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CARLOS HENRIQUE FERNANDES

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO CANAL DO CARPO POR INCISÃO PALMAR E UTILIZAÇÃO DO INSTRUMENTO DE PAINE®

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina para a obtenção do Título de Doutor em Medicina

SÃO PAULO 1998


UNIFESP - UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

COORDENADOR: Prof. Dr. Flávio Faloppa Professor Adjunto - Livre Docente e Chefe de Clínica da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior .

ORIENTADOR : Prof. Dr. Walter Manna Albertoni Professor Titular - Livre Docente e Chefe da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior.


CAPÍTULO I INTRODUÇÃO


1

INTRODUÇÃO

O canal do carpo é a região por onde passam os tendões flexores dos dedos e o nervo mediano em direção aos dedos da mão. Seu assoalho é formado pelo arco côncavo dos ossos cárpicos cobertos pelos seus ligamentos. O teto do canal é formado pelo retináculo dos flexores, também chamado de ligamento transverso do carpo, pelos autores de idioma inglês. O retináculo dos flexores tem sua inserção do lado radial, no tubérculo do osso escafóide e no osso trapézio. Do lado ulnal, no osso pisiforme e hâmulo do hamato. O retináculo é uma banda fibrosa que tem 2,5 a 3,5 mm de espessura e 3 a 4 cm de largura, imediatamente acima do nervo mediano. Dentro do canal o nervo fica volar aos tendões flexores superficiais dos dedos médios e anulares. O ramo muscular tenar do nervo mediano é, freqüentemente, extra ligamentar e radial aos músculos tenares. A síndrome do canal do carpo (SCC) caracteriza-se pela compressão do nervo mediano na área em que este atravessa a região do carpo. A compressão ocorre por diminuição do espaço no interior do canal ou por aumento do volume das estruturas dentro dele. Estudos anatômicos, como os realizados por TANZER (1959) e COBB et al. (1993), mostram que a região mais estreita do canal é no nível do hâmulo do hamato e que a flexão do punho provoca


compressão do nervo pela margem proximal do retináculo dos flexores. Essa síndrome, atualmente, é bem conhecida pela comunidade médica e considerada a síndrome compressiva nervosa mais comum. A possibilidade de ocorrer compressão crônica do nervo mediano teve sua primeira menção na literatura feita por *Sir JAMES PAGET (1854), em seu tratado de “Patologia Cirúrgica”. MARIE & FOX (1913) realizaram autópsia em um paciente com atrofia bilateral dos músculos tenares e observaram neuroma no nervo mediano, proximal ao retináculo dos flexores. Eles foram os primeiros a recomendar a secção do retináculo para descomprimir o nervo. Durante muitos anos a literatura creditou LEARMONTH (1933) por ser o primeiro a realizar a incisão do retináculo dos flexores, entretanto AMADIO (1992, 1995), em revisão nos arquivos da Clínica Mayo, relatou que a primeira liberação foi realizada por Galoway em 1924, no Canadá. Até os anos 50, somente 12 pacientes tinham sido submetidos à cirurgia para liberação da síndrome idiopática do canal do carpo. A partir daí, diversos autores têm demonstrado interesse pelo assunto e as publicações têm sido numerosas e freqüentes. Várias destas relatam excelentes resultados e baixos índices de complicações (PHALEN, 1966; OMER, 1992); outras, no entanto, relatam vários tipos de complicações (SERADGE & SERADGE, 1989; ZUMIOTTI et al., 1996; KLUGE et al., 1996).


Pode-se destacar nos últimos anos a crescente utilização dos métodos endoscópicos para a liberação do canal do carpo, com o intuito de diminuir a morbidade e agilizar o retorno dos pacientes ao trabalho (AGEE et al., 1992; CHOW, 1989) . As desvantagens dessa técnica são os elevados números de complicações operatórias (NEWMEYER, 1992; LOUIS, 1995) e o alto custo do instrumental e do treinamento do cirurgião. Na Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior da Universidade Federal de São Paulo existe uma linha de pesquisa sobre a síndrome do canal do carpo. Desde o retorno do Dr. Galbiatti de seu estágio no Serviço de cirurgia da mão do Professor Tubiana, em Paris, temos utilizado a via de acesso ulnal para divisão do retináculo dos flexores. O Dr. Galbiatti e colaboradores, publicaram seu trabalho na Revista Brasileira de Ortopedia em 1991, mostrando as vantagens dessa via de acesso. O Dr. Segre (1996) apresentou sua tese de mestrado e demonstrou que os resultados são gratificantes para a grande maioria dos pacientes, mas com algumas complicações. Em 1994, o Curso de Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo recebeu a visita do Dr. Ronaldo Carneiro, cirurgião da mão, com passagem marcante pela Universidade de Miami e atualmente na Cleveland Clinic Florida. O Dr. Carneiro mostrou sua vasta experiência realizando abertura do canal do carpo por via de acesso palmar e utilizando o instrumento de


Paine®. Esta técnica despertou nosso interesse principalmente por sua eficácia, simplicidade, rapidez e baixo custo. Com o intuito de estudar e ver de perto sua utilização, visitamos o serviço do Dr. Ronaldo Carneiro, em Fort Lauderdale, onde pudemos acompanhar as cirurgias e a evolução pós-operatória dos pacientes. Em retorno ao Brasil, trazendo um exemplar do instrumento de Paine®, sob orientação do professor Dr. Walter Albertoni e incentivo do Dr. Flávio Faloppa, iniciamos a utilização desta técnica com pequena modificação, e nos Congressos Brasileiros de Cirurgia da Mão, realizados em 1995 e 1996, apresentamos os bons resultados preliminares obtidos. Esta tese tem por objetivo avaliar o tratamento cirúrgico em 112 pacientes portadores de síndrome do canal do carpo, operados por incisão palmar, utilizando o instrumento de Paine®.


SUMÁRIO

Capítulos

Pag.

I - Introdução .................................................................... II - Literatura ................................................................... III - Material e Métodos .................................................... IV - Resultados ................................................................... V

- Discussão ....................................................................

VI - Conclusões ................................................................. VII - Resumo ..................................................................... Summary .................................................................. VIII - Ilustrações ............................................................... IX

- Referências Bibliográficas ......................................

X

- Anexo........................................................................


ABREVIATURAS A - Amarela Aj. geral - Ajudante geral Art.Plást. - Artista plástico Artrite Reumat. - Artrite Reumatóide Aus. - Ausente Aux. Adm. - Auxiliar administrativo Aux. geral - Auxiliar geral B - Branco Bilat - Bilateral Cisto tendão - Cisto da bainha do tendão flexor dos dedos CMC - Clínica privada em Mogi das Cruzes CSP - Centro Médico Jardim São Paulo De Quervain - Tenossinovite estenosante De Quervain Dedo gatilho - Deformidade em gatilho dos dedos Dir - Direito Dupuytren - Contratura da aponeurose palmar de Dupuytren ENMG - Eletroneuromiografia Esq - Esquerdo F - Feminino Func. públ. - Funcionário público HSP - Hospital São Paulo L - Força de preensão digital lateral L.E.R - Lesão por esforço repetitivo M - Masculino N - Negro No - Número Neg. - Negativo P - Força de preensão palmar Pd- Pardo PN - Parestesia Noturna Pos. - Positivo PP - Força de preensão digital polpa-polpa. Pres. - Presente Sind. Impac. - Síndrome do impacto do manguito rotador do ombro SPD - Sinal da percussão dolorosa S 13 - Hospital Luzia de Pinho Mello - SUS 13 - Mogi das Cruzes. S. Desf. Tor.- Síndrome do Desfiladeiro Torácico S. T. Tarso - Síndrome do Túnel do Tarso T - Força de preensão tridigital TP - Teste de Phalen Téc. Enf. - Técnico de enfermagem UNIFESP - EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina 1o - Primeiro dedo da mão 2o - Segundo dedo da mão 3o - Terceiro dedo da mão 4o - Quarto dedo da mão 5o - Quinto dedo da mão


CAPÍTULO II LITERATURA


LITERATURA

PHALEN (1951) relatou os possíveis diagnósticos que poderiam ter um paciente com queixas de dor e queimação nos dedos num trabalho onde relatou o tratamento de 11 casos de compressão espontânea do nervo mediano no punho, de pacientes que foram tratados com incisão do retináculo dos flexores, com bons resultados. Descreveu que a parestesia e a queimação nos pacientesaumentavam até 60 segundos após a flexão aguda do punho e desapareciam retirando o punho desta posição.

PAINE (1955) utilizou, em substituição à lâmina de bisturi um instrumento para dividir o retináculo dos flexores e diminuir o risco de lesão nervosa. Esse instrumento consiste de uma placa de base reta, com uma lâmina em ângulo reto à base e um cabo. A base tem 2 _ por _ polegadas, é a parte que passa facilmente através do canal do carpo. O cabo da base é achatado e no mesmo plano da lâmina para que o cirurgião saiba a sua posição. A lâmina se localiza à meia polegada atrás do fim da base para que haja proteção ao nervo quando o corte for feito, ela tem forma triangular, medindo 1/8 polegada de altura, e borda côncava. O autor recomendou que o corte inicial seja feito com uma tesoura. Utilizou seu instrumento em 15


pacientes com via de acesso pelo punho, obtendo excelentes resultados.

PHALEN & KENDRICK (1957) estudaram 71 pacientes com diagnóstico de síndrome do canal do carpo. Quarenta e nove tinham acometimento bilateral e 32 unilateral, sendo a mão direita afetada em 23 pacientes e a esquerda em nove. Quanto ao sexo, 17 eram do sexo masculino e o restante do feminino. Observaram que 50% dos pacientes apresentavam hipotrofia tenar. A cirurgia consistiu de incisão do retináculo dos flexores em 49 punhos de 37 pacientes, sendo suficiente para descomprimir o nervo e aliviar os sintomas. Em três pacientes foi necessário realizar uma sinovectomia palmar para obter a descompressão adequada.

PAINE (1963) descreveu três formas de apresentação clínica da síndrome do canal do carpo. A mais comum, geralmente em mulheres de meia idade, é a que provoca parestesias e queimação, que se iniciam no meio da noite e melhoram com a movimentação. Existe uma sensação de edema que, na verdade, não é observado na inspeção. Os sintomas também podem ser desencadeados por atividades durante o dia. Essa forma é conhecida como acroparestesia. Uma segunda forma provoca uma progressiva diminuição da eminência tenar, associada à fraqueza e formigamento na distribuição do nervo


mediano. Esses pacientes têm pouca ou nenhuma dor. A terceira forma apresenta progressivo formigamento na distribuição do nervo mediano, e também sem dor. Independente da sua apresentação, o autor considerou que é melhor realizar a cirurgia precoce, por ser um procedimento simples e com excelentes resultados. Realizou 133 cirurgias em 119 pacientes, sendo 15 do sexo masculino e o restante do feminino. Em 115 pacientes a cirurgia foi unilateral, em 13 bilaterais e um paciente necessitou reintervenção. Exceto em dois pacientes, o alívio dos sintomas foi imediato em todos os outros. Utilizou uma incisão transversa no punho. Após a incisão inicial do retináculo dos flexores sobre o mediano, realizava sua divisão, introduzindo o instrumento descrito em seu trabalho publicado em 1955. Somente em dois pacientes os resultados não foram satisfatórios pela formação de hematomas.

PHALEN (1966) relatou sua experiência no diagnóstico e tratamento da síndrome do canal do carpo em 644 mãos tratadas durante o período de 17 anos. SEMPLE & CARGILL (1969) avaliaram 150 cirurgias de descompressão do canal do carpo, com um tempo de seguimento de dois a sete anos. Encontraram um índice de recidiva de 25%, que era menor nos pacientes que tinham sintomas com menos de seis meses.


O tipo de incisão cirúrgica não influenciou o alívio dos sintomas, mas a dor na cicatriz foi maior nas incisões transversas em comparação com as longitudinais.

PHALEN (1970) fez uma reflexão sobre seus 21 anos de experiência com a síndrome do canal do carpo. Relatou que seu teste de flexão do punho deve ser considerado positivo quando há aparecimento ou piora dos sintomas durante o período de 30 a 60 segundos, mas que nos casos de avançado grau de hipoestesia, ele pode ser negativo. Quanto ao tipo da incisão utilizada considerou-a de pouca importância, desde que não cruze o sulco de flexão do punho.

TALEISNICK (1973) dissecou 12 mãos de cadáveres para estudar a anatomia do ramo palmar do nervo mediano. Baseado nos achados anatômicos, advertiu que para evitar a lesão deste nervo durante a descompressão do canal do carpo, é necessária uma incisão longitudinal curvilínea localizada no lado ulnal do eixo do 4o raio, que deve incluir a pele, o subcutâneo e o retináculo dos flexores.

LANZ (1977), por meio de estudos anatômicos em cadáveres, classificou as variações anatômicas do ramo muscular tenar do nervo mediano em quatro subgrupos. O primeiro compreende as variações do curso do ramo muscular tenar do nervo mediano; O


segundo inclui as variações do ramo muscular tenar após passar o canal do carpo; O terceiro é o das divisões altas do nervo mediano, e o quarto subgrupo é o dos ramos acessórios proximais ao canal do carpo.

ARIYAN & WATSON (1977) revisaram 429 casos consecutivos de liberação cirúrgica do canal do carpo, em 329 pacientes, no período de 1968 a 1975. Realizavam uma incisão longitudinal entre a região tenar e a hipotenar, sem extender para o sulco do punho. Identificavam o arco palmar superficial, o flexor superficial do indicador e a parte distal do ligamento transverso do carpo. Com a tesoura retiravam uma fita do ligamento, o mais ulnal possível, e a seguir realizavam neurólise externa do mediano. A incisão era fechada com monofilamento de náilon 5-0 e deixavam o paciente com enfaixamento por três a sete dias. Observaram que em 2/3 dos casos, o ramo muscular tenar do nervo mediano cruzava o retináculo dos flexores, e tiveram recidiva em quatro pacientes. CONOLLY (1978), entre 1972 e 1977, tratou 35 pacientes com dores persistentes ou recorrentes após descompressão cirúrgica da síndrome do canal do carpo. Dividiu as falhas do tratamento em 5 grupos: devido a diagnóstico incorreto em cinco pacientes, três tinham neurite periférica e dois tinham espondilite cervical; descompressão inadequada em nove pacientes (cinco na parte distal do retináculo, um


tinha compressão apenas do ramo digital palmar próprio do 3o dedo, uma compressão pela aponeurose palmar, um com cisto sinovial no túnel não retirado na primeira cirurgia e um tinha o nervo em ampulheta que necessitou de neurólise). Todos os pacientes deste grupo tinham, na primeira cirurgia, incisão transversa ou longitudinal pequena; quatro pacientes tiveram recidiva da compressão por processo de fibrose; ocorreu lesão iatrogênica nervosa em sete pacientes (duas secções do nervo mediano, uma secção do ramo motor e quatro neuromas traumáticos do ramo palmar do nervo mediano); o último grupo de complicações pós-operatórias teve dez pacientes (dois com hematomas, dois com edema residual, um com síndrome ombromão, dois com tenossinovite, dois com edema de desuso e um com cicatriz hipertrófica. O autor concluiu que para termos bons resultados devemos fazer um diagnóstico preciso, incisão segura, elevação da mão e movimentação dos dedos no pós-operatório.

PAINE & POLYZOIDS (1983) revisaram as cirurgias realizadas no Hospital Universitário de Saskatonn, no Canadá. Foram 464 pacientes operados, sendo 345 (75%) mulheres. Quanto à lateralidade, 161 tinham acometimento da mão direita, 95 da mão esquerda e 208 bilaterais. Quanto à duração dos sintomas, 1/3 tinha menos de um ano, 1/3 tinha de um a cinco anos e 1/3 mais de cinco anos. A idade média dos pacientes era de 52 anos nas mulheres e 58


anos nos homens. Os sintomas mais comuns eram a parestesia noturna nas mãos. O sinal da percussão dolorosa foi positivo em 480 mãos. O estudo eletroneuromiográfico apresentou alterações em 428 (83%) pacientes. Para a cirurgia os autores utilizaram sempre isquemia do membro. Uma pequena incisão transversa era feita em um dos sulcos de flexão do punho, centrada aproximadamente sobre o tendão do músculo palmar longo. Este tendão era identificado e uma incisão longitudinal era feita através do retináculo dos flexores, imediatamente medial ao tendão, para evitar lesar o ramo muscular tenar. Isto expunha o nervo mediano. A incisão no retináculo era ampliada em 5 mm para distal e proximal com tesoura. O instrumento de Paine® era introduzido com a placa base profunda ao retináculo dos flexores e avançada distalmente até que a lâmina encostasse na margem proximal do retináculo dos flexores. O instrumento era levantado para a placa base encostar na parte inferior do retináculo. Esse instrumento é angulado em direção palmar e com pressão controlada é avançado, dividindo o retináculo. O som e a sensação de corte são característicos. A lâmina precisa estar sempre muito afiada para controle do corte. A ferida é fechada com dois ou três pontos e o paciente orientado a manter a mão elevada por 24 horas. Essa técnica foi realizada em 516 mãos, das quais 459 (89%) tiveram resultados satisfatórios. Reoperações foram feitas em 24 mãos; 14 devidas à


liberação incompleta. Quatro pacientes tiveram hematomas na palma das mãos, mas nenhum teve necessidade de drenagem. Os autores concluíram que o método proporciona excelentes resultados, em sua grande maioria, mostrando a eficiência e a segurança do instrumento, desde que o procedimento seja feito com todos os detalhes para evitar complicações.

TOUNTAS, MACDONALD, MEYERHOFF e BIHRLE (1983) estudaram 507 pacientes com síndrome do canal do carpo, divididos em dois grupos; pacientes que tinham seus sintomas relacionados ao trabalho e pacientes cujos sintomas não se relacionavam ao trabalho. No grupo I tiveram 176 (34,7%), sendo 85 (48,3%) do sexo feminino e 91 (51,7%) do masculino. No segundo grupo, 331 (65,3%) pacientes, sendo 230 (69,5%) femininos e 101 (30,5%) masculinos. Houve predomínio do sexo masculino no grupo relacionado ao trabalho. Foram operados 382 pacientes, totalizando 535 mãos e obtiveram 298 (79%) com resultados bons. Quando separaram os grupos, encontraram 77 (65,8%) de bons resultados no grupo I e 221 (85%) no grupo II.

LOUIS, GREENE, NOELLERT (1985) trataram 25 pacientes com 26 complicações resultantes da síndrome do canal do


carpo. A complicação mais freqüente foi lesão do ramo cutâneo palmar do nervo mediano, com conseqüente neuroma doloroso em 14 pacientes. Cicatriz hipertrófica ocorreu em três pacientes, dor por liberações múltiplas em três, rigidez articular em dois, falha no alívio dos sintomas em dois e lesão do ramo superficial do radial em dois. Eles enfatizaram que o planejamento adequado da incisão poderia ter evitado essas complicações.

KULICK,

GORDILLO,

JAVIDI,

KILGORE,

NEWMEYER (1986) fizeram estudo retrospectivo de cem pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da síndrome do canal do carpo para determinar quais eram os fatores associados com falha ou sucesso a longo prazo. Todos os pacientes tiveram tratamento clínico prévio. O seguimento pós-operatório variou de dois a seis anos, com média de quatro anos. As variáveis associadas com falhas após a cirurgia foi fraqueza ou hipotrofia do músculo abdutor curto do polegar, presença de condição predisponente e ausência de melhora clínica após injeção de corticosteróide local. Todas as 51 mãos que tinham tido alívio dos sintomas por mais de seis meses, com injeção e imobilização, somente tiveram alívio a longo prazo após o tratamento cirúrgico. Apenas quinze das quarenta mãos operadas que tinham envolvimento muscular, apresentaram melhora ao exame final.


SOBÂNIA & MACOHIN (1988) analisaram 67 pacientes, com 84 mãos operadas por síndrome do canal do carpo. Dividiramnos em dois grupos: traumáticos e não traumáticos. A técnica cirúrgica utilizada foi o acesso paralelo à prega da região tenar seguido, de um zigue-zague do lado ulnal para evitar lesão do ramo palmar do nervo mediano. Abriam o canal do carpo e realizavam neurólise ou não, conforme a necessidade observada pelo cirurgião. Após a cirurgia, utilizavam tala gessada antebraquiopalmar com o punho em flexão de 20o, pelo período de três semanas. No grupo não traumático tiveram 94% dos pacientes do sexo feminino. A parestesia noturna foi o sinal clínico mais freqüente. Encontraram resultados bons em 98,8% dos pacientes.

OKUTSU, NINOMIYA, TAKATORI, UGAWA (1989) descreveram uma técnica de endoscopia subcutânea para descompressão do canal do carpo. Usando anestesia local e sem torniquete, realizaram 54 cirurgias em 45 pacientes. Os sintomas desapareceram em todos, e não tiveram nenhuma complicação de lesão nervosa ou vascular. Concluíram que o retináculo dos flexores pode ser incisado com segurança por esse procedimento.

GELLMAN, KAN, GEE, KUSCHNER, BOTTE (1989) avaliaram 21 pacientes, com 24 punhos operados de síndrome do


canal do carpo, com intuito de determinar o tempo necessário para o retorno das forças de preensão e polpa-polpa aos níveis anteriores à cirurgia. Utilizaram para medir a preensão palmar o dinamômetro, modelo 1 Jamar (Asimow Engineering, Company, Los Angeles, Calif.), e a força polpa-polpa foi medida com um dinanômetro B + L (B + L Engineering, Santa Fé Springs, Calif.). Acharam que a força de preensão foi de 28% do nível pré-operatório na terceira semana, 73% em seis semanas, 99% em três meses e 116% em seis meses. A força polpa-polpa foi 74% do nível pré-operatório em três semanas, 96% em seis semanas, 108% em três meses e 126% em seis meses. Em 12 pacientes compararam a mão portadora da síndrome com a mão sadia. Antes da cirurgia a mão atingida tinha 68% da força de preensão da mão não comprometida. Em três semanas eram 18%, 43% em seis semanas, 57% em três meses e 71% em seis meses. Quanto à sensibilidade, avaliaram os pacientes com monofilamentos de Semmes-Weinstein. Esta voltou ao normal em 17% (< ou = 2.83), houve melhora em 62,5% e não houve alteração em 20,5%.

CHOW (1990) fez uma revisão de descompressão do canal do carpo em 149 mãos de 109 pacientes, por via endoscópica. Na avaliação com 22 meses de pós-operatório, não houve nenhum paciente com lesão nervosa definitiva, nem complicações vasculares, hematomas, infecção ou recidiva. O retorno às atividades ocorreu em


28,9% dos pacientes na primeira semana, 58,5% na segunda semana, 75,4% na terceira semana e 85,9% na quarta semana. A força de preensão palmar e pinça digital foram avaliadas em 1/3 dos pacientes e voltaram aos valores pré-operatórios em todos os pacientes na quarta semana.

