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1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnostico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con otitis media y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico:

Minnelys López. M.D. Pediatra Clínica del Country.

FDF Consulting.

2.2 Equipo validador:

Dr. Patricia Osorio A. M.D. Pediatra Clínica del Country. Dr. Orlando Rodríguez. M.D. Pediatra Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO La guía de Otitis media aguda incluye a todo niño de ambos sexos, menor de 17 años de edad, sin ningún tipo de exclusión.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO


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Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country. 5. METODOLOGÍA Se realizo búsqueda de guías clínicas en bases de datos electrónicas: NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSE, TRIPDATABASE, AEPAP, AEPED, COCHRANE DATABASE, MEDLINE Se realizaron búsquedas bibliográficas utilizando los términos: “acute otitis media, middle-ear efffusion otitis”, en las bases inglesas y “otitis media aguda, otitis media con efusión” en las españolas, en cualquier parte del documento. Años 1998-2009

Se han utilizado para la elaboración de la siguiente guía todos los documentos que se hacen constar en la bibliografía.

6. DEFINICIONES La otitis media aguda (OMA) se define como la presencia de líquido en el oído medio asociada a signos y síntomas de inflamación aguda local. La otitis media con efusión (OME) se define como la presencia de líquido en el oído medio por más de tres meses, sin signos clínicos de infección. La otitis media aguda recurrente (OMAR) es la presencia de 3 episodios de OMA en 6 meses, o 4 en 1 año, o 2 episodios diferentes de OMA con un lapso interepisódico de 1 mes entre ellos (1,2,3). Falla terapéutica en OMA se define como la persistencia de signos o síntomas clínicos como otalgia, fiebre, enrojecimiento y abombamiento timpánico u otorrea después de 3 días de terapia adecuada. La otitis media crónica, es la persistencia del proceso inflamatorio asociado con perforación de la membrana timpánica y exudado por más de seis semanas.


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7. ETIOLOGÍA

Los virus asociados a los procesos catarrales se han reportado como responsables de OMA hasta en el 41% de los casos (4,5). Dentro de las bacterias, los agentes mas importantes causantes de OMA son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (tipo b y no tipificables) y Moraxella catharralis (6,7,8,9,10,11). En Colombia la incidencia de Moraxella catharralis es menos significativa que en otros países (12). En Norteamérica se ha reportado

que

S.

Pneumoniae

es

el

patógeno

mas

prevalente

causando

aproximadamente el 30 a 55% de los casos, seguido por H. Influenzae (12 a 30%) y M. Catharralis (4 a 15%) (6,7,8,9,10,11). En los últimos años se ha visto una tendencia creciente en las tasas de resistencia de S. Pneumoniae a la penicilina, que varía de acuerdo a la zona geográfica analizada y que es un elemento relevante a tener en cuenta en el tratamiento de la enfermedad.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 8.1. Medio Ambiente

Dentro de los factores de riesgo para tener un neumococo resistente como agente etiológico en OMA, están (13,14) 2b. •

Ausencia de lactancia materna

Esquemas de vacunación incompletos o ausencia de vacunación

Historia familiar de otitis media aguda recurrente

Inicio precoz del primer episodio de otitis media


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Edad inferior a 2 años

Administración previa de antibióticos

Asistencia a guarderías

Alimentación con biberón

Exposición pasiva al humo de cigarrillo

8.2. Estilos de Vida El hábito de fumar durante el embarazo disminuye la edad de debut de OMA en los hijos e incrementa la posibilidad de recurrencias 2b. La exposición al humo del tabaco en el niño incrementa el riesgo de OMA y sus recurrencias. La lactancia materna durante al menos tres meses previene la aparición de OMA 2b.

8.3. Factores Hereditarios (Consejo Genético) Los antecedentes familiares de otitis media, la asistencia a guarderias, el hábito de fumar en los padres y el uso de chupete, incrementan la frecuencia de OMA 2b. El sexo masculino tiene más predisposición a padecer OMA 2b.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro Clínico y Complicaciones La clínica de OMA es el resultado de la combinación de los síntomas locales y sistémicos de inflamación y de la sintomatología derivada de la presencia de líquido en el oído medio. Los signos de inflamación aguda pueden ser específicos como otalgia u otorrea, o inespecíficos como fiebre, irritabilidad, letargia, anorexia, vómito o diarrea 3a. Se ha reportado que la sospecha paterna de OMA alcanza una sensibilidad de 70 – 75% con un valor predictivo del 53%, de modo que debe ser tenida en cuenta. De importancia tener en cuenta la historia clínica anterior incluyendo desordenes subyacentes (ej: paladar hendido, Síndrome de Down), inmunodeficiencias e historia previa de otitis media.


