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EL NACIMIENTO DE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA (AF) Autor: Manuela Plasencia Cano

AF es una forma innovadora de ejercicio profesional, que viene definida en el Documento de Consenso de Atención Farmacéutica, firmado en Madrid en diciembre de 2001, por representantes del Ministerio de Sanidad y por expertos farmacéuticos en la Real Academia de Farmacia.

La Atención Farmacéutica (AF) surge en España de la mano de Flor Álvarez de Toledo y de Francisco Martínez Romero, que con las teorías de Hepler y Strand, vertidas en un artículo publicado en 1990 “Opportunities and responsabilities in the Pharmaceutical Care”, se organizaron y consiguieron implantarla y darla a conocer en España, con otro nutrido grupo de farmacéuticos pioneros (Bonal, Faus, Machuca, Gastelurrutia, Montilla,…).

Charles Hepler ejerce como profesor de la Facultad de Farmacia de Florida y Linda Strand es profesora en Minesota (EEUU), y definen la AF como la provisión responsable del tratamiento farmacológico, con el propósito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. Este concepto y su propia denominación traducida en España por Atención Farmacéutica son un tanto ambiguos; por lo que se ha sido necesario recorrer un largo camino hasta consensuar y concretar las actividades que definen y enmarcan la AF.

Una serie de acontecimientos han marcado el devenir de la AF en España:

1- Bonal y Montilla en 1985 apuestan por la “Farmacia Clínica”. 2- Heppler y Strand en 1990 proponen al farmacéutico como responsable de la prevención y resolución de Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) en su artículo. 3- Informe TOKIO. 1993. OMS. Se perfila el papel del farmacéutico en el sistema de salud. “Los farmacéuticos deben vigilar los resultados terapéuticos”. 4- Heppler en España (Toledo y la UAH (Universidad de Alcalá de Henares). 1995. 5- Flor Alvarez de Toledo, Francisco Martínez y María José Faus crean el Grupo de Investigación de Granada. 6- I Congreso de AF en San Sebastián con Miguel Gastelurrutia al frente. 7- Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica. 2001. 8- Foro de Atención Farmacéutica. 2008. Directrices. 9- Guía Práctica de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria. 2010. 10- Desarrollo de la Atención Farmacéutica centrada en el paciente. OMS. 2010.


El desencadenante de la Atención Farmacéutica en USA, en España y en el mundo ha sido constatar que la farmacoterapia falla, que muchos problemas de salud podrían evitarse, que muchas reacciones adversas podrían detectarse antes de que ocurrieran, que los tratamientos cada vez son más complejos y que la morbi-mortalidad asociada al uso de medicamentos se puede prevenir, en muchos casos. Si alguien, un profesional de la salud, se dedicara a estudiar los casos con detenimiento, en colaboración con otros agentes sanitarios; sin duda, redundaría en beneficio del paciente; y el farmacéutico es, y debería ser, el más indicado para hacerlo.

FARMACOTERAPIA

Efectos adversos Toxicidad No consigue objetivos

30% Falla En resultados esperados

En resultados

EFICACIA

SEGURIDAD

no deseados

Los medicamentos son el arma terapéutica más empleada para luchar contra las enfermedades; pero en muchos casos y por razones diversas, pueden provocar una serie de problemas como reacciones adversas, efectos secundarios o falta de efectividad, todo ello provocando desenlaces que disminuyen la calidad de vida del paciente.


Atención Farmacéutica se define como la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento fármacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. (Consenso de Atención Farmacéutica. 2001.)

Linda Strand propone un modelo llamado “Atención Farmacéutica Global” (CPHC o Comprehensive Pharmaceutical Care) y Hepler defiende el modelo de “Atención Farmacéutica en Grupos de Riesgo” (TOM o Therapeutics Outcomes Monitoring). En España, se están aplicando ambos.