ORTIZ & LLOBET (1990) operaram 29 pacientes, sendo 32 mãos, por meio de uma incisão cirúrgica longitudinal, ao longo da borda ulnal ao dedo médio, iniciando na prega transversa do punho, com aproximadamente 2 cm em direção distal. Utilizaram curativo compressivo por 48 horas. Nenhum paciente necessitou de tratamento fisioterápico pós-operatório. Relataram ser a técnica eficaz, suficiente, com menor morbidade e baixos custos.

TUBIANA (1990) fez suas observações pessoais sobre a SCC e seu tratamento. Considerou que o diagnóstico deve ser baseado no

interrogatório

do

paciente.

Nos

casos

típicos,

a

eletroneuromiografia pode ser dispensada, mas é fundamental nos casos atípicos. Indicou o tratamento conservador durante a gravidez e o tratamento cirúrgico quando há alterações sensitivas e motoras há pelo menos um ano. Preconizou uma incisão de 6 cm que contorne radialmente a eminência tenar, estendendo-se da prega palmar transversa e mantendo-se medial ao palmar longo. Não estender a


incisão acima do punho para evitar cicatriz dolorosa e hipertrófica. Abrir o retináculo dos flexores 2 mm laterais ao osso pisiforme, como forma de evitar lesão do ramo recorrente tenar do nervo mediano e aderências do nervo ao retináculo. Isso também permite que o retináculo continue a função de polia dos tendões flexores. O interior do canal deve ser explorado, o ramo muscular tenar identificado e seguido até entrar no músculo. Conforme a necessidade, o epineuro pode ser incisado. Só é realizada a neurólise interna nos casos que não apresentaram melhora com a primeira cirurgia. No pós-operatório utiliza-se imobilização durante duas semanas.

GALBIATTI, KOMATSU, FALOPPA, ALBERTONI, SILVA (1991) operaram 22 mãos de 17 pacientes por meio de uma incisão ulnal (TUBIANA, 1990). Para avaliar os resultados, classificaram-nos em bons, regulares e maus. Obtiveram, na maioria dos pacientes, bons resultados e acharam que essa técnica evita a aderência do nervo mediano à cicatriz cirúrgica.

PAGNANELLI & BARRER (1991) relataram sua experiência em 572 mãos de 445 pacientes com síndrome do canal do carpo. Realizaram uma pequena modificação na técnica desenvolvida por PAINE (1955). Por meio de incisão transversa no sulco distal do punho, centrada no lado ulnal do tendão do músculo palmar longo, o


retináculo dos flexores era elevado e colocado o instrumento de Paine® com um desvio de 20 o para o lado ulnal. Realizaram a abertura em direção palmar. Após o fechamento não usaram imobilização. Utilizaram questionários e contato telefônico para avaliar os pacientes. Obtiveram 520 (90,1%) mãos com alívio das parestesias noturnas. Aumento da função foi encontrado em 481 (83,4%) das mãos. Na avaliação subjetiva, 412 (81,8%) mãos foram referidas como resultados bons e excelentes. Não tiveram nenhum caso de lesão nervosa ou vascular. Houve infecção superficial em oito mãos, que regrediu com uso de antibióticos. Dois casos de recidiva foram devidos à abertura incompleta do canal. Os autores concluíram que a técnica é segura e eficaz. BROWN,

KEYSER,

ROTHENBERG

(1992)

compararam dois tipos de liberação endoscópica. Em 149 pacientes utilizaram a técnica de um portal e em 152 a de dois portais. Para a técnica de dois portais foi usada uma cânula mais fina para evitar contusão no nervo durante a passagem dos instrumentos. A avaliação foi subjetiva. Consideraram a técnica de portal único mais difícil e de maior risco que a de duplo portal.

LEE, MASEAR, MEYER, STEVENS, COLGIN (1992) estudaram em cadáveres a liberação endoscópica do canal do carpo. A distância entre o arco palmar e a margem distal do ligamento


transverso do carpo variou de 0,3 a 2,7 cm, com média de 1,2. Em 50% dos espécimes, houve liberação incompleta do canal. Recomendam o treinamento intenso em cadáveres antes de iniciar na prática clínica. SEILER

III,

BARNES,

GELBERMAN,

CHALIDAPONG (1992) efetuaram estudo anatômico em 20 cadáveres frescos para realizar liberação endoscópica do canal do carpo. A dissecação aberta após a cirurgia endoscópica mostrou liberação completa em 18 (90%) mãos. Houve lesão do arco palmar superficial em 1 (5%). Observaram que o nervo mediano e seus ramos digitais não podem ser visibilizados quando se usa a técnica utilizada por CHOW (1989). Sugeriram uma modificação na técnica original, que consiste em uma incisão palmar antes de passar o trocar pelo portal proximal. Dessa maneira é possível identificar os ramos do nervo mediano e o arco palmar superficial, evitando lesá-los.

PAGNANELLI & BARRER (1992) utilizaram, durante seis anos, a técnica modificada de PAINE (1955) em mais de 1200 casos de síndrome do canal do carpo. Em 228 pacientes realizaram liberação simultânea bilateral. Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia local e sem nenhum tipo de isquemia. Todos os pacientes apresentavam sintomas em ambas as mãos. A cirurgia bilateral era contra-indicada nos pacientes idosos que moravam sozinhos ou


quando usavam bengalas ou andadores. No pós-operatório não utilizaram nenhum tipo de imobilização nem tratamento fisioterápico. Obtiveram um índice de 85,2% de excelentes e bons resultados. Não tiveram nenhum caso de lesão dos nervos mediano e ulnar. Enfatizaram a segurança e a eficácia da técnica utilizada, evitando cicatrizes dolorosas, e concluíram que a cirurgia bilateral tem vantagens quanto aos custos médico e hospitalar e diminui o tempo total de afastamento do trabalho.

AGEE, McCARROLl, TORTOSA, BERRY, SZABO, PEIMER (1992) realizaram um estudo multicêntrico, randômico, retrospectivo, de liberação endoscópica do canal do carpo. A cirurgia foi realizada por meio de uma lâmina ativada por um gatilho sob visão endoscópica (3M Orthopedic Products Division, St. Paul, Minessota, USA) em 82 mãos. Um grupo controle com 65 mãos foi submetido à cirurgia aberta tradicional. A incisão é feita na prega de flexão do punho entre os tendões dos flexores radial e ulnar do carpo, e a dissecação subcutânea para evitar lesão dos nervos palmares. A fáscia do antebraço é elevada e um provador é introduzido pelo canal em direção distal pelo eixo do 4o dedo para ajudar a definir o local da abertura da lâmina. O instrumento com a lâmina é então introduzido pelo mesmo espaço. Após a identificação da margem distal do retináculo e confirmação da


posição ulnal do instrumento, o gatilho é acionado e a lâmina elevada. Esta área, conhecida como triângulo de segurança, é definida pela metade ulnal da margem distal do retináculo dos flexores, pela borda ulnal do nervo mediano e de seus ramos, e pelo arco palmar superficial. Antes da cirurgia, as mãos foram examinadas quanto à força de preensão palmar, polpa-polpa, lateral, tridigital e teste sensitivo com monofilamentos de Semmes-Weinsten. Os testes foram repetidos com uma, duas, três, seis, nove, 13 e 26 semanas após a cirurgia. Os pacientes operados por essa técnica que tinham acometimento unilateral, o retorno ao trabalho foi, em média, 21 dias a menos do que os do grupo controle. Dois pacientes necessitaram de nova cirurgia por via aberta; somente um tinha tido uma liberação incompleta. Dois pacientes apresentaram neuropraxia transitória do nervo ulnar.

NEWMEYER (1992) relatou suas dúvidas quanto às vantagens da liberação endoscópica da síndrome do canal do carpo. Considerou a liberação aberta simples e segura e com retorno ao trabalho em aproximadamente seis semanas. A liberação endoscópica tem uma curva de aprendizado com um custo aproximado de 1.750 dólares, sem contar o custo de cinco a dez mil dólares do instrumental. Esse procedimento não pode ser realizado em pacientes com


problemas sistêmicos e complicações nervosas e vasculares. O autor advertiu sobre o perigo de técnicas induzidas pela produção industrial.

YOUNG, LOGAN, FERNANDO, GRASSE, SEATON, YOUNG (1992) estudaram a força de preensão palmar e polpa-polpa pré e pós-operatoriamente de 21 pacientes submetidos à descompressão cirúrgica de SCC. No primeiro mês houve uma diminuição da força na maioria das mãos. Aos três meses, 81% das mãos tinham 80% ou mais que a força que tinham antes da cirurgia.

BIYANI & DOWNES (1993) compararam dois grupos de pacientes que foram submetidos a diferentes técnicas. No grupo A os pacientes foram submetidos à cirurgia por meio de uma incisão simples. No grupo B foi utilizada uma técnica com duas incisões uma na palma e outra no punho, mantendo uma ponte de pele intacta na base da palma. Os pacientes do segundo grupo tiveram um retorno às funções mais rápido e menos sintomas residuais. Eles tiveram uma redução de dor na cicatriz e evitaram lesão de ramos palmares. Estes resultados foram estatisticamente significantes. Os autores concluíram que esta técnica tem as mesmas vantagens da liberação endoscópica, sem necessitar de equipamento especializado de alto custo e de treinamento específico.


COBB, DALLEY, POSTERARO, LEWIS (1993) definiram os limites anatômicos do canal do carpo por meio de estudo em 26 membros superiores de cadáveres. Foram realizados estudos radiológico, histológico e por meio de cortes seccionais. Acharam que a região mais estreita do canal ocorre no nível do hâmulo do hamato. Eles redefiniram o limite palmar do canal do carpo que inclui três segmentos contínuos do retináculo dos flexores: o segmento palmar fino, composto pela porção profunda da fáscia do antebraço; o retináculo dos flexores e a porção distal do retináculo flexor, composta de uma aponeurose entre os músculos tenares e hipotenares. As porções distal e proximal nunca tinham sido descritas e têm extrema importância clínica, pois a liberação incompleta das fibras distais é causa de insucessos da cirurgia. Consideraram que anatomicamente existem dois locais de compressão do nervo mediano no punho. O primeiro no nível da borda proximal do retináculo dos flexores e o segundo no nível do hâmulo do hamato onde o canal é mais estreito.

NATHAN, MEADOWS, KENISTON (1993) avaliaram a eficiência de dois tipos de incisão, uma maior e outra menor que 2,5 cm, ambas combinadas com um programa de terapia de mão ativa pós- operatória em 216 pacientes. A incisão era realizada exatamente sobre o retináculo dos flexores e não se estendia proximal ao sulco de


flexão do punho. Os autores admitiram que os pacientes motivados para o retorno ao trabalho são os mesmos que participam mais ativamente da recuperação. Os achados sugeriram que para o rápido retorno ao trabalho a terapia precoce da mão é mais importante do que a incisão pequena.

PALMER, PAULSON, LANE-LARSEN, PEULEN, OLSON (1993) compararam três técnicas de descompressão do canal do carpo, cirurgia aberta clássica, endoscopia por um portal (AGEE, 1992) e endoscopia por dois portais (CHOW, 1989). Em 163 pacientes, 212 mãos foram avaliadas por um período de seis meses de seguimento. Não encontraram diferenças quanto à remissão dos sintomas. Na técnica clássica os pacientes queixaram de mais dor e fraqueza do polegar. O retorno da força e da amplitude articular foi mais rápido e com menos dor nos pacientes submetidos à endoscopia. Na avaliação do tempo de retorno ao trabalho, observaram que o grupo de trabalhadores foi mais precoce com o uso da endoscopia, e o de não trabalhadores com a técnica de um portal.

PEREIRA, ZALCMAN, MORI, AMARO (1993) realizaram análise comparativa entre o tratamento conservador e o cirúrgico na síndrome do canal do carpo. O grupo do tratamento cirúrgico foi submetido à liberação por incisão curvilínea volar


paralela com prega tenar, estendendo-se proximalmente até o sulco do punho e angulada em sentido ulnal para evitar cruzar o sulco em ângulo reto e não lesar o ramo palmar do nervo mediano. O tratamento conservador foi realizado com uso de antiinflamatório não hormonal, vitamina B6, fisioterapia e diminuição da atividade com a mão. De maneira geral, o tratamento cirúrgico proporcionou 92,6% de bons resultados, superiores aos 39,7% obtidos com o tratamento conservador.

ROTMAN & MANSKE (1993) estudaram em 28 mãos de cadáveres as relações anatômicas entre as estruturas moles ao longo do eixo do 4o dedo e ao longo do eixo do interespaço 4o-5o dedos. As relações investigadas ao endoscópio foram: a distância entre o nervo mediano, tendões flexores, margem distal do retináculo dos flexores, arco palmar superficial e nervos digitais palmares comuns. Para realizar a liberação do canal do carpo, fizeram cortes sagitais, transversais e compostos. Os resultados encontrados foram submetidos à análise estatística. Os autores consideraram que a maioria das variações anatômicas do nervo mediano e de seus ramos é radial e palmar ao nervo, fato que impede a lesão pelo endoscópio e concluíram que o posicionamento do endoscópio ao longo do eixo do 4o dedo é mais seguro.


EVANS (1994) discutiu as desvantagens da técnica endoscópica e suas graves complicações nervosas. Preocupou-se com o fato de as novas técnicas serem praticamente impostas aos cirurgiões, pelos fabricantes de instrumentos, dada a necessidade de se acompanhar o desenvolvimento tecnológico.

WILSON (1994) descreveu o “retângulo crítico do pilar”, região na qual uma incisão para liberação do canal do carpo pode provocar dor no pilar do punho por lesão de fibras nervosas. Este retângulo é delimitado pelo sulco de flexão do punho, borda ulnal do hamato, tubérculo do escafóide e uma linha imaginária transversa, 1 cm distal ao hámulo do hamato. Ele avaliou 30 pacientes com síndrome bilateral do canal do carpo. Na primeira cirurgia utilizou em uma das mãos a técnica clássica, e na mão oposta usou dupla incisão. Realizou uma incisão transversa de 2 cm no sulco de flexão do punho entre os tendões dos músculos flexor radial e ulnar do carpo, tomando cuidado com os ramos palmares. A parte proximal do retináculo dos flexores era cortada com uma lâmina de bisturi número 15, a aproximadamente 1,5 cm, ao longo da borda radial do 4o dedo. Uma outra incisão longitudinal de 1,5 a 2,0 cm era feita na palma da mão, começando distal à linha cardinal de Kaplan e terminava proximal onde o 4o dedo fletido toca a palma. O retináculo era seccionado com o bisturi em direção proximal até encontrar a incisão prévia. A


visualização era feita entre as duas incisões para confirmar a abertura completa. Após o fechamento da incisão, a mão era imobilizada por uma semana. Os pacientes foram avaliados após uma, duas, quatro, seis e dez semanas da cirurgia. Em relação à dupla incisão, 19 pacientes acharam o pós-operatório menos doloroso, a força de preensão foi maior, a incidência de dor no pilar foi menor e não houve dor na cicatriz. Os achados foram considerados compatíveis com os obtidos por meio da liberação endoscópica, com menos riscos e custos para os pacientes. Não houve complicações em ambas as técnicas.

BROMLEY (1994) para evitar cicatrizes hipertróficas e dolorosas utilizou uma pequena incisão de 1,5 a 2 cm no meio da palma. Ele identificou o arco palmar superficial e a margem distal do retináculo dos flexores. A fáscia antebraquial e a porção proximal do retináculo foram abertos com uma tesoura através do plano profundo à aponeurose palmar. O nervo mediano foi facilmente visibilisado e protegido durante a secção do retináculo. Não utilizou imobilização no pós-operatório.

MURRAY, SACCONE, RAYAN (1994) descreveram dois casos de complicações por incisões pequenas. No primeiro paciente, houve lesão do nervo digital palmar comum do terceiro espaço e aderência do nervo mediano devida à liberação por meio de uma


incisão transversa no punho. Em outro paciente houve secção incompleta do retináculo após uma liberação por incisão intertenar. Os autores acharam que esses métodos têm uma alta incidência de complicações e riscos potenciais que não justificam seu uso.

TSURUDA, SYED, TSAY (1994) compararam a liberação endoscópica do canal do carpo entre o portal proximal e o portal distal. Utilizaram 30 membros superiores de cadáveres frescos. Não encontraram diferenças quanto à completa liberação do canal entre as duas vias de acesso. Pela via de acesso no punho tiveram lesão do arco palmar superficial em uma mão. Pela via de acesso palmar, não tiveram lesão de estrutura alguma. Após fazerem revisão da literatura quanto às lesões vásculo- nervosas, com o uso de endoscópio para abertura do canal do carpo, consideram que a entrada pelo portal distal permite fácil visualização e proteção do arco palmar superficial, além de também permitir a identificação e a proteção dos nervos para o 3o e 4o dedos. Concluíram que essa via é mais segura do que a técnica de dois portais e do que a técnica de um portal proximal.

HALLOCK & LUTZ (1994) compararam os resultados do tratamento cirúrgico da síndrome do canal do carpo por meio de dois métodos diferentes. Em um grupo utilizaram uma incisão palmar média estendendo-se da margem distal do retináculo flexor até a prega


distal do punho. No segundo grupo utilizaram técnica endoscópica por dupla via . Não encontraram diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos quanto ao sexo, à idade, ocupação, dominância e bilateralidade. Quanto ao retorno ao trabalho observaram uma diferença pequena e concluíram que a mini-incisão leva a bons resultados sem nenhum equipamento especial.

ZUMIOTTI & OHNO (1994) propuseram uma modificação na técnica de liberação endoscópica (CHOW, 1989) para evitar lesões iatrogênicas. Realizaram uma incisão de 1 cm na palma da mão e identificaram o ramo da artéria ulnar que irá formar o arco palmar superficial, o ramo do nervo ulnar para a quarta comissura e o ramo do nervo mediano para a terceira comissura. O endoscópio foi introduzido através do portal distal e a secção do retináculo dos flexores feita de distal para proximal.

ABOUZAHR, PATSIS, CHIU (1995) em 28 mãos de cadáveres realizaram a liberação do canal do carpo sob visão direta limitada. Eles efetuaram uma incisão de 1,5 cm no sulco distal do punho, ulnal ao tendão do músculo palmar longo; sob dissecação romba, identificaram um plano entre a fáscia palmar e o retináculo dos flexores. Um espéculo nasal iluminado , com lâmina de 60 a 70 mm, era introduzido em direção à palma da mão no eixo do 4o raio e


realizavam a secção do retináculo. Não tiveram lesão nervosa ou tendinosa. Em uma mão houve lesão do arco palmar superficial. Eles concluíram que a técnica é simples, utiliza equipamento simples e é eficaz em dividir o retináculo dos flexores.

TSAI, TSURUTA, SYED e KIMURA (1995) utilizaram em 125 pacientes uma incisão longitudinal palmar de 1,5 cm ao longo do eixo do 4o dedo. Utilizaram tubos de vidro de 5, 7 e 9 mm de diâmetro com uma estria, nas quais introduziram um "meniscótomo" e cortaram o retináculo dos flexores. Tiveram três casos de neuropraxia do nervo digital do lado radial do 4o dedo, uma laceração do ramo muscular tenar do nervo mediano, uma infecção superficial e uma quebra do tubo.

CARNEIRO & JAMES (1995) apresentaram a técnica de liberação do canal do carpo com o instrumento de Paine® por via de acesso palmar. Realizavam uma incisão de 2,5 cm ulnal ao sulco de flexão palmar no eixo do dedo anular. Após abertura da fáscia palmar, identificavam o nervo mediano e seus ramos. Introduziam o instrumento em sentido proximal, ulnal ao tendão do palmar longo, dividindo o retináculo dos flexores. Se não conseguiam abertura completa, colocavam o “protetor de nervo mediano”, desenvolvido pelos autores e repetiam a manobra. Para confirmar a abertura,


introduziam o dedo mínimo até a parte proximal do antebraço. Realizavam sutura contínua com fio de náilon 5-0 e colocavam um enfaixamento. No 4o dia de pós-operatório retiravam o enfaixamento e colocavam uma órtese até completar uma semana. Utilizaram esta técnica em 204 pacientes, obtendo resultados excelentes na grande maioria. Recomendaram esta técnica para liberações primárias do canal do carpo.

COOK, SZABO, BIRKHOLZ, KING (1995) avaliaram a importância da imobilização pós-operatória em 50 pacientes submetidos à liberação cirúrgica do canal do carpo. Em um grupo, os pacientes foram imobilizados durante duas semanas. No outro grupo, os pacientes iniciaram movimentos no primeiro dia pós-operatório. Foram realizadas avaliações com duas semanas, um mês, três meses e seis meses após a cirurgia. Observaram que os pacientes imobilizados tiveram atraso no retorno ao trabalho, às atividades de vida diária , da força de preensão palmar e digital lateral. Esses pacientes também tiveram mais dor e sensibilidade na cicatriz durante o primeiro mês. Concluíram que a imobilização por mais de uma semana é prejudicial aos pacientes.

LOUIS (1995) relatou sua preocupação com o uso da liberação endoscópica na SCC. Comentou sobre a imposição da


indústria de material médico para utilização de alta tecnologia e finalizou questionando a necessidade do uso da endoscopia.

LUCHETTI, ALFARANO, MONTAGNA, SORAGNI (1995) fizeram uma grande revisão da literatura quanto aos mais diversos tipos de incisão. Estudaram as possíveis complicações que podem ocorrer na cirurgia da síndrome do canal do carpo. Chamaram de “menor” a dor na região hipotenar ou “pillar pain” conforme denominação dos autores de idioma inglês. Consideraram que toda incisão que cruze a região intertenar provoca cicatriz dolorosa, que se resolve após meses de fisioterapia e propuseram a solução desse problema , utilizando uma incisão na projeção do 4o dedo, que se inicia na prega palmar média e se estende em sentido proximal por 2 a 2,5 cm. Colocaram dois ganchos de cada lado, tomando cuidado com os ramos palmares. Abriram a fáscia palmar, observaram a artéria ulnar, identificaram a margem distal do retináculo dos flexores e incisaram-no com uma lâmina de bisturi, ulnal ao nervo mediano. Não fizeram de rotina a secção de 2 a 3 cm da fáscia antebraquial.

