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INFECCION URINARIA EN NIテ前S CONTROVERSIAS Lina Marテュa Serna Higuita Pediatra UPB Residente Nefrologテュa Infantil UdeA


INTRODUCCIÓN  Infección bacteriana frecuente en el lactante

febril.  1% niños, 3-8% niñas han sufrido ITU. Grupo de edad

Neonatos

Estreptococo grupo B,

Lactantes y preescolares

Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus y Enterococcus.

Adolescentes niños

Escherichia Coli, Proteus Mirabilis.

Adolescentes niñas

Escherichia Coli, Staphylococcus saprophyticus

Infeccion Urinaria en niños, Ascofame 2009


FISIOPATOLOGIA  Colonización ascendente de las

bacterias provenientes del tracto gastrointestinal.  Vía Hematógena.  Instrumentación urinaria.


FACTORES DE RIESGO  Mecanismos de

virulencia del patógeno.  Respuesta inflamatoria.  Presencia de malformaciones.

Grupo P1 sanguineo p p Recep TLR4 HlyA HlyA Constipación

Pediatr Drugs 2005; 7 (6): 339-346


IMPORTANTE  Seguimiento 10-15 años:  6-13%

pacientes con cicatrices: HTA.  10-24% pacientes con cicatrices: IRC.

DIAGNOSTICO TEMPRANO TRATAMIENTO ADECUADO SEGUIMIENTO ADECUADO Pediatr Drugs 2005; 7 (6): 339-346


PREGUNTAS 1. Cuando pensar en ITU?? 2. Cuando hospitalizar?? 3. Citoquímico de orina vs

urocultivo?? 4. Que exámenes solicitar?? 5. Que tratamiento iniciar?? 6. Profilaxis.


Cuando pensar ITU?  Fiebre no explicada >38 grados durante 24

horas  Signos y síntomas como fiebre, letargia, irritabilidad, malestar, falla de medro, vómito, pobre alimentación, dolor abdominal e ictericia en un recién nacido.  Disuria, dolor abdominal, disfunción del vaciamiento, cambios en su continencia, hematuria u orina turbia.


Cuando Hospitalizar? Paciente < 3 meses. Incapacidad para la vía oral. Sospecha de uro-sepsis. Fracaso en el tratamiento ambulatorio,. Sospecha de nefronía. Adolescente embarazada. Riesgo social. Sospecha de pionefrosis Paciente con inmunodeficiencia.


C.Orina vs Urocultivo NINGUNO Requiere retenci贸n de orina por > 4 horas REEMPLAZA EL UROCULTIVO

Juan Jose Vanegas Aconepe,


Método recolección  Niños sin control de esfínteres: sonda vesical.

Positivo: > 100.000 UFC.  Positivo > 50.000 UFC  Niños con control de esfínteres: micción.  Positivo: > 100.000 UFC. 

FALSOS POSITIVOS DE LA BOLSA RECOLECTORA 85-95%


Que exámenes mandar?  El RVU no siempre es patológico.  El RVU no es un prerrequisito para el

desarrollo de cicatrices renales  La detección y el tratamiento qx del RVU no ha reducido la incidencia de insuficiencia renal crónica atribuible a nefropatía por reflujo.  Pacientes con cicatrices congénitas y reflujos sin ITU previas.


Que exámenes mandar?  Los niños con RVU de alto grado sin ITU tienen

menos cicatrices que los pacientes con RVU mas ITU.  Niños con dx prenatal de RVU tienen menos cicatrices.  ITU tempranas mayor daño renal.  Diagnostico temprano: impacto en las secuelas.

Pediatr Nephrol (2005) 20:1043–1053


Que exámenes mandar  Metanálisis 847 niños: comparó profilaxis y

cirugía: las ITU febriles se redujeron en un 50% en el grupo cirugía.  Metanálisis 147 niños comparó niños con y sin profilaxis, no encontró diferencia en el riesgo de ITU (amplios IC, seguimiento cortos).  Los estudios que comparan profilaxis o cirugía mas antibióticas solo encuentran disminución de las ITU febriles.

2009 The Cochrane Collaboration


Que exámenes mandar RVU → Daño renal? O displasia → daño renal.

Subregistro. Poco acceso a los servicio de salud. Condiciones sociales.


Que exámenes mandar < 5años

Niñas > 5años

Ecografía renal en la fase aguda. Cistouretrografia miccional con orina estéril. Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU. Ecografía renal Gammagrafía con DMSA. De acuerdo a los hallazgos definir la CUM. Si hay signos de disfunción vesical: urodinamia.


Que exámenes mandar? Niños > 5años

Ecografía renal en la fase aguda. Cistouretrografia miccional con orina estéril. Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU. Se recomienda la CUM por el riesgo de valvas de uretra posterior.

