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NOTICIAS DE OFTALMOLOGÍA.

IX Jornadas de Enfermería Oftalmológica de Canarias. Barcelona 2012. XII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica (SEEOF). I Jornada de cuidados oftalmológicos Hospital Naval de Ferrol. ARTÍCULOS.

Farmacología ocular durante la Gestación y la Lactancia (I). Implicación de enfermería en el edema macular diabético.

DESDE EL OTRO LADO DEL CHARCO.

El papel de la telemedicina en el cuidado de los ojos. LENGUAJE ENFERMERO Y OFTALMOLOGÍA.

Taxonomías enfermeras (nnn) y las tecnologías de la información y comunicación (tic) LA ESTERILIZACIÓN EN OFTALMOLOGÍA.

ESTERILIZACIÓN POR CALOR: ESTERILIZACIÓN MEDIANTE VAPOR DE AGUA FORMACIÓN CONTINUADA.

ME OPERAN DE LOS OJOS Y SOY SORDO

Volumen 10 ENERO 2013 ISSN 2014-2234


Revista de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica

índice

Volumen10 ENERO 2013

SECCIONES Editorial........................................................................5

ISSN 2014-2234

Normas de publicación....................................................7

NOTICIAS DE OFTALMOLOGÍA. NOTICIAS DE OFTALMOLOGÍA.

IX Jornadasde Enfermería Oftalmológica de Canarias. VII Jornadas de Enfermería Oftalmológica La Paz.

IX Jornadasde Enfermería Oftalmológica de Canarias...................................................................9

I Jornada de cuidados oftalmológicos Hospital Naval de Ferrol. ARTÍCULOS.

? Implicación de enfermería en el edema macular diabético. DESDE EL OTRO LADO DEL CHARCO.

El papel de la telemedicina en el cuidado de los ojos.

Barcelona 2012. XII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica (SEEOF)...............11

LENGUAJE ENFERMERO Y OFTALMOLOGÍA.

Taxonomías enfermeras (nnn) y las tecnologías de la información y comunicación (tic) LA ESTERILIZACIÓN EN OFTALMOLOGÍA.

ESTERILIZACIÓN POR CALOR: ESTERILIZACIÓN MEDIANTE VAPOR DE AGUA FORMACIÓN CONTINUADA.

ME OPERAN DE LOS OJOS Y SOY SORDO

Volumen 10

I jornada de cuidados oftalmológicos Hospital naval de Ferrol.................................................21

ARTÍCULOS.

ENERO 2013 ISSN 2014-2234

Farmacología ocular durante la Gestación y la Lactancia (I)........................................28 Implicación de enfermería en el edema macular diabético...........................................40

Director: Enrique Cosme Pereira Consejo Editorial: Francisco Javier Gabaldon Javier Medina Andana Antonio Vázquez Barrero Juan Jose Criado Aurora Egido Dirección: SEEOF Padua, 94, bajos 08006 BARCELONA

DESDE EL OTRO LADO DEL CHARCO. El papel de la telemedicina en el cuidado de los ojos...........50

FORMACIÓN CONTINUADA. Me operan de los ojos y soy sordo..................................56

LENGUAJE ENFERMERO Y OFTALMOLOGÍA.

Diseño Gráfico y maquetación: Inmaculada Marín Wbanet

Taxonomías enfermeras (nnn) y las tecnologías de la información y comunicación (tic)...........................78

LA ESTERILIZACIÓN EN OFTALMOLOGÍA. Esterilización por calor: Esterilización mediante Vapor De Agua............................83

CURSOS Y CONGRESOS. I Congreso de Enfermería Oftalmológica S.E.C.O.I.R. Barcelona 2013...........................................................91 Los artículos firmados son responsabilidad de los autores; la revista no comparte necesariamente las opiniones que se expresan en los mismos.

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editorial

Estimados Socios y simpatizantes, Ante todo desearos un muy Feliz y Próspero 2013! La actual situación socio-económica del País nos hace presagiar un difícil año, empero esperamos sea el inicio del fin de esta crisis que nos tiene asfixiados desde hace ya varios años. En este inicio de año queremos dar un nuevo impulso a nuestra revista. A partir de este número, las futuras ediciones de la revista SEEOF, serán en abierto y continuaremos en formato digital. También hemos habilitado un nuevo espacio en la web dedicado íntegramente a la revista. A la salida de cada número (enero, mayo y septiembre) y durante 15 días sólo podrán ver los nuevos contenidos los socios. A partir de esa fecha podrá ser consultado por cualquiera que visite nuestra web. También vamos a publicar artículos de otros profesionales, no sólo de enfermeros oftalmológicos. En este sentido creemos que es lo más lógico, habida cuenta que para que unos cuidados sean eficientes han de ser holísticos y para ello deben intervenir en los mismos todo el conjunto de profesionales que hacemos la Oftalmología. De igual modo intentaremos, dentro de lo posible, que algún VIP de la Oftalmología Española deje su impronta en las páginas de esta Revista. Este número tenía previsto ya tal aportación, pero por razones ajenas a nuestra voluntad no ha sido posible incluirla. La estructura de la Revista sigue igual. Como casi todos sabrán, este año ha habido elecciones a la Junta Directiva de la SEEOF. La Presidencia de la Sociedad ha pasado de manos de D. Francisco Gabaldón Ortega a Dña. Aurora Egido Cañas, Enfermera del Servicio de Oftalmología del Hospital de La Paz de Madrid. Desde estas líneas le deseamos muchísima suerte en esta nueva etapa y augurándole muchos éxitos. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica - Volumen 10 - ENERO 2013

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La Junta Directiva la formarán los siguientes compañeros: Presidenta: Dña.

Mª Aurora Egido Cañas. Enfermera. Hospital La Paz. Madrid.

Vicepresidente: Don Fco Javier Medina Aldana. Enfermero. Clínica Virgen de Luján. Sevilla. Grupo INNOVA OCULAR. Secretaria: Dña. María García Rojo. Enfermera. Hospital del Henares. Madrid. Secretaría técnica: Dña. Carolina Gil Serrano. Tesorera: Dña. Cecilia Sirvent Pastor. Enfermera. Hospital de Sanjuan. Alicante. Vocales: Dña. María Andreu Fenoll. Enfermera. Hospital de La Fe de Valencia. Don Avelino Ojanguren Fernández. Enfermero del Instituto Oftalmológico Fernández-Vega. Oviedo. Don. Francisco Javier Gabaldón Ortega. Enfermero Clínica DYTO. Barcelona. Director revista: Don Enrique Cosme Pereira. Enfermero. CRNO. Clínica Oftalmológica OCULSUR (CádizJerez). Grupo INNOVA OCULAR. Presidentes de Honor y consejeros: Don Fernando Pérez Camacho. Dña. Margarita Acebal Bernal. Don Francisco Javier Gabaldón Ortega. Sin más deseo de todo corazón que los contenidos sean de vuestro agrado y que poco a poco vayamos haciendo de esta revista nuestra Revista. Enrique Cosme. Director de la Revista. enrique.cosme@seeof.es


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Noticias en oftalmología IX JORNADAS DE ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA DE CANARIAS La Enfermería Oftalmológica Canaria sigue empeñada en que nuestros encuentros profesionales, no sólo tengan continuidad, sino que sean cada vez más enriquecedores.

Con este objetivo se realizaron los días 8 y 9 de junio de 2012 las IX JORNADAS DE ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA DE CANARIAS, en Fuerteventura, bajo el lema “los ojos vistos por enfermería”. Las expectativas del equipo organizador y científico se vieron reflejadas en la alta calidad de las ponencias presentadas y el elevado nivel de satisfacción de asistentes y ponentes.

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IX JORNADAS DE ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA DE CANARIAS

La jornada del viernes 8 se abrió con la conferencia “poniendo la vista en la enfermería” de la Presidenta del Colegio de Enfermería de Las Palmas, Dña. Hortensia Calero Fabelo, animando al colectivo a seguir en esta línea de trabajo. La jornada continuó con 2 mesas redondas, la 1ª dedicada a la “perspectiva del formador” evidenciando que Enfermería es una profesión joven, con una capacidad de adaptación indiscutible y necesaria para actualizar contenidos formativos, potenciar un lenguaje común y recordar la importancia de las medidas de prevención en salud laboral. Y la 2ª mesa redonda a “optimizar tiempo y recursos”, ofreciendo propuestas de actuación más eficientes en la atención de enfermería al paciente oftalmológico, optimizando el uso de recursos materiales, y aplicando planes de cuidados ágiles, en concordancia con cada lugar y momento. Está jornada concluyó con la realización de diversos talleres durante la tarde, destacando la gran motivación de los asistentes, lo que se traducimos en que los talleres son siempre bienvenidos, sin duda por el carácter práctico de la profesión Enfermera. Durante la mañana del sábado 9 se resaltó el valor de la “detección precoz”, concluyendo que las campañas de detección son más económicas y eficaces que el déficit visual. Llegamos a la conferencia de clausura “propuestas de sostenibilidad para el sistema de salud” realizada por el Presidente del Colegio de Enfermería de Tenerife, Dr. José Ángel Rodríguez Gómez, que consigue llevar al oyente a la reflexión y análisis, buscando fórmulas para seguir avanzando.

Comité organizador.

No podemos dejar de agradecer todas las ayudas conseguidas, pero muy especialmente agradecemos la presencia y colaboración del presidente de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica, Francisco Javier Gabaldón Ortega. Queremos dejar constancia de nuestra satisfacción por su apoyo, profesional y amigo, a la Enfermería Oftalmológica Canaria durante sus 4 años de presidencia. Deseamos volver a vernos, como la familia oftalmológica que somos, el próximo año en Tenerife. SALUDOS

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Noticias en oftalmología BARCELONA 2012. XII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD DE ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA Celebrado en Barcelona, los días 27, 28 y 29 de septiembre de 2012 en el Salón de Actos del tercer piso del Colegio de Enfermería de Barcelona, con el lema “Enfermería Oftalmológica 3.0 Mejorando los cuidados”. Resumen extraído del trabajo realizado por Manuel Solórzano. Se puede consultar el resumen completo en el siguiente enlace: http://enfeps.blogspot.com.es/2012/10/barcelona-2012-xii-congresonacional-de.html Este año el Congreso ha sido mucho más especial y emotivo que otros años, muy diferente a otros congresos anteriores, innovador, descubridor, musical y con mucha formación. Sencillamente se puede decir que ha sido espectacular.

Junta Directiva y congresistas Revista de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica - Volumen 10 - ENERO 2013

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XII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD DE ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA

Hay que destacar el buen hacer y el cariño con el que han trabajo tanto su presidente Francisco Gabaldón, como la secretaria Carolina Gil Serrano, siendo los dos el alma Mater de este congreso. Se cumplieron todos los horarios, y podemos decir que todo estuvo en su punto. Para Francisco era su despedida después de cuatro años al frente de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica. Nos ha dejado un legado muy difícil de superar, como él bien decía _“he tenido a una familia entre mis colaboradores de la Junta Directiva”_. Se ha trabajado mucho pero se ha realizado con el cariño que pones con tu familia. Gracias Paco y Carolina, de parte de todos aquellos que hemos trabajo codo con codo con vosotros y a los que nos habéis enseñado que lo primero es la amistad y el cariño. En estos cuatro años y sobre todo en estos días se han dejado el alma para recibirnos y agasajarnos de maravilla. Gracias a ellos hemos disfrutado, enseñado, aprendido, charlado y sobre todo nos hemos podido volver a juntar una vez más los compañeros que trabajamos en lo mismo: en Enfermería Oftalmológica.

Lorena, Rocío y Arantxa. Natxo Sariego y una emocionada Carolina Gil.

Hay que agradecer enormemente a la fantástica secretaria del Congreso y secretaria de la SEEOF Carolina Gil Serrano, sin ella en la organización pocas cosas se podrían hacer y al informático y experto en audiovisuales Nacho Sariego Álvarez, gracias a él todo funcionó a la perfección y no hubo ningún retraso en las comunicaciones.

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XII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD DE ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA

La inauguración corrió a cargo del Excelentísimo Señor Presidente del Ilustrísimo Colegio de Enfermería de Barcelona Albert Tort Sisó y estaba acompañado en la mesa presidencial del Presidente de la S.E.E.OF. Francisco J. Gabaldón Ortega; la Presidenta de la AEOCV Carmen Jiménez Requena y la Presidenta de la ACEOF María Nieves Martín Alonso.

Mesa inaugural. Después de la inauguración y con un padrino de lujo, el Presidente Honorario de la SEEOF Fernando Pérez Camacho, que se desplazó a Barcelona para presentar a su pupilo. Futuro de la optometría. Empezó su disertación Jesús Carlos Ramos Jiménez, optometrista de Madrid con su ponencia “Retinas Artificiales”. Nos habló de todas las nuevas técnicas que hoy en día se están utilizando, comenzó hablando de la historia de los primeros súper ordenadores, para hablar del neuromorfismo de la retina, de sus células, de las retinas de silicio, de las conexiones neuronales, o de los microchips que ya se utilizan con los pacientes. Muy buena su exposición, se notaba la mano de su maestro Fernando.

Fernando Pérez, Jesús Ramos, Ricard Fernández y Saida González.

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Para terminar la jornada le siguió el curso de actualización: “ATIOL´S Lentes multifocales personalizadas”, la ponente fue Saida González del Laboratorio Alcon de Barcelona. Nos enseñó como son y para que sirven dichas lentes. El viernes a la mañana se realizó la Asamblea Ejecutiva de la SEEOF, para posteriormente seguir con las comunicaciones orales. Le siguió con el Curso de Actualización expuesto por Enrique Cosme Pereira, enfermero RN, CRNO. Clínicas INNOVA-OCULAR. (Cádiz-Jerez). Especialista en Oftalmología con Certificación por la Universidad de IOWA (EE.UU.). Su ponencia “Wa Shis Nain”, la Importancia del Idioma y la Innovación en Enfermería Oftalmológica. Cómo él nos decía los grandes hallazgos e hitos en la Historia se escriben en inglés y si queremos prestar un mejor servicio e investigar en enfermería necesitaremos el inglés.

Le siguió el curso de actualización del ponente Pedro Raúl Castellano Santana de Gran Canaria. Su tema: “Que líder puede ser”. Resolución de problemas. La palabra, herramienta de liderazgo. Eran los años cincuenta y surgía la Teoría de los Comportamientos, en que la formación de los líderes se tornó una actividad importante, pues a través de ella se podrían cambiar y adaptar los comportamientos, en los sesenta se añade además el medio envolvente, su entorno. Los líderes tienen que influir sobre las personas para que se esfuercen voluntaria y entusiastamente para lograr las metas de grupo. Después de un merecido descanso y un buen café le siguió la ponencia de nuestro compañero Vicente Carlos Morán Alario de Madrid. Su exposición versó sobre las “Necesidades Enfermeras. Especialidades”.Decía que la escasez de enfermeras no es sólo un

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problema para las organizaciones, ni una cuestión para el análisis económico; tiene importantes consecuencias negativas para la salud.

deprime y se siente solitario y vacío. La vida parece sin rumbo y está paralizado. Sus hojas Web: www.yolandacanovas.es y www.yolandacanovas.com

En el ámbito enfermero, hay una larga tradición de artículos de cargas de trabajo con una extensa producción de instrumentos de medida que tras más de un cuarto de siglo de investigación, no nos ha llevado a grandes conclusiones.

Comenzó la Mesa Seis con las comunicaciones orales y con Antonio Vázquez Barrero como moderador.

