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OCORRÊNCIAS DE ERRO DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS REGISTRADAS PELO CIAVE-BAHIA NO PERÍODO DE 2002 A 2006.

________________________________________________________________ Jucelino Nery da Conceição Filho1; Mário José Santos Filho2 1-Farmacêutico, especialista em Assistência Farmacêutica pela Faculdade de Farmácia da Universidade Federal da Bahia. Coordenador de Apoio diagnóstico e Terapêutico do Centro de Informações Antiveneno (CIAVE). 2-Acadêmico de Farmácia e estagiário do CIAVE.

RESUMO Introdução: Os eventos adversos relacionados a medicamentos (EAM) são conceituados como qualquer dano apresentado pelo paciente que possa ser imputado ao seu uso. Estes eventos podem decorrer da utilização adequada, inadequada, ou mesmo, da falta de acesso àqueles fármacos clinicamente necessários. Estudos na literatura mostram que a falta de atenção, estresse, desconhecimento sobre o preparo e administração, sobrecarga de trabalho, prescrição médica ilegível ou alterada são fatores que contribuem para o erro de administração pelo serviço de enfermagem, contudo existe o erro também decorrente da falta de orientação ao paciente quanto ao uso correto do medicamento. O Centro de Informações Antiveneno da Bahia (CIAVE), centro de referência estadual na área de Toxicologia, compila os dados referentes a intoxicações e exposições a agentes tóxicos ocorridas no Estado. Dentre as circunstâncias das ocorrências registradas pelo CIAVE, temos o erro de administração. Objetivo: Este trabalho tem como objetivo estabelecer o perfil epidemiológico das ocorrências de erro de administração registradas pelo Centro de Informações Antiveneno da Bahia – CIAVE-BA no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2006. Metodologia: Foi realizado um estudo retrospectivo dos casos compilados pelo CIAVE no período de estudo, a partir das fichas de atendimento e dos bancos de dados informatizados utilizado pelo Centro, levantando-se diferentes variáveis como sexo, faixa etária, circunstâncias e fármacos mais freqüentes. Os dados foram planilhados e analisados quanto à freqüência das variáveis. Resultados: Os medicamentos estão entre os principais agentes causadores de intoxicação no Estado da Bahia, a exemplo do que ocorre em várias partes do mundo. Este grupo foi responsável, anualmente, por cerca de 20% dos registros do CIAVE envolvendo humanos, sendo que 7,2% destes casos foram decorrentes de erro de administração. Dentre estes, destacaram-se as ingestões de benzoato de benzila e três eventos de administração endovenosa de solução glicerinada a 12%, ocorridos em diferentes unidades hospitalares e em momentos também diferentes. Medicamentos de uso comum pela população estavam presentes entre aqueles de maior freqüência nestes tipos de ocorrência, como o fenoterol, o benzoato de benzila e o dimenidrinato. Conclusão: Considerando-se que, geralmente, os erros de administração de medicamentos são pouco notificados em todo o Brasil, tornam-se relevantes os números apresentados pelos Centros de Informações e Atendimentos Toxicológicos do país, e em particular, pelo CIAVE. Estes dados auxiliam no conhecimento da ocorrência deste tipo de evento no Estado da Bahia e podem subsidiar ações a serem desenvolvidas com o objetivo de reduzir este tipo de ocorrência, contribuindo para o uso racional de medicamentos. Além disto, evidenciam a necessidade de melhor esclarecimento à população quanto ao uso correto de medicamentos.

INTRODUÇÃO Os eventos adversos relacionados a medicamentos (EAM) são conceituados como qualquer dano apresentado pelo paciente que possa ser imputado ao seu uso. Estes eventos podem decorrer da utilização adequada, inadequada, ou mesmo, da falta de acesso àqueles fármacos clinicamente necessários. Estudos na literatura mostram que a falta de atenção, estresse, desconhecimento sobre o preparo e administração, sobrecarga de trabalho, prescrição médica ilegível ou alterada são fatores que contribuem para o erro de administração pelo serviço de enfermagem, contudo existe o erro também decorrente da falta de orientação ao paciente quanto ao uso correto do medicamento. O Centro de Informações Antiveneno da Bahia (CIAVE), centro de referência estadual na área de Toxicologia, compila os dados referentes a intoxicações e exposições a agentes tóxicos ocorridas na Bahia, bem como em outros estados. Dentre as circunstâncias das ocorrências registradas pelo CIAVE, temos o erro de administração de medicamentos. Este trabalho tem como objetivo estabelecer o perfil epidemiológico dos casos de erro de administração de medicamentos ocorridos na Bahia, no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2006, registrados pelo Centro de Informações Antiveneno.