RECORDAR UNA ECOGRAFIA NORMAL NO DESCARTA MALFORMACIONES


Que tratamiento iniciar? Antibi贸ticos

E. Coli

Acido Nalidixico Tmp smx Cefazolina Nitrofurantoina Ampicilina sulbactam

23/31

P. mIrabilis

K. pneumonae

31/31

13% 56.6% 0% 3.3%

1/5 5/5 5/5 5/5

0% 40% 20% 100%

1/3 3/3 2/3 3/3

0% 0% 50% 100%

9/23

33.3%

4/5

25%

2/3

Ampicilina Amoxacilina clavulan

26/31 31/31

4/5 0/5 5/5 0/5

25%

Ciprofloxacina Levofloxacina Ceftriaxona

84.6% 21.7% 6.4% 8.3%

3/3 1/3 3/3 1/3

100% 100% 100% 0% 0%

5/5

0%

3/3

66.6%

Aztreonam Cefuroxima Ceftazidime Amikacina Gentamicina

31/31

6.4% 3.3% 12.5% 1% 0% 6.6%

4/5 0/5 0/5 5/5 5/5

0%

3/3 2/3 2/3 3/3 3/3

66.6% 100% 100% 0% 33.3%

30/31 5/31

23/31 24/31 31/31

24/31 25/31 31/31 30/31

0%

0% 20%

Alvaro Hoyos et al 2010


Que tratamiento iniciar?

IRIS DE CASTAテ前 et a Colombia Medica 2007


Que tratamiento iniciar? No (%) Germen aislado

E. coli Klebsiella spp P. aeruginosa P. mirabilis

Ampici Tmplina sx

Aci nalid

Ciprof

Ceftria

Pipe tazo

49 (38.3)

8.2 22.4 93.9 89.8 80 72.1

83.3

87.5

100

26 (20.3)

0 20.8 76.9 80.8 52.2 47.4

63.6

73.1

88.2

14 (10.9)

0

0

71.4

57.1

85.7

100

100

n=128

11 (8.6)

GM

AK

Nitr

0 53.8 78.6 0

20

11.1 18.2 72.7 80 30 54.5

Jesus Florez y colaboradores


Que tratamiento iniciar? Edad Neonatos

1 Linea

Ampicilina 100-200 mg/k/dia c/6h mas Gentamicina 3-5 mg/k/dia c/24h o amikacina 7,5mg/k/dia c/24h. 2 m-3 m Gentamicina IV por 48 h, si mejoría pasar Cefixime, cefibuteno (vía oral) 3m - 2 años Gentamicina o Amikacina Pielonefritis 15 mg/k/dia c/24h, hasta ver antibiograma. 3m- a 2 años Cefalexina 50-100 Vo o No Pielonef. cefalotina IV mg/k/dia c/6h o cefixime 8 mg/k/dia c/12h luego según antibiograma.

2 línea

Duración

Cefotaxima (150mg/k/dia c/8h) mas ampicilina.

10-14 días

No usar TMP-Sx, nitrofurantoina ni acido nalidixico.

10-14 días

10-14 días

Ampicilina sulbactam 100-200 mg/k/día c/8h

7 días


Que tratamiento iniciar? > 2 años Pielonefritis

Aminoglucosidos hasta ver antibiograma

> 2 años Acido nalidixico 55 mg/k/dia No pielonefritis c/6 h o Nitrofurantoina 5-7

mg/k/dia c/8h Adolescentes cistitis Adolescentes Pielonefritis leve Adolescentes pielonefitis grave

Tmp sx 160/800 c/12h o nitrofurantoina 50-100 mg c/6h o quinolonas Tmp sx 160/800 c/12h o nitrofurantoina 50-100 mg c/6h Gentamicina

Cefalosporina 3 generación hasta urocultivo Amoxacilina-acido clavulanico No utilizar TMP Sx por la alta tasa de resistencia Amoxacilina 500 mg c/8h

7 días

7 días

3-5 días

Amoxacilina 500 mg c/8h

10-14 días

Ceftriaxona o ciprofloxacina 20mg/k/dia c/12h (tercera opción)

10-14 días.


Profilaxis??  Siempre se debe formular hasta la CUM.  RVU grado I-II no se recomienda la profilaxis

(recomendación con poca evidencia).  RVU grado III Según el paciente  RVU grado IV-V se hace profilaxis.  Cicatrices sin RVU no esta indicada profilaxis (recomendación de expertos).  Profilaxis en niños con ITU recurrentes no hay estudios suficientes.


Profilaxis??  Cefalexina 10mg/k/día.  Nitrofurantoina 2mg/k/día.  Trimetropin sulfametoxazol 2mg/k/día. Interdiario

5mg/k/día RVU leve.  Doble profilaxis no se recomienda.  Se pueden rotar cada 6 meses.

Pediatr Drugs 2005; 7 (6): 339-346


CONCLUSIONES  Aun existe mucha controversia con respecto

a este tópico.  Siempre pensemos en ITU en niño febril.  Recordar método ideal de recolección es sonda vesical y examen ideal urocultivo.  Siempre se debe realizar estudio imagenológico.  Profilaxis aunque hay controversias, en nuestro medio se sigue recomendando.


GRACIAS


ITU CONTROVERSIAS