Hay que impulsar y potenciar el papel, el protagonismo y la implicación de las enfermeras en los sistemas de salud y hay que promover la participación de las enfermeras en su desarrollo profesional así como en la gestión asistencial y en el desarrollo efectivo de la profesión en concordancias con las especialidades. Le siguieron las comunicaciones orales de la Mesa Cinco con su moderadora Aurora Egido Cañas. A continuación la ponencia a cargo de Yolanda Cánovas de Valencia y su exposición versó sobre: El Síndrome de “Burnout”. Como hacerte incombustible. El síndrome de Burnout es un trastorno emocional provocado por el trabajo, que afecta física y emocionalmente. Se produce cuando se desequilibran las expectativas profesionales y la realidad del trabajo diario. Hay algunas definiciones como la de Edelwich y Brodsky (1980), que decía la “Pérdida progresiva del idealismo, la energía y la motivación, como resultado de las condiciones de trabajo”, o la Maslach y Jackson. (1986), el “Síndrome de agotamiento profesional, frecuente entre aquellos que trabajan en contacto directo con otras personas. Médicos, psicólogos, enfermeras, docentes, etc.”. Como decía Freudenberger en 1988, aparece un deterioro, cansancio, pérdida de energía, baja realización, desmotivación, desilusión, afectando a las actitudes y comportamiento de las personas que puede durar años. Presenta un sentimiento de fracaso y pérdida de la autoestima y autoconfianza. Se

El sábado se empezó con la defensa de las 5 mejores comunicaciones en panel o póster, siendo moderadores de la mesa Javier Medina y Aurora Egido. Le siguió Francisco J. Gabaldón presentó su ponencia “La linterna. Un lujo al alcance de la enfermería oftalmológica”, nos explicó cómo con una sola linterna se pueden realizar un sinfín de exploraciones oftalmológicas. Cómo una valoración anatómica, valoración funcional: función visual presente o ausente, función visual simétrica o asimétrica, o una valoración neurológica del estado de conciencia. Sin necesidad de aparatos sofisticados, simplemente con una linterna, algunos conocimientos y mucho interés, se pueden realizar gran parte de los diagnósticos oftalmológicos. Les siguieron las comunicaciones orales siendo moderador de la Mesa Siete, Manuel Solórzano Sánchez. Le siguió la ponencia de Carlota Solanich Nacarino del Institut Catalá de Retina nos presentó su ponencia “Los misterios de la cirugía escleral”. Nos habló de la retina de las funciones que realiza y de los síntomas que puede presentar. Los diferentes tipos de desprendimiento de retina y sus posibles complicaciones. Localización de los desgarros y los diferentes tratamientos para las diferentes patologías presentadas. Las indicaciones de la cirugía, los pasos quirúrgicos, las complicaciones, etc., presentando en resumen un noble trabajo. Después de un merecido descanso y un

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café para fortalecernos le siguió la ponencia patrocinada por Novartis de Manuel Montilla Ortega, Alfons Margalef Bonet, Alfons T. Margalef Gil y Paulina Hernández compañeros del IMO (Instituto de microcirugía ocular) nos explicaron su ponencia “Exploración oftalmológica: diagnóstico por la imagen”. Nos decía que la rama de la enfermería oftalmológica en la que él trabaja es puramente técnica, manual muy tecnológica y con una pincelada de artística. Nos habló de los diferentes aparatos y mo-

delos y la forma de realizarlos perfectamente. Para terminar la última ponencia corrió a cargo de Francisco López Martínez y Guillermina Martínez Albert de Castellón, nos presentaron su ponencia “Cirugía vitreorretiniana: nuestra experiencia”. Nos hablaron sobre la patología retiniana y sus conocimientos. La preparación, las técnicas, los cuidados quirúrgicos, curas y el papel fundamental de la enfermería oftalmológica.

premios Primer Premio Concurso Fotografía: Inmaculada Pérez Soto, por su foto titulada “Cuidamos Tu Ventana al Mundo”. Segundo Premio Concurso Fotografía: María Cristina Zapata Reclusa, por su foto titulada “Un pequeño Gesto Basta”. Mejor Comunicación Clínica-Médica, otorgado por Medical Mix a María Cristina Zapata Reclusa & Colaboradores, por su trabajo: “El paciente Geriátrico en la Consulta de Oftalmología”. Premio Acrysof Confianza a la Mejor Comunicación Quirúrgica, otorgado por Alcon a Amalia Martínez Sosa & Colaboradores, por su trabajo “Actuación de Enfermería en el implante de anillos intracorneales”. Mejor comunicación socio S.E.E.O.F. otorgado a Pilar Darriba Rodríguez & Colaboradores por su trabajo “Estudio comparativo de la Tomografía Ocular con tres tipos de Tonómetro”. Mejor presentación en formato póster, patrocinado por Novartis otorgado a Lourdes Lanau Español & Colaboradores, por su póster “Exploraciones realizadas por enfermería en preoperatorio de cataratas en un hospital de provincia”. Mejor Proyecto de Investigación en Enfermería, otorgado por el Excelentísimo Colegio de Enfermería de Barcelona a Manuel Solórzano Sánchez y colaboradores por su trabajo “Historia de una Retinosis Pigmentaria”. III Premio de Honor “Fernando Pérez Camacho”, e Insignia de Oro a: Antonio Vázquez Barrero y Natalia Rodríguez Fernández. Terminando con la despedida de la Junta Directiva saliente y presentando a la nueva Junta Directiva. Acto muy emotivo, lo dejaba un gran presidente, una gran persona y sobre todo un gran amigo, se va del cargo, pero se queda como consejero en la SEEOF, y hablo de Francisco Gabaldón, mi gran amigo.

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Nueva Junta Directiva: Javier Medina, Aurora Egido y Cecilia Sirvent.

Agradecer al Colegio de Enfermería de Barcelona por sus magníficas instalaciones y al personal que han estado trabajando durante estos días con nosotros mano a mano. Acordarnos de nuestros compañeros que no han podido asistir por múltiples imprevistos, sobre todo el de Natalia Rodríguez, insignia de oro, ya que ha sido mama por segunda vez hace diez días. A María del Carmen Guerrero Ruíz, a todos los compañeros y compañeras del Instituto Fernández Vega de Oviedo, a las enfermeras de Basurto, y a todos en general, que les habría gustado estar y no lo han podido hacer. Para terminar dar nuestro apoyo a la nueva Presidenta de la SEEOF, ya que vienen tiempos difíciles, la crisis, etc. Y necesitamos el apoyo de todas las instituciones y profesionales para que el año que viene se pueda realizar el Congreso Nacional en Tenerife de la misma forma o mejor que se ha realizado en Barcelona. Gracias a todos y todas, sin vuestra presencia, no tendrían lugar estas reuniones científicas e investigadoras para nuestra profesión enfermera.

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Aurora Egido,

Enfermera. Servicio de Oftalmología del Hospital La Paz. Madrid.

Papel de la enfermería en la baja visión. La baja visión según la O.M.S, es la pérdida de agudeza visual y/o campo visual que incapacita para la realización de las tareas de la vida diaria.

En el mundo hay 135.000.000 de personas que padecen baja visión, si bien es cierto que afecta en mayor medida a los países menos desarrollados, en España la cifra es aproximadamente de 1,8 millones, cantidad que aumenta debido al incremento de la esperanza de vida y al envejecimiento de la población. Las personas afectadas, se ven envueltas en una frustración al no poder realizar tareas cotidianas, sus expectativas insatisfechas y se les une el miedo a perder completamente la vista que les quedaba.

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Entre las patología más comunes están, la Degeneración macular (DMAE), la Retinopatía diabética proliferativa (RDp) y el glaucoma.

paciente como por sus cuidadores, así como ayudar para abordar y adquirir un nuevo modelo de conducta y crear un equilibrio mental, físico y social.

En España, hay 300.000 afectados de DMAE y 3.000.000 personas en riesgo de padecerlas. El coste económico anual ronda los 10.000 euros por paciente (según Sociedad española de retina vítreo).

Es fundamental que aquellos pacientes cuya visión va empeorando paulatinamente y aquellos que ya tienen baja visión, cuenten con un plan de actuaciones encaminados a mejora la calidad de vida al igual que un ajuste psicológico importante. La profesionalidad, la simpatía y la educación por nuestra parte son pilares fundamentales para empatizar y conseguir buenos resultados.

La RDP, afecta a 3.000.000 de personas en nuestra península y evitar la ceguera por esta causa supone según estudios realizados 966 dólares persona/año. Las repercusiones de la disminución de la visión son significativas, tanto en el plano funcional (autocuidado, cocinar, salir a la calle...etc.), psicológico (comunicación, inseguridad, depresión) y social (bajas laborales, incapacidades, soporte institucionales). El papel de la enfermería es fundamental: primero evaluando la población en peligro y planteando campañas para concienciar del riesgo así como diseñando un plan de cuidados destinados a prevenir, luego vigilar que una vez empiece la patología el paciente cumpla con las pautas del tratamiento y en la fase, en que ya se ha llegado a padecer baja visión, la enfermería tiene un papel muy relevante que sería la ayuda a la aceptación de la propia patología y su resultado final, tanto por el

El plan de acción, se debe componer de un grupo multidisciplinar, encaminados a sumar esfuerzos y dar una atención global a los pacientes, estaría formado por oftalmólogos, enfermeras, psicólogos, óptico y asistente social. Nos encontramos en la situación de la elaboración de un programa de intervención en el que podamos proporcionar información y estrategias para resolver situaciones conflictivas asociadas a la discapacidad visual. Cada centro elaborara su plan de cuidados, y tras la practica deberá evaluar resultados. Así utilizaremos los diagnósticos de enfermería (NANDA) plan de cuidados (NIC) obtención de resultados (NOC). Pongamos algunos ejemplos:

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NANDA

NIC

NOC

5270 Apoyo emocional. 7.1.2 Trastorno de la autoestima.

5230 Mejorar el afrontamiento.

2512 Recuperación del abandono.

5310 Infundir esperanza.

00146 Ansiedad ante lo que no conoce.

5820 Disminuir ansiedad. 4920 Escucha activa.

1211 Disminución de la ansiedad.

5270 Apoyo emocional.

00122 Alteración percepción sensorial visual.

5510 Educación sanitaria. 5606 Enseñanza individual.

1611 Conducta de compensación.

5440 Aumento de los sistemas apoyo/familia.

El siguiente paso será poner en común todos los centros sus estrategias y hacer una valoración de la que saldrá un plan de cuidados estandarizado. Mª Aurora Egido


Noticias en oftalmología I JORNADA DE CUIDADOS OFTALMOLÓGICOS HOSPITAL NAVAL DE FERROL El pasado 30 de noviembre de 2012, se celebró en el Salón de Actos del Hospital Naval de Ferrol, la I Jornada de Cuidados Oftalmológicos, que reunió a más de cien profesionales de enfermería oftalmológica y afines, era la primera vez que se realizaba en Galicia una jornada específica sobre los cuidados oftalmológicos.

Pensamos que era algo que necesitábamos, para poner en común y comentar entre diferentes profesionales y de diferentes puntos de España, los cuidados que aplicamos a los pacientes en Oftalmología. Solamente existía un Comité, que ejerció los papeles de Organizador y Científico, estaba formado por Pilar Darriba (Enfermera en Consultas Oftalmología, en Ferrol) como Presidenta, Mª Luisa Fraga como Vicepresidenta, José Mª Rumbo como Secretario, y como Vocales: Mª Dolores ÁlRevista de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica - Volumen 10 - ENERO 2013

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I JORNADA DE CUIDADOS OFTALMOLÓGICOS HOSPITAL NAVAL DE FERROL

varez, Araceli Allegue, Luis Arantón, Remedios Bellas, Camelia Calvo, Coral Cerdido, Marisol Freire, Carmen Moreda, José Pesado, Mercedes Piñeiro, Margarita Quintián, Elena Rodríguez, Emma Rodríguez, Stephanie Romeo, Raquel Salgado, Eva Tizón, Esther Vidal y Emilio Vilar. Además la Gerencia del Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, la Dirección de Enfermería y todo el personal del Servicio de Oftalmología (tanto médicos como enfermeros), especialmente la Jefa de Servicio en funciones, se han implicado enormemente en éstas Jornadas. No podemos olvidar a General Óptica y especialmente a Novartis, representada por Francisco y Lorena, muy implicados en que se celebrara ésta Jornada y que han puesto todo de su parte. Y también agradecemos su presencia a los alumnos de la Facultad de Enfermería de Ferrol que han trabajado gratuita y excelentemente como azafatas. Sin olvidar al Ayuntamiento de Ferrol que ha colaborado de forma altruista entregando información sobre el Ayuntamiento y algunos de los regalos de los ponentes. Todos hemos trabajado con muchas ganas y entusiasmo para que todo saliera lo mejor posible, y pensamos que los asistentes salieron contentos, sobre todo por las felicitaciones recibidas. El objetivo que nos propusimos fue profundizar en los conocimientos, actitudes, procedimientos y cuidados de Enfermería que se aplican a un paciente oftalmológico. Ya que, los cuidados aplicados a los pacientes con problemas oftalmológicos, tanto en las consultas como en los quirófanos, suponen un reto para enfermería, debido al desconocimiento general sobre el tema y a las diferentes tecnologías utilizadas.

Mesa Inagural.

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I JORNADA DE CUIDADOS OFTALMOLÓGICOS HOSPITAL NAVAL DE FERROL

Durante el acto inaugural, según recoge la periodista del CHUF (Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol), el Gerente del Área Sanitaria, Ángel Facio Villanueva, afirmó que “estas jornadas ponen en valor el trabajo de las y de los profesionales de Enfermería, que lideran parte del proceso asistencial, sobre todo en el ámbito del paciente crónico”. A su vez la Vicedecana de la Facultad de Enfermería y Podología de la Universidad de la Coruña, María Jesús Movilla, destacó la “constante colaboración de la Enfermería del Área con la Facultad, que culmina con la formalización de encuentros como este, y que además coinciden

con una buena noticia como es el nombramiento de los hospitales ferrolano como universitarios”. Por su parte el Alcalde de Ferrol, José Manuel Rey Varela, felicitó a los asistentes y a los profesionales del Área porque “iniciativas como esta son las que consiguen que un hospital llegue a ser universitario”. El Programa Científico comenzó con la Conferencia Inaugural, impartida por nuestro amigo y comprometido compañero Paco Gabaldón, de Barcelona, en la que habló sobre los niños en Oftalmología, ofreciendo pautas de comportamiento con ellos y también de exploración, valoración o tratamiento.

Paco Gabaldón.

Pilar Darriba y Rosa Arroyo.

Continuó la Jornada con la intervención de Pilar Darriba (Enfermera de la Consulta de Oftalmología de CHU de Ferrol) y de Rosa Arroyo (Oftalmóloga también de CHUF), que abordaron los Cuidados y la

Tecnología en la Enfermería Oftalmológica, especialmente en las Consultas Externas, dónde Pilar destacó que “no es igual realizar una técnica simplemente, que realizar una técnica aplicando los cuidados

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I JORNADA DE CUIDADOS OFTALMOLÓGICOS HOSPITAL NAVAL DE FERROL

de Enfermería, ya que implica una valoración del paciente y una continuidad en los cuidados que precisa” y Rosa afirmó que “en la atención integral del paciente oftalmológico, el papel de la enfermería abarca desde la promoción y la prevención de la salud ocular, hasta la realización de técnicas y cuidados encaminados al diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación en el ámbito médico y quirúrgico que requieren los pacientes”. Blanca Cimadevila, Jefa de Servicio en la Subdirección General de Planificación y Ordenación Asistencial del Sergas, comentó el Programa “Ollo cos Ollos”, que pretende prevenir los problemas visuales en la población gallega a partir de los 6 años, y que es fruto de un convenio entre la Consejería de Sanidad y el Colegio Nacional de Ópticos. A continuación, se desarrolló el Curso-Taller sobre Baja Visión, en el que participaron José Antonio Saavedra (Oftalmólogo de la ONCE) y Angeles Fernández, a continuación habló Elisabeth Cano (Optometrista de General Óptica) que nos habló sobre las diferentes ayudas que existen para éstos pacientes, finalizando Aurora Egido (Enfermera de Oftalmología del Hospital La Paz de Madrid) que nos habló sobre los cuidados de enfermería que se deben aplicar a éste tipo de pacientes. Finalizando la mañana con la presentación de comunicaciones libres y posters, para dirigirnos hacia un merecido almuerzo. Por la tarde se abordaron los cuidados del paciente quirúrgico oftalmológico, por parte de Mercedes Alonso y Begoña de Domingo, enfermera y Oftalmóloga respectivamente, del Complejo Universitario de Ferrol, explicando que dichos cuidados van más allá de instrumentar en Quirófano y se ocupan de todo el proceso quirúrgico del paciente, desde que ingresa hasta que se va de alta. El Programa continuó con Emilio Vilar (Enfermero de Oftalmología) y de Mª Do-

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lores Álvarez (Jefe de Servicio en funciones de Oftalmología), hablando sobre las Retinografías en Atención Primaria: explicando en que consiste el Programa, como se gestionan las imágenes obtenidas o como se realizó la implantación y la formación para aplicarlo. Dolores Alvarez destacó que “el Área ferrolana ya se adelantaba la estrategia actual del Sergas en materia del control del paciente crónico en este ámbito oftalmológico pues en el año 2008, ya configuraba un plan estratégico para incorporar a la Retinografía el Centro de Salud”. Con éste Programa de Retinografías se acerca la asistencia al paciente, se facilita el control de patologías como Retinopatía diabética o Hipertensiva, y se evitan complicaciones, ya que es posible obtener un diagnóstico precoz y actuar de inmediato. Además, se evitan visitas innecesarias al oftalmólogo y disminuyen los tiempos de espera, ya que solo acuden a la consulta oftalmológica aquellos pacientes que realmente lo necesitan. A continuación, Aurora Egido presentó un video realizado por ella sobre como puede ser la visión de las personas con patologías oculares. Finalizó la Jornada con la conferencia de clausura impartida por César Arias, enfermero del Instituto Oftalmológico Fernández-Vega de Oviedo, que abordó la Enfermería Oftalmológica como otra forma de cuidar en diferentes ámbitos, desde la consulta hasta el Quirófano o las Urgencias oftalmológicas, sin olvidar la investigación. Como colofón, se realizó una simpática presentación de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica Se clausuró el acto por parte de las Subdirectoras de Enfermería, Esther Vidal y Margarita Quintian, la Jefa de servicio en funciones del Servicio de Oftalmología del CHUF y la presidenta de la Jornada, Pilar Darriba.