NANCOLLAS, PEIMER, WHEELER, SHERWIN (1995) para determinar os resultados, a longo prazo, da liberação aberta do canal do carpo, revisaram 52 pacientes com 60 cirurgias. Todos os pacientes foram operados, como recomendado por TALEISNICK


(1973). O tempo médio de seguimento foi de 5 anos. Os resultados bons e excelentes ocorreram em 87% dos pacientes. Após dois anos de cirurgia, 30% dos pacientes queixavam-se de falta de força ou sensibilidade na cicatriz e 57% tinham retorno de algum sintoma préoperatório, mais freqüentemente a dor. Os pacientes com síndrome induzida pelo trabalho foram os mais acometidos. LoVERME & SACCONE (1995) relataram sua experiência com uma modificação da técnica de liberação subfascial. Uma incisão de 2 cm era feita no sulco distal de flexão do punho. Realizavam dissecação do subcutâneo longitudinalmente na direção do eixo do 4o dedo, com o cuidado de evitar lesão do ramo palmar. O tendão do músculo palmar longo era identificado e elevado, realizando um túnel subfascial por dissecação romba. Um retrator era colocado e uma pequena incisão feita no retináculo dos flexores para identificação do nervo mediano. O retináculo foi dividido sob visão direta. Os autores não utilizaram nenhum tipo de imobilização no pósoperatório e obtiveram resultados satisfatórios em 89% dos pacientes. Concluíram que a técnica era segura e realizável, como uma técnica alternativa.

SHAPIRO (1995) estudou 387 pacientes submetidos à liberação “microcirúrgica” do túnel do carpo. Destes, 461 mãos foram submetidas à cirurgia por meio de uma incisão no lado ulnal da prega


tenar, imediatamente distal ao sulco de flexão do punho, com 2 a 3 cm, aproximadamente. Utilizando magnificação por meio de lupa ou microscópio cirúrgico, foi realizada dissecação, identificação do retináculo dos flexores e pesquisa da existência de ramo muscular tenar perfurando o ligamento. Com uma lâmina de bisturi número 15 o ligamento foi aberto e com uma tesoura de íris totalmente seccionado. A epineurectomia foi realizada de rotina. Houve 88% de melhora das queixas e 97% de aumento de força. Em sete pacientes houve alívio dos sintomas na mão oposta após cirurgia na contralateral. Oito pacientes tiveram dores residuais na cicatriz. O autor concluiu que com esta técnica obteve resultados comparáveis com a liberação endoscópica e a liberação com o instrumento de Paine®. BENSIMON & MURPHY (1996) publicaram uma técnica alternativa . Realizaram uma incisão de 2,5 cm na região média da palma da mão. A fáscia palmar era incisada e a margem distal do retináculo dos flexores identificada. Um retrator acoplado a uma fibra óptica era colocado para pesquisar o ramo muscular tenar recorrente. A divisão do retináculo era realizada então com o instrumento de Paine®. Relataram que em mais de cem pacientes não tiveram nenhuma lesão neurovascular.


WATCHMAKER, WEBER, MACKINNON (1996) dissecaram 25 mãos de cadáveres frescos para estudar o ramo palmar do nervo mediano e saber como evitar sua lesão durante a liberação do canal do carpo. Também em cem mãos foi estudada a anatomia da prega tenar e da projeção do 4o dedo. Uma incisão ao longo desse eixo, com o dedo em extensão, pode prevenir a secção do ramo cutâneo palmar do nervo mediano. Este eixo, no entanto, varia significativamente, dependendo de se os dedos estão juntos, em adução, em abdução, fletidos ou extendidos. Os autores preconizaram uma incisão localizada aproximadamente 5 mm ulnal à depressão intertenar, evitando a secção do ramo palmar do nervo mediano.

LEE, PLANCHER, STRICKLAND (1996) relataram sua experiência na liberação do canal carpal com uma pequena incisão palmar. Eles utilizaram desde novembro de 1992 um instrumento desenhado por James W. Strickland. A técnica consiste no uso seqüencial de quatro instrumentos. Três permanentes, usados para preparar a passagem do instrumento cortante que é introduzido por uma incisão palmar e faz a divisão do retináculo dos flexores. Utilizase anestesia local e faz-se uma incisão de 2 a 2,5 cm na palma da mão em relação à borda radial do 4o dedo. Colocado um afastador e realizada dissecação para se observar pelo menos 1 cm do retináculo flexor, realiza-se uma incisão inicial com o bisturi. As estruturas do


interior do canal são identificadas. Para protegê-las durante o procedimento, um instrumento piloto rombo é introduzido entre o retináculo e as estruturas do canal. O piloto é retirado e outro instrumento é introduzido para preparar um canal no tecido conjuntivo denso, ventral ao ligamento. O segundo instrumento é retirado e um piloto duplo é introduzido para se ter certeza de que haverá uma secção segura do retináculo. O piloto duplo é retirado e finalmente é introduzido o quarto instrumento para seccionar o retináculo. Este último tem uma barreira triangular para evitar que o instrumento entre inadvertidamente além do suficiente para seccionar o retináculo. Os autores testaram esta técnica em 28 cadáveres e observaram a manutenção da aponeurose entre as musculaturas tenar e hipotenar e da aponeurose palmar. Não observaram lesão de estruturas neurovasculares. Realizaram 694 cirurgias em 525 pacientes e tiveram duas complicações de lesão do nervo mediano, que ocorreram pela segunda passagem do cortador. Tiveram 92% dos pacientes com resolução dos sintomas.

BIYANI, WOLFE, SIMISON, ZAKHOUR (1996) observaram que a “dor no pilar” é mais comum na parte proximal das incisões para descompressão do canal do carpo. Como as causas dessa dor ainda não foram bem esclarecidas, realizaram em 22 pacientes, biópsias de pele e tecido celular subcutâneo das partes proximal e


distal de uma incisão clássica. Em cada biópsia contaram o número de nervos livres; não havendo diferenças estatísticas entre elas, concluíram que não há suporte para a hipótese da divisão microscópica dos nervos na derme ser uma causa importante de “dor no pilar”.

Da SILVA, MOORE, WEISS, AKELMAN, SIKIRICA (1996) dissecaram o punho e a mão de 12 cadáveres frescos por meio de microscópio. O ramo palmar do nervo mediano foi dissecado desde a sua origem até os ramos terminais. Em todos, fibras penetram na aponeurose palmar, correm sob sua superfície e terminam no retináculo dos flexores. Concluíram que quando o retináculo é dividido, seja por meio de endoscopia ou técnica aberta, as pequenas fibras nos tecidos profundos são lesadas, causando dores no pilar.

MARTIM, SEILER III, LESESNE (1996) dissecaram 25 mãos de cadáveres frescos para examinar a inervação cutânea de suas palmas. Em todos os casos o ramo palmar do nervo mediano estava presente. A contribuição do ramo palmar do nervo ulnar para inervação da mão foi bastante variável. Em dezesseis espécimes, a incisão no eixo do 4o dedo encontrou pelo menos um ramo de nervo ulnar e em um espécime havia um ramo do nervo mediano. Concluíram que os baixos níveis de dores residuais nos pacientes


submetidos à liberação endoscópica e subcutânea são, em parte, devidos à preservação dos ramos cutâneos.

NETSCHER, STEADMAN, THORNBY, COHEN (1998) estudaram o tempo de retorno da força de preensão palmar e digital após duas diferentes formas de reconstrução do retináculo dos flexores e uma sem reconstrução. Concluíram que a reconstrução do retináculo dos flexores, pela técnica de rotação de um retalho do próprio, proporciona vantagens mecânicas.

PIGNATARO, RUSCHEL, FOLBERG, CARNEIRO (1998) testaram em 22 mãos de cadáveres, a técnica preconizada por CARNEIRO & JAMES (1995). Após realizarem a incisão palmar e passarem o instrumento de Paine®, eles ampliaram a incisão original em sentido proximal para analisar as estruturas envolvidas. Mensuraram a distância entre o local da seccão do retináculo e o canal de Guyon, ramos cutâneo e muscular do nervo mediano e arco palmar superficial. Todas as estruturas ficam a milímetros de onde é feito o corte do retináculo. Em todas as ocasiões, conseguiram abertura total do retináculo, preservando a fáscia palmar, tecido celular subcutâneo e pele. Não houve lesão do arco palmar superficial em nenhum caso, demonstrando que no estudo em cadáveres, a técnica se mostrou segura e eficiente, reforçando os resultados clínicos encontrados.


CAPÍTULO III MATERIAL E MÉTODOS


Material

O presente material corresponde a 89 pacientes, totalizando 112 mãos submetidas à liberação cirúrgica do canal do carpo, por incisão palmar e instrumento de Paine®. Este estudo, aprovado pela Comissão de Ética Médica do Hospital São Paulo da UNIFESP - EPM, foi realizado entre março de 1995 e março de 1998. Todos os pacientes foram avaliados e tratados pessoalmente ou sob supervisão do autor. Entre os 89 pacientes, 23 aparecem duas vezes em nossa casuística por terem sido operados de ambos os lados (15 e 23, 18 e 49, 20 e 47, 25 e 31, 27 e 29, 30 e 35, 32 e 38, 33 e 46, 34 e 42, 41 e 94, 44 e 53, 45 e 51, 48 e 75, 50 e 54, 64 e 68, 65 e 67, 70 e 73, 71 e 92, 80 e 103, 82 e 89, 83 e 99, 96 e 104, 107 e 110). As mãos operadas são listadas por ordem cronológica do dia da cirurgia e nenhuma mão foi submetida a mais de um procedimento cirúrgico. Na tabela I estão contidos os dados referentes a esses pacientes, segundo o número de ordem, iniciais do nome, idade em anos, sexo, cor, profissão, lado acometido, lado dominante, lado operado, serviço de origem.


A idade, na época da cirurgia, variou de 18 anos no paciente mais jovem a 79 no mais velho, com uma média de 46 anos. A maior incidência ocorreu na quinta década, com 30 pacientes (Gráfico 1).

Gráfico 1 - Distribuição dos 89 pacientes operados quanto a faixa etária Pacientes 30

30(33,8%)

25 21(23,6%)

21(23,6%)

20

15

10

9(10,1%) 5(5,6%)

5 2(2,2%)

1(1,1%)

0 1ª

Décadas

Quanto ao sexo, 6 (6,7%) eram do sexo masculino e 83 (93,3%) do feminino. Em relação à cor, 66 (74,2%) eram brancos, 15 (16,8%) pardos, 4 (4,5%) amarelos e 4 (4,5%) negros. Houve grande diversidade de profissões, desde trabalhadores braçais até profissões que necessitam da mão para trabalhos que exigem destreza. Atividades do lar eram exercidas por 45 (50,6%) pacientes, na cozinha por 6 (6,7%) , de ajudante geral por 5 (5,6%) e outras profissões diversas por 33 (37,1%).


Quanto à mão acometida, 73 (82,0%) pacientes tinham queixas bilaterais, 13 (14,6%) tinham na mão direita e 3 (3,4%) na esquerda. A mão dominante era direita em 83 (93,2%) pacientes, esquerda em 3 (3,4%) e 3 (3,4%) eram ambidestros. A cirurgia foi realizada na mão direita em 45 (50,6%) pacientes, na mão esquerda em 21 (23,6%) e bilateral em 23 (25,8%) pacientes (Gráfico 2). Gráfico 2 - Distribuição dos 89 pacientes com síndrome do canal do carpo, quanto ao lado acometido, dominante e operado 90

Pacientes 83

80 73 70 60 50

Acometido

45

Dominante

40

Operado

30

23

21 20 13 10 03

03

03

0 Dir

Esq

Bilat

Lado

Estes pacientes, estão registrados de acordo com a seguinte distribuição: 50 (56,2%) do Hospital São Paulo da UNIFESP - EPM (Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior), 19 (21,3%) do Centro médico Jardim São Paulo, 13 (14,6%) da clínica privada em Mogi das Cruzes e 7 (7,9%) do Hospital Luzia de Pinho Mello do SUS - 13 de Mogi das Cruzes.


Na tabela II estão contidos os dados referentes a esses pacientes, segundo o número de ordem, avaliação pré-operatória de parestesia noturna, teste de Phalen, sinal da percussão dolorosa no punho, força de preensão palmar, polpa-polpa, lateral, tridigital e avaliação da sensibilidade por meio de monofilamentos do 1o, 2 o , 3 o , 4 o e 5 o dedos. Quanto aos sintomas clínicos, a parestesia noturna estava presente em 110 (98,2%) mãos, o teste de Phalen em 104 (92,8%) e o sinal da percussão dolorosa no punho em 91 (81,2%). Avaliação pré-operatória da força de preensão palmar, polpa-polpa, lateral e tridigital foram realizada em 86 (76,8%) mãos. Avaliação pré-operatória da sensibilidade dos dedos da mão foi feita por meio de monofilamentos de náilon em 87 (77,7%) mãos. Na tabela III estão contidos os dados referentes a esses pacientes, segundo o número de ordem, hipotrofia tenar, realização de eletroneuromiografia, tempo de sintomas, condições predisponentes, afecções associadas, tratamento clínico prévio, cirurgia na mão oposta por outra técnica, data da cirurgia e tempo de seguimento pósoperatório.

A hipotrofia dos músculos tenares estava presente em 19 (17,0%) mãos. Em 84 (75,0%) membros superiores, nos quais foi solicitado o estudo eletroneuromiográfico, havia alterações


compatíveis com a síndrome do canal do carpo. Em 28 (25,0%) não foram realizados os exames. O tempo decorrido entre o início dos sintomas e o tratamento cirúrgico variou de 1 a 360 meses com média de 69 meses. Quanto aos fatores predisponentes, foram encontrados 42 (47,2%) pacientes no climatério e 4 (4,5%) pacientes com diagnóstico de artrite reumatóide. Em relação às afecções associadas, observaram-se 12 (13,5%) pacientes com outras síndromes estenosantes: 8 (9,0%) deformidades em gatilho dos dedos; 1 (1,1%) síndrome do túnel do tarso; síndrome do desfiladeiro torácico em 1 (1,1%) e tenossinovite estenosante “de Quervain” em 2 (2,2%). A síndrome do impacto subacromial do manguito rotador foi encontrada em 5 (5,6%), lesão por esforço repetitivo em 2 (2,2%), contratura da aponeurose palmar em 1(1,1%) , dor miofascial em 2 (2,2%), fibromialgia em 1(1,1%) e cisto de tendão em 1 (1,1%). O tratamento clínico prévio foi instituído em 63 (70,8%) pacientes. Quanto ao agente, antiinflamatórios não hormonais foram administrados em 63 (70,8%), a fisioterapia foi realizada em 39 (43,8%), algum tipo de imobilização foi usado por 37 (41,6%), 14 (15,8%) tomaram corticosteróides, 5 (5,6%) vitamina B, a infiltração foi realizada em 4 (4,5%) e 3 (3,4%) pacientes fizeram acupuntura. Vinte e seis (29,2%) não realizaram tratamento clínico prévio.


Tratamento por outra técnica cirúrgica havia sido realizado previamente na mão contralateral em 14 (15,7%) pacientes. Quanto ao tempo de seguimento pós-operatório variou de 1 a 36 meses, com média de 16 meses. Os pacientes no pré-operatório, foram estudados de acordo com o “Protocolo de Pesquisa”, padrão utilizado na “Casa da Mão” da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior da UNIFESPEPM, no qual constam os dados de identificação do paciente, histórico da lesão, exame físico geral e específico. Nas avaliações pósoperatórias, foi utilizado um pequeno protocolo onde consta a identificação do paciente, mensuração da força, avaliação da sensibilidade e dos sinais e sintomas específicos (Anexo).

Métodos

Os 89 pacientes desta série apresentavam diagnóstico de síndrome do canal do carpo em 112 mãos, com base nos sintomas clínicos, associados ou não ao diagnóstico eletroneuromiográfico. Não foram incluídos pacientes com sintomas decorrentes de lesões póstraumáticas no nível do punho, por se tratar de uma contra-indicação relativa do método cirúrgico utilizado.


O diagnóstico clínico foi realizado por meio de inquérito ao paciente quanto à presença de parestesias noturnas, realização do teste de PHALEN (1970) e pesquisa do sinal de percussão dolorosa na prega de flexão do punho. Perguntava-se ao paciente qual o sintoma que sentia. Se o paciente referisse dormência e/ou dores nas mãos, que provocavam o despertar no meio da noite, a parestesia noturna era considerada positiva. Caso o paciente nada relatasse, era considerada negativa. O teste de PHALEN (1970) era realizado solicitando-se ao paciente que fizesse flexão máxima do punho. Considerava-se o sinal positivo se o paciente relatasse aparecimento ou exacerbação de parestesias na área inervada pelo nervo mediano após 30 até 60 segundos e apresentava melhora com o retorno do punho à posição neutra. Era considerado negativo quando o paciente nada sentia. O sinal da percussão dolorosa era pesquisado pelo examinador, realizando um toque com a ponta de seu dedo indicador na prega de flexão do punho (PHALEN, 1970). Se o paciente referisse a sensação de choque ou formigamento irradiado para a palma da mão e dedos radiais, o sinal era considerado positivo. Caso o paciente nada referisse o sinal era considerado negativo. A força era avaliada por meio de mensuração da força de preensão palmar, polpa-polpa, lateral e tridigital. Foi utilizado um dinanômetro de preensão palmar hidráulico, ajustado na segunda


posição e um dinanômetro de preensão digital hidráulico, ambos Baseline® (Irvington, N.Y., U.S.A.). Para realizar a mensuração, os indivíduos ficavam sentados, com o braço aduzido paralelo ao tronco, cotovelo fletido em 90 graus, antebraço e punho em posição neutra. Eram efetuadas três mensurações, com o máximo de força possível. A média das mensurações era anotada em quilogramaforça (Fig. 1). A sensibilidade era pesquisada por meio do teste de monofilamentos de náilon (Estesiômetro), fabricado por SORRI, Bauru, Brasil. O conjunto consiste de um jogo de sete tubos, cada um contendo um par de monofilamentos. O número de cada fio indica com precisão a força axial necessária para envergar o filamento. Os filamentos são de cores diferentes e correspondem à graduação em gramas. Verde - 0,05 g; azul - 0,20 g; violeta - 2,00 g; vermelho escuro - 4,00 g; laranja - 10,00 g; vermelho magenta 300,00 g . A mão do paciente era posicionada com a palma virada para cima. O exame era demonstrado em uma área de pele com sensibilidade normal e solicitava-se ao paciente mexer o dedo quando sentisse o toque. O exame era realizado sem observação visual do paciente, de modo que o monofilamento de náilon ficasse perpendicular à superfície da pele da polpa digital. A força exercida era suficiente para curvar o monofilamento, mantendo aproximadamente durante 1,5 segundos. O teste era iniciado com o


monofilamento mais leve, 0,05 g (verde). Caso não houvesse resposta do paciente, prosseguia-se o exame com o filamento imediatamente mais pesado (0,20 g - azul), e assim progressivamente. Os filamentos de 0,05g e 0,20 g (verde e azul) eram aplicados até três vezes em cada local, sendo suficiente apenas uma única resposta positiva para confirmar a sensibilidade. Os outros eram testados apenas uma vez. Para agilizar a avaliação, eram pesquisadas apenas as polpas digitais dos dedos das mãos (Fig. 2). Era realizada inspeção da região tenar; caso houvesse hipotrofia tenar, era considerada presente. Se o trofismo fosse considerado normal, era considerada ausente.

INSTRUMENTO DE PAINE®

Em todas as cirurgias foi utilizado o instrumento cirúrgico desenvolvido por PAINE (1955). Este é manufaturado por Ruggles Instruments, Elekta Instruments, Inc., Atlanta, Geórgia, U.S.A. e Downs Surgical Ltd., Toronto, Ontario, Canadá. É um instrumento confeccionado em aço inoxidável, com uma haste achatada no plano frontal e uma placa de base no plano horizontal, formando entre si um ângulo de 135o. A base tem as


bordas arredondadas e mede 2 1/4 por 1/4 polegadas. A 1/4 polegada antes de seu final tem uma lâmina de corte de 1/8 polegada que fica no mesmo plano da haste (Fig.3).

Técnica Cirúrgica

No centro cirúrgico, em caráter ambulatorial, os pacientes foram submetidos à anestesia do tipo endovenosa de Bier no membro superior ou bloqueio do nervo mediano e ulnar no punho. Foi sempre garroteado o terço proximal do antebraço, seguida de rigorosa assepssia e antissepsia. O membro superior era posto em abdução sobre a mesa de cirurgia, mantinha-se o antebraço em supinação e o punho em posição neutra, evitando desvios radial ou ulnal da mão. Os pontos topográficos importantes, o pisiforme, o hámulo do hamato, a prega palmar média e a linha cardinal de Kaplan eram identificados para orientação da incisão. A incisão longitudinal era feita no eixo da borda radial do 4º dedo, com 1,5 a 2,0 cm de comprimento, iniciando aproximadamente a 1,0 cm da prega palmar média, em direção proximal incluindo pele e tecido celular subcutâneo. Eram colocados dois afastadores tipo "garra", tamanho


pequeno, e a aponeurose palmar era visibilizada. Por meio de dissecação romba, perfurava-se e abria-se a aponeurose no sentido de suas fibras. Imediatamente a artéria ulnar e o arco palmar superficial eram identificados. Havia sempre um coxim gorduroso que cobria os ramos do nervo mediano que era dissecado de forma cuidadosa, para identificar o ramo digital comum ao 3º e 4º dedos. O lado ulnal da margem distal do ligamento transverso do carpo era a última estrutura a ser identificada. O contorno destas três estruturas formam um triângulo, constituindo a “Zona de Segurança de AGEE”(1992). Através desta zona de segurança, era colocada cuidadosamente, o mais ulnal possível, uma pinça de Kelly romba, curva e fechada para identificação do canal do carpo e liberação das aderências ao retináculo. A ponta desta pinça estava sempre voltada para cima de modo a ser sentido o término do retináculo. A ponta da pinça era palpada percutaneamente com a outra mão, proximal ao sulco de flexão do punho. A pinça era retirada do canal e com uma tesoura realizava-se uma pequena incisão na margem distal do retináculo dos flexores a 2 mm aproximadamente da inserção no uncinado. Em seguida, o instrumento de Paine era posicionado no local incisado, com a base paralela ao eixo do nervo mediano e com força contínua, controlada, o instrumento era empurrado em sentido proximal até acabar a resistência provocada pela consistência do retináculo. Neste momento, o fim da base do instrumento era palpado


percutaneamente a 1,0 cm do sulco de flexão do punho. Um afastador pequeno era colocado na parte proximal da incisão. Dessa maneira observavam-se a abertura do canal, o nervo mediano e o retináculo seccionado. Se restasse ainda alguma estrutura comprimindo o nervo, uma segunda passagem do instrumento era realizada (Fig. 4). No caso de dúvida, devido a qualquer dificuldade técnica ou necessidade de uma exploração do túnel, a incisão deve ser prolongada proximalmente. Nos pacientes que foram submetidos à anestesia tipo bloqueio venoso de Bier, eram injetados, na incisão após o término da cirurgia, 2ml de Marcaína® 0,5%, sem vasoconstrictor. Confirmada a liberação do nervo mediano, o fechamento da incisão era realizado com dois ou três pontos simples, separados na pele com monofilamento de náilon 5-0. A mão era imobilizada com uma tala gessada antebraquiopalmar em posição neutra do punho, deixando as articulações metacarpofalângicas livres. No pós-operatório imediato, o paciente era orientado e estimulado a fazer movimentos de flexo-extensão nas articulações metacarpofalângicas, interfalângicas proximais e interfalângicas distais.


