos en parte atribuibles a la estimulación de la adenilato ciclasa intracelular, la enzima que cataliza la transformación de la adenosín trifosfato (ATP) a la adenosín monofosfato - 3’,5’ cíclico (AMP cíclico). El aumento en los niveles del AMP cíclico produce

Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

8,4%

4,9%

12,1%

18,0%

p=0,010 (2,0; 14,8)

p=0,137 (-1,6; 11,3)

p<0,001 (6,2; 18,1)

p<0,001 (12,0; 23,9)

Cambios respecto a los valores basales en el flujo espiratorio máximo por la mañana Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

33,5 l/min

32,9 l/min

14,6 l/min

33,3 l/min

p<0,001 (22,3; 41,7)

p<0,001 (24,8; 41,1)

p<0,001 (7,9; 21,3)

p<0,001 (26,5; 40,0)

Cambios respecto a los valores basales en el flujo espiratorio máximo por la noche Diferencia entre 30,7 l/min 26,2 l/min 12,3 l/min 28,2 l/min tratamientos Valor p p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 (IC 95%) (22,5; 38,9) (18,0; 34,3) (5,8; 18,8) (21,7; 34,8) *FF/VI = furoato de fluticasona/vilanterol. HZA106837 tuvo una duración de tratamiento variable (desde un mínimo de 24 semanas a un máximo de 76 semanas, en el que la mayoría de los pacientes fueron tratados durante al menos 52 semanas). En HZA106837, los pacientes fueron aleatorizados para recibir bien furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=1.009] o FF 92 microgramos [n=1.010] ambos administrados una vez al día. En HZA106837 la variable primaria fue el tiempo hasta la primera exacerbación asmática grave. Una exacerbación asmática grave se definió como un empeoramiento del asma que requirió el uso de corticosteroides sistémicos durante al menos 3 días, o una hospitalización o visita a urgencias como consecuencia de que el asma requirió el uso de corticosteroides sistémicos. Se evaluó también como variable secundaria el cambio medio ajustado respecto los valores basales en el FEV1 valle. En HZA106837 el riesgo de tener una exacerbación asmática grave en pacientes que recibieron furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos se redujo en un 20% en comparación con FF 92 microgramos en monoterapia (hazard ratio 0,795; p=0,036 IC 95% 0,642; 0,985). La tasa de exacerbaciones asmáticas graves por paciente y año fue 0,19 en el grupo FF 92 microgramos (aproximadamente 1 cada 5 años) y 0,14 en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos (aproximadamente 1 cada 7 años). La proporción de la tasa de exacerbaciones para furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos frente a FF 92 microgramos fue 0,755 (IC 95% 0,603; 0,945). Esto representa una reducción del 25% en la tasa de exacerbaciones asmáticas graves para los sujetos tratados con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos en comparación con FF 92 microgramos (p=0,014). El efecto broncodilatador de 24-horas de furoato de fluticasona/vilanterol se mantuvo durante un año de tratamiento en el que no hubo evidencia de pérdida de eficacia (sin taquifilaxia). Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos demostró de forma consistente la mejora en el FEV1 valle de 83 ml a 95 ml en las semanas 12, 36 y 52 y al final del estudio en comparación con FF 92 microgramos (p<0,001 IC 95% 52; 126 ml al final del estudio). El cuarenta y cuatro por ciento de los pacientes en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos estuvieron bien controlados (ACQ7 ≤0,75) al final del tratamiento en comparación con el 36% de los sujetos en el grupo FF 92 microgramos (p<0,001 IC 95% 1,23; 1,82). Estudios frente a las combinaciones con salmeterol/propionato de fluticasona: En un estudio de 24 semanas de duración (HZA113091) en pacientes adultos y adolescentes con asma persistente se demostró mejoras en la función pulmonar respecto a los valores basales tanto con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos administrado una vez al día por la noche como con salmeterol/PF 50/250 microgramos administrado dos veces al día. El aumento medio ajustado entre tratamientos respecto a los valores basales en la media ponderada durante 0 a 24 horas del FEV1 de 341 ml (furoato de fluticasona/vilanterol) y 377 ml (salmeterol/PF) demostró una mejora global en la función pulmonar durante 24 horas para ambos tratamientos. La diferencia media ajustada entre tratamientos de 37 ml entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p=0,162). En el FEV1 valle los sujetos en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol alcanzaron un cambio medio en LS de 281 ml respecto a los valores basales y los sujetos en el grupo salmeterol/PF un cambio de 300 ml; (la diferencia media ajustada entre tratamientos de 19 ml (IC 95%:-0,073; 0,034) no fue estadísticamente significativa (p=0,485). No se han realizado estudios comparativos frente a salmeterol/PF o frente a otras combinaciones CSI/LABA que comparen de forma


