Page 1

อ. ดร. ศรินรัตน์ ศรีประสงค์ ภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล


สารบัญ

ผลลัพธ์การเรียนรู้

o คำย่อ o ปัญหำสุขภำพของโรคควำมดันโลหิตสูง o แนวทำงกำรประเมินและวินิจฉัย o แนวทำงกำรรักษำโรคควำมดันโลหิตสูง o กำรวำงแผนกำรพยำบำลผู้ป่วยควำมดัน โลหิตสูง และผู้ป่วยควำมดันโลหิตสูง วิกฤต o กำรใช้หลักฐำนเชิงประจักษ์ในกำรดูแล สุขภำพต่อเนื่อง o สรุป o เอกสำรอ้ำงอิง

1. อธิบำย ควำมหมำย ชนิด สำเหตุและ ปัจจัยเสี่ยงของภำวะควำมดันโลหิตสูงได้ 2. บอกแนวทำงกำรประเมินและวินิจฉัย ควำมดันโลหิตสูงได้ 3. บอกแนวทำงกำรรักษำควำมดันโลหิตสูงได้ 4. วิเครำะห์สถำนกำรณ์และวำงแผนกำร พยำบำลผู้ป่วยที่มคี วำมดันโลหิตสูงได้ 5. ใช้หลักฐำนเชิงประจักษ์ในกำรดูแลสุขภำพ อย่ำงต่อเนือ่ งของผู้ป่วยที่มีควำมดันโลหิต สูงได้


คำย่อ BP blood pressure SBP systolic blood pressure DBP diastolic blood pressure

ABPM ambulatory blood pressure monitoring HBPM home blood pressure monitoring OBPM office blood pressure measurement

HT hypertension ISH isolated systolic hypertension TOD target organ damage ABI ankle-brachial index eGFR estimated glomerular filtration rate GFR glomerular filtration rate UA Urinary analysis HDL-C high-density lipoprotein cholesterol LDL-C low-density lipoprotein cholesterol 3


คำย่อ CAD coronary artery disease CV cardiovascular CVD cardiovascular disease DM diabetes mellitus NCDs non-communicable diseases TIA transient ischemic attack ACEIs angiotensin converting enzyme inhibitors ARBs angiotensin II receptor blockers BBs beta blockers CCBs calcium channel blockers DRI direct renin inhibitor NSAIDs non-steroidal anti-inflammatory drugs 4


ปัญหำสุขภำพของโรคควำมดันโลหิตสูง

From: https://pxhere.com/th/photo/1563387


จำนวนผู้ป่วยด้วยโรคควำมดันโลหิตสูง จำกสถำนบริกำรสำธำรณสุขของกระทรวงสำธำรณสุข ปี พ.ศ.2550 – 2561 ทั้งประเทศ 1600000

1468433

1400000

1231919 1200000

1009385 1047979

1000000 800000

727209

780629

859583

1306070

1363616

1111311

920106

645344 600000

400000 200000 0

2550

2551

2552 2553 2554 2555 2556 2557 ที่มา : สานักนโยบายและยุทธศาสตร์ สานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข วิเคราะห์โดย : กลุม่ ยุทธศาสตร์ และแผนงาน สานักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค

2558

2559

2560

2561


อัตรำผู้ป่วยในต่อประชำกรแสนคน ด้วยโรคควำมดันโลหิตสูง จำกสถำนบริกำรสำธำรณสุขของกระทรวงสำธำรณสุข ปี พ.ศ.2550 – 2561 ทั้งประเทศ 2500

1894

2000

1500

1025

1150

1230

1349

1434

1571

1622

2555

2556

2009

2091

2245

1711

1000

500

0

2550

2551

2552

2553

2554

2557

ที่มา : สานักนโยบายและยุทธศาสตร์ สานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข วิเคราะห์โดย : กลุม่ ยุทธศาสตร์ และแผนงาน สานักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค

2558

2559

2560

2561


จำนวนและอัตรำผู้เสียชีวิตในต่อประชำกรแสนคน ด้วยโรคควำมดันโลหิตสูง จำกสถำนบริกำรสำธำรณสุขของกระทรวงสำธำรณสุข ปี พ.ศ.2559 – 2561 ทั้งประเทศ อัตราตาย

