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ASPECTOS PRACTICOS DE LAS GUIAS DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA 2010 Terapia con Dispositivos para la Insuficiencia Cardiaca. Dr. Antonio Hern谩ndez-Madrid Hospital Ram贸n y Cajal. Madrid Canarias, 20 Octubre 2011


Resumen • Resumen breve de las guías 2010 • ¿Cuál es la realidad de la terapia en España? – Datos Registro Español Resincronización Cardiaca 2011

• Problemas para implementar las guías • Aspectos prácticos detallados de las guías 2010 • Soluciones para implementar las guías en España


Breve resumen de las guĂ­as 2010


Actualizaci贸n de 2010 Dispositivos en insuficiencia cardiaca Sociedad Europea de Cardiolog铆a


Actualización de 2010 Dispositivos en insuficiencia cardiaca Sociedad Europea de Cardiología ¿Por qué se realizó el update de las guías?

• – – –

En CF I/II publicación dos estudios: REVERSE y MADIT-CRT Muchas indicaciones “reales”en CF I/II (20%) y FA (23%) 1 Mas información de pacientes en FA

Ausencia previa de recomendaciones en pacientes con síntomas leves de insuficiencia cardiaca o FA.

1. Dickstein K, et al. The European cardiac resynchronization therapy survey. Eur Heart J 2009;30:2450–2460


Actualizaci贸n de 2010 Dispositivos en insuficiencia cardiaca Sociedad Europea de Cardiolog铆a

1. 2. 3. 4. 5.

TRC en clase funcional III/IV TRC en clase funcional I/II TRC en pacientes en FA TRC en pacientes con indicaci贸n de estimulaci贸n permanente Dispositivos de asistencia ventricular izquierda


1- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III/IV NYHA


2- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional I/II NYHA


3- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilaci贸n auricular permanente


4- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca e indicaci贸n de marcapasos


¿Cuál es la realidad de la terapia en España ? • Datos Registro Español de Resincronización Cardiaca 2011


Datos Eucomed 2008


Número de resincronizadores con y sin DAI, y totales años 2005-2010 2500 2000 1500 1000 500 0

2005

2006

2007

2008

2009

2010

TRC-P

396

474

473

542

516

578

TRC-D

703

848

1108

1244

1428

1656

TRC-T

1099

1122

1581

1786

1944

2234

Cortesía Dr. Raúl Coma. Registro español Marcapasos


Datos Eucomed de España Septiembre 2011 Nota: 2011 incluye sólo Enero-Junio 2011 MERCADO

Datos de MERCADO

►Units

Family

HV

Category

segment

2011

2010

2009

2008

2007

2006

CRT-D

CRT-D

999

1.709

1.428

1.244

1.109

848

HV-Trad

DC ICD

508

1.024

894

899

784

666

SC ICD

1.317

2.612

2.365

1.971

1.760

1.580

1.825

3.636

3.259

2.870

2.544

2.246

382

574

516

542

474

504

HV-Trad Total

HV Total

LV

CRT-P

CRT-P

LV-Trad

DC IPG

10.000

19.978

19.468

17.784

16.083

15.790

SC IPG

7.358

14.585

14.355

14.370

14.008

12.951

17.358

34.563

33.823

32.154

30.091

28.741

LV-Trad Total


Datos Eucomed de España Evolución de Unidades implantadas Market Growth YoY - using MAT* (Based on Units) 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 2010Q3

2010Q4

2011Q1

2011Q2

LV-Trad

0,011480649

0,021878603

0,015310021

-0,005533551

CRT-D

0,265275708

0,196778711

0,11483871

0,085247884

CRT-P

-0,012797075

0,112403101

0,238289206

0,225378788

HV-Trad

0,138620044

0,115679656

0,030355594

0,020648122

-0,05

*MAT = Moving Annual Totals = Rolling year based on previous 12 months

Datos Eucomed de España Septiembre 2011


GRUPO DE TRABAJO DE RESINCRONIZACION CARDIACA EN ESPAÑA SECCION DE INSUFICIENCIA CARDIACA; ESTIMULACION CARDIACA; ARRITMIAS

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA ENCUESTA SOBRE EL ESTADO ACTUAL DE LA RESINCRONIZACION CARDIACA EN ESPAÑA 2011 Y COMO SE HAN IMPLEMENTADO LA ULTIMA ACTUALIZACION DE LAS GUIAS DE RESINCRONIZACION CARDIACA.