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I JORNADA DE CUIDADOS OFTALMOLÓGICOS HOSPITAL NAVAL DE FERROL

Vista de la Sala.

Lo más destacado de esta jornada sería resaltar el importante papel que tiene la Enfermería en el ámbito de la Oftalmología y de los cuidados, tanto en la consulta como en el Quirófano, por lo que es fundamental cierta especialización. En el caso de las Consultas o el Quirófano de Oftalmología de Ferrol, la clave es el trabajo en equipo, la colaboración y la investigación interdisciplinaria, que son imprescindibles para avanzar y conseguir mayores objetivos en nuestra profesión enfermera.

Pilar Darriba con Aurora Egido, Francisco Gabaldón y varios asistentes.

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Nota Informativa del Director

Estimados Socios y Simpatizantes,

Con fecha 17 de octubre de 2012, la autora principal del artículo “Farmacología ocular durante la gestación y la lactancia (I)” cuyos autores son MR. Gil Ruiz, J. Ortega Usobiaga, MT. Gil Ruiz, C. Cortés Valdés y publicado en la revista Studium Ophthalmologicum en 2010 (Vol. XXVIII-Nº2), nos comunicó que el artículo “Riesgos del consumo de fármacos oculares durante el embarazo y la lactancia”, cuyos autores son M. Solórzano Sánchez, A. Zabala Largo, I. Aguirre Zubia, M. Botanz Holke, G. Vildosola Hernández, B. Macías Murelaga, D. MartínezZabalegui y L. Bascarán Oteyza y que fue publicado en el número 7 de nuestra revista, era una copia del que ellos habían realizado. Hechas las correspondientes comprobaciones y tras confirmar que la mayor parte de ambos artículos son exactamente iguales, quiero presentar mis disculpas a los mencionados autores, si bien nuestra revista no es responsable de la autoría del mencionado artículo ya que son los autores firmantes los que garantizan la originalidad del mismo. En las normas de publicación de nuestra revista, así como en el disclaimer de la tabla de contenidos, se expresa textualmente que : “Los artículos firmados son responsabilidad de los autores; la revista no comparte necesariamente las opiniones que se expresan en ellos”. Con todo, suponemos la buena disposición, honestidad y la originalidad de los artículos que nos envían los autores para su publicación. Cada vez es mayor el número de publicaciones científicas que ven la luz, por lo que comprobar la originalidad de los mismos se torna más difícil y complicada. 26

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Asimismo, tras solicitar permiso a la revista Studium Ophthalmologicum y a sus autores originales MR. Gil Ruiz, J. Ortega Usobiaga, MT. Gil Ruiz, C. Cortés Valdés, publicamos el artículo originario e invitamos a nuestros socios y simpatizantes a que cotejen, con el número 7 de nuestra revista, la composición de los mismos y puedan comparar contenidos.

Director

Enrique Cosme. de la Revista SEEOF

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María Rocío Gil Ruiz,

Licenciada en Medicina y Cirugía. Médico Adjunto del Servicio de Oftalmología. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina (Toledo).

artículo

Julio Ortega Usobiaga,

Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Oftalmología. Clínica Baviera – Instituto Oftalmológico Europeo. Bilbao (Bizkaia).

María Teresa Gil Ruiz,

Doctora en Medicina y Cirugía. Jefa del Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina (Toledo).

Carlos Cortés Valdés,

Doctor en Medicina y Cirugía. Jefe del Departamento de Oftalmología. Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”. Madrid.

FARMACOLOGÍA OCULAR DURANTE LA GESTACIÓN Y LA LACTANCIA (I) INTRODUCCIÓN. Aunque el uso de fármacos tópicos oculares durante el embarazo es una cuestión relevante, la información existente en la literatura científica es limitada. Que muy pocas gestantes relacionen el efecto en el feto con el uso de la medicación tópica, el gran tamaño muestral que haría falta para concluir un efecto secundario como teratógeno y que los investigadores no puedan incluir embarazadas en sus estudios clínicos por motivos éticos, son algunas de las razones por las cuales el término “fármaco seguro para el feto” es controvertido (1). Puede existir evidencia en animales, o casos clínicos aislados de efectos indeseables, pero no existen estudios controlados y randomizados. La importancia del problema es evidente, teniendo en cuenta que según un estudio en la población canadiense, 1 de cada 5 mujeres embarazadas están expuestas a fármacos clasificados como categoría C, D o X (clasificación de la Food and Drug Administration de Estados Unidos, FDA; en castellano Administración de Alimentos y Drogas) (2). Siguiendo el precepto latino “primum non nocere”, deberíamos tener conocimiento de la seguridad de los fármacos que administramos a las mujeres embarazadas, puesto que pueden provocar consecuencias graves y/o irreversibles en el feto. En pocas palabras, “el tratamiento no debería ser peor que la enfermedad”. Pueden acontecer efectos secundarios en el feto al utilizar fármacos por vía tópica en el ojo, siempre que la absorción sistémica sea relevante, y no debemos subestimar la vía oftálmica en este aspecto. A pesar de esto, hemos de diferenciar el uso ocasional de un colirio que puede ser rela-

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FARMACOLOGÍA OCULAR DURANTE LA GESTACIÓN Y LA LACTANCIA (I)

tivamente seguro, con el uso continuado que, en determinados casos, puede estar contraindicado por el riesgo de teratogenia. Así, se han descrito casos de malformaciones embrionarias graves por el uso de EDTA tópico ocular al 0,1% o al 3% a dosis de 6 veces al día, pero no es probable que dichos efectos se generen con una sola gota (3). Respecto a la absorción sistémica de la instilación de un colirio, se han descrito casos clínicos que apoyan la importancia de esta vía de administración. Se ha publicado un caso de fallo renal en un recién nacido de bajo peso tras el uso de fenilefrina tópica para la exploración de la retinopatía del prematuro (4), concluyendo en el artículo que los fármacos midriáticos tópicos deben usarse en los recién nacidos con precaución, presionando la vía lagrimal para evitar la absorción sistémica y monitorizando al paciente durante la instilación de las gotas y mientras dure el efecto de éstas. Además, hemos de recordar que antes de comercializar un nuevo fármaco, las industrias farmacéuticas casi nunca prueban el principio activo en embarazadas, por lo que es difícil conocer el efecto de estos en el feto. Asimismo, ¿hasta qué punto podemos extrapolar los resultados obtenidos en ensayos con animales al ser humano? El caso del misoprostol es un ejemplo de que existe la posibilidad, aunque remota, de que el fármaco dañe al feto humano y no afecte a animales (5). Establecer hábitos de práctica clínica basados en la evidencia científica es esencial; sin embargo, los estudios sobre seguridad de los fármacos oculares en pacientes gestantes o lactantes son difíciles de realizar, debido a la imposibilidad de realizar ensayos clínicos en embarazadas por razones éticas y al elevado número de variables que intervienen en la toxicidad embriofetal y teratogenia. Ello hace muy difícil establecer protocolos terapéuticos durante la gravidez basados exclusivamente en la evidencia científica, ya que la falta de

evidencia no implica necesariamente una falta de eficacia. La práctica basada en la evidencia consiste en “integrar la experiencia clínica individual con lo mejor de la evidencia externa” (6). Nunca dispondremos de ensayos clínicos randomizados para abordar cada cuestión clínica, factor de riesgo o medida preventiva, pero se puede hacer una integración entre lo razonable y lo mejor de la evidencia científica, para extraer un conjunto de medidas eficaces y aplicarlas en la práctica (7). No obstante, en una revisión de todos los artículos publicados del 1966 al 2003 sobre riesgos potenciales de la medicación ocular materna para el feto (1) se concluye que, a pesar de todo, el riesgo de los fármacos por vía tópica en gestantes es bajo, sobre todo si se utilizan de forma esporádica y no continua. CAMBIOS OCULARES EN EL EMBARAZO. La gestación puede desencadenar diversos cambios fisiológicos en órganos y sistemas, entre ellos el ojo. Es capaz de disminuir la sensibilidad (8) y grosor (9) corneal, aumentar su curvatura, generar intolerancia a las lentes de contacto, disminuir los valores de presión intraocular (PIO), especialmente en los últimos meses, e inducir cambios refractivos (10). Todas estas modificaciones desaparecen paulatinamente durante el post-parto. Además, a nivel patológico el embarazo también puede ser responsable de la aparición o progresión de determinadas enfermedades. No sólo puede alterar el curso de enfermedades preexistentes, como la retinopatía diabética y las uveítis, sino que también puede desarrollar patologías específicas del embarazo, como la ceguera cortical, las anomalías visuales derivadas de la preeclampsia/eclampsia o precipitar la aparición de patologías no específicas de la gestación, como la coriorretinopatía serosa central (11). Todas estas patologías deben ser tratadas, y para ello es necesario conocer el arse-

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nal terapéutico que está permitido utilizar en estas pacientes, evitando al máximo la toxicidad embrio-fetal, teratogenia e incluso la posibilidad de desencadenar un aborto espontáneo. Respecto al impacto del embarazo sobre enfermedades preexistentes, las crisis uveíticas suelen desencadenarse con mayor frecuencia durante el primer trimestre de gestación o el post-parto. Otro concepto a tener en cuenta es que el curso de las uveítis durante el embarazo no puede preverse en función de la evolución pregestacional del proceso inflamatorio (11). La preeclampsia, estado hipertensivo específico del embarazo, y su asociación a crisis convulsivas a la que llamamos eclampsia, puede asociarse a síntomas visuales. Una disminución de la visión, fosfenos y defectos en el campo visual se acompañan con frecuencia de una constricción focal o difusa de las arteriolas retinianas. El pronóstico visual en estos casos es bueno, recuperando la AV tras resolver el compromiso a nivel sistémico (12). Todo esto es importante que lo conozca el obstetra, no sólo para derivar precozmente al oftalmólogo, sino también como signos de alerta de un posible estado hipertensivo en la gestante. Por otro lado, el oftalmólogo, ante esta sintomatología, especialmente si la embarazada se encuentra en un momento gestacional igual o superior a la 20ª semana, debe avisar al obstetra con urgencia, antes de iniciar su exploración, dada la gravedad del proceso. La ceguera cortical es una manifestación inusual de la preeclampsia/eclampsia derivada de un compromiso vascular en la corteza occipital. Esta pérdida de visión con frecuencia es precedida o se acompaña de cefalea, y aunque existen casos que llegan a alcanzar las 192 horas de duración, suele resolverse sin dejar secuelas (13). El embarazo es un importante factor desencadenante de la coriorretinopatía serosa central. Aunque el desprendimiento seroso macular se resuelve en los dos primeros

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meses tras el parto, el riesgo de recaída tras la gestación es superior tras dicho episodio (11). De todo lo anteriormente comentado se extrae la conclusión de que sólo bajo un amplio conocimiento del impacto del embarazo sobre la fisiología ocular y las enfermedades preexistentes y de la seguridad que nos aportan los diversos principios farmacológicos, podemos realizar un correcto consejo y tratamiento para la madre durante la gestación. CATEGORíAS DE SEGURIDAD DE LOS FÁRMACOS SEGÚN LA FDA. La FDA es la agencia del gobierno de los Estados Unidos responsable de la regulación de productos biológicos, suplementos alimenticios, cosméticos, aparatos médicos, productos hemáticos, alimentos y medicamentos (estos dos últimos, para seres humanos y animales). Regula la comercialización de los fármacos, atestiguando la seguridad para los consumidores y la eficacia de los principios activos. La FDA requiere que cada nuevo medicamento supere las 4 fases que componen el ensayo clínico de seguridad y eficacia. La tercera fase es un paso primordial en la venta futura de una sustancia química, realizándose pruebas en unos 1000 a 3000 pacientes y deteniéndose la investigación al surgir efectos adversos relevantes. Este organismo ha diseñado unas categorías de seguridad en función del riesgo que haya mostrado el fármaco (ver tabla 1). Existen 5 niveles (14): • • • •

Categoría A: los estudios controlados no han demostrado riesgos. Categoría B: no existen pruebas de riesgo en la especie humana. Categoría C: no se puede descartar la existencia de riesgo. Categoría D: existen evidencias de riesgo para el feto humano. Su uso en la embarazada está justificado cuando exista riesgo vital, o no se puedan

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prescribir fármacos más seguros o son ineficaces. •

Categoría X: los estudios en animales o humanos han demostrado altera-

ciones fetales o existen evidencias de riesgo fetal basándose en la experiencia humana, o ambas, sobrepasando claramente el riesgo a cualquier beneficio. Contraindicados en el embarazo.

TABLA 1: CLASIFICACIÓN DE RIESGOS REPRODUCTIVOS DE LOS FÁRMACOS SEGÚN LA FDA (14).

CATEGORÍA

RIESGOS

A

Los estudios controlados realizados en mujeres embarazadas no han demostrado un aumento en el riesgo de anormalidades fetales en ningún trimestre del embarazo. Pueden prescribirse en cualquier trimestre del embarazo, ya que la posibilidad de daño fetal parece remota. El número de fármacos incluidos en esta categoría es muy bajo al no poder garantizarse que no aparezcan efectos nocivos.

B

Los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas; o bien los estudios en animales han demostrado un efecto adverso, pero los estudios realizados en mujeres embarazadas no han podido demostrar riesgo sobre el feto en ningún trimestre del embarazo. En este grupo se incluyen los fármacos sobre los que no existe evidencia de riesgo fetal. El uso de estos medicamentos se acepta, generalmente, durante el embarazo.

C

D

X

Los estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas; o bien no se han realizado estudios en animales, ni existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Estos medicamentos deben ser administrados solamente si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto. Los estudios controlados y observacionales realizados en mujeres embarazadas han demostrado un riesgo para el feto. Sin embargo, el beneficio de su uso en mujeres embarazadas puede aceptarse a pesar del riesgo. Por ejemplo, si la vida del paciente está en riesgo o en enfermedades graves para las cuales los medicamentos más seguros no pueden usarse o son inefectivos. Los estudios controlados y observacionales realizados en animales o en mujeres embarazadas han demostrado una clara evidencia de anormalidades o riesgo para el feto. El riesgo de la utilización del medicamento en la mujer embarazada sobrepasa claramente cualquier posible beneficio. El medicamento está contraindicado en la mujer que está o que puede quedar embarazada.

