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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA

SECCIÓN DE ELECTROFISIOLOGÍA Y ARRITMIAS

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA

PUBLICACIÓN OFICIAL © COPYRIGHT 2007, SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA

SECCIÓN DE ELECTROFISIOLOGÍA Y ARRITMIAS

Arritmias: manejo práctico

PUBLICACIÓN OFICIAL

Arritmias: manejo práctico

COORDINADOR Julián Pérez-Villacastín

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA


Arritmias: manejo práctico

Coordinador Julián Pérez-Villacastín


© 2007 Sociedad Española de Cardiología Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia o grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. ISBN: 978-84-88336-67-5 Depósito legal:


Introducción

L

a Sociedad Española de Cardiología nos ha brindado la oportunidad de editar un libro sobre el tratamiento de las arritmias. Llevar a cabo el proyecto ha resultado sencillo, por el buen momento que vive nuestra arritmología. De hecho, el único problema al que hemos tenido que enfrentarnos es el de no haber podido ofrecer a todos y cada uno de los arritmólogos españoles la oportunidad de plasmar su experiencia y conocimientos en los distintos temas que se tratan en este libro. El primer tema analiza la situación de las arritmias en España. Recientemente se han publicado datos acerca de su prevalencia en nuestro país y las conclusiones coinciden con las obtenidas en otros países occidentales: las arritmias suponen un importante problema sociosanitario que afecta aproximadamente al 1 % de la población. En este capítulo, los autores hacen referencia también a los datos recogidos en el Registro Nacional elaborado por la Sección de Arritmias de la SEC. Este registro, pionero en el mundo, es citado a menudo como ejemplo en la literatura científica internacional y demuestra la magnífica progresión que ha experimentado en los últimos años el tratamiento de las arritmias en España. En las primeras páginas del libro, los lectores encontrarán un magnífico capítulo dedicado a la anatomía cardíaca orientada hacia el tratamiento de las arritmias. En él hallarán muchas claves, ilustradas con magníficas preparaciones anatómicas, para poder entender y acceder a gran parte de los sustratos responsables de las diferentes arritmias. Esta anatomía puede observarse hoy en día in vivo gracias a las nuevas tecnologías de imagen y por ello a estas técnicas se les ha dedicado un espacio en este libro. Tanto los TAC de última generación como la RMN permiten observar la mayoría de los detalles anatómicos. Además, los recientes avances en ecocardiografía permiten realizar estudios funcionales utilizando catéteres intracardíacos. Por otra parte, en los últimos años se vislumbra la utilidad cada vez más real del estudio genético como arma diagnóstica y explicación fisiopatológica de determinadas arritmias potencialmente letales. La demanda de consejo genético en algunos casos familares, está emergiendo como una necesidad en la práctica clínica. Un capíIII


Arritmias: manejo práctico

IV

tulo en este libro, se ha dedicado a las arritmias en las que, hoy en día, se conoce su patrón hereditario. Antes de iniciar los temas dedicados al diagnóstico y tratamiento específico de cada una de las arritmias, hemos creído oportuno dedicar un capítulo que describa al lector de un modo más general los diferentes mecanismos que originan las arritmias y cómo se puede llegar a su diagnóstico utilizando técnicas de electrofisiología clínica. A continuación, se tratan de forma independiente, incluso en ocasiones particularizando cada sustrato, las distintas arritmias: extrasístoles, taquicardias auriculares, flutter auricular, taquicardias por reentrada nodal, taquicardias mediadas por vías accesorias y taquicardias ventriculares. A la fibrilación auricular se le dedican en este libro cuatro capítulos. Lo hemos creído necesario por su prevalencia e incidencia (se calcula que sólo en España ocurren casi 100.000 casos nuevos al año) y por los avances que se están consiguiendo para su tratamiento. Cada vez se conoce mejor la morbimortalidad que genera esta arritmia y por ello un capítulo de este libro se dedica a hacer hincapié en la importancia de la anticoagulación en la profilaxis tromboembólica. Además, se destinan dos capítulos a la cardioversión eléctrica y a la posibilidad de controlar únicamente la respuesta ventricular. Al ser esta arritmia más frecuente en personas mayores, los tratamientos farmacológicos deben ser cuidadosamente elegidos, dada la facilidad con la que los ancianos desarrollan efectos secundarios tras la administración de los distintos fármacos. Quizá en los próximos años, gracias a las nuevas técnicas de ablación, muchos de estos pacientes que hasta hace unos años estaban condenados a convivir con esta arritmia, puedan ser definitivamente curados. En el momento presente, se está llevando a cabo un impresionante desarrollo tecnológico que tiene como finalidad encontrar técnicas de ablación cada vez más eficaces y seguras para abolir las recurrencias de fibrilación auricular. Su eficacia inicial ya se ha demostrado en pacientes seleccionados y es por ello que esta alternativa se contempla en las nuevas guías internacionales de consenso recientemente publicadas para el tratamiento de esta arritmia y que se analizan con detalle en estos capítulos. Paradójicamente, comparado con los avances terapéuticos de las arritmias supraventriculares, el tratamiento curativo de las arritmias ventriculares no ha avanzado tanto en los últimos años. Sin embargo, los dispositivos implantables, aunque no curan las arritmias, cada vez discriminan mejor entre ellas, eligen la forma más adecuada de tratamiento e incluso pueden incorporar estimulación biventricular para mejorar la situación funcional de los pacientes que tienen una depresión severa de la función ventricular. Lo mismo sucede con el resto de los trastornos de la conducción cardíaca. Todo ello sin olvidar que los fármacos todavía siguen siendo el primer tratamiento para muchas arritmias. Los investigadores continúan desarrollando nuevos fármacos más selectivos, más eficaces y con menos efectos secundarios. En este libro también hemos querido tratar algunos aspectos más específicamente. Por ejemplo, el síncope, al ser una patología tan frecuente, se ha divido en vasovagal y cardiogénico, dada la importancia clínica que tiene su diagnóstico diferencial; las arritmias en los deportistas, ya que suponen una problemática especial, y la cirugía de las arritmias, la cual está despertando gran entusiasmo a la hora de prevenir, por ejemplo, la fibrilación auricular en pacientes sometidos a cirugía con o sin circulación extracorpórea. Las arritmias en pacientes intervenidos de cardiopatías congénitas, asimismo, han merecido un capítulo especial, aunque sobre ellas se trate tam-


Introducción

bién en el capítulo que se ha dedicado al flutter. Finalmente, hemos considerado que el tratamiento de las arritmias en los niños debía ser tratado en un capítulo aparte por las particularidades que conlleva. Con todo ello, hemos elaborado un libro en el que han participado personas expertas que llevan mucho tiempo tratando a pacientes con arritmias y que incluso en muchos casos han contribuido sustancialmente a descubrir nuevos tratamientos o a la mejora de los mismos. A todos les agradecemos su magnífica colaboración. Hemos querido conseguir un libro práctico, para cualquier médico, especialista o no, que tenga que enfrentarse a la tarea de entender y tratar a pacientes con arritmias. El tiempo nos dirá si lo hemos logrado.

V


Índice de autores

COORDINADOR Julián Pérez-Villacastín Unidad de Arritmias. Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid AUTORES Jesús Almendral Garrote Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Fernando Arribas Ynsaurriaga Unidad de Arritmias. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Gonzalo Barón Esquivias Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Alberto Barrera Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

Miguel Álvarez López Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Vivencio Barrios Alonso Servicio de Cardiología. Instituto de Enfermedades del Corazón. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Franciso Javier Alzueta Rodríguez Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

Óscar Bernal Quiñones Unidad de Arritmias. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

M.a Fe Arcocha Torres Servicio de Cardiología. Hospital Civil de Basurto. Bilbao

Antonio Berruezo Sánchez Sección de Arritmias. Instituto del Tórax. Hospital Clínico y Provincial. Universidad de Barcelona

Ángel Arenal Maíz Unidad de Arritmias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Araceli Boraita Pérez Servicio de Cardiología. Centro Nacional de Medicina del Deporte. Consejo Superior de Deportes. Madrid VII


Arritmias: manejo práctico

Josep Brugada Terradellas Servicio de Cardiología. Hospital Clínic. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona José Ángel Cabrera Unidad de Cardiología. Hospital Quirón. Madrid Alberto Calderón Montero Servicio de Cardiología. Instituto de Enfermedades del Corazón. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Miguel Castillo Orive Unidad de Arritmias. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Alfonso Castro Beiras Servicio de Cardiología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña Vicente Climent Departamento de Anatomía Humana. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. Badajoz Marta Cobo Marcos Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid Eva Delpón Mósquera Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid Carlos Escobar Cervantes Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