จานวนผู้เสียชีวิต 13.40

8800

13.20

8600

8525

8400

8590

13.00

13.07

13.13

2560

2561

12.80 12.60 12.40

8200

12.20

8000 7800

12.00

7930

12.05

11.80 11.60

7600

11.40

2559

2560

2561

2559

ที่มา : สานักนโยบายและยุทธศาสตร์ สานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข วิเคราะห์โดย : กลุม่ ยุทธศาสตร์ และแผนงาน สานักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค


กำรสำรวจสุขภำพประชำกรไทย(1) ครัง้ ที่ 3 ครัง้ ที่ 4 ครัง้ ที่ 5 พ.ศ.2547 พ.ศ.2551 พ.ศ.2557 จานวนประชากรที่สารวจ 39,181 20,422 19,438 เป็ นโรคความดันโลหิตสูง (>140/90 mmHg) 22.1% 21.4% 24.7% ไม่เคยทราบมาก่อน 71.4% 50.3% 44.7% ทราบแต่ไม่ได้ รับการรักษา 4.9% 8.7% 6.1% รักษาและควบคุมได้ 8.6% 20.9% 29.7% รักษาแต่ควบคุมไม่ได้ 15.0% 20.7% 19.5% ได้ รับการตรวจคัดกรองความดันโลหิตในช่วง 1 ปี 68% 68.9% ที่ผ่านมา •To establish the diagnosis and stage of HT


สาเหตุของปัญหาการควบคุม ความดันโลหิตในประเทศไทย ร้ อยละ 45 (ประมาณ 5.8 ล้ านคน) ร้ อยละ 6 (ประมาณ 0.8 ล้ านคน) คุมความดันโลหิตไม่ได้ ประมาณ 2.5 ล้ านคน

1

ไม่ร้ ู/ไม่ตระหนัก

2

รู้ว่าเป็ นแต่ปฏิเสธ การรักษา

3

การรับประทานยา ไม่สม่าเสมอ 10


ควำมหมำย(1) ภำวะควำมดันโลหิตสูง (Hypertension) หมำยถึง ภำวะที่รำ่ งกำยมีระดับควำมดันโลหิตตัวบนหรือตัว ล่ำงสูงกว่ำ/เท่ำกับ 140/90 mmHg (stage 2) BP Category

เหมาะสม ปกติ มำกกว่ำปกติ

SBP (mmHg)

DBP (mmHg)

<120

and

<80

120–129

and /or

80 – 84

130–139

85–89

140-159

HT Stage 2

160 - 179

HT Stage 3

≥ 180

Isolated systolic HT

≥ 140

≥ 180/110 HT stage 2 ≥ 160/100 HT Stage 1 ≥ 140/90 High BP ≥ 130/80

Hypertension is new defined as HT Stage(ระดับ) 1

HT Crisis HT stage 3

90 - 99 and/ or

100 – 109 ≥ 110

and

< 90


ความหมาย(1) ภำวะควำมดันโลหิตสูงเฉพำะค่ำตัวบน (Isolated systolic hypertension) หมำยถึง ภำวะที่รำ่ งกำยมีระดับควำมดันโลหิตตัวบนสูง มำกกว่ำ/เท่ำกับ 140 mmHg แต่ระดับควำมดัน โลหิตตัวล่ำงต่ำกว่ำ 90 mmHg White-coat hypertension (WCH) หมำยถึง ภำวะ ที่ร่ำงกำยมีระดับควำมดันโลหิตสูง (SBP > 140 mmHg และ/หรือ DBP > 90 mmHg) เมื่อมำวัดที่ โรงพยำบำล หรือสถำนบริกำรสำธำรณสุข แต่ เมื่อวัดควำมดันโลหิตที่บ้ำนจำกกำรวัดด้วย เครื่องวัดควำมดันโลหิตอัตโนมัติพบว่ำไม่สูง (SBP < 135 mmHg และ DBP < 85 mmHg

ความหมาย(1) Masked hypertension หมำยถึง ภำวะที่รำ่ งกำยมีระดับควำมดัน โลหิตตัวบนสูง(SBP > 140 mmHg และ/หรือ DBP > 90 mmHg) เมื่อวัด ควำมดันโลหิตที่บ้ำนจำกกำรวัด ด้วยเครื่องวัดควำมดันโลหิต BP ≥ 140/90 อัตโนมัติ แต่เมื่อมำวัดที่ โรงพยำบำล หรือสถำนบริกำร สำธำรณสุข พบว่ำไม่สูง (SBP < 135 mmHg และ DBP < 85 mmHg

