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:: Efectividad de la nutrición parenteral temprana y agresiva para disminuir el tiempo de recuperación del peso al nacer y mejorar el peso a las 35 semanas de edad corregida en prematuros de muy bajo peso: comparación de dos esquemas Ángela Hoyos*, Santiago Herrán **, Lina Cabrales***

RESUMEN Antecedentes: la alimentación parenteral ideal para el prematuro es la que aporta suficientes nutrientes para crecer como in útero, sin exceder las capacidades metabólicas y de excreción. Objetivo: comparar los patrones de crecimiento de prematuros de dos instituciones que emplean diferentes esquemas de nutrición parenteral. Métodos: se estudiaron retrospectivamente dos grupos pareados por peso, de dos instituciones de Medellín y Bogotá que manejan la alimentación parenteral de forma diferente. La primera lo hace de forma conservadora, con iniciación alrededor de las 72 horas del nacimiento, con proteínas y grasa a 1 g/kg por día cada una e incrementos progresivos. La clínica de Bogotá la maneja en forma temprana, con iniciación a 3 g/kg por día de proteína y lípidos cada una desde el primer día. Se parearon 43 prematuros que pesaban, por lo menos, 1.500 g o menos al nacer hasta recuperar el peso al nacimiento. Resultados: se encontró recuperación del peso al nacimiento a los 6,6 días en promedio, en el grupo con manejo temprano, en comparación con 14,3 días en el grupo con manejo conservador (p<0,000001). El promedio de edad al inicio de la alimentación fue de 17,9 horas en el primer grupo con y de 59,0 horas en el segundo grupo (p<0,00001). El peso promedio a las 35 semanas de edad corregida fue de 1.691,3 g en el primer grupo y de 1.559,5 g en el segundo (p<0,004). El promedio de edad al egreso, la trasferencia o el fallecimiento fue de 30,9 días en el grupo con manejo temprano y de 39,1 días en promedio en el grupo con manejo conservador (p<0,0007). Aunque el egreso, el fallecimiento o el traslado no fueron iguales en ambos grupos, el número de pacientes todavía hospitalizados a las 33 semanas corregidas sí lo era. Conclusiones: este estudio ratifica la utilidad del manejo temprano de la nutrición parenteral, ampliamente estudiado en la literatura en parámetros nutricionales en prematuros de muy bajo peso al nacer.

*Neonatóloga, jefe de Pediatría, Clínica del Country, Bogotá, D.C., Colombia. ** Epidemiólogo, Centro de Investigación, Clínica del Country, Bogotá, D.C., Colombia. *** Residente de Neonatología, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia Correspondencia: Ángela Hoyos, Clínica del Country, Servicio de Recién Nacidos, Carrera 16 Nº 82-57, Bogotá, D.C., Colombia Teléfono: 530-1270, extensiones 2324 y 2325; fax: 530-1304 urn@clinicadelcountry.com :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::


8 :: Efectividad de la nutrición parenteral temprana y agresiva para disminuir el tiempo de recuperación del peso al nacer y mejorar el peso a las 35 semanas de edad corregida en prematuros de muy bajo peso: comparación de dos esquemas ::

SUMMARY Background: The ideal total parenteral nutrition for preterm newborns should provide enough nutrients for the best possible growth, without exceeding the metabolic and excretion capacity. Objective: To compare the growth patterns in preterm babies in two institutions that use different forms of parenteral nutrition. Methods: Two groups of neonates paired by weight, and coming from two institutions in Medellín and Bogotá that use parenteral nutrition in different forms, were compared retrospectively. The former follows a conservative management, starting proteins and lipids at 1 g/kg per day at about 72 hours of age and increases each one progressively. The institution in Bogotá begins parenteral nutrition earlier, at 1 day of age, with proteins and lipids at 3 g/kg per day. 43 pairs of preterm newborns with birth weights below 1,500 g, and who survived at least until recovering their birth weight, were included in this study. Results: The mean time for recovering the birth weight was 6.6 days for the earlier management group, and 14.3 days in the conservative management group (p<0.000001). The mean age at the start of parenteral nutrition was 17.9 hours in the earlier management vs. 59.0 hours for the conservative management group (p<0.00001). Mean weights at 35 weeks of corrected age were 1,691.3 g for earlier management and 1,559.5 g for conservative management groups (p<0.004). The average age at discharge was 30.9 days and 39.1 days for earlier management and conservative management groups, respectively (p<0.0007). The number of patients still hospitalized at 33 weeks of corrected age was the same in both groups. Conclusions: This study suggests the usefulness of early parenteral nutrition in the management of premature babies.