A.- IMPLEMENTAR LAS GUIAS CLINICAS

B.- SELECCIÓN DEL PACIENTE

C.- HERRAMIENTAS Y TECNICAS DE IMPLANTE

D.- PROGRAMACION Y OPTIMIZACION POST IMPLANTE

E.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE


Registro Español Resincronización Cardiaca 2011 • CENTROS • Centros identificados Implantes: 87 • Contestan el registro: 84 centros (96,55%) • PACIENTES • Estimados (Eucomed/Rtro. DAI/MCP): 2234 • Total Pacientes incluídos: 2139 (95,74%)


2.- Implantes TRC / centro y año 70 60 50 40 30 20 10 0 < 10 

11‐30

31‐50

>50

>100


¿Cuáles son los problemas para implementar las guías ?


1.- En España la tasa de implantes está por debajo de la media Europea y también por debajo de otros países con renta per cápita inferior a la española. ¿Cuál crees que es la razón principal para que esto suceda? 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0


5.- En tu centro cuales son los problemas, si los hay, para poder implementar las guĂ­as clĂ­nicas (marcar todas las respuestas apropiadas) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0


6.- Sobre el flujo de pacientes a tu centro

90 70 50 30 10 ‐10

Existe protocolo  Remiten médicos  Remite cualquier  Recibo pacientes  específico informados médico múltiples áreas


7.- ¿Qué porcentaje de pacientes de tu centro son remitidos de….? SI 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

SI

Cardiología Cardiología  Medicina  Medicina  Urgencia propia otra Area Interna Familia

Otra


4.- ¿Crees que la última actualización de las guías ha aumentado el número de implantes en tu centro? 70 60 50 40 30 20 10 0 SI

NO


PROBLEMAS PARA IMPLEMENTAR LAS GUIAS

1. Decisiones políticas 2. Reconocimiento del problemas por: ‰ Sociedades científicas ‰ Organizaciones pacientes ‰ Médicos

3. Destinar suficiente presupuesto 4. Necesidades competitivas


¿POR QUE LAS GUIAS NO SON IMPLEMENTADAS?

1. Difusión limitada posterior ‰

Hagemeister J Hypertten 2001

2. Inundación de información en el médico ‰

Hibble BBMJ 1998

3. Nihilismo ‰

Ezekowitz JACC 2004


Guías Clínicas Barreras para la Adhesión de los Cardiólogos •

No (re) conocimiento – La gran cantidad de artículos e investigaciones hace difícil estar al día de todos los datos y aplicarlos a la práctica – Muchas guías han tenido mucha publicidad (JNC7, NCEP ATPIII…) pero muchos médicos tal vez no las (re) conocen

No familiaridad (más frecuente) – El conocimiento (casual) no garantiza familiaridad y habilidad para aplicarlas correctamente

Falta de acuerdo – El médico puede no estar de acuerdo con guías específicas o con el concepto de guías en general

Falta de eficacia – Falta de seguridad en la habilidad o falta de preparación

No expectativa de mejora – El médico no confía en que la aplicación de la guía mejora la asistencia


Aspectos prĂĄcticos detallados de las guĂ­as


1- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III/IV NYHA


21.- Porcentaje de los pacientes implantados en los 4 grandes grupos de Indicaciones de las guías 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Paced QRS guidelines

AF, QRS >130  msec, EF<35%,NYHA  III/IV

SR, QRS>150  msec, EF<35%, NYHA  II

SR, QRS>120  msec, EF<35%, NYHA  III/IV


1- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III/IV NYHA •

PUNTOS CLAVE DE LAS NUEVAS GUIAS:

No se especifican valores de dilatación VI.

