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Año: 2010 Director: Rafael Aleixandre Benavent

REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

volúmen

número Sociedad Española de Documentación Médica

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Papeles Médicos

volúmen

Revista de la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM)

Junta Directiva de la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM) Presidente: Ramón Romero Serrano Vicepresidente: Ángel Moreno González Secretario: José Antonio Falagan Mota Vicesecretario: María Luisa Tamayo Canillas Tesorero: Luis Ansorena Pool Vocales: Josep Maria Casanelles Rosell Juan Pirla Carvajal Gema Rodríguez Rumayor María Luisa Ruiz Cardaba

número

Índice Index Originales Originals Medición de rendimiento quirúrgico en implante coclear: tiempos quirúrgicos estándar (TQE) y la realidad Surgical efficiency measurement of cochlear implant surgery: standard operating room times (TQE) and reality Zlotnik, A.; Cuchí Alfaro, M.; Pérez Pérez, M.C.; Pedrero Escalas, M. F.

Director: Rafael Aleixandre Benavent Secretario: Jorge Renau Tomás Comité de redacción María Francisca Abad García Eloísa Casado Fernández Paloma Fernández Muñoz Antonio González Sánchez Miguel Moreno Vernis María Pilar Navarro Arranz Pilar Rodríguez Manzano

La Coordinación Tecnológica entre Atención Primaria y Atención Especializada. Technology Coordination between Primary Care and Specialty. Ramos-López, J.M.; Cuchí Alfaro, M. ; Gil Santiago, A. Gestor de solicitud de pruebas diagnósticas: herramientas y utilidades Diagnostic Test Order Manager: Tools and Utilities Sabartés Fortuny, R; López Mateo, X; Bernat Martínez-Hidalgo, R; Rodríguez García, I.

Comité editorial Manuel Arranz Lázaro (Valencia) Orencio López Domínguez (Santander) Rafael Peris Bonet (Valencia) Arturo Ramos Martín-Vegue (Madrid) María Rovira Barberá (Barcelona) Javier Yetano Laguna (Vizcaya)

Adecuación de ingresos y estancias sucesivas en el área de observación de urgencias en un Hospital de Nivel I Adapting hospital admission and successive stays in the observation area in the Emergency Room in a Level One Hospital Guerrero Guerra J.L., Carrión Martinez A., Moreno Pardo F., Blanch González R., Vilches Arenas A.

Revista recogida en : Índice Médico Español y en Documentación Médica Española Editor: Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM) - Apartado de Correos 1593 50080 Zaragoza - secretaria@sedom.es

Gestión del tiempo en el personal no sanitario: Una asignatura pendiente Time management in non-health staff: An unresolved subject Ramos-López, J.M.; Cuchí Alfaro, M.; Pinillos Martín, J.M.

Diseño y maquetación: Mariano Drozd Delgado ISSN: 1133-7591 - Depósito Legal: Z-268-92 Correspondencia científica: Rafael Aleixandre Benavent Instituto de Historia de la Medicina y de la Ciencia López Piñero - Plaza Cisneros, 4 Papeles Médicos Volumen 19, Número 3 - Año 2010 46003-Valencia

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Normas de publicación Publishing standards

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Medición de rendimiento quirúrgico en implante coclear: tiempos quirúrgicos estándar (TQE) y la realidad Zlotnik, A.1.; Cuchí Alfaro, M.2; Pérez Pérez, M.C.3; Pedrero Escalas, M. F.4

Resumen

Sobre los autores

La pérdida de la audición es una discapacidad severa y para muchos pacientes (especialmente aquellos con cofosis bilateral) el implante coclear (IC) puede ser una alternativa válida de tratamiento. Un IC es un aparato que transforma los sonidos y ruidos del medio ambiente en energía eléctrica capaz de actuar sobre las aferencias del nervio coclear, desencadenando una sensación auditiva, pero sin restablecer la audición normal en un individuo sordo. La implantación de IC es un ejemplo de intervención quirúrgica no ambulatoria con difusión en España aunque con tasas de implantación significativamente diferentes entre diversas comunidades autónomas (1). Desde el año 2005 en todos los hospitales públicos del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el rendimiento quirúrgico (tiempo utilizado de quirófano sobre tiempo de quirófano disponible) se calcula en base a tiempos quirúrgicos estándar (TQE) que se asignan en función de la codificación CIE-9-MC de diagnósticos y de los procedimientos de la intervención. Este tipo de cálculo tiene la ventaja de estandarizar la información, lo cual permite establecer criterios de comparación uniformes entre servicios quirúrgicos de distintos hospitales. Sin embargo, esta asignación está limitada a los grupos TQE existentes y no contempla algunas posibilidades de codificación, que quedan asignadas a un grupo TQE que no siempre refleja la complejidad de la intervención realizada. Asimismo, para la definición de tiempo quirúrgico estándar para una determinada intervención, se calcula el tiempo que le llevaría a un equipo quirúrgico experto en realizar la intervención, lo cual podría perjudicar a los hospitales universitarios, que, dada su naturaleza docente, han de adecuar los tiempos de intervención a su labor didáctica hacia los médicos internos residentes (2). Se ha realizado una comparación entre el tiempo de quirófano basado en TQEs y los tiempos de quirófano reales para las intervenciones de implantación de IC, así como una evaluación de los posibles sesgos en el diseño de grupos TQE en este tipo de intervenciones.

1 Servicio de Admisión. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Departamento de Ingeniería Electrónica. Escuela Técnica Superior de Ingenieros de elecomunicación. Universidad Politécnica de Madrid. 2 Subdirector Gerente de Sistemas de Información y Gestión de Pacientes. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. 3 Servicio de Admisión. Adjunta de Gestión de Camas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. 4 Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

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Autor responsable de la correspondencia: Alexander Zlotnik Hospital Ramón y Cajal Carreta de Colmenar km 9,100 28034 Madrid Teléfono: 913368000 E-mail: azlotnik@die.upm.es

Palabras clave

Gestión Clínica; Tiempos Quirúrgicos Estándar; Rendimiento Quirúrgico; Lista de Espera Quirúrgica; Implante Coclear

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Surgical efficiency measurement of cochlear implant surgery: standard operating room times (TQE) and reality Abstract The introduction of CI is an example of non-ambulatory surgery widespread in Spain, although implantation rates differ significantly between different regions (1). Since 2005, in all public hospitals which belong to the Madrid Regional Health System (SERMAS), operating room efficiency (used operating room time divided by available operating room time) is calculated based on standard operating room times (TQE) allocated according to the CIE-9-MC coding of diagnostics and surgical procedures. This type of calculation has the advantage of information standardization, which allows a uniform comparison between surgical departments of different hospitals. However, this classification is limited to the existing TQE groups and does not include some coding possibilities, which are assigned to a TQE group which does not always reflect the complexity of the operation. Furthermore, the definitions of standard operating room times were calculated as the time needed for a specific procedure for an expert surgical team, which could penalize university hospitals, which have to adapt operating room times to resident physicians’ training. A comparison between standard operating room time based on TQEs and real operating room times for IC implementation procedures has been performed and an assessment of possible biases in the design of TQE groups for this type of procedure has been performed.

Key words

Clinical Management; Standard Operating Room Times; Operating Room Efficiency; Surgical Waiting List; Cochlear Implant

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Introducción El tiempo de quirófano es esencial para la medición del rendimiento quirúrgico (tiempo de quirófano utilizado sobre tiempo de quirófano disponible). El rendimiento quirúrgico es de gran importancia en la gestión clínica dado que permite dimensionar el número de pacientes que un servicio quirúrgico es capaz de operar en un período de tiempo y estimar además tiempos de espera para las intervenciones quirúrgicas. Los grupos relacionados por diagnóstico (GRD) son adecuados para la estimación del consumo de recursos y en algunos casos también proporcionan una estimación de la severidad (en los casos de las familias APR e IR) y riesgo de mortalidad (en el caso de la familia APR). Sin embargo no son de utilidad para la medición del rendimiento quirúrgico. Por ello, en el SERMAS se desarrolla e implanta a partir del 2005 un agrupador de tiempos quirúrgicos estándar (TQE) que recoge las intervenciones más habituales de la lista de espera quirúrgica (2). Dicho agrupador utiliza como entrada las variables: • Código estandarizado del servicio quirúrgico de lista de espera. • Código CIE-9-MC del diagnóstico primario. • Código CIE-9-MC del diagnóstico secundario. • Código CIE-9-MC del procedimiento principal. • Código CIE-9-MC del procedimiento secundario. Y proporciona como salida el TQE correspondiente, que tiene asociadas: • Tiempo estándar de intervención, definido como el tiempo necesario para que un equipo quirúrgico experto realice la intervención. Se mide como el tiempo que el paciente entra en el quirófano hasta que sale del mismo. • Tiempo muerto de la intervención, definido como el tiempo necesario para preparar el quirófano para la intervención siguiente. • Peso de la intervención, que multiplicado por una cantidad en euros proporciona la retribución por acto quirúrgico en jornada de autoconcertación. Los criterios de asignación de TQE se han definido por consenso clínico y medición de características de las distribuciones de tiempos de quirófano para los distintos grupos TQE definidos (2). Si no existe un TQE para el grupo de diagnósticos y procedimientos, se asigna un TQE genérico del servicio quirúrgico de lista de espera denominado “resto TQE”.

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Este agrupador tiene los siguientes inconvenientes: • No contempla algunas posibilidades de intervención, que se asignan a “restos TQE”, que tienen generalmente tiempos de intervención estándar desiguales (en ocasiones inferior y en ocasiones superior) al tiempo de intervención real. • En algunas patologías no contempla las sesiones quirúrgicas en las cuales se hacen varias intervenciones (sólo se asigna un grupo TQE a una sesión quirúrgica y no varios, cosa que sería más justa). Esto podría penalizar el rendimiento de los servicios quirúrgicos que tienden a realizar varias intervenciones en una sola sesión. La realización de varias intervenciones en una sola sesión, sin embargo, genera un consumo de recursos menor que si estas intervenciones se realizan por separado y es algo que debería potenciarse en aquellos casos en los que esto sea clínicamente recomendable. • No cuenta con criterios de corrección para el tiempo estándar de intervención asignado para hospitales universitarios, que, dada su naturaleza docente, necesitan más tiempo para algunas intervenciones para formar a médicos internos residentes. • Depende de la codificación de diagnósticos y procedimientos. Si la codificación es incorrecta o poco exhaustiva, puede darse el caso de que se asigne un rendimiento de quirófano mayor o menor al real. A la vez posee importantes ventajas: • Proporciona una herramienta estándar para el abono de jornadas quirúrgicas extraordinarias. • Proporciona una medición del rendimiento quirúrgico ajustado por complejidad de intervenciones practicadas. • Establece criterios de estandarización en la comparación de servicios clínicos de diversos hospitales. Al existir unos grupos comparables de rendimiento quirúrgico, resulta posible realizar comparaciones de rendimiento quirúrgico por éstos y no con rendimientos quirúrgicos en bruto (que son mucho menos descriptivos). De esta manera es posible determinar qué servicios quirúrgicos son más eficientes realizando un determinado tipo de intervención. • Fomenta la estandarización, la calidad y la celeridad de codificación de diagnósticos y procedimientos. Los grupos TQE dependen de la codificación y proporcionan información de rendimiento quirúrgico y de abonos de jornadas quirúrgicas de autoconcertación. Estos dos elementos son importantes para la gestión servicio quirúrgico en relación con las listas de espera quirúrgica (3), por tanto se genera una implicación mayor del personal para generar una codificación adecuada. Esto permite que otros

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sistemas de información puedan nutrirse también de esta información codificada. • Tiende a disminuir la variabilidad de la práctica clínica al exigir a los servicios quirúrgicos de diversos hospitales la búsqueda de soluciones de eficiencia. El implante coclear es un ejemplo de tecnología sanitaria coste-efectiva (4) que requiere de intervención quirúrgica. El Hospital Universitario Ramón y Cajal (HRYC) es un centro de atención especializada universitario con un servicio de Otorrinología con cirujanos que poseen experiencia en implante coclear. Constituye por tanto un candidato válido para la evaluación del TQE como medidor de rendimiento quirúrgico en este tipo de intervención.

Material y Métodos El TQE correspondiente al implante coclear unilateral (de un único oído) tiene asociadas las siguientes características: • Tiempo de quirófano estándar: 210 minutos • Tiempo muerto: 15 minutos • Peso: 3,5 Este TQE se asigna si el código CIE-9-MC de procedimiento principal es 20.96, 20.97 o 20.98 y el código de servicio es “ORL”. Es importante destacar que una sesión quirúrgica en la cual se implantaran dos implantes cocleares (lo cual lleva el doble de tiempo que un solo implante), es decir, CP1 = 20.96 y CP2= 20.96, se le asignaría aún así un TQE “implante coclear” (con un tiempo de quirófano estándar correspondiente a un solo implante). Probablemente no se ha creado una categoría de TQE especial para el implante coclear bilateral al ser ésta una intervención poco común. Para la comparación de tiempos de intervención reales y asignados por el agrupador TQE, la fuente fue la hoja circulante (histórico de actividad quirúrgica) mediante una descarga en formato UNL del sistema informático HP-HIS del HRYC. Se efectuaron dos búsquedas en dicha descarga con Microsoft Excel 2002: • Una restringida a intervenciones no suspendidas ni anuladas en los años 2006, 2007, 2008, 2009 y códigos CIE-9-MC de procedimiento principal 20.96 o 20.97 o 20.98 (correspondientes a la implantación o sustitución de prótesis coclear). Se obtuvieron 79 registros. Una intervención anulada es aquella que

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no se realiza pero se volverá a programar en algún momento; una intervención suspendida es aquella que no se realiza y no se volverá a programar. Los motivos pueden ser varios: falta de sangre, caducidad del preoperatorio, etc. • Otra restringida intervenciones no suspendidas ni anuladas en los años 2006, 2007, 2008, 2009 y descripción de procedimiento principal y/o secundario “*IMPLANTE COCLEAR*” y código CIE-9-MC de procedimiento desigual a 20.96 o 20.97 o 20.98. Dicha búsqueda se efectuó para detectar casos de implante coclear que pudieran estar incorrectamente codificados (el “*” corresponde a cualquier conjunto de caracteres incluyendo ninguno). Se obtuvo 1 registro. Se combinaron los resultados de dichas búsquedas en un único fichero de Excel con 80 registros. Se agregaron las variables: • Tiempo de quirófano por TQE: se asignó manualmente el tiempo de quirófano correspondiente al que proporcionaría el agrupador TQE para la codificación dada. • Tiempo de quirófano real calculado como la diferencia de tiempos entre la salida y la entrada del paciente en el quirófano en minutos. Antes de realizar el estudio estadístico de los tiempos de quirófano real de las intervenciones, se realizó una revisión de la codificación realizada. Se detectan dos tipos de errores de codificación respecto a la asignación de tiempo de quirófano por TQE: • Codificación errónea que genera un tiempo de quirófano por TQE mayor que el real (sobreestimación de tiempo de quirófano). Es decir, se sobrevalora el tiempo de quirófano respecto a la realidad. Por ejemplo, la descripción del procedimiento indica un “IMPLANTE OSTEOINTEGRADO DE OIDO (IMPLANTE BAHA OI)” que se codifica como 20.96 (implante coclear). El implante de un audífono osteointegrado es una intervención de menor complejidad que el implante coclear y requiere por tanto un tiempo de quirófano bastante inferior. Debería haberse codificado como 20.95 (implante de prótesis auditiva electromagnética), lo cual habría resultado en una asignación de “resto TQE de ORL”, con un tiempo de quirófano de 90 minutos, que se acerca más a la realidad. • Codificación errónea que genera un tiempo de quirófano por TQE menor que el real (infraestimación de tiempo de quirófano). Es decir, se infravalora el tiempo de quirófano respecto a la realidad. Por ejemplo, la descripción del procedimiento es “IMPLANTE COCLEAR + COLGAJO” que se co-

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difica como 20.99 (otras operaciones sobre el oído medio y el oído interno). Dicha codificación genera una asignación de TQE indeterminado o resto TQE de ORL con un tiempo de quirófano de 90 minutos. La codificación correcta para la asignación del grupo TQE más cercano a la deseada se hubiese logrado indicando como procedimiento principal el código 20.96, con lo cual el tiempo de quirófano por TQE hubiera sido de 210 minutos. Asimismo se detectó una carencia del agrupador TQE para las intervenciones de implante coclear: • Falta de grupo TQE adecuado. No existe un grupo TQE adecuado para asignar el tiempo de quirófano correcto para la intervención tal y como está descrita. Por ejemplo, la descripción del procedimiento es “IMPLANTE COCLEAR O.D Y O.I” (es decir, implante coclear para ambos oídos en una misma intervención) que se codifica como 20.96 en procedimiento principal y secundario. Dicha codificación genera una asignación de tiempo de quirófano estándar de 210 minutos (grupo TQE “implante coclear”). Sin embargo, el tiempo de intervención real ha sido de 465 minutos. No existe un grupo TQE para sesiones quirúrgicas en las cuales se realizaran dos implantes en una misma sesión (con un tiempo de quirófano estándar superior al de un único IC). A continuación se generaron dos variables para su análisis estadístico: • Tiempo de quirófano real de implante coclear casos depurados. Se eliminaron los registros con errores de detectados, quedando 70 intervenciones a analizar, que correspondían, en todos los casos a co-

dificaciones correctas de implante coclear unilateral a los cuales les corresponde un grupo TQE “implante coclear” con un tiempo de quirófano estándar de 210 minutos. • Tiempo de quirófano real de implante coclear en bruto. Se dejaron todos los registros de la descarga inicial, con todos los errores. Tras esto se importaron estas dos variables al programa SPSS versión 15 y se generaron estadísticos descriptivos para ambas variables. A continuación se hizo un intento de ajuste de dichas variables a una distribución normal.