adecuada los efectos de las exacerbaciones en asma. Furoato de fluticasona en monoterapia: Un estudio de 24 semanas de duración aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (FFA112059) evaluó la seguridad y eficacia de FF 92 microgramos una vez al día [n=114] y PF 250 microgramos dos veces al día [n=114] frente a placebo [n=115] en pacientes adultos y adolescentes con asma persistente. Todos los sujetos tuvieron que estar tratados con una dosis estable de un CSI durante al menos 4 semanas antes de la visita 1 (visita de selección) y no se permitía el uso de LABAs en las 4 semanas anteriores a la visita 1. La variable primaria de eficacia fue el cambio respecto a los valores basales en la visita clínica del FEV1 valle (pre-broncodilatador y pre-dosis) al final del periodo de tratamiento. Una variable secundaria robusta fue el cambio respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin medicación de rescate durante el periodo de tratamiento de 24 semanas. En la semana 24, aumentó el FEV1 valle en 146 ml (IC 95% 36; 257 ml; p=0,009) y 145 ml (IC 95% 33; 257 ml; p=0,011) con FF y PF respectivamente en comparación con placebo. Se aumentó el porcentaje de días sin medicación de rescate en 14,8% (IC 95% 6,9; 22,7; p<0,001) y 17,9% (IC 95% 10,0; 25,7; p<0,001) con FF y PF respectivamente frente a placebo. Estudio de exposición a alérgenos: En un estudio (HZA113126) cruzado de cuatro brazos a dosis repetidas, controlado con placebo en pacientes con asma leve se evaluó el efecto broncoprotector de furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos en la respuesta asmática temprana y tardía a alérgenos inhalados. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos, FF 92 microgramos, vilanterol 22 microgramos o placebo una vez al día durante 21 días seguidos de una exposición a alérgenos 1 hora después de la dosis final. Los alérgenos fueron ácaros de polvo, caspa de gato, polen de abedul; la selección se basó en las pruebas de detección individual. Las mediciones de los valores seriados del FEV1 se compararon con los valores previos a la exposición a alérgenos medidos tras la inhalación de solución salina (valores iniciales). En general, se observaron efectos mayores sobre la respuesta asmática temprana con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos en comparación con FF 92 microgramos o vilanterol 22 microgramos en monoterapia. Tanto furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos como FF 92 microgramos suprimieron prácticamente la respuesta asmática tardía en comparación con vilanterol en monoterapia. Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos proporcionó una mayor protección frente a la hiperreactividad bronquial inducida por alérgenos en comparación con FF y vilanterol en monoterapia evaluada el Día 22 mediante la prueba de provocación con metacolina. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: El programa de desarrollo clínico en EPOC incluyó un estudio de 12 semanas (HZC113107), dos estudios de 6 meses (HZC112206, HZC112207) y dos estudios de un año de duración (HZC102970, HZC102871) aleatorizados y controlados en pacientes con un diagnóstico clínico de EPOC. Estos estudios incluían medidas de función pulmonar, disnea y exacerbaciones moderadas y graves. Estudios de seis meses: Los estudios HZC112206 y HZC112207 fueron de 24 semanas de duración, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, de grupos paralelos que comparaban el efecto de la combinación frente a vilanterol y FF en monoterapia y frente a placebo. HZC112206 evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 46/22 microgramos [n=206] y furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=206] en comparación con FF 92 microgramos [n=206], vilanterol 22 microgramos [n=205] y placebo [n=207], todos administrados una vez al día. HZC112207 evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=204] y furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 microgramos [n=205] en comparación con FF 92 microgramos [n=204], FF 184 microgramos [n=203] y vilanterol 22 microgramos [n=203] y placebo [n = 205], todos administrados una vez al día. Todos los pacientes debían tener antecedentes de haber fumado por lo menos 10 paquetes-año; que el cociente FEV1/FVC post-salbutamol