Inmunología Clínica. Casos Clínicos en autoinmunidad IV
Pruebas de Imagen: Radiografía de tórax AP: Índice Cardiotorácico conservado, aumento de densidad en hemitórax izquierdo, elevación diafragmática izqquierda. Analítica: Destaca leucocitosis: 21.83 x 10³/μl [3.5–11 x 10³/μl] con marcada neutrofilia: 19.6 x 10³/μl (89% de la fórmula), hematíes: 4.1 x 106/μl [4.3-5.9], Hb 12.3 g/dl [13-17]. PCR: 2.10 mg/dl [0-0.5]. Bioquímica: Destaca Glucosa: 1344 mg/dl [74-106], Hemoglobina glicosilada: 9.7% [4-6], Urea: 163 mg/dl [19-50], BUN (Nitrógeno ureico): 76 mg/dl [9-23], Creatinina: 3.30 mg/dl [0.7 -1.3], Bilirrubina en rango. Filtrado glomerular: 20 ml/min. Iones: Sodio 120 mmol/L [132-146], Potasio 5.6 mmol/L [3.7 - 5.2]. Los parámetros coagulación, enzimas hepáticas y musculares, marcadores cardiacos y resto de la analítica sin alteraciones significativas. Sedimento de orina: Glucosa >1000 mg/dL, cuerpos cetónicos 10 mg/dL. Se observan 5-10 hematíes, 1-5 leucocitos. Evolución: En urgencias se instaura tratamiento con bomba de insulina, sueroterapia intensiva y antibioterapia de amplio espectro para la infección respiratoria con buena respuesta. Tras 3 días el paciente es dado de alta con insulinoterapia crónica domiciliaria. Durante el ingreso se solicita un TC de reevaluación tumoral que muestra respuesta parcial. Debido a la falta de alternativas terapéuticas y la buena respuesta antitumoral obtenida hasta el momento, se restablece el tratamiento con anti-PD1 con perfecta tolerancia y ausencia de nuevos efectos adversos inmunomediados. En una analítica de control del servicio de Oncología (01/2017) se realizó un perfil de anticuerpos asociados a diabetes autoinmune: anti-células del islote pancreático (ICAS -IFI en Páncreas de mono. INOVA® Dilución 1/10-), anti-Glutamato Descarboxilasa 65 (GAD. RSR®) y anti-tirosin fosfatasa (IA2. RSR®) con resultado positivo únicamente para anti-GAD 65: 9.15 U/mL (Positivo >5). Este dato de laboratorio refuerza la hipótesis de una diabetes autoinmune desencadenada por un tratamiento anti-PD1. En la actualidad el paciente presenta un buen estado general (calidad de vida ECOG1), con un adecuado control de su diabetes, manteniendo respuesta parcial de su neoplasia pulmonar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ingresó por debut diabético con hiperglucemia hiperosmolar.
JUICIO CLÍNICO • Cetoacidosis diabética: debut diabético con hipeglucemia hiperosmolar y acidosis. Posible diabetes inmunomediada en el contexto de Inmunoterapia anti-PD1. • Probable infección respiratoria. • Insuficiencia Renal Aguda en relación con deshidratación por pérdidas urinarias debido a la hiperglucemia. • Pseudohiponatremia.
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