Durante as primeiras vinte e quatro horas a mão submetida a intervenção cirúrgica era mantida em posição elevada acima do nível do tronco. Os pontos foram retirados no oitavo dia pós-operatório juntamente com a imobilização.

AVALIAÇÃO CLÍNICA PÓS-OPERATÓRIA

No seguimento pós-operatório foram realizadas avaliações clínicas, na segunda semana, no primeiro, terceiro e sexto meses. Realizou-se pesquisa quanto à remissão dos sintomas clínicos de parestesia noturna, do teste de PHALEN (1970) e do sinal da percussão dolorosa. Objetivamente mediram-se as forças de preensão palmar, digital polpa-polpa, lateral e tridigital. Para avaliação da sensibilidade utilizou-se o teste de monofilamentos na polpa digital dos cinco dedos. Outro critério de avaliação clínica usado foi o proposto por Galbiatti et al.(1991). O resultado era considerado bom no paciente que tinha remissão dos sintomas e não apresentava limitação. Regular, quando havia redução dos sintomas e limitações aos esforços. Mau, nos casos em que não ocorria melhora clínica.


A hipotrofia tenar foi avaliada subjetivamente em melhora e não melhora, após um período mínimo de seis meses de seguimento pós-operatório. O retorno às atividades foi dividido em períodos de tempo, a partir do oitavo dia da cirurgia, a partir do décimo quinto dia e com mais de 15 dias.

MÉTODO ESTATÍSTICO

Para avaliar a evolução das mãos em relação ao período préoperatório e aos vários períodos pós-operatórios para as variáveis parestesias noturnas, teste de PHALEN (1970) e teste da percussão dolorosa, utilizamos o teste de McNemar. Para as variáveis, força de preensão palmar, polpa-polpa , lateral e tridigital, usamos o teste de Friedman, pois havia interesse em verificar a evolução ao longo do tempo. Este mesmo teste foi utilizado para a variável sensibilidade nos dedos, onde se fixou o tempo e estudaram-se possíveis variações entre os dedos em cada tempo. Posteriormente o mesmo teste de Friedman foi utilizado para verificarmos como se comportava cada dedo ao longo do tempo.


Os testes de Friedman, quando necessários, foram complementados pelo teste de comparações múltiplas. O nível de significância fixado em todos os casos foi sempre igual ou menor do que 0,05 (5%). Quando a estatística calculada apresentou um valor significante usamos um asterisco (*) para caracterizá-la. Caso contrário, isto é, não significante, usamos NS. As médias foram calculadas e apresentadas apenas a título de informação.

Terminologia Anatômica A “Terminologia Anatômica” utilizada é a aprovada na XIII Reunião do Comitê Federativo em Terminologia Anatômica, São Paulo, 1997.

Apresentação do Estudo

Seguiu as “Normas para Apresentação de Dissertações e teses”. Herani,M.L.G. , São Paulo, Bireme, 1990, 45 pg.


ANEXO


Tabela I - Dados referentes a 112 mãos operadas de 89 pacientes com síndrome do canal do carpo, segundo número de ordem, iniciais do nome, idade em anos, sexo, cor, profissão,mão acometida, mão dominante , mão operada e serviço de origem. N° de Ordem 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 044 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 Continua

Iniciais do Nome MA P MHFC ABM LMJG NA C MY AMM VLR AMFM MASS MNS MHCA IISM DAP MPGS AST MAP NGCV JCS MASS JCB BOM MPGS MTM NBM CNS FCS SATD FCS MCJ NBM JASA EPM LMC MCJ M S MS M T P J AS A L G R L F MAS LMC MMB JSM MJF EPM MASS YMSR NGCV H P V MJF ANB JSM HPV VCB OBS ACS RVS C B S MA

Idade ( anos ) 52 68 59 53 62 57 42 47 47 29 35 53 62 40 47 79 48 40 39 36 43 47 47 64 37 20 45 37 45 33 37 37 38 39 33 52 48 37 49 27 48 39 38 18 45 38 36 41 40 56 45 45 18 56 40 52 60 62 43

Sexo

Cor

Profissão

F F F F F F F F F F F F F F F F F F M F M F F F F M F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F

B B B B B A B N B B B B B B B B N B B B B Pd B Pd B B B B B Pd B B B B Pd B B B N Pd B B B B B B B B B B B B B B B Pd B B B

Do lar Do lar Do lar Func. públ. Do lar Cozinheira Do lar Cozinheira Escrevente Cozinheira Costureira Do lar Do lar Do lar Do lar Do lar Faxineira Escriturária Armador Do lar Escriturário Do lar Do lar Do lar Do lar Aj. geral Advogada Do lar Advogada Do lar Do lar Do lar Do lar Babá Do lar Do lar Do lar Do lar Faxineira Aux. adm. Téc. enf. Babá Faxineira Do lar Digitadora Do lar Do lar Do lar Escriturária Do lar Digitadora Do lar Do lar Do lar Téc. enf. Do lar Do lar Do lar Atendente

Mão Acometida Bilat Bilat Bilat Dir Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Dir Dir Bilat Bilat Bilat Dir Bilat Bilat Bilat Esq Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Esq Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Dir Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Dir Bilat Bilat

Mão Dominante Dir Esq Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Esq

Mão Operada Dir Esq Dir Dir Dir Esq Dir Dir Esq Esq Dir Dir Dir Dir Dir Esq Dir Dir Dir Dir Esq Esq Esq Dir Dir Esq Dir Esq Esq Dir Esq Dir Esq Esq Esq Dir Dir Esq Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Esq Esq Esq Esq Esq Esq Esq Dir Dir Dir Dir Dir Esq

Serviço Origem CSP CSP S 13 HSP CSP CMC HSP HSP CSP CMC HSP CMC CSP HSP HSP HSP HSP CSP HSP HSP S 13 HSP HSP HSP CSP HSP CMC CMC CMC HSP CSP HSP HSP S 13 HSP CMC CSP HSP HSP HSP HSP S 13 CSP HSP HSP HSP HSP S 13 CSP S 13 HSP CMC HSP S 13 HSP CSP HSP HSP HSP


Continuação Tabela I N° de Iniciais do Ordem Nome 060 VMST 061 AAL 062 AS 063 MGR 064 HGS 065 MCC 066 BGS 067 MCC 068 HG S 069 SCD 070 VLP 071 HCS 072 RMO 073 VLP 074 MSF 075 YMSR 076 JMD 077 HCP 078 LST 079 MAML 080 IW 081 CSP 082 EHKM 083 MIMF 084 RPTS 085 JKD 086 MCL 087 ONR 088 DS 089 EHYM 090 MS 091 F M R S. 092 HCS 093 LF 094 MAS 095 ALPL 096 JN 097 FES 098 CA 099 MIMF 100 MF 101 MCO 102 EMOT 103 IW 104 JN 105 OC 106 JMS 107 FCJ 108 VLSC 109 RLL 110 FCJ 111 RCGG 112 AMF

Idade ( anos ) 25 50 60 51 55 50 46 50 55 48 50 28 61 50 58 41 62 53 43 31 59 57 40 34 38 50 43 50 67 40 48 44 28 51 49 32 31 53 48 34 42 54 33 59 31 52 30 69 49 48 69 33 62

Sexo

Cor

Profissão

F F F F F F F F F F F F F F F F M F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F M F M F F M F F

B B B B B B B B B B B B B B B B B B A Pd B B A B B A Pd B B A B Pd B B B Pd Pd Pd Pd B N Pd B B Pd Pd B B B Pd B B B

Digitadora Costureira Téc. Enf. Do lar Do lar Professora Aj. geral Professora Do lar Cozinheira Do lar Aj. geral Do lar Do lar Do lar Do lar Padre Do lar Do lar Do lar Art. plast. Do lar Bancária Professora Do lar Comerciante Cozinheira Do lar Do lar Bancária Do lar Doméstica Aj. geral Do lar Téc. enf. Cozinheira Aj. geral Aj. geral Do lar Professora Faxineira Do lar Doméstica Art. plast. Aj. geral Motorista Costureira Aposentado Do lar Escriturária Aposentado Musicoterapeuta Do lar

Mão Acometida Dir Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Dir Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Dir Dir Bilat Dir Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Esq Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Dir Dir Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat Bilat

Mão Dominante Dir Dir Dir Dir Dir Dir Esq Dir Dir Dir Ambidestro Ambidestro Ambidestro Ambidestro Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Ambidestro Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir

Mão Operada Dir Dir Esq Dir Dir Dir Esq Esq Esq Dir Dir Esq Dir Esq Esq Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Dir Esq Dir Dir Dir Esq Esq Esq Esq Dir Dir Dir Esq Dir Dir Dir Esq Dir Dir Esq Dir Esq Esq Dir Dir Dir Esq Esq Esq Dir Dir

Serviço Origem HSP CSP HSP HSP CSP CMC HSP CMC CSP HSP HSP HSP CMC HSP HSP S 13 CSP CSP CMC HSP CSP CSP CMC CMC S 13 CMC HSP HSP HSP CMC HSP S 13 HSP HSP HSP CSP CSP HSP HSP CMC HSP HSP HSP CSP CSP HSP HSP CSP HSP HSP CSP HSP HSP


Tabela II - Dados referentes a 112 mãos operadas de 89 pacientes com síndrome do canal do carpo, segundo o número de ordem, avaliação pré-operatória da parestesia noturna, teste de Phalen, sinal da percussão dolorosa, força de preensão palmar, polpa-polpa, lateral, tridigital, em Kgf e sensibilidade do 1 o, 2 o, 3 o, 4 o e 5o dedos, em gramas. Número de Ordem 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 044 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059

Continua

PN Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Neg. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos.

TP Pos. Pos. Neg. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Neg. Pos. Pos. Neg. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Neg. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Neg.

SPD Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Neg. Pos. Neg. Neg. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Neg. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Neg. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Pos. Neg. Pos. Pos. Pos. Pos. Neg. Pos. Neg. Pos. Neg. Pos. Pos. Pos. Neg. Pos. Neg. Pos. Pos. Pos.

P

28,0 34,0 26,0 28,0 28,0 28,0 22,0 26,0 22,0 30,0 30,0 30,0 38,0 36,0 28,0 30,0 32,0 26,0 34,0 28,0 26,0 30,0 20,0 20,0 36,0 18,0 22,0 22,0 26,0 30,0 30,0 22,0 22,0

Pré-Operatório PP L T

4,5 5,0 4,0 3,5 2,5 2,5 5,5 3,0 3,5 2,5 6,5 4,5 6,0 6,0 4,5 5,0 5,5 7,0 6,0 4,0 5,0 5,0 5,0 6,0 4,0 3,5 3,0 7,0 7,0 4,5 3,5

6,5 6,0 4,0 5,5 3,0 7,0 6,0 3,5 4,0 5,0 7,5 7,5 6,5 8,5 6,5 4,0 7,0 6,5 4,5 6,0 6,0 5,0 6,0 5,0 8,0 5,0 7,0 4,5 5,5 10,0 8,0 7,0 5,5

6,0 4,5 4,5 4,0 3,5 5,0 4,0 4,0 5,5 4,5 7,0 7,0 6,5 7,0 5,5 5,5 8,0 8,5 5,5 5,5 5,0 6,5 5,5 6,5 5,5 7,5 4,5 7,0 7,0 5,5 5,0

1o

2o

3o

0,20 0,20 0,20 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,20 0,20 0,20 0,20 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,20 0,20 0,05 0,05 0,05 0,05 10,00 10,00 10,00 0,05 0,05 0,05 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 2,00 0,20 0,20 0,05 0,05 0,05 0,20 0,05 0,05 2,00 2,00 2,00 0,20 0,20 0,20 2,00 2,00 2,00 0,20 0,20 0,05 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 2,00 2,00 2,00 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,05 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20

4o

0,20 0,05 0,05 0,05 0,20 0,05 0,05 0,05 0,20 0,05 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,05 0,20 0,20 0,20 0,05 0,05 2,00 0,20 2,00 0,05 0,20 0,20 2,00 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20

5o

0,20 0,05 0,05 0,05 0,20 0,05 0,05 0,05 0,20 0,05 0,20 0,05 0,20 0,20 0,20 0,20 0,05 0,20 0,20 0,20 0,05 0,05 2,00 0,20 2,00 0,05 0,20 0,20 2,00 0,20 0,20 0,05 0,20 0,20


Continuação tabela II Número de Pré-Operatório Ordem PN TP SPD P PP L 060 Pos. Pos. Pos. 30,0 5,0 5,0 061 Pos. Neg. Neg. 28,0 6,0 8,0 062 Pos. Pos. Pos. 26,0 4,5 7,5 063 Pos. Pos. Pos. 30,0 4,0 3,5 064 Pos. Pos. Pos. 28,0 4,5 6,5 065 Pos. Pos. Pos. 38,0 6,0 8,5 066 Pos. Pos. Pos. 28,0 5,0 7,5 067 Pos. Pos. Pos. 34,0 5,0 8,0 068 Pos. Pos. Pos. 28,0 5,5 5,5 069 Pos. Pos. Pos. 14,0 3,0 4,5 070 Pos. Pos. Neg. 22,0 4,0 6,0 071 Pos. Pos. Pos. 30,0 5,0 5,5 072 Pos. Neg. Neg. 22,0 5,0 6,0 073 Pos. Pos. Pos. 22,0 4,5 4,5 074 Pos. Pos. Neg. 16,0 4,0 3,5 075 Pos. Neg. Neg. 28,0 5,5 5,5 076 Pos. Pos. Pos. 32,0 4,0 4,5 077 Pos. Pos. Neg. 22,0 5,5 6,0 078 Pos. Pos. Pos. 26,0 3,5 7,5 079 Pos. Pos. Pos. 30,0 5,0 5,5 080 Pos. Pos. Pos. 32,0 7,5 6,0 081 Pos. Pos. Pos. 32,0 5,5 8,5 082 Pos. Pos. Pos. 16,0 4,5 5,5 083 Pos. Pos. Pos. 26,0 3,5 6,0 084 Pos. Pos. Pos. 32,0 5,5 7,5 085 Pos. Pos. Pos. 12,0 3,0 4,5 086 Pos. Pos. Pos. 36,0 6,5 9,0 087 Pos. Pos. Pos. 28,0 4,5 5,5 088 Pos. Pos. Pos. 12,0 2,5 4,0 089 Pos. Pos. Pos. 16,0 3,5 5,5 090 Pos. Pos. Neg. 26,0 4,0 6,0 091 Pos. Pos. Pos. 16,0 3,5 4,0 092 Pos. Pos. Pos. 22,0 2,5 4,5 093 Pos. Pos. Pos. 26,0 3,0 4,5 094 Pos. Pos. Pos. 22,0 3,5 5,5 095 Pos. Pos. Pos. 26,0 6,5 8,5 096 Pos. Pos. Pos. 30,0 5,0 8,0 097 Pos. Pos. Pos. 30,0 6,0 6,0 098 Pos. Pos. Pos. 20,0 3,0 5,5 099 Pos. Pos. Pos. 28,0 7,0 9,0 100 Pos. Pos. Pos. 22,0 4,0 4,5 101 Pos. Pos. Pos. 30,0 2,0 2,5 102 Pos. Pos. Pos. 34,0 5,0 7,0 103 Pos. Pos. Pos. 26,0 5,5 7,0 104 Pos. Pos. Neg. 26,0 5,0 7,5 105 Pos. Pos. Pos. 32,0 5,5 5,0 106 Neg. Pos. Neg. 30,0 4,0 5,5 107 Pos. Pos. Pos. 26,0 4,0 6,0 108 Pos. Pos. Pos. 20,0 3,5 3,5 109 Pos. Pos. Pos. 16,0 2,5 2,5 110 Pos. Pos. Pos. 16,0 3,0 1,5 111 Pos. Pos. Pos. 22,0 3,0 6,5 112 Pos. Pos. Neg. 18,0 2,0 2,5 OBS.: Os espaços em branco significam que não foram feitas avaliações.

T 6,5 6,0 6,5 5,0 6,5 8,5 6,0 6,5 6,5 4,0 3,5 4,5 5,5 6,5 4,0 5,5 4,5 4,5 6,0 5,5 9,0 7,5 5,0 5,0 6,0 3,0 6,5 6,0 3,0 4,5 5,5 4,0 2,5 5,0 4,0 7,5 6,5 7,0 5,0 9,0 4,0 3,0 7,0 8,0 7,5 6,0 5,5 5,5 3,5 3,0 2,5 5,0 2,5

1o 2o 3o 0,05 0,05 0,05 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 2,00 2,00 2,00 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,05 0,20 0,20 0,20 0,20 2,00 2,00 0,20 10,00 4,00 4,00 0,05 0,05 0,05 0,20 0,20 0,20 4,00 10,00 10,00 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 2,00 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 4,00 4,00 4,00 0,05 0,05 0,05 0,20 0,20 0,20 0,20 0,05 0,05 2,00 0,20 2,00 0,20 0,20 0,20 2,00 2,00 2,00 0,05 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,05 0,05 0,05 2,00 2,00 2,00 0,05 0,05 0,05 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 2,00 2,00 2,00 0,20 0,20 0,20 0,05 0,05 0,05 0,20 2,00 2,00 2,00 4,00 4,00 0,20 0,20 0,20 0,20 0,05 0,20 0,05 0,05 0,05 4,00 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 2,00 2,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 0,20 0,20 4,00 4,00 0,20 0,20 0,20 2,00 4,00 4,00 4,00

4o 0,05 0,20 0,20 2,00 0,20 0,20 0,20 0,05 0,20 0,20 0,20 0,05 0,20 0,05 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,05 0,20 0,20 0,20 0,20 2,00 0,05 0,20 0,20 0,05 0,20 0,05 0,20 0,05 2,00 0,20 0,05 2,00 4,00 0,20 0,20 0,05 0,20 0,05 2,00 2,00 4,00 0,20 0,20 2,00

5o 0,05 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,05 0,20 0,20 0,20 0,05 0,20 0,05 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,05 0,05 0,05 0,20 0,20 0,20 2,00 0,05 0,20 0,20 0,05 0,05 0,05 0,20 0,05 2,00 0,05 0,05 0,20 4,00 0,20 0,20 0,05 0,20 0,05 2,00 2,00 2,00 0,20 0,20 2,00


Tabela III - Dados referentes a 112 mãos operadas de 89 pacientes com síndrome do canal do carpo, segundo o número de ordem, hipotrofia tenar, eletroneuromiografia, tempo de sintomas, condições predisponentes, afecções associadas, tratamento clínico prévio, mão contra-lateral operada por outra técnica, data da cirurgia e tempo de segmento pós-operatório.

No de Hipotrofia Ordem tenar 001 Aus. 002 Aus. 003 Aus. 004 Aus. 005 Aus. 006 Aus. 007 Aus. 008 Pres. 009 Aus. 010 Aus. 011 Aus. 012 Aus. 013 Aus. 014 Aus. 015 Aus. 016 Aus. 017 Aus. 018 Aus. 019 Aus. 020 Aus. 021 Aus. 022 Aus.. 023 Aus. 024 Pres. 025 Aus. 026 Aus. 027 Aus. 028 Aus. 029 Aus. 030 Aus. 031 Aus. 032 Aus. 033 Aus. 034 Aus. 035 Aus. 036 Aus. 037 Aus. 038 Aus. 039 Aus. 040 Aus. 041 Pres. 042 Aus. 043 Aus. 044 Pres. 045 Aus. 046 Aus. 047 Aus. 048 Aus. 049 Aus. 050 Aus. 051 Aus. 052 Aus. 053 Pres. 054 Aus. 055 Aus. 056 Aus. 057 Aus. 058 Aus. 059 Aus. Continua

ENMG Sim Não Não Sim Não Não Sim Sim Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Sim Sim Não Não Sim Não Sim Não Não Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Sintomas ( meses ) 048 012 060 168 144 012 096 144 024 024 060 060 012 060 048 096 004 096 036 024 060 024 048 024 132 018 006 001 006 024 132 036 024 072 024 048 012 036 060 072 030 072 024 024 096 024 024 132 096 180 096 024 024 180 024 048 012 024 084

Condições predisponentes Climatério Climatério Climatério Climatério Climatério Climatério

Afecções associadas

Dupuytren Dedo gatilho

Climatério Climatério Climatério

Sind. Impac.

Climatério Climatério Sind. Impac.

Climatério Dedo gatilho Climatério

De Quervain Cisto tendão Climatério Dedo gatilho Climatério Sind. Impac.

Climatério Climatério

Climatério De Quervain Climatério Climatério Climatério L.E.R.

Tratamento prévio Não Não Não Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Sim Sim Não Não Não Não Não Não Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Mão Data da Segmento oposta cirurgia (meses) Sim 04/03/95 36 Sim 01/04/95 35 26/04/95 35 23/05/95 34 28/06/95 33 30/06/95 33 04/07/95 32 04/07/95 32 17/07/95 32 25/07/95 32 26/09/95 30 29/09/95 30 02/10/95 29 Sim 17/10/95 29 14/10/95 29 Sim 14/11/95 28 14/11/95 28 20/11/95 28 28/11/95 28 05/12/95 27 15/12/95 27 Sim 19/12/95 27 16/01/96 26 16/01/96 26 22/01/96 26 Sim 23/01/96 26 24/01/96 26 07/02/96 25 09/02/96 25 05/03/96 24 11/03/96 24 12/03/96 24 12/03/96 24 15/03/96 24 19/03/96 24 Sim 27/03/96 24 16/04/96 23 17/04/96 23 Sim 08/05/96 22 19/06/96 21 19/06/96 21 21/06/96 21 26/06/96 21 03/07/96 20 03/07/96 20 10/07/96 20 17/07/96 20 19/07/96 20 22/07/96 20 02/08/96 19 21/08/96 19 Sim 23/08/96 19 28/08/96 19 13/09/97 18 25/09/96 18 07/10/96 17 09/10/96 17 09/10/96 17 Sim 09/10/96 17


Continuação Tabela III No de Hipotrofia ENMG Ordem tenar 060 Aus. Sim 061 Aus. Não 062 Aus. Sim 063 Pres. Sim 064 Pres. Sim 065 Aus. Sim 066 Aus.. Sim 067 Aus. Sim 068 Pres. Sim 069 Aus. Sim 070 Pres. Sim 071 Aus. Sim 072 Aus. Sim 073 Pres. Sim 074 Aus. Sim 075 Aus. Não 076 Aus. Sim 077 Aus. Sim 078 Aus. Sim 079 Aus. Não 080 Pres. Sim 081 Aus. Sim 082 Aus. Sim 083 Aus. Sim 084 Aus. Não 085 Aus. Sim 086 Aus. Não 087 Aus. Sim 088 Pres. Não 089 Aus. Sim 090 Aus. Sim 091 Aus. Não 092 Aus. Sim 093 Aus. Sim 094 Aus. Não 095 Aus. Sim 096 Aus. Sim 097 Aus. Não 098 Aus. Sim 099 Aus. Sim 100 Aus. Sim 101 Pres. Sim 102 Aus. Sim 103 Pres. Sim 104 Aus.. Sim 105 Pres. Não 106 Aus. Sim 107 Pres. Sim 108 Aus. Não 109 Pres. Sim 110 Pres. Sim 111 Aus. Sim 112 Pres. Sim

Sintomas ( meses ) 024 012 120 360 120 240 012 240 120 036 240 012 312 240 120 132 006 120 007 004 120 120 120 120 006 024 096 012 012 120 084 012 024 036 036 036 012 024 012 120 008 096 030 120 012 048 048 120 096 048 120 096 120

Condições predisponentes Climatério Climatério Climatério Climatério

Afecções associadas L.E.R S. Desf. Tor. Dor miofasc.