Resultados La tasa de error de sobreestimación detectada (Nº de casos con error de sobreestimación por codificación/Nº de casos totales) fue de 8/80 = 10% La tasa de error de infraestimación detectada (Nº de casos con error de infraestimación por codificación/Nº de casos totales) fue de 0/80 = 0% La tasa de falta de TQE adecuado (Nº de casos con falta de grupo TQE/Nº de casos totales) detectada fue de 2/80 = 2,5% Los estadísticos descriptivos para las variables “tiempo de quirófano real de implante coclear casos depurados” y “tiempo de quirófano real de implante coclear en bruto” se presentan en las tablas 1, 2 y gráfico 1.

Tabla 1 Estadísticos descriptivos de la variable “tiempo de quirófano real de implante coclear casos depurados”

IC_tquir_dep

N

Mínimo

Máximo

Mediana

Media

Desv. típ.

Varianza

Curtosis

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Error típico

70

120,00

320,00

210,00

216,7143

37,02609

1370,932

,192

,566

Percentiles

Suma

15170,00

5

158,2500

25

190,0000

50

210,0000

75

246,2500

95

276,7500

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Tabla 2 Estadísticos descriptivos de la variable “tiempo de quirófano real de implante coclear en bruto”

IC_tquir_

N

Mínimo

Máximo

Mediana

Media

Desv. típ.

Varianza

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Curtosis Error típico

80

60,00

465,00

210,00

208,1875

63,30679

4007,749

3,246

,532

bruto

Suma

Percentiles

16655,00

5

80,0000

25

185,0000

50

210,0000

75

243,7500

95

294,5000

Gráfico 1 Gráficos box-plot de tiempo quirúrgico depurado (A) y en bruto (B) de implante coclear.

Discusión La tasa de errores de codificación detectados en el caso de implante coclear cuantificada es de un 10%. Dicha codificación es realizada por personal administrativo a partir de documentación en papel proporcionada por personal facultativo, con una descripción del procedimiento manuscrita sin que exista uniformidad en esta documentación. Esta labor de codificación es asimilada por personal sanitario en otros países (como EEUU). Aquí sería posible dado que el número de intervenciones que realiza un cirujano se limita a pocos códigos CIE-9-MC, que se podrían incluir en la misma documentación en papel en la que ahora se indica la descripción de diagnósticos y procedimientos. También es conveniente realizar cursos de formación para permitir

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al personal administrativo diferenciar procedimientos similares pero no iguales y fomentar la conciencia del impacto que tienen las diferencias de codificación de diversos procedimientos. En el caso de tiempo de quirófano depurado, la mediana es idéntica (y la media es similar) al tiempo de quirófano estándar correspondiente al grupo TQE “implante coclear” (210 minutos). Los percentiles también indican una dispersión razonable. Esto es un indicador de que este tiempo estándar para este tipo de intervención es acertada. La diferencia entre el tiempo de quirófano real depurado para todas las intervenciones y el estimado por TQE es: 15170 minutos – 70 intervenciones x 210 minutos / intervención = 471 minutos. Es decir, el tiempo real es sólo ligeramente inferior (6,73 minutos

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más por intervención) al estimado si la codificación de los procedimientos fuera correcta y no se dieran casos de falta de grupo TQE adecuado. Hay que destacar que, a pesar de ser el Ramón y Cajal un hospital universitario (lo cual podría implicar un tiempo de quirófano mayor dada la participación de médicos internos residentes en las intervenciones), los tiempos de quirófano estándar para el grupo TQE implante coclear se asemejan al tiempo de quirófano real. En el caso del tiempo de quirófano en bruto (gráfico 1B) se observan varios outliers. En el caso de outliers inferiores se corresponden con errores de codificación, y en el caso de outliers superiores se corresponden con faltas de grupo TQE adecuado. De cara a la realización de estudios de calidad de codificación de hoja circulante de IC, se podría utilizar esta metodología ad-hoc para detectar algunos casos de codificación incorrecta. La dispersión de la distribución de tiempos de quirófano real disminuye si se eliminan los errores de codificación y faltas de grupo TQE adecuado tal y como se observa en el gráfico 1A. Si se generalizaran las sesiones quirúrgicas en las cuales se realizaran dos implantes cocleares en una sola sesión, sería conveniente crear el grupo TQE “implante coclear bilateral” con un tiempo de quirófano superior al del grupo TQE implante coclear unilateral.

Bibliografía (1) Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña. Los implantes cocleares en adultos y niños: indicaciones, efectividad, seguridad y coste. 2006 Nov. Consultado el 8-11-2010. Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/ ct0601es.pdf

(2) Corella Monzón I., Albarracín Serra A, Gómez Molero L., Gago Blanco T., Díez Collar C., Iglesias Otero R. Establecimiento de tiempos quirúrgicos estándar (TQEs) como herramienta de gestión de la Lista de Espera Quirúrgica. Premios Profesor Barea a la Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. 7ª edición 2009. Fundación Signo 2009; p. 83-92. (3) Bernal E. ¿Ha llegado la hora de la gestión de las listas de espera? Gac Sanit. 2002;16:436-9. (4) Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Implantes cocleares: actualización y revisión de estudios coste-utilidad. Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Nº 37. Madrid: Instituto de Salud Carlos III; 2003. Consultado el 8-11-2010. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/investigacion/publicaciones_agencia/37Implantes_Cocleares.pdf.

El estudio realizado está restringido a un único grupo TQE. Sería interesante realizar una validación del tiempo de quirófano real para diversos grupos TQE y ver el impacto que tiene la calidad de codificación sobre ellos. Una opción adicional a la codificación y agrupación por TQE para la medición de tiempos de quirófano real con precisión es la de creación de sistemas que no permitan la apertura y el cierre de quirófano sin el uso de un dispositivo de identificación personal del personal participante en la intervención. En este sentido, se pueden utilizar sistemas basados en tarjeta personal (como podría ser la tarjeta de empleado o el DNI electrónico) o basados en identificación biométrica, si bien esto requiere de una inversión económica y podría suponer problemas organizativos.

Agradecimientos Al todo el equipo de la Dirección General de Sistemas de Información Sanitaria del Servicio Madrileño de Salud, en especial al Dr. Agustín Albarracín Serra.

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La Coordinación Tecnológica entre Atención Primaria y Atención Especializada Ramos-López, J.M1.; Cuchí Alfaro, M.2 ; Gil Santiago, A. 3

Resumen

Sobre los autores

Introducción

1 Médico de Admisión y Documentación del Servicio Admisión del Hospital Universitario Ramón y Cajal 2 Subdirección Gerencia de Sistemas de la Información y Gestión de pacientes Hospital Universitario Ramón y Cajal 3 Jefe de Servicio de Informática del Hospital Universitario Ramón y Cajal

La coordinación entre Atención Primaria y Especializadas viene avalada por la Ley General de Sanidad, el real decreto 137/84 sobre Estructuras Básicas de Salud, la circular 4/87 del INSALUD, la reforma española de la Atención Primaria de 1984, etc. En el Hospital Ramón y Cajal abarca 4 estrategias: integración de estructuras organizativas, integración de sistemas de información, incremento capacidad resolutiva de Primaria y refuerzo de su autonomía.

Material y Métodos Se realizaron acciones multidisciplinares: elaboración de protocolos, análisis de los datos y la creación de herramientas informáticas. Se crearon grupos de expertos para crear las guías. Sobre las infraestructuras de la Comunidad de Madrid se crearon las herramientas Web para visualizar los Informes de desde Primaria o para obtener los cuadros de mando gestión de pacientes o el Foro Consultor para almacenar los conocimientos de los Facultativos Especialistas, en función de las dudas de los Médicos de Familia..

Resultados

Autor responsable de la correspondencia: Juan Manuel Ramos López Hospital Ramón y Cajal Carreta de Colmenar km 9,100 28034 Madrid Teléfono: 913368000 ext. 7993 E-mail: jramos.hrc@salud.madrid.org

Palabras clave Atención Primaria de Salud; Especialización, organización y administración; Sistemas Integrados y Avanzados de Gestión de la Información; Gestión de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud

El porcentaje de los facultativos Especialistas / Primaria fue del 4,88% bastando para satisfacer las consultas realizadas en un tiempo medio de 13 horas y 35 minutos. El 9,88% de la carga asistencial de Consultas Externas procedente de Primaria y estas cifras disminuirán con la comunicación entre niveles.

Discusión Los medios de comunicación mejor valorados fueron las herramientas de Intranet. Muy efectivos en aquellos pacientes cuyas enfermedades son multisistémicas y crónicas. Las especialidades más demandadas pertenecen a la Subdirección del Área Médica. Con estos esfuerzos se disminuye la derivación inadecuada y la duplicidad de pruebas diagnósticas y terapéuticas.

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Technology Coordination between Primary Care and Specialty Abstract Introduction The coordination between primary and specialized care is supported by the General Health Law, Royal Decree 137/84 on Basic Health Care Structures, Whitepaper 4/87 of the National Health Institute, the Spanish reform of Primary Care of 1984, etc. The Ramon y Cajal Hospital has four strategies: Integration of organizational structures, information systems integration, increased response capacity and strengthening of primary autonomy.

Material and Methods We performed multi-disciplinarity: protocol, data analysis and creation of informatics tools. Expert groups were established to create guidelines. Over the infrastructure of the Community of Madrid were created Web tools to display Health records to Primary or for the management dashboards patients or the Forum Consultant to store the knowledge of medical specialists, depending on the doubts of Family Physicians.

Results The percentage of physicians Specialist / Primary was 4.88% sufficient to answer the consultations in an average time of 13 hours and 35 minutes. The 9.88% of the Outpatients came from Primary and these numbers will decrease with the communication between levels.

Discussion Top rated communication media were the tools of Intranet. Very effective in patients whose diseases are multisystemic and chronic. The most popular specialties belong to the subdirection Medical Area. With these efforts decrease the inadequate derivation and reduces duplication of diagnostic and therapeutic tests.

Key words Primary Health Care; Specialization; organization and administration; Integrated Advanced Information Management Systems; Health Sciences, Technology and Innovation Management

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Introducción Las revisiones de la literatura científica referente a la coordinación en los niveles asistenciales de la Sanidad española, destacan la nula comunicación entre los profesionales de los distintos niveles asistenciales, así como la derivación inadecuada (1). El antiguo INSALUD disponía de tres niveles asistenciales (primaria, especializada extrahospitalaria y hospitalario) pero en un intento de aproximación, actualmente se escinden en dos niveles (Primaria y Especializada). La atención Primaria pretende modular el acceso espontáneo de los usuarios a los dispositivos sanitarios de mayor complejidad y coste como son los de Especializada, donde actualmente adoptan un papel de consultores (2). El primer instrumento de coordinación entre niveles es el parte de interconsulta pero este mecanismo no soluciona la problemática actual, bien por la cumplimentación deficiente (3) bien por no resolver los problemas y consecuencias de derivación incorrectas. El objetivo de mejorar esta coordinación de los niveles asistenciales es alcanzar una continuidad en la asistencia del paciente, reducir costes y mejorar la calidad de atención sanitaria. Dado que la Atención primaria es la puerta de entrada al sistema sanitario, su fortaleza y credibilidad depende de su capacidad resolutiva desde la perspectiva del paciente. Como consecuencia del filtrado de la Atención Especializada (4) se evita la duplicidad de procedimientos. Dicha coordinación viene esbozada en la Ley General de Sanidad (5) defendiendo la postura de coordinación entre niveles asistenciales en su apartado 19 del artículo 65. En la misma ley en el apartado 3 del mismo artículo defiende que los equipos de Atención Primaria desarrollarán su actividad en estrecha colaboración funcional y técnica con los Servicios de Especialidades. El real decreto 137/84 sobre Estructuras Básicas de Salud habla de prestar la asistencia a la población en coordinación con los niveles asistenciales (6). Así mismo, la circular 4/87 del INSALUD crea un órgano colegiado de coordinación entre ambos niveles. Una de las problemáticas actuales es que la reforma española de la Atención Primaria de 1984 se centró en la mejora de los recursos y no de la coordinación entre los niveles Existen en la actualidad cuatro líneas para favorecer la coordinación:

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1. Integración de las estructuras organizativas Los esfuerzos por esta comunicación bilateral están reflejados en las estrategias de integración de estructuras organizativas de Atención Primaria y Especializada con la Gerencia Única (4). Estos cambios persiguen que el paciente no vea sectorizado los niveles del Sistema Nacional de Salud, sino una continuidad en su proceso asistencial. En Cataluña realizaron esta experiencia en el año 2007. En el año 2006, en el Área 7 de la Comunidad Madrid se implantó el proyecto de especialista consultor con el objetivo de facilitar la resolución de dudas diagnósticas y terapéuticas, mediante cualquier vía de comunicación como teléfono, fax o correo electrónico. Posteriormente, de manera oficial, en el plan de mejora de la Atención Primaria de Madrid para el 2007, se crea la figura del especialista consultor que se responsabiliza de realizar sesiones con el médico de familia. En Canarias se ha dado un paso más y se mantienen reuniones periódicas en los Centros de Salud. En Galicia se ha trabajado en otra línea de actuación y se creó la figura del Médico de Enlace. Son facultativos de Atención Primaria con especial formación en determinadas áreas clínicas, cuyo objetivo es que funcione como un equipo el conjunto Centro de Salud – Hospital. Tiene el inconveniente de producir excesiva subespecialización del médico de Atención Primaria. En la Comunidad Andaluza la iniciativa se basa en la gestión por procesos, favoreciendo las consultas con actos únicos y estableciendo indicadores evaluables (7) El II Plan de Gobernanza de Cantabria es otro de los proyectos que promueven la interacción entre la Atención Primaria y la Atención Especializada 2. Integración de los sistemas de información En las iniciativas para la relación entre Atención Primaria y Especializada se ha trabajado en líneas de cambio de los sistemas de Información, y otras mejoras la autonomía del facultativo como Intranets, correos electrónicos, videoconferencias, etc. (4) El teléfono ha sido uno de los mecanismos más eficientes para el seguimiento de los pacientes crónicos, pero tras su momento de gloria dejó paso a las nuevas comunicaciones, como las redes integradas. Además la compra conjunta de equipación en ambos niveles es una de las estrategias de gestión compartida.(8)

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Cada vez se comparte más información clínica y administrativa entre niveles asistenciales como la citación y visualización de informes. Este es uno de los grandes retos, incluso para el Sistema Nacional de Salud, puesto que hay 17 historias clínicas diferentes para las 17 Comunidades Autónomas.