Legislación sobre AF

El nuevo modelo de ejercicio profesional que es la AF ya está reconocido y respaldado por las Instituciones Sanitarias, tal y como lo demuestra su presencia en el texto de algunas leyes fundamentales del ámbito farmacéutico:

-Informe de la OMS publicado en 1993 tras una reunión celebrada en Tokio (Japón), titulado “El papel del farmacéutico en el sistema de atención de salud“. En él se recogen los factores que influyen en la prestación de asistencia sanitaria, el uso racional de medicamentos y el desarrollo de la Atención Farmacéutica (envejecimiento de la población, aumento de los costes de la asistencia sanitaria, desarrollo de nuevos medicamentos más complejos y también más caros, etc.). Se dan una serie de recomendaciones para impulsar la adopción y el fomento del concepto de prestación de Atención Farmacéutica a los profesionales farmacéuticos, así como a las autoridades y organismos nacionales e internacionales para que apoyen y adopten políticas para promoverlo.

-Ley de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia de 1997 se establece como un servicio a prestar por el farmacéutico, la información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos a los pacientes, y la colaboración en el control del uso individualizado de los medicamentos.

-Distintas legislaciones de las comunidades autónomas sobre los servicios de farmacia describen la necesidad de establecer y ofrecer el servicio de Atención Farmacéutica.


Concretamente la Ley 19/1998 de 25 de noviembre de Ordenación y Atención Farmacéutica de la Comunidad de Madrid, en su artículo 2 expresa que se concibe la Atención Farmacéutica como el proceso a través del cual el farmacéutico coopera con el paciente y otros profesionales sanitarios con el objeto de que el tratamiento medicamentoso produzca los mejores resultados terapéuticos en el paciente.

- Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica”, redactado por un grupo de expertos y que pretende establecer unos criterios y bases para la implantación generalizada de la Atención Farmacéutica. Se definen y se dan las pautas para llevar a cabo las distintas actuaciones profesionales que se realizan en una oficina de farmacia.

Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica

Los expertos consideran que para llevar a cabo la AF son necesarias dos tipos de actividades. Unas dirigidas al medicamento y otras dirigidas al paciente. Las actividades orientadas al medicamento son las que tradicionalmente se han venido realizando en las farmacias; aunque ahora se realicen de manera más profesional, conforme a protocolos y registros que avalan la calidad de todo trabajo bien hecho.


ACTIVIDADES DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA ADQUISICIÓN

DISPENSACIÓN

CONSULTA FARMACÉUTICA

CUSTODIA

FORMULACIÓN MAGISTRAL

FORMACIÓN EN USO RACIONAL

SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ALMACENAMIENTO EDUCACIÓN SANITARIA CONSERVACIÓN FARMACOVIGILANCIA De materias primas, Especialidades Farmacéuticas y productos sanitarios Actividades orientadas al medicamento

Actividades orientadas al paciente

Las actividades orientadas al paciente son múltiples y variadas. Casi todas son habituales y conocidas por los farmacéuticos, a excepción del Seguimiento Fármaco-Terapéutico, que es una actividad absolutamente novedosa para los farmacéuticos.

Dispensación activa

es un acto profesional complejo, no rutinario, consciente y

responsable, mediante el cual se hace entrega de un medicamento o producto sanitario, en condiciones óptimas, con información e instrucciones para su empleo racional y con las debidas garantías de necesidad, eficacia y seguridad para el paciente. La dispensación muda, inconsciente, rutinaria e irresponsable está considerada como una falta de ética profesional.

Existen tres situaciones para la dispensación: - prescripción médica - consulta farmacéutica - automedicación

Cada una de ellas requiere diferentes controles y comprobaciones.


En cualquier caso, la dispensación se desglosa en cuatro actuaciones: 1- información completa para los pacientes de la medicación que van a recibir, en cuanto a objetivo, forma y vía de administración, duración y dosis. 2- verificación sistemática de la congruencia de la prescripción con la situación del paciente, comprobar que no existen contraindicaciones y que se cumplen las indicaciones aprobadas para su uso. 3- filtro para la detección de problemas relacionados con los medicamentos. 4- valoración final de criterios para derivación al médico, dispensación o negación de la dispensación.

