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DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO Fecha ………………………………………. D/Dña ………………………………………………………………, mayor de edad, con DNI…………………………………………, o la persona responsable de su medicación, Sr/Sra. …………………………………………………………..; con domicilio

a

efectos

de

notificaciones

en

……………………………………………………………….…………;

mediante el presente documento,

AUTORIZA A D/Dña ………………………………………………………………………., farmacéutico titular, a realizar estudios científicos, procedimientos y metodología de Atención Farmacéutica, tales como intervenciones profesionales para el uso adecuado de los medicamentos, control y seguimiento farmacoterapéutico, con el objetivo de evitar, detectar y resolver problemas relacionados con los medicamentos. A tal efecto, y haciendo uso de las facultades y derechos que le confiere la Constitución Española

DECLARA Y MANIFIESTA Que ha recibido la información pertinente y da su consentimiento para registrar y tratar sus datos personales y farmacoterapéuticos necesarios para el procedimiento, con objeto de cumplir lo dispuesto en la Ley 15/99, del 1º3 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. Ambas partes firman el presente documento en señal de conformidad, ateniéndose al suspender el servicio en caso de desacuerdo. El paciente o responsable del paciente Firma El Farmacéutico/La Farmacéutica Firma

Elaborado por Lda. Manuela Plasencia Cano Sociedad Española de Farmacia Rural-SEFAR. C/ Villanueva, 11. 28001- MADRID. CIF: G85962124. Asociación Inscrita en el Registro Nacional de Asociaciones, Grupo 1, Sección 1, Nº Nacional 595328. Web: http://www.sefar.org.es/ E-mail de contacto: hablaconsefar@sefar.org.es


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