En este artículo se pretende describir las actuaciones tomadas en el Área IV de Madrid en relación a la coordinación de Atención Primaria y Especializada. Así mismo se reflexionan las líneas de trabajo en comparación con las medidas adoptadas en otras Comunidades y en el propio Sistema Nacional de Salud.

3. Incremento capacidad resolutiva La capacidad de citación de agendas de especializada, así como el acceso a ciertas pruebas especiales como ecografías, analíticas, radiologías etc., permite una mayor resolución diagnóstica del médico de Atención Primaria.

Material y Métodos

Otro punto que ayuda y favorece las relaciones es la regulación de la prescripción farmacéutica, así como la medicación aportada desde las urgencias hospitalarias (1).

En el ámbito de la creación de protocolos y guías se formó un grupo de expertos, facultativos y directivos de ambos niveles asistenciales con el objetivo de fortalecer la Atención Primaria, asesorada para patología y procedimientos concretos por los Facultativos Especialistas. En un principio se reunieron los grupos de expertos de Ginecología, creando las guías de actuación en soporte papel y posteriormente se ha llegado a editar un libro que sirve como soporte de cabecera para la actuación del Médico de Familia en la atención de la mujer.

Para incrementar esta capacidad de resolución y conseguir este objetivo de comunicación es necesaria la definición de la cartera de servicios de cada nivel asistencial. (9) En Estados Unidos existen dos líneas de mejora de la resolución: la gestión de casos para los cuidados de las altas hospitalarias y la gestión de enfermedades para la gestión de las enfermedades concretas. En España se ha copiado esta idea al menos en la comunidad Andaluza y Canaria con la creación de las enfermeras de enlace para coordinar las altas hospitalarias (10). 4. Refuerzo de autonomía de la Atención Primaria La creación de protocolos de derivación y guías consensuadas de tratamiento han acercado estos niveles asistenciales, disminuyendo la problemática demora en atención Especializada y disminuyendo el número de visitas (11). Estas guías de práctica clínica compartida son recomendaciones sistemáticas basadas en la evidencia científica para orientar a decisiones a los profesionales. Aunque la situación de Pediatría es atípica, partiendo desde la formación vía MIR conjunta para Primaria y Especializada, tienen muchos puntos fuertes sobre los cuales podemos copiar ideas para fortalecer las relaciones entre los niveles. Cabe destacar los programas de formación comunes, el nivel de preparación homogéneo, así como los foros, sociedades, conjuntos y departamentos universitarios bien desarrollados (7).

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La metodología de este estudio es un compendio multidisciplinar basado en la elaboración de protocolos, el análisis de los datos y la creación de herramientas orientadas a mejorar la coordinación.

El grupo de expertos de Rehabilitación, siguiendo en esta línea de actuación, está empezando a crear tutoriales sobre patologías de mucha prevalencia en Atención Primaria. Respecto a la creación de herramientas capaces de acercar a los dos niveles asistenciales, se trabajó en los ámbitos de los recursos implantados centralmente desde la Comunidad de Madrid: la telecita, y por otro lado, en el desarrollo de sistemas de información propios capaces de salvar las barreras de las redes lógicas que tienen los sistemas de comunicación de nuestra autonomía. En este ámbito de actuación meramente hospitalario se crearon las herramientas Web para ver la información clínica de los informes al alta o partes de interconsulta. Esta herramienta, denominada Cajal-Web, fue creada en tecnología .net de Microsoft sobre la base de datos de Infomix existente en la que actualmente se guardan los informes clínicos. Por otro lado se creó una herramienta que permitía ver los cuadros de mando, información de demoras y estado de la gestión de los pacientes, también desarrollado en páginas Web. Ha sido desarrollada en java sobre un servidor web Apache, cuya base de datos era la utilizada para gestión de pacientes HP-HIS en Informix.

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Por último, una creación específica para el acercamiento entre Primaria y Atención Especializada, el foro Consultor. Esta herramienta está basada en las actuales actuaciones que realizan los Servicios hospitalarios, de apoyo y consultoría, como lleva a cabo el Servicio de Dermatología que se desplaza a Primaria dos días por semana para colaborar en sesiones y casos. Este software tiene la misma filosofía de colaboración, realizando consultas desde Primaria sobre una patología concreta del paciente y respondiendo el facultativo del hospital al cual se refiere esa pregunta en un plazo máximo de 48 horas laborales. El sistema se ha desarrollado en entorno .net, emulando las recientes tecnologías en auge de las redes sociales. La diferencia estriba principalmente que solamente Primaria puede lanzar una pregunta, contestando tantas veces como se precise el Especialista de Área. Con este planteamiento se crea un flujo de información menos anárquico que las simples redes sociales. Dado que es una herramienta de gestión del conocimiento que proporciona adicionalmente un interface de búsqueda de preguntas previas, se espera que el crecimiento de los temas sea inversamente proporcional en el tiempo. Al estar muy avanzado el estado de coordinación entre Primaria y Especializada, se tomó como piloto al Servicio de Ginecología para empezar con este proyecto. Aunque no han sido producto de un desarrollo interno de la organización, cabe mencionar otras aplicaciones en colaboración con Atención Primaria: Gipi (aplicación de la Bioquímica hospitalaria, que se integra directamente con la aplicación Omic de Primaria), y la implantación de los resultados del retinógrafo existente en el ámbito hospitalario, pero accesible desde los Centros de Especialidades y desde los Centros de Salud. Para la valoración del estado actual de estos proyectos se ha realizado un estudio transversal descriptivo con los registros pertenecientes a 2009 y primer semestre de 2010. El ámbito del estudio es el Área 4 en la cual existen 21 Centros de Atención Primaria, que cubren a una población de 592.576 habitantes según el censo de padrón continuo de 2008. Apoyados por 1 hospital de referencia (Hospital Ramón y Cajal) y dos centros de Atención Especializada. La lectura de los registros se obtuvo de las bases de datos de los distintos Sistemas de Información involucrados y ubicados en el Centro de Proceso de Datos del Servicio de Informática del Hospital Ramón y Cajal. El análisis estadístico descriptivo se realizó con el software SPSS ver. 15 para Windows adoptando un nivel de significación del 5% en los intervalos de confianza.

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Resultados Aunque el objetivo de este estudio es mostrar los distintos medios de aproximación entre los distintos niveles asistenciales, no obstante es bueno reflejar en cifras los logros alcanzados par dimensionar realmente la envergadura del proyecto. Desde enero de 2009 el número total de citas de consultas externas realizadas en atención especializada fue de 2.446.210 citas, de las cuales el 88,4% a fecha de hoy están capturadas. De este grueso, el 9,88% (240.801 citas) corresponden a las realizadas desde Atención Primaria mediante telecita (quedando pendientes de capturar un 5,52% de las citas de Primaria). Respecto al foro Consultor en un periodo de 6 meses se realizaron 70 preguntas desde Atención Primaria. Cada facultativo del Centro de Salud realizó una media de 1,71 preguntas (desviación estándar 1,15). Algunos facultativos llegaron a realizar un máximo de 7 preguntas. Esto correspondió a 41 Médicos de Familia distintos procedentes de 19 Centros de Salud. Debido al poco tiempo de funcionamiento del Foro y la necesidad imperiosa que tenían los facultativos de Atención Primaria de resolver sus dudas para evitar las derivaciones innecesarias, el número de preguntas fue incremental en lugar de ir disminuyendo con el aprendizaje (fórmula de tendencia y = 0,9048x + 4,6786 preguntas / mes) Respecto a las respuestas por parte de Atención Especializada contribuyeron en esta primera fase 2 facultativos (el 4,88% proporcionalmente a los facultativos de Primaria), atendiendo uno de ellos el 82,81% del total de las respuestas. El 10% de las preguntas necesitaron una segunda respuesta para su mayor aclaración. El tiempo medio de respuesta estuvo muy por debajo del tiempo pactado (48 horas laborables). Se respondieron en un promedio de 13 horas, 35 minutos, 11 segundos (desviación estándar 14 horas, 13 minutos, 13 segundos). Dada la buena acogida de esta iniciativa se han abierto en menos de un mes 5 nuevos foros pertenecientes a los servicios de Otorrinolaringología, Oftalmología, Medicina Interna, Rehabilitación y Nefrología, cuyas estadísticas no se han medido por ser incipientes. En todos ellos se nombró 2 facultativos responsables para contestar las respuestas.

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Discusión En nuestra Área sanitaria se ha recurrido a todo tipo de vías de comunicación para mejorar las relaciones con Atención Primaria. Las vías de comunicación mejor valoradas son aquellas que no interfieren con la práctica asistencial.

Las especialidades más demandadas para este tipo de acciones de comunicación son las pertenecientes a la rama de Subdirección del Área Médica (3) (por ejemplo: Medicina Interna, Reumatología, Ginecología, Cardiología). En servicios como Traumatología y Dermatología, la problemática radica en la necesidad de complementar la consultoría con medios multimedia.

El teléfono puede ser una herramienta de comunicación inmediata, pero es la peor valorada por su intrusión e interrupción en la práctica clínica. El correo electrónico, aunque no repercuta en la labor asistencial inmediata, tiene el problema de que no influye en la dirección personalizada de la consulta, repercutiendo únicamente en un receptor y un emisor.

Es preciso realizar más estudios donde se valore el cumplimiento del objetivo de coordinación mediante indicadores. Para medir la utilización del proyecto se midieron mediante indicadores sencillos como el número de consultas o demora media de resolución (3).

De los medios de comunicación utilizados para potenciar el diálogo o consultoría de los facultativos especialistas, el mejor valorado son las herramientas de la Intranet, dada su eficiencia como vehículo de transmisión del conocimiento y la accesibilidad con costes muy reducidos (12). Los proyectos estrella fueron la consulta de informes vía Intranet, Dromos y la bien acogida herramienta Web del Foro Consultor. La historia clínica informatizada, compartida y común entre ambos niveles asistenciales, es otro de los medios de comunicación más demandados y señalados como solución fundamental para completar dicha coordinación. En esta línea de trabajo destaca la integración de los resultados analíticos hospitalarios en los sistemas de Primaria y el sistema de informes Web de Cajal. Los facultativos de Atención Primaria tienen una visión global del paciente y en aquellos cuyas enfermedades son multisistémicas y crónicas, es más beneficioso cualquier proceso que habilite al facultativo especialista como consultor, evitando así la estructura segmentada de las consultas hospitalarias. Estos sistemas proporcionan agilidad y rapidez en la resolución de las pluripatología del paciente, lo que genera seguridad en el sistema sanitario. (8) Como contrapartida, la inseguridad del paciente en el sistema de Salud se ve reflejada en el incremento de las asistencias a las Urgencias hospitalarias (13). Existen trabajos que destacan que la tasa de revisiones, así como, el número de exámenes complementarios duplicados, se reduce considerablemente con acciones de comunicación (14).

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La medición en el impacto de la salud o el control de costes no ha sido muy desarrollada en la literatura científica, haciendo difícil una línea de evaluación exacta para contrastar la eficacia de la coordinación. Lo que si es cierto que existe una evolución hacia una Atención Primaria fuerte empleando al especialista como consultores en un desarrollo de la calidad en Sanidad (10). La eficiencia de esta coordinación está en servicios breves no invasivos en la asistencia clínica mediante consultores de Atención Especializada (10) y tiene un límite entorno al 90% de los casos vistos en las consultas de Atención Primaria. Otros estudios reflejan que el 26% de las peticiones de consulta desde atención primaria son innecesarias (15). La derivación inadecuada entre los pacientes de Atención Primaria y Especializada es debido a la falta de coordinación y comunicación entre ambos niveles (16). Esto también repercute en desajustes presupuestarios puesto que lo que no gasta un nivel asistencial lo gasta el otro, o lo que es peor, se gasta por partida doble en ambos niveles. Según los resultados publicados en las encuestas de satisfacción de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, en nuestra Área sanitaria queda trabajo por hacer para mejorar la percepción del paciente puesto que estamos en un 69,2% de los pacientes satisfechos (17). Estas cifras no son desalentadoras respecto al resto de hospitales de nuestra Comunidad, pero son un indicador de mejora. A pesar de no poder demostrar estadísticamente la eficacia de estas actuaciones por falta de rigurosidad en los métodos, existe la tendencia en muchas Comunidades de la creación de puestos directivos integradores cuya función de enlace dota de la autoridad suficiente para alinear los objetivos generales del sistema (8)

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Como conclusión, nuestra Área Sanitaria está trabajando en llevar a cabo acciones de coordinación eficaces y eficientes. Este acercamiento entre los niveles asistenciales mejora la calidad de atención y potencia la fortaleza de Atención Primaria, desde la colaboración de Atención Especializada.

Bibliografía (1) Fernandez Moyano A, Luque Mellado FJ. Revisión sistemática sobre coordinación terapéutica entre atención primaria y atención especializada. Aten Primaria. 2007;39:15-21. (2) Martinez-Ramos C. El sistema Nacional de Salud. Situación actual. REDUCA. Serie Medicina 2009;1(1):118. (3) Garrido-Elustondo S, Molino-González AM, LópezGómez C, Arrojo-Arias E, Martín-Bun M, Moreno-Bueno MA. Coordinación asistencial entre atención primaria y especializada. Satisfacción con el proyecto especialista consultor. Rev Calid Asist. 2009;24(6):263-271. (4) Ojeda Feo JJ, Freire Campo JM, Gervas Camacho J. La coordinación entre Atención Primaria y Especializada. ¿Reforma del sistema sanitario o reforma del ejercicio profesional? Rev Adm Sanit. 2006;4(2):357-382. (5) Ley 14/1986, de 25 de abril. Ley General de Sanidad. 1986 de 29 de abril(BOE 102):15207-15224.

(11) Coordinación Atención Primaria Especializada Nuestra Experiencia En Gran Canaria Protocolos Consensuados. Mesa de Atención Integral del Niño; Mayo; Gran Canaria; 2006. (12) Harno K, Paavola T, Carlson C, Viikinkoski P. Patient referral by telemedicine: effectiveness and cost analysis of an intranet system. J Telemed Telecare 2000;6(6):320-329. (13) Gérvas J, Pané Mena O, Sicras Mainar A. Capacidad de respuesta de la atención primaria y buena reputación profesional, algo más que buen trabajo clínico. Med Clin. 2007;128(14):540-544. (14) Fernandez Moyano A, Garcia Garmendia JL, Palmero Palmero C, Garcia Vargas-Machuca B, Paez Pinto JM. Continuidad asistencial. Evaluación de un programa de colaboración entre Atención Hospitalaria y Atención Primaria. Rev Clin Esp 2007;207(10):510-520. (15) García Pais MJ, Rigueiro Veloso MT, Rodríguez Ledo P, Rodríguez Fernández C, Muriel A, Abraira V, et al. Idoneidad de las derivaciones de Atención Primaria a especialidades médicas hospitalarias. SEMERGEN 2006;32(8):376-381. (16) Ruiz FJJ, José F, Pérez A. Alta resolución, pacientes, parientes e innovación organizativa. Rev Adm Sanit 2007;5(1):105-121.