fuera menor o igual a 0,70; que el FEV1 post-salbutamol fuera menor o igual a 70% del normal y tuvieran una puntuación de disnea por la Escala Modificada de Evaluación de la Disnea (mMRC) ≥2 (escala de 0 a 4) en la fase de selección. En la fase de selección, el FEV1 medio pre-broncodilatador fue 42,6% y 43,6% del normal, y la reversibilidad media fue 15,9% y 12,0% en HZC112206 y HZC112207, respectivamente. Las variables co-primarias en ambos estudios fueron la media ponderada del FEV1 desde 0 a 4 horas tras la dosis el Día 168 y el cambio respecto a los valores basales del FEV1 valle pre-dosis el Día 169. En un análisis integrado de ambos estudios, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos demostró mejoras clínicamente relevantes en la función pulmonar. El Día 169 furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos y vilanterol aumentaron la media ajustada del FEV1 valle en 129 ml (IC 95%: 91; 167 ml; p<0,001) y 83 ml (IC 95%: 46; 121 ml; p<0,001) respectivamente en comparación con placebo. Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos aumentó el FEV1 valle en 46 ml en comparación con vilanterol (IC 95%: 8; 83 ml, p=0,017). El Día 168 furoato de fluticasona/ vilanterol 92 /22 microgramos y vilanterol aumentaron la media ajustada de la media ponderada del FEV1 durante 0 a 4 horas en 193 ml (IC 95%: 156; 230 ml; p<0,001) y 145 ml (IC 95%: 108; 181 ml, p<0,001) respectivamente en comparación con placebo. Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos aumentó la media ajustada de la media ponderada del FEV1 durante 0 a 4 horas en 148 ml en comparación con FF en monoterapia (IC 95%: 112; 184 ml; p < 0,001). Estudios de 12 meses: Los estudios HZC102970 y HZC102871 fueron estudios de 52 semanas de duración aleatorizados, doble ciego, de grupos paralelos que comparaban el efecto de furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 microgramos, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos, furoato de fluticasona/vilanterol 46/22 microgramos con vilanterol 22 microgramos, todos administrados una vez al día, sobre la tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves en sujetos con EPOC que tenían antecedentes de haber fumado por lo menos 10 paquetes-año y un cociente FEV1/FVC post-salbutamol menor o igual que 0,70 y un FEV1 post-salbutamol menor o igual al 70% del normal y un historial documentado de ≥ 1 exacerbación de EPOC que requirió antibióticos y/o corticosteroides orales u hospitalización en los 12 meses anteriores a la visita 1. La variable primaria fue la tasa anual de exacerbaciones moderadas y graves. Las exacerbaciones moderadas/graves se definieron como empeoramiento de los síntomas que requirieron tratamiento con corticosteroides orales y/o antibióticos u hospitalización de los pacientes. Ambos estudios tuvieron un periodo de pre-inclusión de 4 semanas durante el cual todos los sujetos recibieron de forma abierta salmeterol/PF 50/250 dos veces al día para estandarizar el tratamiento farmacológico de la EPOC y estabilizar la enfermedad antes de asignar al azar la medicación del estudio ciego durante 52 semanas. Antes del periodo de preinclusión, los sujetos interrumpieron el uso de medicación previa para la EPOC a excepción de los broncodilatadores de acción corta. Durante el periodo de tratamiento no estaba permitido el uso concomitante de broncodilatadores inhalados de acción prolongada (agonistas β2 y anticolinérgicos), medicamentos con la combinación ipratropio/ salbutamol, agonistas orales β2, y las preparaciones de teofilina. Los corticosteroides orales y antibióticos estaban permitidos bajo directrices específicas de uso para el tratamiento de exacerbaciones agudas de la EPOC. Los sujetos utilizaron salbutamol en función de las necesidades a lo largo de los estudios. Los resultados de ambos estudios demostraron que el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos una vez al día conllevaba una tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves de la EPOC menor que con vilanterol (Tabla 2). Tabla 2: Análisis de tasas de exacerbaciones tras 12 meses de tratamiento HZC102970 furoato de fluticasona/ vilanterol 92/22 Variable (n=403) Exacerbaciones moderadas y graves Tasa media 1,14 0,90 anual ajustada Vilanterol (n=409)

