Page 1

Vol. 43 No. 3 - 2010

Pediatría

Factores de riesgo asociados a disfunción renal aguda

en posoperatorio de cirugía cardiaca pediátrica con circulación extracorpórea Lilian Cabas1 Félix Montes1,2 Isabel Ramírez3 Ricardo Gastelbondo4 Guillermo Palacio5

Resumen

Abstract

Antecedentes. La disfunción renal en el posoperatorio de cirugía cardiaca se asocia con morbilidad, mortalidad y costos. Aunque se han realizado múltiples estudios, los factores de riesgo en el grupo pediátrico no están claros.

Background. Postoperative renal dysfunction after heart surgery increases morbidity, mortality and costs. Despite multiple studies, associated factors in pediatrics are unclear. Objectives. To determine the incidence and the risk factors for postoperative renal dysfunction.

Objetivo. Determinar la incidencia de disfunción renal posoperatoria y los factores de riesgo para su desarrollo.

Methods. A prospective cohort study was carried out in 236 consecutive patients, younger than 12 years of age, who underwent open heart surgery between May 1st 2000 and June 31st 2003. Patients who died in the first 24 hours after cardiac surgery and those scheduled for atrial septal defect closure only were excluded. Renal dysfunction was defined by abnormal values for creatinine clearance, increase >25% on the postoperative creatinine value, or oliguria. The association among renal dysfunction and preoperative, operative

Métodos. Se llevó a cabo un estudio observacional analítico de cohorte, para evaluar de forma prospectiva 236 pacientes, menores de 12 años, llevados a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea entre el 1º de mayo del 2000 y el 31 de julio del 2003. Se excluyeron los pacientes sometidos a cierre de comunicación interauricular y los que fallecieron en las primeras 24 horas.

1 Departamento de Anestesiología, Fundación CardioInfantil, Bogotá, D.C., Colombia 2 Profesor asociado, Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia 3 Profesora asociada, Facultad de Ingeniería, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia

4 Director, postgrado de Nefrología Pediátrica, Universidad El Bosque; Departamento de Pediatría, Fundación CardioInfantil; profesor asociado Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia 5 Director, Cuidado Intensivo Pediátrico, Fundación CardioInfantil, Bogotá, D.C., Colombia

153


Pediatría - Vol. 43 No. 3 - 2010

Factores de riesgo

and postoperative variables was studied by univariate and multivariate analysis.

Se definió disfunción como la presencia de valores anormales de depuración de creatinina para la edad, aumento de la creatinina mayor de 25% respecto al valor basal u oliguria, y la falla renal, como la necesidad de diálisis. Se evaluó la asociación de las variables preoperatorias, operatorias y posoperatorias con el desarrollo de disfunción o falla renal, por medio de análisis univariado y multivariado.

Results. 72% and 4.2% of the 236 patients had renal dysfunction and renal failure that required dialysis, respectively. Renal dysfunction was more frequent in patients subjected to arterial switch. We also found a positive association between the presence of cyanosis and high hematocrit before surgery and with the risk of developing postoperative renal dysfunction. The only postoperative variable independently associated with renal dysfunction was postoperative hematocrit. Mortality rates of patients with renal dysfunction and renal failure were 9.9% and 80%, respectively.

Resultados. El 72% y el 4,2% de los 236 pacientes presentaron disfunción y falla renal, respectivamente. En el análisis univariado se encontró asociación de la disfunción renal posoperatoria con la realización de switch arterial (“intercambio” arterial o procedimiento de Jatene) para el reparo de la transposición de grandes vasos, la presencia de cianosis y de elevación del hematocrito antes de la cirugía, un tiempo de bypass cardiopulmonar mayor de 120 minutos, la baja presión de perfusión durante el bypass, la baja velocidad de flujo en bypass, el uso de soporte vasoconstrictor e inotrópico al final del bypass, el incremento en la diuresis durante el bypass, y la elevación del hematocrito o la presencia de hipotensión en el posoperatorio. De todas ellas, la elevación del hematocrito en el posoperatorio fue la única asociada al desenlace en el análisis multivariado. La tasas de mortalidad con disfunción y con falla renal fueron de 9,9% y de 80%, respectivamente.