(6) Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre Estructuras Básicas de Salud. 1984 de 11 de enero(B.O.E. 27).

(17) SERMAS Dirección General de Atención al Paciente. Evaluación De La Satisfacción De Los Usuarios De Los Servicios De Asistencia Sanitaria Pública De La Comunidad De Madrid. 2009; Disponible en: http://www.

(7) Coordinación Asistencial: Una Necesidad Sentida. Libro de Ponencias del Congreso de la Asociacion de Pediatras de España Salamanca; 2007.

madrid.org/cs/Satellite?cid=1142597174102&language=es&pa geid=1142597174102&pagename=PortalSalud%2FPage%2FPT SA_pintarContenidoFinal&vest=1142536918568. Consultado el 18 de Junio, 2009.

(8) Terraza Núñez R, Vargas Lorenzo I, Vazquez Navarrete ML. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit. 2006;20(6):485-495. (9) Coordinación Atención Primaria - Atención Especializada: Experiencia de tres años de un programa implantado. Libro de Ponencias del Congreso de la Asociacion de Pediatras de España Salamanca; 2007. (10) Gérvas J. La gestión de casos y de enfermedades, y la mejora de la coordinación de la atención sanitaria en España. Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):163-168.

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Gestor de solicitud de pruebas diagnósticas: herramientas y utilidades Sabartés Fortuny, R1; López Mateo, X2; Bernat Martínez-Hidalgo, R3; Rodríguez García, I4

RESUMEN

Sobre los autores

Introducción

1

La informatización de las solicitudes de pruebas diagnósticas en nuestro centro forma parte del proyecto global de conseguir un entorno electrónico en todo el proceso asistencial. El objetivo general del proyecto fue informatizar todas las solicitudes de pruebas diagnosticas del Departamento. La tecnología aplicada se basa en un entorno Web.

Material y métodos La aplicación dispone en todas las áreas de una serie de utilidades que permiten la ayuda en la realización de la solicitud, la incorporación de información complementaria para el paciente y la automatización de procesos como los datos clínicos, el destino, las instrucciones, el formato de impresión y la comunicación a la unidad correspondiente. También se incorporan sistemas de aviso y se dispone de sistemas de control. El petitorio electrónico se integra con el resto de aplicaciones de la organización, de forma que desde el propio sistema de solicitud de pruebas diagnósticas se generan las alertas correspondientes que permiten la asignación de hora. Asimismo, se relaciona con el aplicativo de administración para generar datos administrativos y de facturación.

Responsable de Documentación Médica. Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. 2 Webmanager del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. 3 Director de Sistemas de Información. Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. 4 Responsable de la Unidad de Estadística y Epidemiología. Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Institut Universitari Dexeus. Barcelona.

Autor responsable de la correspondencia: Ricard Sabartés Fortuny. Centro de Documentación Médica. Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción del Institut Universitari Dexeus. Gran vía Carles III 75. Barcelona 08028. Tel. 93 227 47 00 Ext. 22018. Fax: 934187832. E-mail: ricsab@dexeus.com

Palabras clave Solicitud electrónica / Pruebas diagnósticas

Resultados Se puede concluir que se ha conseguido integrar en formato electrónico todas las solicitudes, identificar de forma automática el paciente y el médico solicitante, asignar directamente a una Unidad diagnóstica, definir una estructura homogénea mínima, poder consultar las peticiones electrónicas en cualquier momento del proceso y desde cualquier punto del sistema, integrar las solicitudes de pruebas diagnósticas con otros aplicativos de administración y con los aplicativos de gestión de las Unidades diagnósticas. Por otro lado, se ha permitido el acceso a datos para su explotación, el control de resultados y la posterior toma de decisiones. Finalmente se ha conseguido el objetivo final de reducir la utilización del papel y mejorar el circuito de las solicitudes.

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Diagnostic Test Order Manager: Tools and Utilities ABSTRACT

Introduction Computerization of diagnostic test orders in our medical centre is part of the global project to achieve an electronic environment for the health care process. The overall project goal was to computerize all orders for diagnostic tests of the Department. The technology applied is based on a Web environment.

Methods This application has a set of utilities available for all the areas which make the diagnostic order process very simple as well as comprehensive, including the insertion of additional information for the patient and the automation of proceedings such as medical records, destination, instructions for the patient, printing format and the communication to the corresponding Unit. Another remarkable item is the notification system and a control system. Electronic medical orders integrate with the rest of the applications of our organization in such a way that the diagnostic test record system creates alerts to schedule the corresponding appointments. Furthermore, this application is linked to the administrative application to create administrative and billing data.

Results We can conclude that we have managed to include all possible records in electronic support, to automatically identify the patient, the attending physician and orders, to directly refer to a diagnostic unit, to define a minimal homogenous structure, to be able to check the electronic order at any time of the process and from anywhere in the system, to integrate the diagnostic test orders into other administrative applications and into diagnostic unit management applications. Moreover, the access to data for their use and/or review has been achieved, as well as monitoring the results for subsequent decision making. The final objective of reducing the waste of paper and improving the records system has also been accomplished.

Key words Electronic order/ Diagnostic tests

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INTRODUCCIÓN La informatización de las solicitudes de pruebas diagnósticas en nuestro centro forma parte de un proyecto global que tiene por objetivo general conseguir un entorno electrónico en todo el proceso asistencial. En este marco, este proyecto en concreto pretende eliminar progresivamente el papel en esta área y alcanzar un registro electrónico de las solicitudes de las pruebas diagnósticas realizadas. En la actualidad el Departamento dispone de tres servicios: Servicio de Obstetricia, Servicio de Ginecología y Servicio de Medicina de la Reproducción. Una serie de unidades: Unidad de Diagnóstico por la Imagen, Unidad de Citología, Unidad de Ecografía Obstétrica, Unidad de Ecografía de Medicina de la Reproducción y Unidad de Endoscopia. Asimismo, el Departamento dispone de un Laboratorio de pruebas hormonales. Por otro lado el Departamento se relaciona directamente con unos servicios externos: Servicio de Anatomía Patológica, un Laboratorio general y un Servicio de Diagnóstico por la Imagen. El proyecto de informatización de las solicitudes de pruebas diagnósticas se desarrolla por la Comisión de Historia Clínica, como grupo multidisciplinar en el que intervienen los diferentes agentes implicados en el aplicativo. Como elemento previo imprescindible se realizó un análisis exhaustivo de las situaciones de uso en el contexto inicial, que permitió un diseño del aplicativo adaptado a los circuitos existentes pero escalable al entorno digital futuro. También dentro del análisis previo se valoró especialmente el retorno de la inversión del proyecto en relación con la disminución de costes en ahorro de papel, almacenamiento de documentación, simplificación de circuitos y disminución de errores. Es importante destacar la existencia de una Unidad de Sistemas de Información propia que ha permitido desarrollar diferentes aplicativos en función de las características y necesidades del centro. La informatización de las solicitudes de pruebas diagnósticas permite disponer de una trazabilidad de la solicitud, por lo que podemos conocer en todo momento el estado de resolución de la prueba, así como asociar los resultados a cualquier seguimiento asistencial. Por otro lado permite conseguir un mejor servicio al paciente ya que en todo momento el área que asigna las horas de visita y gestiona las agendas asistenciales (en adelante

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Agenda Médica) puede conocer el estado de las diferentes pruebas pendientes y así hacer recordatorios o adjuntar actos asistenciales si se considera conveniente. El petitorio de pruebas diagnósticas pretende englobar todas aquellas pruebas que un paciente puede realizar en nuestro Centro así como en los Servicios Externos relacionados. Los inconvenientes de un sistema manual de solicitud electrónica son entre otros los siguientes: • Dificultad en la comprensión del texto escrito a mano. • Bajo control de la calidad de la solicitud de la prueba diagnóstica. • Imposibilidad de conocer en tiempo real las características en la solicitud, así como su evolución. • Necesidad de disponer de un sistema bastante complejo de distribución y custodia de los petitorios. • Existencia de circuitos específicos alrededor de las solicitudes. • Imposibilidad de conocer el volumen de pruebas solicitadas y por lo tanto la imposibilidad de una correcta toma de decisiones. 1. Objetivo general: El objetivo general del proyecto fue el de informatizar todas las solicitudes de pruebas diagnosticas del Departamento. 2. Objetivos específicos: • Poder integrar en un único formato electrónico todas las solicitudes de pruebas diagnósticas que se generan en el Departamento. • Conseguir una identificación automatizada del paciente y del médico solicitante, un identificador único para cada petición, así como una asignación directa a la Unidad correspondiente. • Definir un estudio homogéneo para todas las solicitudes, independientemente de las necesidades específicas de cada petición, que incorpore campos estructurales comunes a todos ellos. • Disponer de utilidades complementarias a las solicitudes que mejoren la información entregada al paciente. • Permitir la consulta de las peticiones electrónicas desde cualquier punto del sistema y en tiempo real. • Integrar las solicitudes con otros aplicativos tanto médicos como administrativos. • Disponer de datos para su explotación y posterior toma de decisiones. • Reducir el número de las impresiones en papel.

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MATERIAL Y MÉTODOS La tecnología aplicada en la informatización de la solicitud de pruebas diagnósticas se basa en un entorno Web que permite un uso fácil e intuitivo con capacidad de integración con el resto de las aplicaciones del sistema informático. Dada la imposibilidad de poder llegar a todas las casuísticas que se le pueden presentar a un clínico, se procuró desarrollar una herramienta flexible con el objetivo de poder también absorber cualquier tipo de crecimiento en pruebas diagnósticas que se pudiera producir.

1.2 Ecografía obstétrica: En el caso de la sección de pruebas obstétricas, la estructura se definió teniendo en cuenta el elevado número de diferentes pruebas que existen en nuestro centro, permitiendo al clínico asignar el tipo de prueba específica mediante una lista desplegable y según los protocolos del Departamento2,7 1.3 Citologías: En el caso de la Citología se ofrecen diferentes opciones relacionadas con el motivo, tipo de toma, órgano, etc., lo que completa la petición con información clínica que se remite al laboratorio de citología. Figura 2: Sección de Citología

Para acceder a la aplicación previamente se debe acceder a un paciente desde la propia Agenda Médica del día o realizando una búsqueda de un paciente concreto. Una vez seleccionado el paciente se accede al petitorio electrónico. 1. Estructura: La aplicación se estructura en diferentes secciones que agrupan las diferentes peticiones en grupos lógicos. Se procuró que la arquitectura fuera intuitiva, ágil y se adaptara a los procedimientos previos ya conocidos por el usuario para que el tiempo en la curva de aprendizaje y el tiempo de uso fueran los mínimos imprescindibles. A continuación se detalla, a modo de ejemplo, la estructura de cuatro secciones representativas. 1.1 Analíticas: En el caso de la sección de la solicitud de analíticas se dispone de tres bloques principales. Un bloque de selección de grupos y perfiles, que son agregaciones de determinaciones, un bloque de detalle de las determinaciones, que muestra en concreto las diferentes determinaciones que compone cada grupo o perfil, y un bloque de preselección de las determinaciones escogidas donde se almacenan todas aquellas determinaciones que pasaran a formar parte de la petición final. Figura 1: Perfiles de la sección de analíticas La sección dispone además de un buscador que permite obtener los resultados de la búsqueda dentro de las determinaciones habituales ya incluidas en los perfiles o bien en todas las determinaciones del laboratorio. En caso de querer seleccionar todas las determinaciones presentadas, es posible realizarlo con un solo clic a través del icono correspondiente. En caso de seleccionar una única determinación, es posible realizarlo a través de un clic sobre la determinación escogida.

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1.4 Preoperatorios: En el caso de la emisión de preoperatorios, dado que se trata de una petición múltiple que incorpora siempre las mismas pruebas, se propuso poder disponer de una opción única de solicitud de las tres peticiones (Analítica preoperatoria, Radiografía de Tórax y Electrocardiograma). Ello permite al médico con un solo clic solicitar las tres pruebas diagnósticas, incorporarlas e imprimirlas conjuntamente. En cada prueba se especifica la dirección a donde debe dirigirse la paciente para realizar la prueba. 2. Utilidades La aplicación dispone en todas las áreas de una serie de utilidades que permiten: la ayuda en la realización de la solicitud, la incorporación de información complementaria para el paciente y la automatización de procesos conocidos. A continuación se detalla cada uno de ellos. 2.1 Programación: En todos los casos es posible seleccionar la fecha orientativa de realización de la prueba mediante una lista desplegable, con un campo libre de observaciones ligado a la misma. En el caso de la paciente obstétrica, dado que es una paciente que dispone de una programación seriada de visitas y ecografías, se incorpora en la sección la opción de que el médico pudiera asignar toda la programación obstétrica de visitas en una única petición. 2.2 Datos clínicos: En todos los casos es posible incluir el motivo de la prueba través de un texto libre. También se incorporan sistemas de automatización que asignan motivos predefinidos. Así en el caso de una solicitud de screening el motivo asociado por defecto es “control”. En otros casos, con el objetivo de agilizar la solicitud, se puede escoger directamente el motivo de la petición entre una lista de los motivos más habituales. En las pe-

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ticiones en que se precisa la inclusión de un mayor número de datos clínicos, como puede corresponder a una solicitud de estudio de consulta de riesgo oncológico, la sección dispone de apartados específicos que facilitan la cumplimentación. Figura 3: Solicitud de la consulta de riesgo oncológico 2.3 Donde dirigirse: En el caso de las analíticas, el usuario puede escoger el laboratorio que realiza la determinación (interno o externo de referencia), según varios criterios. En función de los datos recogidos en la petición impresa se incorpora la dirección escogida. En la actualidad el Departamento dispone de una Unidad de Diagnóstico por la Imagen propia donde se realizan las siguientes pruebas: radiografía mamaria, ecografía mamaria, ecografía ginecológica y densitometría ósea. Para agilizar la gestión, todas estas pruebas aparecen bajo una misma sección, con una misma dirección de realización. También existe una Unidad de Diagnóstico por la Imagen externa, lo que obliga a ofrecer otras agrupaciones de las pruebas diagnósticas que se realizan es esa Unidad. 2.4 Destino: En todos los casos es posible seleccionar el destino de la prueba, que incluye opciones como una nueva visita para comentar los resultados, la derivación a comités específicos o la entrega de la prueba directamente al paciente. 2.5 Instrucciones: Una vez seleccionada y programada el tipo de prueba e incluidos los datos clínicos necesarios, se incorporan automáticamente las instrucciones específicas de cada prueba7. En la sección de analíticas, una vez seleccionadas las determinaciones o los perfiles correspondientes, se adjuntan las instrucciones predeterminadas y/o las instrucciones personalizadas. Además siempre es posible editar estas instrucciones asociadas.