INTRODUCCIÓN La nutrición o alimentación parenteral ideal del recién nacido prematuro es la que aporta suficientes nutrientes para un crecimiento óptimo, sin exceder sus capacidades metabólicas y de excreción. Un objetivo más concreto es lograr un crecimiento igual al que el neonato habría tenido si el embarazo no se hubiera interrumpido prematuramente.1 El temor a la toxicidad y al desequilibrio metabólico ha hecho que los clínicos usen la nutrición parenteral con excesiva cautela, sobre todo en los recién nacidos de peso extremadamente bajo. Sin embargo, los resultados de la nutrición de los prematuros extremos de los años noventa dejaron mucho que desear. :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::

Cuando se evalúa el alta alrededor de las 36 semanas de edad corregida, estos prematuros tenían déficit de crecimiento significativo y el 99% tenía pesos por debajo del percentil 10, comparado con el crecimiento intrauterino.2 Además, las estadísticas a largo plazo indican que una parte sustancial del déficit en el desarrollo neurológico de los recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento (menor de 1.500 g) podría atribuirse a un inadecuado soporte nutricional en el periodo neonatal.3 En años más recientes, la introducción más temprana y el incremento más agresivo de la nutrición parenteral demostraron ser seguros y efectivos, incluso en la mayoría de recién nacidos más prematuros y más inmaduros.4-8


:: Efectividad de la nutrición parenteral temprana y agresiva para disminuir el tiempo de recuperación del peso al nacer y 9 mejorar el peso a las 35 semanas de edad corregida en prematuros de muy bajo peso: comparación de dos esquemas ::

Para evitar esta desnutrición, se ha propuesto iniciar la nutrición parenteral con aminoácidos, glucosa y lípidos lo más pronto posible después del nacimiento, en las primeras 12 a 24 horas.9 Además, se ha planteado que el uso óptimo de la nutrición parenteral rutinaria como soporte de los recién nacidos de muy bajo peso, podría influir en los resultados a corto plazo, recuperando más rápido el peso del nacimiento, logrando un peso que, por lo menos, corresponda a la velocidad del crecimiento intrauterino y acortando la estancia hospitalaria; esto tiene potencial para lograr mejores resultados a largo plazo, como menor déficit de crecimiento,10 mejor desarrollo neurológico y menor morbilidad global.10-12 El objetivo de este trabajo fue comparar dos esquemas de alimentación parenteral en recién nacidos prematuros, para evaluar si había diferencias entre ellos en el tiempo para recuperar el peso al nacimiento y en el peso promedio a las 35 semanas de edad corregida. MÉTODOS De forma retrospectiva se recolectaron los datos de la totalidad de prematuros de 1.500 g o menos de peso al nacer que sobrevivieron, por lo menos, hasta recuperar el peso al nacimiento en la Clínica del Country entre enero del 2006 y diciembre del 2007. Esta institución maneja la nutrición parenteral de los prematuros en forma agresiva, iniciándola alrededor de las primeras 24 horas de vida, con proteínas y lípidos a 3 g/kg diarios, glucosa a 6 mg/kg por minuto, y con electrolitos y minerales estándar. Este grupo de denominó como

de manejo temprano. Para el grupo control se escogió la Clínica El Rosario, una institución en Medellín que maneja la nutrición parenteral de forma tradicional, con iniciación alrededor de las 72 horas de vida, con proteínas y lípidos a 1 g/kg diarios al inicio e incrementos diarios de 0,5 g/kg diarios, hasta un máximo de 3 a 3,5 g/kg por día para ambas substancias. Los electrolitos y los minerales se manejan en forma semejante en ambas instituciones. Este grupo de denominó de manejo conservador. Los neonatos incluidos en el estudio se parearon por peso (±100 g). En cada caso se registraron los datos antropométricos al nacimiento, las horas posnatales para el inicio de la alimentación parenteral, el número de días necesarios para alcanzar nuevamente el peso al nacimiento, el número de pacientes todavía hospitalizados a las 33 semanas de edad corregida (edad de gestación más edad posnatal), el total de días de hospitalización y el peso a las 35 semanas corregidas. Se utilizó la prueba t de Student para series pareadas para comparar variables continuas, y la de ji al cuadrado para las variables nominales. RESULTADOS Se incluyeron 43 prematuros de 1.500 g o menos de peso al nacimiento en el grupo de manejo temprano de la Clínica del Country, que se aparearon por peso con otros 43 prematuros del grupo de manejo conservador de la Clínica del Rosario en Medellín. En la tabla 1 se resumen las características antropométricas de ambos grupos. Como puede apreciarse, luego del apareamiento por peso, quedó una :: Pediatría - VOL 42 No.4 - Octubre 2009 ::


10:: Efectividad de la nutrición parenteral temprana y agresiva para disminuir el tiempo de recuperación del peso al nacer y mejorar el peso a las 35 semanas de edad corregida en prematuros de muy bajo peso: comparación de dos esquemas ::