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Jerónimo Farré Muncharaz Servicio de Cardiología. Fundación Jiménez Díaz-Capio. Madrid Ignacio Fernández Lozano Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid Ángel Ferrero de Loma-Osorio Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Valencia Arcadi García Alberola Unidad de Arritmias. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia Ignacio García Bolao Unidad de Arritmias. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona Roberto García Civera Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Valencia Francisco García Cosío Mir Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid Miguel Godoy Unidad de Arritmias. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Esteban González Torrecilla Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid


Ana P. Magalhaes Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Antonio Hernández Madrid Unidad de Arritmias. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Walter Marín Hernández Unidad de Arritmias. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Lorenzo Hernando Marrupe Servicio de Cardiología. Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Luis Carlos Maroto Castellanos Servicio de Cirugía Cardíaca. Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Luis Íñigo García Unidad de Estimulación Cardíaca. Hospital Costa del Sol. Málaga

Jesús Daniel Martínez Alday Servicio de Cardiología. Hospital Civil de Basurto. Bilbao

Javier Lacunza Servicio de Cardiología. Hospital Civil de Basurto. Bilbao

Ángel Martínez Brotóns Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Valencia

María López Gil Unidad de Arritmias. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Roberto Matía Francés Unidad de Arritmias. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Antonio López Farré Servicio de Cardiología. Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

José Luis Merino Llorens Laboratorio de Electrofisiología Cardíaca. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Carlos Macaya de Miguel Servicio de Cardiología. Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Lorenzo Monserrat Iglesias Servicio de Cardiología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña

Alfonso Macías Gallego Unidad de Arritmias. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona

Salvador Morell Cabedo Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Valencia

Índice de autores

Mar González Vasserot Laboratorio de Electrofisiología Cardíaca. Hospital Universitario La Paz. Madrid

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Arritmias: manejo práctico

Javier Moreno Planas Unidad de Arritmias. Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid Concepción Moro Serrano Unidad de Arritmias. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Ignacio Mosquera Pérez Servicio de Cardiología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña Ángel Moya Grupo de Trabajo de Síncope de la Sociedad Española de Cardiología Ambrosio Núñez Angulo Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Julián Pérez-Villacastín Unidad de Arritmias. Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid Javier Pindado Rodríguez Servicio de Cardiología Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid Marta Pombo Jiménez Unidad de Estimulación Cardíaca. Hospital Costa del Sol. Málaga

José Ormaetxe Merodio Servicio de Cardiología. Hospital Civil de Basurto. Bilbao

Elsa Prieto Moriche Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

Agustín Pastor Fuentes Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Enrique Ricoy Martínez Servicio de Cardiología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña

Rafael Peinado Peinado Unidad de Arritmias. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Gerardo Rodríguez-Díez Sección de Arritmias. Instituto del Tórax. Hospital Clínico y Provincial. Universidad de Barcelona

José Luis Peña Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga Luisa Pérez Álvarez Servicio de Cardiología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña X

Nicasio Pérez Castellano Unidad de Arritmias. Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

José Romero Servicio de Cardiología. Fundación Jiménez Díaz-Capio. Madrid José Manuel Rubio Servicio de Cardiología. Fundación Jiménez Díaz-Capio. Madrid


Francisco Ruiz Mateas Unidad de Estimulación Cardíaca. Hospital Costa del Sol. Málaga Rafael Salguero Bodés Unidad de Arritmias. Instituto Cardiovascular. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Jorge Salinas Arce Unidad de Arritmias. Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid Damián Sánchez-Quintana Departamento de Anatomía Humana. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. Badajoz Georgia Sarquella Brugada Sección de Cardiología Pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona

Juan Tamargo Menéndez Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid

Índice de autores

Ricardo Ruiz Granell Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Valencia

Luis Tercedor Sánchez Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Jorge Toquero Ramos Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid Mercedes Vega Olvera Laboratorio de Electrofisiología. Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid José Luis Zamorano Gómez Laboratorio de Ecocardiografía. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

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Índice de capítulos

Capítulo 1 Epidemiología de las arritmias en España. Situación actual para su tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Álvarez López, L. Tercedor Sánchez Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fibrilación auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aleteo auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardia paroxística supraventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bradiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte súbita cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Los registros de actividad en arritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Registro de desfibrilador automático implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Registro de ablación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Registro de marcapasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo 2 Anatomía cardíaca orientada para el tratamiento de las arritmias cardíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J.Á. Cabrera, J. Farré Muncharaz, J.M. Rubio, V. Climent, D. Sánchez-Quintana Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomenclatura anatómica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relaciones anatómicas de los anillos valvulares. El esqueleto fibroso del corazón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El septo o tabique interauricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espacio piramidal inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomía de las aurículas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inervación de las aurículas y venas pulmonares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El seno coronario y sus venas tributarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Configuración de los ventrículos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El sistema especializado de conducción eléctrica del corazón. . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 1 1 7 8 8 9 10 11 12 12 15 16

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21 22 22 25 26 27 41 41 43 46 52 XIII


Arritmias: manejo práctico

Capítulo 3 Técnicas de imagen y arritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J.L. Zamorano Gómez, J.L. Salinas Arce, M. Vega Olvera Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fibrilación auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resonancia magnética y tomografía cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Navegadores 3D no fluoroscópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Displasia arritmogénica de ventrículo derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miocardiopatía hipertrófica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miocardiopatía no compactada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo 4 Mecanismos de las arritmias cardíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Almendral Garrote, E. González Torrecilla Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Automatismo normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Automatismo anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actividad focal desencadenada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bloqueos de la conducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reentrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55 55 55 63 64 66 69 73 74

81 81 81 83 83 88 89 102

Capítulo 5 Genética de las enfermedades cardíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 A. López Farré, C. Macaya de Miguel Importancia y prevalencia de la genética en las arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . Genética de las arritmias supraventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genética de las arritmias ventriculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cardiomiopatía hipertrófica familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consejo genético en cardiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

107 108 110 115 116 117

Capítulo 6 Diagnóstico y tratamiento de la extrasistolia auricular y ventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 A. Macías Gallego, I. García Bolao Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Extrasistolia auricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 XIV


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Índice de capítulos

Extrasistolia de la unión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrasistolia fascicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrasistolia ventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Capítulo 7 Flutter auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 A. Pastor Fuentes, F. García Cosío Mir, A. Núñez Agudo, A.P. Magalhaes Introducción: concepto de flutter auricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismo de las taquicardias auriculares regulares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Flutter típico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínica del flutter auricular típico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento del flutter auricular típico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Flutter atípico: taquicardia macrorreentrante atípica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131 132 133 137 138 143 147

Capítulo 8 Recomendaciones terapéuticas en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White y vías accesorias ocultas . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 J. Farré, J.Á. Cabrera, J.M. Rubio, D. Sánchez-Quintana, J. Romero Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vías accesorias, síndromes de preexcitación y sus taquicardias. El síndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . Tipos de vías accesorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patogénesis de las vías accesorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiología del síndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . . . . . El electrocardiograma en ritmo sinusal de los pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardias recíprocas que utilizan una vía accesoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manifestaciones clínicas del síndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . Localización de la vía accesoria a través del electrocardiograma en ritmo sinusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El electrocardiograma durante taquicardia en el síndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudios electrofisiológicos en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de los pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . Ablación con catéter mediante radiofrecuencia en el síndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preexcitación debida a vías accesorias con fisiología tipo Mahaim. . . . . . . . . Vías accesorias ocultas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

155 155 156 157 158 158 161 163 165 167 169 169 170 176 178 XV


Arritmias: manejo práctico

Taquicardia permanente recíproca de la unión auriculoventricular . . . . . . . . . 180 Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Capítulo 9 Tratamiento de los pacientes con taquicardias por reentrada intranodal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 R. Salguero Bodés, M.a López Gil, F. Arribas Ynsaurriaga Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sintomatología y clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Electrocardiograma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sustrato electrofisiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento específico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

185 186 187 189 195 203

Capítulo 10 Diagnóstico y tratamiento de las taquicardias auriculares. . . . . . . . . . . . 205 R. Ruiz Granell, R. García Civera, S. Morell Cabedo, Á. Ferrero de Loma-Osorio, Á. Martínez Brotóns Concepto y clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardia sinusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardia auricular focal uniforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardia auricular multiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

205 206 208 217 217

Capítulo 11 Fibrilación auricular: recomendaciones y seguimiento del tratamiento antitrombótico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 V. Barrios Alonso, C. Escobar Cervantes, A. Calderón Montero Fibrilación auricular y riesgo tromboembólico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevención del riesgo tromboembólico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo general del paciente con fibrilación auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anticoagulación en el paciente con fibrilación auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

219 220 221 223 225

Capítulo 12 Fibrilación auricular: indicaciones de cardioversión y posterior tratamiento para mantener el ritmo sinusal. . . . . . . . . . . . . . 227 J.L. Salinas Arce, N. Pérez Castellano XVI