2.6 Impresión: Si bien en muchos casos la petición llega informatizada a la Unidad de destino, se ofrece siempre la opción de impresión. Así la petición puede ser firmada por el médico como un único documento y la paciente puede disponer de la solicitud, en caso de desear realizar la prueba en otro Centro o para poder ser utilizada como justificante para la mutua9. La única excepción a la opción de la impresión la constituye la citología, ya que es una prueba interna que se realizará en el mismo momento en el propio centro. En el caso de algunas secciones como las endoscopias (que incluye la histeroscopia y la ductoscopia), la histerosalpingosonografía o el diagnóstico prenatal (que incluye la amniocentesis y la funiculocentesis, entre otras), por detrás de la impresión de la petición aparecen los consentimientos informados correspondientes. Con ello el médico dispone de ellos inmediatamente sin tener que realizar ninguna búsqueda dentro de otros aplicativos. Figura 5: Consentimiento informado de histerosalpingosonograía En las pruebas de la sección de andrología, por detrás de la impresión de la petición (seminograma, Fish espermático, etc.), aparecen además las instrucciones correspondientes y el documento de entrega de la muestra de semen. También para la emisión de preoperatorios se dispone de una opción conjunta de impresión de las tres pruebas (Analítica preoperatoria, Radiografia de Tórax y Electrocardiograma). 2.7 Acciones: Una vez guardada, la petición pasa al cuadro de estado de peticiones de la paciente. En cualquier momento es posible visualizar, editar, imprimir una petición y/o consultar las instrucciones asociadas. Una petición se podrá encontrar en tres estados: para envío, pendiente hasta que el paciente se realice la prueba o finalizada. Cualquier acción realizada genera un registro en Sistemas de Información.

Figura 4: Instrucciones editables En el caso de las Urodinamias, además de adjuntarse las instrucciones correspondientes a la prueba, se combina con un perfil de la sección de analíticas: la solicitud de un sedimento y cultivo de orina, ya que por defecto la Unidad establece que debe ser siempre realizado previamente. En la mayoría de casos se añaden junto a las instrucciones recordatorios específicos como por ejemplo para aportar las pruebas anteriores, el justificante necesario, etc.

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2.8 Envío: El petitorio electrónico surgió con el objetivo de poder automatizar el envío de las solicitudes a los laboratorios de análisis y unidades de pruebas. La petición informatizada de analíticas permite configurar peticiones de diferentes determinaciones asociadas a un paciente, que una vez grabada se envía electrónicamente al laboratorio general o al laboratorio interno a través del uso de códigos de barras.

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dores tumorales, los cultivos, el análisis de identificación de HPV, las técnicas invasivas obstétricas, etc.

Figura 6: Sección de Medicina Fetal El petitorio de citología se encuentra totalmente informatizado de forma que la solicitud se almacena en el sistema a la espera de la recepción de la muestra. En el caso de la sección de Medicina Fetal, se envía automáticamente al laboratorio la petición de la prueba con los datos de la muestra. El petitorio de andrología está básicamente orientado a las muestras de semen que hacen llegar los pacientes al laboratorio interno. Su solicitud es muy parecida a la solicitud de una citología, en el sentido que va acompañada de una muestra. Se emite electrónicamente por parte del sistema a un aplicativo específico de andrología, el cual recibe el nombre del paciente en espera de disponer de la muestra. La petición electrónica también permite asignar hora al paciente desde las propias Unidades de pruebas diagnósticas, hecho que se realiza preferentemente en todos los pacientes con carácter urgente. 2.9 Sistemas de alerta: En algunas secciones, como la de Interconsulta, se incorporan sistemas de aviso3 para el destinatario (Usuarios, Servicios externos, Comités, etc.) a fin de automatizar la emisión del aviso. 2.10 Documentos relacionados: El petitorio dispone de una última sección que recoge los documentos habituales que el médico debe entregar al paciente cuando indica una prueba diagnostica, con el fin de evitar el cambio de aplicativos. Tal es el caso de los documentos de transfusión y pruebas cruzadas, la hoja de reserva de sangre, la orden de ingreso, etc.

Figura 7: Sistema de control de patología 2.13 Sistemas de integración: El petitorio electrónico se integra con el resto de aplicaciones de la organización, de forma que desde el propio sistema de solicitud de pruebas diagnósticas se generaran las alertas correspondientes que permiten la asignación de hora. Asimismo, se relaciona con el aplicativo de administración para generar datos administrativos y de facturación que se asocian a la prueba. Cuando un paciente tiene una petición de pruebas diagnóstica solicitada, aparece automáticamente en los diferentes sistemas, permitiendo asignar visitas, realizar recordatorios y proponer a los pacientes la asignación de la prueba solicitada. En el aplicativo de adjudicación de horas se diferencian las peticiones urgentes de las normales desencadenando la precarga de los parámetros necesarios para localizar la primera hora disponible. Desde el aplicativo de facturación se indica si el paciente tiene peticiones pendientes mostrando la tipología de la prueba, el periodo y el estado correspondiente. Una vez seleccionada, la prueba aparecerá como pendiente en el bloque de estado hasta que le sea asignada una hora.

RESULTADOS El proyecto de la solicitud electrónica de pruebas diagnósticas se inició en el año 2006. Durante estos años la evolución del uso de la aplicación ha sido la siguiente, cuantitativamente y por tipos: Figura 8: Gráfico estadístico de uso.

2.11 Soporte: Paralelamente, el usuario dispone de tres tipos de soporte que proporcionan al médico en todo momento un sistema de ayuda continuo y personalizado. Soporte funcional: Documentación Médica y Usabilidad. Soporte Técnico: Sistemas de Información. Soporte gráfico: Manual de instrucciones en la intranet.

Figura 9: Distribución por tipo de prueba diagnóstica De la valoración de este periodo podemos concluir que se han alcanzado los siguientes resultados: •

2.12 Sistemas de Control: Con el objetivo de controlar los resultados patológicos de algunas pruebas se dispone de informes de control que permiten el seguimiento de estos casos. Por ejemplo, en las citologías se controlan los resultados de las displasias y de los procesos oncológicos.

Este modelo también se aplica a algunas determinaciones analíticas, con informes de control para los marca-

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Integrar en formato electrónico de todas las solicitudes de pruebas diagnósticas generadas en el Departamento. Identificar de forma automática4 el paciente, el médico solicitante y la petición, así como la asignación directa a una Unidad diagnóstica. Definir una estructura homogénea mínima para todas las solicitudes a partir de la cual se detallan las características específicas en cada caso y se incorporan campos estructurados comunes como motivo,

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carácter urgente, fecha orientativa, etc. Incorporar utilidades a las solicitudes tales como instrucciones para las pruebas, consentimientos informados, el reconocimiento del idioma del paciente etc. Poder consultar las peticiones electrónicas en cualquier momento del proceso8 y desde cualquier punto del sistema. Integrar las solicitudes de pruebas diagnósticas con otros aplicativos de administración5,10 (Facturación, Agenda, etc.) y con los aplicativos de gestión de las Unidades diagnósticas (Laboratorio, Diagnostico por la imagen, etc.) Permitir el acceso a datos derivados de las solicitudes (volumen y tipo de pruebas, numero de urgencias, seguimiento de resultados patológicos, etc.) para su explotación, control de resultados y la posterior toma de decisiones. Reducir la utilización del papel4 y mejoras en el almacenamiento y circuito5 de las solicitudes.

• •

La resistencia del personal médico a la sustitución del papel por el formato electrónico. La necesidad de una formación diferenciada pro grupos al existir gran diversidad en el grado de conocimientos previos en los diferentes perfiles de usuarios. La necesidad de un adecuado sistema de actualización y mantenimiento de la información de la aplicación, perfectamente autogestionable por el usuario final para permitir disminuir la dependencia de Sistemas de Información.

En conclusión, los objetivos iniciales del proyecto se han conseguido ya que la implantación se realizó con éxito, con un grado de satisfacción entre el personal médico y los pacientes elevado. Sin embargo, la experiencia acumulada demuestra que un proyecto de estas características no puede considerarse finalizado en un punto sino que sigue evolucionando constantemente con mejoras y ampliaciones.

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

En la implantación de la solicitud electrónica de pruebas diagnósticas hemos constatado como principales ventajas las siguientes:

1. Classen DC, Avery AJ, Bates DW. Evaluation and certification of computerized provider order entry systems. J Am Med Inform Assoc. 2007; 14(1):48-55.

• •

2. Whiting P, Toerien M, de Salis I, et al. A review identifies and classifies reasons for ordering diagnostic tests. J Clin Epidemiol. 2007; 60(10):981-9.

• •

Favorecer la recogida rápida de la información. Garantizar la conservación y el registro de las solicitudes en un formato electrónico adecuado. Disminuir el tiempo de gestión y consulta al estructurar las peticiones y permitir conocer las solicitudes y el estado d resolución de cada prueba. Disminuir el uso de papel y simplificación del uso de circuitos relacionados con las solicitudes. Aumentar la calidad, al disminuir errores1 e incorporar información complementaria para el paciente.

Además de estas mejoras objetivas en el proceso de cambio hacia un entorno digital generalizado esta implantación ha supuesto ventajas complementarias: •

Familiarizar al clínico con un aplicativo electrónico que sustituye el papel como primer paso para la implantación de otras nuevas aplicaciones (receta electrónica, historia electrónica, alta electrónica, etc...) Constatar el aumento de satisfacción de los pacientes con las imágenes que el formato electrónico proporciona a la solicitud clásica en papel. Respecto a los inconvenientes más destacados cabe mencionar:

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3. Tang PC, Black W, Buchanan J, et al. PAMFOnline: integrating EHealth with an electronic medical record system. AMIA Annu Symp Proc. 2003:644-8. 4. Clayton PD, Naus SP, Bowes WA 3rd, et al. Physician use of electronic medical records: issues and successes with direct data entry and physician productivity. AMIA Annu Symp Proc. 2005:141-5. 5. Wang SJ, Blumenfeld BH, Roche SE, et al. End of visit: design considerations for an ambulatory order entry module. Proc AMIA Symp. 2002:864-8. 6. Prins H, Kruisinga FH, Büller HA, Zwetsloot-Schonk JH. Availability and usability of data for medical practice assessment. Int J Qual Health Care. 2002; 14(2):12737. 7. Delpierre C, Cuzin L, Fillaux J, et al. A systematic review of computer-based patient record systems and quality of care: more randomized clinical trials or a broader

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approach? Int J Qual Health Care. 2004;16(5):407-16 . 8. Orchard M., Dobrow M., Paszat L. et al. Access to electronic health records by care setting and provider type : perceptions of cancer care providers in Ontario, Canada. BMC Medical Informatics and Decision Making. 2009.

9. Weiss AM, Jain A. Using computerized physician order entry to decrease insurance denials. AMIA Annu Symp Proc. 2005:1152.PMID: 16779438 10. Weiner MG, Lyman JA, Murphy S, Weiner M. Electronic health records: high-quality electronic data for higher-quality clinical research. Inform Prim Care. 2007;15(2):121-7.

Figuras

Figura 1: Perfiles de la sección de analíticas

Figura 2: Sección de Citología

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Figura 3: Solicitud de la consulta de riesgo oncológico

Figura 4: Instrucciones editables

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Figura 5: Consentimiento informado de histerosalpingosonograía

Figura 6: Sección de Medicina Fetal

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Figura 7: Sistema de control de patología

Figura 8: Gráfico estadístico de uso.

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Figura 9: Distribución por tipo de prueba diagnóstica

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Adecuación de ingresos y estancias sucesivas en el área de observación de urgencias en un Hospital de Nivel I Guerrero Guerra J.L., Carrión Martinez A., Moreno Pardo F., Blanch González R., Vilches Arenas A.

Resumen

Sobre los autores

Introducción: En este trabajo se pretende conocer la proporción de inadecuación de ingresos y estancias sucesivas, así como caracterizar los ingresos y estancias inadecuadas en base a las características sociodemográficas y sanitarias de la población de estudio, Área de observación de urgencias en un hospital de Nivel I. A.H.V. Macarena, Sevilla (Servicio Andaluz de Salud).

Área de Urgencias. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla (Servicio Andaluz de Salud); Servicio de Documentación Clínica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla (Servicio Andaluz de Salud) Unidad de Gestión Clínica Ronda Histórica, Sevilla.

Pacientes y Métodos Se ha realizado un estudio descriptivo transversal, analizando una muestra (n=364) representativa de las altas de observación producidas durante el mes de noviembre de 2009. La selección se ha realizado mediante un muestreo estratificado proporcional por día de la semana y sexo.

Autor responsable de la correspondencia: José Luis Guerrero Guerra Avda Manuel Siurot nº 67 casa 14; 41013 (Sevilla) Tfo: 609557003 - 955017963 Fax: 955017959 Correo electrónico: josel.guerrero.sspa@juntadeandalucia.es

Resultados y Discusión La proporción de inadecuación de ingresos encontrada ha sido del 26.9% y la causa principal de inadecuación fue que las pruebas diagnósticas y/o tratamiento pueden realizarse como paciente externo. La proporción de inadecuación de estancias sucesivas fue de 20.5% y las causas principales de inadecuación encontradas han sido problemas para programación de intervención quirúrgica (26,3%) y falta de camas en el hospital (19,3%). Las características sociodemográficas diferenciadoras de la adecuación/inadecuación del ingreso y estancias encontradas han sido la edad, género y hora de atención en urgencias. El protocolo AEP es válido para la detección de la inadecuación de ingreso y estancia en el área de observación de urgencias. La proporción de inadecuación del ingreso y la estancia encontradas están por encima de la referida en otros estudios.

Palabras clave Adecuación, ingresos y estancias en observación de urgencias, Appropriateness Evaluation Protocol.

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Adapting hospital admission and successive stays in the observation area in the Emergency Room in a Level One Hospital Abstract Background The purpose of this paper is to make the ratio of inadequate admissions and successive stays known. It also pretends to define the characteristics of these inadequate admissions and stays based on the social demographic and medical characteristics of the population studied in the Observation Area in the Emergency room in a Level One Hospital, A.H.V. Macarena in Seville (Andalusian Health Service).

Methods A descriptive transverse study which analyses a representative sample of the discharges produced in the Observation Area during the month of November 2009 has been carried out. A stratified sampling proportional to the day of the week and the sex of the patient admitted was used to carry out this study.

Results and discussion The ratio of inadequate admissions found was 26,9%. The principal causes detected were diagnostic tests and/ or treatments which could have been carried out in the Out-Patient Area. The ratio of inadequate successive stays was 20,5%. The main causes discovered for inadequate stays were surgical scheduling (26,3%) and the lack of hospital beds (19,3%). The differentiating social demographic characteristics for adequate/inadequate admissions and/or stays were found to be age, sex of the patient and the time lapse between admission and medical attention in the Emergency Room. The AEP protocol is valid for the detection of inadequate admissions and stays in the Observation Area in the Emergency Room. The ratio of inadequate admissions and stays was found to be higher than those referred to in other studies.

Key words adequate, admissions and stays in Observation Areas in the Emergency Room, Appropriateness Evaluation Protocol

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Introducción La revisión de utilización de recursos es un proceso de valoración de la idoneidad y eficiencia del proceso asistencial generalmente a través de la Historia Clínica del paciente y mediante criterios explícitamente definidos. Las áreas de observación de urgencias constituyen una alternativa a la hospitalización convencional de enfermos agudos, lo que ha permitido mayor disponibilidad de las camas hospitalarias. Su objetivo es obtener estabilidad clínica del paciente durante las primeras 24-48 horas para decidir según su evolución el nivel de atención que requiere. La preocupación por la calidad asistencial experimenta un auge progresivo en su intento de mejorar la eficacia de los recursos de los que dispone el Sistema Sanitario. Una utilización inadecuada de los recursos no solo provoca un incremento de los costes sanitarios, sino que termina afectando al paciente al que se le realizan exploraciones o tratamientos innecesarios1-5. Un aspecto importante de la calidad es valorar si los ingresos y estancias que estos provocan son adecuados o, por el contrario, no están justificados. La identificación de los factores que lo provocan permite su modificación con la consiguiente mejora en la gestión hospitalaria. Del conjunto de instrumentos utilizados para el estudio del grado de adecuación de ingresos y estancias, el más utilizado es el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP). Desarrollado en los años 70 en EEUU y modificado por Gertman y Restucia en 19816, el AEP utilizado en este estudio es una modificación específica para el área de urgencias realizado por Ferrer Tarres7 (2002). El cuestionario de evolución de la admisión consta de 16 criterios que hacen referencia a la situación clínica del paciente y servicios clínicos; mientras que el de evaluación de la estancia consta de 27 criterios que hacen referencia a cuidados médicos, de enfermería y situación clínica del paciente. El cumplimiento de uno solo de los criterios de ambos protocolos justifican el ingreso o la estancia del día; la no presencia de ningún criterio haría que la admisión o la estancia fuera inadecuada, lo que obliga a identificar la causa. El protocolo no es válido para pacientes psiquiátricos, obstetras y pediátricos que quedan excluidos del estudio. Existen pocas publicaciones de la adecuación en el área de urgencias7,8 y la mayoría de las publicaciones valoran la adecuación en los servicios de Medicina Interna9,10,11, 12,13,14,15,16,20,21 . Otras publicaciones valoran la adecuación en los servicios de Neumología5, 22,23.