Climatério Climatério Climatério Climatério Climatério Climatério Climatério Climatério Climatério Climatério Artrite Reumat.

Sind. Impac Dedo gatilho Dedo gatilho Dedo gatilho Sind. Impac Dor miofasc.

Climatério Climatério Artrite Reumat. S. T. Tarso Climatério

Dedo gatilho

Climatério Artrite Reumat. Artrite Reumat. Climatério Climatério Climatério

Dedo gatilho

Climatério Climatério S. T. Tarso Climatério Climatério

Fibromialgia Artrite Reumat. Climatério

Tratamento prévio Sim Não Não Não Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Sim Não Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Não Sim Sim Não Sim Sim Sim Não Não Não Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim

Lado Data da Segmento oposto cirurgia (meses) 23/10/96 17 28/10/96 17 Sim 06/11/96 16 20/11/96 16 27/01/97 14 31/01/97 14 04/02/97 13 19/02/97 13 28/02/97 13 18/03/97 12 18/03/97 12 18/03/97 12 Sim 19/03/97 12 22/04/97 11 06/05/97 10 21/05/87 10 23/06/97 09 07/07/97 08 09/07/97 08 15/07/97 08 17/07/97 08 21/07/97 08 23/07/97 08 23/07/97 08 30/07/97 08 12/08/97 07 Sim 12/08/97 07 09/09/97 06 02/09/97 06 10/09/97 06 16/09/97 06 09/10/97 05 14/10/97 05 14/10/97 05 14/10/97 05 27/10/97 05 17/11/97 04 18/11/97 04 18/11/97 04 26/11/97 04 02/12/97 03 09/12/97 03 09/12/97 03 11/12/97 03 15/12/97 03 16/12/97 03 16/12/97 03 19/12/97 03 Sim 03/02/98 01 10/02/98 01 16/02/98 01 17/02/98 01 17/02/98 01


CAPÍTULO IV RESULTADOS


RESULTADOS

Na tabela IV estão os resultados da evolução clínica da parestesia noturna, teste de PHALEN e sinal da percussão dolorosa no pré e pós-operatórios. Sessenta e quatro mãos tiveram avaliação em todos os períodos de tempo. Os quadros de I a XII, foram elaborados para avaliar a evolução entre os períodos pré e pósoperatórios pelo teste de McNemar. Parestesia Noturna - Teste de McNemar QUADRO I - Pré x 2 semanas de pós-operatório pré Pos Neg Total pós 2 sem.

Pos Neg Total

0 64 64

0 0 0

0 64 64

Dispensa-se o teste QUADRO II - Pré x 1 mês de pós-operatório pré Pos Neg

Total

pós 1 mês

Pos Neg Total

0 64 64

0 0 0

0 64 64

Dispensa-se o teste QUADRO III - Pré x 3 meses de pós-operatório pré Pos Neg Total pós 3 meses

Pos Neg Total

1 63 64

0 0 0

1 63 64


Dispensa-se o teste QUADRO IV - Pré x 6 meses de pós-operatório pré Pos Neg Total pós 6 meses

Pos Neg Total

1 63 64

0 0 0

1 63 64

Dispensa-se o teste

Teste de PHALEN - Teste de Mcnemar QUADRO V - Pré x 2 semanas de pós-operatório pré Pos Neg Total pós 2 sem.

Pos Neg Total

3 56 59

0 5 5

3 61 64

p= 0,000 ...

QUADRO VI - Pré x 1 mês de pós-operatório pré Pos Neg Total pós 1 mes

Pos Neg Total

0 59 59

0 5 5

0 64 64

p= 0,000 ...

QUADRO VII - Pré x 3 meses de pós-operatório pré Pos Neg Total pós 3 meses

Pos Neg Total

0 59 59

0 5 5

0 64 64

p= 0,000 ...


QUADRO VIII - Pré x 6 meses de pós-operatório pré Pos Neg Total pós 6 meses

Pos Neg Total

1 58 59

0 5 5

1 63 64

p= 0,000 ...

As dicordâncias não são casuais e portanto a situação pré não é continuada no pós-operatório de duas semanas.

Sinal de percussão dolorosa - Teste de Mcnemar QUADRO IX- Pré x 2 semanas de pós-operatório pré Pos Neg Total pós 2 sem.

Pos Neg Total

5 45 50

0 14 14

QUADRO X - Pré x 1 mês de pós-operatório pré Pos Neg

5 59 64

p= 0,000 ...

Total

pós 1 mês

Pos Neg Total

2 48 59

0 14 14

2 62 64

p= 0,000 ...

QUADRO XI - Pré x 3 meses de pós-operatório pré Pos Neg Total pós 3 meses

Pos Neg Total

1 49 50

0 14 14

1 63 64

p= 0,000 ...


QUADRO XII - Pré x 6 meses de pós-operatório pré Pos Neg Total pós 6 meses

Pos Neg Total

1 49 50

0 14 14

1 63 64

p= 0,000 ...

As discordâncias não são casuais e portanto a situação pré não é continuada no pós-operatório de duas semanas.

Os resultados das mensurações de força de preensão palmar, digital polpa-polpa, lateral e tridigital no pré e pós-operatórios estão contidos na tabela V. Na tabela VI foram anotadas as mensurações de força de preensão palmar das 53 mãos que tiveram avaliações em todas as variáveis de tempo. O gráfico 3 foi elaborado com os dados da tabela VI para ilustrar a evolução da força de preensão palmar ao longo do tempo. Gráfico 3 - Soma das forças de preensão palmar, em 53 mãos operadas, no pré e pós-operatório com 2 semanas, 1 mês, 3 meses e 6 meses. 1600

Força de preensão

1400 1200 1000 800

palmar

600 400 200 0 Pré

2 sem.

1 mês

3 meses

6 meses

Tempo


As tabelas VII, VIII e IX foram elaboradas similarmente para as mensurações da força de preensão digital polpa-polpa, lateral e tridigital, respectivamente. O gráfico 4 foi confeccionado com os dados das tabelas VII, VIII e IX para ilustrar a evolução da força de preensão digital ao longo do tempo. A análise estatística foi feita pelo teste de Friedman, complementada, quando necessário, pelo teste de comparações múltiplas. Gráfico 4- Soma das forças de preensão digitais, em 53 mãos operadas, no pré e pós-operatório com 2 semanas, 1 mes, 3 meses e 6 meses. 400

Força de preensão

350 300 250 polpa-polpa lateral

200

tridigital 150 100 50 0 Pré

Tempo 2 sem.

1 mês

3 meses

6 meses

A sensibilidade dos dedos, avaliada por meio de monofilamentos de náilon, teve seus resultados colocados na tabela X. Na tabela XI estão os dados de 55 mãos avaliadas em todos os períodos de tempo. Foi realizada análise estatística entre os cinco dedos em cada período de tempo. Utilizando os dados da tabela XI, foram confeccionados os quadros XIII, XIV, XV, XVI e XVII, onde foi estudado cada dedo ao longo do tempo, pelo teste de Friedman e


complementado, quando necessário, pelo teste de comparações múltiplas. Os quadros a seguir são resumos dos resultados obtidos na tabela XI Quadro XIII- Soma e Média da sensibilidade do 1o dedo ao longo do tempo 1o dedo pré-operatório 2 semanas 1 mês 3 meses 6 meses SOMA 45,35 14,35 12,25 10,15 7,50 MÉDIA 0,82 0,26 0,22 0,18 0,13 Teste de Friedman X2 calc= 53,22* Teste de comparações múltiplas pré x pós 2 sem = 50,00 * dms = 45,24 pré x pós 1 mês = 56,50 * dms = 45,24 pré x pós 3 meses = 62,50 * dms = 45,24 pré x pós 6 meses = 73,50 * dms = 45,24 pós 2 sem x pós 1 mês = 6,50 NS dms = 45,24 pós 2 sem x pós 3 meses = 12,50 NS dms = 45,24 pós 2 sem x pós 6 meses = 23,50 NS dms = 45,24 pós 1 mês x pós 3 meses = 6,00 NS dms = 45,24 pós 1 mês x pós 6 meses = 17,00 NS dms = 45,24 pós 3 meses x pós 6 meses = 11,00 NS dms = 45,24 O pré- operatório é diferente do pós-operatório com duas semanas, 1 mês, 3 meses e 6 meses.

Quadro XIV- Soma e Média da sensibilidade do 2o dedo ao longo do tempo 2o dedo pré-operatório 2 semanas 1 mês 3 meses 6 meses SOMA 41,15 14,40 11,65 13,50 25,20 MÉDIA 0,74 0,26 0,21 0,24 0,45 Teste de Friedman X2 calc= 45,16* Teste de comparações múltiplas pré x pós 2 sem = 44,50 NS dms = 45,24 pré x pós 1 mês = 58,00 * dms = 45,24 pré x pós 3 meses = 58,00 * dms = 45,24 pré x pós 6 meses = 59,50 * dms = 45,24 pós 2 sem x pós 1 mês = 13,50 NS dms = 45,24 pós 2 sem x pós 3 meses = 13,50 NS dms = 45,24 pós 2 sem x pós 6 meses = 15,00 NS dms = 45,24 pós 1 mês x pós 3 meses = 0,00 NS dms = 45,24 pós 1 mês x pós 6 meses = 1,50 NS dms = 45,24 pós 3 meses x pós 6 meses = 1,50 NS dms = 45,24 O pré- operatório é diferente do pós-operatório com 1 mês, 3 meses e 6 meses e praticamente diferente de duas semanas.


Quadro XV- Soma e Média da sensibilidade do 3o dedo ao longo do tempo 3o dedo pré-operatório 2 semanas 1 mês 3 meses 6 meses SOMA 40,85 8,75 13,45 13,05 12,75 MÉDIA 0,74 0,15 0,24 0,23 0,23 Teste de Friedman X2 calc= 48,89* Teste de comparações múltiplas pré x pós 2 sem = 40,50 NS dms = 45,24 pré x pós 1 mês = 50,50 * dms = 45,24 pré x pós 3 meses = 59,50 * dms = 45,24 pré x pós 6 meses = 64,50 * dms = 45,24 pós 2 sem x pós 1 mês = 10,00 NS dms = 45,24 pós 2 sem x pós 3 meses = 19,00 NS dms = 45,24 pós 2 sem x pós 6 meses = 24,00 NS dms = 45,24 pós 1 mês x pós 3 meses = 9,00 NS dms = 45,24 pós 1 mês x pós 6 meses = 14,00 NS dms = 45,24 pós 3 meses x pós 6 meses = 5,00 NS dms = 45,24 O pré- operatório é diferente do pós-operatório com 1 mês, 3 meses e 6 meses e praticamente diferente de duas semanas.

Quadro XVI- Soma e Média da sensibilidade do 4o dedo ao longo do tempo 4o dedo pré-operatório 2 semanas 1 mês 3 meses 6 meses SOMA 15,80 6,80 5,45 5,30 5,00 MÉDIA 0,28 0,12 0,10 0,09 0,09 Teste de Friedman X2 calc= 52,44* Teste de comparações múltiplas pré x pós 2 sem = 40,00 NS dms = 45,24 pré x pós 1 mês = 59,00 * dms = 45,24 pré x pós 3 meses = 61,50 * dms = 45,24 pré x pós 6 meses = 69,50 * dms = 45,24 pós 2 sem x pós 1 mês = 19,00 NS dms = 45,24 pós 2 sem x pós 3 meses = 21,50 NS dms = 45,24 pós 2 sem x pós 6 meses = 29,50 NS dms = 45,24 pós 1 mês x pós 3 meses = 2,50 NS dms = 45,24 pós 1 mês x pós 6 meses = 10,50 NS dms = 45,24 pós 3 meses x pós 6 meses = 8,00 NS dms = 45,24 O pré- operatório é diferente do pós-operatório com 1 mês, 3 meses e 6 meses e praticamente diferente de duas semanas. Quadro XVII- Soma e Média da sensibilidade do 5o dedo ao longo do tempo 5o dedo pré-operatório 2 semanas 1 mês 3 meses 6 meses SOMA 14,00 6,80 5,15 5,30 5,00 MÉDIA 0,25 0,12 0,10 0,09 0,09 Teste de Friedman X2 calc= 44,84* Teste de comparações múltiplas pré x pós 2 sem = 32,00 NS dms = 45,24 pré x pós 1 mês = 51,00 * dms = 45,24 pré x pós 3 meses = 56,00 * dms = 45,24 pré x pós 6 meses = 58,50 * dms = 45,24 pós 2 sem x pós 1 mês = 19,00 NS dms = 45,24 pós 2 sem x pós 3 meses = 24,00 NS dms = 45,24 pós 2 sem x pós 6 meses = 26,50 NS dms = 45,24 pós 1 mês x pós 3 meses = 5,00 NS dms = 45,24


pós 1 mês pós 3 meses

x pós 6 meses = 7,50 NS dms = 45,24 x pós 6 meses = 2,50 NS dms = 45,24

O pré- operatório é diferente do pós-operatório com 1 mês, 3 meses e 6 meses e praticamente diferente de duas semanas.

O quadro XVIII mostra o número e porcentagem de pacientes em relação aos resultados, pelo método de avaliação proposto por GALBIATTI et al.(1991). QUADRO XVIII - Distribuição de 112 mãos operadas de 89 pacientes com síndrome do canal do carpo, utilizando o método de avaliação proposto por GALBIATTI et al. (1991)

CONCEITO

NÚMERO DE MÃOS 105 4 3 112

BOM REGULAR MAU TOTAL

PERCENTUAL 93,7% 3,6% 2,7% 100,0%

Para avaliar o retorno às atividades, elaborou-se o gráfico 5, no qual se dividiu em retorno a partir do oitavo dia, a partir do décimo quinto dia e mais de quinze dias. Gráfico 5 - Distribuição das 112 mãos operadas de acordo com o tempo de retorno às atividades No de mãos 60 51 (45,5%) 50 41 (36,6%) 40

30 20 (17,9%) 20

10

0 partir 8 o

partir 15 o

+ 15

Período de tempo (dias)

O quadro XIX mostra os resultados das mãos que apresentavam hipotrofia dos músculos da região tenar.


QUADRO XIX - Avaliação clínica subjetiva após 6 meses de seguimento pós-operatório, de 19 mãos com hipotrofia dos músculos tenares.

HIPOTROFIA TENAR MELHORA SEM MELHORA SEM TEMPO DE AVALIAÇÃO TOTAL

NÚMERO DE MÃOS 8 2 9 19

PERCENTUAL 42,1% 10,6% 47,3% 100,0%

COMPLICAÇÕES

Na mão número de ordem 5 ocorreu distrofia simpático reflexa e recidiva da deformidade em flexão do 5o dedo, provocada por contratura da aponeurose palmar, corrigida no mesmo ato cirúrgico. A parestesia da borda ulnal do 3 o e radial do 4 o dedo regrediu até o terceiro mês nas mãos de números 10, 14, 59 e até o sexto mês na mão 89. A infecção superficial que regrediu com cuidados locais ocorreu em uma mão (31). Dor no pilar ocorreu em três mãos (47, 77 e 91) e regrediu no primeiro mês e em uma (37) que regrediu no sexto mês (QuadroXX). QUADRO XX - Dados referentes as complicações encontradas em 10 das 112 mãos operadas, por meio de uma incisão palmar e utilização do instrumento de PAINE em 89 pacientes com síndrome do canal do carpo.

COMPLICAÇÃO Distrofia simpático reflexa Parestesia temporária do 3o e 4o dedos Infecção superficial Dor no pilar TOTAL

FREQÜÊNCIA

PERCENTAGEM EM RELAÇÃO A 10 MÃOS

PERCENTAGEM EM RELAÇÃÒ A 112 MÃOS

1 4 1 4 10

10% 40% 10% 40% 100%

0,9% 3,6% 0,9% 3,6% 9,0%


Tabela IV - Dados referentes a 112 mãos operadas de 89 pacientes com síndrome do canal do carpo, segundo número de ordem, avaliação da parestesia noturna, teste de Phalen e sinal da percussão dolorosa no pré-operatório e pós-operatório com 2 semanas, 1 mês, 3 meses e 6 meses. No de Ordem 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 044 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059

Continua

Pré-Operatório PN TP SPD Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Neg Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Neg Pos Pos Pos Pos Pos Pos Neg Neg Pos Pos Pos Pos Pos Neg Pos Neg Neg Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Neg Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Neg Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Neg Pos Pos Pos Pos Pos Pos Neg Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Neg Pos Pos Pos Pos Pos Neg Pos Pos Pos Pos Pos Neg Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Pos Neg Pos Pos Pos Pos Pos Neg Pos Pos Pos Pos. Pos. Pos. Pos. Neg. Pos.

PN Neg

2 semanas TP SPD Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

PN

1 mês TP SPD

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg Neg

Neg Neg

Neg Neg

Neg Neg

Neg Neg

Neg Neg

PN

3 meses TP SPD

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg Neg

Neg Neg

Neg Neg

Neg Neg

Neg Neg

Neg Neg

Neg

Neg

Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg. Neg.

Neg Neg Neg Neg Neg. Pos.

Neg Neg Neg Neg Neg Pos.

Neg Neg

Neg Neg

Neg Neg

Neg

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Neg

Neg

Neg

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Neg.

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Neg

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Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg. Neg.

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg. Neg.

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg. Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg. Neg.

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg. Neg.

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

PN Neg Neg Neg Neg

6 meses TP SPD Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg

Neg

Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg. Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg Neg Neg Neg


Continuação Tabela IV

No de Pré-Operatório 2 semanas 1 mês Ordem PN TP SPD PN TP SPD PN TP SPD 060 Pos Pos Pos Neg Neg Pos Neg Neg Neg 061 Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg 062 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 063 Pos Pos Pos Neg Neg Pos Neg Neg Neg 064 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 065 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 066 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 067 Pos Pos Pos Neg Pos Neg Neg Neg Neg 068 Pos Pos Pos Neg Pos Neg Neg Neg Neg 069 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 070 Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg 071 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 072 Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg 073 Pos Pos Pos Neg Neg Pos Neg Neg Neg 074 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 075 Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg 076 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 077 Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg 078 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Pos 079 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 080 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 081 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 082 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 083 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 084 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 085 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 086 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 087 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 088 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 089 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 090 Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg 091 Pos Pos Pos Neg Neg Neg 092 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 093 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 094 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 095 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 096 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 097 Pos Pos Pos Neg Neg Pos Neg Neg Neg 098 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 099 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 100 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 101 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 102 Pos Pos Pos Neg Neg Neg 103 Pos Pos Pos Neg Neg Neg 104 Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg 105 Pos Pos Pos Neg Neg Neg 106 Neg Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg 107 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 108 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 109 Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg 110 Pos Pos Pos Neg Neg Neg 111 Pos Pos Pos Neg Neg Pos Neg Neg Neg 112 Pos Pos Neg Neg Neg Neg Obs: Os espaços em branco significam que não foram feitas avaliações.

