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Marca da Bollo €. 14.62 N.B. Esente quando richiesto per uso pensione

RICHIESTA ESTRATTO MATRICOLA Il sottoscritto ............................................. nato a:.......................prov.:(....) il ………………………….. residente a:...................................... prov.:(....) in via:............................................... n°.......... num. telef: ......../.................. iscritto fra la Gente di Mare al numero : .................... di ................ categoria:

CHIEDE a codesta Spett.le Capitaneria di Porto il rilascio dell’Estratto Matricola per uso ........................................................ . Allega : Foglio matricolare provvisorio Libretto di navigazione Luogo e Data,.................................................. Firma del Richiedente ___________________________

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SPAZIO RISERVATO ALLA CAPITANERIA ============

Estratto Matricola e libretto (o foglio provvisorio) ritirato in data ___________

Firma per ricevuta _________________________

Un ulteriore marca da bollo €.14.62 è richiesta per l'estratto matricola rilasciato.


RICHIESTA ESTRATTO MATRICOLA