HZC102871

Vilanterol (n=409)

1,05

furoato de fluticasona/ vilanterol 92/22 (n=403) 0,70

HZC102970 y HZC102871 integrado furoato de fluticasona/ Vilanterol vilanterol (n=818) 92/22 (n=806) 1,11

Ratio vs VI (IC 95%) Valor p % reducción (IC 95%) Diferencia absoluta en número por año vs VI (IC 95%) Tiempo hasta la primera exacerbación: Hazard ratio (IC 95%) % reducción riesgo Valor p

0,79 (0,64; 0,97)

0,66 (0,54; 0,81)

0,73 (0,63; 0,84)

0,024 21 (3; 36)

<0,001 34 (19; 46)

<0,001 27 (16; 37)

0,24 (0,03; 0,41)

0,36 (0,20; 0,48)

0,30 (0,18; 0,41)

0,80 (0,66; 0,99) 20

0,72 (0,59; 0,89) 28

0,76 (0,66; 0,88) 24

0,036

0,002

p<0,001

En un análisis integrado de HZC102970 y HZC102871 a la semana 52, se observó una mejora en la media ajustada del FEV1 valle (42 ml IC 95%: 19; 64 ml; p<0,001) al comparar furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos frente a vilanterol 22 microgramos. El efecto broncodilatador de 24 horas de furoato de fluticasona/vilanterol se mantuvo desde la primera dosis y a lo largo de un año de tratamiento sin evidencia de pérdida de eficacia (sin taquifilaxia). En general, a través de los dos estudios combinados 2.009 pacientes (62%) tenían antecedentes/factores de riesgo cardiovasculares en la fase de selección. La incidencia de antecedentes/factores de riesgo cardiovasculares fue similar en todos los grupos de tratamiento en los que los pacientes tenían más frecuentemente hipertensión (46%), seguidos de hipercolesterolemia (29%) y diabetes mellitus (12%). Se observaron efectos similares en la reducción de exacerbaciones moderadas y graves en este subgrupo en comparación con la población total. En pacientes con antecedentes/factores de riesgo cardiovasculares, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos produjo una disminución significante en la tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves de la EPOC en comparación con vilanterol (tasa anual media ajustada de 0,83 y 1,18 respectivamente, 30% de reducción (IC 95%: 16; 42%; p<0,001)). También se observaron mejoras en la media ajustada del FEV1 valle (44 ml IC 95%: 15; 73 ml, (p=0,003) en este subgrupo en la semana 52 cuando se comparaba el furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos frente a vilanterol 22 microgramos. Estudios frente a las combinaciones con salmeterol/propionato de fluticasona: En un estudio de 12 semanas de duración (HZC113107) en pacientes con EPOC ambos tratamientos, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos administrado una vez al día por la mañana y salmeterol/PF 50/500 microgramos administrado dos veces al día, demostraron mejoras respecto a los valores basales en la función pulmonar. El aumento de la media ajustada entre tratamientos respecto a los valores basales en la media ponderada del FEV1 durante 0 a 24 horas de 130 ml (furoato de fluticasona/vilanterol) y 108 ml (salmeterol/PF) demostraron una mejora global en la función pulmonar durante las 24 horas en ambos tratamientos. La diferencia media ajustada entre tratamientos de 22 ml (IC 95%: -18; 63 ml) entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p=0,282). El cambio medio ajustado respecto a los valores basales del FEV1 valle en el Día 85 fue 111 ml en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol y 88 ml en el grupo salmeterol/PF; la diferencia de 23 ml (IC 95%: -20; 66) entre los grupos de tratamiento no fue clínicamente relevante o estadísticamente significativa (p=0,294). No se han realizado estudios comparativos frente a salmeterol/PF o frente a otros broncodilatadores establecidos que permitan comparar de forma adecuada los efectos sobre las exacerbaciones en EPOC. Población pediátrica: La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos realizados con Relvar Ellipta en los diferentes grupos de la población pediátrica en EPOC (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica). La Agencia Europea