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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE TRAUMA ESPINAL EN PEDIATRÍA

Código: HOS-02-50 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 8

1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnostico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con trauma espinal y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva evitando sus complicaciones agudas y secuelas a largo plazo, en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico:

• •

Clara Plata. M.D. Pediatra Clínica del Country. FDF Consulting. 2.2. Equipo validador:

Jorge Martínez. M.D. Pediatra Clínica del Country.

Edwin Castro. M.D. Pediatra Clínica del Country. 3. POBLACIÓN OBJETO

La guía para manejo de trauma espinal esta dirigida a los pacientes entre 0-10 años tanto hombres como mujeres, que ingresen al servicio de urgencias de la Clínica del Country con eventos traumáticos que potencialmente comprometan la médula espinal. Se excluyen lo neonatos. Los mayores de 10 años se manejan según protocolo de adultos.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.


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5. METODOLOGÍA Se revisaron artículos publicados desde el año 2002 en adelante sobre trauma espinal en el paciente pediátrico en la base de datos de MD CONSULT. Así como la publicación on line del consenso de E-medicine y las recomendaciones generales de Chochrane library sobre trauma espinal aclarando que no se encontraron estudios basados en evidencia en la población pediátrica, por lo tanto las recomendaciones se hacen en base a los estudios en adultos y a la limitada información disponible para la población pediátrica.

6. DEFINICIONES • Trauma espinal: es una lesión que sucede en el cordón espinal resultando en un cambio temporal o permanente en su función motora sensitiva o autonómica; estas pueden ser consecuencia de destrucción por trauma directo, compresión por fragmentos óseos, hematomas o material de los discos intervertebrales, o secundario a isquemia por daño en las arterias espinales (1). • Tetraplejia o cuadriplejia : lesión en el cordón espinal en la región cervical que se asocia con perdida de la fuerza muscular en las 4 extremidades (1). • Paraplejia: lesión en el cordón espinal en la región torácico lumbar o sacra incluyendo la cauda equina y el cono medular. • Shock espinal: es un estado de depresión refleja transitoria fisiológica de las funciones del cordón espinal por debajo del nivel de injuria asociado a pérdida de todas las funciones sensorio motoras. Hay un incremento inicial de la tensión arterial seguido de hipotensión, hay parálisis flácida incluyendo en vejiga e intestino. Estos síntomas son transitorios de horas a días. • Shock neurogénico: se manifiesta por la triada hipotensión, bradicardia e hipotermia. Ocurre con más frecuencia en lesiones por encima de T6, hay descenso en las resistencias vasculares con vasodilatación severa, debe diferenciarse del shock hipovolémico donde usualmente hay taquicardia. • Sciwora: sigla en ingles “spinal cord injury without radiographic abnormality”. Lesión exclusiva del grupo en edad pediátrica especialmente en menores de 8 años, consiste en elongación del Gordón espinal por encima del rango tolerable, ocasionando


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contusión desgarro o transección. Las vértebras y los tejidos blandos regresan a su alineamiento y longitud normal por lo tanto las radiografías y/o tomografías son normales. Solo son visibles en RNM. • Síndrome de cordón anterior: se presenta cuando hay lesiones de las vías motoras sensoriales del cordón anterior, los pacientes preservan propiocepción pero la sensibilidad y el movimiento se pierde. • Síndrome de cordón central: es el más frecuente, con destrucción de la sustancia gris central y preservación de los tractos periféricos se manifiesta con parálisis de los miembros superiores con menos afección de los miembros inferiores. • Síndrome de Brown-Secuard: lesión unilateral del cordón que se manifiesta déficit motor. • Síndrome del cordón posterior: pérdida de propiocepción, sensibilidad y dolor con función motora preservada. • Disreflexia autonomica: comprende una variedad de manifestaciones intermitentes secundarias a disregulación autonómica puede haber cambios en la presión arterial, frecuencia cardiaca rubicundez facial cefalea sudoración y piloerección, letargia o irritabilidad en niños pequeños

7. ETIOLOGÍA

La principal causa es el accidente de transito seguido por lesiones deportivas, maltrato infantil o violencia y caídas. Las lesiones más serias son en la columna cervical. El trauma espinal en pediatría corresponde aproximadamente al 3.9% de los traumas espinales en la población general.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 8.1. Estilos de vida: Pacientes que practican deportes de alto riesgo. Uso inadecuado de los dispositivos de seguridad de los vehículos de acuerdo a la edad; cinturón de seguridad, sillas para infantes. Maltrato infantil.


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8.2. Factores Hereditarios. Enfermedades que cursen con hiperlaxitud ligamentaria. Por ejemplo Síndrome de Down, enfermedades del tejido conectivo.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro Clínico y complicaciones: Debe sospecharse en todo paciente traumatizado que este, inconciente, con alteración de la conciencia o intoxicado, que tenga déficit neurológico dolor a la palpación cervical o que tenga otra lesión dolorosa que cause confusión. El trauma espinal puede manifestarse según el nivel y la severidad de la lesión y dependiendo de si la misma es completa o incompleta: 1. Síndrome de cordón anterior. 2. Síndrome de cordón central. 3. Síndrome de Brown-secuard. 4. Síndrome del cordón posterior. 5. Shock o concusión espinal. 6. Disreflexia autonómica. 7. Shock neurogénico -se debe sospechar con la regla de las 6 p: (pain) dolor espontáneo o dolor a la palpación cervical, (position) la posición de rotación con cabeza lateralizada puede corresponder a subluxación de c1-c2, (parálisis o paresia) de extremidades superiores o inferiores, (parestesias) hormigueo entumecimiento o ardor, (ptosis miosis) o (priapismo). Recordar siempre que los síntomas medulares se pueden enmascarar por otros problemas como alteración del nivel de conciencia, shock o trauma craneoencefálico severo.