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En líneas generales, debe prescindirse de la utilización de fármacos durante el embarazo, por la posibilidad de que éstos atraviesen la barrera placentaria y dañen al feto. El primer trimestre es el período más vulnerable para el feto, al producirse en esas semanas la mayor parte de la organogénesis. En la práctica clínica, se acepta el uso en la gestación de los medicamentos de la categoría A – que son pocos en la actualidad - y B, en ausencia de alternativas más seguras y siempre bajo vigilancia médica (15). Algunos medicamentos pueden excretarse por la leche materna, con potencial nocivo para el lactante. Son compatibles con la lactancia los principios activos que no pasan a la leche, aquéllos que excretándose no producen efectos adversos en el lactante, o aquéllos que aunque se eliminan por la leche, no es esperable que puedan perjudicarle debido a sus características (15). A continuación se exponen los niveles de seguridad en la gestación y lactancia de los fármacos más comúnmente utilizados en el ámbito de la Oftalmología. Las letras A, B, C, D y X entre paréntesis indican las categorías de seguridad de los diferentes principios activos según el organismo de la FDA. Para no perder el objetivo funda-

mental de la exposición (marcar unas directrices básicas útiles en la práctica clínica diaria del oftalmólogo y el médico de Atención Primaria), esta revisión pretende dar una “pincelada” general acerca de las diferentes familias farmacológicas. Para obtener información pormenorizada de los principios activos, se aconseja recurrir a fuentes especializadas en el tema. 1. ANESTÉSICOS. En función del campo de acción y la vía de administración, estos fármacos se clasifican en anestésicos regionales o tópicos. Dentro de los anestésicos regionales, los más utilizados son: procaína (C), lidocaína (B), mepivacaína (C), prilocaína (B) y bupivacaína (C). Como tópicos destacan la oxibuprocaína (C) y la tetracaína clorhidrato (15). En relación a la tetracaína, no se tiene información específica sobre la seguridad en el embarazo, aunque se emplea desde hace mucho tiempo sin consecuencias nocivas (15). En general, los fármacos anestésicos deben usarse con precaución durante el período de lactancia, intentando evitar el uso de la tetracaína al no disponer de información suficiente (ver tabla 2).

TABLA 2. NIVEL DE SEGURIDAD DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA DE LOS FÁRMACOS ANESTÉSICOS UTILIZADOS EN OFTALMOLOGÍA (15).

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PRINCIPIO ACTIVO

CATEGORÍA DE LA FDA (USO EN LA GESTACIÓN)

LACTANCIA

Bupivacaína

C

Precaución.

Lidocaína

B

Precaución.

Mepivacaína

C

Precaución.

Oxibuprocaína

C

Evitar.

Prilocaína

B

Precaución.

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Procaína

C

Precaución.

Tetracaína clorhidrato

No existe información específica sobre su seguridad en el embarazo, aunque se emplea desde hace mucho tiempo sin consecuencias nocivas.

Evitar.

2. MIDRIATICOS. Los midriáticos tópicos pueden ser agentes parasimpaticolíticos (producen midriasis y cicloplejía) o simpaticomiméticos (sólo generan midriasis). Dentro del primer grupo destacan: la atropina como el fármaco de mayor potencia y duración (7-14 días), seguida de la escopolamina (hasta 3-5 días), la homatropina (24-36 horas), ciclopentolato (12-24 horas) y la tropicamida, de corta duración (4-6 horas) (16). De todos ellos, el más adecuado para la funduscopia en el embarazo es la tropicamida, por su efecto poco duradero (17). En el grupo de los agonistas del sistema simpático adrenérgico, se encuentra la fenilefrina (6-8 horas). Como se comentó previamente, ha de diferenciarse el uso puntual de un principio activo para la exploración de fondo de ojo, que puede ser relativamente seguro, con el uso prolongado. Aún así, según la cla-

sificación de la FDA todos estos fármacos son categoría C, es decir, estos medicamentos deben ser administrados solamente si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto (14), excepto la escopolamina que debería evitarse al atravesar la barrera placentaria y poder deprimir el sistema nervioso central y favorecer la hemorragia neonatal. Se han descrito casos de teratogenia asociados al uso de simpaticomiméticos (18) que, si bien no eran administrados vía oftálmica, sus efectos indeseables se debían a la absorción sistémica y al paso a través de la placenta al feto. Por ello, los autores desaconsejan dilatar a las gestantes con fenilefrina tópica. Durante la lactancia, todos los fármacos midriáticos deben usarse con precaución, prescindiendo de la fenilefrina y la escopolamina (ver tabla 3).

TABLA 3. CATEGORÍAS DE SEGURIDAD DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA DE LOS FÁRMACOS MIDRIÁTICOS (15).

PRINCIPIO ACTIVO

CATEGORÍA DE LA FDA (USO EN LA GESTACIÓN)

LACTANCIA

Atropina.

C

Precaución

Ciclopentolato.

C

Precaución

Escopolamina.

Atraviesa la barrera placentaria, antes del parto produce depresión del sistema nervioso central y hemorragia neonatal. Valorar riesgo/beneficio

Evitar.

Fenilefrina.

C

Evitar.

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Homatropina.

C

Precaución.

Tropicamida

C

Homatropina.

3. COLORANTES. Se utilizan en Oftalmología para diagnosticar enfermedades de la conjuntiva, córnea, vía lagrimal o corio-retinianas. Existe un amplio espectro de fármacos colorantes, tales como la fluoresceína sódica, rosa de Bengala, azul de metileno, azul alcián, azul tripán, verde lisamina, verde indocianina, proflavina, mercurocromo, argirol y violeta de genciana (19); de ellos, la fluoresceína es la más utilizada con diferencia. Si bien el uso de la fluoresceína por vía tópica es seguro durante el embarazo y no irritante, no se conoce la posible teratogenia derivada de la vía intravenosa. A pesar de los artículos que defienden su inocuidad durante la gestación (20), debe valorarse el riesgo/beneficio en pacientes gestantes o lactantes. Del resto de principios activos colorantes no existe experiencia suficiente en esta fase de la vida para poder llegar a una conclusión fiable. 4. ANTIBIÓTICOS. En la actualidad existe una gran cantidad de fármacos antiinfecciosos disponibles para uso oftálmico. Los fármacos que sean utilizados durante la gestación no deberían sobrepasar las categorías A y B de seguridad propuestas por la FDA. De este modo, de los antibióticos de uso frecuente en Oftalmología, ha mostrado un nivel de seguridad A únicamente el ácido fusídico. El nivel B lo presentan todas las penicilinas (como la amoxicilina y bencilpenicilina) y cefalosporinas (ceftazidima y cefuroxima, entre otras); la tobramicina como único aminoglucósido; eritromicina, azitromici-

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na y roxitromicina, dentro del grupo de los macrólidos; las lincosaminas (lincomicina y clindamicina); y la rifampicina, como fármaco antimicobacteriano (ver tabla 4). Los glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina) están reservados para infecciones graves oculares. Concretamente, la vancomicina (C) se utiliza en forma de colirio reforzado para afecciones de la córnea y vía intravítrea en las endoftalmitis. La teicoplanina no debe prescribirse en el embarazo a menos que el posible beneficio supere el riesgo. Los aminoglucósidos consiguen atravesar la barrera placentaria con facilidad (21) y administrados por vía parenteral son ototóxicos y nefrotóxicos. Excepto la tobramicina, que muestra nivel de seguridad B, los aminoglucósidos deben evitarse, ya que la neomicina y la gentamicina son C, y la estreptomicina, amikacina y kanamicina son D. La administración de tetraciclinas (D) está contraindicada durante el embarazo, la lactancia y en pacientes menores de 8 años. Este grupo farmacológico muestra la capacidad de atravesar la placenta, se acumula en los dientes y huesos del feto y se excreta por la leche materna (ver tabla 4). En niños puede ser responsable de un oscurecimiento permanente de los dientes y retraso en la osteogénesis (22). Con el uso de cloramfenicol (C) se han registrado casos de depresión de la médula ósea y anemia aplásica idiosincrásica en pacientes no gestantes (21). Por este motivo no es un fármaco de primera elección en la gravidez.

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Los macrólidos carecen de potencial embriotóxico o teratógeno, mostrando un nivel de seguridad bastante aceptable durante la gestación (21). La eritromicina, azitromicina y roxitromicina exhiben categoría B de la FDA, mientras que la claritromicina es categoría C (ver tabla 4).

ofloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino y gatifloxacino. Administradas por vía sistémica son capaces de alcanzar concentraciones terapéuticas en humor vítreo. Su uso no está permitido en la gestación, lactancia y niños, al depositarse en los cartílagos inmaduros (22).

Las lincosaminas (lincomicina y clindamicina) al igual que todas las penicilinas y cefalosporinas, muestran nivel B de seguridad, por lo que en principio, podrían utilizarse con relativa confianza durante el embarazo.

El trimetoprim (C) se asocia a la polimixina B en el tratamiento de las infecciones de la superficie ocular. El cotrimoxazol puede producir colitis pseudomembranosa y anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico, por lo que no se recomienda en embarazadas (22).

El ácido fusídico es el antibiótico de mayor seguridad (A), pero su espectro de acción reducido limita su aplicación. Las 4 generaciones de quinolonas muestran nivel C. Las más utilizadas en Oftalmología son: lomefloxacino, norfloxacino,

En relación a la lactancia, excepto el ácido fusídico, la eritromicina y la neomicina, que se han comprobado compatibles, el resto de antibióticos deberían utilizarse con precaución o evitarse (ver tabla 4).

TABLA 4. NIVEL DE SEGURIDAD DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA DE LOS ANTIBIÓTICOS MÁS FRECUENTES EN OFTALMOLOGÍA (15).

PRINCIPIO ACTIVO

CATEGORÍA DE LA FDA (USO EN LA GESTACIÓN)

LACTANCIA

Ácido fusídico.

A

Compatible.

Amikacina.

D

Evitar.

Amoxicilina/Ácido clavulánico.

B

Precaución.

Azitromicina.

B

Evitar.

Bencilpenicilina.

B

Precaución.

Ceftazidima.

B

Precaución.

Cefuroxima.

B

Precaución.

Ciprofloxacino.

C

Precaución.

Claritromicina.

C

Evitar.

Clindamicina.

B

Precaución.

Cloramfenicol.

C

Evitar.

Clortetraciclina.

D

Evitar.

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Doxiciclina.

D

Evitar.

Eritromicina.

B

Compatible.

Estreptomicina.

D

Evitar.

Gentamicina.

C

Precaución.

Kanamicina.

D

Precaución.

Levofloxacino.

C

Precaución.

Lincomicina.

B

Precaución.

Lomefloxacino.

No existe experiencia. No se recomienda a menos que sea estrictamente necesario.

Precaución.

Moxifloxacino.

C

Evitar.

Neomicina.

C

Compatible.

Norfloxacino.

C

Precaución.

Ofloxacino.

C

Precaución.

Oxitetraciclina.

D

Evitar.

Rifamicina.

B

Precaución.

Roxitromicina.

B

Evitar.

Teicoplanina.

No utilizar a menos que el posible beneficio supere el riesgo.

Evitar.

Tetraciclina.

D

Evitar.

Tobramicina.

B

Precaución.

Trimetoprim/Polimixina B.

C

Precaución.

Vancomicina.

C

Evitar.

5. ANTIFÚNGICOS.

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Utilizados en queratitis causadas por hongos y en endoftalmitis fúngicas, se dividen en 5 grandes grupos: polienos, azoles, alilaminas, equinocandinas y un conjunto misceláneo.

zol (C), fluconazol (C), voriconazol (C) y posaconazol (C) dentro de los antifúngicos tipo azol; terbinafina (B) como alilamina y caspofungina (C) como representante de las equinocandinas (ver tabla 5).

Los más frecuentes en Oftalmología son: nistatina (B) y anfotericina B (B) en el grupo de polienos; ketoconazol (C), itracona-

Se recomienda evitarlos todos durante la lactancia, excepto la nistatina, con la que se aconseja precaución.

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TABLA 5. CATEGORÍAS DE SEGURIDAD DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA DE LOS FÁRMACOS ANTIFÚNGICOS MÁS UTILIZADOS EN OFTALMOLOGÍA (15).

PRINCIPIO ACTIVO

CATEGORÍA DE LA FDA (USO EN LA GESTACIÓN)

LACTANCIA

Anfotericina B.

B

Evitar.

Caspofungina.

C

Evitar.

Fluconazol.

C

Evitar.

Itraconazol.

C

Evitar.

Ketoconazol.

C

Evitar.

Nistatina.

B

Precaución.

Posaconazol.

C

Evitar.

Terbinafina.

B

Evitar.

Voriconazol.

C

Evitar.

6. ANTIVIRALES. Los virus son microorganismos intracelulares. Este hecho obliga al fármaco en cuestión a atravesar la pared de la célula invadida y buscar, con mayor o menor especificidad, la partícula vírica. De la capacidad para distinguir el huésped del virus deriva la toxicidad de estos principios activos (21).

Excepto el famciclovir que exhibe categoría B, el resto – aciclovir, ganciclovir, valaciclovir, foscarnet, cidofovir – son C. Asimismo, el ganciclovir, famciclovir, foscarnet y cidofovir deben evitarse durante la lactancia, pudiendo utilizarse el resto tras valorar los riesgos y beneficios, aunque con cautela (ver tabla 6).

TABLA 6. SEGURIDAD DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA DE LOS FÁRMACOS ANTIVIRALES MÁS FRECUENTES EN OFTALMOLOGÍA (15).

Aciclovir.

CATEGORÍA DE LA FDA (USO EN LA GESTACIÓN) No se ha demostrado su inocuidad por lo que no se recomienda su uso. Valorar riesgo/ beneficio.

Cidofovir.

C

PRINCIPIO ACTIVO

LACTANCIA Precaución.

Evitar.

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FARMACOLOGÍA OCULAR DURANTE LA GESTACIÓN Y LA LACTANCIA (I)

Famciclovir.

B

Evitar.

Foscarnet.

C

Evitar.

Ganciclovir.

C

Evitar.

Valaciclovir.

C

Precaución.

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FARMACOLOGÍA OCULAR DURANTE LA GESTACIÓN Y LA LACTANCIA (I)

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Beatriz Mateu Gómez

Enfermera. Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón.

Francisco Javier Gabaldón Ortega

artículo

Enfermero. Clinica Dyto, Barcelona

IMPLICACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL EDEMA MACULAR DIABÉTICO

1.INTRODUCCIÓN.

La Diabetes Mellitus (DM) es el desorden metabólico resultante del defecto en la secreción y/o en la acción de la insulina, y caracterizado por hiperglucemia. La cronificación de dicha hiperglucemia provoca daños, disfunción y fracaso de los órganos.

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IMPLICACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL EDEMA MACULAR DIABÉTICO

La Retinopatía Diabética (RD) es la primera causa de ceguera legal en los adultos con edad comprendida entre 20 y 75 años, siendo el Edema Macular Diabético (EMD) la principal causa de disminución de agudeza visual en la DM (1), y afecta a la visión central desde estadíos tempranos de la retinopatía. El edema macular diabético es una complicación frecuente en la retinopatía diabética, y está claramente asociado a las alteraciones metabólicas sistémicas como hipertensión arterial, dislipemia, anemia e insuficiencia renal. Su aparición está relacionada de forma directa con la gravedad de la RD, así su prevalencia es del 3% en los casos de RDNP moderada, del 38% entre los casos de RP grave y del 71% ente los casos de RDP. (2).

EDEMA MACULAR DIABÉTICO. El EMD se origina como consecuencia de la ruptura de la barrera hematorretiniana, produciéndose un engrosamiento de la zona central macular por acúmulo anormal de líquidos, junto con la presencia de depósitos de lipoproteínas y dando lugar a la pérdida gradual de la visión central. Para el manejo del edema macular, el Estudio para el Tratamiento Precoz de la Retinopatía Diabética (EDTRS, 1985) estableció la forma de reconocer el edema macular clínicamente significativo (EMCS). Clasificación. A la hora de catalogar el EM se deben tener en cuenta varios factores, pues de ello dependerá después la elección de la terapia a seguir.

EPIDEMIOLOGÍA. Epidemiológicamente, más del 6% de la población española padece diabetes, y según la OMS, se espera que aumente al 10% en 2025. De estos 2.700.000 de pacientes, se calcula que 300.000 padece algún tipo de retinopatía diabética y 140.000 de edema macular diabético. (3) Estos datos no son muy alentadores si tenemos en cuenta que:

Evolución: valoración del edema a lo largo de 6 meses de tratamiento, pudiendo tratarse de agudo o crónico. Estado de la Barrera Hematorretiniana (BHR): podemos encontrarnos ante una BHR abierta (edema angiogénico) o una BHR cerrada (edema citotóxico). Localización: según los resultados obtenidos en la AGF podemos hablar de: EM focal, multifocal o difuso.

Las estimaciones de la OMS son que la prevalencia de la DM se incrementará en un 50% desde el 2000 al 2030, llegando el número de pacientes diabéticos a los 300 millones en 2025.