12


ควำมหมำย(1) Hypertensive Crisis (HT stage 3) ควำม ดันโลหิตสูงวิกฤต หมำยถึง ภำวะควำมดัน โลหิตสูง > 180/110 และ/หรือมีอันตรำย เฉียบพลันต่ออวัยวะต่ำงๆ ของร่ำงกำย (target organ damage)

ควำมหมำย(1)

BP ≥ 180/110

อวัยวะเป้ำหมำยของควำมดันโลหิตสูง target organ damage : TOD

ตำ

สมอง

มักพบในผู้ป่วยที่ • ควบคุมควำมดันโลหิตไม่ดี (poorly controlled) หรือ • ไม่ได้รับกำรตรวจว่ำเป็นควำมดันโลหิตสูง (Undiagnosed HT) หรือ • หยุด/ขำดยำควำมดันโลหิตทันที

หัวใจ

ไต


ภำวะแทรกซ้อนที่อำจเกิดเมื่อเกิดภำวะควำมดันโลหิตสูง Potential Complications / Target organ damage : TOD • โรคหลอดเลือดสมอง Transient Ischemic Attack, TIA "mini-stroke"

• เลือดออกในจอประสำทตำ Retinal hemorrhage

สมอง

• กล้ำมเนื้อหัวใจตำย Myocardial infarction

• Cerebrovascular accident: CVA

หัวใจ • โรคไตวำยเรื้อรัง Renal insufficiency and failure

ตำ

• ภำวะหัวใจห้องล่ำงซ้ำยโต Left ventricular hypertrophy • ภำวะหัวใจล้มเหลว HF

ไต สารบัญ


ชนิดของโรคความดันโลหิตสูง และปัจจัยเสี่ยง(3) ควำมดันโลหิตสูง แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ 1. Essential (Primary) Hypertension เป็นควำมดันโลหิตสูงที่ไม่ทรำบสำเหตุ

ปัจจัยเสี่ยง คือ • ประวัติในครอบครัว • อำยุ มำกกว่ำ 60 ปี • ภำวะไขมันในเลือดสูง • ควำมเครียด • กำรสูบบุหรี่ • อ้วน

ชนิดของโรคควำมดันโลหิตสูงและปัจจัยเสี่ยง(3)

2. Secondary Hypertension เป็นควำมดันโลหิตสูง ที่ทรำบสำเหตุว่ำเกิดจำกโรค เช่น หลอดเลือดไต และโรคไต, primary aldosteronism, cushing’s syndrome, coartation of aorta หรือเนื้องอกใน สมอง brain tumor


ชนิดของโรคควำมดันโลหิตสูงวิกฤต(4)

ชนิดของโรคควำมดันโลหิตสูงวิกฤต(4)

Hypertensive Crisis ควำมดันโลหิตสูงวิกฤต แบ่งเป็น 2 ชนิดคือ

2. Hypertension emergency เป็นภำวะที่ BP สูง ≥ 180/110 mmHg ร่วมกับ พบอำกำรของ target organ damage (TOD) เช่น เส้นเลือดสมองตีบ/แตก จอประสำทตำ กล้ำมเนื้อหัวใจขำดเลือด ไตวำย

1. Hypertension urgency เป็นภำวะที่ BP สูง ≥ 180/110 mmHg แต่ไม่มีอำกำรผิดปกติ/หรือไม่พบ อำกำรของ target organ damage (TOD)


สำเหตุของโรคควำมดันโลหิตสูงวิกฤต(3) เกิดจำกโรคต่ำงๆ ดังต่อไปนี้ คือ • โรคหัวใจขำดเลือดเฉียบพลัน Acute coronary syndromes,

• ภำวะหัวใจวำยเฉียบพลันจนเกิดน้ำท่วมปอด Acute pulmonary edema,

• โรคหลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขำดฉับพลัน Dissecting aortic aneurysm,