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Complicaciones. Aunque las complicaciones son raras, éstas incluyen la pérdida de la audición, mastoiditis, meningitis. El diagnóstico de mastoiditis es particularmente difícil dado que el compromiso del oído medio está generalmente precedido de una infección respiratoria alta y se asocia con ocupación mastoidea y de la trompa de Eustaquio. De esta forma, la tomografía axial computada de oídos, tomada durante un episodio de OMA demostrará líquido en mastoides sin que esto apoye un diagnóstico de mastoiditis. El diagnóstico de mastoiditis es eminentemente clínico. La relación entre OMA y OME e hipoacusia es otro factor importante a considerar, pero hace falta información acerca de los efectos a largo plazo de la persistencia de liquido en el oído medio con relación a alteraciones en el desarrollo del lenguaje. 9.2. Diagnóstico Diferencial El principal diagnóstico diferencial de la otitis media aguda es la otitis media con efusión. A tener en cuenta: otitis externa y otras causas de fiebre incluyendo infecciones virales del tracto respiratorio superior. La faringitis y dolor dental pueden ser malinterpretados como otalgia.

10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos Clínicos La otoscopia convencional que muestra un tímpano eritematoso en un niño febril que llora es de poco valor, ya que las tasas reportadas de falsos positivos de “timpano rojo” llegan a cifras entre el 40 y el 48% (9) 3a. Se recomienda, entonces complementar la otoscopia convencional con la otoscopia neumática 1b. Este sencillo y económico procedimiento permite evaluar la movilidad de la membrana timpánica; la no movilidad de la membrana timpánica implica presencia de líquido en el oído medio. Cuando es realizada por una persona con experiencia, tiene una sensibilidad del 85 al 90% y una especificidad del 70 – 79% en el diagnóstico de OMA (16). Para una otoscopia adecuada se requiere un equipo de muy buena calidad, con baterías de carga adecuada y un buen bombillo sin demasiadas horas de uso; para la otoscopia neumática se requiere un espéculo de buen diámetro, generalmente de 4


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mm,

que permita sellar

adecuadamente el conducto auditivo externo. Es

recomendable eliminar el cerumen del conducto auditivo externo antes de la realización del procedimiento 1b Durante la otoscopia se deben evaluar cinco aspectos: *Identificación de los distintos puntos de referencia anatómicos de la membrana timpánica y su integridad *El color de la membrana timpánica *La transparencia de la membrana timpánica *La posición de la membrana timpánica (neutra, retraida o abombada) *La movilidad de la membrana timpánica 10.2. Exámenes de Laboratorio Clínico No se requieren exámenes de laboratorio 10.3. Imágenes Diagnósticas No se requieren imágenes diagnósticas 10.4. Otras ayudas diagnósticas

La timpanometría o impedanciometría, confirma la presencia de liquido en el oído medio y provee una valoración indirecta de la membrana timpánica y de sus presiones. Es una medida cuantitativa y no solo cualitativa como lo es la otoscopia neumática. Esta ayuda diagnóstica puede dar falsos positivos por cerumen impactado, cuerpo extraño, perforación, estenosis del conducto o mala colocación del instrumento. En los casos de OME tiene un valor predictivo positivo reportado entre 40 y 99% y un valor predictivo negativo entre 64 y 93% (9).

Otras ayudas diagnósticas son:

Audiometría: debe realizarse en niños mayores de 3 años con diagnostico confirmado de OME, pero no está indicada en casos de OMA no complicada (9) 3a


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Timpanocentesis: no está indicada de rutina en casos de OMA pero puede estar indicada cuando esta se acompaña de (9):

Estado séptico

Falla terapéutica con 2 esquemas adecuados

Pacientes inmunocomprometidos

Complicaciones supurativas intracraneales

Como OMA se asocia a infecciones virales altas en un 70 a 90% de los casos, se encontrarán también en el examen las alteraciones correspondientes a la misma (14,15,16). La otalgia y la fiebre están presentes solo en un 50% de los pacientes y son mas frecuentes en mayores de 2 años (16)

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico El tratamiento de OMA incluye los siguientes aspectos: •

Antibióticos

Analgésicos

Antihistamínicos o descongestionantes

Procedimientos quirùrgicos

ANTIBIÓTICOS El uso de antibióticos en OMA ha demostrado reducir significativamente el riesgo de desarrollar OMA contralateral y el dolor asociado a la enfermedad, pero no la tasa de otitis media aguda subsecuente 1a. Tampoco tiene impacto sobre la evolución de la