METODOLOGIA Foi realizado um estudo retrospectivo dos casos compilados pelo CIAVE no período de estudo, a partir das fichas de atendimento e dos bancos de dados informatizados utilizado pelo Centro, levantando-se diferentes variáveis como sexo, faixa etária, circunstâncias e fármacos mais freqüentes. Os dados foram planilhados e analisados quanto à freqüência das variáveis. RESULTADOS E DISCUSSÃO No período de janeiro de 2002 a dezembro de 2006, o CIAVE registrou 500 casos de erro de administração de medicamentos, o equivalente a 7,2% do total de registros envolvendo este tipo de agente. Daquele total, 451 casos (90,2%) ocorreram na Bahia. Três casos evoluíram para óbito.

140 120 100 80 60 40 20 0

<1

01-04

05-09

10-14

15-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80 e +

Ign

Gráfico 1. Distribuição dos casos de erro de administração de medicamentos ocorridos na Bahia, por faixa etária, registrados pelo CIAVE no período de 2002 a 2006.

20% 1% 0%

40% E rro d e do s ag e m T r o c a d e m e d i c a m e n to E r r o d e v i a d e a d m i n i s tr a ç ã o

16 %

E r r o d e p r e s c r iç ã o O u tr o Ig n o r a d o

23 %

Gráfico 2. Tipos de erros de medicação registrados pelo CIAVE, ocorridos na Bahia, 2002-2006.

As faixas etárias mais acometidas foram de 1 a 4 anos (30,8%), de 5 a 9 (19,3%) e menor de 1 ano (16,2%) (Gráfico 1). Quanto ao sexo, no caso dos erros provenientes do próprio paciente, o feminino predominou com 70,8%. A troca de medicamento e erros com a dosagem foram os erros mais comuns entre as mulheres, com 36,8% e 32,4%, respectivamente. Já entre o sexo masculino, a ordem foi inversa, ou seja, erros com a dosagem (59,3%) e troca de medicamento (29,6%).

______________________________________________________________________________ Trabalho apresentado nas formas de resumo, pôster (sob nº 251) e oral no âmbito do 2º Congresso Brasileiro sobre o Uso Racional de Medicamentos, realizado no período de 15 a 18 de outubro de 2007, em Florianópolis-SC.


7,8%

0,2%

1,6%

6,8%

0,2%

Residência

83,4%

Amb. Trabalho

Serv. Saúde

Escola/creche

Outro

IGN

Gráfico 3. Distribuição dos casos de erro de administração de medicamentos registrados pelo CIAVE de acordo com o local de ocorrência. Bahia, 2002-2006.

Foto: Jucelino Filho

Foto 1. Semelhança de embalagem favoreceu a ocorrência de troca de ringer com lactato por solução glicerinada a 12%, administrada por via I.V., em 3 casos.

______________________________________________________________________________ Trabalho apresentado nas formas de resumo, pôster (sob nº 251) e oral no âmbito do 2º Congresso Brasileiro sobre o Uso Racional de Medicamentos, realizado no período de 15 a 18 de outubro de 2007, em Florianópolis-SC.


Foto: Jucelino Filho

Foto: Jucelino Filho

Foto 2. Queimaduras proveniente do uso de nitrato de prata prescrito sem orientação adequada quanto à forma de uso. Bahia, 2002-2006.

3%

42 % 5 5%

SIM

NÃ O

IG N

Gráfico 4. Ocorrência de manifestações clínicas nos casos de erro de administração. Bahia, 2002-2006.

Os medicamentos de maior freqüência foram o benzoato de benzila (46 casos, 10,2%) e o fenoterol (41 casos – 9,1%). Do primeiro medicamento, a grande maioria (89,1%) foi utilizado por via oral, já o fenoterol teve 63,4% dos casos o uso pela mesma via. Alguns casos evidenciam falta de atenção como administração I.V. de solução glicerinada (Foto 1) e de óleo mineral. Dos casos registrados, 3 evoluíram para óbito:

______________________________________________________________________________ Trabalho apresentado nas formas de resumo, pôster (sob nº 251) e oral no âmbito do 2º Congresso Brasileiro sobre o Uso Racional de Medicamentos, realizado no período de 15 a 18 de outubro de 2007, em Florianópolis-SC.