Los pacientes en clase IV deben ser ambulatorios. –

La evidencia es mayor en pacientes con BRIHH. –

Resultados favorables de morbilidad del COMPANION 1,2 en ambulatorios en CF IV.

En CARE-HF la presencia de bloqueo de rama izquierda típico predijo buena evolución. El 5% de pacientes con BRDHH presentó una incidencia alta de eventos 3, 4.

Similar nivel de evidencia de la TRC con o sin DAI. –

TRC-DAI debe ser en pacientes con expectativa de vida en buena clase funcional >1 año.

1. 2. 3. 4.

Bristow MR. N Eng J Med 2004;350:2140-50 Lindelfeld J. Circulation2007;115:204-12 Cleland JG. N Eng J Med 2005;352:1539-49 Gervais R. Eur J Heart Fail 2009;11:699-705


9.-Las nuevas indicaciones te han modificado tu actitud de implantar marcapasos o desfibrilador? 70 60 50 40 30 20 10 0 SI, más marcapasos

si, más DAI

no


2- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional I/II NYHA


22.- Perfil del paciente al que se implanta resincronizador en tu centro, Porcentaje de los pacientes que implantas en cada clase funcional NYHA

100 80 60 40 20 0 I

II

III

IV


10.- Las nuevas indicaciones te han hecho variar el criterio de anchura del complejo QRS para seleccionar los paciente para implante de resincronizaci贸n? 70 60 50 40 30 20 10 0 SI

NO


Estudios en NYHA I-II • Cuatro ensayos aleatorizados (MADIT CRT, REVERSE, CONTAK CD y MIRACLE ICD II) [1,2,3,4], una pequeña serie observacional [5], y un registro italiano que incluyó 188 pacientes en clase funcional II [6] • Estudio RAFT. – Publicación posterior a las últimas guías [7] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

MADIT-CRT. Moss AJ. N Eng J Med 2009;361:1329-38 REVERSE. Linde C, et.al. JACC 2008;52:1834 MIRACLE ICD II. Abraham WT, et al. Circulation 2004; 110:2864 ENTAK CHF/CONTAK CD. Higgins SL, et al. JACC 2003; 42:1454 Bleeker GB, et al. Am J Cardiol 2006;98:230 Landolina M, et al. InSync/Insync ICD Italian Registry. Am J Cardiol 2007; 100:1007 RAFT. Anthony S.L. Tang, N Engl J Med 2010; 363:2385


REVERSE REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction • Localización del estudio: Canada, Europe, USA • Sponsor del estudio: Medtronic


REVERSE LVESV(ml/m2) 115

P<0.0001

150

110

100

130

CRT OFF Δ = -1.3

95

120

90 85

CRT ON ∆ = -20.5

110

CRT ON Δ = -18.4

80

70

CRT OFF ∆ = -1.4

140

105

75

LVEDVI (ml/m2) P<0.0001

100 n=4 87

Baseline

90

12 Months

Baseline

Linde, C. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834-1843

12 Months


LA COHORTE EUROPEA DEL REVERSE •

262 pacientes que recibieron dispositivos TRC en Europa. – QRS > 120 ms y fracción de eyección del VI < 40%.

Los participantes fueron asignados al azar de forma 2:1 a tratamiento activo (CRT ON, 180) o control (CRT OFF, 82) y seguidos 24 meses.

El 19% del CRT ON frente al 34% de los pacientes con TRC OFF empeoraron (p <0,01).

Tiempo hasta primera hospitalización por ICC/muerte fue también peor sin TRC (HR=0,38, p= 0,003).