de Medicamentos ha concedido al titular un aplazamiento para presentar los resultados de los ensayos realizados con Relvar Ellipta en uno o más grupos de la población pediátrica en asma (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica). DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes - Lactosa monohidrato. Estearato de magnesio. Incompatibilidades - No procede. Periodo de validez - 2 años. Periodo de validez una vez abierta la bandeja: 6 semanas. Precauciones especiales de conservación - No conservar a temperatura superior a 25ºC. Si se conserva el dispositivo en nevera se debe permitir que el inhalador alcance la temperatura ambiente durante al menos una hora antes de su uso. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Debe utilizarse en un plazo de 6 semanas tras la apertura de la bandeja. Escribir la fecha en la que el inhalador se debe desechar en el espacio designado para ello, que aparece en la etiqueta del inhalador. La fecha se debe anotar tan pronto como el inhalador se saque de la bandeja. Naturaleza y contenido del envase - El dispositivo inhalador está formado por un cuerpo gris claro, un protector de la boquilla amarillo, y un contador de dosis, envasado en una bandeja de aluminio laminada que contiene una bolsa desecante. La bandeja está sellada con una tapa de aluminio desplegable. El dispositivo inhalador contiene dos tiras de aluminio laminado de 14 o 30 dosis. El dispositivo inhalador es un dispositivo multi-componente compuesto de polipropileno, polietileno de alta densidad, polioximetileno, polibutileno tereftalato, acrilonitrilo butadieno estireno, policarbonato y acero inoxidable. Tamaños de envases de 14 o 30 dosis por inhalador. Envase clínico de 3 x 30 dosis por inhalador. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones - La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. Para las instrucciones de uso, ver sección 4.2. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Glaxo Group Limited. 980 Great West Road, Brentford, Middlesex TW8 9GS, Reino Unido. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Aportación reducida. PRECIOS: Relvar Ellipta 92 microgramos/22 microgramos polvo para inhalación, unidosis. 30 dosis. PVL: 33,00 € PVP: 49,53 € PVP IVA: 51,52 €. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: EU/1/13/886/001, EU/1/13/886/002, EU/1/13/886/003. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Fecha de la primera autorización: 13 noviembre 2013. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: 12/2014. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.

Pueden notificarse las sospechas de reacciones adversas a la Unidad de Farmacovigilancia de GSK telf. 91 807 03 01, fax 91 807 59 40, email: unidad.farmacovigilancia@gsk.com Relvar® y Ellipta® son marcas registradas propiedad del grupo GlaxoSmithKline Relvar® Ellipta® ha sido desarrollado en colaboración con Theravance, Inc.

0,81

Información de seguridad: En los estudios fase III con furoato de fluticasona/vilanterol FF/VI (todas las dosis) se evaluaron los datos de seguridad de 7.034 pacientes con asma y 6.237 pacientes con EPOC. Las reacciones adversas notificadas como muy frecuentes fueron cefaleas y nasofaringitis y frecuentes, la candidiasis orofaríngea e infecciones del tracto respiratorio superior, entre otras. Durante los estudios con FF/VI, las neumonías y las fracturas se observaron más frecuentamente en pacientes con EPOC que en pacientes con asma. Entre los factores de riesgo de neumonía en pacientes EPOC que reciben FF/VI se incluyen: ser fumador activo, neumonías previas, índice de masa corporal <25Kg/m2 y FEV1<50%. Relvar tiene un perfil de seguridad favorable1

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Revista Prevención del tabaquismo enero-marzo 2018  

Revista del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR

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