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timpanometría al mes o a los 3 meses (18). El uso de antibióticos es recomendado para el tratamiento de OMA (18,19) 1b. Al formular la antibioticoterapia deben tenerse en cuenta la frecuencia local de diversos patógenos. Para el manejo de un episodio de OMA simple, la amoxacilina sigue siendo el antibiótico de elección. Ante la sospecha de neumococo, se propone el uso de amoxacilina a dosis de 80 - 90 mg/kg/día 1a. Si hay recurrencia con mas de 6 semanas de intervalo se debe tratar con antibiótico de primera línea, si la recurrencia se da con intervalo menor de 6 semanas se debe dar segunda línea de antibiótico.

La falla terapéutica se define como la persistencia de signos o síntomas clínicos como otalgia, fiebre, enrojecimiento, abombamiento u otorrea después de 3 días de terapia adecuada 1b. La permanencia de síntomas no específicos como coriza, tos u otros síntomas que acompañan a una infección viral, no deben considerarse como falla terapéutica. Al elegir el antibiótico, cuando hay una posible falla terapéutica, se deben tener en cuenta el reciente y dramático aumento de la resistencia de S. Pneumoniae que conduce a un aumento de los fracasos terapéuticos (20,21). Es fundamental diferenciar claramente la efusión persistente (esperada en el 70% de los pacientes) de una verdadera falla terapéutica (22, 23,24,25). Los antibióticos elegidos para tratar fallas terapéuticas deben cumplir dos criterios: -Ser efectivos frente a cepas de Haemophilis influenzae y Moraxella catarrhalis productores de β-lactamasas. -Ser efectivos frente al neumococo resistente a penicilina Dentro de los antibióticos que cumplen dichos criterios están: *Amoxacilina/clavulonato (80-90 mg/kg/día del componente de amoxacilina) 3a. *Cefuroxime acetil, cefprozil y ceftriaxone intramuscular en una sola dosis de 50 mg/kg 1b. Si no hay mejoría clínica después de tres días de terapia con drogas de segunda línea debe implementarse un esquema adecuado para tratar neumococo resistente, como por ejemplo ceftriaxone IM por 3 días o clindamicina por vía oral, asegurándose en este último caso que el paciente haya recibido previamente un esquema con cobertura adecuada para H. Influenzae y M. Catarrhalis, ya que la clindamicina no es efectiva frente a estos microorganismos 2a.


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El Trimetropim-Sulfametoxazol y los macrólidos, que eran utilizados como antibióticos de primera y segunda línea, no tienen ninguna utilidad. Además, su uso aumenta la resistencia de S. Pneumoniae a penicilina. Las quinolonas no están indicadas en niños con OMA, excepto para casos refractarios e intratables de otitis media o mastoiditis crónica. Un meta-análisis realizado por Kozyrskj y cols, que concluye que en OMA no complicada son suficientes 5 días de antibioticoterapia, no se puede aplicar a menores de 2 años, pues la muestra de este grupo de edad no fue suficiente (22). En otro estudio meta-analítico llevado a cabo por Damioseaux y cols el mismo sentido, tampoco aporta resultados concluyentes para los menores de 2 años (23). Por ahora se sigue recomendando la administración del antibiótico por 8 a 10 días (22,25) 1a. La profilaxis antibiótica no ha mostrado ser efectiva en la reducción de episodios de OMA posterior. Esta práctica, en cambio, si ha promovido el aumento de la resistencia del S. Pneumoniae y no se recomienda 5. El manejo de la otitis media crónica es con manejo tópico, se ha demostrado que las quinolonas son mas efectivas para erradicar bacterias y resolver otorrea que la tobramicina o neomicina polimixina tópica; se debe aplicar 4 gotas en oído afectado dos veces al día por 7 a 14 días ( si al día 7 no hay otorrea se puede suspender , si persiste completar 14 días).