• ควำมดันโลหิตสูงขณะผ่ำตัด Peri-operative hypertension

• ภำวะครรภ์เป็นพิษร่วมกับมีกำรชัก Eclampsia /Pre-eclampsia, • ภำวะไตวำยเฉียบพลัน Acute renal failure

สำเหตุของโรคควำมดันโลหิตสูงวิกฤตจำกโรคต่ำงๆ (ต่อ) (3)

• เนื้องอกต่อมหมวกไต Pheochromocytoma crisis,

• ภำวะเลือดออกในสมองเฉียบพลัน Acute intracranial hemorrhage, • โรคหลอดเลือดสมอง Acute ischemic stroke,

• โรคสมองจำกควำมดันโลหิตสูง Hypertensive encephalopathy,

เกิดจำกกำรใช้ยำ หรือหยุดยำกระทันหัน • cocaine, amphetamines, phencyclidine, • monoamine oxidase inhibitors or • การหยุดยา clonidine or ยา sympatholytic drugs ทันที สารบัญ


แนวทำงกำรวินิจฉัยควำมดันโลหิตสูง(3) Blood pressure measurement • Office BP การวัดความดันโลหิตในโรงพยาบาล • Out-of-office BP การวัดความดันโลหิตด้ วยตนเอง • Home BP monitoring (HBPM) การวัดความดันโลหิตด้ วยเครื่ องชนิดพกพาที่บ้าน • Ambulatory BP monitoring (ABPM) การวัดความดันโลหิตด้ วยเครื่ องชนิดติดตัวพร้ อมวัดอัตโนมัติ

รายละเอียดใน แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิต สูง ในเวชปฏิบตั ิทวั่ ไป พ.ศ. 2562 2019 Thai Guidelines on The Treatment of Hypertension Office BP หน้ า 3 – 4 HBPM หน้ า 7 ABPM หน้ า 8


แนวทำงกำรวินิจฉัยควำมดันโลหิตสูง(3) ค่ำเฉลียกำรวัดควำมดันโลหิตในโรงพยำบำล(1, 2) ≥ 130/80

≥ 140/90

High BP

≥ 160/100 Probable HT

Possible HT

Yes

TOD / CVD / DM/ high CV risk* No

HBPM/ABPM

≥ 180/110

Definite HT No

No

HBPM/ABPM or Serial OBPM

HBPM/ABPM or Serial OBPM

2 visits within 3 mo.

2 visits within 1 mo.

High: Masked HT

High: Definite HT

Normal: Normotension

Normal: (HBPM/ABPM): White- coat HT

ABPM ambulatory blood pressure monitoring OBPM office blood pressure measurement

HBPM home blood pressure monitoring

19


กำรวัดควำมดันโลหิตในโรงพยำบำล(1, 2) กำรวัด BP ครั้งแรก •ควรวัดที่แขนทั้ง 2 ข้ำง

ถ้ำ BP แขน 2ข้ำงไม่เท่ำกัน • พบได้ ในผู้สูงอำยุ >10% วัดอย่ างน้ อย 2 ครัง้ ห่ างกัน 1 นาที SBP ของแขน 2 ข้ำงอำจต่ำงกัน นา 2 ค่ าที่วัดได้ มาเฉลี่ย >10 mmHg กำรติดตำมค่ำ BP ต่อไป ให้วัดข้ำงที่มี ค่ำสูงกว่ำ แต่ถ้ำค่ำที่วัดที่แขนต่ำงกัน > 20/10 mmHg 20 อำจมีหลอดเลือดผิดปกติ  ส่งปรึกษำแพทย์


กำรประเมินสุขภำพผู้ที่เป็นโรคควำมดันโลหิตสูง

แนวทำงกำรวินิจฉัยควำมดันโลหิตสูง(3)

TOD / CVD / DM / high CV risk*

กำรซักประวัติปัจจัยเสี่ยง high CV risk • ประวัติส่วนตัว ได้แก่ อำยุ กำรสูบบุหรี่ Smoking กำรออกกำลังกำย กำรรับประทำนอำหำร ควำมเครียด

• ประวัติโรคประจำตัว เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคไต เบำหวำน และอื่นๆ • ประวัติกำรเจ็บป่วยในครอบครัว เช่น พ่อเป็น ควำมดันโลหิตสูง • ประวัติกำรใช้ยำสำรเสพติด และยำอื่นๆ เช่น ยำ ที่ได้รับ ยำสมุนไพร อำหำรเสริม

