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Inmunología Clínica. Casos Clínicos en autoinmunidad IV

JUICIO CLÍNICO Encefalitis límbica autoinmune por anticuerpos anti-Receptor de GABA tipo B asociada a epilepsia. El paciente cursa una encefalitis límbica autoinmune mediada por anticuerpos frente al receptor de GABA tipo B con mala respuesta al tratamiento, epilepsia sintomática de difícil control, asociación a amnesia anterógrada, agitación psicomotriz y delirium. Desde su ingreso en noviembre de 2016 ha precisado asociación farmacológica progresiva y variable por mal control de las crisis, con lo cual se ha conseguido reducir tanto la duración como la frecuencia de las mismas, con recaídas coincidentes con bajada de dosis de los distintos medicamentos pautados. A mediados de diciembre, la RM cerebral refleja una mejoría de la afectación cortico-subcortical de ambos hipocampos, giros hipocampales y porción basal de lóbulos temporales con evolución hacia la atrofia. Sin embargo, hasta la fecha (febrero de 2017) el paciente permanece ingresado con presencia de nuevas crisis con frecuencia semanal. La terapia actual se compone de gabapentina 400 mg/8h, fenitoina 200 mg/8h, levetiracetam 1750mg/12h y lancosamida 200 mg/12h. En cuanto a la terapia inmunomoduladora, no hubo mejoría con los ciclos de inmunoglobulinas y metilprednisolona por lo que se inició segundo escalón de tratamiento con ciclofosfamida 750mg/m2/mes y rituximab 375mg/m2/semana.

COMENTARIO FINAL La plasticidad sináptica es una propiedad neuronal esencial para la memoria y el aprendizaje, y que va a depender de las interacciones entre canales iónicos y receptores sinápticos tanto excitatorios como inhibitorios1. El ácido a-aminobutírico (GABA) es un aminoácido presente en el tejido cerebral que actúa como neurotransmisor en varios de sus circuitos y cuya alteración se asocia a enfermedad de Parkinson, Alzheimer, demencia senil y esquizofrenia. Existen tres tipos de receptores de GABA: GABAAR y GABACR son receptores ionotrópicos de acción inhibitoria rápida mientras que GABABR es un receptor metabotrópico2 que media la inhibición tanto pre- como post-sináptica por acoplamiento a proteínas G que provocan activación e inhibición de canales de potasio y calcio, respectivamente. Este tipo de receptores están ampliamente distribuidos en cerebro y médula espinal pero la mayor concentración se da en tálamo, hipocampo y cerebelo1 por lo que es frecuente la detección mediante RM de anormalidades patológicas en estas zonas y es recomendable la búsqueda preliminar de estos anticuerpos por IFI sobre este tipo de tejidos. Sin embargo, debido al gran solapamiento de receptores antigénicos en estos tejidos (solo en hipocampo coexisten receptores tipo AMPA, NMDA, GABA, LGI1 y CASPR2), una vez observado el patrón de fluorescencia resulta imprescindible establecer la especificidad antigénica por una técnica complementaria, tal como la IFI sobre células transfectadas4 con cada uno de los posibles antígenos recombinantes. Otro de los problemas frente al que nos enfrentamos es el solapamiento de anticuerpos para una misma sintomatología. La alteración genética del GABABR se asocia con convulsiones (al igual que en LGI1, NMDAR y GAD) y desórdenes cognitivos (compartido con alteración de LGI1, CASPR2, AMPAR, DPPX y GAD) y los anticuerpos frente a estos tipos de receptores se encuentran en pacientes con encefalitis límbica3 y, más raramente, en casos de ataxias u opsoclono-

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Casos Clínicos Autoinmunidad IV  

Sociedad Española de Inmunología (SEI). EDITORES: Dr. Luis Fernández Pereira. Dra. Ángela Carrasco Sayalero. Dra. María José Martínez Becerr...

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