227 228 237 242

Índice de capítulos

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cardioversión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ritmo sinusal y control del ritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo. Protocolo de cardioversión eléctrica de la Unidad de Arritmias del Hospital Clínico San Carlos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

246

Capítulo 13 Cómo y cuándo controlarla respuesta ventricular en pacientes con fibrilación auricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 A. Hernández Madrid, Ó. Bernal Quiñones, W. Marín Hernández, M. Godoy, M. Castillo Orive, C. Moro Serrano Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificación de la fibrilación auricular y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objetivos del tratamiento de la fibrilación auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Cuándo es preferible el control de la frecuencia cardíaca que intentar mantener el ritmo sinusal?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fármacos para controlar la respuesta ventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Digoxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Betabloqueantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calcioantagonistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selección individualizada del fármaco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Control de la fibrilación auricular en determinadas situaciones clínicas específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Qué han demostrado los estudios? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calidad de vida en los estudios de fibrilacion auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coste-efectividad en los estudios de fibrilación auricular . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Cómo debe cambiar nuestra actitud en el manejo de los pacientes con fibrilación auricular tras la publicación de estos estudios? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

247 248 249 249 250 251 252 252 252 254 255 257 258 258 259 260

Capítulo 14 Ablación de la fibrilaciónauricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 N. Pérez Castellano, J. Moreno Planas, J. Pérez Villacastín Indicaciones de ablación de fibrilación auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnicas de ablación de fibrilación auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resultados de la ablación de fibrilación auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perspectivas futuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

264 266 278 285 287 XVII


Arritmias: manejo práctico

Capítulo 15 Taquicardia ventricular. Diagnóstico y tratamiento médico . . . . . . . . . . 295 J. Pindado Rodríguez, M. Vega Olvera, E. Prieto Moriche, L. Hernando Marrupe, J. Moreno Planas Concepto de taquicardia ventricular y clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico electrocardiográfico de las taquicardias ventriculares . . . . . . . . . Diagnóstico clínico de las taquicardias ventriculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento médico de las taquicardias ventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

295 299 305 307 312

Capítulo 16 Ablación de arritmias ventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 J. Moreno Planas, Á. Arenal Maíz, N. Pérez Castellano, J. Pérez-Villacastín Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ablación de taquicardias ventriculares monomórficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ablación de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular polimórfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

315 316 328 330

Capítulo 17 Tratamiento de los pacientes con fibrilación ventricular o taquicardias ventriculares polimórficas en ausencia de cardiopatía estructural. Alteraciones del QT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 J.M. Ormaetxe Merodio, M.aF. Arcocha Torres, J.D. Martínez Alday Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome de QT largo congénito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome de Brugada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Torsade de pointes de acoplamiento corto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardia ventricular polimórfica inducida por catecolaminas . . . . . . . . . . Síndrome de QT corto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fibrilación ventricular idiopática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

335 336 341 349 351 353 354 355

Capítulo 18 Síndrome de Brugada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 A. Berruezo Sánchez, G. Rodríguez-Díez Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Características clínicas y epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 XVIII


360 361 363 364 367 367

Índice de capítulos

Genética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismos celulares e iónicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Criterios diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estratificación de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones terapéuticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Capítulo 19 Tratamiento de las arritmias en pacientes con miocardiopatías . . . . . . . 371 L. Pérez Álvarez, E. Ricoy Martínez, I. Mosquera Pérez, L. Monserrat Iglesias, A. Castro Beiras Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de las arritmias en la displasia arritmogénica de ventrículo derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de las arritmias en la miocardiopatía hipertrófica . . . . . . . . . . . . Tratamiento de las arritmias ventriculares en la miocardiopatía dilatada idiopática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

371 371 389 404 419 419

Capítulo 20 Indicaciones, implante y seguimiento del desfibrilador automático implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 R. Peinado Peinado, E. González Torrecilla, J. Ormaetxe Merodio, M. Álvarez López Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Componentes de un desfibrilador automático implantable . . . . . . . . . . . . . . . Funciones del desfibrilador automático implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones actuales de terapia con un desfibrilador automático implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Programación del desfibrilador automático implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . Seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

427 427 429 432 436 437 439 442 442

Capítulo 21 Indicaciones del modo de estimulación cardíaca dependiendo del tipo de bradiarritmia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 F. Ruiz Mateas, M. Pombo Jiménez, L. Íñigo García XIX


Arritmias: manejo práctico

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beneficios clínicos de la sincronía auriculoventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación de coste-efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Directrices para la selección del modo de estimulación. . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

445 447 453 453 458

Capítulo 22 La estimulación cardíaca eléctrica para tratar las taquiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 J. Toquero Ramos, I. Fernández Lozano, M. Cobo Marcos Bases de la estimulación eléctrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estimulación en tratamiento de arritmias supraventriculares. . . . . . . . . . . . . . Estimulación en prevención de arritmias supraventriculares . . . . . . . . . . . . . . Estimulación en tratamiento de arritmias ventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estimulación en prevención de arritmias ventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

461 465 467 471 475 476 477

Capítulo 23 Indicaciones y seguimiento del paciente con resincronización cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 J. Alzueta Rodríguez, J.L. Peña, A. Barrera La evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selección de los pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El QRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El implante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seguimiento del paciente sometido a terapia de resincronización cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

481 484 485 487 490 491 492

Capítulo 24 El futuro de los fármacos antiarrítmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 J. Tamargo, E. Delpón Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Génesis del potencial de acción auricular humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resultados de los ensayos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Búsqueda de nuevos fármacos antiarrítmicos del grupo III . . . . . . . . . . . . . . Nuevas estrategias antiarrítmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento antiarrítmico de la fibrilación auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XX

493 494 495 496 504 505


510 512 517 519 520

Índice de capítulos

Remodelado eléctrico ventricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fármacos que inhiben el remodelado cardíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nuevos síndromes arritmogénicos de base genética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Capítulo 25 Cirugía de las arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530 L.C. Maroto Castellanos Arritmias supraventriculares. Fibrilación auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530 Arritmias ventriculares. Taquicardia ventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Capítulo 26 Síncope vasovagal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 G. Barón Esquivias, J.D. Martínez Alday, R. Ruiz Granell, J. Lacunza, R. García Civera, Á. Moya Definición y fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategias terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

552 553 554 558 560

Capítulo 27 Síncope cardiogénico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564 A. García Alberola Síncope arrítmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síncope mecánico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Significado del síncope en algunas cardiopatías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

565 568 569 572

Capítulo 28 Arritmias en el deportista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576 A. Boraita Pérez Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contexto clínico de las arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificación de las arritmias en el deportista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bradiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

576 577 577 579 XXI


Arritmias: manejo práctico

Trastornos de la frecuencia cardíaca y del ritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bloqueo auriculoventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arritmias por aumento de la excitabilidad y taquiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . Extrasistolia supraventricular y ventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardias supraventriculares por reentrada intranodal y por vía accesoria oculta. Taquicardia auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardia auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fibrilación auricular y flutter auricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Flutter auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquiarritmias en el síndrome de Wolff-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardias ventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquiarritmias ventriculares con parada cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación y manejo del deportista con arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

579 584 586 588 589 591 592 595 595 596 602 603 604

Capítulo 29 Arritmias tras la corrección de cardiopatías congénitas . . . . . . . . . . . . . 606 M. González Vasserot, J.L. Merino Llorens Bases anatómicas y quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sustratos arrítmicos y arritmias más frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Características clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspectos técnicos de la ablación con catéter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

606 608 611 614 616 619

Capítulo 30 Evaluación y manejo del niño con arritmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620 G. Sarquella Brugada, J. Brugada Terradellas Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alteraciones del electrocardiograma: manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XXII

620 620 621 622 625 631


Abreviaturas más usuales

AAD apéndice auricular derecho AAI apéndice auricular izquierdo ACVA accidente cerebrovascular agudo AD aurícula derecha AI aurícula izquierda AIT accidente isquémico transitorio AM anillo mitral ARA II antagonista del receptor de la angiotensina II AT anillo tricuspídeo AV auriculoventricular BAV bloqueo auriculoventricular BCRI bloqueo completo de rama izquierda CC cardiopatía coronaria CFC cuerpo fibroso central CI cardiopatía isquémica CV cardioversión DAI desfibrilador automático implantable DAVD displasia arritmogénica de ventrículo derecho DTI ecografía Doppler tisular EA extrasistolia auricular EAC enfermedad arterial coronaria ECG electrocardiograma ECO ecocardiograma, ecocardiografía EEF estudio electrofisiológico EM estenosis mitral ENS enfermedad del nodo sinusal EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica

ETE ecocardiogradía transesofágica ETT ecocardiogradía transtorácica EV extrasistolia ventricular FA fibrilación auricular fA flutter auricular FC frecuencia cardíaca FO fosa oval FV fibrilación ventricular fV flutter ventricular HBPM heparina de bajo peso molecular HTA hipertensión arterial IAM infarto agudo de miocardio IC insuficiencia cardíaca ICT istmo cavotricuspídeo IM insuficiencia mitral MCD miocardiopatía dilatada MCH miocardiopatía hipertrófica MD miocardiopatía dilatada MDI miocardiopatía dilatada idiopática MH miocardiopatía hipertrófica MP músculo papilar MS muerte súbita MSC masaje del seno carotídeo NAV nodo auriculoventricular OD orejuela derecha OI orejuela izquierda OSC ostium seno coronario QTC QT corto QTL QT largo RIVA ritmo idioventricular acelerado RMN resonancia magnética nuclear XXIII


Arritmias: manejo práctico

XXIV

SAM (systolic anterior movement) movimiento sistólico anterior SB síndrome de Brugada SC seno coronario SIA septo interauricular SIV septo interventricular SVV síncope vasovagal TA taquicardia auricular TAC tomografía axial computarizada TAF taquicardia auricular focal TIN taquicardia intranodal TPSV taquicardia paroxística supraventricular TRC terapia de resincronización cardíaca TRIN taquicardia por reentrada intranodal TSVD tracto de salida del ventrículo derecho TSVI tracto de salida del ventrículo izquierdo TTB tabla basculante TV taquicardia ventricular TVI taquicardia ventricular idiopática TVM taquicardia ventricular monomórfica

TVMS taquicardia ventricular monomórfica sostenida TVNS taquicardia ventricular no sostenida TVP taquicardia ventricular polimórfica TVS taquicardia ventricular sostenida VA ventriculoauricular VCI vena cava inferior VCM vena cardíaca media VCS vena cava superior VD ventrículo derecho VI ventrículo izquierdo VM válvula mitral VP (ventricular pacing) estimulación ventricular VPID vena pulmonar inferior derecha VPII vena pulmonar inferior izquierda VPSD vena pulmonar superior derecha VPSI vena pulmonar superior izquierda VT válvula tricúspide VVAA vías accesorias WPW síndrome de Wolff-Parkinson-White


Capítulo 1 Epidemiología de las arritmias en España. Situación actual para su tratamiento M. Álvarez López, L. Tercedor Sánchez Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

INTRODUCCIÓN Actualmente no existe una información detallada de la epidemiología de las arritmias cardíacas en España debido, fundamentalmente, a la ausencia de registros multicéntricos. Existen, no obstante, registros provinciales-regionales cuyos datos podrían ser extrapolables al resto del país. Sí han sido publicados registros de actividad de procedimientos terapéuticos que incluyen la mayoría de los centros hospitalarios del país. Las terapias de ablación con catéter, desfibrilador implantable, marcapasos y cardioversión eléctrica son el objetivo de estos registros que aportan información detallada de su situación actual. Un método de evaluar la importancia de las arritmias cardíacas en nuestro país es el porcentaje de frecuentación hospitalaria. En un informe realizado por la Sociedad Española de Cardiología en 1999 los trastornos de la conducción y el ritmo (enfermedades y procedimientos) constituían el 16 % de los ingresos hospitalarios, lo que significaba el 1 % los procedimientos en electrofisiología. Es de suponer que en estos últimos años habrán aumentado esas cifras. FIBRILACIÓN AURICULAR La fibrilación auricular (FA) es con diferencia la arritmia sostenida más frecuente, habiéndose estimado que en los próximos 50 años se duplicará el número de individuos afectos en los países industrializados(1), lo que ha llevado a calificarla como una epidemia creciente(2). Sus consecuencias son un notable aumento del riesgo de padecer insuficiencia cardíaca y embolismo, sobre todo cerebral, un impacto nega1


Arritmias: manejo práctico

tivo en la calidad de vida y un importante consumo de recursos que en 1995 alcanzaba el 1 % del presupuesto sanitario en el Reino Unido(3). A pesar de los avances en su conocimiento y tratamiento, no sólo su incidencia no para de aumentar, a causa principalmente del envejecimiento progresivo de la población –es una enfermedad de ancianos–, sino que continúa asociándose de forma independiente con una mayor morbimortalidad. Prevalencia La FA es un problema muy común en los humanos, tanto que se estima que a partir de los 40 años y a lo largo de la vida la desarrollarán uno de cada cuatro hombres o mujeres, reduciéndose a uno de cada seis entre aquellos sin antecedentes de infarto de miocardio ni insuficiencia cardíaca(4,5). La información sobre la prevalencia de FA en España está disponible en un limitado número de estudios (Tabla 1) aparecidos en los últimos años(6-12), con diseño retrospectivo o transversal, salvo el estudio Regicor diseñado para otro fin, y desarrollados en distintos ámbitos del sistema sanitario: atención primaria, especializada ambulatoria y hospitalaria, y urgencias. Como es evidente hay un sesgo de selección que explica que las tasas sean más altas en los estudios realizados en atención especializada, siendo probablemente más reales las de atención primaria que además, por otro lado, son similares a las obtenidas en California(1) (0,95 % > 20 años, 2,2 % blancos > 50 años), Reino Unido(2) (0,9 %, 5 % > 65 años) e Ioanina(13) (1,3 > 20 años, 2 % > 40 años), si bien son inferiores al estudio de Rotterdam(4) (5,5 %) que incluye únicamente individuos mayores de 55 años. La edad tiene una relación directa con la frecuencia de aparición de FA (Figura 1) que llega a afectar a cerca del 10 % de las personas mayores de 80 años. En concreto

Tabla 1. Estudios sobre prevalencia de fibrilación auricular en España Diseño

Ámbito

Prevalencia (%) hombres/mujeres/ambos

Restrospectivo > 40 años

AP

2,47/2,55/2,52

Transversal

AP AE Total

2,49/2,94/2,75 16,6/18,7/17,6 4,11/5,53/4,8

Transversal > 25 < 75 años FA permanente

Estratos de población

1,1/0,3/0,7

Transversal

AP

4%

Vázquez E et al.

Transversal

AE

11,5 %

GEFAUR I

Transversal

Urgencias hospitalarias

3,5 %

Estudio Candel FJ et al.(6) Cardiotens(7)

Regicor(8)

Barbanza(9) (10)

(11)

AE: atención especializada; AP: atención primaria; FA: fibrilación auricular.

2


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Epidemiología de las arritmias en España. Situación actual para su tratamiento

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Figura 1. Prevalencia de fibrilación auricular por edad y sexo en España. Estudio Regicor(8) y estudio Cardiotens(7). Se han tomado los rangos de edad del primer estudio que no coinciden exactamente con los del segundo.

en nuestro medio 4 de cada 10 pacientes están por encima de los 70 años(7). Aunque el riesgo de padecerla es mayor en los hombres que en las mujeres en cualquier rango de edad, el número total de casos tiende a igualarse debido a la mayor supervivencia de las mujeres. Incidencia Aunque el diseño de los registros realizados en España no permite conocer la incidencia, es muy probable que podamos asumir la de los estudios publicados si tenemos en cuenta la concordancia que muestran sus resultados a pesar de provenir de zonas geográficas diversas(1,4,5). Los estudios de Framingham(14) y Rotterdam(4) muestran cómo a partir de los 50 años la incidencia se duplica por cada década de incremento y no se frena el crecimiento hasta los 85 años(4), siendo en todo momento mayor en hombres que en mujeres. La tasa de incidencia pasa de 3,1 por 1.000 personas/año entre los 55 y 65 años a 38 por 1.000 personas/año en los mayores de 85 años. Prevalencia e incidencia comparada con otras arritmias supraventriculares En nuestra área entre los pacientes que acuden por primera vez a una consulta de cardiología la FA es la arritmia más frecuentemente encontrada (11,5 %), seguida de la taquicardia paroxística supraventricular (2,1 %) y del aleteo auricular (0,8 %)(10). Igualmente en el estudio de Marshfield(15) la incidencia de FA era considerablemen3


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Arritmias: manejo práctico

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Figura 2. Incidencia de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), aleteo auricular y fibrilación auricular en el estudio de Marshfield. Sobre la base de estos datos se ha estimado el número esperado de nuevos casos anuales en España. Modificado de Goudevenos et al.(13).