VTSVI disminuyó una media de 27,5± 31,8 ml/m2 en el TRC ON frente a sólo el 2,7± 25,8 ml/m2 en el grupo de TRC en OFF (p 0,0001).

Daubert. C. J Am Coll Cardiol 2009;54:1837–46


MADIT-CRT


MADIT-CRT Resultados HR: 0.66 p= 0.001

17.2% 25.3%

Moss AJ. N Eng J Med 2009;361:1329-38


Moss AJ. N Eng J Med 2009;361:1329-38


2- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional I/II NYHA •

PUNTOS CLAVE DE LAS NUEVAS GUIAS:

Indicación I, nivel de evidencia A para reducir morbilidad o reducir la progresión de la enfermedad en pacientes en CF II, FEVI ≤35%, QRS ≥150 mseg, ritmo sinusal

Los recientes estudios MADIT-CRT 1 Y REVERSE 2, randomizados, prospectivos y multicéntricos, han demostrado reducir la morbilidad en estos pacientes

Solo 18% de los pacientes del REVERSE y un 15% en el MADIT-CRT estaban en clase funcional I de la NYHA en la inclusión

El beneficio se observó principalmente en pacientes con QRS>150 mseg o BRIHH típico

En MADIT-CRT las mujeres con BRIHH mostraron respuesta especialmente favorable. El remodelado inverso se correlacionó con beneficio clínico 3

La mayoría de pacientes en REVERSE 2 (85%) y todos los MADIT-CRT 1 recibieron un DAI. Las guías reconocen que no hay evidencia sólida actual para recomendar dispositivos con capacidad únicamente de marcapasos en estos pacientes 1. 2. 3.

Moss AJ. N Engl J Med 2009;361:1329–1338 Linde C. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–1843 Solomon. Circulation. 2010;122:985-92


2- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional I/II NYHA

• PUNTOS CLAVE DE LAS NUEVAS GUIAS: • En estos pacientes con QRS 120-150 mseg evaluar otros criterios asociados a un resultado favorable: – – – – –

BRIHH típico Miocardiopatía no isquémica Síntomas recientes de clase III NYHA Dilatación VI Asincronía ecocardiográfica 1. 2. 3.

Moss AJ. N Engl J Med 2009;361:1329–1338 Linde C. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–1843 Solomon. Circulation. 2010;122:985-92


3- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilaci贸n auricular permanente


17.- Ritmo basal del paciente que implantas en tu centro (añadir porcentajes) 100 80 60 40 20 0 Ritmo sinusal

Fibrilación auricular

Ritmo estimulado


Con respecto a los pacientes en fibrilación auricular 42.- Que haces en pacientes con fibrilación auricular en el implante

• Pongo 3 sondas con aurícula y realizo cardioversión • Pongo 2 y cardiovierto y si mantiene ritmo sinusal y entonces implanto la aurícula • Solo pongo 2 directamente ventrículo derecho e izquierdo • CVE Previa • Individualización


Con respecto a los pacientes en fibrilaci贸n auricular 42.- Que haces en pacientes con fibrilaci贸n auricular en el implante 100 80 60 40 20 0


3- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular permanente •

Nivel de evidencia menor que en pacientes en ritmo sinusal. Los únicos estudios randomizados que han incluido pacientes en FA son el MUSTIC AF y RAFT.

Desde la publicación de las guías del 2008 han aparecido un metaanálisis 1, un registro prospectivo y varios pequeños estudios observacionales 2,3 en pacientes con FA.

Las guías establecen una indicación IIa en pacientes con FEVI ≤35% y una clase funcional III/IV. La mayoría de pacientes incluidos en los estudios randomizados tienen un QRS muy ancho por lo que se limita la indicación a los casos con QRS ≥130 mseg.

La indicación es para reducir morbilidad. No hay suficiente evidencia para la indicación de TRC en cuanto a mortalidad.