EM Focal: Área bien definida donde se produce una difusión por aneurismas, bien sean éstos individuales o asociados.

Estudios previos predecían que en 2010 la prevalencia de la DM iba a ser de 285 millones y los datos han arrojado la cifra de 347 millones en mayores de 25 años.

EM Difuso: asociado frecuentemente al EM quístico, suele ser bilateral y asimétrico,y se trata de un área edematizada poco definida.

Se estima que por cada paciente diabético conocido existe otro no diagnosticado.

EM Mixto: cuando coexisten el EM focal y difuso.

EM Multifocal: Varias áreas de difusión.

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IMPLICACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL EDEMA MACULAR DIABÉTICO

Morfología: la forma del EMD nos viene dada por la OCT. (4)

OCT.

EM Espongiforme: afecta a las capas más externas de la retina. No hay evidencias de espacios cistoides. EM Quístico: engrosamiento retiniano asociado a la presencia de quistes, estando su severidad determinada por la cantidad y tamaño de éstos. Despredimiento del neuroepitelio, bien sea aislado o asociado a la presencia de edema.

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IMPLICACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL EDEMA MACULAR DIABÉTICO

SINTOMAS DEL EDEMA MACULAR DIABÉTICO.

VALORACIÓN Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.

Los síntomas más frecuentes son la pérdida de la agudeza visual, visión borrosa tanto de cerca como de lejos, mala visión nocturna, dificultad en la recuperación de los estímulos brillantes y cambios en la visión de los colores (más oscuros).

Su diagnóstico es clínico mediante oftalmoscopio o lámpara de hendidura, pero se debe documentar mediante pruebas diagnósticas que pongan de manifiesto las pequeñas manchas rojas producidas por los microaneuirmas o hemorragias, los exudados duros y/o algodonosos, así como la alteración de las vénulas y las arteriolas.

En los casos más avanzados, donde es más probable encontrar hemorragías intraoculares, pueden verse manchas negras flotando, y en los casos más graves puede causar pérdida de la visiónrepentina y puede llegar al desprendimiento de retina.

SCREENING. IMPORTANCIA DE LA RETINOGRAFIA NO MIDRÍATICA EN LOS CENTROS DE ASISTENCIA PRIMARIA.

Por lo tanto, la valoración del edema macular debe incluir siempre: mejor agudeza visual corregida, examen biomicroscópico, retinografía y OCT, siendo la Angiografía Fluoresceínica útil para ver el estado de la red vascular perifoveal.(5) Debido a que el EMD es más frecuente cuanto más avanza la RD, y que se da más en DM2, es muy importante un control oftalmológico en el momento del diagnóstico de la enfermedad. ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA.

La Retinografía es la prueba utilizada en la población diabética para el cribaje de las retinopatías. Es realizada por el personal de enfermería formado para ello, ya que es necesario estar capacitado para la interpretación de las mismas. Su corta duración, así como la no existencia de tantas molestias en la visión, hacen de ella un instrumento muy cómodo para la detección precoz y la prevención de la retinopatía diabética y del EMD.

Prueba diagnóstica realizada con el angiógrafo, que proporciona fotografías seriadas del fondo de ojo, siendo necesaria la dilatación pupilar y la administración intravenosa de fluoresceína sódica. Identifica las zonas de fuga y las de no perfusión, y aporta un mapa de las arcadas vasculares perifoveales. Foto 3

Los resultados de la prueba son analizados y derivados desde el centro de atención primaria al oftalmólogo de zona en el caso de ser patológicos, o al médico de familia en el caso de no serlo. De esta manera se consigue optimizar los recursos materiales y personales de la sanidad, realizar estudios evolutivos de la patología y, por tanto, ser también de gran utilidad en la docencia e investigación.

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IMPLICACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL EDEMA MACULAR DIABÉTICO

Resultados. Engrosamiento macular: observado en la zona foveal, yuxtafoveal o extrafoveal. Su localización repercute en el pronóstico visual: la recuperación visual es más difícil si el edema se sitúa en las capas más externas.

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pequeñas y con bordes bien definidos. Lineales: son “en llama”. Presentan estrías lineales. Efecto máscara. Infiltrados lipídicos, exudados duros: son formaciones redondeadas y amarillentas, y bien delimitadas.

Microaneurismas: son dilataciones vasculares en forma de saco. Pueden presentarse aisladas o no. Presentan una hiperfluorescencia en la AGF.

Su disposición más frecuente es en anillo total o parcial, con aneurismas o vasos dilatados en su interior.

Hemorragias: Redondeadas: son las más frecuentes. Son aisladas o alrededor de un microaneurisma. Son hipofluorescentes,

Si se sitúan en la fóvea en forma de placa, disminuirán la AV y será un factor de mal pronóstico visual. Foto 4

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IMPLICACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL EDEMA MACULAR DIABÉTICO

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA Y ANALIZADOR DEL ESPESOR MACULAR. En cuanto al cálculo del espesor macular contamos con dos técnicas diferenciadas, sobretodo en cuanto a la idoneidad del momento de uso. Ambos métodos resultan útiles ante la sospecha de pequeños cambios del espesor retiniano cuando el paciente no advierte aún cambios ni disminución de la agudeza visual. Por ello su uso facilita la documentación de las lesiones en la zona macular, tanto en las primeras fases como en su evolución, y la intervención de manera temprana. (8)

Se trata de una prueba análoga a la eco B, pero que nos permite una mayor resolución. Proporciona datos numéricos y mapa topográfico con colores convencionales, siendo los más luminosos (rojo-blanco) los que identifican los mayores espesores, y los menos luminosos (azul-negro) los de menor espesor.) Analizador de espesor macular: Es una técnica rápida de medición del grosor retiniano (cuantitativo y reproducible).

OCT:

Proporciona un mapa topográfico en 2 ó 3 dimensiones, y también con datos numéricos.

Técnica diagnóstica no invasiva, sensible, rápida, reproducible, de no contacto y que no precisa midriasis, y por la que se consiguen secciones tomográficas in vivo de la estructura retiniana.

Detecta incrementos anormales del espesor retiniano, calculando su porcentaje de aumento, por lo que es especialmente útil en las fases tempranas del EMD. Foto 5

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IMPLICACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL EDEMA MACULAR DIABÉTICO

ECOGRAFÍA: En sí es una técnica que puede ser realizada por el médico o por enfermeros oftalmológicos, y que está basada en los ultrasonidos. En lo concerniente al EMD sería útil en la valoración de adherencias vitreorretinianas patológicas, engrosamientos de la hialoides posterior y, aunque si lo comparamos con la resolución de la AGF o la OCT sus resultados son pobres, se debe tener en cuenta en pacientes con opacidad de medios, como son la catarata, el hemovítreo y la RD proliferativa. También nos permite valorar el estado de la retina previo a una vitrectomía y el pronóstico visual.

EMD difuso: fotocoagulación en rejilla en las zonas de engrosamiento y avasculares existentes entre las 500-3000 micras del centro de la mácula. Las complicaciones del láser son pocas a nivel del segmento anterior, y entre las producidas a nivel del segmento posterior podemos encontrarnos con: •

hemorragias vítreas,

aparición de membranas neovasculares, aumento del tamaño de las cicatrices que afecten a la zona foveolar,

fotocoagulaciones accidentales de la fóvea y dolor durante la realización del procedimiento.

El EMD se presenta como un engrosamiento de la retina y la coroides. TRATAMIENTO DEL EMD En la actualidad las únicas opciones terapéuticas aprobadas y reconocidas para los pacientes con EMD son la fotocoagulación con láser y la administración intravítrea de terapia anti-VEGF (en monoterapia o terapia combinada). A ellos se les debe añadir la cirugía vítreorretiniana en los casos de presencia de tracciones maculares. Fotocoagulación con láser: Se trata de la transformación de la luz del láser en un efecto de coagulación térmica de la zona tratada, mediante lentes y equipo adecuados. Con ello lo que se busca es coagular los vasos anormales, sellar los puntos de filtración y destruir las porciones de tejido anormal. Todo ello para estabilizar la retinopatía diabética y prevenir la pérdida visual severa. EMD focal: realizar la fotocoagulación en todas las áreas de escape existentes entre 500-3000 micras del centro de la mácula.

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Tratamiento intravítreo: Ante el aumento de los valores del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) en el vítreo de los pacientes con EDM, se han desarrollado fármacos que puedan hacer frente tanto a la causa como a sus efectos: aumento de la permeabilidad vascular y gran poder angiogénico. Entre ellos, el único respaldado actualmente por las autoridades reguladoras es el Ranivizumab (Lucentis). Aún así, cabe destacar que también se puede contar con el Pegabtanib de Sodio (Macugen) y el Bevacizumab (Avastin) para la administración IIV, pero teniendo en cuenta que sería “fuera de indicación”. Otros fármacos coadyuvantes:

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IMPLICACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL EDEMA MACULAR DIABÉTICO

Ozurdex: implante de dexametasona de liberación mantenida insertado vía transescleral.

El control metabólico estará centrado en el control de la glucemia, tensión arterial, sobrepeso y dislipemia. (7).

Trigón: triamcinolona. es un potente corticoide que estabiliza la barrera hematorretiniana e inhibe la angiogénesis.

Las complicaciones sistémicas asociadas a la DM no responderán bien a las terapias mientras dichas cifras no se mantengan dentro de unos límites razonables.

Tratamiento quirúrgico: •

GLUCEMIA: - glucemia basal < 110 mg/dl. HbAc1 <7%(<6% si no se desarrollan episodios de hipoglucemia).

TENSIÓN ARTERIAL: diastólica < 80 mm Hg sitólica < 130-140 mmHg.

La separación de la hialoides puede ser total, pero si se nos presenta adherida en la zona central de la mácula da lugar al Síndrome de Tracción Vítreo-Macular, distorsionando la estructura macular y pudiendo llegar a provocar un agujero macular en pacientes con EMD crónico(6).

DISLIPEMIA: - colesterol total < 200 mg/dl.

colesterol LDL :<100 mg/dl.

colesterol HDL: hombres > 45 mg/dl. mujeres > 55 mg/dl.

Podremos encontrar un engrosamiento de la hialoides posterior o una membrana epirretiniana adherida a la retina en al menos un punto.

triglicéridos: < 150 mg/dl.

En los resultados obtenidos en la OCT se puede objetivar también la existencia o no de un engrosamiento de la superficie interna de la retina, produciendo ésta una tracción.

Teniendo en cuenta que aún no disponemos de resultados de estudios de larga duración, ante pacientes en los que se documente la existencia de tracción vítreo-macular con alteración de la agudeza visual se llevará a cabo la cirugía vitreorretiniana. CUIDADOS DEL PACIENTE CON EMD.

FUNCIONAMIENTO DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA EN OFTALMOLOGÍA. La función de enfermería es el cuidado del paciente, así como la realización de los procedimientos de enfermería y de las pruebas necesarias para llegar a un diagnóstico final. Realizamos la organización de la consulta, intentando anticiparnos a las necesidades del oftalmólogo, pudiendo asistir al paciente en todo momento hasta la finalización de la visita.

El EMD, como complicación de la Retinopatía Diabética, requiere de un abordaje multidisciplinar en el que se debe contar con los médicos y enfermeros de atención primaria , endocrinos, internistas y nefrólogos.

Como ya hemos comentado los pacientes pueden llegar derivados del centro de atención primaria con una posible alteración macular, asi como primeras visitas o sucesivas.

Los cuidados irán encaminados a la prevención y detección precoz de complicaciones, así como la instauración de terapias adecuadas a cada paciente según su estado.

Enfermería realiza múltiples pruebas, empezando por la toma de la agudeza visual (AV), que puede ser con la E de Snellen o ETDRS, toma de la presión intraocular (PIO) y dilatación pupilar, utilizando dife-

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IMPLICACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL EDEMA MACULAR DIABÉTICO

rentes colirios como pueden ser fenilfrina, tropicamida y/o ciclopentolato. Una vez dilatados podremos realizar las diferentes pruebas como la Tomografía de coherencia óptica (OCT), o la Angiografía Fluoresceínica (AGF). La consulta de patología retiniana es una de las de mayor carga asistencial ya que ha ido creciendo debido al tratarse de una enfermedad crónica y al incremento de la edad de los pacientes.Así las consultas relacionadas con el EMD están creciendo de una manera proporcional a la DM. En algunos hospitales se cuenta con consultas de enfermería especializadas en retina, donde se informa a los pacientes sobre su patología y procedimientos a seguir , y se organizan las terapias y quirófanos. Gracias al trabajo multidisciplinar y a la buena coordinación en las consultas de retina podemos ser rápidos, eficaces y rentables. (8). QUÉ DEBE HACER ENFERMERÍA DESPUÉS DE UN DIAGNÓSTICO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA. 1. Estadificar la Retinopatia Diabética y el Edema Macular Diabético. 2. Fomentar el diálogo con el paciente. Explicar la evolución y posibles complicaciones relacionadas con la enfermedad. 3. Remarcar la importancia del estricto control de la diabetes y estimular el logro de los objetivos de la glucemia, tensión arterial y lípidos séricos. 4. Evaluar la presencia de otras complicaciones. 5. Establecer un esquema de seguimiento según la conveniencia y estadificación del EMD.

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IMPLICACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL EDEMA MACULAR DIABÉTICO

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Desde el otro lado del charco. EL PAPEL DE LA TELEMEDICINA EN EL CUIDADO DE LOS OJOS Artículo Original Publicado en la Revista Insight Vol. 27, num. 3 2012. Autora: KYLA SMITH, OD, MS.

Traducción: Antonio Vázquez Barrero

RESUMEN. La Asociación Americana de Telemedicina (ATA) define ésta como el uso de información intercambiada de forma electrónica entre dos puntos con el objetivo de mejorar el estado de salud de un paciente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) va un paso más allá distinguiendo entre telemedicina, telesalud y telemática.

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EL PAPEL DE LA TELEMEDICINA EN EL CUIDADO DE LOS OJOS

De acuerdo con la OMS, la telemedicina es el uso de telecomunicaciones para diagnosticar y tratar enfermedades. La telesalud es un concepto más amplio, que incluye el seguimiento, la promoción de la salud y distintas funciones sobre salud pública. Puede referirse a la asistencia tecnológica para el acceso a literatura y conocimiento médico. La telemática se compone tanto de telemedicina como de telesalud, así como de cualquier otra actividad sanitaria llevada a cabo a distancia mediante tecnologías de comunicación. En los Estados Unidos, la telemedicina comenzó ya en tiempos de la guerra civil (1861-1865) cuando el alcance de las lesiones de soldados heridos en combate eran comunicadas vía telégrafo a un hospital de campaña o a una clínica de referencia para obtener consejos sobre tratamientos. La telemedicina fue posteriormente desarrollada e implementada debido a la llegada de los programas de vuelo espaciales. Debido a la duración de los vuelos espaciales, los sistemas médicos de apoyo para monitorizar el estado de los astronautas y poder tratar problemas de salud que pudieran surgir se convirtieron en algo imprescindible. Desde entonces, la telemedicina se ha venido utilizando en un gran número de disciplinas, incluyendo Anestesia, Otorrinolaringología, Cardiología, Cuidados intensivos, Dermatología, Oncología, Psiquiatría, Psicología, Radiología y Oftalmología, con diversos grados de éxito. Aunque la mayoría de los proyectos en telemedicina están enfocados al diagnóstico médico a distancia, el tratamiento y triage de pacientes, hay muchos otros programas que también acaban teniendo el mismo título. La telemedicina es utilizada frecuentemente por especialistas para compartir opiniones y valoraciones tanto mediante una consulta en directo, una consulta remota o la transmisión de datos o imágenes diagnósticas para su posterior evaluación. La

telemedicina también describe las consultas de pacientes a profesionales mediante telecomunicaciones que permitan el intercambio de datos médicos e información sobre salud. Esta información puede ser intercambiada mediante diversos métodos, incluyendo Internet, recursos web o métodos directos de comunicación. La telemedicina también es utilizada frecuentemente para monitorizar a los pacientes. Dispositivos remotos son utilizados para recoger y enviar datos a una central donde la información puede ser recolectada e interpretada. Esto es útil, por ejemplo, para signos vitales o glucemias. La educación sanitaria a profesionales en sitios distantes es otra forma de telemedicina. Finalmente, el acceso a información médica o de salud mediante canales electrónicos también se considera telemedicina. El objetivo de muchos programas de telemedicina es aumentar el acceso a los cuidados e identificar vías adicionales para lograrlos mejorado la efectividad y el coste. Dada la creciente prevalencia de enfermedades como la diabetes o la obesidad, hay una mayor demanda de asistencia sanitaria. Sin embargo, también existen obstáculos que impiden esa asistencia, incluyendo el número limitado de profesionales (especialmente en zonas remotas) y el aumento de los costes. El acceso a los cuidados de la visión está frecuentemente limitado por razones geográficas, económicas, culturales, educacionales y de otras índoles. Con el aumento constante de la accesibilidad a Internet y a otros mecanismos de telecomunicación, la telemedicina se nos muestra como una herramienta de elección para sortear esos obstáculos y proporcionar cuidados e información válidos. Pero la telemedicina tampoco está exenta de limitaciones. La encriptación y todos los asuntos referentes a privacidad se ven involucrados a la hora de transmitir datos tanto privados como de estado de salud.