Conclusion. Renal dysfunction is associated with an increase of the postoperative mortality of these patients, as well as with longer stays in intensive care and in hospital. Key words. Acute renal failure, renal dysfunction, cardiopulmonary surgery, cardiopulmonary bypass, extracorporeal circulation.

Conclusiones. La disfunción renal está asociada de forma independiente con la mortalidad posoperatoria de estos pacientes, y con el aumento de las estancias en las unidades de cuidados intensivos y la estancia hospitalaria. Palabras clave. Falla renal aguda, disfunción renal, cirugía cardiopulmonar, bypass cardiopulmonar, circulación extracorpórea.

154


Vol. 43 No. 3 - 2010

Pediatría

Introducción

El objetivo general de este estudio fue determinar los factores asociados a la disfunción renal entre menores de edad sometidos a cirugía cardiaca con utilización de bypass cardiovascular en la Fundación Cardioinfantil. De forma más concreta, se quiso determinar la incidencia de la disfunción renal posoperatoria y de su progresión a falla renal en pacientes llevados a cirugía cardiaca con utilización de bypass cardiovascular, cuáles procedimientos quirúrgicos se asocian con mayor frecuencia a disfunción renal posoperatoria, si existe asociación entre cianosis, hematocrito, sexo, edad y peso del paciente previos a la cirugía con la presencia de disfunción renal posoperatoria, y la asociación entre factores preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios con la presentación de disfunción renal posoperatoria. También se quiso describir la frecuencia de mortalidad en los pacientes con disfunción renal posoperatoria, y describir la asociación entre el tiempo de hospitalización y la presencia de disfunción renal posoperatoria.

A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, la cirugía cardiaca continúa estando asociada con una importante morbilidad. En este contexto, la disfunción renal posoperatoria es una de las más frecuentes y serias complicaciones encontradas 1,2. Mientras muchos estudios han investigado la incidencia, los factores de riesgo, los posibles mecanismos y el pronóstico de esta complicación luego de cirugía cardiaca en pacientes adultos, la influencia de los factores perioperatorios en la aparición de disfunción y falla renal luego de cirugía cardiaca en pacientes pediátricos, es mucho menos entendida3,4,5,6. Estudios previos sugieren que las cirugías cardiacas en la población pediátrica conllevan un riesgo mayor de disfunción y falla renal que en los pacientes adultos, debido no solamente al uso extendido de la circulación extracorpórea y al paro circulatorio, sino también a los efectos de la cianosis crónica y a la inmadurez de los sistemas orgánicos, entre ellos el renal7,8.

Métodos Se llevó a cabo un estudio observacional analítico de cohorte, para evaluar de forma prospectiva a los pacientes menores de 12 años sometidos a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea entre el 1º de mayo del 2000 y el 31 de julio del 2003. Se excluyeron los pacientes a quienes se les practicó cierre de comunicación interauricular y los que fallecieron en las primeras 24 horas. Se evaluó la asociación de las variables preoperatorias, operatorias y posoperatorias con el desarrollo de disfunción o de falla renal por medio de análisis univariado y multivariado.

Sin embargo, en dichos estudios no existe una clara división entre pacientes que desarrollaron disfunción o falla renal; en la mayoría de ellos, la muestra consistió únicamente de pacientes que requirieron diálisis, o sus tamaños de muestra fueron muy pequeños. Es así como nace la inquietud de realizar un estudio que permita responder la siguiente pregunta: ¿cuáles son los factores de riesgo asociados a la disfunción renal en niños menores de 12 años, sometidos a cirugía cardiaca con utilización de bypass cardiovascular en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá, Colombia?

