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Inmunología Clínica. Casos Clínicos en autoinmunidad IV

COMENTARIO FINAL La Inmunoterapia ha supuesto una revolución en el tratamiento contra el cáncer, mostrando unos resultados prometedores tanto en datos de supervivencia global como de selectividad y tolerancia, siendo superiores en algunos casos a los obtenidos con los tratamientos quimioterápicos actuales (1). Los fármacos anti-PD1 pertenecen al grupo de los llamados inhibidores de check-points, potenciando la acción antitumoral de linfocitos T mediante el bloqueo de la señal inhibitoria PD1-PDL1. A pesar de la buena tolerancia de estos tratamientos, se han descrito efectos adversos inmunomediados, debidos a una exacerbada activación de los linfocitos T. Estos eventos pueden afectar a cualquier órgano (piel, intestino, SNC, hígado, ganglios, ojos, páncreas y órganos endocrinos) y su presentación puede variar desde formas leves y autolimitadas a situaciones que comprometen la vida del paciente (2). Se describen en la literatura varios casos de diabetes insulino-dependiente en pacientes con tratamiento anti-PD1/PDL1. Los pacientes debutan con cetoacidosis o cetonuria y dependencia inmediata de insulinoterapia. Entre los casos descritos en la literatura aproximadamente un 50% presentan anticuerpos específicos de Diabetes Autoinmune (DAI) clásica mientras que el resto muestran parámetros analíticos que se encuadran en el diagnóstico de una Diabetes Fulminante (DF). La DF es una enfermedad de muy rápida progresión en la que se produce la destrucción casi total de las células ` del páncreas en un periodo muy breve de tiempo. Es una enfermedad con deficiencia completa de secreción de Insulina a pesar de la inyección de Glucagón, autoanticuerpos no detectables, hemoglobina glicosilada dentro de los valores normales y enzimas pancreáticas aumentadas (3-7). En nuestro caso, el paciente desarrolla una DAI I clásica con presencia de autoanticuerpos (antiGAD 65) y HB1ac aumentada. La detección precoz de los efectos adversos inmunomediados producidos por los inhibidores de check-points es imprescindible, ya que condiciona la instauración de un tratamiento adecuado a tiempo. La falta de estandarización en la descripción, manejo y reversibilidad de estas toxicidades imposibilita una evaluación correcta del impacto que suponen estos eventos (8). Se considera que la utilización de estas terapias interfiere con los mecanismos de tolerancia periférica y potencia la aparición de fenómenos autoinmunes en individuos genéticamente predispuestos. Sin embargo, los marcadores genéticos de riesgo asociados clásicamente a estas enfermedades autoinmunes no siempre están presentes (10). Esto podría apoyar la existencia de mecanismos etiopatogénicos distintos. Atribuir la causalidad asociada al fármaco es una tarea compleja, para la que no existen claros algoritmos. Con frecuencia, la comorbilidad de estos pacientes, y la necesidad de tratamiento urgente limita la utilización de pruebas invasivas que permitan filiar la etiología autoinmune de los efectos adversos. En un esfuerzo por estandarizar estos casos se han propuesto guías de diagnóstico y manejo de los eventos adversos inmunomediados (9). La llegada a la práctica clínica de estas terapias supone un desafío en el que la estrecha colaboración clínico-laboratorio es indispensable. El interés que supone la presencia basal de auto-anticuerpos como predictores de un mayor riesgo al desarrollo de estos eventos es desconocido. Un enfoque global de la enfermedad, paciente y tratamiento, nos permitirá señalar qué parámetros podrían influir en la selección de los pacientes, la aparición de efectos adversos graves y su pronóstico. La inmunoterapia es un campo en continuo y exponencial crecimiento. Profundizar en los

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Casos Clínicos Autoinmunidad IV  

Sociedad Española de Inmunología (SEI). EDITORES: Dr. Luis Fernández Pereira. Dra. Ángela Carrasco Sayalero. Dra. María José Martínez Becerr...

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