%

53,1

60,0 50,0 40,0 30,0

25,3

21,8

20,0 10,0 0,0

sim

não

ign

Ocorrência de internação

Gráfico 5. Distribuição dos casos de erro de administração de medicamentos registrados pelo CIAVE de acordo com a ocorrência de internação hospitalar. Bahia, 2002-2006.

Caso 1: Hidrato de cloral: paciente de 27 anos, sexo masculino. Houve erro na dose quando administrado em um serviço de saúde; Caso 2: Fenobarbital: paciente com 1 mês de idade, sexo masculino. A genitora administrou uma dose dez vezes maior que a prescrita. A ocorrência se deu na residência; Caso 3: Óleo mineral: paciente de 2 anos de idade, sexo feminino. O medicamento havia sido colocado em uma seringa e, equivocadamente, foi administrado por via I.V. em uma unidade hospitalar. O paciente evoluiu sonolência, dispnéia, taquipnéia, tosse e óbito.

50 45

benzoato de benzila fenoterol

40

paracetamol

35

haloperidol

dexclorfeniramina

30

fenobarbital

25

Carbamazepina

20 15 10 5

dipirona clonazepam nafazolina periciazina permanganato de potássio Salbutamol monossulfiram metoclopramida

0 Gráfico 6. Distribuição dos 15 medicamentos mais freqüentes nos erros de administração. Bahia, 2002-2006.

______________________________________________________________________________ Trabalho apresentado nas formas de resumo, pôster (sob nº 251) e oral no âmbito do 2º Congresso Brasileiro sobre o Uso Racional de Medicamentos, realizado no período de 15 a 18 de outubro de 2007, em Florianópolis-SC.


CONCLUSÃO Considerando-se que, geralmente, os erros de administração de medicamentos são pouco notificados em todo o Brasil, tornam-se relevantes os números apresentados pelos Centros de Informações e Atendimentos Toxicológicos do país, e em particular, pelo CIAVE. Estes dados auxiliam no conhecimento da ocorrência deste tipo de evento no Estado da Bahia e podem subsidiar ações a serem desenvolvidas com o objetivo de reduzir este tipo de ocorrência, contribuindo para o uso racional de medicamentos e maior segurança ao paciente. Além disto, evidenciam a necessidade de reciclagem dos profissionais e de melhor esclarecimento à população quanto ao uso correto de medicamentos.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. CAMARGO, M. N. V.; PADILHA, K. G. Ocorrências iatrogênicas com medicação em Unidades de Terapia Intensiva. Actua. Paul. Enf., v.16, n. 4, out/dez, 2003. 2. COSTA, L. A., LOUREIRO, S., OLIVEIRA, M. G. G. Errores de medicación de dos hospitales de Brasil. Farm. Hosp. v. 30, n. 4, p. 235-239, 2006. 3. NCCMERP – NATIONAL COORDINATING COUNCIL FOR MEDICATION ERROR G AND PREVENTION. Taxonomy of Medication Errors.(on line)Rockiville: NCC MERP, 2007. Disponível em http://www.nccmerp.org. Acesso em 10/10/2007. 4. SILVA, A. E. B. C.; CASSIANI, S. H. B. - Administração de medicamentos: uma visão sistêmica para o desenvolvimento de medidas preventivas dos erros na medicação. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 06, n. 02, 2004. Disponível em www.fen.ufg.br. Acesso em 09/10/2007. 5. Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas. Envenenamento doméstico, 2006. Disponível em http://www.fiocruz.br /sinitox/envenenamento domestico.htm. Acesso em 20/06/2007. 6. BORTOLETTO, M. E., BOCHNER, R. Impacto dos medicamentos nas intoxicações humanas no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 15, n. 4, p. 859-869, out-dez, 1999. 7. ALCÂNTARA, D. A. et al. Intoxicação medicamentosa em criança. Revista Brasileira em Promoção da Saúde; v. 16, n. ½, p. 10-16, 2003. 8. ARRAIS, P.S.D. et al. Perfil da automedicação no Brasil. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 31, n. 1. 1997. 9. GANDOLFI, E.; ANDRADE, M.G.G. Eventos toxicológicos relacionados a medicamentos no Estado de São Paulo. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 40, n. 6. 2006.

______________________________________________________________________________ Trabalho apresentado nas formas de resumo, pôster (sob nº 251) e oral no âmbito do 2º Congresso Brasileiro sobre o Uso Racional de Medicamentos, realizado no período de 15 a 18 de outubro de 2007, em Florianópolis-SC.


ERROS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS REGISTRADOS PELO CIAVE-BAHIA NO PERÍODO DE 2002 A 2006