En ausencia de estudios randomizados las guías recogen que puede ser necesario la ablación de nodo AV. Dividen indicación TRC en función de si se realiza o no ablación. – Nivel evidencia B: mayoría pacientes incluidos en metaanálisis ablación nodo AV – Nivel evidencia C: si con fármacos porcentaje de estimulación ventricular ≥ 95%

1. 2. 3.

Upadhyay GA. J Am Coll Cardiol 2008;52:1239–1246. Khadjooi K. Heart 2008;94:879–883. Delnoy PP. Am J Cardiol 2007;99:1252–1257.


3- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular permanente

• PUNTOS CLAVE DE LAS NUEVAS GUIAS: • 1/5 implantaciones de TRC en Europa se realizan en pacientes con FA permanente • Lograr dependencia marcapasos > 95% • Puede ser necesaria la ablación del nodo AV • Pruebas sólidas para pacientes con BRIHH • No hay pruebas suficientes para realizar una recomendación sobre mortalidad


43.- ¿Realizas sistemáticamente ablación de nodo a todos los pacientes en fibrilación auricular en tu centro?

100 80 60 40 20 0 SI

NO

SI INDICADO  CLINICAMENTE


4- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca e indicaci贸n de marcapasos


18.- Trastorno de conducci贸n del paciente que implantas en tu centro (a帽adir porcentajes)

100 80 60 40 20 0 BRIHH

BRDHH

TCIV

ESTIMULADO


4- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca e indicación de marcapasos •

En pacientes con indicación convencional de marcapasos, clase funcional III/IV de la NYHA, FEVI ≤35% y QRS ≥120 mseg. está indicada la TRC con o sin DAI para reducir morbilidad con indicación clase I, nivel de evidencia B.

Se debe evitar la estimulación ventricular derecha crónica en pacientes con disfunción ventricular izquierda.

Desde las guías de 2008 se han publicado evidencias adicionales del efecto perjudicial que la estimulación ventricular derecha ejerce en la función cardiaca y del efecto positivo del upgrade en pacientes crónicamente estimulados desde ventrículo derecho.


8. Resincronización Cardiaca más allá de las guías: ¿Realizas alguna de las siguiente sindicaciones? 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Otra

Ablación FA+TRC

Estimulación convencional

QRS estrecho+asin cronía

0


Soluciones propuestas para implementar las guías en España

• Del Registro de Resincronización 2011 • Guías Españolas


RECURSOS PARA IMPLEMENTAR LAS GUIAS

1. Personal para hacerlo 2. Disponibilidad de salas de implante 3. Seguimiento clínico ‰ Presencial ‰ Monitorización remota


11.- La industria de resincronización cardiaca aporta fondos para la formación continuada de los distintos profesionales que intervienen. En tu opinión ¿Dónde se debería aumentar la inversión en resincronización cardiaca? 70 60 50 40 30 20 10 0 Cursos referidores

Cursos implantadores

Cursos programación y  optimización

Otro


QUE HACER PARA IMPLEMENTAR ADECUADAMENTE LAS GUIAS 1.- Eliminar los bloqueos en la derivación de pacientes Paciente-Asociaciones-Atención primaria-Especializada 2.- Programas de educación Para médicos, Indicaciones, guías 3.- Implementar las guías Estudios de compliance 4.- Registros en la “Vida Real” 5.- Programas de screening Buscar activamente las poblaciones de mayor riesgo 6.- Apoyar redes de información 7.- Programas de expansión de centrsos implantadores 8.- Programas de formación de implantadores 9.- Financiación de las terapias coste-efectivas 10.- Auditorías nacionales


Actualización de 2010 Dispositivos en insuficiencia cardiaca Sociedad Europea de Cardiología CONCLUSIONES •

Es la primera vez que unas guías recogen indicaciones de subgrupos en los que se benefician más y no en los criterios de inclusión de los ensayos clínicos en los que se basan.