155


Pediatría - Vol. 43 No. 3 - 2010

Factores de riesgo

Luego de la cirugía: Necesidad de terapia inotrópica, incidencia y tipo de complicaciones, necesidad de diálisis peritoneal, tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos, estancia posoperatoria total y supervivencia o muerte luego de las 24 horas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos.

Se definió la disfunción renal como la presencia de valores anormales de depuración de creatinina para la edad, aumento del 25% de la creatinina basal u oliguria, y la falla renal, como la necesidad de diálisis. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Fundación Cardioinfantil en el año 1999. De acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 de las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud del Ministerio de Salud colombiano, el presente estudio se calificó como una investigación con riesgo mínimo, por lo que se solicitó al Comité de Ética no utilizar un consentimiento firmado, limitándose a un consentimiento verbal e información del estudio a todos los pacientes. Las mediciones de laboratorio hicieron parte de la práctica médica usual y se tomaron los datos referentes a las otras variables de la historia clínica.

La medida de resultado primaria fue la frecuencia de disfunción renal posoperatoria. Para tal propósito, los valores séricos de creatinina se registraron antes y después de la cirugía (diariamente en la unidad de cuidados intensivos), y la depuración de creatinina se determinó en todos los pacientes por recolección de orina durante las primeras 24 horas posoperatorias. También se registraron la duración de estadía en la unidad de cuidados intensivos, la estancia hospitalaria posoperatoria y la mortalidad hospitalaria, definida como la muerte ocurrida en cualquier momento a partir de las primeras 24 horas posoperatorias y hasta la salida del hospital.

En cada paciente se registraron las siguientes variables, seleccionadas de la literatura: Antes de la cirugía: Edad, sexo, peso, talla, cirugía cardiaca previa, cirugía de urgencia, función renal (normal o alterada, aguda o crónica), química sanguínea, hematocrito, administración de medios de contraste.

Se diagnosticó disfunción renal9 cuando los niveles séricos de creatinina tuvieron un incremento mayor de 25% comparado con los valores de base, cuando se observó una diuresis menor de 0,5 ml/kg por hora, o por una disminución en la depuración de creatinina en relación con los valores normales para la edad.

Durante la cirugía: Tipo de intervención realizada, duración del bypass cardiopulmonar, presión sanguínea durante bypass, velocidad de flujo durante bypass (normal o bajo), tiempo de pinzamiento aórtico, temperatura mínima, uso de paro circulatorio en hipotermia profunda, nivel de hemodilución durante el bypass, volumen urinario durante el bypass, volumen urinario operatorio total, química sanguínea, hematocrito y necesidad de inotrópicos al final del bypass.

Se definió falla renal9 posoperatoria como la necesidad de diálisis peritoneal luego de la cirugía. Las indicaciones de diálisis peritoneal incluyeron hipervolemia (fundamentalmente, evidencia física de sobrecarga de volumen y balance hídrico positivo no tratable de otra forma), anuria por más de cuatro horas que no

156


Vol. 43 No. 3 - 2010

Pediatría

así hubiera adecuado estado hemodinámico. Se usó profilaxis antibiótica con cefazolina, 50 mg/kg IV cada 6 horas, administrando la primera dosis antes de la incisión.

respondió a intervenciones medicamentosas, e hiperpotasemia (potasio sérico mayor de 6,5 mmol/L). Durante el periodo del estudio, no hubo mayores cambios en las técnicas de anestesia y perfusión o en la composición de la solución de cardioplejía. Luego de la inyección intravenosa de un bolo de heparina de 300 unidades/kg, se inició el bypass de tipo no pulsátil. El circuito del bypass se purgó con solución electrolítica isotónica, albúmina al 20% y manitol al 20%. Cuando fue necesario, se adicionaron glóbulos rojos empaquetados con el fin de mantener el hematocrito en un valor mayor del 20%. Durante el bypass el flujo de la bomba se ajustó a un valor aproximado de 2,4 a 2,8 L/minuto/m2.