Formulación magistral

es la actividad ancestral del farmacéutico; elaborar medicamentos conforme a prescripciones personalizadas. Está sometida a una regulación total y exhaustiva. Soluciona muchos problemas de dosificación y de uso de medicamentos no comercializados.

Consulta o indicación farmacéutica

es un servicio que responde a la demanda de un paciente que

solicita el consejo, y competencia profesional, para la selección del remedio más adecuado de un problema de salud concreto. En esta actividad el farmacéutico tiene que tomar decisiones que van a incidir directamente en la salud del paciente y asumir su responsabilidad en el proceso de curación. Los protocolos normalizados de trabajo (PNT), los diagramas de flujo y las cascadas de decisiones son las herramientas que garantizan la calidad del servicio.

Uso Racional del medicamento es la garantía de que el paciente toma su medicación en el momento oportuno, durante el tiempo necesario, en la dosis y forma farmacéutica adecuada, con los mínimos riesgos previsibles y al menor coste para él y para el sistema sanitario. En este propósito inciden tres elementos: médico, paciente y farmacéutico


Educación sanitaria

es información al paciente sobre las estrategias que existen para

la consecución de la salud y para prevenir o aliviar la enfermedad. Incluye hábitos higiénicosanitarios, estilos de vida saludable, consejos sobre alimentación, dieto-terapia, ejercicio físico, medicina natural y alternativa, suplementos vitamínicos, medicina preventiva, etc. Constituye, en sí misma, una terapia complementaria para cualquier tratamiento médico.

Fármaco-vigilancia

tiene por objeto prevenir, identificar, cuantificar y evaluar los riesgos que comporta el uso de los medicamentos comercializados, permitiendo así la detección precoz de los posibles efectos adversos de los fármacos. Es una actividad sanitaria que asegura la continua supervisión del balance riesgo-beneficio de los medicamentos disponibles en el mercado farmacéutico; y garantiza el control y seguimiento de la seguridad en los tratamientos médicos.

Seguimiento fármaco-terapéutico

es la práctica profesional en la que un

farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente, relacionadas con los medicamentos, mediante la detección prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación, de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida de los pacientes.


La Atención Farmacéutica es un elemento necesario de la asistencia sanitaria y debe estar integrada con los otros elementos (cooperación con médicos y enfermería, sin que esto implique en absoluto invadir el terreno profesional o las competencias de estos profesionales, sino para beneficiar plenamente al paciente). La relación fundamental en la AF es un intercambio mutuo beneficioso en el cual el paciente otorga autoridad al farmacéutico proveedor de AF y éste ofrece competencia, responsabilidad y compromiso con la calidad de vida del paciente.

Estos conceptos fueron aceptados por la profesión en 1990 y en 1992 se llevó a cabo por Strand, Cipolle y Morley un proyecto desde la universidad, para estudiar la viabilidad de llevar a la práctica estas teorías. En el proyecto, llamado “Minnesota Pharmaceutical Care Project” participaron 54 farmacéuticos de 20 farmacias y se extendió hasta 1995. Los resultados, plenamente satisfactorios, están descritos en 1998 en el libro “Pharmaceutical Care Practice” de estos mismos autores. Desde entonces se han desarrollado otros proyectos para implementar la Atención Farmacéutica. Concretamente en España destacan: -

El proyecto TOMCOR en 1997, en pacientes con enfermedades coronarias. Participaron más de 100 farmacias. El programa DADER que se está desarrollando desde 2000, puesto en marcha por la Universidad de Granada y en el que están participando más de 400 farmacias de toda España.