9.2. Diagnóstico Diferencial

1 Variantes anatómicas normales en la edad pediátrica que pueden confundirse con lesiones en las imágenes, por ejemplo seudosubluxación de c2-c3 presente hasta en el 40% de los menores de 8 años sanos, también las sincondrosis y la ausencia de lordosis cervical. 2. Infecciones subdurales y epidurales.


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3. Infecciones del cordón espinal. 4. Mielitis transversa

10. DIAGNÓSTICO 10.1. Exámenes de Laboratorio Clínico: No existen exámenes de laboratorio específicos para el diagnóstico de trauma espinal, los paraclínicos de rutina en el servicio de urgencias para un paciente politraumatizado ayudan a hacer diagnósticos diferenciales y a evaluar posibles complicaciones. 10 2. Imágenes Diagnósticas: Para la toma de imágenes se tienen en cuenta los criterios (nexus) que se extrapolan del paciente adulto: no hay estudios en pediatría: • Paciente sin dolor o sensibilidad a la palpación cervical • No evidencia de intoxicación • Nivel de conciencia normal • No déficit neurológico focal • Ausencia de otros lesiones dolorosas Se añaden los criterios CCR • Paciente que puede rotar espontáneamente el cuello 45 grados derecha e izquierda • Paciente sin alto riesgo de injuria (por mecanismo de trauma)

Los pacientes que cumplen estos criterios no requieren estudio radiológico en los que no se cumpla alguno de los anteriores. • Iniciar con radiografía de columna cervical AP y lateral con proyección de odontoides en mayores de 9 años. • Tomografía Computarizada cervical si el paciente tiene déficit neurológico o alguna anormalidad en la radiografía convencional o si la radiografía convencional es inadecuada. Considerar también la Tomografía Computarizada cervical si se va a tomar Tomografía Computarizada de cráneo por ser técnicamente más fácil. • Se reserva la toma de RNM de columna cuando: •

Se sospeche lesión exclusiva del cordón espinal, los ligamentos o los tejidos blandos


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Para evaluar lesiones no óseas como hematomas extradurales, hemorragias espinales, contusión o edema

Cuando hay deterioro neurológico con sospecha de lesión por segunda injuria

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento farmacológico Inicio de esteroide a altas dosis ■ Metilprednisolona 30 mg k en 15 minutos seguido de un goteo a 5.4mg k hora por 23 horas iniciar 45 minutos después del bolo. Este manejo se debe instaurar en las primeras 8 horas posteriores al trauma.

11.2. Tratamiento No Farmacológico Consiste en la inmovilización con collar cervical rígido hasta tanto no se descarte lesión ósea o ligamentaria o medular, y posteriormente el manejo quirúrgico o no, por parte de neurocirugía/ortopedia. Proteger la vía aérea y prevenir al hipoxemia. Intubación temprana en paciente con alteración del estado de conciencia Asegurar adecuada perfusión sistémica, teniendo en cuenta que la hipotensión aumenta de modo considerable la morbilidad en el paciente con neurotrauma.

11.3 Educación al paciente y la familia Es importante asegurar los usos adecuados y permanentes de dispositivos de seguridad y protección para la práctica de los deportes de alto riesgo, tan comunes en la actualidad. Fomentar y asegurar el uso del cinturón de seguridad para el desplazamiento en el automóvil y el uso de sillas diseñadas para tal fin en los menores de edad.

12. NIVEL DE EVIDENCIA Ver metodología.


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13. FLUJOGRAMA Inicio

TV TVM TVM

TVMR TVM-TVRTVMRLEMETSAR-TV

COLLARIN CERVICAL TRANSPORTE EQUILIBRIO

LEMETSAR

SHOCK – COMPRESIÓN – CONTUSIÓN (Sección parcial/completa)

CUADRO CLINICO -Sección parcial Sección completa Radiculalgia

Shock

CONTUSIÓN -Leve –moderada -severa Shock

COMPRESIÓN -Osea -Hemanota –Cuerpo extraño

HOSPITALIZACIÓN

-Reposo -Corticoides -Sintomáticos

TVR

-Reposo -Corticoides -Estabilización columna

-Reposo -Corticoides -Descompresión -Estabilización columna

TVM: TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR TVR: TRAUMATISMO VERTEBRORADICULAR TVMR: TRAUMATISMO VERTEBROMEDULORADICULAR LEMETSAR: LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA SIN ANORMALIDAD RADIOGRÁFICA. TV: TRAUMATISMO VERTEBRAL


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14. BIBLIOGRAFÍA

1- Pediatric Spinal Injuries, Janice S. Hayes; Trish Arriola, Pediatr Nurs. 2005;31(6):464-467. ©2005 Jannetti Publications, Inc. 2- Management Of Pediatric Cervical Spine And Spinal Cord Injuries Recommendations 2001 The Spine Section of the AANS and CNS. Spinal Cord Injury in the Pediatric Patient 3- David J. Mathison, MD,

Nadja Kadom, MD,† Steven E. Krug, MD Clin Ped

Emerg Med 9:106-123 C 2008 4- e- medicine, Spinal cord injury, definition epidemiology pathophysiology febrero 21. 2007 Segun T Dawodu, MD 5- Journal of Pediatric Surgery, 39(4), 2004: 607-12. 6- Pediatric Radiology 2001, 31: 677-700. 7- Neurosurgical Focus. 20 (2), 2006. 8- Bracken et. al. Cochrane Reviews, 2002 9- Clinical Medicine. 2006, 6(2): 202-4.


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