La asociación de las variables preoperatorias, operatorias y posoperatorias con la disfunción renal posoperatoria, se evaluó por análisis univariado utilizando el test de Student, un test no paramétrico (Mann-Whitney) o el X2 para los datos categóricos. Las variables con tendencia a asociarse con disfunción renal posoperatoria (p<0,1) se analizaron por medio de regresión logística multivariada. Un valor de p menor de 0,05 fue considerado un factor de riesgo significativo. Los análisis se hicieron utilizando el programa SPSS (Versión 10.0, Chicago, Illinois).

Resultados

Durante el enfriamiento y el calentamiento, todos los pacientes recibieron una infusión continua de nitroglicerina. La tensión arterial de dióxido de carbono se mantuvo a través del bypass en valores de 30 a 35 mm Hg, sin corrección con la temperatura, de acuerdo con el manejo alpha-stat de gases sanguíneos.

Durante el periodo del estudio se operaron 270 pacientes. De ellos, se excluyeron 13 pacientes por muerte durante las primeras 24 horas posoperatorias, y 21, debido a falta de datos posoperatorios completos. Así, finalmente se analizaron 236 pacientes. Las características demográficas y el tipo de procedimientos quirúrgicos realizados se presentan en la tabla 1.

Los pacientes sometidos a paro circulatorio en hipotermia profunda fueron enfriados a una temperatura rectal de 18°C y recibieron, antes del paro, 30 mg/kg de dexametasona intravenosa. En los casos en los que se usó bajo flujo durante el bypass, se buscó mantener una temperatura de 24 ºC.

Se presentó disfunción renal posoperatoria en 171 (72%) de los 236 pacientes del estudio; dicha disfunción se detectó en 157 (92%) por una disminución en la depuración posoperatoria de creatinina, en 31 (18%) por un incremento mayor de 25% de los niveles séricos de creatinina, y solamente 5 pacientes (3%) presentaron disminución de la diuresis menor de 0,5 ml/kg en una hora. Diez de los 171 pacientes (5,8%), o 4,2% del total de 236 pacientes estudiados, requirieron diálisis.

En la mayoría de pacientes se utilizó ultrafiltración convencional durante el bypass, y algunos pacientes seleccionados recibieron ultrafiltración modificada luego de la finalización del bypass. Se administró terapia diurética en el curso de la cirugía cuando el gasto urinario cayó por debajo de 0,5 ml/kg por hora,

157


Pediatría - Vol. 43 No. 3 - 2010

Factores de riesgo

Tabla 1. Características demográficas de los pacientes (n=236) Característica

Media

Rango

Edad (meses)

31,4

0,03 – 144

Peso (kg)

10,8

2,2 – 35

Talla (cm)

76,3

46 – 150

Superficie corporal (m2)

0,5

0,15 – 1.2

n

%

120

51

Corrección de CIV

83

35

Corrección de tetralogía de Fallot

34

14

Corrección de CIV más otro procedimiento

25

11

Reparo de drenaje venoso pulmonar anómalo

15

6

Corrección defecto canal aurículo-ventricular

15

6

Corrección transposición de grandes vasos (switch arterial)

11

5

Cirugía de válvula pulmonar

10

4

Fontan/derivación cavo-pulmonar

11

5

Resección estenosis subvalvular aórtica

9

4

Operación de Mustard

3

1

Misceláneos

20

8

Cirugía de emergencia (n)

8

Sexo masculino Tipo de cirugía cardíaca

CIV: comunicación interventricular Las variables antropométricas (edad, peso, talla, superficie corporal) se expresan como mediana (rango).