PN Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

3 meses TP SPD Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos. Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Neg Neg

PN Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg. Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

6 meses TP SPD Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg


Tabela V - Dados referentes a 112 mãos operadas de 89 pacientes com síndrome do túnel do carpo, segundo número de ordem , avaliação da força de prensão palmar, digital polpa-polpa, lateral e tridigital, em kgf, no préoperatório e pós-operatório com 2 semanas, 1 mês, 3 meses e 6 meses. No de Ordem 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 044 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 Continua

P

28 34 26 28 28 28 22 26 22 30 30 30 38 36 28 30 32 26 34 28 26 30 20 20 36 18 22 22 26 30 30 22 22

Pré-Operatório PP L T

4,5 5,0 4,0 3,5 2,5 2,5 5,5 3,0 3,5 2,5 6,5 4,5 6,0 6,0 4,5 5,0 5,5 7,0 6,0 4,0 5,0 5,0 5,0 6,0 4,0 3,5 3,0 7,0 7,0 4,5 3,5

6,5 6,0 6,0 4,5 4,0 4,5 5,5 4,0 3,0 3,5 7,0 5,0 6,0 4,0 3,5 4,0 4,0 5,5 5,0 4,5 7,5 7,0 7,5 7,0 6,5 6,5 8,5 7,0 6,5 5,5 4,0 5,5 7,0 8,0 6,5 4,5 8,5 6,0 5,5 6,0 5,5 5,0 5,0 6,0 6,5 5,0 5,5 8,0 6,5 5,0 5,5 7,0 4,5 7,5 5,5 4,5 10,0 7,0 8,0 7,0 7,0 5,5 5,5 5,0

P

2 semanas PP L

T

16 26 16 20 16 16 16 22 18 14 14 26 16 18

3,0 4,5 2,0 4,0 2,0 5,0 3,5 2,5 2,5 2,0 5,0 3,5 4,5 5,5

3,5 5,0 2,0 4,5 3,0 6,0 5,0 3,0 3,0 3,0 5,0 5,5 5,5 6,0

5,0 5,5 4,0 5,0 3,5 6,5 3,5 3,5 4,0 4,5 4,5 5,5 4,5 6,5

20 16 14 14 28 18 22 12 16 16 20 12 16 14 18 28 18 14

3,0 5,5

3,0 6,0 3,5 7,5 6,0 5,0 5,0 3,5 5,0 6,0 7,0 3,0 4,5 3,0 7,5 7,5 6,0 6,0

4,5 6,0

4,0 5,5 4,0 4,0 4,0 5,0 4,5 5,0 3,5 2,5 6,0 7,5 4,0 5,0

4,5 4,5 4,5 4,5 3,5 5,0 6,0 6,5 6,0 3,0 3,0 6,0 4,5 4,5

P

1 mês PP L

T

P

3 meses PP L

T

28 30

6,5 4,0

7,0 7,5 7,5 6,5

P

6 meses PP L

18 30 26 34 32 30 32 32

4,5 5,0 4,0 5,5 6,5 5,5 6,0 6,5

7,0 6,0 6,0 5,0 7,0 8,0 6,5 7,5

6,0 6,0 5,5 7,5 6,5 6,0 6,0 7,0

5,5 6,0 5,0 6,0 4,5 3,0 6,0 4,0 4,5 5,0 4,0 5,0 5,5 4,5 7,0 7,0 3,5 6,5 6,5

6,0 7,5 7,0 6,5 5,5 5,5 6,0 7,0 5,5 6,5 5,5 6,0 4,5 7,5 7,0 7,5 4,5 7,5 8,0

8,0 6,0 6,0 4,5 5,0 5,5 7,5 5,5

8,0 5,5 7,0 8,5 4,5 5,0 8,0 4,5 6,0 4,5 5,0 6,5 6,0 7,5 8,5 7,5 6,0 7,5 7,5 7,0 9,5 7,0 7,5 5,0 6,0 6,0 9,5 8,5

6,0 3,0 4,5 7,5 5,5 6,0

6,5 2,5 10,0 8,0 7,5 7,5

6,0 3,0 7,5 7,0 6,0 7,0

26

5,5

7,5 6,0

32

7,0

7,5 7,0

24

3,0

5,0 6,0

26

4,5

6,0 5,5

18 32 22 20 20 30 26 22 20 26 20 30 28 22 16 26 20 20 20 26 22 28 18 16 20 26 18 18 14 20 28 22 20

3,0 5,0 3,5 4,0 5,0 5,0 4,5 3,0 3,0 3,0 5,0 4,0 5,5 6,5 3,5 3,5 6,0

3,5 5,0 6,0 7,5 3,0 4,5 4,0 5,0 6,5 5,0 6,5 7,5 5,0 5,0 3,0 3,0 4,0 5,0 4,5 4,5 6,0 5,0 7,0 7,0 6,0 6,0 6,5 6,0 3,5 5,5 4,0 5,5 5,5 5,5 5,5 8,0 7,5 6,5 5,0 7,5 6,0 5,5 4,5 5,0 5,0 6,0 6,0 7,5 7,5 6,5 6,5 5,5 6,0 6,0 2,5 2,5 8,5 5,0 7,0 7,0 7,0 5,0 6,5 4,5

26 32 22 24 28 30 30 30 20 28 28 30 32 32

3,0 5,0 3,0 3,0 4,5 4,0 4,5 4,0 3,5 3,0 6,0 3,5 5,0 6,5

4,5 6,0 3,0 5,0 6,5 4,5 5,5 4,0 5,0 5,0 7,0 4,5 7,0 7,0

6,0 6,5 4,5 5,0 5,5 7,0 5,5 5,0 5,0 4,5 6,0 7,0 5,0 7,0

28 28 22 26 28 30 32 22 18 28 26

6,5 5,5

7,0 7,5

6,5 5,0 6,0 4,5 5,0 5,5 5,0 4,5

5,5 6,5 7,0 7,5 6,0 8,0 5,5 5,0 7,0 9,0 7,5

8,0 4,5 7,0 5,0 4,5 6,0 7,5 6,5

30 20 30 36 28 22 30 30 26 30 20 32 30 30 34 32 26 32 28 22 34 28 32 28 26 18 32 26

18 20 20 32 26 26

6,0 3,5 4,5 7,5 5,0 3,5

7,0 4,5 8,5 7,5 7,0 7,0

6,0 3,5 6,0 7,0 6,0 6,0

18 14 30 30 26 28

6,5 5,0 4,5 4,5 5,5 4,5 5,0 5,0 5,5 2,5 4,5 7,0 4,5 5,0

T

8,5 5,5 6,5 4,5 6,0 6,0 8,0 7,5


Continuação Tabela V No de Pré-Operatório Ordem P PP L 060 30 5,0 5,0 061 28 6,0 8,0 062 26 4,5 7,5 063 30 4,0 3,5 064 28 4,5 6,5 065 38 6,0 8,5 066 28 5,0 7,5 067 34 5,0 8,0 068 28 5,5 5,5 069 14 3,0 4,5 070 22 4,0 6,0 071 30 5,0 5,5 072 22 5,0 6,0 073 22 4,5 4,5 074 16 4,0 3,5 075 28 5,5 5,5 076 32 4,0 4,5 077 22 5,5 6,0 078 26 3,5 7,5 079 30 5,0 5,5 080 32 7,5 6,0 081 32 5,5 8,5 082 16 4,5 5,5 083 26 3,5 6,0 084 32 5,5 7,5 085 12 3,0 4,5 086 36 6,5 9,0 087 28 4,5 5,5 088 12 2,5 4,0 089 16 3,5 5,5 090 26 4,0 6,0 091 16 3,5 4,0 092 22 2,5 4,5 093 26 3,0 4,5 094 22 3,5 5,5 095 26 6,5 8,5 096 3,0 5,0 8,0 097 30 6,0 6,0 098 20 3,0 5,5 099 28 7,0 9,0 100 22 4,0 4,5 101 30 2,0 2,5 102 34 5,0 7,0 103 26 5,5 7,0 104 26 5,0 7,5 105 32 5,5 5,0 106 30 4,0 5,5 107 26 4,0 6,0 108 20 3,5 3,5 109 26 2,0 2,0 110 16 3,0 1,5 111 22 3,0 6,5 112 18 2,0 2,5

T 6,5 6,0 6,5 5,0 6,5 8,5 6,0 6,5 6,5 4,0 3,5 4,5 5,5 6,5 4,0 5,5 4,5 4,5 6,0 5,5 9,0 7,5 5,0 5,0 6,0 3,0 6,5 6,0 3,0 4,5 5,5 4,0 2,5 5,0 4,0 7,5 6,5 7,0 5,0 9,0 4,0 3,0 7,0 8,0 7,5 6,0 5,5 5,5 3,5 2,5 2,5 5,0 2,5

2 semanas P PP 20 3,5 18 5,0 18 5,5 30 3,5 22 4,5 32 6,0 16 6,0 34 3,5 16 6,0 14 3,0 18 3,5 26 4,5 10 3,0 18 3,0 12 2,5

L 3,5 7,0 5,5 5,5 6,5 5,5 7,0 5,5 4,0 3,5 5,0 5,0 4,5 4,5 3,0

T 4,0 6,5 6,0 4,0 5,5 5,5 6,0 6,5 7,0 4,0 3,0 5,0 3,0 5,0 2,5

20 12 22 16

4,0 3,0 3,5 3,5

4,0 3,0 6,0 5,0

3,5 3,0 5,5 6,5

18 10 12 18 14 24 12 12 12 18 10 10 18 14 26 18 20 10 18 16 18

5,5 3,5 3,0 3,5 3,0 4,5 3,0 3,0 3,0 3,5 3,5 2,0 3,5 2,5 7,0 4,5 5,0 3,0 6,0 3,5 1,5

6,0 4,5 3,5 3,0 4,0 7,0 4,5 4,0 5,0 5,5 5,0 3,0 5,5 4,0 7,5 5,5 6,5 4,5 7,0 4,5 2,5

6,0 4,5 6,5 3,5 4,0 4,0 3,5 3,0 4,0 5,0 4,5 2,5 4,0 2,5 8,5 6,0 7,0 3,5 7,5 3,0 2,5

14

5,0

5,0

4,5

16 18 4,0 16 12 10 14

4,0 4,5 1,0 2,5 2,0 1,5 1,5

6,0 5,0 0,5 2,5 2,5 2,0 2,5

3,5 5,5 1,0 3,0 2,0 2,0 1,5

1 mês P PP 22 4,0 26 6,0 18 5,5 30 3,0 22 5,5 38 4,5 26 6,0 36 6,0 26 4,0 14 4,5 22 3,0 22 4,0 14 4,5 26 2,5 12 3,5 30 4,5 26 4,5 12 2,5 26 4,5 18 4,5

L 6,5 7,5 6,5 3,0 5,5 7,5 7,0 7,5 5,0 4,5 5,0 5,0 5,5 6,0 4,5 5,5 5,5 3,5 6,5 6,5

T 5,0 6,5 5,5 4,5 5,5 6,5 6,5 9,0 6,5 4,5 3,0 5,0 5,5 4,0 3,0 5,0 4,5 3,0 6,0 7,0

20 18 18 14 18 30 18 18 14 22

5,5 4,0 4,5 4,0 4,0 5,5 4,0 4,0 2,5 5,0

7,0 6,5 6,5 3,0 5,5 8,5 6,0 4,5 4,5 6,0

6,5 5,5 7,5 6,5 5,5 6,5 5,0 4,0 3,0 6,5

12 18 16 28 20 22 18 20 18

2,5 3,0 3,0 6,5 4,5 6,0 4,5 6,5 3,5

2,5 5,0 3,0 7,5 4,5 6,0 6,5 7,0 5,0

4,0 4,0 3,5 8,0 5,5 7,0 6,0 7,5 3,5

18

5,0

6,0 5,5

16 22

5,5 4,0

5,0 5,0 6,0 4,0

26 4,0

5,0 1,0

6,0 5,0 1,5 1,5

Obs: Os espaços em branco significam que não foram feitas avaliações.

3 meses P PP 26 4,0 30 6,5 22 5,5 32 4,0 26 4,0 42 5,5 28 6,5 40 6,5 22 6,0 16 4,5 26 3,5 26 3,5 20 7,0 20 3,0 16 5,0 30 5,0 28 5,0 18 3,0 26 4,5

L T 4,5 5,5 8,0 7,5 7,5 6,5 4,5 5,0 4,5 5,5 9,0 8,5 6,5 6,5 7,0 7,0 6,0 6,5 5,5 4,5 6,0 3,5 6,5 6,0 6,5 7,0 5,0 5,0 5,0 5,0 6,5 5,0 7,5 5,5 6,5 3,5 6,5 6,0

32 26 16 22 32 26 28 20 18

7,5 7,0 4,0 6,5 7,0 5,0 5,5 5,0 4,5

8,0 7,0 6,5 7,5 7,0 6,5 7,5 7,0 4,5

8,0 6,5 5,5 8,0 8,0 5,5 8,0 6,0 4,5

20 18 26 18 36

5,0 2,5 4,0 3,0 6,5

8,0 2,5 6,0 4,5 9,0

6,0 6,0 5,0 3,5 7,5

28 20 22

5,5 5,5 7,5

7,5 7,0 8,5 7,5 7,5 10,0

26

6,5

7,0

5,5

6 meses P PP 30 6,0 30 6,5 30 6,0 32 3,0 28 4,5 40 7,5 28 4,5 40 7,5 28 5,0 18 4,0 18 3,5 26 4,5 22 7,0 18 4,5

L 6,0 8,5 7,5 3,5 6,5 7,5 7,0 6,0 5,5 5,5 5,0 6,5 8,0 6,0

T 7,0 8,0 6,5 4,5 8,0 7,5 6,5 7,5 8,0 4,5 3,0 6,0 6,0 5,5

34 32 18 28

5,0 5,5 4,5 5,0

7,0 8,5 6,5 8,0

6,5 7,0 4,5 7,0

32

7,5

8,0 7,5

22 28 28 30 22

6,5 4,5 4,5 7,0 5,5

7,0 7,5 6,5 9,5 7,5

8,0 7,5 6,0 7,0 7,0


Tabela VI -Dados referentes a 53 mãos operadas de síndrome do canal do carpo, segundo número de ordem, força de preensão palmar, em Kgf, no pré e pós-operatório com 2 semanas, 1 mês, 3 meses, 6 meses e resultado da estatística. No de Ordem 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 042 043 045 046 047 048 049 050 051 052 054 055 056 057 058 059 060 061 062 063 064 065 066 067 068 069 070 071 072 073 076 077 078 081 083 084 085 086 087 Soma Média

Teste de Friedman

Pré 28 34 26 28 28 28 22 26 22 30 30 30 38 36 30 32 34 28 26 30 20 20 36 18 22 26 30 30 22 22 30 28 26 30 28 38 28 34 28 14 22 30 22 22 32 22 26 32 26 32 12 36 28 1458 27,5

2 semanas 16 26 16 20 16 16 16 22 18 14 14 26 16 18 20 16 14 28 18 22 12 16 16 20 16 14 18 28 18 14 20 18 18 30 22 32 16 34 16 14 18 26 10 18 20 12 22 18 12 18 14 24 12 988 18,6

X 2 calc = 128,24 *

Teste de comparações múltiplas pré x 2 sem. = 134,50 * dms = 44,41 pré x 1 mês = 81,50 * dms = 44,41 pré x 3 meses = 14,50 NS dms = 44,41 pré x 6 meses = 10,50 NS dms = 44,41 2 sem x 1 mês = 53,00 * dms = 44,41 2 sem x 3 meses = 120,00 * dms = 44,41 2 sem x 1 mês = 145,00 * dms = 44,41 1 mês x 3 meses = 67,00 * dms = 44,41 1 mês x 6 meses = 92,00 * dms = 44,41 3 meses x 6 meses = 25,00 NS dms = 44,41

1 mês 18 32 22 20 20 30 26 22 20 26 20 30 28 22 26 20 20 26 22 28 18 16 20 26 18 14 20 28 22 20 22 26 18 30 22 38 26 36 26 14 22 22 14 26 26 12 26 20 18 14 18 30 18 1204 22,7

3 meses 26 32 22 24 28 30 30 30 20 28 28 30 32 32 28 28 26 28 30 32 22 18 28 26 18 20 20 32 26 26 26 30 22 32 26 42 28 40 22 16 26 26 20 20 28 18 26 26 22 32 26 28 20 1402 26,5

6 meses 30 36 28 22 30 30 26 30 20 32 30 30 34 32 32 28 34 28 32 28 26 18 32 26 18 14 30 30 26 28 30 30 30 32 28 40 28 40 28 18 18 26 22 18 32 18 28 32 22 28 28 30 22 1468 27,7


Tabela VII -Dados referentes a 53 mãos operadas de síndrome do canal do carpo, segundo número de ordem, força de preensão digital polpa-polpa, em Kgf, no pré e pós-operatório com 2 semanas, 1 mês, 3 meses, 6 meses e resultado da estatística. No de Ordem 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 042 043 045 046 047 048 049 050 051 052 054 055 056 057 058 059 060 061 062 063 064 065 066 067 068 069 070 071 072 073 076 077 078 081 083 084 085 086 087 Soma Média

Teste de Friedman

Pré 4,5 5,0 4,0 3,5 2,5 2,5 5,5 3,0 3,5 2,5 6,5 4,5 6,0 6,0 5,0 5,5 7,0 6,0 4,0 5,0 5,0 5,0 6,0 4,0 3,5 3,0 7,0 7,0 4,5 3,5 5,0 6,0 4,5 4,0 4,5 6,0 5,0 5,0 5,5 3,0 4,0 5,0 5,0 4,5 4,0 5,5 3,5 5,5 3,5 5,5 3,0 6,5 4,5 249,0 4,6

2 semanas 3,0 4,5 2,0 4,0 2,0 5,0 3,5 2,5 2,5 2,0 5,0 3,5 4,5 5,5 3,0 5,5 4,0 5,5 4,0 4,0 4,0 5,0 4,5 5,0 3,5 2,5 6,0 7,5 4,0 5,0 3,5 5,0 5,5 3,5 4,5 6,0 6,0 3,5 6,0 3,0 3,5 4,5 3,0 3,0 4,0 3,0 3,5 5,5 3,0 3,5 3,0 4,5 3,0 216,0 4,0

X 2 calc = 58,76 *

Teste de comparações múltiplas pré x 2 sem. = 56,50 * dms = 44,41 pré x 1 mês = 20,00 NS dms = 44,41 pré x 3 meses = 11,00 NS dms = 44,41 pré x 6 meses = 58,00 * dms = 44,41 2 sem x 1 mês = 36,50 NS dms = 44,41 2 sem x 3 meses = 67,50 * dms = 44,41 2 sem x 1 mês = 114,50 * dms = 44,41 1 mês x 3 meses = 31,00 NS dms = 44,41 1 mês x 6 meses = 78,00 * dms = 44,41 3 meses x 6 meses = 47,00 * dms = 44,41

1 mês 3,0 5,0 3,5 4,0 5,0 5,0 4,5 3,0 3,0 3,0 5,0 4,0 5,5 6,5 3,5 6,0 6,5 5,0 4,5 4,5 5,5 4,5 5,0 5,0 5,5 2,5 4,5 7,0 4,5 5,0 4,0 6,0 5,5 3,0 5,5 4,5 6,0 6,0 4,0 4,5 3,0 4,0 4,5 2,5 4,5 2,5 4,5 5,5 4,5 4,0 4,0 5,5 4,0 241,0 4,5

3 meses 3,0 5,0 3,0 3,0 4,5 4,0 4,5 4,0 3,5 3,0 6,0 3,5 5,0 6,5 6,5 5,5 6,5 5,0 6,0 4,5 5,0 5,5 5,0 4,5 6,0 3,5 4,5 7,5 5,0 3,5 4,0 6,5 5,5 4,0 4,0 5,5 6,5 6,5 6,0 4,5 3,5 3,5 7,0 3,0 5,0 3,0 4,5 7,0 6,5 7,0 5,0 5,5 5,0 261,0 4,9

6 meses 5,0 6,0 4,5 3,0 6,0 4,0 4,5 5,0 4,0 5,0 5,5 4,5 7,0 7,0 6,5 6,5 8,0 6,0 6,0 4,5 5,0 5,5 7,5 5,5 6,0 3,0 4,5 7,5 5,5 6,0 6,0 6,5 6,0 3,0 4,5 7,5 4,5 7,5 5,0 4,0 3,5 4,5 7,0 4,5 5,5 4,5 5,0 7,5 6,5 4,5 4,5 7,0 5,5 289,0 5,4


Tabela VIII - Dados referentes a 53 mãos operadas de síndrome do canal do carpo, segundo número de ordem, força de preensão digital lateral, em Kgf, no pré e pós-operatório com 2 semanas, 1 mês, 3 meses, 6 meses e resultado da estatística. No de Ordem 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 042 043 045 046 047 048 049 050 051 052 054 055 056 057 058 059 060 061 062 063 064 065 066 067 068 069 070 071 072 073 076 077 078 081 083 084 085 086 087 Soma Média

Teste de Friedman

Pré 6,5 6,0 4,0 5,5 3,0 7,0 6,0 3,5 4,0 5,0 7,5 7,5 6,5 8,5 4,0 7,0 4,5 6,0 6,0 5,0 6,0 5,0 8,0 5,0 4,5 5,5 10,0 8,0 7,0 5,5 5,0 8,0 7,5 3,5 6,5 8,5 7,5 8,0 5,5 4,5 6,0 5,5 6,0 4,5 4,5 6,0 7,5 8,5 6,0 7,5 4,5 9,0 5,5 323,0 6,0

2 semanas 3,5 5,0 2,0 4,5 3,0 6,0 5,0 3,0 3,0 3,0 5,0 5,5 5,5 6,0 3,0 6,0 7,5 6,0 5,0 5,0 3,5 5,0 6,0 7,0 4,5 3,0 7,5 7,5 6,0 6,0 3,5 7,0 5,5 5,5 6,5 5,5 7,0 5,5 4,0 3,5 5,0 5,0 4,5 4,5 4,0 3,0 6,0 6,0 3,5 3,0 4,0 7,0 4,5 262,0 4,9

X 2 calc = 89,23 *

Teste de comparações múltiplas pré x 2 sem. = 91,50 * dms = 44,41 pré x 1 mês = 38,50 NS dms = 44,41 pré x 3 meses = 8,50 NS dms = 44,41 pré x 6 meses = 46,50 * dms = 44,41 2 sem x 1 mês = 53,00 * dms = 44,41 2 sem x 3 meses = 100,00 * dms = 44,41 2 sem x 1 mês = 138,00 * dms = 44,41 1 mês x 3 meses = 47,00 * dms = 44,41 1 mês x 6 meses = 85,00 * dms = 44,41 3 meses x 6 meses = 38,00 NS dms = 44,41

1 mês 3,5 6,0 3,0 4,0 6,5 6,5 5,0 3,0 4,0 4,5 6,0 7,0 6,0 6,5 4,0 5,5 8,0 6,5 7,5 5,5 5,0 6,0 7,5 6,5 6,0 2,5 8,5 7,0 7,0 6,5 6,5 7,5 6,5 3,0 5,5 7,5 7,0 7,5 5,0 4,5 5,0 5,0 5,5 6,0 5,5 3,5 6,5 7,0 6,5 3,0 5,5 8,5 6,0 306,0 5,7

3 meses 4,5 6,0 3,0 5,0 6,5 4,5 5,5 4,0 5,0 5,0 7,0 4,5 7,0 7,0 5,5 6,5 7,5 6,0 8,0 5,5 5,0 7,0 9,0 7,5 7,0 4,5 8,5 7,5 7,0 7,0 4,5 8,0 7,5 4,5 4,5 9,0 6,5 7,0 6,0 5,5 6,0 6,5 6,5 5,0 7,5 6,5 6,5 7,0 7,5 7,0 6,5 7,5 7,0 333,5 6,2

6 meses 7,0 8,5 4,5 5,0 8,0 4,5 6,0 4,5 5,0 6,5 6,0 7,5 8,5 7,5 7,5 7,5 9,5 7,0 7,5 5,0 6,0 6,0 9,5 8,5 6,5 2,5 10,0 8,0 7,5 7,5 6,0 8,5 7,5 3,5 6,5 7,5 7,0 6,0 5,5 5,5 5,0 6,5 8,0 6,0 8,5 6,5 8,0 8,0 7,0 7,5 6,5 9,5 7,5 363,0 6,8


Tabela IX -Dados referentes a 53 mãos operadas de síndrome do canal do carpo, segundo número de ordem, força de preensão tridigital, em Kgf, no pré e pós-operatório com 2 semanas, 1 mês, 3 meses, 6 meses e resultado da estatística. No de Ordem 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 042 043 045 046 047 048 049 050 051 052 054 055 056 057 058 059 060 061 062 063 064 065 066 067 068 069 070 071 072 073 076 077 078 081 083 084 085 086 087 Soma Média

Teste de Friedman

Pré 6,0 4,5 4,5 4,0 3,5 5,0 4,0 4,0 5,5 4,5 7,0 7,0 6,5 7,0 5,5 8,0 8,0 5,5 5,5 5,0 6,5 5,5 6,5 5,5 7,5 4,5 7,0 7,0 5,5 5,0 6,5 6,0 6,5 5,0 6,5 8,5 6,0 6,5 6,5 4,0 3,5 4,5 5,5 6,5 4,5 4,5 6,0 7,5 5,0 6,0 3,0 6,5 6,0 302,5 5,7