te superior en la población general (Figura 2) a la de las otras dos taquiarritmias, si bien la del aleteo auricular era superior a la taquicardia paroxística supraventricular (TPSV). Si extrapolamos los datos de este estudio a la población española cada año es de esperar que aparezcan 96.000 nuevos casos de FA, 32.800 de aleteo y 14.000 de TPSV. Tendencia evolutiva en los últimos años La información de cohortes de pacientes seguidas durante años en Estados Unidos y Europa(15) demuestra que la población de personas con FA ha crecido en los últimos años en una proporción mayor que la esperada por el envejecimiento de la población, un hecho que tiende a explicarse por la mayor supervivencia de los pacientes con patologías que a la larga favorecen la aparición de fibrilación como la hipertensión, cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca. Hay más ancianos y más enfermos. La consecuencia directa ha sido un aumento de las hospitalizaciones por este motivo, se han multiplicado por tres en Estados Unidos en los últimos años(16), de la mortalidad ajustada que se ha duplicado(17) y del consumo de los recursos de los sistemas de salud(3). Prevalencia de los distintos tipos de fibrilación auricular La clasificación propuesta en las guías(18) separa claramente en primer lugar la FA aguda secundaria a causas reversibles y/o curables (infarto agudo de miocardio, cirugía cardíaca, hipertiroidismo, etc.), porque su manejo es distinto al ser previsible que 4


14,5 60,4

13,3

Persistente

Paroxística

Primer episodio

Permanente

Figura 3. Frecuencia relativa de los distintos tipos de fibrilación auricular en pacientes atendidos en una consulta de cardiología. Tomada de Vázquez et al.(10).

Epidemiología de las arritmias en España. Situación actual para su tratamiento

11,6

una vez tratada la causa la arritmia no recurra. Sabemos que es muy frecuente tras la cirugía, especialmente la cardíaca (alrededor del 25 % de los pacientes intervenidos). En España disponemos de la información del grupo GEFAUR(19), que encuentra 169 (4,5 %) FA secundarias entre 4.255 episodios atendidos en urgencias. Entre estos pacientes era menor la presencia de hipertensión y cardiopatía (31 vs. 57 %), había más con antecedentes de hipertiroidismo y el síndrome febril era la causa principal (60 %). En el registro FAP(20) sobre FA paroxística atendida en urgencias hospitalarias la prevalencia de fibrilación secundaria era mayor (14,4 %) que en el estudio GEFAUR, siendo el hipertiroidismo y la EPOC las patologías dominantes. De las cuatro categorías propuestas de FA no secundaria: primer episodio, paroxística, persistente y permanente, la más frecuente, alrededor del 50 %, y estudiada es la forma permanente, llamada crónica en muchos estudios epidemiológicos. En nuestro medio también es así (Figura 3)(10). Los pacientes con FA paroxística son más jóvenes, con menos cardiopatía asociada y en ellos el síntoma dominante son las palpitaciones, con una menor proporción de asintomáticos(10). La tasa de conversión a fibrilación permanente es de un 8 % anual, en cualquier caso menor que en la fibrilación persistente donde alcanza el 40 %(14). La FA en personas menores de 60 años, sin cardiopatía ni diabetes o hipertensión, es conocida como fibrilación auricular aislada (lone atrial fibrillation) y constituye entre el 10 y 30 % de los casos en jóvenes. Se da más en el grupo con primer episodio (19,6 %) que en la fibrilación auricular permanente (1,2 %)(10). Su importancia radica en que tiene un buen pronóstico y un bajo riesgo tromboembólico que hace que no esté indicado el uso sistemático del tratamiento anticoagulante. Cardiopatía y factores de riesgo asociados La FA valvular va cediendo protagonismo en consonancia con el declive de la cardiopatía reumática, si bien en nuestro país sigue teniendo más presencia que en otros del entorno. En la encuesta europea (Euro Heart Survey) el 10 % eran fibrilaciones 5


Arritmias: manejo práctico

valvulares, mientras en la serie de Vázquez et al.(10) llega al 25 % y en la de Candel et al.(6) supone el 18 % del total. En comparación con el grupo de fibrilación no valvular se trata de pacientes más jóvenes, con menos factores de riesgo asociados, aurícula izquierda más dilatada y presentación paroxística más inusual (11 %). La hipertensión es, junto con la edad, el factor de riesgo embólico principal (Tabla 2). En general, afecta a más de la mitad de pacientes, exceptuando el grupo con fibrilación paroxística donde hay menos presencia de factores de riesgo. En la actualidad, a raíz de la publicación del estudio AFFIRM, que demostró la ausencia de beneficio de la estrategia de control del ritmo en pacientes de alto riesgo, se tiende a ser más restrictivo en la indicación de cardioversión en este subgrupo, esto explica que en el registro multicéntrico español de cardioversión en fibrilación persistente (REVERSE), que incluyó a más de 1.500 pacientes, los pacientes fueran relativamente jóvenes y la mitad de ellos no tuvieran cardiopatía. Accidente cerebrovascular Es una de las complicaciones más severas de la fibrilación auricular. En el estudio de Manresa con 28 años de seguimiento en 1.059 varones entre 30 y 59 años, la FA multiplicaba por cinco el riesgo de padecer un ictus, siendo además predictor independiente de mayor mortalidad cuando éste ocurría(22). Entre el 7 y el 11 % de todos los pacientes que sufren un ictus están en fibrilación auricular(20,23). En un estudio realizado en el Hospital del Sagrat Cor de Barcelona(24) la etiología cardioembólica estaba detrás de uno de cada cuatro ictus isquémicos, constituyendo la cardiopatía en FA (57 %) el sustrato dominante, mayoritariamente cardiopatía hipertensiva, seguido de la FA sin cardiopatía (22 %), mientras que sólo el 20 % tenían una cardiopatía en ritmo sinusal. Es importante señalar la avanzada edad (edad media de 75 años, rango 63-91) del grupo Tabla 2. Factores de riesgo embólico y cardiopatía asociada a la fibrilación auricular

HTA Diabetes (%) (%)

Estudio

ACV previo (%)

Disfunción ventricular Cardiopatía izquierda y/o isquémica (%) insuficiencia cardíaca (%)

Candel FJ et al.(6)

60

24

¿?

21

26

Cardiotens

60

20

¿?

39

40

Barbanza

67

21

¿?

31

25

Vázquez E et al.(10)

54

20

¿?

9

5

GEFAUR I+II

60

23

16

21

22

Total (media)

60

21,6

24,2

23,6

Registro REVERSEa

55

15

Registro FAPb(19)

38

14,3

(7)

(9)

(12)

a

∼16 5 ¿?

9 9,7

16 3,3

Registro Cardioversión en España (datos presentados por el doctor Xavier Viñolas en el Congreso Nacional de Cardiología 2005). Incluye sólo FA persistente con indicación de cardioversión farmacológica o eléctrica. b Incluye exclusivamente FA paroxística.

6


Mortalidad La FA se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de muerte (odds ratio 1,9 en mujeres y 1,5 en hombres) tras ajustar por edad, sexo y otros factores de riesgo cardiovascular(25). Además, en las dos últimas décadas, a pesar de todos los avances, no se ha conseguido reducir la tasa de aparición de insuficiencia cardíaca tras un primer diagnóstico de FA ni la alta mortalidad derivada de esta asociación(26). Un análisis reciente del estudio AFFIRM(27) ha demostrado también el efecto independiente de la FA sobre la mortalidad; el mantenimiento con éxito del ritmo sinusal se asociaba con la mitad de mortalidad comparado con el grupo en fibrilación auricular. Es muy probable que en caso de disponerse de terapias más efectivas y seguras que los antiarrítmicos utilizados en el AFFIRM pueda cambiarse la historia natural de la FA, tal como sugiere un estudio no aleatorizado con tratamiento mediante ablación con catéter(28).

Epidemiología de las arritmias en España. Situación actual para su tratamiento

con aparente menor riesgo embólico, aquéllos con FA sin cardiopatía, un grupo donde casi todos estaban asintomáticos (90 %) y ninguno anticoagulado. Este dato viene a confirmar un hecho conocido pero no siempre considerado: ni los síntomas ni el tipo de fibrilación auricular, paroxística o no, son criterios útiles para valorar el riesgo embólico y la indicación de anticoagulación. Por el contrario, la edad sí que lo es.