Las características preoperatorias de los pacientes con disfunción renal posoperatoria y sin ella se describen en la tabla 2. El tipo de procedimiento quirúrgico se asoció significativamente con el desarrollo de disfunción renal (p=0,01); los pacientes sometidos a switch arterial para

reparo de transposición de grandes vasos, tuvieron una incidencia del 100% de disfunción renal posoperatoria, seguidos por los sometidos a corrección de tetralogía de Fallot (85% de incidencia) y por la cirugía de Fontan-derivación cavo-pulmonar (81% de incidencia).

158


Vol. 43 No. 3 - 2010

Pediatría

Tabla 2. Variables clínicas preoperatorias y disfunción renal posoperatoria Variable

Sin DRP

Con DRP

(n=65)

(n=171)

37

29

0,243

Peso (kg)

11,9

10,3

0,176

Altura (cm)

88,1

81,28

0,152

Superficie corporal (m2)

0,5

0,5

0,119

Sexo (masculino/femenino)

30/35

90/81

0,459

Cirugía de emergencia (n)

3

5

0,581

Uso de fármacos potencialmente nefrotóxicos (n)

25

45

0,129

Uso de medios de contraste <48 horas

39

88

0,488

Hematocrito (%)

38,7

41,4

0,013

Creatinina (mg/dl)

0,42

0,5

0,515

Sodio (mEq/L)

138,2

137,8

0,538

Potasio (mEq/L)

4,29

4,37

0,432

Edad (meses)

Tipo de cirugía cardiaca (n) Reparo de CIV

29

54

Reparo de tetralogía de Fallot

5

29

Reparo de CIV más otro procedimiento

7

18

Reparo de drenaje venoso pulmonar anómalo

5

10

Corrección defecto canal aurículo-ventricular

4

11

Corrección transposición de grandes vasos

0

11

Cirugía de válvula pulmonar

8

2

Fontan/derivación cavo-pulmonar

2

9

Resección de estenosis subvalvular aórtica

2

7

Operación de Mustard

1

2

Misceláneos

2

18

P

0,011

(switch arterial)

Historia preoperatoria (n) Disfunción renal

1

2

0,866

Cianosis

18

74

0,012

Sepsis

1

6

0,389

Uso de IECA

27

52

0,197

DRP: disfunción renal posoperatoria; CIV: comunicación interventricular; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

159


Pediatría - Vol. 43 No. 3 - 2010

Factores de riesgo

Tabla 3. Variables clínicas operatorias y disfunción renal posoperatoria Variable

Sin DPR (n=65)

Con DPR (n=171)

P

Tiempo de circulación extracorpórea >120 minutos (n)

4

33

0,008

Paro circulatorio (n)

7

18

0,924

Hipotermia (n)

0,968

Leve

44

107

Moderada

19

47

Profunda

5

14

Presión de perfusión baja (n)

19

82

0,003

Hipoflujo (n)

3

19

0,09

47,4

73,7

0,047

7

21

0,635

23,2

22,8

0,485

Diurético (n)

26

59

0,652

Aprotinina (n)

6

16

0,867

Ácido tranexámico (n)

10

27

0,794

Vasoconstrictor (n)

24

85

0,03

Diuresis en circulación extracorpórea Ultrafiltración (n) Hematocrito en circulación extracorpórea

DRP: disfunción renal posoperatoria

120 minutos, baja presión de perfusión durante el bypass, baja velocidad de flujo en el bypass, uso de soporte vasoconstrictor/inotrópico al final del bypass y un incremento en la diuresis durante el bypass. No se encontró asociación entre el tipo de terapia antifibrinolítica y la incidencia de disfunción renal posoperatoria (tabla 3). Las variables posoperatorias significativamente asociadas con la aparición de disfunción renal, fueron un estado de bajo gasto cardiaco y el hematocrito elevado (tabla 4).