2 semanas 5,0 5,5 4,0 5,0 3,5 6,5 3,5 3,5 4,0 4,5 4,5 5,5 4,5 6,5 4,5 6,0 4,5 4,5 4,5 4,5 3,5 5,0 6,0 6,5 6,0 3,0 3,0 6,0 4,5 4,5 4,0 6,5 6,0 4,0 5,5 5,0 6,0 6,0 7,0 4,0 3,0 5,0 3,0 5,0 3,0 3,0 5,0 6,0 6,5 3,5 4,0 4,0 3,5 253,0 4,7

X 2 calc = 95,80 *

Teste de comparações múltiplas pré x 2 sem. = 76,00 * dms = 44,41 pré x 1 mês = 23,00 NS dms = 44,41 pré x 3 meses = 26,50 NS dms = 44,41 pré x 6 meses = 65,00 * dms = 44,41 2 sem x 1 mês = 53,00 * dms = 44,41 2 sem x 3 meses = 102,50 * dms = 44,41 2 sem x 1 mês = 141,00 * dms = 44,41 1 mês x 3 meses = 49,50 * dms = 44,41 1 mês x 6 meses = 88,00 * dms = 44,41 3 meses x 6 meses = 38,50 NS dms = 44,41

1 mês 5,0 7,5 4,5 5,0 5,0 7,5 5,0 3,0 5,0 4,5 5,0 7,0 6,0 6,0 5,5 5,5 7,5 5,0 6,0 4,5 5,0 6,0 7,5 6,5 6,0 2,5 5,0 7,0 5,0 4,5 5,0 6,5 5,5 4,5 5,5 6,5 6,5 9,0 6,5 4,5 3,0 5,0 5,5 4,0 4,5 3,0 6,0 6,5 7,5 6,5 5,5 6,5 5,0 293,5 5,5

3 meses 6,0 6,5 4,5 5,0 5,5 7,0 5,5 5,0 5,0 4,5 6,0 7,0 5,0 7,0 7,0 7,5 8,0 4,5 7,0 5,0 4,5 6,0 7,5 6,5 6,0 3,5 6,0 7,0 6,0 6,0 5,5 7,5 6,5 5,0 5,5 8,5 6,5 7,0 6,5 4,5 3,5 6,0 7,0 5,0 5,5 3,0 6,0 6,5 8,0 8,0 5,5 8,0 6,0 319,0 6,0

6 meses 7,0 6,5 5,5 5,5 6,0 7,0 5,5 6,5 5,5 6,0 4,5 7,5 7,0 7,5 7,5 8,0 8,5 5,5 6,5 4,5 6,0 6,0 8,0 7,5 6,0 3,0 7,5 7,0 6,0 7,0 7,0 8,0 6,5 4,5 8,0 7,5 6,5 7,5 8,0 4,5 3,0 6,0 6,0 5,5 7,0 4,5 7,0 7,5 8,0 7,5 6,0 7,0 7,0 342,0 6,4


DISCUSSÃO

A síndrome do canal do carpo é a síndrome compressiva mais comum, e a divisão do retináculo dos flexores é a cirurgia mais realizada no nível do membro superior, em todo o mundo. São dezenas, os artigos científicos, publicados anualmente sobre essa doença. PAGNANELLI & BARRER (1991) admitiram que a freqüência do aparecimento dessa síndrome não significa aumento de sua incidência, mas é o resultado do melhor conhecimento médico e informação dos pacientes. Quando se estuda a idade, observa-se que a faixa etária de acometimento e a idade média são mais altas nos trabalhos realizados em países onde os pacientes têm maior longevidade, como nos EUA (CSEUZ et al., 1966; KULICK et al., 1986; BROWN et al., 1993) e na Europa (HYBBINETTE & MANNERFELT, 1975). Nos trabalhos realizados no Brasil, a faixa etária e a idade média são mais baixas (BARBIERI et al., 1985; SOBÂNIA & MACOHIN, 1988; PEREIRA et al., 1993). No grupo desta pesquisa, a idade variou de 18 a 79 com média de 46 anos. Quanto à faixa etária, 80 % dos pacientes estão entre a quarta e sexta décadas, achados concordantes com PHALEN (1966) e HYBBINETTE & MANNERFELT (1975). A paciente mais jovem deste trabalho apresentava acometimento bilateral, com hipotrofia intensa dos músculos da eminência tenar, que a impedia de realizar movimentos de oposição. Essa paciente não apresentava associação com nenhuma síndrome, fato também registrado por WILSON et al. (1994). Os trabalhos de


KARPATI et al. (1974), STARREVELD & ASHENHURST (1975) e BARFRED et al. (1985) associaram a síndrome do canal do carpo congênita a displasias ósseas. EVERSMANN (1988) considerou que atualmente a síndrome acomete mais os homens do que se tem verificado na literatura. PHALEN (1972) e NANCOLLAS et al. (1995) tiveram 75% e 67%, respectivamente, de pacientes do sexo feminino. Em nosso meio, a incidência no sexo feminino também é maior, SEGRE (1996) registrou 90% e CORTEZ et al. (1997) observaram 88,7%. Em nosso material foram observados 93,3%. Corrobando as declarações de WIDGEROW et al. (1996) que, raramente observaram a síndrome do canal do carpo em negros sulafricanos, não encontramos na literatura pesquisada referência à sua incidência no que concerne às raças. Devido à grande miscigenação de nossa população, a determinação da raça em nosso meio é extremamente difícil. Em seu estudo, SEGRE (1996), encontrou que 90% de seus pacientes eram da cor branca, enquanto neste trabalho encontramos 74,1% de pacientes brancos. O tipo de profissão e a atividade manual do paciente são algumas das causas do desencadeamento da síndrome do canal do carpo, como mostraram os trabalhos de GELBERMAN et al. (1981), SZABO et al. (1989) e LUCANTONI et al. (1992). Nesta pesquisa, foi observada uma grande diversidade de profissões dos pacientes, mas a maior parcela, 45 (50,0%), era de trabalhadores do lar. AGEE et al. (1992) e NATHAN et al. (1993) relataram a importância econômica da recuperação pós-operatória rápida e do retorno precoce ao trabalho. É relevante assinalar que em nossa cultura, principalmente nas classes sociais menos favorecidas, a “profissional do lar” é responsável por um grande número de atividades tais como, limpeza e arrumação da casa, lavagem do


vestuário, preparação de alimentos e passar roupa, que são atividades pesadas e repetitivas, além de serem de grande importância para o cotidiano da família. Neste estudo o acometimento bilateral ocorreu em 73 (82,0%) pacientes, seguido de 13 (14,6%) na mão direita e 3 (3,4%) na esquerda. Esta ordem coincide com os achados de CSEUZ et al. (1966) e PAINE & POLYZOIDS (1983). Quanto ao lado operado tivemos, predomínio do lado direito, fato coincidente com NANCOLLAS et al. (1995) e SHINYA et al. (1995), todavia, CORTEZ et al. (1997) em nosso meio, realizaram cirurgias mais no lado esquerdo. Para realizar o diagnóstico clínico foram utilizados a pesquisa do teste de PHALEN (1951,1970), o sinal da percussão dolorosa, que grande parte da literatura chama de sinal de TINEL (1915), bem como a queixa de parestesias noturnas e a presença de hipotrofia tenar. Estes testes clínicos tiveram sua eficácia comprovada por GOLDING et al. (1986) e KORIS et al. (1988). Em sua experiência clínica EVERSMANN (1983) considerou que se pode ter aproximadamente 85% de certeza no diagnóstico, na presença desses sinais. PHALEN (1970) enfatizou que o teste de flexão palmar pode ser negativo se existir um intenso grau de hipoestesia na mão e que não pode ser realizado se houver algum grau de limitação da amplitude articular de flexão do punho. Para confirmação diagnóstica, nos casos duvidosos, GREEN (1984) recomendou o uso de injeção de corticosteróides no canal do carpo. Na série deste estudo, não foi necessária a utilização dessa técnica em nenhum paciente. Quanto à freqüência de sintomas clínicos, foram encontradas 110 (98,2%) mãos com parestesia noturna, 104 (92,8%) com teste de Phalen positivo e 91 (81,2%) também com sinal da percussão dolorosa positivo. Essa freqüência encontrada é coincidente com os achados de


PAINE & POLYZOIDS (1983) e PAGNANELLI & BARRER (1991). Estes autores consideram a parestesia noturna o mais importante sinal na história clínica para o diagnóstico da síndrome do canal do carpo. Durante a coleta de dados deste trabalho também foi observado o interessante fato de que a queixa dos pacientes muitas vezes é de parestesias em todos os dedos da mão (ANDRADE & PIRES, 1990). Consideramos que a existência desta queixa é fundamental para liberar o canal do carpo. Neste estudo, 37 pacientes com sintomas bilaterais, relataram melhora dos sintomas no lado contralateral, após cirurgia unilateral. As pacientes das mãos número de ordem 18 e 49 e 41 e 94 tiveram recidiva dos sintomas, sendo operadas na outra mão após oito meses e um ano e quatro meses, respectivamente. Este fato só foi relatado por um autor, entre todos os trabalhos revisados (SHAPIRO, 1995). A hipotrofia dos músculos tenares e alterações de sensibilidade na área de distribuição do nervo mediano são sinais de compressão grave e prolongada, na opinião de EVERSMANN (1983). Neste estudo houve 19 (19,9%) mãos que apresentavam hipotrofia tenar. PHALEN & KENDRICK (1957) tiveram 50% de seus pacientes com hipotrofia tenar. PHALEN (1972) considerou uma indicação absoluta para cirurgia a presença de hipotrofia tenar e encontrou 216 (36%) mãos com algum grau de hipotrofia. PAGNANELLI & BARRER (1991) tiveram uma porcentagem de 24,4% . Felizmente essa incidência parece estar diminuindo. SOBÂNIA & MACOHIN (1988) mostraram que somente 50% de seus pacientes tiveram recuperação da hipotrofia após a cirurgia. Isso mostra que devemos fazer diagnósticos cada vez mais precoces e precisos e não devemos esperar o aparecimento de hipotrofia para indicar o tratamento cirúrgico. A eletroneuromiografia (ENMG) é largamente usada para o diagnóstico da síndrome do canal do carpo. Nesta série, 84 (75,0%)


membros superiores foram submetidos a esse exame que mostrou alterações compatíveis com a síndrome. Como PHALEN (1972) e EVERSMANN (1988), não achamos a ENMG fundamental para o diagnóstico. A ENMG é útil nos pacientes nos quais é necessário fazer diagnóstico diferencial da síndrome do desfiladeiro torácico ou compressão de raízes nervosas. Os pacientes neste estudo, entre o início dos sintomas e o ato cirúrgico, tiveram um período de um a 360 meses. Essa grande variação foi encontrada também nos trabalhos de PHALEN (1966, 1972), ARIYAN & WATSON (1977) e TOUNTAS et al. (1983). Há vários fatores predisponentes da síndrome do canal do carpo; os mais comuns são os que provocam alterações hormonais, como climatério, diabetes, hipotiroidismo e gravidez. Outras causas freqüentes são as pós-traumáticas e artrite reumatóide (PHALEN, 1972). Em todas as séries estudadas, sem dúvida, o climatério pósmenopausa foi o mais encontrado, que coincidiu com os achados desta série. ARIYAN & WATSON (1977) observaram a alta incidência de associação com outras síndromes estenosantes. No estudo de PHALEN (1972) e neste trabalho a incidência ficou em 10% aproximadamente. SPINNER (1978) relatou melhora completa dos sintomas em 50% dos pacientes tratados conservadoramente e BORA & OSTERMANN (1982) obtiveram 30%. Em nosso meio, PEREIRA et al. (1993) obtiveram 39,7% de melhora clínica. O tratamento com infiltração de corticosteróides intracanal foi utilizado por GREEN (1984). Utilizando infiltração e imobilização por três semanas, GELBERMAN et al. (1980) tiveram somente 22% de melhora completa dos sintomas. É interessante destacar que dos 63 (70,8%) pacientes desta série que fizeram tratamento clínico prévio, somente 4


(4,5%) submeteram-se à infiltração. O baixo índice de melhora clínica com o tratamento conservador leva a grande maioria dos autores a optar pelo tratamento cirúrgico (PHALEN, 1970; DUNCAN et al., 1987; LUCHETTI et al., 1995). O tempo de seguimento pós-operatório foi de seis a 72 meses, com média de 37 meses no trabalho de SHAPIRO (1995) e de somente um a dez meses no trabalho de BROWN (1992). Em compensação, NANCOLLAS et al. (1995) tiveram um seguimento médio de cinco anos. Neste estudo, o seguimento dos pacientes variou de um a 36 meses, com média de 16 meses. A avaliação da sensibilidade da mão pode ser feita por diferentes métodos. O uso de monofilamentos foi bem estabelecido por DELLON et al. (1993) e indicado por SZABO et al. (1984) e COOK et al. (1995) para avaliar os resultados após liberação cirúrgica do canal do carpo. Essa avaliação é útil para confirmar a integridade das estruturas nervosas e as mudanças na sensibilidade da mão após a cirurgia. Outro método útil para avaliar a função da mão é a mensuração de sua força (STOKES, 1983). Esta mensuração é feita com dinanômetros e podem ser medidas as forças de preensão palmar, polpa-polpa, lateral e tridigital (KELLOR et al., 1971; MATHIOWETZ et al., 1985) . Os dinanômetros hidráulicos JAMAR® foram utilizados por SEGRE (1996) e CAPORRINO (1997). AMADIO et al. (1996) utilizaram dinanômetros digitais da NK Intruments®. FIRREL & CRAIN (1996) utilizaram um dinamômetro isométrico computadorizado e nesta série foram utilizados dinamômetros BASELINE®. Na síndrome do canal do carpo, a avaliação da força foi utilizada por YOUNG et al.(1992), AGEE et al.(1992), SKOFF &


SKLAR (1994), e BURY et al.(1995). Segundo GELLMAN et al. (1989), a mão contralateral não deve ser usada como parâmetro por haver uma alta incidência de bilateralidade. Um instrumento foi desenvolvido por Paine para fazer a divisão do retináculo dos flexores, através de uma incisão transversa no sulco de flexão do punho (PAINE, 1955; PAINE, 1963; PAINE & POLYZOIDS , 1983; PAGNANELLI & BARRER , 1991, 1992). CARNEIRO & JAMES (1995) e BENSIMON & MURPHY (1996) utilizaram-no por um acesso na palma da mão. Todos os pacientes estudados nesta tese foram operados em centro cirúrgico, com uso de isquemia temporária e em caráter ambulatorial. PAINE & POLYZOIDS (1983) internavam todos os pacientes e ANDRADE & PIRES (1990) raramente internavam-nos. A técnica anestésica para realizar a abertura do canal do carpo pode ser geral, bloqueio do plexo braquial, bloqueio regional intravenoso ou local com sedação. BARBIERI et al. (1991) demonstraram a possibilidade de utilizar anestesia local. Esta técnica, distorce a anatomia e dificulta a identificação das estruturas durante a dissecação na região palmar. Por este motivo a maioria dos pacientes desta série foi submetida à anestesia intravenosa tipo Bier. Esta também é a preferência de BENSIMON & MURPHY (1996). A incisão “ideal” para realizar a descompressão do canal do carpo é, sem dúvida, um dos pontos mais discutidos na literatura. As primeiras liberações cirúrgicas (LEARMONTH,1933; BRAIN et al, 1947; PHALEN, 1951) preconizavam incisões longitudinais e divisão do retináculo dos flexores. WILSON (1954) e LANZ (1977) achavam que as incisões na palma da mão ou proximal ao punho não proporcionavam adequada exploração do canal. SEMPLE & CARGILL (1969) não achavam o tipo de incisão importante para o


alívio dos sintomas, mas observaram que a sensibilidade na cicatriz era maior nas incisões longitudinais. PHALEN (1970) acreditava que o tipo de incisão tem pouca importância, desde que não cruze em ângulo reto o sulco distal de flexão do punho. CAROL & GREEN (1972) relataram a importância de se evitar a lesão do ramo palmar do nervo mediano para não haver formação de neuroma doloroso. TALEISNICK (1973), em estudo anatômico, preconizou a descompressão do canal do carpo por meio de uma incisão longitudinal curvilínea, localizada no lado ulnal do eixo do 4o dedo. HOBBS et al.(1990) acham que se evita a lesão do nervo palmar fazendo a incisão no eixo do 4o dedo, entretanto, WATCHMAKER et al. (1996) mostraram que o eixo do 4o dedo varia significativamente, dependendo de se o dedo está em flexão, extensão, aduzido ou abduzido. A incisão longitudinal, para a descompressão do canal do carpo, é a preferida pela maioria dos membros da Academia Americana de Cirurgia da Mão (DUNCAN et al., 1987) e também pelos pesquisadores nacionais (BARBIERI et al., 1985; SOBÂNIA & MACOHIN, 1988; PEREIRA et al., 1993). Dentre as vantagens desta técnica, está a de permitir a identificação do nervo mediano e seus ramos, e de todo o retináculo dos flexores. As variações anatômicas do ramo muscular tenar do nervo mediano foram estudadas por vários autores (GRAHAM, 1973; LANZ, 1977; TOUNTAS et al., 1983). Em dezessete pacientes operados bilateralmente, HURWITZ (1996), encontrou variações em apenas um dos lados. SPINNER (1978) apresentou 15 tipos diferentes de variações do nervo mediano e de seu ramo muscular tenar ao nível do canal do carpo, mostrando que a secção do retináculo pelo lado ulnal é a forma mais segura. Quando o ramo muscular é transligamentar, torna-se necessária a liberação deste, pois pode haver compressão após abertura do retináculo


(LANZ, 1977; SPINNER, 1978). O retináculo dos flexores pode ter uma aparência mais muscular que ligamentar, devido ao alargamento dos músculos tenares (EVERSMANN, 1988). Sua presença deve alertar imediatamente o cirugião para proceder, com extrema cautela, a secção do retináculo, pois a incidência de ramos musculares anômalos é muito alta. Em apenas uma mão deste material foi observado esta anomalia muscular e nenhuma variação do nervo mediano ou de seus ramos. A paciente foi operada também do lado contralateral e nada foi observado de anormal. ANDRADE & PIRES (1990) admitiam que nos casos de alterações anatômicas, como músculos acessórios, não são necessárias sua retirada, bastando a abertura do canal. SEDAL et al. (1973) e GALBIATTI et al. (1991) realizaram descompressão concomitante do canal de Guyon . Trabalhos mostram que após a abertura do canal do carpo existe diminuição da pressão dentro do canal de Guyon (ABLOVE et al., 1996), alterações da forma e do tamanho do canal (RICHMAN et al., 1989) e melhora dos sintomas clínicos e das alterações no estudo eletroneuromiográfico (SILVER et al., 1985). Durante uma cirurgia desta série, inadvertidamente, realizou-se a abertura do canal de Guyon com o instrumento de PAINE®, sem nenhum tipo de complicação. Para evitar cicatriz dolorosa e hipertrófica, alguns autores utilizam a via ulnal (TUBIANA, 1990; GALBIATTI et al., 1991; SEGRE, 1996). A secção do retináculo é realizada a 2 mm laterais ao pisiforme, evitando a lesão do ramo muscular tenar recorrente. Isso também permite que o retináculo continue a ter função de polia dos tendões flexores dos dedos e impede aderência do nervo à cicatriz cirúrgica. Temos atualmente, grande experiência com esta técnica, e dos 14 (12,5%) pacientes desta tese, que tiveram cirurgia prévia na mão contralateral, 12 (10,7%) foram por via ulnal.


Alguns pacientes operados com incisão longitudinal permanecem com edema e dor na cicatriz ou região intertenar. A liberação endoscópica pode evitar este problema. As técnicas mais usadas e discutidas na literatura são as de Agee, por um portal e Chow, por duplo portal (AGEE et al., 1992; CHOW, 1990). Um estudo comparando as duas técnicas não encontrou diferenças significativas quanto ao tempo de retorno ao trabalho ou quanto às complicações, mas concluiu ser a técnica de um portal mais perigosa (BROWN et al., 1992). TSAI et al. (1995) desenvolveram uma técnica de portal palmar e o uso de um trocar de vidro. OKUTSU et al. (1989, 1989) utilizaram também um portal proximal. Em nosso meio, MATTAR JR. et al. (1996); CORTEZ et al. (1997), com uma modificação da técnica de Agee, e ZUMIOTTI & OHNO (1994), com uma modificação da técnica de Chow, relataram sua experiência favorável com a liberação endoscópica. Pela endoscopia não é possível realizar neurólise, exploração do canal de Guyon ou dos ramos nervosos do mediano e ulnar. São também contra-indicações para o método de dois portais a rigidez do punho e a contratura da aponeurose palmar (FISCHER & HASTINGS II, 1996). A comparação entre a necessidade do treinamento do cirurgião e o custo do instrumental necessário para liberação endoscópica com os resultados encontrados são enfatizados por NEWMEYER (1992), EVANS (1994) e LOUIS (1995); Estudos anatômicos realizados mostraram um alto grau de complicações, recomendando treinamento prévio em cadáveres (LEE et al., 1992; ERDMANN, 1994). PALMER & HANRAHAN (1995) acham que esses custos altos são justificados pela economia na despesa previdenciária. Outro ponto importante são os artigos que comparam os resultados das técnicas endoscópicas com a técnica clássica e de pequenas incisões, e não encontram diferenças que justifiquem tão


alto investimento (SKOFF & SKLAR, 1994; BANDE et al., 1994; HALLOCK & LUTZ,1995; JACOBSEN & RAHME, 1996) As publicações sobre complicações com o uso da endoscopia, incluem lacerações da artéria ulnar, do nervo mediano e ulnar e de seus ramos, de tendões flexores e liberação incompleta (BOZENTKA & OSTERMAN, 1995; RUSH & POEHLING, 1996). Devido a aderências do nervo mediano e cicatriz dolorosa com o uso da incisão longitudinal, PAINE (1955, 1963) preconizou uma incisão no nível da prega de flexão do punho.

PAINE &

POLYZOIDS (1983) publicaram sua maior série com o uso de seu instrumento através de uma pequena incisão transversa centrada sobre o tendão do palmar longo, obtendo sempre altos índices de bons resultados. Uma pequena modificação dessa técnica, a passagem do instrumento mais ulnal, na direção do 4o raio, foi realizada por PAGNANELLI & BARRER (1991, 1992). Eles consideravam a técnica segura e efetiva. A incisão no punho, ulnal ao palmar longo foi usada por ABOUZAHR et al. (1995) em 28 mãos de cadáveres frescos, para viabilizar a utilização de um espéculo nasal como guia para dividir o retináculo dos flexores, porém não tinham nenhum paciente operado e tiveram uma lesão do arco palmar superficial. ABDULLAH et al. (1995) utilizaram via de acesso transversa, ulnal ao tendão do palmar longo e incisaram o retináculo em forma de parábola para manter a cobertura das estruturas intracarpais. A incisão transversa no punho tem a grande desvantagem de não permitir a inspeção e manejamento da anatomia crítica distal (LoVERNE & SACCONE, 1995). Quando se utiliza a incisão transversa sobre a prega de flexão distal, existe o risco de neuromas dolorosos por lesão dos ramos cutâneos ou provocar lesão do ramo muscular na parte distal do retináculo (ARIYAN & WATSON, 1977).