ALETEO AURICULAR La información más amplia acerca de la epidemiología del aleteo auricular en la población general proviene del estudio MESA(29) realizado en Wisconsin (EE. UU.). En una muestra de 58.820 personas seguidas durante 4 años aparecieron 181 nuevos casos de aleteo auricular. El 90 % correspondían a aleteo típico, el 58 % habían tenido al menos un episodio de fibrilación auricular y únicamente el 1,7 % no tenían cardiopatía ni factores de riesgo ni desencadenante agudo. A diferencia de la fibrilación auricular, los autores hallaron un alta tasa de aleteo secundario a causa aguda o corregible (58,7 %), acaecidos en su mayor parte (39 %) durante la convalecencia posterior a una cirugía cardíaca. Poco más de la tercera parte apareció en personas con enfermedades crónicas como la diabetes, hipertensión, EPOC e insuficiencia cardíaca. Una minoría (2,8 %) tomaban antiarrítmicos que pudieran haber contribuido a desencadenar el aleteo. La tasa de incidencia calculada fue de 88/100.000 personas año (Figura 2). En los varones es 2,5 veces superior y aumenta significativamente con la edad: pasa de 5/100.000 personas/año en menores de 50 años a 587/100.000 personas/año en los mayores de 80 años. La insuficiencia cardíaca (RR 3,5) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (RR 1,9) son los dos principales factores predisponentes, responsables del 15,8 y 11,6 % de los casos, respectivamente. Sobre el aleteo auricular hay muy pocos datos epidemiológicos en España. Presentaban esta arritmia el 2 % de todos los pacientes vistos en una consulta de cardiología(10). La mayoría tenían además fibrilación auricular y, a pesar de una edad media avanzada (71,8 años), muchos (70,6 %) no tenían cardiopatía, si bien el 62 % eran hipertensos y el 29 % diabéticos. 7


Arritmias: manejo práctico

TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR Aproximadamente el 60 % se deben a taquicardia por reentrada intranodal, el 30 % a reentrada auriculoventricular mediada por una vía accesoria, y el 10 % a una taquicardia auricular bien reentrante, el mecanismo dominante cuando hay una cicatriz posatriotomía, o por mecanismo focal. La presentación habitual es paroxística, con tendencia a recurrir, siendo una causa frecuente de consulta en urgencias y atención primaria, si bien raramente precisan hospitalización. Suponen el 3 % de las visitas en una consulta de cardiología(10). En la población general el único estudio disponible fue llevado a cabo en Estados Unidos(30). Calcula una prevalencia de 2,25 por 1.000 y una incidencia de 35 por 100.000 personas año. Según esta cifra, en España habría unos 14.000 casos nuevos anuales (Figura 2). En este estudio las mujeres tenían un riesgo de presentar taquicardia paroxística supraventricular dos veces superior al de los varones, y los mayores de 65 años un riego más de cinco veces superior que los menores de 65 años. El 61 % tenían cardiopatía asociada (90 % de los varones frente al 48 % de las mujeres). Este estudio rompe con la idea existente, engendrada de la información proveniente de series hospitalarias que incluían pacientes con taquicardias paroxísticas supraventriculares recurrentes, de que la taquicardia paroxística supraventricular se da en personas jóvenes y sin cardiopatía, demostrando que esto no es cierto en la población general. Parece haber dos patrones de taquicardia bien diferenciados según la presencia o no de cardiopatía asociada. Los casos sin cardiopatía son más jóvenes (37 vs. 69 años), debutan la mayoría antes de los 50 años, presentan mayor predominio del género femenino (92 vs. 55 %) y taquicardias más rápidas (186 vs. 155 latidos por minuto). Este perfil cuadra bien con el de de la taquicardia por reentrada intranodal, mientras en los casos con cardiopatía, el sustrato puede ser más diverso. Otra diferencia con las series hospitalarias es la baja tasa de recurrencias: únicamente una de cada cinco recurren a los dos años de seguimiento. Entre los pacientes remitidos a consulta de cardiología(10) la edad media era de 57 años (entre 14 y 83), la mayoría mujeres (64 %), y pocos tenían cardiopatía (17 %), si bien la mitad eran hipertensos. BRADIARRITMIAS La bradicardia es un hallazgo muy frecuente durante la exploración de individuos tanto sanos como enfermos y, por ello, difícil de cuantificar su incidencia. Son numerosas las situaciones que a través de aumento del tono vagal, isquemia o alteración metabólica pueden causar una bradiarritmia secundaria a menudo reversible. Otras veces es un daño irreversible del sistema de conducción, la degeneración de este tejido o una canalopatía congénita la responsable. Hay múltiples factores, además de la frecuencia cardíaca, que condicionan la expresión clínica; aunque no es raro que sean asintomáticas y carezcan de valor pronóstico, no es menos cierto que pueden producir complicaciones graves. En los casos sintomáticos el tratamiento es la estimulación cardíaca permanente mediante marcapasos, indicada más raramente en asintomáticos con patología avanzada del sistema de conducción. Sobre esta terapia se centra la mayoría de la información epidemiológica disponible acerca de las bradiarritmias.

8


La incidencia de muerte súbita de origen cardíaco (MSC) en nuestro país no es bien conocida. No existen registros nacionales por parte de las diferentes sociedades científicas, el sistema de clasificación de las causas de muerte (CIE) que se recoge en el Instituto Nacional de Estadística (INE) clasifica la muerte súbita dentro del grupo de “paro cardíaco, muerte sin asistencia y otra causa desconocida de mortalidad”, sin que se llegue a diferenciar la MSC. Por otra parte, la definición de muerte súbita está en continua revisión, hecho éste que contribuye a la dificultad para registrar la incidencia de muerte súbita de forma fiable. Asumimos, no obstante, la incidencia y prevalencia atribuida a los países desarrollados. Así en las Guías de Muerte Súbita de la Sociedad Europea de Cardiología se afirmaba que la causa más importante de muerte de la población adulta en el mundo industrializado era la MSC debido a la enfermedad coronaria(31). Las cifras de incidencia referidas en dicho artículo (0,36-1,28/1.000 habitantes/año) se consideraban infraestimadas. En nuestro país los datos publicados corresponden a registros provinciales (Gerona, Manresa, Valencia) publicados a finales de los años ochenta y principios de los noventa(32-34). Los datos de estos trabajos reflejaban una menor incidencia de MSC con respecto a otros países de la Unión Europea y Estados Unidos; la tasa de mortalidad rondaría el número de 40 por 100.000 habitantes. La causa de esta menor incidencia estaría justificada por la menor mortalidad por enfermedad coronaria con respecto a los países de nuestro entorno(35). También en España existen diferencias regionales de la prevalencia y mortalidad por enfermedad coronaria(36,37), por lo que es de suponer que existirían diferencias regionales en la incidencia de MSC, aunque no disponemos de estos datos. Los datos del Instituto Nacional de Estadística (www.ine.es) del año 2004 reflejan que la tasas de mortalidad (por 100.000 habitantes) debidas a paro cardíaco, muerte sin asistencia y otra causa desconocida de mortalidad aumentan con la edad y son superiores en el hombre en todos los rangos de edad, salvo en el rango de 95 años o más. Esta encuesta revela que, aunque de 2000 a 2004 se ha reducido la tasa de mortalidad en el infarto agudo de miocardio (IAM) (de 63 a 55), la mortalidad por paro cardíaco ha aumentado ligeramente (11 a 12). La tasa de mortalidad súbita infantil (menores de 1 año) es 0,183 superior en los niños (0,229) con respecto a las niñas (0,138). La etiología de la MSC no debe ser muy diferente a la reconocida en los países de nuestro entorno. La cardiopatía isquémica es la causa más frecuente de MSC, la MSC es la forma más frecuente de su fallecimiento, y constituye incluso la primera forma de su presentación en el 19-26 % de los pacientes(38). Aunque la incidencia de la cardiopatía isquémica aumenta con la edad, un número no despreciable de personas menores de 35 años fallecen súbitamente debido a enfermedad arterial coronaria (EAC), aunque no debemos olvidar otras cardiopatías que también producen MSC(39,40). Incluso en deportistas la causa más frecuente de MSC fue la EAC (41 %), sobre todo en mayores de 30 años(41). La prevención primaria es la mejor forma de reducir la incidencia de MSC. El mayor impacto epidemiológico vendría de la actuación sobre la población general,