Otras variables prequirúrgicas asociadas con la posibilidad de desarrollar disfunción renal posoperatoria, fueron la presencia de cianosis preoperatoria y el aumento del hematocrito (p=0,012 y 0,013, respectivamente). No se encontró asociación entre disfunción renal posoperatoria y la edad, el sexo o el peso de los pacientes. Las variables operatorias significativamente asociadas con el desarrollo de disfunción renal, incluyeron un tiempo de bypass mayor de

160


Vol. 43 No. 3 - 2010

Pediatría

Tabla 4. Variables clínicas posoperatorias y disfunción renal posoperatoria Variable

Sin DPR (n=65)

Con DPR (n=171)

P

Hematocrito posoperatorio

31,5

34,2

0,002

Sodio posoperatorio

136,6

137

0,393

3,9

3,7

0,117

5

34

0,016

Potasio posoperatorio Hipotensión posoperatoria (n) DRP: disfunción renal posoperatoria

El tiempo de estadía en la unidad de cuidados intensivos fue significativamente mayor en casos de disfunción renal: 3 días (rango, 1 a 37 días) Vs. 2 días (rango, 1 a 43 días) sin disfunción renal (p=0,005). De forma similar, el tiempo total de estadía en el hospital fue mayor para los pacientes con disfunción renal: 6 días (rango, 1 a 37 días) Vs. 5 días (rango, 1 a 49 días) en aquéllos sin disfunción renal (p=0,014).

En el análisis multivariado se incluyeron las variables preoperatorias, operatorias y posoperatorias con valor de p<0,1 en el análisis univariado. Sólo el hematocrito posoperatorio elevado mantuvo una asociación independiente con la presencia de disfunción renal posoperatoria (tabla 5). Para un mayor análisis del hematocrito se categorizó en rangos de menor de 30%, entre 30% y 40%, y mayor de 40%, confirmándose la relación positiva entre su aumento y la incidencia de disfunción renal (figura 1). En el análisis multivariado no se encontró asociación entre ninguna de otras las variables estudiadas y la presencia de falla renal posoperatoria.

Discusión Nuestro estudio demuestra que la disfunción renal posoperatoria es una complicación frecuente en la cirugía cardiaca pediátrica; aunque su progresión a falla renal con necesidad de diálisis es de sólo 5%, dicha progresión se relaciona fuertemente con una mayor mortalidad y un aumento en la utilización de recursos intrahospitalarios.

La tasa de mortalidad fue de 9,9% (16 de 161 pacientes) en los pacientes con disfunción renal que no requirieron diálisis peritoneal, y 80% (8 de 10 pacientes) en aquéllos que requirieron diálisis. En contraste, solamente 1,5% (1 de 65 pacientes) de los pacientes sin disfunción o falla renal murieron (figura 2).

La incidencia de disfunción renal posoperatoria es mayor en nuestro estudio cuando se compara con otros aparecidos anteriormente10. Dicha discrepancia puede deberse, al menos en parte, a la diferencia entre las definiciones de disfunción y falla renal utilizados en tales investigaciones. La definición de dis-

La mortalidad intrahospitalaria estuvo fuertemente relacionada con la aparición de disfunción o falla renal (p<0,0001).

161


Pediatría - Vol. 43 No. 3 - 2010

Factores de riesgo

Tabla 5. Análisis multivariado de la asociación entre las variables clínicas y la disfunción renal posoperatoria Variable

Sin DRP (n=65)

Con DRP (n=171)

Tipo de cirugía cardiaca (n)

P 0,494

Reparo de CIV

29

54

Reparo de tetralogía de Fallot

5

29

Reparo de CIV más otro procedimiento

7

18

Reparo de drenaje venoso pulmonar anómalo

5

10

Corrección defecto canal aurículo-ventricular

4

11

Corrección transposición de grandes vasos 0 (switch arterial)

11

Cirugía de válvula pulmonar

8

2

Fontan/derivación cavo-pulmonar

2

9

Resección estenosis subvalvular aórtica

2

7

Operación de Mustard

1

2

Misceláneos

2

18

Cianosis (n)