Objetivos generales de la AF: 1- respecto al paciente, resolver sus problemas de salud 2- respecto al médico, complementar y ayudar en la atención sanitaria a pacientes 3- respecto al medicamento, profesionalizar el acto de la dispensación


Objetivo concreto de la AF:

PREVENIR, DETECTAR Y RESOLVER LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN (PRM) QUE PRODUCEN RESULTADOS NEGATIVOS (RNM) EN LA SALUD DE LOS PACIENTES La filosofía de la Atención Farmacéutica se puede resumir en cuatro puntos:

1) Parte de una necesidad social (corregir la morbi-mortalidad relacionada con los medicamentos) que el farmacéutico debe satisfacer, atendiendo a las necesidades de los pacientes, asegurando que el tratamiento farmacológico sea apropiado, efectivo, seguro y cómodo. 2) El segundo punto es un enfoque centrado en el paciente para satisfacer de manera eficiente la necesidad social antes descrita. Son las necesidades del paciente relacionadas con la medicación las que son contempladas como responsabilidad del farmacéutico. Hay que tener en cuenta las preocupaciones, expectativas y conocimientos que tiene un paciente concreto sobre su proceso y tratamiento, pasando a ser estas las que marcan la actuación del profesional. 3) El tercer punto es tener como elemento central la asistencia a otra persona mediante el desarrollo y mantenimiento de una relación terapéutica, es decir una alianza entre profesional y paciente que se forma para satisfacer las necesidades de asistencia sanitaria de este. Debe existir un acuerdo, un pacto entre ambos para trabajar mejor en la resolución de PRM. Así el cumplimiento del tratamiento no debe verse como algo impuesto, sino aceptado por el paciente que se adhiere a él desde una posición de entendimiento y participación en el proceso terapéutico.


4) Por último la filosofía de la Atención Farmacéutica incluye las responsabilidades específicas de identificar, resolver y prevenir los problemas relacionados con los medicamentos (PRM y RNM). El profesional farmacéutico debe garantizar que el paciente recibe toda la medicación necesaria para sus indicaciones y que esta es la más indicada en su caso. También debe asegurarse de que los tratamientos farmacológicos son los más efectivos y seguros posibles y de que el paciente cumple con el tratamiento.

Medicamento

Cura o control de Prevenir, curar, ralentizar y enfermedades o erradicar enfermedades. síntomas Mejorar o minimizar sus síntomas

Mejorar la calidad de vida El medicamento, como parte esencial y fundamental de la farmacoterapia, debe cumplir tres condiciones:   

NECESARIO EFICAZ SEGURO

El incumplimiento de una sola de estas premisas es suficiente para descartar su empleo en farmacoterapia.


Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM)

Existen distintas definiciones de PRM, quizá la más extendida a nivel mundial sea la dada por Strand y col. en 1998 (existe una anterior, de 1990), pero nos parece más apropiada la emitida por el grupo de expertos (todos ellos españoles) que se reunieron en diciembre de 1998 en Granada, con el fin de unificar criterios en cuanto a definición y clasificación de PRM.

PRM son problemas de salud, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecución del objetivo terapéutico o a la aparición de efectos no deseados.

La clasificación de PRM ha ido cambiando. En un primer momento Strand y col. Dieron una lista de 8, posteriormente, en 1998 la redujeron a 7. Otros autores han ido haciendo sus propias clasificaciones, números y tipos, complicando mucho la situación.

CAUSA

RESULTADOS NEGATIVOS DE LA MEDICACIÓN

EFECTO


Problemas Relacionados con Medicamentos

EVITARLOS DETECTARLOS RESOLVERLOS El Consenso de Granada propuso una con 6 categorías basadas en las tres cualidades del medicamento (necesidad-eficacia-seguridad). (Hoy en desuso, pero didáctico))

DE NECESIDAD PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir un medicamento que necesita. PRM 2: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita.

DE EFECTIVIDAD PRM 3: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la medicación. PRM 4: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la medicación.

DE SEGURIDAD PRM 5: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento. PRM 6: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un medicamento.