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EL PAPEL DE LA TELEMEDICINA EN EL CUIDADO DE LOS OJOS

Incluso los seguros privados, muchas veces no cubre este tipo de asistencia.

cáusa de pérdida de visión perfectamente prevenible y tratable.

Los costos del equipamiento necesario para iniciar una consulta de telemedicina son, en ocasiones, prohibitivos; y las conexiones de red necesarias para el intercambio de datos no siempre pueden llegar hasta los núcleos rurales.

Para lograr unos buenos resultados visuales y preservar la visión, es fundamental el diagnóstico precoz de alteraciones en la retina.

Además, todos los programas de telemedicina deben cumplir especificaciones clínicas y técnicas que aseguren los estándares de calidad. Cualquier tecnología o protocolo utilizado en programas de telemedicina debe estar basado en estudios científicos validados y basados en estándares clínicos de diagnóstico y tratamiento de enfermedades. TELEMEDICINA EN EL CUIDADO DE LOS OJOS. La evolución de las líneas de Internet de alta velocidad combinada con la capacidad para obtener imágenes digitales de alta calidad han revolucionado la telemedicina oftalmológica. Hay muchos procedimientos diagnósticos que pueden ser capturados de manera digital y transmitidos electrónicamente para su consulta, incluyendo retinografías, topografía y aberrometría corneal, fotografía de segmento anterior, campos visuales, test de electrofisiología y microscopía confocal, por nombrar algunos ejemplos. Estas imágenes se pueden almacenar para su posterior transmisión o consulta. En la actualidad, una de las mayores modalidades de telemedicina en oftalmología es la teleretina mediante imagen. Las retinografías son tomadas en un lugar y evaluadas por especialistas en otro sitio remoto. Todos los programas de teleretina ganan aceptación como herramientas útiles para cubrir la demanda anual de consultas de Retinopatías Diabéticas. La Retinopatía Diabética es una de las cáusas principales de ceguera adulta en los Estados Unidos; sin embargo, es una

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Hay diversas barreras a la hora de identificar los potenciales problemas oculares relacionados con la Diabetes, incluyendo el propio acceso a la asistencia y el desconocimiento que tienen los pacientes de que los exámenes continuos no son necesarios, especialmente si la función visual no está comprometida. Los profesionales dedicados a la oftalmología son habitualmente los responsables del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con retinopatía diabética, si embargo todos los pacientes que se encuentren en un programa de salud ocular, también reciben la asistencia y tratamiento necesarios. Una alternativa es llegar a los pacientes ya desde atención primaria, donde los pacientes reclaman asistencia diferente a la visual. Este modelo es, potencialmente, el mejor para identificar pacientes con enfermedades crónicas, especialmente aquellas que tengan el riesgo de derivar en discapacidades visuales. La posibilidad de disponer de retinógrafos no midriáticos unida a la oportunidad de impartir educación para la salud, son un mecanismo muy efectivo para lograr la complicidad de los pacientes en cualquier medición de su estado de salud ocular. Desde que las retinografías no midriáticas han sido validadas como una alternativa a la funduscopia midriática a la hora de evaluar pacientes con retinopatía Diabética, se pueden realizar de forma sistemática y relativamente simple en los ambulatorios. Además de la retinopatía diabética, otras enfermedades sistémicas con manifestaciones oftalmológicas y alteraciones de la cabeza del nervio óptico relacionadas con glaucoma pueden ser detectadas en programas de imagen rutinarios para diabéticos.

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EL PAPEL DE LA TELEMEDICINA EN EL CUIDADO DE LOS OJOS

En Glaucoma, el signo de hallmark es un cambio en la apariencia del tejido que rodea la cabeza del nervio óptico. Aunque la fotografía del nervio óptico es parte de los cuidados elementales en el manejo del galucoma, todavía no hay ningún programa estandarizado para hacer un screening en atención primaria. Estudios previos utilizando retinógrafos digitales no midriáticos han mostrado su potencial para identificar nervios ópticos glaucomatosos en programas destinados a retinopatía diabética. Sin embargo, no existe un protocolo específico establecido para hacer más eficaz la detección de nervios ópticos sospechosos de glaucoma. La teleretina también se ha mostrado como una herramienta prometedora para detectar la Degeneración Macular asociada a la edad (DMAE). Muchos estudios han examinado la capacidad de la teleretina para identificar fondos de ojo con alto riesgo de sufrir DMAE seca o DMAE húmeda. Un estudio ha determinado una sensibilidad del 82,1% y una especificidad de 79,01%. Dos estudios retrospectivos han encontrado una eficacia similar de las imágenes comparándolas con el examen in vivo, lo que sugiere que la teleretina es una herramienta muy adecuada para la detección de la DMAE húmeda. En cualquier caso, será necesario tener más estudios basados en retinografía no midriática en el futuro. Incluso en las retinopatías de los prematuros, la telemedicina ha sido probada como una alternativa a los exámenes regulares. TELERETINA EN LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA DE VETERANOS. Uno de los estudios más amplios y validados en teleretina fue desarrollado por la Asociación Sanitaria de Veteranos (VHA). Como la prevalencia de la diabetes en este tipo de pacientes es superior al 25%, muy superior a la población general, identificar pacientes en riesgo potencial es esencial. El programa de la VHA está diseñado par aumentar el acceso a cuidados oftálmológicos para diabéticos, utilizando un protocolo que cumpla las normas de la VHA.

Los pacientes con necesidad de ser examinados son identificados por un coordinador a través de la revisión de sus historias y de los apuntes en todos los centros dependientes de la VHA. Lo habitual, es que los pacientes sean contactados por la persona que les va a hacer las fotografías el mismo día que tengan una revisión rutinaria. Los pacientes también pueden ser referidos por profesionales distintos a la oftalmología, si se diera el caso. Las personas que toman las imágenes están certificadas por el centro nacional de teleretina de la VHA en Boston, donde son entrenados, no solo para la toma de imágenes y su procesado, sino también para la identificación inicial de lesiones que requieran atención más urgente. Estos profesionales utilizan un retinógrafo digital para obtener retinografías no midriáticas de tres zonas de 45 grados.

Centrada en Mácula e incluyendo el Nervio óptico.

Abarcando la arcada vascular temporal superior.

Cubriendo el área retinal nasal desde el disco óptico y con especial énfasis en el sector inferior.

Estos tres campos de 45 grados cubren, aproximadamente, el 65% de siete campos standart del estudio ETDRS. También se toma una imagen externa de cada ojo para la evaluación de párpados, pestañas y región periocular. Todos los datos e imágenes se importan en el sistema electrónico de la VHA y están disponibles para su visualización en el centro local o en cualquier otro de la VHA. Especialistas certificados en lectura de imágenes, interpretan los estudios y graban los resultados y recomendaciones para el próximo examen. Si se encuentra algún hallazgo que requiera atención urgente, se notifica para llevarla a cabo. La plataforma tecnológica y la vía clínica utilizada por la VHA se ha mostrado como muy efectiva para identificar pacientes no

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EL PAPEL DE LA TELEMEDICINA EN EL CUIDADO DE LOS OJOS

incluidos en programas de cuidado ocular, pero con signos de retinopatía diabética. Desde 2005, la VHA comenzó la implantación de un programa nacional de teleretina. CONCLUSIÓN. Con la aparición y desarrollo de nuevas modalidades de comunicación electrónica, el acceso a la información sanitaria puede ahora hacerse mucho más fácilmente. Los programas de telemedicina que utilizan este tipo de tecnología están pensados para ser muy eficientes en lo que se refiere a costos y aumentar el acceso a los cuidados. Asimismo, son una excelente manera de impartir educación para la salud. Los cuidados oftalmológicos en particular, se prestan a este tipo de atención, desde el momento en que la mayoría de los exámenes que se realizan se basan en imágenes y su interpretación. Adicionalmente, los datos pueden ser tomados en lugares remotos y evaluados por profesionales, con lo que los pacientes pueden recibir atención especializada en áreas geográficas muy dispersas. Sin embargo, harán falta más investigaciones para asegurar el potencial de muchos de estos programas de atención.

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Lephanet HIGIENE Y REPARACIÓN PALPEBRAL EN TOALLITAS ESTÉRILES

SIN

Conservantes

Hipoalergénicas y testadas bajo control oftalmológico

NUEVA IMAGEN

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Limpia en profundidad Hidratante Cicatrizante y reparador Seborregulador y renovador celular Antimicrobiano específico*

*Acción antimicrobiana demostrada in vitro

Toallitas impregnadas listas para usar No precisan aclarado Emplear una toallita para cada ojo ayuda a prevenir contagios


E. Martínez López

Diplomada en Enfermería. Especialista MédicoQuirúrgica. Hospital de Día Quirúrgico. Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid).

P. Martínez López

Diplomada en Magisterio de Audición y Lenguaje y en Educación Física. Monitora deportiva especialista en actividades adaptadas. Comunicadora de Lengua de Signos.

formación continuada

ME OPERAN DE LOS OJOS Y SOY SORDO

1.INTRODUCCIÓN. Cuando una persona va a ser intervenida quirúrgicamente, en la mayoría de los casos presenta ansiedad, en mayor o menor grado, ya sea por el procedimiento quirúrgico en sí, la técnica anestésica a la que se le somete, a una vivencia o experiencia desconocida… Pero cuando se trata de una cirugía relacionada con la vista, la inquietud se dispara, pues alrededor de un 80% de las emociones, sensaciones e informaciones nos llegan a través de nuestros ojos¹. La mayoría de nuestras actividades, movimientos y respuestas físicas o mentales están relacionadas, en mayor o menor medida, con el funcionamiento del sistema visual, por eso es el

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sentido más importante que poseemos. Si se le une que uno o dos sentidos más ya estén alterados, la ansiedad, el temor, el miedo se hace más patente. Si lo analizamos desde el punto de vista de nuestra práctica diaria en el ámbito de la Oftalmología, son muchos los usuarios que son intervenidos que padecen una importante hipoacusia, relacionada en la mayoría de los casos, por su edad avanzada. A pesar de que muchos de ellos utilizan audífonos, lo cual favorece la comunicación tanto en la fase preoperatoria como en la postoperatoria, es durante la fase intraoperatoria cuando más se necesita la colaboración del usuario, sobre todo cuando el procedimiento anestésico es local. Afortunadamente a este grupo de personas se le podrá explicar antes de pasar al quirófano, todas aquellas indicaciones que creamos más oportunas para favorecer todo el proceso: que no se muevan, que miren a la luz del microscopio… Es más, muchas veces se les llega a permitir el portar su prótesis auditiva durante la intervención para lograr la máxima colaboración. Pero, ¿qué ocurre cuando nuestro paciente es sordo? ¿Y si además no sabe hablar? 2.ACTITUD DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS. Cuando un paciente sordo va a ser sometido a una intervención quirúrgica oftalmológica nos encontramos con una serie de dificultades añadidas. No solamente no oye sino que es posible que no sepa hablar (la denominada sordera prelocutiva pues aparece antes del que el niño/a aprenda la lengua oral). Además, muy probablemente y teniendo en consideración que las patologías oftalmológicas susceptibles de tratamiento quirúrgico son muchas y muy variables, tendrá mermada su capacidad visual. Podrá mostrar ansiedad, miedo a lo descono-

cido… quedando de manifiesto con alteraciones hemodinámicas como taquicardia, hipertensión arterial, taquipnea,… que pueden dificultar todo el proceso quirúrgico sin olvidar las complicaciones inherentes a la propia técnica quirúrgica. La solución puede resultar fácil: realizar la intervención quirúrgica indicada bajo anestesia general. Es equiparable a si nuestro paciente en vez de ser sordo, es ruso, chino o marroquí. ¿Es necesario dormir a un paciente para extirparle un chalazión, un xantelasma o un simple nevus en el párpado? ¿Y para administrarle una inyección intravítrea, para operar de cataratas o de glaucoma? ¿Por qué anestesiar por completo a un paciente que necesita una determinada técnica quirúrgica que se puede realizar bajo anestesia tópica, local, subtenoniana o retrobulbar con o sin sedación anestésica? Simplemente con pedir su colaboración y que atienda a órdenes sencillas, se limitan las complicaciones y se genera un halo de confianza y seguridad que beneficia el óptimo desarrollo de toda la intervención. Es muy frecuente el hablar muy alto e incluso a veces gritar a una persona con la capacidad auditiva alterada. En quirófano llevamos mascarilla, los pacientes son cubiertos con el campo quirúrgico, es decir, hay muchas barreras físicas que ya de por sí dificultan el canal comunicativo. Centrándonos en procedimiento bajo anestesia local, si el paciente tiene dolor, se quejará o lo manifestará verbalmente. Pero cuando la persona es sorda no ocurre así. Gimen, gritan pero como no sabe si se le oye, gesticula. He aquí un problema: se mueven y de nada sirve decirle que se esté quieto.

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¡No oyen! La cirugía puede complicarse de forma indeseable. Muchos de estos pacientes sordos que acuden a ser intervenidos, afortunadamente, vienen acompañados por familiares o amigos que nos hacen de interlocutores/traductores. No todos los sordos saben signar y tienen su propio canal comunicativo: lectura de labios, signos propios,… Además, en un momento dado, estos intérpretes no podrán acceder al área quirúrgica. Si llevamos mascarilla tampoco nos pueden leer los labios. ¿Qué podemos hacer? En el caso que el paciente sí sepa signar, es decir, se comunique mediante Lengua de Signos, la adquisición de nociones de dicha lengua por parte de los profesionales sanitarios facilitará la comunicación no verbal con este colectivo afianzando confianza y reduciendo su nivel de ansiedad, con la finalidad de FAVORECER EL ÉXITO DE LA INTERVENCIÓN. 3.¿QUÉ DEBEMOS APRENDER?. En una comunicación frente a frente, el componente no verbal supone el 65% de la información que se transmite². Pero no hay que confundir la comunicación no verbal con la que no es hablada (oral). Simplemente a través de la observación de la expresión facial y corporal podemos detectar miedo, dolor, intranquilidad, preocupación, serenidad,… La población sorda, como ya se ha mencionado anteriormente, no siempre utiliza la Lengua de Signos para comunicarse, sobre todo cuando ya tienen una determinada edad. No es lo mismo que esa persona ya naciera sorda (por causas genéticas, congénitas, neonatales o postneonatales), que perdiera la audición en los primeros años de vida (la antes mencionada sordera prelocuti-

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va) o al hecho de que progresivamente la sordera se instaurara de forma definitiva con el paso del tiempo (sordera postlocutiva pues se instauró una vez adquirida la lengua oral). Además puede haber diferentes grados de pérdida auditiva: ligera, media, severa o profunda. En estos casos, el paciente sí ha podido oír, sabe hablar, se puede comunicar. Simplemente con gestos cotidianos como el puño cerrado con el dedo pulgar hacia arriba sirve para dar el visto bueno y conformidad, u otro ejemplo, girar la muñeca con la palma de la mano abierta para expresar que algo está más o menos regular, ya nos ayudan a establecer un canal de comunicación y poder confirmar si se encuentra bien o si tiene dolor. Si centramos nuestra atención en la Lengua de Signos Española (LSE) es una lengua viso-gestual, con sus propias características lingüísticas y gramaticales, reconocida en 2007 en España en la Ley 27/2007. Actualmente, se ha de cursar un ciclo formativo de grado superior de Interpretación de la Lengua de Signos durante 2 años, para obtener una titulación oficial o bien se pueden realizar cursos de duración variable de hasta 3 cursos académicos (unas 120 horas por curso) impartido por asociaciones de sordos y que están homologados por la Confederación Estatal de Personas Sordas (CNSE) y todo su movimiento asociativo a nivel nacional. En la LSE, al igual que en otras lenguas, puede expresar una misma realidad usando diferentes signos, dependiendo de la situación geográfica del signante. Es decir, hay dialectos. La que desarrollaremos a lo largo de este artículo corresponde a la variante de la Comunidad de Madrid. No quisiera olvidar, dejar reflejado que la Lengua de Signos no es mímica: es una lengua con una estructura morfosintácti-

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ME OPERAN DE LOS OJOS Y SOY SORDO

ca muy definida. Hay algunos signos, por ejemplo “comer” que es muy fácil de entender ya que pertenece al grupo de signos icónicos y muy transparentes. Sin embargo hay otros signos arbitrarios que son difíciles de entender como por ejemplo “proyecto”, ya que si no sabes la lengua no entiendes su significado ni configuración. Antes de proseguir, hemos de detallar algunas pautas para comunicarse con las personas sordas:

Acercarse y llamar a la persona sorda tocando levemente el hombro.