18

74

0,473

38,7

41,4

0,354

Tiempo de CEC>120 minutos

4

33

0,241

Presión de perfusión baja (n)

19

82

0,117

Hipoflujo (n)

3

19

0,201

Diuresis en CEC (ml)

47,4

73,7

0,107

Vasoconstrictor (n)

24

85

0,668

31,5

34,2

0,001

5

34

0,327

Hematocrito prequirúrgico

Hematocrito posoperatorio Hipotensión posoperatoria (n)

DRP: disfunción renal posoperatoria; CIV: comunicación interventricular; CEC: circulación extracorpórea

162


Vol. 43 No. 3 - 2010

Pediatría

Figura 1. Incidencia de disfunción renal pos– operatoria en relación con el hematocrito posoperatorio.

La incidencia de falla renal en nuestro estudio es similar a la reportada en la literatura, pero nosotros excluimos pacientes con riesgo mínimo de disfunción y de falla renal posoperatoria (por ejemplo, comunicación interauricular). El alto número de pacientes con diagnóstico de disfunción y el relativamente bajo número con diagnóstico de falla renal, nos hacen pensar que nuestros pacientes son sometidos a diálisis peritoneal de forma tardía, lo que podría explicar su alta mortalidad. En estudios anteriores se han encontrado tasas de mortalidad de 40% a 79% en pacientes sometidos a diálisis peritoneal 12,13. Las variaciones en la demografía de los pacientes, la modalidad de diálisis y la indicación para la iniciación de este tipo de soporte, hacen difícil la comparación de estos resultados. Dittrich ha demostrado que la intervención temprana con diálisis peritoneal profiláctica en el posoperatorio inmediato en estos casos reduce la mortalidad en 27% 8,14.

función renal como el aumento de 25% en los niveles de creatinina o la utilización de la depuración de creatinina, hace que se detecten grados leves de disfunción, obviando factores de error que se encuentran cuando el diagnóstico se basa solamente en los niveles séricos de creatinina. Entre los factores estudiados, el hematocrito posoperatorio fue el único que mostró una asociación independiente con la aparición de disfunción real posoperatoria. El daño renal producido en este tipo de cirugía es indicativo de necrosis tubular aguda causada por isquemia. En diversos estudios se ha encontrado asociación entre la patogénesis de la necrosis tubular y la congestión de la médula renal en pacientes con hematocrito elevado11. Además, nuestros hallazgos pueden explicarse por el aumento en la vasoconstricción renal secundaria a un consumo de óxido nítrico en pacientes con alto hematocrito.

163


Pediatría - Vol. 43 No. 3 - 2010

Factores de riesgo

Figura 2. Asociación entre disfunción renal pos– operatoria y mortalidad hospitalaria.

de transposición de grandes vasos), y la presencia de cianosis y de hematocrito preoperatorio elevado.

En investigaciones previas se ha encontrado asociación de otras variables, como la complejidad de la patología quirúrgica, el tiempo de paro, la duración del bypass y el síndrome de bajo gasto, con la disfunción y la falla renal posoperatorias15. En nuestro análisis no se pudo demostrar una asociación independiente de estas variables con la disfunción renal posoperatoria, pese a que mostraron diferencias significativas en el análisis univariado; esto puede deberse a los criterios diagnósticos de disfunción, ya que la detección de disfunciones renales tan leves pueden reducir el peso de dichas variables.

Entre los factores de riesgo operatorios se encontraron un tiempo de bypass mayor de 120 minutos, baja presión de perfusión y baja velocidad de flujo. Un hematocrito elevado y el bajo gasto cardiaco se consideran factores de riesgo posoperatorios. De todos estos factores, el único que mantuvo su asociación con el desenlace durante el análisis multivariado fue la elevación del hematocrito en el posoperatorio. Se evidencia que la mortalidad de los pacientes con disfunción renal aumenta en el momento en que presentan falla renal y, más aún, si requieren diálisis. La presencia de disfunción renal posoperatoria aumenta la estancia en la unidad de cuidados intensivos y, por ende, la hospitalaria.