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Los objetivos de este trabajo han sido conocer la proporción de inadecuación de ingresos y estancias sucesivas en el área de observación de un hospital de agudos, los criterios que las condicionan e identificar las variables predictoras de esa inadecuación.

Paciente y métodos Población de estudio Se ha realizado un estudio descriptivo transversal sobre las altas del área de observación producidas en el mes de noviembre de 2009 en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. Se trata de un hospital de agudos de Nivel I, del Servicio Andaluz de Salud, atiende a una población de 547.462 habitantes con una capacidad de 1.078 camas. El área de urgencias atendió en el año 2009 un total de 224.971 pacientes, con un total de 94.352 ingresos urgentes y 199.671 altas; el área de observación consta de 55 camas y el porcentaje de ingresos en observación está en torno al 9,5% del total de urgencias. Tamaño de la muestra: Considerando que la proporción esperada de ingresos inadecuados máxima es de un 30%, con un error en la estimación de un 4% y un nivel de confianza del 95%, la población de estudio seleccionada es de 364 individuos. La selección se ha realizado mediante un muestreo estratificado proporcional por día de la semana y sexo.

Instrumento de evaluación Dos evaluadores independientes, un facultativo del Servicio de Urgencias y otro del Servicio de Documentación, ambos con experiencia previa en el manejo del AEP, evaluaron la adecuación de las admisiones y estancias sucesivas mediante la revisión de las historias clínicas, validando el cumplimiento de cada uno de los 16 criterios en el caso de admisión y de los 27 criterios en el de estancia sucesiva. Se examinó de la historia clínica, las hojas de evolución, de tratamiento y pruebas complementarias. En los casos que se consideró inadecuada la admisión y/o estancias, se registró el criterio de la inadecuación.

Análisis estadístico Para el análisis estadístico se ha utilizado el programa SPSS, versión 17.0. Las variables cuantitativas analizadas han sido la edad, tiempo de atención en puerta de urgencias, tiempo en área de observación y tiempo de estancia total en área de urgencias. Las variables cualitativas han sido: sexo, hora de atención, diagnóstico principal y secundarios (5 diagnósticos), 4 procedimientos

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terapéuticos, AEP, adecuación/inadecuación del ingreso y la estancia, criterios que justifican la inadecuación y lugar de destino. Para la descripción de las variables de carácter cualitativo se han realizado tablas de distribución de frecuencias y porcentajes. Para las variables cuantitativas, medidas de centralización y dispersión. En aquellas cuya distribución fue simétrica, se ha obtenido la media y la desviación típica; en aquellas de distribución asimétrica, la mediana y el recorrido intercuartílico, como medidas de centralización y de dispersión, respectivamente. Para estudiar la relación o dependencia (análisis bivariado) entre dos variables de carácter cualitativo, se ha utilizado el test Chi cuadrado de Pearson. Para valorar la relación entre una variable cualitativa y otra cuantitativa se ha utilizado el test de la t de Student, una vez cumplidos los requisitos de aleatoriedad, normalidad e igualdad de varianza. En el caso de no cumplirse este último, se ha utilizado el test de la t de Student con la corrección de Welch. En el caso de no cumplirse el requisito de normalidad por la prueba de KolmogorovSmirnov o de Shapiro-Willis, en función del tamaño muestral de cada subgrupo, se ha utilizado la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Se ha considerado en todas ellas un nivel de significación de 0,05. Se ha realizado un análisis multivariante de regresión logística. Este modelo permite conocer la posible dependencia que pueda tener, de un conjunto de variables, la probabilidad de que ocurra cierto acontecimiento, expresado por un valor de la variable de respuesta dicotómica. Las hipotéticas variables explicativas en el análisis de regresión logística han sido: edad, sexo, hora de atención y tiempos de atención. La variable de respuesta dicotómica ha sido Ingreso adecuado o inadecuado. Una vez seleccionadas las variables a incluir en el modelo de regresión logística, se aplicó la técnica Stepwise o paso a paso. En esta técnica se decide en cada paso la inclusión o exclusión de una variable en función del cambio experimentado en la razón de máxima verosimilitud. El algoritmo utilizado ha sido de inclusión hacia delante (forward) y de exclusión hacia atrás (backward). Dado el carácter cualitativo de algunas variables, para su inclusión como covariables se procedió a la creación de variables “Dummy” o variables de diseño. El exponencial del coeficiente (Odds Ratio-OR) correspondiente a una de las variables dummy, estima la magnitud en

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que aumenta el riesgo de tener la condición asociada al caso, en que dicha variable dummy vale uno, respecto a tener la condición que se haya adoptado como referencia, que es el caso en que todas las variables dummy valen cero, cuando se mantienen constantes el resto de las covariables. Se ha establecido un nivel de significación para la inclusión de variables de 0,05, y un valor de exclusión de 0,10. Como resultado final de los modelos se expresa la odds ratio y su intervalo de confianza al 95% para aquellas variables que han quedado incluidas en el modelo. Para la agrupación de pacientes se utilizo la versión APGRD versión 23.0

Resultados Características de la población estudiada Se han estudiado un total de 364 pacientes altas de observación de urgencias del AHVM, producidas en el mes de Noviembre de 2009; La edad media fue de 60,8 años y la desviación típica 19,8 años. El rango de edad de la muestra oscila entre los 14 y los 95 años. El 51.6% de los pacientes de alta eran mujeres con una edad media de 63,7 años (DE: 19,7 años) y el 48,4% hombres de edad media de 57,7 años (DE: 19,5 años). El tiempo medio de permanencia en el área de urgencias ha sido de 18,0 horas y una desviación típica de 6,7 horas. El rango del tiempo de permanencia en urgencias ha oscilado entre 0,7 horas y 31,7 horas. Según el destino al alta de observación, el 58,2% ingresó en el hospital, el 38,7% fue alta a domicilio, el 1,4% exitus y el 1,6% fue derivado a otros destinos.

Adecuación de ingresos De un total de 364 ingresos, el 73,1% se consideraron adecuados y el 26,9% inadecuados. Los criterios que con más frecuencia justifican el ingreso adecuado son la administración de medicación i.v. y/o reemplazamiento de fluidos, con un 65.8%; el segundo criterio que los justifica es la monitorización de signos vitales, con un 11,7%. En cuanto a las causas de inadecuación, la más importante fue que la prueba diagnóstica y/o tratamiento puede realizarse como paciente externo (78,6%), seguido de la necesidad de institucionalización del paciente (13,3%) (Ver Tabla I).

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Causas de ingreso adecuado

%

Causas de estancia adecuada

%

Administración de medicación iv y/o reemplazamiento de fluidos

65,8

Terapia parenteral adm. endovenosa de líquidos

90

Monitorización de signos vitales cada 2 horas

11,7

Terapia respiratoria y/o VM

2.3

Perdida brusca de conciencia o desorientación

7,5

Cirugía o procedimiento urgente

5,3

Monitorización de constantes al menos cada 30 minutos

2.3

Fiebre persistente >38

4,1

Intervención quirúrgica al día siguiente

1.4

Otras

5,6

Día inmediatamente posterior a la intervención quirúrgica

0.5

Otras

3.5

Causas de ingreso inadecuado

%

Las pruebas diagnósticas y/o Tto pueden realizarse como paciente externo

78,6

El paciente necesita institucionalización en un nivel inferior

13,3

El paciente necesita atención en un hospital de crónicos

5.1

Otras

3.0

Causas de estancia inadecuada

Tabla 1 Criterios de adecuación e inadecuación de ingresos

Adecuación de estancias De un total de 278 estancias sucesivas, se consideraron adecuadas el 79,5%, siendo el resto inadecuadas. Los criterios que con más frecuencia justificaron la adecuación fueron: terapia parenteral y/o administración endovenosa de líquidos (90%) y Terapia respiratoria y/o ventilación mecánica (2,3%). Los criterios de inadecuación fueron: problemas de programación para realizar intervención quirúrgica (26,3%) y falta de camas (19,3%) (ver Tabla II).

Agrupación de Diagnósticos y Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) Se ha encontrado en los pacientes estudiados una amplia variabilidad diagnóstica y como consecuencia en la agrupación por GRD. Por patologías, los pacientes se agrupan en un total de 146 diagnósticos según CIE-9-MC (Enero 2008), siendo los más frecuentes: el dolor torácico, la fibrilación auricular y dolor abdominal, con un 4,95%, respectivamente, seguido del EPOC descompensado con un 3,84% y neumonía con 3,30%. Por Categoría Diagnóstica Mayor (CDM), las enfermedades y trastornos de aparato circulatorio son las más frecuente con un 28,30%, seguidas de las enfermedades y trastornos del aparato digestivo con el 14,56% (ver tabla III). En la agrupación por GRD es el 143, dolor to-

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%

Problemas de programación para realizar intervención quirúrgica

26.3

Falta de camas en el hospital

19.3

Problemas de programación de pruebas o procedimientos no operatorios

17.5

Pendiente de pruebas diagnósticas y/o interconsulta

12.3

Falta de camas en el hospital

9.3

La familia no esta preparada para cuidar al paciente

7.0

No hay familiares para cuidar al paciente

1.8

Otras

6.5

Tabla 2 Criterios de adecuación e inadecuación de estancias

rácico, el más frecuente con un 8,24%, seguido del GRD 814 Gastroenteritis agudas y dolor abdominal con un 6,59% y el GRD 139 arritmias cardiacas y trastornos de la conducción, con un 4,40%(sin complicaciones). El peso total del área de observación de urgencias es de 1,04, siendo el servicio con más complejidad el de Coronarias con, 2,48, UCIG con 2,82, Neurología (1,53) y Medicina Interna (1,32).

Relaciones entre variables Existe relación entre el sexo y la adecuación/inadecuación del ingreso en observación de forma que las mujeres generan una mayor proporción de ingresos inadecuados que los hombres (p< 0,014). El porcentaje de ingresos inadecuados es del 21% en hombres y en las mujeres del 32,4%, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre la proporción de ingresos inadecuados por género con un nivel de significación (P=0,014).

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originales Distribución por CDM

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%

Enfermedades y Trastornos del Aparato Circulatorio

28,30

Enfermedades y Trastornos del Aparato Digestivo

14,56

Enfermedades y Trastornos del Sistema Nervioso

13,46

Enfermedades y Trastornos del Aparato Respiratorio

13,46

Enfermedades y Trastornos de Hígado, Sistema biliar y Páncreas.

4,95

Enfermedades y Trastornos del Sistema músculo esquelético y tejido conectivo

4,95

Otros

20,32

pueden realizarse como paciente ambulatorio. Las variables que se relacionan de forma independiente con la inadecuación son el sexo, la edad y la hora de atención en urgencias. La tasa de inadecuación de estancias 20,5%, es superior a la encontrada en la bibliografía (16,9%) 5, 7, 15, 16, 19, 24, 25,26. Se ha optado por analizar la totalidad de las estancias sucesivas generadas por cada paciente. Este tipo de análisis ha demostrado su utilidad en otros estudios20, 22,27. Al contrario que algunos autores11,12,28, donde se encuentra una relación inversa entre adecuación y edad, en nuestro trabajo la edad media de los pacientes con ingresos inadecuados es sensiblemente inferior a la de los ingresos adecuados.

Tabla 3 Distribución por CDM

Se ha encontrado diferencias estadísticamente significativas (P=0,037) entre la edad media de los ingresos. Siendo la edad media para los ingresos adecuados de 62,1, DE=19,5; IC95%:(59,7-64,4), y para los ingresos inadecuados la edad media es de 57,4, DE=20,3; IC95%:(53,4-61,5). Existe relación estadísticamente significativa (P=0,021) entre la hora de atención en urgencias y la adecuación o no del ingreso, se observa la mayor proporción de ingresos inadecuados en el turno horario de 6.00 a 12.00 con el 37,4% de ingresos inadecuados; de 12.00 a 18.00 con el 25% de ingresos inadecuados, siendo el turno horario con menor proporción de ingresos inadecuados el de 0.00 a 6.00 (16,2%). Por el contrario, no existen diferencias estadísticamente significativas entre la hora de ingreso en observación y la adecuación/inadecuación del ingreso. En el análisis de regresión logística multivariante se han encontrado como hipotéticas variables explicativas de la adecuación/inadecuación del ingreso, el sexo, la edad y la hora a la que se produce el ingreso en Urgencias.

Discusión Los resultados del trabajo muestran que la tasa de inadecuación de ingresos es de un 26,9%, frente al 5,5%7 y 6,0% de Saint y col8, superior a las recogidas en las publicaciones que recogen las tasas de inadecuación de ingresos en los servicios de Medicina Interna (15%)9,10 ,11,12,13,14,15,16,20,21 . En la mayoría de los casos la inadecuación estuvo motivada porque la pruebas diagnosticas y/o tratamiento

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Un aspecto que debe considerase inherente a la utilización del AEP es que no evalúa la atención médica que recibe el paciente y no juzga por tanto la indicación o actuación médica, sino el nivel asistencial en el que se presta. No permite establecer juicios sobre la buena praxis en casos individuales, no cuestiona ni los procedimientos diagnósticos ni los terapéuticos prestados al paciente, estén o no indicados, sino que asume siempre que son adecuados y correctamente indicados desde el punto de vista clínico, lo que sin duda podría infravalorar su inadecuación2,29,30. Dado que el AEP utilizado en este trabajo es una modificación específica para el área de observación7, no presenta los problemas que otros autores achacan a su creación hace 29 años5. Su utilidad estriba en que es una herramienta conocida y validada que permite medir la adecuación de forma sencilla y reproducible, con una buena sensibilidad y especificidad, prácticamente la única utilizada en nuestro medio5, 31. El motivo más importante de inadecuación de ingreso es que las pruebas diagnósticas y/o tratamiento pueden realizarse como paciente externo. Estos casos reflejan la convicción del facultativo de que la realización de pruebas y/o tratamiento sufrirían un retraso de realizarse de manera ambulatoria, en muchas ocasiones los pacientes son derivados desde las consultas externas del propio hospital, Por tanto la corrección de esta causa de inadecuación requeriría una mejora en la organización y coordinación, no solo en al área de pruebas diagnósticas, sino con la apertura a otros procesos en hospital de día.

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La causa de inadecuación de estancias sucesivas más importantes son: problemas de programación de intervención quirúrgica, falta de camas en el hospital y problemas de programación de pruebas o procedimientos no operatorios, volviendo a incidir en que una revisión de la organización y coordinación de estas áreas incidiría en una disminución en las estancias inadecuadas en el área de observación.