ANALGÉSICOS Se ha demostrado ampliamente la efectividad de analgésicos como el acetaminofén y los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) en el control del dolor (25,26,27) 1b. No hay evidencia que apoye el beneficio de gotas tópicas con analgésicos o antibióticos para mejorar el dolor o modificar el curso clínico de la OMA. ANTIHISTAMÍNICOS Y DESCONGESTIONANTES Los antihistamíniocos y descongestionantes no son efectivos para el tratamiento de OMA a ninguna edad. Sin embargo, teniendo en cuenta que la prevalencia de OMA recurrente y de OME se ha documentado en niños con rinitis alérgica hasta en un 21% de los casos y que su utilización no está contraindicada, con frecuencia se asocian al manejo en forma sintomática. En caso de usarlos se prefieren los antihistaminicos de segunda (loratadina, cetirizina, epinastina) y tercera (levocetirizina, desloratadina, fexofenadina) generación, ya que son sustancias que además tienen la capacidad de


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modular la expresión de moléculas de adhesión por lo que son útiles en el tratamiento de los procesos alérgicos crónicos (9) 1b. 11.2. Tratamiento No Farmacológico

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS El pediatra está en capacidad de diagnosticar y manejar adecuada e integralmente la gran mayoría de niños con OMA (9). Las indicaciones de remisión a Otorrinolaringología se limitan a: -Otitis media recurrente que requiera tubos de ventilación (más de 3 episodios en un período de 6 meses) -Sospecha

de

patología

asociada

como

mastoiditis

aguda,

colesteatoma,

perforaciones de membrana timpánica o hipoacusia neurosensorial -Patología asociada de amígdalas o adenoides que requiera tratamiento quirúrgico -Niños con otorrea persistente que no mejoran con adecuada antibioticoterapia Los procedimientos quirúrgicos mas frecuentemente utilizados son: •

Miringotomía bilateral para implantación de tubos de ventilación

Adenoidectomía y amigdalectomía

Miringotomía con fines diagnósticos

La miringotomía se ha asociado con laceración del conducto auditivo externo, persistencia de otorrea, formación de granuloma en el sitio de la miringotomía, colesteatoma y perforación permanente de la membrana timpánica, por lo que no se recomienda en casos de OMA en niños por lo demás sanos 1b. La miringotomía bilateral para implantación de tubos de ventilación se recomienda en niños de 1 a 5 años con otitis media con efusión por más de 4 a 6 meses y con déficit bilateral auditivo de más de 20 decibeles en el mejor oído (9) 2a. Ni la adenoidectomía, ni la amigdalectomía se recomiendan como parte del tratamiento de patología de oído medio excepto en caso de patología específica a este nivel (27) 2a y 1b respectivamente.

11.3. Educación al paciente y la familia

Los padres pueden ayudar a evitar algunas de las infecciones del oído del niño siguiendo estas recomendaciones:


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Amamantar al bebé. La leche materna contiene anticuerpos que ayudan a proteger al bebé de muchas infecciones, incluso de las que causan la otitis media.

Sostener al bebé en una posición casi vertical cuando lo alimenta con biberón. Esto evita que la leche se introduzca en las trompas de Eustaquio (los conductos que conectan la parte posterior de la garganta con el oído medio). Retirar el biberón de la cuna del bebé después de que terminá de comer.

Mantener al bebé o niño alejado del humo de fumadores.

Asegurarse de que el bebé tenga todas las vacunas necesarias.

La nueva vacuna contra las infecciones neumocócicas puede ayudar a evitar las infecciones del oído causadas por ciertas bacterias.

Identificar de manera temprana sintomatología relacionada con la otitis media, acudir al medico si el niño: •

Se queja de dolor de oídos

Se queja que no puede oír bien

Tiene fiebre de más de 38 ºC

Le sale líquido de los oídos

Se tira del lóbulo de la oreja

Llora mientras se alimenta

12. NIVEL DE EVIDENCIA

Tipo de estudio 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. 1b Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. 1c Práctica clínica (“todos o ninguno”) (*) 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. 2b Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad (**) 2c Outcomes research (***), estudios ecológicos. 3a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad. 3b Estudio de casos y controles. 4 Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad (****) 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, bench research o first principles (*****)


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Se debe añadir un signo menos (-) para indicar que el nivel de evidencia no es concluyente si: • Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estadísticamente significativo. • Revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa. (*) Cuando todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno. (**) Por ejemplo, con seguimiento inferior al 80%. (***) El término outcomes research hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapéuticas que reciben. (****) Estudio de cohortes: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas y/o sin seguimiento completo y suficientemente prolongado. Estudio de casos y controles: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas. (*****) El término first principles hace referencia a la adopción de determinada práctica clínica basada en principios fisiopatológicos.


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13. FLUJOGRAMA

Inicio

Sintomatología Positiva

Otoscopia (hiperemia, opacidad, retracción)

Otoscopia neumática y/o timpanograma (Movilidad de la membrana)

Sin secreción

Con secreción

Vigilancia Antibioticoterapia

OMD

Resolución

Miringotomía y cultivo segundo antibiótico

Persiste OMA

OMD

Resolución OMC Tubo de timpanostomía

Resolución

Tercer antibiótico

Cirugía


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