A primeira publicação a propor o acesso palmar, associado a uma incisão no punho para liberação do canal, foi de ARIYAN & WATSON (1977). O desenvolvimento das técnicas endoscópicas (OKUTSU et al., 1989; CHOW, 1989; MENON, 1993) e o estudo detalhado da anatomia local (SEILER et al., 1992; COBB et al., 1993; ROTMAN & MANSKE, 1993; TSURUDA et al., 1994), estimularam vários autores a publicar suas experiências com o uso de incisões limitadas para descompressão do canall do carpo. ORTIZ & LLOBET (1990), BROMLEY (1994) e SHAPIRO (1995), este último com uma série de mais de 300 pacientes, utilizaram uma pequena incisão de 2cm aproximadamente, na região entre as eminências tenar e hipotenar. Apesar de relatarem excelentes resultados, essa região é justamente onde mais freqüentemente existe a dor no pilar (BIYANI et al., 1996). NATHAN et al. (1993) também utilizaram esta incisão, mas consideraram mais importante para um rápido retorno ao trabalho, um programa de reabilitação pós-operatório precoce. A incisão única na região palmar foi utililizada nos pacientes deste estudo para realizar a descompressão do canal do carpo. Outros autores também têm relatado usar esta via em recentes publicações (BROMLEY, 1994; CARNEIRO & JAMES, 1995; LUCHETTI et al., 1995; BENSIMON & MURPHY, 1996; LEE et al., 1996). A incisão palmar é realizada ao longo do eixo do 4o dedo como preconizado por ROTMAN & MANSKE (1993), que mostraram em estudos anatômicos ser segura para não lesar o nervo mediano, tendões flexores, arco palmar superficial e nervos digitais. As pequenas variações deste eixo, que dependem da posição do 4o dedo, como demonstradas por WATCHMAKER et al.(1996), foram observadas, nesta série, pela posição da incisão na mão . Isto não invalida a utilização deste eixo como referência para realizar a incisão. CARNEIRO & JAMES (1995) realizaram-na curvilínea, ulnal à prega


palmar proximal, iniciando no ponto onde o 4o dedo fletido toca a palma e se estendendo em sentido cranial por 2 a 2,5 cm. LUCHETTI et al.(1995) realizaram uma incisão de 2 a 2,5 cm a partir da prega palmar média. Realizamos a incisão 0,5 cm a partir da prega palmar média, com 1,5 a 2cm, nunca cruzando a linha imaginária de Kaplan. Em alguns casos realizamos incisão menor, mas a dificuldade para dissecação e identificação das estruturas aumentou o tempo do ato cirúrgico, não justificando sua continuidade. Após a abertura da fáscia palmar, a primeira estrutura a ser visualizada é a artéria ulnar e o arco palmar superficial originário desta; em seguida, identificam-se os ramos do nervo mediano e a margem ulnal distal do retináculo. Nesta etapa da cirurgia é possível identificar qualquer variação anatômica local ou processo expansivo intracanal (BENSIMON & MURPHY, 1996). No caso de se observar necessidade de realizar neurólise interna, a incisão é prolongada longitudinalmente em direção cranial e transforma-se a cirurgia em técnica clássica. Não havendo esta necessidade, continua-se a cirurgia com a secção subfascial do retináculo. LUCHETTI et al.(1995) utilizaram simplesmente uma lâmina de bisturi número 15 e acharam que a secção de 2 a 3 cm da fáscia antebraquial não é obrigatória. Baseados nos estudos anatômicos discutidos anteriormente, acreditamos que o mais importante é fazer a descompressão nos locais mais estreitos. LEE et al.(1996) utilizaram o conjunto de quatro instrumentos desenvolvidos por James Strickland. Deve-se visualizar pelo menos 1cm da margem distal do retináculo; como no uso do instrumento de Paine®, o primeiro corte do retináculo é feito com uma tesoura. Consideramos a utilização de vários instrumentos desnecessária pois aumenta a dificuldade técnica e o custo. O instrumento de Paine® foi utilizado por CARNEIRO & JAMES (1995); BENSIMON & MURPHY (1996) e nesta série, com uma pequena modificação, onde identificam-se as


estruturas que constituem o triângulo de segurança de Agee e através deste introduz-se o instrumento. A divisão do retináculo a 2mm da inserção do lado ulnal impede a luxação volar e ulnal do tendão flexor do 5o dedo e permite manter sua função de proteção e polia. Pode-se utilizar, no caso de necessitar de uma segunda passagem do instrumento, um protetor de nervo mediano (CARNEIRO & JAMES, 1995). A vantagem do instrumento de Paine®, em relação ao endoscópio, é que não há necessidade da introdução de um instrumento no já apertado canal. A base vai entrando no canal e protegendo o nervo, à medida que a lâmina vai efetuando o corte do retináculo. A via palmar permite abrir a parte distal do retináculo (COBB et al.,1993) sob visão direta e identificação e proteção do arco palmar superficial, dos ramos para o 3o e 4o dedos (TSURUDA et al., 1994) e evita o estiramento e a compressão do nervo ulnar (BIYANI & DOWNES, 1993). Autores como SEILER et al. (1992) e ZUMIOTTI & OHNO (1994) recomendam uma incisão palmar para identificação das estruturas palmares antes da introdução do trocar durante a liberação pela técnica de duplo portal. É importante assinalar que todos esses estudos anatômicos foram realizados para desenvolver técnicas endoscópicas e que no futuro próximo o portal preferido para esse tipo de cirurgia deverá ser o palmar. PIGNATARO et al. (1998) estudaram em cadáveres a utilização da técnica de CARNEIRO & JAMES (1995) e obtiveram a descompressão do canal em todas as mãos sem nenhuma lesão nervosa ou vascular. A incisão na depressão central da palma fica fora da área de pressão durante a preensão da mão, diminuindo a dor que ocorre na região proeminente sobre o retináculo dos flexores (LUCHETTI et al., 1995; BENSIMON & MURPHY, 1996). Outra provável causa de baixos níveis de desconforto nos pacientes submetidos à cirúrgia


endoscópia ou subfascial pode ser a manutenção dos nervos cutâneos (MARTIN et al.,1996); por outro lado, BIYANI et al.(1996) não encontraram diferenças na distribuição de fibras nervosas entre as partes proximal e distal da palma da mão; SILVA et al.(1996) acharam que quando é realizada a divisão do retináculo dos flexores, as pequenas fibras nos tecidos profundos são lesadas, provocando dores no pilar, independente da técnica utilizada. As contra-indicações clássicas da incisão palmar são artrite reumatóide, cistos ou outros processos expansivos, recidiva e atrofia tenar (BIYANI & DOWNES, 1993) e pós-traumática (LUCHETTI et al., 1995). Pelas potenciais alterações anatômicas das estruturas, nos casos de recidivas e pós-traumáticos, consideramos contra-indicação absoluta a liberação por esta técnica. Quatro pacientes deste estudo apresentavam artrite reumatóide em fase inicial e tiveram remissão completa dos sintomas e das dezenove mãos que apresentavam algum grau de hipotrofia tenar, oito tiveram melhora, sem realizar neurólise interna, como indicado por CURTIS & EVERSMAN (1973) e GELBERMAN (1987), mostrando que estas são contra-indicações relativas para o uso da técnica. BENSIMON & MURPHY (1996) admitiram que mesmo na presença de variações anatômicas, a passagem do instrumento de Paine® é segura. Como uma alternativa à liberação endoscópica, ARIYAN & WATSON (1977), BIYANI & DOWNES (1993) e WILSON (1994) utilizaram associação das duas técnicas ora discutidas, ou seja , dupla incisão. Uma na palma da mão e outra na prega do punho, mantendo uma ponte de pele intacta. A imobilização pós-operatória é indicada para se evitar arco de corda dos tendões flexores, deiscência da ferida e aderência do nervo mediano à cicatriz cirúrgica (BROWN et al., 1993; GELBERMAN et


al., 1993). Cirurgiões plásticos e neuro-cirurgiões não utilizam com freqüência a imobilização (PAINE & POLYZOIDS, 1983; PAGNANELLI & BARRER , 1991; BENSIMON & MURPHY, 1996). A maioria dos cirurgiões americanos utiliza a imobilização durante uma a três semanas (DUNCAN et al., 1987). Em seu estudo, BURY et al.(1995) não encontraram diferenças entre pacientes que utilizaram imobilização por duas semanas e aqueles que não foram imobilizados. COOK et al.(1995) concluíram que a imobilização pósoperatória deve ser usada, no máximo durante uma semana, coincidindo com utilizado nos pacientes desta série para ajuda-los a manter a mão elevada e evitar edema residual. O alívio dos sintomas, após a descompressão cirúrgica, geralmente ocorre em mais de 90% dos pacientes (POSCH & MARCOTTE, 1976; TOUNTAS et al., 1983; PAINE & POLYZOIDS, 1983). Outros têm resultados mais modestos em torno de 75% (SEMPLE & CARGIL, 1969; GRAHAM, 1985). KULICK et al. (1986) encontraram 25% dos pacientes com parestesias persistentes após um seguimento a longo prazo. Na série do trabalho em discussão, a remissão total dos sintomas ocorreu em mais de 95% das mãos. EVERSMANN (1988) relatou que nos pacientes submetidos à liberação do canal do carpo, a força da mão começa a retornar entre a segunda e terceira semanas. Em seis semanas o paciente apresenta 50% da força. Entre a oitava e décima semanas tem 75% da força préoperatória e o retorno da força máxima só ocorre após seis meses, sendo que 15% a 20% dos pacientes nunca voltam a ter sua força original, devido à alteração na configuração dos ossos do carpo ou à perda do efeito de polia do retináculo.YOUNG et al. (1992) observaram que as forças de preensão palmar, polpa-polpa, lateral e tridigital retornaram aos valores anteriores à cirurgia, na grande maioria dos pacientes, após três meses. Naqueles em que há perda,


esta é em torno de 20%. KLUGE et al.(1996) encontraram perda de força após dez meses de cirurgia em mais da metade dos pacientes avaliados. NANCOLLAS et al. (1995) registraram queixas subjetivas de perda da força em 30% dos pacientes após dois anos de cirurgia. GELLMAN et al. (1989), usando a via de acesso clássica, fizeram avaliação dos pacientes no pré-operatório, na terceira e sexta semanas, terceiro e sexto meses. Observaram que em relação ao pré-operatório a força de preensão era respectivamente de 28%, 73%, 99% e 116%. A força polpa-polpa foi 74%, 96%, 108% e 126%, respectivamente. VIEGAS et al. (1992), utilizando a via endoscópica, encontraram para a força de preensão palmar, 37% na primeira semana, 86% na terceira semana e 121% na sexta semana e na polpa-polpa, 70%, 102% e 106%, respectivamente. WILSON (1994) comparou a incisão clássica com a dupla incisão e encontrou 42% e 67% de força de preensão palmar segunda semana, 62% e 80% no primeiro mês, 85% e 94% no terceiro mês. Na força polpa-polpa, 66% e 82%, 81% e 96%, 107 e 111%, respectivamente. Na força lateral, encontrou 64% e 81%, 78% e 91%, 102% e 106%. Na tridigital, 68% e 73%, 75% e 82% e 101% e 104%, respectivamente. COOK et al. (1995) estudaram dois grupos, com e sem imobilização pós-operatória. Encontraram para a força de preensão palmar, 10 e 15 Kgf na segunda semana, 14 e 18 kgf no primeiro mês. Em três meses a força era igual e no sexto mês a força era maior que a pré-operatória em ambos os grupos. A pinça lateral foi 4 e 6 Kgf, 5 e 7 Kgf e não diferiu nas avaliações seguintes. Neste trabalho as médias de força de preensão palmar encontradas foram 27 Kgf, 18 Kgf (67,78%), 22 Kgf (82,58%), 26 kgf (96,18%) e 27 Kgf (100,00%), respectivamente no pré, com duas semanas, um mês, três meses e seis meses de seguimento. Com três e seis meses, a diferença com o pré-operatório não foi estatisticamente significante. Com um mês a força foi 80% maior do que a do pré-


operatório. A perda da força foi mais acentuada na segunda semana e a partir desta, a força aumentou de maneira estatisticamente significante. A comparação entre três e seis meses não foi estatisticamente significante. As médias de força de preensão polpapolpa encontradas foram 4,6; 4,0 (86,95%); 4,5 (97,82%); 4,9 (106,52%) e 5,4 (117,39%) Kgf. A diferença entre o pré e os primeiro e terceiro meses não foi estatisticamente significante. A diferença entre o primeiro e terceiro meses, comparada ao sexto mês, foi estatisticamente significante, assim como a comparação entre segunda semana e os demais períodos pós-operatórios. As médias da força de preensão digital lateral foram 6,0; 4,9 (81,66%); 5,7 (95,00%); 6,2 (103,3%) e 6,8 (113,33%) Kgf. As diferenças estatísticas foram similares à evolução da força polpa-polpa. A força de preensão tridigital teve as seguintes médias: 6,0; 4,9 (81,66%); 5,7 (95,00%); 6,2 (103,33%) e 6,8 (113,33%) Kgf. As diferenças estatísticas foram similares à evolução das outras forças digitais. Utilizando esta técnica, tivemos um retorno da força mais precoce do que quando foi usada a incisão clássica (GELLMAN et al., 1989; YOUNG et al., 1992) e similar quando foi usada a dupla incisão (WILSON, 1994). BROWN et al. (1993) não acharam diferenças significantes da força entre mãos submetidas às cirurgias endoscópica e clássica. PALMER et al. (1993), comparando duas técnicas de endoscopia e técnica aberta, mostraram superioridade da técnica de AGEE et al. (1992) na quarta semana, mas independente da técnica, a força volta ao normal após três meses de cirurgia. Quando comparada a técnica endoscópica, os resultados da força foram similares ao encontrado por ERDMANN (1994), mas tiveram um retorno mais lento do que registrado por VIEGAS et al. (1992). NETSCHER et al. (1998) acharam que a reconstrução do retináculo dos flexores permite um retorno da força mais precoce. Consideramos que o risco de


recidiva é grande com a reconstrução do retináculo e nossos pacientes operados com o instrumento de Paine® tiveram rápido retorno da força. A avaliação da sensibilidade pelos monofilamentos de náilon foi realizada por SZABO et al. (1984) em pacientes com STC; 83% tinham alterações pré-operatórias, após seis semanas todos tiveram melhora e 65% apresentaram valores normais. GELLMAN et al. (1989) também compararam a sensibilidade pré e pós-operatória. Dos pacientes que tinham alteração pré-operatória, 17% voltaram ao normal, 62,5% tiveram alguma melhora e 20,5% não apresentaram diferenças. BROWN et al.(1993), comparando um grupo submetido à liberação endoscópica e outro à cirurgia clássica, não observaram diferenças estatisticamente significantes entre eles e entre as mensurações pré e pós-operatórias. No grupo de mãos estudado nesta pesquisa, todas apresentaram, na análise estatística, diferenças favoráveis e significantes entre o pré e os seguimentos pósoperatórios, nos cinco dedos. A hipotrofia tenar é uma indicação absoluta para a cirurgia (PHALEN, 1970). Assim como TUBIANA (1990), achamos que a neurólise deve ser feita apenas nos casos em que a descompressão simples não foi efetiva. Das 19 (17%) mãos de nosso grupo que apresentavam hipotrofia tenar, 8 (7,1%) apresentaram melhora e 9 (8,0%) não tiveram um tempo mínimo de seis meses para avaliação. A preocupação com o tempo de retorno ao trabalho após a cirurgia começou a aparecer na literatura com a introdução da endoscopia. Estudos mostraram um tempo duas vezes maior para retorno ao trabalho nos pacientes submetidos à cirurgia clássica (AGEE et al., 1992; BROWN et al., 1993). Estudos realizados por outros pesquisadores não encontraram diferenças significativas (BANDE et al., 1994; HALLOCK & LUTZ, 1995). Utilizando uma


pequena incisão no punho, PAGNANNELI & BARRER (1991) tiveram 52,2 % de seus pacientes retornando ao trabalho em uma semana e 72,5% retornaram em três semanas. NATHAN et al. (1993) registraram uma média de 17 dias para os pacientes submetidos à cirurgia com incisão curta e 30 dias para incisão longa, mas concluiram que o mais importante é a motivação do paciente para realizar um programa de fisioterapia domiciliar. Nesta tese foi observado que em 50 (44,6%) cirurgias os pacientes puderam retornar às atividades no oitavo dia, 42 (37,5%) retornaram às atividades entre o oitavo e décimo quinto dia e 20 (17,9%) com mais de 15 dias. Nossos pacientes tiveram um retorno às atividades mais rápido que os de PALMER et al. (1993), que compararam 3 diferentes métodos. As complicações per e pós-operatórias podem acontecer independente da técnica cirúrgica utilizada. As complicações mais comuns são, a diminuição de força de preensão, edema e dor residual, chamada de dor no pilar (MACDONALD et al., 1978 ; EVERSMANN, 1988). Após a divisão do retináculo dos flexores existe uma alteração no canal do carpo, com acomodação dos ossos cárpicos, que pode ser responsável pelas dores residuais (GARTSMAN et al., 1986; SERADGE & SERADGE, 1989; RICHMAN et al., 1989; VIEGAS et al., 1992). Com o uso da técnica tradicional, pode ocorrer descompressão inadequada, recorrência da compressão por processo de fibrose, lesão iatrogênica do nervo mediano, do ramo palmar, do ramo muscular tenar, hematoma pós-operatório, cicatriz hipertrófica, deslocamento anterior do nervo mediano com aderência e distrofia simpático reflexa (CONNOLY, 1978; LOUIS et al.,1985; ZUMIOTTI et al., 1996). Os relatos das complicações com o uso da liberação endoscópica são cada vez mais encontrados na literatura. Isso se deve principalmente à


curva de aprendizado que esse método exige e à intensa propaganda industrial (NEWMEYER, 1992; LOUIS, 1995). As complicações mais comuns são lesões do nervo ulnar (NATH et al., 1993), do ramo muscular tenar (DE SMET & FABRY, 1995), do nervo mediano e do arco palmar superficial (MURPHY et al., 1994), do nervo digital (BROWN et al., 1993) e do tendão flexor (BOZENTKA & OSTERMAN, 1995). Liberação incompleta, hematoma, distrofia simpático reflexa, abertura acidental do canal de Guyon, infecção e neuropraxia também foram relatadas por SHINYA et al. (1995) e AGEE et al. (1995). Os relatos de complicações com as incisões pequenas são poucos, pois estas são pouco utilizadas. No questionário de DUNCAN et al. (1987), apenas 1% dos membros da Academia Americana de Cirurgia da Mão utilizava essa via de acesso. A incisão pequena é considerada a maior responsável pela secção incompleta do retináculo (LANGLOH & LINSCHEID, 1972) e lesão do nervo digital para o 3 o espaço e do ramo palmar do mediano foram descritas por MURRAY et al. (1994). Em seu trabalho, PAINE & POLYZOIDS (1983) tiveram quatro pacientes com hematoma na palma da mão que não necessitou drenagem. PAGNANELLI & BARRER (1991) tiveram dois casos de secção incompleta, oito casos de infecção superficial e um caso de distrofia simpático reflexa. Nenhum autor que utilizou via palmar descreveu algum tipo de lesão grave. Neste material tivemos 10 (9,0%) complicações leves:

uma

distrofia simpático reflexa em paciente com contratura da aponeurose palmar, na qual efetuamos as duas cirurgias concomitantemente; uma infecção superficial que necessitou apenas de cuidados locais e parestesias no borda ulnal do 3 o dedo e radial do 4 o dedo em quatro mãos, que regrediram até o sexto mês. Acreditamos que essas parestesias ocorram por trauma no nervo mediano, durante a passagem


do instrumento de Paine® , e foram mais comuns no início do uso da técnica. Quando ela for persistente deve-se suspeitar de lesão do ramo comunicante sensitivo entre os nervos ulnar e mediano (MAY & ROSEN, 1981; AGEE et al., 1995). Como discutido anteriormente, devido às alterações carpais, quatro pacientes apresentaram dor no pilar solucionada até o terceiro mês após a cirurgia. Houve abertura acidental do canal de Guyon em uma mão e formação de equimose na região palmar em quatro mãos que não foram consideradas complicações, pois não influíram no resultado final. A introdução da cirurgia endoscópica, de alto custo, provocou uma grande discussão na literatura. Os favoráveis ao tratamento endoscópico alegam que o custo maior é compensado com o retorno rápido ao trabalho (AGEE et al., 1992). A incidência estimada da cirurgia do canal do carpo nos Estados Unidos da América é de 400 a 500 mil casos anuais, com custos acima de 2 bilhões de dólares por ano (PALMER & HANRAHAN, 1995). BROWN et al. (1993) calcularam que a diferença de custo entre os dois métodos são 497 dólares por cirurgia, devido ao preço das lâminas e ao maior tempo de utilização do centro cirúrgico no procedimento endoscópico. CARNEIRO & JAMES (1995) conseguiram resultados similares aos obtidos pela via endoscópica, utilizando o instrumento de PAINE

®

que custa 250 dólares aproximadamente e pode ser utilizado por diversas vezes. Isso para um país como o Brasil é de grande importância. Levando-se em conta que a saúde pública em nosso país atravessa uma das maiores crises financeiras da história, não podemos pensar em utilizar métodos caros em larga escala. Utilizamos nas 112 mãos operadas apenas dois instrumentos de Paine® , com um custo aproximado de cinco reais por cirurgia, até agora, sem levar em conta que ainda poderemos utiliza-los em várias outras oportunidades.


CAPÍTULO VI CONCLUSÕES


CONCLUSÕES 1- A abertura do canal do carpo por meio de uma incisão palmar e utilização do instrumento de Paine® mostrou-se eficiente para remissão dos sintomas da síndrome do canal do carpo.

2- Essa técnica proporcionou um rápido retorno da força de preensão palmar e digital.

3- A sensibilidade dos dedos melhorou após a cirurgia.

4- O retorno às atividades até 15 dias de pós-operatório ocorreu em mais de 80% das mãos operadas.

5- Quanto às complicações, foram temporárias, não ocorrendo nenhuma lesão vásculo-nervosa definitiva.


CAPÍTULO IX REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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