Tabla 1. Características de los grupos del estudio Parámetro Sexo femenino Peso al nacimiento (g) Edad de gestación al nacimiento (semanas) Talla (cm)

Promedio ± DE Manejo Manejo

p

temprano

conservador

51% 1.208 ± 215

51% 1.215 ± 242

NS NS

30,8 ± 2,2

29,7 ± 2,6

<0,0006

37,2 ± 6,7

37,7 ± 2,8

NS

37

39

NS

Todavía hospitalizados a las 33 semanas de gestación corregidas

DE: desviación estándar; NS: no significativo.

pequeña diferencia que fue estadísticamente significativa, en la edad de gestación de los dos grupos del estudio. En la tabla 2 se presentan los resultados de crecimiento. El promedio de edad al inicio de la alimentación fue de 17,9 horas en el grupo con manejo temprano, comparado con 59,0 horas en el grupo con manejo conservador (p<0,00001). Los parámetros de crecimiento evaluados mostraron diferencias estadísticamente significativas a favor del primer grupo. La recuperación del peso al nacimiento se alcanzó a los 6,6 días en el grupo con manejo temprano, cifra inferior a los 14,3 días en el segundo grupo (p<0,000001). De manera similar, el promedio del peso a las 35 semanas de edad corregida fue mayor en el grupo de manejo temprano (1.691,3 g) que en el otro grupo (1.559,5 g) (p<0,004). El promedio de edad al egreso, la trasferencia o el fallecimiento fue de 30,9 días en el grupo con manejo temprano, en comparación con 39,1 días promedio en el otro grupo (p<0,0007). No se encontraron diferencias en el número de pacientes todavía hospitalizados a las 33 semanas corregidas. Como los prematuros con manejo con-

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servador tuvieron una edad de gestación promedio significativamente menor que el grupo de manejo temprano, se adelantó un segundo análisis apareándolos por edad de gestación. Esto, como se esperaba, llevó a la desaparición de la diferencia en la edad de gestación, pero se mantuvieron las diferencias estadísticamente significativas en los datos de crecimiento (tabla 2). Treinta y siete pacientes con manejo temprano y 39 con manejo conservador todavía permanecían hospitalizados a las 33 semanas de edad corregida. Sólo 28 prematuros con manejo temprano y 18 con manejo conservador completaron la edad de gestación de 35 semanas durante su hospitalización. DISCUSIÓN El lograr un crecimiento posnatal semejante al intrauterino ha sido una meta deseada desde hace mucho tiempo pero, como se mencionó anteriormente, el miedo al riesgo de toxicidad había limitado el uso agresivo de la Tabla 2. Resultados del seguimiento Parámetro Días para recuperar el peso al nacimiento Edad en horas al inicio de nutrición parenteral Peso a las 35 semanas de edad posterior a la concepción* (g) Peso al egreso, trasferencia o fallecimiento (g)

Promedio ± DE Manejo Manejo

P

temprano

conservador

6,6

14,3

0,000001

17,9

59,0

<0,00001

1691,3

1559,5

<0,03

1827,9

1872,2

NS

35,2

35,2

NS

30,9

39,1

0,0007

Edad de gestación al egreso, trasferencia o fallecimiento (semanas) Edad al egreso, trasferencia o fallecimiento (días)

*: edad corregida; NS: no significativo


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alimentación parenteral. Afortunadamente, el amplio estudio de este tema junto con la producción comercial de productos más compatibles con las necesidades de los prematuros, han solucionado, por lo menos parcialmente, estas limitaciones. Además, se ha producido en los últimos años, como se mencionó en la introducción, una cantidad importante de estudios que demuestran de forma clara la seguridad de esta administración temprana y agresiva. Este estudio corrobora la utilidad de esta forma de tratamiento y demuestra que disminuye el tiempo que toma la recuperación del peso al nacimiento, parece acortar la estancia hospitalaria y aumenta el peso a las

35 semanas de edad corregida en este grupo de pacientes. El peso en el grupo de manejo temprano a las 35 semanas de edad corregida es todavía bajo y se requiere mejorarlo más. Está todavía por verse si este manejo produce un mejor desarrollo de peso y de estatura o de desarrollo neurológico a largo plazo. Aunque se obtuvo el dato de estancia hospitalaria al alta, la transferencia o el fallecimiento, este dato debe tomarse con cautela porque varios de los pacientes se remitieron a otras instituciones antes de estar listos para enviarlos a sus casas, algunos pocos pacientes fallecieron durante su hospitalización y no se tuvieron en cuenta las enfermedades que prolongaban la estancia hospitalaria.

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Efectividad de la nutrición parenteral temprana y agresiva