Si estás lejos y tienes contacto visual, mover la mano en su campo de visión.

Al hablar las personas sordas se colocan haciendo un círculo para que todos tengan buen contacto visual.

La expresión facial es parte integrante de la propia lengua. Sin ella no es posible emitir y recibir mensajes en LSE.

Una herramienta de comunicación es el alfabeto dactilológico (Dibujo 1).

No todo se “deletrea” pero al menos sí debiéramos aprender a signar nuestro nombre para presentarnos si no tenemos una “seña identificativa” (este es un signo que describe algo muy característico de nuestra persona ya sea por algún rasgo físico, lugar de procedencia,… y viene a ser nuestro nombre). Por ejemplo, mi nombre es Elena pero mi seña identificativa es mi cara sonriente haciendo gesto de pelo ondulado a media melena. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica - Volumen 10 - ENERO 2013

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Aprender Lengua de Signos no es fácil, y menos para los oyentes.

3. El lugar del espacio donde la mano o manos realizan el signo.

La primera impresión que obtenemos es como si habláramos en “indio”.

4. El movimiento de la mano que puede realizar el signo en forma de arcos, círculos, rectas,…

El orden sintáctico que rige atiende a una serie de normas gramaticales que sería imposible resumir en este artículo. Además, hay que tener en consideración los denominados parámetros formacionales de los signos. Éstos son:

5. La dirección del movimiento de la mano en la que se orienta: hacia la derecha, izquierda, arriba, abajo… 6. Los componentes no manuales. Éstos pueden ser la expresión facial, el movimiento de los labios, la cabeza, el tronco que se realiza paralelamente al signo.

1. La configuración de la mano. 2. La orientación de la palma de la mano.

7. Son gestos lingüísticos de la Lengua de Signos Española.

A modo de ejemplo práctico, vamos a desarrollar alguna de las situaciones más comunes a las que nos podemos enfrentar cuando un paciente sordo llega a una unidad o área quirúrgica donde va ser operado de una patología oftalmológica. Son frases muy básicas y que posiblemente nunca expresaríamos tal y como se muestran pero hay que “adaptarlas” a LSE porque no se puede hacer una traducción literal. La finalidad es que el paciente tenga a alguien de referencia y se sienta tranquilo.

BUENOS DÍAS

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BUENAS TARDES

MI NOMBRE ES…

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SOY ENFERMER@. MI SEÑA ES…

HABLO POCO LENGUA DE SIGNOS.

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¿ES USTED…? SI/NO.

¿QUÉ TAL? ¿NERVIOS@?

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SÍ, UN POCO.

NO, ESTOY TRANQUIL@.

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¿LE VAN A OPERAR DE CATARATAS?

SI. CORRECTO.

Con esta conversación tan simple, lograremos que el paciente vuelque parte de su confianza y al menos se sentirá seguro. Podrá manifestar todas las dudas e inquietudes que tenga. Es muy probable que vaya acompañado de un familiar o intérprete de Lengua de Signos y será él quien nos facilitará la anamnesis y quien le transmita detalladamente los Revista de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica - Volumen 10 - ENERO 2013

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distintos pasos de la preparación antes de la cirugía, aspectos importantes que el paciente debe cumplir durante el tiempo en el quirófano y una vez finalizada la intervención. Otras frases de gran utilidad serían, por ejemplo: VOY A CANALIZARLE UNA VÍA.

ABRA LOS OJOS. VOY A ECHARLE GOTAS.

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Antes de pasar a quirófano se le pueden dar órdenes sencillas: MIRE FIJAMENTE A LA LUZ.

Una vez que el paciente esté colocado en la mesa quirúrgica se le podrá signar: AHORA VOY A VER SU CORAZÓN (MONITORIZACIÓN).

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VOY A TOMARLE LA PRESIÓN ARTERIAL.

DUELE UN POCO.

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RESPIRE TRANQUILAMENTE.

TIENE GAFAS NASALES.

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VOY A ECHARLE GOTAS OTRA VEZ.

VOY A LIMPIARLE LA PIEL. NO SE TOQUE.

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MIRE FIJAMENTE A LA LUZ NUEVAMENTE.

Ahora bien toda esta comunicación se ha centrado cuando el procedimiento anestésico que se aplica es local. En ocasiones se le podrá administrar una sedación anestésica más o menos profunda en función de su colaboración. ¿Qué ocurre si a lo largo de la cirugía el paciente se quiere comunicar, por ejemplo, si tiene dolor? Pues va a depender del grado de comunicación oral que tenga el paciente. El problema es, como se ha expuesto con anterioridad, que gesticule demasiado al hablar o gemir favoreciendo la movilidad. Como no debe moverse y además estará cubierto por el campo quirúrgico, el hecho de levantar un brazo no es válido. Se le puede proporcionar un instrumento acústico como una bocina o una campanilla para que nos avise en caso de dolor y así se lo haremos saber previamente:

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SI TIENE DOLOR APRIETE DOS VECES LA BOCINA.

El paciente no oye. No sabe si nos hemos dado por enterados cuando él toca la bocina. Nos daremos por enterados acariciando, por ejemplo, la mano. SI TE TOCO LA MANO, TE HE ENTENDIDO.

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Una vez finalizada la cirugía le podremos decir: TRANQUILO. LA OPERACIÓN HA TERMINADO.

ESTÁ TODO BIEN.

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EL MÉDICO VA A EXPLICARLE LA OPERACIÓN A TU FAMILIA.

Este grado de cercanía va a seguir reforzando la confianza y seguridad del paciente. Cuando regrese a la unidad para la recuperación postanestésica, la comunicación seguirá abierta: HOLA. ¿QUÉ TAL?

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¿TIENES DOLOR?

ESPERA. VOY A BUSCARTE UN CALMANTE.

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GRACIAS.

4.CONCLUSIONES. La adquisición de nociones básicas de comunicación en Lengua de Signos favorece el procedimiento quirúrgico oftalmológico al que un usuario sordo es sometido. Se fomenta la confianza en el equipo sanitario que le atiende y aminora la ansiedad en el acto en sí genera. Al igual que nos planteamos aprender idiomas como inglés, alemán o chino tan de moda a la par que práctico hoy en día, la satisfacción de comunicarte en Lengua de Signos y que un paciente pueda llegar a mostrar su sorpresa, aporta ya no sólo calidad asistencial sino una calidad humana que este colectivo agradece enormemente. Si están interesados, pueden consultar los vídeos de lo expuesto en la sección de la Revista en nuestra web www.seeof.es

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bibliografía

1.

www.lenguadesignos.org

2.

www.fesorcam.org

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www.mcgraw-hill.es/bcv/guide/capitulo/8448175743.pdf (2).

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www.nureinvestigacion.org/FICHEROS_ADMINISTRADOR/INV_NURE/pdf_proyecto_30_ ansiedad1172007113628.pdf

6.

SIGNAR. Aprende Lengua de Signos Española. Fundación CNSE para la supresión de las barreras de comunicación.

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Pérez Robles F.,

lenguaje enfermero y oftalmología

Profesora EUI Sant Joan de Déu adscrita a la UB y directora de Educsa.

Fernández Montalbán J., Carceller Pérez M., Carceller Pérez A.

Equipo emprendedor de EDUCSA (Educación Continuada Sanitaria www.educsa.es ).

TAXONOMÍAS ENFERMERAS (NNN) Y LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN (TIC) Introducción:El uso cada vez más creciente de las taxonomías enfermeras en nuestro país y los avances en las tecnologías de la información y comunicación (TIC) nos ha motivado a unir estas dos realidades para adaptarnos a esta etapa emergente. Objetivos: Adaptar nuestros medios de consulta de las taxonomías a las TIC. Material y Métodos: Elaboración de proyecto de innovación: • • • • • • •

Creación del equipo emprendedor. Estudio de mercado: para constatar la necesidad de la realización del proyecto. Búsquedas TIC. Encuestas. Entrevistas en profundidad. Subcontratación, coordinación y seguimiento del proveedor informático. Creación y ejecución del Modelo de Negocio.

Conclusiones: Un 53,7% de los profesionales encuestados prefiere el soporte electrónico para la consulta de las taxonomías. Los profesionales de franjas de edad superiores a 55 años prefieren la consulta a través del ordenador,

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TAXONOMÍAS ENFERMERAS (NNN) Y LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN (TIC)

mientras que poblaciones más jóvenes lo prefieren a través de Smpartphone. La presentación de la aplicación informática (Web) y como aplicación para telefonía móvil (App), ofrecen una mejora en la consulta, resultando más rápida, segura y actualizada de las taxonomías Nanda-I Noc y Nic. Palabras claves: Taxonomías, NANDA-I, NOC , NIC, App, Aplicaciones Informáticas. Innovación: es la primera vez que se adaptan las taxonomías a las nuevas tecnologías y la primera vez que se crea esta herramienta docente de consulta en habla hispana. ABSTRACT Taxonomies NURSES (NNN) AND TECHNOLOGY. Information and communication technology (ICT). Introduction:The ever increasing use of taxonomies nurses in our country and the advances in information technology and communication (ICT) has motivated us to link the two phenomena to adapt to this emerging stage. Objectives: To adapt our methods of consultation of the taxonomies to ICT. Material and Methods: Development of innovation project: • Creation of the entrepreneurial team. •

Market study: ICT searches, s, surveys.

Selection of computer equipment.

Conclusions: A 53.7% of professionals surveyed preferred electronic media for the consultation of taxonomies. Professionals in age brackets above 55 to prefer the view through the computer, while younger people prefer it over wireless. The presentation of the software application through Web and mobile telephony as an application (App), improves the query faster, safer and

updated taxonomies and Nanda Nic Noc-I. Key words: Taxonomy, NANDA-I, NOC, NIC, Access, Applications computer.

INTRODUCCIÓN. Debido a los avances de las nuevas tecnologías (procesos, programas y aplicaciones), se está originando un cambio en cuanto a las preferencias del uso del soporte de la información necesaria para el conocimiento y consulta de las taxonomías NNN. Un 53,7% de los participantes a los cursos de metodología enfermera* donde se trabajan con los lenguajes estandarizados, prefiere el material de consulta a través de aplicaciones informáticas o de telefonía móvil. La idea de elaborar un proyecto de innovación para el estudio y consulta de las taxonomías enfermeras, surge a partir de las demandas generadas por los profesionales postgraduados, tras su asistencia a los cursos de formación continuada de EDUCSA, sobre taxonomías NANDA-I, primero y más tarde NOC y NIC. Se origina, igualmente, la misma demanda en los estudiantes que cursan sus estudios de Grado en Enfermería. *impartidos por Educsa, empresa de formación continuada sanitaria, con más de 300 cursos realizados en la mayoría de comunidades autónomas de España a profesionales de la enfermería. OBJETIVOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR. Los Objetivos que pretendemos alcanzar: •

Aproximar el conocimiento y consulta de las TAXONOMIA NANDA NOC NIC a los medios tecnológicos actuales.

Aumentar el conocimiento de las Taxonomías NANDA NOC NIC entre los profesionales y estudiantes de habla hispana.

Generar aplicación clínica posterior (fuera del alcance de este proyecto).

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Generar investigación sobre los Diagnósticos de Enfermería de la Taxonomía NANDA NOC y NIC.

Se han firmado los contratos con las editoriales que gestionan los derechos de autor. Fuerte inversión en recursos humanos y materiales promocionales

MATERIAL Y MÉTODOS. Creación del equipo emprendedor y adjudicación de tareas (un informático, un MBA experto en proyectos de innovación y emprendeduría, una periodista experta comunicación empresarial y una experta en taxonomías) Estudio de mercado: ENCUESTAS: dirigidas a más de 1600 profesionales y estudiantes, participantes en los cursos de los últimos 4 años. Búsqueda de consultas sobre las taxonomías en soporte web/app y en idioma español Análisis del coste de los recursos informáticos y de lanzamiento de la herramienta Análisis del coste de los derechos de autor y el uso de los contenidos en idioma español. MATERIAL Y MÉTODOS. Las encuestas demostraron que un 53,7% de los encuestados prefería el soporte electrónico para consultar las taxonomías. De este 53,7% en edades superiores a 55 años el porcentaje del 60,8% prefería la aplicación a través de Web, mientras que en edades inferiores había un incremento de las preferencias de consulta a través de la telefonía móvil, representado en un 89,5%. El resultado de la búsqueda de aplicaciones similares fue que no existía en idioma español ninguna con las mismas prestaciones y características que la nuestra que se pudiera adquirir en el mercado. Hemos realizado dos tipos de acceso a la información: 1. A través de la página Web. 2. A través de los Smartphones (creación de una APP).

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DESCRIPCIÓN DE LA HERRAMIENTA DOCENTE Y DE CONSULTA. Dada esta demanda, hemos diseñado un programa de consulta a través de nuestra página Web que presenta los Diagnósticos de la taxonomía II de NANDA-I actualizados según la última conferencia traducida al idioma español. Este programa permite la búsqueda de los Diagnósticos de Enfermería por dominios, por necesidades fundamentales, propuestas por V. Henderson y por patrones funcionales propuestos por M.Gordon, etc. También permite buscar un Diagnóstico de Enfermería a partir de una característica definitoria o factor relacionado, recogido en la valoración, proporcionando las hipótesis diagnósticas es decir, aquellos diagnósticos que la contienen para su posterior validación. Una vez validado el Diagnóstico, te proporciona el dominio y clase donde se encuentra, la necesidad y el patrón, según el sistema de valoración que se desee utilizar, así como otros comentarios sobre su nombre anterior…etc. Este programa también permite la búsqueda de las taxonomías NOC y NIC. Esta parte del programa permite identificar el Diagnóstico de Enfermería y los Resultados (NOC) sugeridos para el mismo, permite también acceder a su definición y a los indicadores propuestos para su análisis. Igualmente, permite visualizar las Intervenciones (NIC) sugeridas para la resolución del problema y ligadas al resultado (NOC), con las actividades. En resumen se pueden visualizar las relaciones: NANDA-NOC NANDA-NIC NOC-NIC NOC-NANDA NIC-NOC NIC-NANDA

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TAXONOMÍAS ENFERMERAS (NNN) Y LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN (TIC)

El programa es totalmente de uso docente, para el aprendizaje y consulta de las Taxonomías. Actualmente se está trabajando en la actualización de la última edición de interrelaciones NNN. COMO RESULTADO DEL PROYECTO DE INNOVACION SE PRESENTARÁ UNA DEMO DE LA APLICACIÓN CONCLUSIONES. Se valora como positivo los recursos de las TIC en el aprendizaje de las Taxonomías. Es presumible un aumento de las consultas y estudio de las taxonomías, al ser más fácil su acceso. Es presumible un aumento de los estudios de investigación al poder consultar los datos de forma rápida, cómoda y sencilla. El soporte informático a través de la Web, contempla las actualizaciones a medida que se vayan produciendo.

ANEXOS.

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TAXONOMÍAS ENFERMERAS (NNN) Y LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN (TIC)

BIBLIOGRAFÍA.

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Johson, M. (etal). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Madrid: Elsevier, 4ª edición, 2009.

4.

Pérez Robles, F. Evaluación de las trayectorias clínicas. Labor Hospitalaria nº 275. Fe de erratas en el número 276, en cuanto a la autoría.

5.