Bibliografía

Entre los diferentes motivos identificados en la inadecuación del ingreso y la estancia coincidimos con Ferrer7, destacando en primer lugar los problemas de organización y coordinación interna frente a las causas identificadas en otros estudios32 que achacan la inadecuación a actitudes conservadoras por parte del facultativo.

3. Ollero M. Adecuación y utilidad del ingreso hospitalario. Med Clin (Barc) 2001: 116: 655-7

Es destacable que la hospitalización como destino al alta multiplica por 2.3, la inadecuación de la estancia, lo que evidencia la dificultad de obtener una cama hospitalaria en pacientes no quirúrgicos. Llama la atención la nula o escasa presencia en nuestro trabajo de inadecuación en la serie estudiada atribuible a problemas sociales, aunque no se puede descartar la capacidad de detectar falta de alternativas de cuidados a largo plazo y/o nivel comunitario. El análisis de la complejidad permite conocer la influencia de la patología atendida sobre la utilización y adecuación de un área de urgencias33, 34 y puede tener influencia en la calidad asistencial35; es evidente que a mayor complejidad de la patología atendida, la adecuación en ingresos y estancias es superior a los pacientes de menor complejidad que podrían haber sido atendidos en servicios de urgencias extrahospitalarios. En conclusión a pesar de haber encontrado tasas altas respecto a la bibliografía de inadecuación en ingresos y estancias sucesivas, consideramos posible una disminución de las mismas llevando a cabo una revisión de los protocolos de actuación (clínicos o no clínicos) en el área de urgencias, con especial interés en las patologías de Dolor torácico y Cardiopatía isquémica, así como una revisión de la organización y coordinación de la áreas que se demuestran más ineficientes, potenciando Hospital de Día y priorizando por grupos de patologías. La revisión de la utilización mediante el AEP aporta elementos de reflexión para la mejora de la calidad asistencial del hospital.

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Gestión del tiempo en el personal no sanitario: Una asignatura pendiente Ramos-López, J.M.1; Cuchí Alfaro, M. 2; Pinillos Martín, J.M. 3

Resumen

Sobre los autores

Introducción

1. Médico de Admisión y Documentación del Servicio Admisión del Hospital Universitario Ramón y Cajal 2. Subdirección Gerencia de Sistemas de la Información y Gestión de pacientes del Hospital Universitario Ramón y Cajal 3. Grupo Gestión Función Administrativa Hospital Universitario Ramón y Cajal

Actualmente en la asistencia sanitaria están estipulados los tiempos de actividades clínicas, diagnósticas y terapéuticas, pero sobre las acciones no sanitarias, no existen referencias algunas. El conocimiento de las tareas administrativas, su clasificación y su priorización es una de las habilidades básicas del buen gestor. El personal administrativo supone el 75% respecto del personal facultativo, haciendo necesaria una buena gestión de su tiempo.

Material y Métodos Al ser tan extensas las funciones desarrolladas por el Servicio de Admisión, se estudió un equipo especializado en Canalizaciones para poder extrapolar los resultados de la ordenación de su trabajo. Se registraron los tiempos de las tareas realizadas así como las características de reactividad, dependencia de tecnología, numero expedientes tramitados, fases de actividad, vías de entrada y salida.

Autor responsable de la correspondencia: Juan Manuel Ramos López Hospital Ramón y Cajal Carreta de Colmenar km 9,100 28034 Madrid Teléfono: 913368000 ext. 7993 E-mail: jramos.hrc@salud.madrid.org

Resultados

Palabras clave

Este equipo atiende 7.090 expedientes tramitados anualmente, con una media diaria de 27,59 (intervalo de confianza 95% 25,10; 30,09) existiendo una correlación demostrada (test ANOVA p<0,001) entre meses y número de expedientes recibidos, al igual que tiempo de demora de aceptación y meses (p<0,001). El 13,5% del tiempo total se dedicaba a tareas reactivas y el mayor tiempo invertido era por la resolución de los expedientes (45,35%).

Administración de personal en hospitales, Calidad de la atención de salud; Sistemas de información en hospital

Conclusiones El 9% de la calidad asistencial en las encuestas de satisfacción depende de la orientación al paciente por el personal de Admisión. El estudio de los datos nos ayuda a organizar los puestos administrativos, que deben destacar por su eficiencia y el uso correcto del recurso tiempo, permitiendo sacar el máximo beneficio al menor costo.

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Time management in non-health staff: An unresolved subject Abstract Objectives Currently in health care are stipulated time of activities clinical, diagnostic and therapeutic, but on non-health actions, there aren’t any references. Knowledge of administrative works, classification, and prioritization is one of the basic skills of the good manager. The administrative staffs constitute 75% from medical staff, requiring a good time management

Material and Method The functions performed at Admissions Service are very large, so we studied a team specializes in Referrals Inter-Hospital to extrapolate the results of their work. We register the times of the tasks performed, the characteristics of reactivity, dependence on technology, number cases investigated, phases of activity, input and output channels

Results This team received 7090 records annually, with a daily average of 27.59 (confidence interval 95% 25.10, 30.09). There were a demonstrated correlation (ANOVA p <0.001) between month and number of records received as well as delay time of acceptance and months (p <0.001). The 13.5% of the total time spent on reactive tasks and the activity with more time was the cases resolution (45.35%).

Conclusion The 9% of health care quality of satisfaction surveys depends on the orientation to the patient by the Admissions staff. The study of data helps us to organize administrative work highlighting for efficiency and proper use of time resource and allowing to get the most benefits at the lowest cost

Keywords Hospital personnel administration; Quality of health care; Hospital information systems

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1.Introducción En el entorno sanitario están muy bien estipulados los tiempos de la asistencia sanitaria (1,2) y de sus técnicas (3), pero en el entorno administrativo, dedicado a la gestión de los pacientes, no existe documentación contrastada que indique el recurso “tiempo necesario invertido en sus tareas específicas”. La proporción de personal necesario para la realización de estas tareas constituye el 73% respecto al total del personal facultativo, al menos en nuestro entorno hospitalario. Esta cantidad es suficiente como para que se midan y gestionen estos recursos. Para garantizar la efectividad de la atención sanitaria se debe conocer la percepción de los pacientes respecto a su proceso asistencial. En este conjunto de satisfacción del enfermo, se encuentra tanto los aspectos referentes a las tareas del facultativo, como los aspectos relativos a la comunicación, información, rapidez, amabilidad relativa al personal no sanitario que inició el contacto con la institución (4). Este tiempo dependiente del personal administrativo tiene tanto impacto o más que la atención ofrecida por el médico al paciente durante su asistencia sanitaria. La administración del recurso tiempo es competencia de los responsables a todos los niveles, desde las jefaturas de grupo hasta la gerencia del centro. Su gestión permite optimizar el rendimiento del personal y alcanzar mejores resultados en los objetivos hospitalarios con menos esfuerzos (5). La ley de Parkinson dice que todo trabajo se dilata hasta ocupar todo el tiempo posible, por lo que es necesario determinar un tiempo suficiente a cada tarea y cada persona (6). El conocimiento del tiempo necesario, así como su administración, es importante para no caer en una inadecuación a la realidad y sobredimensionamiento de otros recursos, los cuales únicamente nos conducirían a una frustración tanto para los gestores como para los trabajadores por no alcanzar los objetivos (7). El tiempo es un recurso limitado, en el cual se realizan una serie de tareas medibles tanto en cuantía como en la calidad de ejecución de las mismas. Estas tareas deben priorizarse, evaluarse y discernir sus características, como por ejemplo su reactividad para desencadenar otras tareas sucesivas.

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Es conveniente agrupar las tareas en bloques semejantes para evitar repeticiones y, en el supuesto que existan conflictos, priorizarlas. Para ello debemos clasificarlas en urgentes e importantes con sus cuatro combinaciones: urgentes e importantes, urgentes no importantes, no urgentes pero importantes y ni urgentes ni importantes. La racionalización de las actividades implica establecer un orden de prioridad, atendiendo primero a las importantes y evitando entretenerse en las cuestiones secundarias, dado que con estas no se consigue el máximo rendimiento. Las actividades innecesarias o poco relevantes son las que generan los problemas de tiempo (8). Una de las técnicas utilizadas para poder dimensionar correctamente el uso del tiempo es el conocimiento de lo que hacemos. Es conveniente definir plazos tangibles en los proyectos, facilitando así la organización y disciplina, a la vez que nos permite planificar las decisiones y metas. Los actuales sistemas de Gestión de Calidad implican modelos de mejora continua, lo que a su vez conlleva medir, con el objetivo de evaluar las necesidades versus las expectativas. Las metodología utilizada en estos sistemas de excelencia es el sistema de Gestión orientado a procesos. Para ello, primero identificamos el proceso o tarea. Describimos el mismo, lo seguimos y lo medimos para conocer los resultados y, por último, mejoramos la actividad gracias a los indicadores anteriormente estudiados. El problema es la diversidad de tareas necesarias para una correcta gestión de los pacientes, por lo que una semiespecialización colabora tanto al adiestramiento selectivo en las herramientas necesarias para realizar esa actividad, como en la capacidad de respuesta ante situaciones similares, avalada por la experiencia. Muchos de los puestos probablemente abarquen diversas áreas e incluso las funciones de una persona solapen las de otra o interaccionen. Pero la distribución de tareas debe ser parcelaria con su identificador global bien definido, como citación preoperatoria, gestión listas de espera, programación quirúrgica, capturas de actividad, etc. Posteriormente, será imprescindible una buena coordinación de procesos, donde los conectores de los diagramas de flujo de trabajo de unos procedimientos acabarán donde empiezan los otros. En este artículo se describen los tiempos y organización de una de las secciones del Servicio de Admisión del Hospital Ramón y Cajal, con el fin de reflejar y medir

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las tareas realizadas por la parte administrativa en la gestión de pacientes. Se tomó como referencia la sección de Canalizaciones y Órdenes de Ámbito Nacional por tener una mayor especialización del personal y una mayor implicación al ser uno de los objetivos del Plan Director del Hospital.

2. Material y Métodos Según el Padrón continuo del año 2008, el Área 4 con su hospital de referencia, El Hospital Ramón y Cajal, tiene una población de 592.576 habitantes. En dicho hospital se atiende a estos pacientes con una plantilla administrativa de 662 efectivos. El equipo de personas que atendía el área de Canalizaciones y Órdenes de Ámbito Nacional, se componía de 4 personas ubicadas físicamente en el mismo habitáculo con el fin de tener una puesta en común de los conocimientos y poder solaparse en algunas funciones. Este personal tramitó un volumen total de 7.091 expedientes anualmente a través del aplicativo del Fondo de Cohesión en el año 2009, de lo que 1.374 pertenecían a procesos de Hospitalización de pacientes de otras Comunidades Autónomas y 973 a procedimientos ambulatorios. La falta de información de los trámites que deben realizar los pacientes para ser atendidos fuera de su Comunidad de origen originó la reclamación de 294 expedientes para que fuesen incluidos en la aplicación que gestiona los Fondos de Cohesión. Con el fin de medir todas las acciones a realizar se cuantificaron igualmente aquellos expedientes que se iniciaron los trámites pero fueron denegados, ascendiendo a un total de 92 expedientes en el año 2009. Todas las tareas llevadas a cabo por el equipo de Canalizaciones fueron agrupadas en bloques, como recomiendan las buenas prácticas organizativas. Esta agrupación se realizó siguiendo el patrón de las opciones del menú del aplicativo del Fondo de Cohesión. Se establecieron así: •

Tareas de aceptación. Relacionadas con la vía de entrada de la solicitud de la asistencia de los pacientes de otras Comunidades Autónomas.

Tareas de citación. Relacionadas con la citación y comunicación de las citas de las pruebas o prestaciones a realizar.

Tareas de resolución. Indicadas para finalizar un

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expediente reflejando las actuaciones realizadas con dichos pacientes. •

Tareas varias. Misceláneas de actividades que realizan el personal administrativo en su jornada laboral que no encajan en los tres apartados anteriores.

A cada persona se la asignó principalmente un grupo de estas actividades, solapándose en actividades comunes y colaborando en ocasiones en tareas similares para corregir picos de trabajo. Dos de los cuatros administrativos dedicados a estos trabajos tenían una jornada laboral de 7 horas /día (jornada efectiva 6 horas/día) y los otros dos, uno de 4 horas/día y otro 3 horas/día. Con el fin de establecer aquellas tareas que dependían directamente de la usabilidad de la aplicación del Fondo de Cohesión, se indicaron las acciones que dependían del aplicativo y las que no. Tras un mes de toma de tiempos estimativos se analizaron los minutos invertidos en cada tarea asignada y tras dividir por los expedientes tramitados en cada una de las fases se calculó el tiempo medio necesario para llevar a cabo las acciones de gestión de cada uno de los expedientes de los pacientes. El elevado numero de factores “ladrones de tiempo o cronófagos” y al escaso número de personal, no permite concentrar a estos factores en una persona. Esto nos obligó a dejar un colchón de 1 hora diaria para compensar los desajustes e hizo que los tiempos fueran más estimativos. Las tareas de resolución de expedientes se realizaban con 6 meses de desfase con el fin de ajustar los resultados de codificación CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) del CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos). Esto supone que para poder cerrar un ejercicio económico del año anterior a finales de febrero es necesario asumir en 8 meses la carga anual. Se clasificaron las actividades en activas y reactivas, entendiendo por reactivas aquellas actividades que dependen de su ejecución para proseguir con la actividad diaria. Estas tareas cuyo resultado era inmediato se realizaban a primera hora de la jornada laboral y aquellas cuyo efecto dependía de otras provincias o de terceras personas se realizaban a final de la mañana. El resto de las tareas activas se realizaban en los periodos centrales de la jornada laboral, puesto que según estudios demostrados son las franjas de mayor rendimiento.

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Se identificaron los recursos tecnológicos para clasificar el tipo de actividad a realizar y asignarlos a cada una de las personas. Intervenían dos aplicativos en la gestión de pacientes:

Lógicamente en el periodo vacacional de Agosto el número de expedientes disminuyó y solamente se tramitaron 395 expedientes al mes (media diaria de 18,81 y desviación estándar 7,66).

HP-HIS en el entorno de gestión de los pacientes en el Hospital

SIFCO en el entorno de pacientes entre las diferentes Comunidades Autónomas.

El promedio de días en aceptar un expediente fue de 17,82 (desviación estándar 19,03). El mes con más demora en aceptar fue el mes de marzo con 25,96 (desviación estándar 23,73 días). Sin embargo, en agosto la media de demora fue de 14,24 días (desviación estándar 18,42).

Fueron analizadas las vías de entrada de los expedientes de estos pacientes y se determinaron las que eran redundantes, simplificando las mismas. Las entradas tipo Fax, correo ordinario y e-mail, se descartaron, notificando a los remitentes la nueva única vía de entrada mediante el aplicativo SIFCO. Igualmente, los procesos de salida se agruparon y se notificaron a los destinatarios la nueva forma de envío de la información. No obstante, al ser heterogéneo el territorio español, no se pudo imponer un único mecanismo de salida para todos los destinos, manteniendo la vía de salida del Fax y del aplicativo SIFCO. Se midieron los días transcurridos desde que se recibía hasta que se aceptaba, mediante el automatismo que generaba la aplicación SIFCO, lo que nos permitía medir el rendimiento en la tarea de aceptación. Esta operación era resultado de la resta entre la fecha de aceptación, que la da automáticamente el sistema cuando se acepta un expediente, menos la fecha de recepción que refleja el mismo documento. El análisis estadístico para comparar las medias de variables continuas (días de demora en la serie mensual y el número de expedientes en las distribución mensual) se realizó mediante el modelo de análisis de la varianza (ANOVA). Para todos los contrastes se adoptó un nivel de significación del 5%. Los análisis se realizaron con el software SPSS ver. 15 para Windows.