Thai CV risk score • http://med.mahidol.ac.th/cardio_ vascular_risk/thai_cv_risk_score/ • Application


กำรประเมินสุขภำพผู้ที่เป็นโรคควำมดันโลหิตสูง TOD / CVD / DM / high CV risk*

กำรซักประวัติอวัยวะส่วนปลำยถูกทำลำย (Target organ damage TOD) • • • • •

บวม Edema เจ็บหน้ำอก หอบเหนื่อย กำรมองเห็นเปลี่ยน ตำพร่ำ ปัสสำวะออกน้อย พบโปรตีนในปัสสำวะ ปวดศีรษะ มึนงง ระดับควำมรู้สึกตัวเปลี่ยน FAST

กำรตรวจร่ำงกำย

แนวทำงกำรวินิจฉัยควำมดันโลหิตสูง (3)

กำรประเมินอวัยวะหลอดเลือดที่ถูกทำลำย (Target organ damage TOD) • คลำได้ bruits บริเวณหน้ำท้อง carotid, femoral • คลำชีพจรได้ Irregular pulse (หัวใจเต้นผิดจังหวะ) หรือมี rate > 100 BPM หรือ คลำชีพจรไม่ได้ หรือ คลำชีพจรได้เบำกว่ำอีกข้ำง • ตรวจ Point of maximal impulse ที่ ตำแหน่ง 6th ICS & anterior axillary line : แสดงว่ำ มีหัวใจโต Cardiomegaly/ หรือหัวใจห้องล่ำงซ้ำยโต left ventricle hypertrophy เป็นต้น


กำรตรวจทำงห้องปฏิบัติกำร ไตถูกทำลำย: พบโปรตีนใน ปัสสำวะ ปัสสำวะมีเลือดออก ผลเลือด พบ BUN, Cr สูง , GFR ต่ำ ในคนปกติ ค่า GFR อยู่ท่ปี ระมาณ 125 มล./นาที แต่ถ้าค่า GFR มีค่าต่ากว่า 90 มล./นาที แสดงว่า เกิด ภาวะไตเริ่มทางานผิดปกติ (ไตวายเรื้อรัง) เนื้องอกใน adrenal medulla: ตรวจปัสสำวะพบ – catecholamine in Pheochromocytoma Cushing’s disease: Serum corticosteroid และ 17-ketosteroids ในปัสสำวะ

แนวทำงกำรวินิจฉัยควำมดันโลหิตสูง(3)

กำรตรวจพิเศษ

• ตรวจคลื่นไฟฟ้ำหัวใจ (ECG): พบ หัวใจห้องล่ำงโต ventricular hypertrophy

• กำรตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียง ควำมถี่สูง (Echocardiography): พบ ภำวะหัวใจห้องซ้ำยโต หัวใจ ห้องล่ำงซ้ำยคลำยตัวได้น้อย diastolic dysfunction


สรุป กำรประเมินสุขภำพผู้ท่เี ป็นโรคควำมดันโลหิตสูง TOD / CVD / DM / high CV risk* Acute TOD Brain ปวดศีรษะ มึนงง FAST Think from head-to-toe Eyes แขนขำชำ/อ่อนแรง Heart Aorta เหนื่อย/ Kidney แน่นหน้ำอก กำรซักประวัติ กำรมองเห็นเปลี่ยน ตำพร่ำ ตำมัวชั่วขณะ บวม ปัสสำวะออกน้อย PMI ที่ 6th ICS & AAL: หัวใจ Edema ปัสสำวะบ่อยในเวลำกลำงคืน Cardiomegaly หลอดเลือด CXR, ECG, ปัสสำวะเป็นฟอง Echocardiogram

Thai CV risk score

บวม Edema

แนวทำงกำรวินิจฉัยควำมดันโลหิตสูง(3)

ระบบ ประสำท ควำมจำ

กำรตรวจร่ำงกำย/ Lab & Investigate

ตรวจตำ/ จอ ประสำทตำ

BUN, Cr eGFR UA

https://med.mahidol.ac.th/cardio_vascu lar_risk/thai_cv_risk_score/ แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2562. หน้า 13

24


แนวทำงกำรรักษำควำมดันโลหิตสูง(1) Target BP < 130/90 mmHg Nonpharmacologic treatment: Lifestyle modification