Por otro lado, en el 51º Congreso de AF de la SEFH (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria) celebrado en octubre 2006, se proclaman 7 tipos de PRM. Además de los citados de necesidad o indicación, de efectividad y de seguridad, consideran otro tipo de PRM asociado a la adherencia o incumplimiento de los tratamientos. Su clasificación:

PRM DE INDICACIÓN 1- Necesidad de tratamiento adicional 1.1 indicación no tratada 1.2 continuación de tratamiento 1.3 tratamiento combinado 1.4 tratamiento profiláctico o premedicación 2- Medicamento innecesario 2.1 no indicado 2.2 alternativa más coste-efectiva 2.3 duración inadecuada 2.4 vía de administración alternativa 2.5 adicción/ ingesta accidental o intencionada 2.6 alternativa no farmacológica 2.7 duplicidad terapéutica 2.8 tratamiento para reacción adversa prevenible

PRM DE EFECTIVIDAD 3- Medicamento inadecuado 3.1 no indicado para la situación 3.2 no efectivo para la indicación/ resistencia 3.3 forma de dosificación inapropiada 3.4 otro medicamento más efectivo 4- Infradosificación 4.1 dosis/intervalo inadecuado


4.2 duración inadecuada 4.3 administración inadecuada 4.4 interacciones con fármacos/ alimentos 4.5 conversión de vía o formulación incorrecta

PRM DE SEGURIDAD 5- Reacción adversa 5.1 alergia 5.2 administración inadecuada 5.3 efecto adverso 5.4 contraindicado por factores de riesgo 5.5 interacciones con fármacos/ alimentos 6- Sobredosificación 6.1 dosis/ intervalo inadecuado 6.2 duración inadecuada 6.3 administración inadecuada 6.4 interacciones con fármacos/ alimentos 6.5 conversión de vía o formulación incorrecta

PRM DE ADHERENCIA 7- Incumplimiento 7.1 No adherencia a las recomendaciones 7.2 dificultades de administración 7.3 motivos económicos 7.4 falta de comprensión 7.5 otras causas


La evolución de la nomenclatura ha llegado a desplazar los PRM frente a los RNM; es decir, lo que buscamos de manera primordial en AF, es evitar y detectar los resultados no deseados de los tratamientos, más que la causa que los origina. La numerología de los PRM está en desuso, y las recomendaciones se dirigen a expresar los hallazgos como Resultados Negativos en necesidad, eficacia o seguridad de los medicamentos.

El FORO de AF, publicado en 2008, define PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS (PRM), como aquéllas situaciones que en el proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado a la medicación (RNM).

En este contexto, FORO define:

RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LA MEDICACIÓN (RNM), como los resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso de medicamentos. Se define como "sospecha de RNM" la situación en que el paciente está en riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de medicamentos, generalmente por la existencia de uno o más PRM a los que podemos considerar como factores de riesgo de RNM.

En este sentido, procede recordar la definición de “resultado en salud” que Donabedian definió como “cambio en el estado actual y futuro de la salud del paciente que puede ser atribuido al antecedente de la atención médica”. En el caso del uso de medicamentos, los profesionales de la salud esperan obtener un resultado positivo, ya sea por diagnóstico, prevención, curación o control de la enfermedad. Cuando estos objetivos no se alcanzan o cuando como consecuencia de la utilización de un medicamento aparece un nuevo problema de salud, es cuando podemos afirmar que existe lo que hemos denominado un resultado negativo asociado a la medicación (RNM).


Así, tendremos en consideración:

RNM por INEFECTIVIDAD no cuantitativa del medicamento RNM por INEFECTIVIDAD cuantitativa del medicamento RNM por INSEGURIDAD no cuantitativa del medicamento RNM por INSEGURIDAD cuantitativa del medicamento

FORO propone la elaboración de un listado de PRM, no exhaustivo ni excluyente, es decir, incluyendo un apartado correspondiente a la categoría de “otros”, y con la posibilidad de identificar la coexistencia de varios PRM en una misma situación, como posible causa de un resultado negativo de la medicación. Estos PRM lo son siempre que el farmacéutico que los identifica considere que pueden dar lugar o han dado lugar a resultados negativos asociados a la medicación (RNM).

Hay que tener muy en cuenta, que la AF es aún un movimiento joven que está en continua evolución y seguirá así hasta su total implantación y asentamiento.

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