Podemos concluir que se presentó disfunción renal posoperatoria en 72% de los pacientes. El análisis univariado sugiere considerar como factores de riesgo preoperatorio para presentar disfunción, el tipo de procedimiento que se va a realizar (como el switch arterial para reparo

164


Vol. 43 No. 3 - 2010

PediatrĂ­a

Referencias 8. Dittrich S, Kurschat K, Dahnert I, Vogel M. Renal function after cardiopulmonary bypass surgery in cyanotic congenital heart disease. Internal J Cardiol. 2000;73:173-9. 9. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. N Engl J Med. 1996;334:1449-60. 10. van Kist-van JHolthe tot Echten,, Goedvolk CA, Doornaar MB, van der Vorst MM, Bosman-Vermeeren JM, Brand R, et al. Acute renal insufficiency and renal replacement therapy after pediatric cardiopulmonary bypass surgery. Pediatr Cardiol. 2001;22 (4):321-6 :Âż32126?. 11. Stuart RO, Nigam SK. Developmental biology of the kidney. En: Brenner BM, editor. The Kidney. Eighth edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 68. 12. Boinger H, Brannath W, Hermon M, Stoll E, Burda G, Trittenwein G, et al. Predictors of mortality at initiation of peritoneal dialysis in children after cardiac surgery. Ann Thor Surg. 2004;77:61-5. 13. Chan KL, Ip P, Chiu CS, Cheung YF Kwok-Iap C, MBChB, Patrik IP, et al. Peritoneal dialysis after surgery for congenital heart disease in infants and young children. Ann Thor Surg. 2003;76(5):1443-9. 14. Werner HA, Wensley DF, Lirenman DS. Peritoneal dialysis in children after cardiopulmonary bypass. J Thor Cardiovasc Surg. 1997;113:64-8. 15. Dittrich S, Priesemann M, Fischer T, Boettcher W, Muller C, Alexi-Meskishvili V, et al. Circulatory arrest and renal function in open heart surgery on infants. Pediatr Cardiol. 2002;23:15-9.

1. Mangano CM, Diamondstone LS, Ramsay JG, Aggaarwal A, Herskowits A, Mangano DT, et al. Renal dysfunction after myocardial revascularization: Risk factors, adverse outcomes, and hospital resource utilization. Ann Intern Med. 1998;128:194-203. 2. Conlon PJ, Stafford-Smith M, White WD, Newman MF, King S, Winn MP, et al. Acute renal failure following cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant. 1999;14:1158-62. 3. Zanardo G, Michielon P, Paccagnella A, Rosi P, Calo M, Salandin V, et al. Acute renal failure in the patient going cardiac operation: Prevalence, mortality rate, and main risk factors. J Thor Cardiovasc Surg. 1994;107:1489-95. 4. Suen W, Mok C, Chiu SW, Cheung KL, Lee WT, Cheung D, et al. Risk factors for development of acute renal failure requiring dialysis in patients undergoing cardiac surgery. Angiology. 1998;49:789-800. 5. Fischer U, Weissenberger W, Warters RD, Geissler H. Impact of cardiopulmonary bypass management on post cardiac surgery renal function. Perfusion. 2002;17:401-6. 6. Corwin H, Sprague S, Giacomo A, DeLaria, Norusis M. Acute renal failure associated with cardiac operations. J Thor Cardiovasc Surg. 1989;98:1107-12. 7. Ellis EN, Brouhard BH, Conti VR. Renal function in children undergoing cardiac operations. Ann Thor Surg. 1983;36:167-72.

165

Factores de riesgo asociados a disfuncion renal aguda  

153 Objectives. To determine the incidence and the risk factors for postoperative renal dys- function. Objetivo. Determinar la incidencia de...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you