Epidemiología de las arritmias en España. Situación actual para su tratamiento

MUERTE SÚBITA CARDÍACA

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Arritmias: manejo práctico

ya que es en este grupo donde se produce un mayor número de episodios de MSC(42). Lo más adecuado para conseguir este objetivo sería prevenir la aparición enfermedad arterial coronaria mediante la reducción de factores de riesgo coronario (tabaco, colesterol, diabetes, HTA, sedentarismo, etc.). Otro aspecto crucial para la prevención de MSC sería la exacta definición de las diferentes cardiopatías y el exacto diagnóstico post mortem que nos ayudarían a identificar a los pacientes en riesgo y/o a sus familiares(43,44). Aunque la legislación ha avanzado en los últimos años, debería ser obligatorio la realización de “verdaderos” reconocimientos médicos (ECG incluido) antes de la práctica de cualquier deporte, incluido el deporte en edad escolar. Cuestión diferente es la necesaria mejora en la atención a un paciente en situación de parada cardíaca. La parada cardíaca intrahospitalaria tiene una incidencia entre 3-5/1.000 ingresos hospitalarios(45,46). El pronóstico al año está, entre otros factores, en relación con el ritmo cardíaco encontrado. En el estudio de Colmenero et al.(46), el 35,4 % de los pacientes con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso estaba vivo al año, frente al 10 % de los que se encontraban en un ritmo diferente (asistolia, disociación electromecánica). Una situación similar sucede en un registro americano de parada cardíaca en niños(47). La parada cardíaca extrahospitalaria tiene otras consideraciones, aunque lo determinante, como en la parada hospitalaria, es la rapidez con que los servicios de emergencia tratan al paciente. En los últimos años hemos asistido a un considerable aumento en la dotación de equipos de emergencia en todo el país. Se estima que, aún en las situaciones más favorables (reanimación cardiopulmonar básica inicial, desfibrilación precoz en los primeros minutos y reanimación cardiopulmonar avanzada precoz), la supervivencia (alta del hospital) sería ligeramente superior al 20 %. No obstante, los tiempos de respuesta (aviso-desfibrilación) no son inferiores a 10 minutos (3 en la parada cardiorrespiratoria intrahospitalaria), lo que motiva una elevada mortalidad(48-50). Muchas son las causas que provocan este retraso en la atención e, inexorablemente, una menor supervivencia. La variable más importante es la localización del paciente en el momento de la parada cardiorrespiratoria (PCR) que, en la mayoría de los casos, es el propio domicilio (70-80 %)(51). Es mandatorio, por tanto, que los esfuerzos preventivos no se agoten en la dotación de sistemas automáticos de desfibrilación externa en lugares muy frecuentados, sino que, sin excluir lo anterior, identifiquemos a los pacientes de riesgo y nos adelantemos a la PCR. SÍNCOPE El Grupo de Trabajo de Síncope de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología y el Grupo de Trabajo de Arritmias de la SEMES han elaborado, recientemente, un registro prospectivo (GESINUR) de pacientes que acuden a urgencias admitiendo haber sufrido, al menos, un episodio sincopal. Uno de sus objetivos es determinar la prevalencia, características epidemiológicas y presentación clínica(52,53). Los datos del registro GESINUR revelan que la prevalencia del síncope con respecto a las urgencias generales es del 1,14 %. La edad media de los pacientes fue de 57 años, mujeres en el 51 %, la mayoría (92 %) habían sufrido síncopes previos. La cau-

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LOS REGISTROS DE ACTIVIDAD EN ARRITMIAS

Epidemiología de las arritmias en España. Situación actual para su tratamiento

sa más frecuente fue, atendiendo al diagnóstico dado en urgencias, el síncope neuromediado, seguido del síncope de origen desconocido. Sin embargo, este último fue el más frecuente una vez se revisó caso a caso y se aplicaron los criterios de la Sociedad Europea de Cardiología. Las arritmias cardíacas fueron la causa del 5 % de los síncopes (una vez revisados). En el estudio Framingham la incidencia del síncope fue de 6,2 por 1.000 personas/año, siendo la etiología vasovagal la más frecuente, seguida de la etiología cardíaca(54). El 16 % de los pacientes que acuden a urgencias ingresan en el hospital, la mayor parte en cardiología; en concreto, en el servicio de cardiología de nuestro hospital durante 2003 el síncope (GRD 141 y 142) supuso el 2 % de los ingresos y el 2 % de las estancias (www.hvn.es). El pronóstico del síncope depende fundamentalmente de la patología cardíaca subyacente. La supervivencia a largo plazo de los pacientes con síncope vasovagal es aceptable(55) y similar a la población general sin síncope. Sin embargo, el pronóstico es claramente peor en caso de síncope de origen cardiogénico(54).

Desde principios de los años noventa se vienen publicando registros de actividad de diferentes Secciones de la Sociedad Española de Cardiología, en cumplimiento de los fines recogidos en sus estatutos(56). En 1993, coincidiendo con la publicación del Registro de Actividad de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, se proponía la elaboración de registros en los diferentes ámbitos de la cardiología(57). La utilidad de estos registros es incuestionable, constituyen un elemento indispensable para la correcta planificación sanitaria(58), y además son un referente para médicos pacientes. No sólo la Sociedad Española de Cardiología es consciente de su interés e importancia, la Sociedad Europea de Cardiología, para conocer las diferencias de la disponibilidad y uso de los distintos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, ha creado Euro Heart Survey, desde donde ha promovido la realización de diferentes encuestas de actividad (www.escardio.org). La necesidad de elaboración de estos registros ha sido valorada en la Unión Europea, cuyo Departamento de Salud ha promovido el desarrollo de bases de datos comunes en los países miembros para unificar la información (CARDS). Los registros de la Sociedad Española de Cardiología publicados fueron utilizados para la elaboración de las bases de datos de marcapasos, desfibriladores y ablación con catéter(59). La validez de los registros está enormemente influida por el nivel de participación de los centros que realizan la técnica en cuestión. Clásicamente, la participación en los registros ha sido voluntaria; el registro ha nacido de la iniciativa de los cardiólogos que componen las diferentes secciones y sin que la Administración sanitaria haya participado ni en su elaboración, ni en su desarrollo, ni en su mantenimiento. Ya en 1994 se aseguraba que “esta loable iniciativa conlleva grandes dosis de esfuerzo, paciencia y voluntarismo…”(57). No obstante, la Administración ha establecido la obligatoriedad de reportar los datos de implantes de marcapasos y desfibriladores. Mediante la Orden SCO/3603/2003, de 18 de diciembre, publicada en el Boletín Oficial del Estado n.o 309 el 26 de diciembre de 2003, que establece la creación de registros nacionales de implante (marcapasos y desfibriladores). 11


Arritmias: manejo práctico

REGISTRO DE DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE En 1998 la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología publicó el primer registro de desfibrilador automático implantable (DAI) correspondiente al año 1996(60). Sin embargo, este registro no ha tenido continuidad hasta el año 2005, cuando se ha vuelto a publicar el Primer Informe Oficial del Grupo de Trabajo de DAI, correspondiente a los años 2002, 2003 y 2004(61). El número de implantes analizados en 1996 fue de 306, este número aumentó a 925 en 2002 y 1.414 en 2004. En 1996 el número de centros que implantaban DAI era 36, en el año 2004 este número ha aumentado hasta 80 (68 de financiación pública; 1,6 por millón de habitantes). La tasa de implantes por millón de habitantes ha aumentado en estos años, 9 implantes/106 en 1996, 35 en 2002, 41 en 2003 y 49 en 2004. Estos datos no son completamente fiables por el hecho de que no todos los implantes están registrados; sin embargo, la tasa de implantes en nuestro país es probablemente inferior a la media de los países de nuestro entorno, aunque en estos años nos habremos acercado ellos. En ambos registros existen variaciones regionales en la tasa de implantes por millón de habitantes, pero tampoco podemos asegurarlas ante la falta de implantes registrados. La edad media de los pacientes ha aumentado en estos años, de 59 años en 1996 a 65 años en 2004, sin embargo la distribución por sexos es idéntica (más del 85 % de los pacientes son hombres). La cardiopatía subyacente más frecuente sigue siendo la cardiopatía isquémica, el grado funcional es, actualmente, I-II en la mayoría de los casos, y puede llegar el implante a pacientes, excepcionalmente, en grado funcional IV. El porcentaje de pacientes con grado III aumenta año a año, fundamentalmente debido al incremento en el porcentaje de dispositivos de resincronización cardíaca. El médico responsable del implante ha cambiado; si en el registro de 1996 era el cirujano cardíaco en un 77 % de los casos (un electrofisiólogo en el 17 %), en 2004 el cirujano cardíaco fue el implantador en el 35,6 % y el electrofisiólogo en el 59,4 %. En 1996 la indicación clínica que motivó el implante fue la prevención secundaria, siendo la arritmia más frecuente la taquicardia ventricular monomórfica sostenida (TVMS) sincopal, seguida de la fibrilación ventricular (FV). En el registro de 2005, en los casos en los que se implanta un DAI como prevención secundaria, la TVMS era la arritmia más frecuente, y el síncope el síntoma predominante. Sin embargo, el porcentaje de pacientes asintomáticos (entendido como ausencia de síntomas relacionados con las arritmias) aumenta progresivamente debido al incremento de indicaciones como prevención primaria. Una situación similar sucede tanto en pacientes con cardiopatía isquémica como en pacientes con miocardiopatía dilatada. La indicación de prevención primaria (implante profiláctico) es la predominante en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, síndrome de QT largo y síndrome de Brugada (Figura 4). REGISTRO DE ABLACIÓN Como el Registro de DAI, el Registro Español de Ablación nació de la iniciativa de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología (SEA-SEC). Desde 2001 se viene publicando anualmente y de forma ininterrumpida(62-65). Como antecedentes cabe destacar que, en 1997, la SEA-SEC publicó una encuesta de actividad y de dotación tecnológica y personal de las unidades de arritmias

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Figura 4. Distribución de indicaciones de implante de DAI en 2004. CI: cardiopatía isquémica; DAVD: displasia arritmogénica de ventrículo derecho; MD: miocardiopatía dilatada; MH: miocardiopatía hipertrófica; MSA: muerte súbita abortada; TVMS: taquicardia ventricular monomórfica sostenida; SB: síndrome de Brugada; STQLC: síndrome de QT largo congénito.