3. Resultados El promedio diario de expedientes que recibieron en el año 2009 fueron de 27,59 (intervalo de confianza 95% 25,10; 30,09). Se alcanzó un máximo de 233 en un solo día en el mes de marzo. El máximo en el cómputo total de los recibidos por mes se alcanzó en octubre, con 911 expedientes, con un promedio ese mes de 40,41 expedientes /día (desviación estándar 21,89).

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Estas diferencias se analizaron mediante el modelo de análisis de la varianza (ANOVA) por lo que podemos asegurar que las diferencias entre los días de demora y los meses es significativa (p<0,001). El promedio de los expedientes resueltos por mes fue de 49,23 (desviación estándar 34,99), lo que implica que se absorbe un 60% adicional de la entrada de expedientes, y así en 9 meses se recupera el primer desfase de resolución del CMBD y SIFCO (un mes después de lo estimado). El 13,5% del tiempo total de todos los administrativos (19 horas/día) se dedicaba a tareas reactivas y el 86,5% fueron tareas clasificadas como activas. El mayor tiempo invertido diariamente entre todos los puestos se reserva para la resolución de los expedientes (45,35%), seguido de la aceptación o recepción (22,22% del tiempo total diario) y por último un 15,42% en citación de los pacientes. El resto hasta completar el 100% del tiempo diario se invierte en acciones variadas. Por último, al medir el porcentaje de tiempo que se precisaba de la aplicación informática, se obtuvo que el 72,18% del trabajo realizado por los administrativos necesitaba la gestión de datos en dicho software.

4. Discusión Una buena administración y gestión de las tareas administrativas permitirá una mejor atención al paciente. El simple conocimiento y estudio de las actividades que están involucradas permite distribuir los trabajos en franjas horarias y en puestos de trabajo. Existen estudios en los cuales se ha observado que uno de los factores importantes en la percepción de la calidad de asistencia al paciente es la orientación al paciente por el personal del Servicio de Admisión, llegando a repercutir en un 9% de la varianza de las encuestas de satisfacción (4). Esta relativa importancia del puesto

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administrativo justifica el tiempo dedicado al estudio de la gestión de los pacientes desde el punto de vista de la rama no sanitaria. La observación de los datos nos permitirá obtener un modelo genérico para extrapolar y gestionar otras áreas semiespecializadas dentro del Servicio de Admisión de los hospitales. Lo importante de este trabajo no son las cifras en sí, sino las conclusiones que se obtienen de ellas. Éstas nos permiten identificar los diferentes problemas, los modelos organizativos a seguir, las distintas clasificaciones de las tareas y las consecuencias de su ejecución en órdenes determinados. Profundizando un poco más en los detalles, con el fin de obtener las conclusiones, podemos decir que del estudio de los tiempos invertidos por fases se observa que el tiempo de la resolución de los expedientes es muy superior a otras etapas. Esto se debe al especial interés en sincronizar, consultar y reflejar los datos en todos los Sistemas de Información de forma coherente. La validación de los datos en la fase de resolución tiene una fuerte auditoría de calidad y una minuciosa comprobación de los resultados, por ser uno de los objetivos de la línea estratégica del Hospital. Al ser imprecisa la medición del tiempo, puesto que depende de valores personales, emocionales, agentes externos, etc., no debemos olvidar su flexibilidad, proporcionando huecos en nuestro día a día para encajar estos desajustes. Dado que el rendimiento de la jornada laboral es más bajo al principio y al final del día, las tareas automáticas reactivas y procesos mecánicos repetitivos se distribuyeron en estas franjas horarias. Aunque este tiempo no alcanza la hora diaria por cada Administrativo, es importante la realización de dichas actividades a primera hora de la mañana para proseguir y hacer efectivas las siguientes acciones diarias. Si estas tareas reactivas tienen un tiempo de resolución no inmediato, es mejor dejarlas para final de la jornada laboral. En las horas centrales de mayor rendimiento se dejaron las tareas que implicaban más concentración o toma de decisiones. El alto recurso tiempo invertido mediante la utilización de una aplicación informática y la creciente dependencia para la realización de dichas tareas condicionaron el buen funcionamiento de la misma, para no repercutir en el retraso de la gestión de pacientes y en la imposibilidad de realización de las funciones (9). Parte de los picos en los retrasos, en la ejecución de cada una de las fases de las actividades para la gestión de los pacientes,

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es debida al mal funcionamiento del software que se necesita para introducir los datos. Al ser una aplicación externalizada, además, repercute en que los tiempos desde que se notifica la incidencia hasta la resolución de la misma y se sufren grandes demoras. Otro de los factores que desestructura la forma habitual de trabajo, produciendo demoras considerables en la aceptación de los expedientes, es el envío por las diferentes Comunidades Autónomas en forma de picos en lugar de ser en número constante de expedientes. Aunque sea recomendable un envío equilibrado, es una competencia que se escapa a nuestro control, pero a largo plazo la rutina organizada de las tareas muestra una tendencia horizontal en la curva que representa el número de expedientes tramitados. En el periodo vacacional no solamente el rendimiento es mayor por disminuir el número de expedientes, sino por que disminuyen los factores cronófagos, repercutiendo en la disminución favorable de los días de demora de la tramitación de expedientes. No debemos de olvidar que la puerta de entrada de todo paciente a un Hospital se realiza mediante cualquiera de los puestos del Servicio de Admisión. Estos puestos están formados por personal administrativo con una especialización en sus tareas, que debe adaptarse en todo momento a las expectativas de los pacientes, a la legislación vigente y a las directrices consensuadas entre los facultativos y la Dirección del centro. Por lo tanto, este personal debe destacar por la eficiencia, cuya máxima distinción es el uso correcto del recurso tiempo y calidad de atención. Así pues, una buena gestión de sus actividades realizadas nos permitirá sacar los máximos beneficios al menor costo (7).

5. Bibliografía. (1) Colomer R, Alba Conejo E, Llombart Cussac A, Martin Jiménez M. Libro Blanco. España: Sociedad Española de Oncología Médica; 2006. (2) Arias López MC, Lanuza García A, García García N, Ramos Martí F. Estimación de tiempos médicos para técnicas oftalmológicas ambulatorias. Arch Soc Esp Oftalmol 2001(3):159-163. (3) Fraile E, González I, Martínez J. Catalogo exploraciones SERAM 2009. 2009; Disponible en: http://www.seram.es/attachments/353_CATÁLOGO%20 SERAM%202009_final.pdf. Accessed 02/19, 2010.

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originales

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(4) Castillo L, Dougnac A, Vicente I, Muñoz V, Rojas V. Los predictores de satisfacción de pacientes en un centro hospitalario universitario. Rev Méd Chile 2007;135:696-701. (5) Ballenato Prieto G. Gestión del tiempo: en busca de la eficacia. España: Ediciones Pirámide; 2007. (6) Acosta Vera JM. Gestión eficaz del tiempo y control del estrés. 4th ed.: ESIC Editorial; 2008. (7) Riesco González M. Gestión y dominio del tiempo. Educación y Futuro 2007;17:177-200. (8) Vázquez Recio R. El mosaico del tiempo de la acción directiva. Conceptualización y problemática. Rev Iberoam Educ 2009;51:183-199. (9) Pons Ortega F. Auditoría Informática, una aproximación a la mejora del Control Interno. Aud Publ 2007;41:97-100.

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Instrucciones para los autores Papeles Médicos publica trabajos originales, comunicaciones breves, artículos de revisión, cartas al director y otros artículos especiales referentes a todos los aspectos relacionados con los Sistemas de Información y la Documentación Médica. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Vancouver) con las especificaciones que se detallan a continuación.

Remisión de trabajos Se enviará una copia del manuscrito a: Rafael Aleixandre Benavent. Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero, Avda. Blasco Ibáñez, 15, 46010 Valencia. Junto al artículo deberá enviar: - Carta de presentación firmada por todos los autores en la que se indique expresamente que el trabajo es original, y que no ha sido previamente publicado ni remitido a otro medio para su publicación. - Disquete informático o CD con el texto, tablas y figuras, especificando los nombres de los archivos y programas utilizados.

Proceso editorial 1. Papeles Médicos acusa recibo de los trabajos remitidos. 2. El Comité de Redacción realiza una evaluación de los trabajos recibidos con respuesta en un tiempo máximo de un mes, tras lo que se comunica al autor responsable de la correspondencia la decisión acerca del manuscrito (aceptación sin cambios, revisión, no aceptación) y los pasos que los autores deben seguir para la aceptación final del manuscrito. 3. Corrección de pruebas: Se enviará una prueba de composición del artículo al autor responsable de la correspondencia. La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas a la redacción de la revista en un plazo de 72 horas. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de impresión. 4. Los artículos que sean aceptados para publicación en la revista quedarán en poder permanente de Papeles Médicos y no podrán ser reproducidos ni total ni parcialmente sin su permiso. 5. Papeles Médicos se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el manuscrito en aras de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello se derive un cambio de su contenido.

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6. Política editorial: Los juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en la revista son exclusivamente del autor o autores.

Secciones Originales: Trabajos de investigación sobre cualquier tema de interés en Documentación Médica que tengan forma de trabajo científico con los siguientes apartados: introducción, métodos, resultados y discusión. La extensión máxima del texto será de diez hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de siete figuras o tablas. Los trabajos originales incluirán un resumen que no exceda de las 250 palabras Se recomienda no sobrepasar las 35 referencias bibliográficas. Comunicaciones breves: Esta sección tiene como objetivo comunicar experiencias de práctica profesional en los diversos ámbitos de la Documentación Médica que contengan componentes novedosos y relevantes para el ejercicio profesional. La extensión máxima del texto será de cinco hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta tres tablas o figuras y diez referencias bibliográficas. Cartas al director: Pretende incluir las observaciones científicas y de opinión formalmente aceptables sobre trabajos publicados recientemente en la revista, u otros temas de relevancia y actualidad en Documentación Médica. La extensión máxima será de dos hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose una tabla o figura y hasta cinco referencias bibliográficas. Revisiones: Trabajos de revisión sobre temas relevantes y de actualidad en Documentación Médica. La extensión máxima del texto será de quince hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de siete tablas o figuras y un máximo de 100 referencias bibliográficas. Los trabajos de revisión incluirán un resumen máximo de 250 palabras. Otras secciones: La revista incluye además las siguientes secciones: Editorial, Artículos especiales, Formación continuada, Temas de actualidad, Agenda y Reseña bibliográfica.

Preparación del artículo El autor debe enviar un juego completo del manuscrito, mecanografiado a doble espacio en todas sus secciones. Se emplearán hojas DIN-A4 con márgenes laterales, su-

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perior e inferior de 2,5 cm y numeración consecutiva empezando por la página del título en el ángulo inferior derecho.

guiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o ilustraciones; destaque o resuma tan sólo las observaciones más importantes.

Papeles Médicos publica los artículos en castellano y cualquiera de las distintas lenguas oficiales de las Comunidades Autónomas del Estado. Los artículos escritos en estas últimas lenguas deberán ser remitidos junto con su versión completa en castellano. La corrección y equivalencia de ambas versiones es responsabilidad de los autores.

Discusión Haga hincapié en aquellos aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos. Explique el significado de los resultados, las limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en futuras investigaciones. Compare los resultados del estudio con los obtenidos por otros autores.

Primera página: página del título Debe contener: a) El título del trabajo, b) Uno o dos apellidos de cada autor seguidos por las iniciales del nombre, c) Nombre (s) del (los) departamento(s) y la(s) institución(es) donde se haya realizado el trabajo, d) Nombre completo, dirección postal, número de teléfono y fax, y dirección de correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.

Agradecimientos En este apartado podrán reconocerse: a) contribuciones que necesitan agradecimiento pero no autoría; b) agradecimiento por ayuda técnica; c) agradecimiento de apoyo material o financiero especificando la naturaleza de dicho apoyo, y d) relaciones financieras que puedan causar conflicto de intereses.

Segunda página En la segunda página figurará un resumen (de no más de 250 palabras). En la misma hoja aparecerá una relación con las palabras clave (máximo de cinco). Tercera página Se incluirá la traducción al inglés del título, resumen y palabras clave de artículo. Texto Como se ha citado anteriormente, los originales deberán contener los siguientes apartados: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Discusión. En el resto de los artículos podrán figurar apartados diferentes a los mencionados.

Referencias bibliográficas Las referencias bibliográficas se identificarán en el texto con la correspondiente numeración correlativa mediante números arábigos en superíndice. Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben aparecen en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto). Las abreviaciones de las revistas se ajustarán a las que utiliza el Index Medicus de la National Library of Medicine o el Índice Médico Español Las citas bibliográficas son responsabilidad de los autores y deben ser verificadas escrupulosamente por los mismos.

Introducción Presentará los objetivos del artículo y se resumirá la justificación del trabajo. En esta sección del artículo se incluirá únicamente las referencias bibliográficas estrictamente pertinentes y no se incluirán datos o conclusiones del trabajo.

Las citas tendrán el formato propuesto por el Grupo Vancouver.

Métodos Describa con claridad la selección de los sujetos o elementos objeto del estudio. Se identificarán los métodos, los equipos y los procedimientos con suficiente detalle para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.

Artículos de revistas: 1. Artículo de revista habitual (citar todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, citar los seis primeros y añadir et al). Vega KJ, Pina I, Krevsky B, Black RJ, Masuyer E, Ivanov E, et al. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med. 1996; 124 (11): 980-3.

Resultados Presente los resultados en el texto, tablas y gráficos si-

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A continuación se dan unos ejemplos de referencias normalizadas para las tipologías documentales más usuales:

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2. Autor colectivo (el autor es un equipo) The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust. 1996; 164: 282-4. 3. No se menciona el autor Cancer in South Africa. S Afr Med J. 1994; 84: 5-6.

gworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

(N. del T.: En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:)

Libros y otras monografías: 4. Autores individuales Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. New York: Delmar Publishers; 1996. 5. Director(es) de edición o compilación como autor(es) Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. (N. del T.: En español: editores) 6. Capítulo de un libro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. (N. del T.: En castellano: En:) 7. Ponencia publicada Sanz MA. La protección de datos y seguridad en la historia clínica informatizada. En: Sánchez C, editor. Libro de Ponencias del 2º Congreso Nacional de Documentación Médica; 1992 Sep 6-10; Granada, España: Sociedad Española de Documentación Médica; 1992. p. 35-40. 8. Tesis doctoral Martín JP. La calidad de la información en las historias clínicas [tesis doctoral]. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid; 1995. Otros trabajos publicados: 9. Artículo de periódico Lee G. El gasto hospitalario: situación actual. El País 2000 Feb 28; p. 37 (col. 1-2). 10 Leyes Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE 298 (14 Diciembre1999).

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Material electrónico: 11. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvent initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3p.]. Available from: http:www.nursin-

12. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http:www.nap.edu/books/0309074029/html/. (N. del T.: En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 13. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain-prg [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (N. del T.: En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) Trabajos no publicados: 14. En prensa González JL, Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996. (N. del T.: En español: En prensa) Tablas Irán numeradas de manera correlativa. Escritas a doble espacio en hojas separadas se identifican con un número arábigo y un título en la parte superior. Deben contener las pertinentes notas explicativas al pie. Figuras Se entenderán como figuras las fotografías, gráficos, dibujos o esquemas. Las figuras no repetirán datos ya presentados en el texto o en las tablas. Las leyendas de la figura se escribirán a doble espacio y las figuras se identificarán con números arábigos que coincidan con su orden de aparición en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto.

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