Por primera vez se incluye la indicación con clase funcional II.

Por primera vez se incluye la indicación de pacientes con FA sin necesidad de marcapasos.

Se reconocen distintas indicaciones según anchura QRS > 120 (NYHA III RS/Marcapasos) > 130 (FA) y > 150 mseg (NYHA II).


EXTREMADURA

2 COMPLEJO HOSPITALARIO DE CACERES

Javier Portales

HOSPITAL INFANTA CRISTINA BADAJOZ

Joaquin Fernández de la Concha, Juan José Guerrero

ASTURIAS

1 HOSPITAL GENERAL DE ASTURIAS

José Rubin, David Calvo

HOSPITAL MARQUES DE VALDECILLA SANTANDER

Victor Exposito

CANTABRIA MURCIA

2 HOSPITAL U. VIRGEN DE LA ARRIXACA MURCIA

Arcadio García Alberola

HOSPITAL DE LORCA, MURCIA

Jorge Silvestre

CANARIAS

4 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS EN TENERIFE

Aníbal Rodríguez, Francisco Bosa

HOSPITAL UNIVERSITARIO GRAN CANARIA DR NEGRIN

Edduardo Caballero Dorta

HOSPITAL NTRA. SRA.CANDELARIA, TENERIFE

Rafael Romero, Julio Hernández

HOSPITAL INSULAR DE LAS PALMAS EN GRAN CANARIA

Olga Medina

VALENCIA

10 HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO VALENCIA

Ricardo Ruiz Granell

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL VALENCIA

Aurelio Quesada

LA FE VALENCIA

María José Sancho Tello, Chimo Osca

HOSPITAL DE XATIVA LLUIS ALCANYIS VALENCIA

Manuel Rodriguez Serra

HOSPITAL GENERAL DE CASTELLON

Eloy Domínguez

HOSPITAL DE SAN JUAN ALICANTE

Vicente Bertomeu

HOSPITAL GENERAL U. DE ALICANTE

Juan Gabriel Martinez

VINALOPO SALUD Eelche alicante

Juan Antonio Fernández

TORREVIEJA

MALLORCA

Miguel Godoy 3

SON LLATZER DE MALLORCA

Xavier Fosch Mur

HOSPITAL SON DURETA MALLORCA

Carmen Expósito

CLINICA PALMA PLANAS MALLORCA

Antonio Berruezo


CATALUÑA

9 GERMAN TRIAS Y PUJOL BADALONA CAN RUTI

Roger Villuemdas

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS BARCELONA

Giorgia Sarquella

CLINIC BARCELONA

Chema Tolosana

HOSPITAL DE TARRAGONA JUAN XXIII

Bardaji

HOSPITAL DEL MAR BARCELONA

Victor Bazan

HOSPITAL STA. CREU Y ST. PAU

Xavier Viñolas

HOSPITAL DE BELLVITGE HOSPITALET DE LLOBREGAT

Ignasi Anguera

HOSPITAL ARNAU VILANOVA LLEIDA

F. Worner

C.S. VALLE HEBRON BARCELONA

Angel Moya

EUSKADI

5 HOSPITAL ARANZAZU SAN SEBASTIAN

Tx Porres

HOSPITAL DE BASURTO BILBAO

JM Ormaetxe

HOSPITAL DE GALDAKAO VIZCAYA

J. Zumalde

HOSPITAL DE CRUCES, BARACALDO

Andrés Bodegas

HOSPITAL TXAGORRITXU VITORIA

José Ferrer

ANDALUCIA

14

HOSPITAL DE JAEN

Rocio Cozar

HOSPITAL CLINICO DE MALAGA VIRGEN DE LA VICTORIA

Javier Alzueta

HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE VALME SEVILLA

Juan Leal

HOSPITAL COSTA DEL SOL, MALAGA

F. Ruiz Mateas

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO SEVILLA

A. Pedrote

HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR CADIZ