Johnson, M.,Mooread, S., Bulechek, G., Butcher, H., Maas, M., Swanson, E. Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos. Madrid: Elsevier, 3ª edición, 2012.

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la esterilización en oftalmología

Juan José Criado Álvarez,

Servicios Clínicos y Médicos Integrales, SA. SERMED SA y ESTERITEX SA.

David Criado Álvarez, Central de Esterilización, Hospital de Montepríncipe Grupo Hospital de Madrid

ESTERILIZACIŁN POR CALOR:

ESTERILIZACIÓN MEDIANTE VAPOR DE AGUA

INTRODUCCIÓN. La esterilización por calor húmedo o por vapor de agua es uno de los procesos letales de obtención de esterilidad más ampliamente utilizados gracias a su amplio abanico de ventajas: • • • • •

Su elevada acción microbicida en períodos cortos de tiempo. Su gran poder de penetración. La ausencia de posibles residuos tóxicos. La facilidad de control de los procesos efectuados. Su coste relativamente bajo.

Todos estos aspectos convierten al método de esterilización por vapor de agua en el procedimiento más utilizado para la esterilización de material hospitalario. Cuando aplicamos calor húmedo,

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ESTERILIZACIÓN POR CALOR: ESTERILIZACIÓN MEDIANTE VAPOR DE AGUA

el mecanismo de destrucción microbiana se produce a través de la coagulación de las proteínas de las células, produciéndose una desnaturalización de estas moléculas que sucumben con la hidrólisis de las mismas.

Por todas estas razones, la calidad del vapor generado es un factor decisivo a tener en cuenta para el éxito de este proceso. Las propiedades físicas más importantes que el vapor debe cumplir para este método de esterilización.

En presencia de humedad este proceso se produce a temperaturas más bajas y con menor tiempo. Las más habituales son 121º C, con un tiempo de exposición de 15 minutos y 134º C, con un mínimo de 3 minutos. Para reafirmar estos datos, observemos el gráfico donde se nos muestra la tasa de destrucción para el calor húmedo-

I. El vapor utilizado debe ser saturado, es decir, debe estar en equilibrio con el agua a una determinada temperatura. Se trata de una cantidad de vapor concreta y a una determinada presión que invade toda la cámara de esterilización, sin que exista presencia de aire. Cuando el vapor saturado se pone en contacto con cualquier material más frío, se condensará inmediatamente y transferirá su energía calorífica al material, calentándolo rápidamente. Los problemas relacionados con la calidad del vapor:

La línea curva delimita el tiempo mínimo de esterilización para cualquier temperatura dada (sobreletalidad). Los materiales estarán estériles si son expuestos al calor húmedo, mediante una combinación de temperatura y tiempo, dentro de las áreas sombreadas del diagrama. Los parámetros de esterilización son:

TEMPERATURA

PRESION

TIEMPO DE EXPOSICIÓN

121º C

1 atmósfera

15 minutos

134º C

2 atmósferas

3 minutos

Por ejemplo, si un instrumento es expuesto a una temperatura de 121ºC, estará estéril después de 15 minutos. El vapor como agente esterilizante se comporta de la siguiente forma:

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Aporta la humedad necesaria para la destrucción de los microorganismos.

Aporta la temperatura necesaria para que esa destrucción se realice más rápidamente.

Un vapor recalentado (seco) o sobresaturado (demasiado húmedo) puede interferir en el proceso de esterilización e impedir que se cumplan las condiciones para que ésta se produzca de la manera adecuada. En el primer caso, un vapor recalentado, estará más “seco”, por lo que la necesaria condensación sobre los materiales, su capacidad de penetración, y por consiguiente, la transferencia de calor se verán dificultadas. Por lo que respecta a un vapor sobresaturado, (aquel vapor que por efecto de un enfriamiento previo contenga más cantidad de agua de la correcta), habrá perdido buena parte de su calor original, por lo que es menos efectivo en la transferencia de energía. El vapor sobresaturado puede provocar otro tipo de problema: si llega a estar en contacto con los objetos que deben ser esterilizados (especialmente textiles o objetos porosos), las capas exteriores de dichos objetos se mojarán. Esta agua accidental evitará que el vapor pueda penetrar en el resto del material, actuando a modo de escudo. II. El vapor debe ser, además, puro, es decir, exento de partículas extrañas o ga-

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ESTERILIZACIÓN POR CALOR: ESTERILIZACIÓN MEDIANTE VAPOR DE AGUA

ses no condensables. Por esta razón, la calidad del agua es un parámetro fundamental a tener en cuenta y a controlar. La Norma EN 285: “Esterilización. Esterilizadores de vapor. Esterilizadores de vapor de gran capacidad. Requisitos y ensayos”, define en su anexo B, en la tabla B.1, las características del agua y el vapor admisibles para el correcto funcionamiento del esterilizador. III. Otro condicionante esencial para que el vapor actúe de forma correcta, es la ausencia de aire dentro de la cámara del esterilizador y en el interior de los paquetes que pretendamos esterilizar. El vapor no se mezcla con el aire, por lo que si éste no es eliminado completamente, el vapor de agua no podrá llegar a todos los puntos de la carga y consecuentemente la esterilización no tendrá lugar de forma idónea. IV. Por último, existen otros condicionantes que pueden impedirnos la penetración del agente esterilizante. Entre estos, podemos destacar los embalajes inadecuados como: las cajas cerradas sin filtro, las cajas semiabiertas, tubos ocluidos, etc. El proceso de esterilización con vapor debe ser realizado en unos equipos específicos y que cumplan con una serie de requisitos constructivos y técnicos concretos.

Las cámaras de los esterilizadores están diseñadas para albergar un Módulo de Esterilización o múltiplos del mismo. De esta forma, la terminología en litros ya no es aplicable en Europa. Como valor aproximado, el Módulo de Esterilización se correspondería con un volumen de 54 litros. Por tanto, debemos distinguir entre aquellos esterilizadores de pequeña capacidad o MINICLAVES, los cuales no están capacitados para alojar un módulo de esterilización, y se rigen por la Norma Europea EN 13060: “Pequeños esterilizadores de vapor”, y los grandes esterilizadores, que tienen la capacidad suficiente para contener 1 módulo de esterilización o múltiplos y submúltiplos del mismo. Por lo que respecta a los grandes esterilizadores, los perfiles básicos de construcción establecen la presencia de un recipiente de forma cúbica que dispone de una cámara y una recámara que evitan pérdidas de calor y facilitan la rapidez en el inicio del ciclo. Los aparatos más modernos son totalmente automáticos, soportan altas presiones de vacío, altas temperaturas de vapor de esterilización con las que pueden ser esterilizadas cargas porosas (textiles) y todo aquel instrumental quirúrgico que no quede afectado negativamente por el calor y la humedad. FASES EN UN CICLO DE ESTERILIZACIÓN POR VAPOR CON PREVACÍO.

300 mm 300 mm

Fases en un ciclo de esterilización por vapor con prevacío. 600 mm

En referencia a la capacidad de los diferentes esterilizadores existentes en el mercado, es necesario referirnos al ya mencionado estándar europeo EN 285 que especifica los requisitos a cumplir por los esterilizadores de vapor de gran tamaño y que establece sus capacidades en “Módulos de esterilización”. Éste concepto corresponde a un “Paralelepípedo de 600 x 300 x 300 mm”.

Con la finalidad de asimilar de forma más sencilla el desarrollo de un ciclo de esterilización por vapor y prevacío, observemos el siguiente gráfico: Los procesos de esterilización se dividen en tres etapas fundamentales: a. Pre-tratamiento: en esta fase se realizan todas las operaciones dirigidas a la eliminación del aire de la cámara y de la carga, así como el acondicionamiento de la carga para pasar a la siguiente fase de

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ESTERILIZACIÓN POR CALOR: ESTERILIZACIÓN MEDIANTE VAPOR DE AGUA

elevación y sostenimiento de temperatura (Tramos 1 – 4). En esterilización, la fase de vacío previo es fundamental. Se suelen realizar seis vacíos, los dos primeros sirven para extraer el aire de la cámara y el resto para extraer el aire del interior de los materiales que se van a esterilizar y de las bolsas y contenedores que los contienen. Además tras cada vacío se realiza un pulso de vapor, de este modo se va incrementando progresivamente la temperatura, para que cuando se inyecte definitivamente el vapor toda la cámara y los materiales se encuentren a una temperatura superior a los 100ºC, y así se evita la posibilidad de condensación del vapor. b. Esterilización: En esta fase, la carga se somete al proceso de esterilización propiamente dicho, alcanzada ya la temperatura necesaria para la misma y manteniéndose en estos valores según el programa requerido (Tramo 5).

c. Post-tratamiento: En esta fase, se evacua el vapor de la cámara y de la carga, y se realiza el secado de la misma, alcanzando de nuevo los valores de presión iniciales.(Tramos 6 – 9) El la la la

ciclo finaliza después de la igualación de presión de la cámara, lo que permitirá apertura de la puerta y la extracción de carga.

Los esterilizadores por vapor de agua de uso hospitalario están dotados de un menú de programas preconfigurados que se adaptan a la mayoría de requerimientos exigidos por los materiales existentes en un hospital. Se desaconseja el uso de los esterilizadores sin prevacío para la esterilización ruti-

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naria o habitual del instrumental y materiales de uso médico o quirúrgico. Estos aparatos carecen de bomba de vacío lo que origina como consecuencia que no tenga fase de vacío previo a la esterilización, por lo que el aire de la cámara sale por gravedad y no se extrae el aire que hay en el interior de las bolsas y de los contenedores. Cuando el vapor es introducido en la cámara, a 120ºC o a 134ºC, si quedase aire en la cámara o en los materiales, perdería temperatura, pues primero debería ceder calor al aire para calentarlo. Dado que el vapor ha perdido temperatura y el programa ya tiene fijado el tiempo puede no ser suficiente a la temperatura resultante (que además desconocemos) y con ello no se podrá garantizar una correcta esterilización de los materiales. Pero además, esto produce un problema de homogeneidad de temperatura en la cámara, lo que puede producir condensaciones y humedades. Por tanto los miniclaves sin prevacío no son aptos para esterilizar material embolsado o material con lúmenes. En caso de que se tuviera que esterilizar material embolsado habría que incrementar el tiempo de exposición, al menos al triple (≥30 minutos) y no cerrar las bolsas. En segundo lugar, los esterilizadores de la clase sin prevacío no tienen en general fase de secado. Por esta razón, al finalizar el proceso, las bolsas y los materiales salen mojados. Al carecer de la fase previa y la posterior a la esterilización, puede parecer que realizan el proceso en menor tiempo. Y así son anunciados, como los esterilizadores más rápidos del mercado, pero ¿realmente se ha producido la esterilización? PROGRAMAS HABITUALES EN LA ESTERILIZACIÓN POR VAPOR. La esterilización por vapor sólo será adecuada para aquellos instrumentos que sean capaces de resistir las condiciones de presión y temperatura que el vapor requiere para actuar. Por esta razón, casi la

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terial hospitalario existente. Éstos son los más habituales dependiendo del fabricante del equipo:

totalidad de los autoclaves existentes en el mercado poseen una serie de ciclos estándar que se ajustan a la mayoría del ma-

MESETA DE ESTERILIZACIÓN

CICLO

TEMPERATURA

Instrumental y Textil (Poroso).

134-135ºC

7´- 10’

≈ 2 atmósferas

55´-65´

Cauchos.

120-121ºC

20’

≈ 1 atmósfera

65´-75´

Contenedores.

120-121ºC

7´- 10’

≈ 2 atmósferas

55´-65´

Flash*.

132-134ºC

≈ 2 atmósferas

10´

Exprés**.

132-134ºC

≈ 2 atmósferas

30´

≈ 2 atmósferas

65´-75´

Tratamiento de Priones.

134ºC

* CICLO FLASH Ciclo de corta duración que sólo debe utilizarse para material de uso inmediato (en el “punto de uso”). Es útil para esterilizar de emergencia un instrumento quirúrgico sin envasar porque no se realizan vacíos. ** CICLO EXPRES Ciclo de prevacío con fase de acondicionamiento muy corta, que permite esterilizar el material empaquetado, envasado en un solo envoltorio (sólo está indicado doble envoltorio si existe riesgo de rotura de paquete por peso excesivo o riesgo de perforación por filo cortante sin proteger). No se puede procesar material poroso y sólo se procesará material sin lúmenes o vidrio. A parte de este menú habitual de programas, la mayoría de esterilizadores de vapor tienen la posibilidad de incorporar ciclos con parámetros concretos para actuaciones específicas, como es el caso de la esterilización de líquidos abiertos.

PRESIÓN

DURACIÓN TOTAL

de instrumental no embalado, ya que utilizaban un sistema de extracción de aire gravitacional. Este método no era el apropiado para el material acondicionado en bolsas o materiales porosos (textiles). Actualmente, los miniclaves están equipados con bombas de vacío, con lo que pueden ofrecer las mismas prestaciones que un autoclave de tamaño superior. La nueva generación de miniclaves debe ser conforme con la Norma EN 13060, norma europea para esterilizadores de vapor de pequeño tamaño. La clasificación de ciclos establecida en ese documento en ciclos tipo N, S y B, especifica que los miniclaves con ciclos tipo B, cumplen las exigencias más elevadas en cuanto a seguridad y funcionamiento para los esterilizadores de vapor de capacidad inferior a 1 módulo de esterilización. Los miniclaves se clasifican según la EN13060 en:

Miniclaves. Los esterilizadores de pequeño tamaño, tradicionalmente denominados miniclaves, también han experimentado un gran avance y sus aplicaciones se han visto enormemente ampliadas. En un principio, fueron diseñados para procesos de esterilización

1. Autoclaves grupo N (Null; desnudo). •

Sólo disponen de ciclos gravitatorios. El vapor penetra por desplazamiento, lo que hace que las condiciones del proceso sean mucho más vulnerables,

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ESTERILIZACIÓN POR CALOR: ESTERILIZACIÓN MEDIANTE VAPOR DE AGUA

• •

• •

pudiéndose utilizar en material NO poroso. No permite embalado o embolsado. El instrumental debe introducirse desmontado, y nunca envuelto en paños o bolsas, ni colocado en contenedores o con filtros. Requiere que el instrumental sea utilizado en el instante. El instrumental suele salir mojado o húmedo, por lo que conviene colocar una gasa estéril en el fondo de la bandeja. No hay un registro documental del proceso. Los tiempos de esterilización son de 10 minutos (134ºC) o 30 minutos (121ºC).

• 2. Autoclaves grupo S (Specified; especificado o según el material).

• • •

3. Autoclaves grupo B (Big; igual que un autoclave grande).

• • • •

Disponen de ciclos gravitatorios y de

vacío. Permiten esterilizar material poroso, embalado y embolsado. Se pueden esterilizar lúmenes y objetos canulados. Disponen de sistemas opcionales de registro de datos.

Cumplen las exigencias más elevadas en cuanto a seguridad y funcionamiento. Disponen de ciclos gravitatorios y de vacío, e incluyen ciclos para priones. Permiten esterilizar material poroso, embalado y embolsado. Disponen de ciclos de penetración, test de vacío y Hélix. Tienen procesadores de datos y registro obligatorio de los mismos.

RESUMEN DE LA ESTERILIZACIÓN POR MEDIO DE VAPOR, BAJO PRESIÓN Y ALTA TEMPERATURA Proceso físico de reducción microbiana Inactivación de células como consecuencia de la coagulación de las proteínas, causada por la transferencia de calor a través de vapor a alta presión y temperatura. Condiciones de esterilización Duración del ciclo

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121ºC durante 15 minutos 134ºC durante 3 minutos. 25 - 60 minutos

Aplicaciones

La mayoría de los productos sanitarios, instrumentos quirúrgicos, bandejas de operación: - Gasas, textiles, material poroso, - Vidrios, cerámica, - Objetos de caucho, - Soluciones acuosas.

Ventajas

Seguro y no tóxico. Tiempo de procesamiento relativamente corto El proceso puede ser controlado y confirmado fácilmente. Puede ser usado para la mayoría de los productos sanitarios.

Inconvenientes

No es apropiado para materiales termosensibles Materiales sensibles a la humedad. Aceites libres de agua, grasas, parafina, polvos cosméticos o farmacéuticos.

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ESTERILIZACIÓN POR CALOR: ESTERILIZACIÓN MEDIANTE VAPOR DE AGUA

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