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Marca da bollo €. 14,62

CAPITANERIA DI PORTO di _______________ SEZIONE GENTE DI MARE ISTANZA PER IL RILASCIO DI TITOLI PROFESSIONALI Il sottoscritto_______________________________________________________________ nato a ___________________________________ prov. di ____________________il _________________ e residente in___________________(___) via/piazza __________________________________n. __ telefono _________________ codice fiscale_____________________________________________ matricola _____________________________; CHIEDE Il rilascio del titolo professionale marittimo di______________________________; A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste, per l’ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n°445, dichiara: 

Di aver compiuto un periodo di navigazione pari a mesi ______ in servizio di coperta/macchina;

Di non essere stato condannato per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo a tre anni di reclusione, oppure per contrabbando, truffa, appropriazione indebita, ricettazione o per un delitto contro la fede pubblica (art.238, n.4 R.C.N.);

Di aver sostenuto con esito favorevole l’esame per il conseguimento del titolo professionale marittimo di ________________________in data _________________presso________________

Di aver assolto l’obbligo scolastico avendo conseguito il titolo scolastico_________________

ovvero frequentato la classe_________________ presso l’Istituto__________ nell’anno scolastico/ sino all’anno scolastico_________________ presso_______________________ Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.10 della L.31.12.1996, n°675, che i dati sopra indicati verranno trattati in base alla normativa vigente esclusivamente per finalità connesse al conseguente procedimento.

Luogo e data___________________________ firma del richiedente

ISTANZA PER IL RILASCIO DI TITOLI PROFESSIONALI  

SDM Sindacato dei Marittimi