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existentes en 1995(66). Por otra parte, en Andalucía se elaboró un registro correspondiente a la actividad del año 2000 y que fue publicado en la Revista Española de Cardiología(67). La Sociedad Española de Cardiología publicó unas recomendaciones acerca de las necesidades materiales y humanas mínimas con las que debería contar una unidad de arritmias(68-69). El número mínimo recomendado de cardiólogos con formación específica en electrofisiología y con dedicación exclusiva se estableció en dos, dado que ése era el número mínimo imprescindible para llevar a cabo una ablación con catéter. Sin embargo, en nuestro país, la media de cardiólogos con dedicación exclusiva no llega a dos, circunstancia que ya se daba en 1995(66). Este hecho es trascendental, ya que influye sobremanera en la actividad asistencial. Los centros con dos electrofisiólogos a tiempo completo realizan un número de ablaciones significativamente superior, abordando, asimismo, un número superior de sustratos y, probablemente, una proporción superior de sustratos más complejos(65). La dotación tecnológica de los laboratorios de ablación ha ido mejorando año a año, si atendemos al aumento en el número de laboratorios que disponen de sistemas de navegación intracardíaca no fluoroscópica, sistemas no ya necesarios, sino imprescindibles, en el abordaje de calidad de algunos sustratos arrítmicos(65). Lenta aunque inexorablemente se van introduciendo otras energías (crioablación) para la realización de ablación de sustratos, como la taquicardia intranodal, vías accesorias, flutter y fibrilación auricular. El número de ablaciones estimadas en 1995 fue de 78 procedimientos por centro (n = 29). En los registros publicados a partir de 2001 han participado una media 13


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Figura 5. Distribución de frecuencias de sustratos de ablación abordados de 2001 a 2004. FA: fibrilación auricular; ICT: istmo cavotricuspídeo; NAV: nodo auriculoventricular; TA: taquicardia auricular; TIN: taquicardia intranodal; TV: taquicardia ventricular; VAC: vía accesoria.

Tabla 3. Características epidemiológicas de pacientes tratados mediante ablación con catéter en 2003 en función del sustrato arrítmico abordado

Sustrato

Edad

Sexo femenino (%)

Cardiopatía (%)

TIN

49 ± 16 (9-86)

70

5

VAC

39 ± 15 (9-78)

39,5

4

NAV

65 ± 11 (35-84)

60,5

58

TAF

48 ± 19 (10-85)

63,5

22,5

TAM-FTA

61 ± 13 (5-89)

25,5

37,5

FA

50 ± 16 (28-80)

36

22

TV

56 ± 20 (0-89)

28,5

63,5

FA: fibrilación auricular; NAV: nodo auriculoventricular; TAF: taquicardia auricular focal; TAM-FTA: taquicardia auricular macrorreentrante-flutter auricular; TIN: taquicardia intranodal; TV: taquicardia ventricular; VAC: vía accesoria.

de 40 centros por año; el número de procedimientos analizados ha sido superior a 4.000 cada año y la media, superior a 100 procedimientos por centro. El sustrato arrítmico más frecuentemente tratado es la taquicardia por reentrada intranodal, seguido del síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) y el istmo cavotricuspídeo (Figura 5). Existen variaciones en cuanto a la edad, sexo y presencia de cardiopatía estructural en función del sustrato arrítmico tratado (Tabla 3). Los resultados inmediatos de la ablación en nuestro país son equiparables a otros registros publicados(70-72) y se han mantenido constantes a lo largo de los años (Figura 6). El porcentaje de complicaciones mayores es, en general, inferior al 2 % y la mortalidad es aproximadamente del 1 ‰. 14


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Figura 6. Porcentaje de éxito de los sustratos de ablación abordados de 2001 a 2004. TVI: taquicardia ventricular idiopática; TVIAM: taquicardia ventricular asociada a IAM; TVNIAM: taquicardia ventricular no asociada a IAM.

Epidemiología de las arritmias en España. Situación actual para su tratamiento

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Figura 7. Tasa de primoimplantes de marcapasos en España entre 1995 y 2004. Modificada de Priori et al.(31), Pérez et al.(32) y Varas et al.(33).

REGISTRO DE MARCAPASOS Desde 1990 se viene registrando el implante de marcapasos definitivos en nuestro país(73). Primero el Grupo de Trabajo de Marcapasos y posteriormente la Sección de Estimulación Cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología es la responsable del mantenimiento del banco de datos (www.marcapasossec.org). Sin embargo, en España parte de los implantes se realizan en los servicios de medicina intenstiva, sobre todo en los hospitales de segundo nivel o comarcales(74). Entre 1995 y 2004(75) la tasa de implante de marcapasos por millón de habitantes en España ha crecido significativamente (Figura 7), aunque con tendencia a estabilizarse en los últimos años. En comparación con otros países europeos en 1997, Espa15


Arritmias: manejo práctico

ña ocupaba el decimotercer lugar, con una tasa que era la mitad de la de Bélgica, el primer país. Desde 1994 la edad media ha aumentado 4 años y ahora es de 75, el 90 % está por encima de los 60 años. Algo más de la mitad corresponden a varones. El síntoma más frecuente que motiva el implante es el síncope (∼40 %) y sólo una minoría están asintomáticos (∼2 %). A diferencia de lo que ocurre en otros países, en el nuestro los trastornos de la conducción auriculoventricular son la etiología dominante por delante de la enfermedad del nodo sinusal que sólo constituye la cuarta parte de las indicaciones. Han ganado difusión los modos de estimulación más fisiológicos: mientras en 1994 la estimulación doble cámara constituía el 20 % de implantes, ahora llega al 40 %. BIBLIOGRAFÍA 1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention. The Anticoagulation and Risk Factors Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001; 285: 2370-5. 2. Braunwald E. Shattuck lecture. Cardiovascular medicine at the turn of the millenium: triumphs, concerns and opportunities. N Engl J Med 1997; 337: 1360-9. 3. Stewart S, Murphy N, Walker A, McGuire A, McMurray JJV. Cost of an emerging epidemic: an economic analysis of atrial fibrillation in the UK. Heart 2004; 90: 286-92. 4. Heeringa J, Van der Kuip DAM, Hofman A, Kors JA, Van Herpen G, Stricker B, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006; 27: 949-53. 5. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation. The Framingham Heart Study. Circulation 2004; 10: 1042-6. 6. Candel FJ, Matesanz M, Cogolludo F, Candel I, Mora C, Bescos T, et al. Prevalencia de fibrilación auricular y factores relacionados en una población del centro de Madrid. An Med Interna 2004; 21: 477-82. 7.García-Acuña JM, González-Juanatey JR, Alegría E, González I, Listerri JL. La fibrilación auricular permanente en las enfermedades cardiovasculares en España. Estudio CARDIOTENS 1999. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 943-52. 8. Masia R, Sala J, Marrugat J, Pena A. Investigadores del Estudio REGICOR. Prevalencia de fibrilación auricular en la provincia de Girona. El estudio REGICOR. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 1240. 9. Grupo BARBANZA para estudio de las enfermedades cardiovasculares. Características de los pacientes con cardiopatías en un área sanitaria de la provincia de A Coruña. Estudio Barbanza 2000. Rev Clin Esp 2003; 203: 560-6. 10. Vázquez E, Muñoz J, Lozano C, Ramírez A, Guzmán M, Tarabini A, et al. Análisis de las arritmias cardiacas y los trastornos de conducción desde una perspectiva asistencial. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 657-65. 11. Del Arco C, Martín A, Laguna P, Gargantilla P. Analysis of Current Management of Atrial Fibrillation in the Acute Setting: GEFAUR-1 Study. Ann Emerg Med 2005; 46: 424-30. 12. Laguna P, Martín A, Del Arco C, Millán I, Gargantilla P. Spanish Atrial Fibrillation in Emergency Medicine Study Group (GEFAUR-2). Differences among clinical classification schemes for

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Epidemiología de las arritmias en España. Situación actual para su tratamiento

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Arritmias: manejo práctico