Lucas Cano

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE MACARENA SEVILLA

Ernesto Diaz Infante

HOSPITAL CARLOS HAYA MALAGA

Manuel Rodríguez

HOSPITAL CLINICO GRANADA UNIVERSITARIO SAN CECILIO

Jose Miguel Lozano

HOSPITAL JUAN RAMON JIMENEZ HUELVA

Joaquín Barba

HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFIA

Amador López Granados

HOSPITAL TORRECARDENAS ALMERIA

Franc Tornes

HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES GRANADA RUIZ DE ALDA

ARAGON

Silvia López 2

HOSPITAL CLINICO UNIV. LOZANO BLESA

Gonzalo Rodrigo

HOSP. UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET

Antonio Asso


MADRID

19 HOSPITAL DE LA DEFENSA MADRID GOMEZ ULLA

Miguel Rubio

HOSPITAL DE VALLECAS

Roberto Muñoz Aguilera

FUNDACION JIMENEZ DIAZ

Jose M. Rubio

ELECTROFISIOLOGIA HOSPITAL LA PAZ

Jose Luis Merino

LA PAZ CIRUGIA MADRID

Jorge Silvestre, Rafael Peinado

USP HOSPITAL SAN CAMILO MADRID

Concepción Moro

HOSPITAL RAMON Y CAJAL MADRID

Anntonio Hernández-Madrid, Roberto Matía

PEDIATRIA RAMON Y CAJAL

Inmaculada Sánchez

HOSPITAL U. DE GETAFE

FG Cosío

HOSPITAL SEVERO OCHOA

Angel Grande

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE MADRID

María López Gil

HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS MADRID

Javier Moreno

HOSPITAL GREGORIO MARANON MADRID

Felipe Atienza

HOSPITAL QUIRON MADRID

JA Cabrera

HOSPITAL DE SANCHINARRO MADRID

Jesús Almendral

HOSPITAL PUERTA DE HIERRO

Ignacio Fernández Lozano

HOSPITAL 12 OCTUBRE UNIDAD CORONARIA

Jesús Rodríguez

HOSPITAL FUENLABRADA

GALICIA

Joaquín Alonso, Alejandro Curcio 4

HOSPITAL POVISA VIGO

María Vazquez

COMPLEXO VIGO, MEIXOEIRO

Xulio Beiras Torrado

HOSPITAL JUAN CANALEJO LA CORUÑA

Luisa Perez Alvarez, Enrique Ricoy

COMPLEJO H. SANTIAGO DE COMPOSTELA

CASTILLA Y LEON

Javier Garcia Seara 6

HOSPITAL UNIV LEON

Marisa Fidalgo, JM González Rebollo

HOSPITAL GENERAL YAGUE BURGOS

Javier Garcia

HOSPITAL NTRA. SRA. SONSOLES AVILA

A. Borasteros

HOSPITAL CLINICO U. DE VALLADOLID

Jerónimo Rubio

HOSPITAL U. RIO HORTEGA VALLADOLID

Diego Pérez, Benito Herrero

COMPLEJO HOSPITALARIO SALAMANCA

CASTILLA LA MANCHA

Claudio Ledesma 5

COMPLEJO HOSP. UNIVER. DE ALBACETE

A. Sacristán

HOSPITAL NTRA. SRA. DEL PRADO

Alfonso Macías

COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

Miguel Angel Arias

HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD REAL

Javier Jimenez Diaz

NAVARRA

2 HOSPITAL DE PAMPLONA NAVARRA

José Ramón Carmona

CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA, PAMPLONA

Ignacio García Bolao


9 sec 2011 guias  

Terapia con Dispositivos para la Insuficiencia Cardiaca. Dr. Antonio Hernández-Madrid Hospital Ramón y Cajal. Madrid Canarias, 20 Octubre 20...