Pharmacologic treatment

ลดนา้ หนัก บริโภคอาหารแบบ DASH จำกัด Na < 2,300 มก./วัน ออกกำลังกำยสม่ำเสมอ จากัดการดื่มแอลกอฮอล์ งดสูบบุหรี่ 25


HT stage 2 ≥ 160/100 HT Stage 1 ≥ 140/90

ในผู้ที่มี TOD/CVD/DM/ high CV risk –เริ่มยาทันที - ในรายที่ไม่มี เริ่มยา ถ้ามี BP สูง หลังติดตาม 3-6 เดือน

Pharmacologic treatment

HT stage 3

Lifestyle modification

-เริ่มยาทันที Target BP ภายใน 3 เดือน

แนวทำงกำรรักษำควำมดันโลหิตสูง(1) HT Crisis

THS 2019

≥ 180/110

ลด BP ใน 10 นำที -24 ชม

≥ 130/80 High BP

ให้ยาในผู้ที่มี CVD

Pharmacologic treatment

26


แนวทำงกำรรักษำควำมดันโลหิตสูง(1) Nonpharmacological treatment:กำรรักษำโดยกำรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต(1, 2) วิธีกำร

ประสิทธิภำพของกำรลด BP ทุก ๆ BW ที่ลดลง 1 กก. สำมำรถ ลดน้ำหนักใน ลด SBP ได้เฉลี่ย 1 mmHg โดยรวม ผู้ป่วยที่มี BMI กำรลด BW 10 Kg สำมำรถลด 2 > 25 kg/m SBP ได้เฉลี่ย 5-20 mmHg กำรรับประทำน SBP ลดลง 8-14 mmHg อำหำรแบบ DASH กำรลดกำรดื่ม SBP ลดลง 2-4 mmHg แอลกอฮอล์

วิธีกำร

ประสิทธิภำพของกำรลด BP

กำรจำกัดโซเดียม SBP ลดลง 2-8 mmHg ในอำหำรน้อยกว่ำ 2,300 มก. ต่อวัน กำรออกกำลังกำย SBP ลดลงเฉลี่ย 4 mmHg แบบแอโรบิก DBP ลดลงเฉลี่ย 2.5 mmHg อย่ำงสม่ำเสมอ งดสูบบุหรี่

ไม่มีงำนวิจัยรับรอง


Pharmacologic treatment กำรรักษำโดยกำรใช้ยำ

(1)

แนวทำงกำรรักษำควำมดันโลหิตสูง(1)

1. ยำขับปัสสำวะ Diuretics:

กำรเลือกใช้ยำลดควำมดันโลหิต เริ่มต้นจำกยำ 5 กลุ่ม คือ - Thiazide–type diuretics - Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) - Beta-blockers (BBs) - Calcium channel blockers (CCBs) - Angiotensin receptor blockers (ARBs)


1. ยำขับปัสสำวะ Diuretics: a. Thiazide diuretics

ป้องกันกำรดูดกลับของ Na+ ที่ distal tubules ของไตและช่วยให้ผิว endothelium ดีขึ้น ผลข้ำงเคียง: K+ & Mg+ ต่ำ แต่ Ca+ & uric acid สูง ทำให้เกิด sexual dysfunction ในผู้ชำยและ digestive upset

แนวทำงกำรรักษำควำมดันโลหิตสูง(1)

b. Loop diuretics (furosemide)

ลดกำรดูดกลับของ Na+ ที่ ascending loop ของ Henle และกระตุ้นกำรขับ K+ ผลข้ำงเคียง K+ & Mg+ ต่ำ ระดับ BS & cholesterol สูง ชั่วครำว uric acid สูง ทำให้ เกิด sexual dysfunction ใน ผู้ชำย และ digestive upset


1. ยำขับปัสสำวะ Diuretics:

c. Potassium-sparing diuretics

Aldosterone receptor blockers :spironolactone ยับยั้งกำรดูด Na+ แลกกับ K+ กัก K+ ขัดขวำงกำรทำงำนของ ฮอร์โมนแอลโดสเตอโรน aldosterone ผลข้ำงเคียง: มึนศีรษะ ระดับ K+ สูง หน้ำ ตำ ปำก บวม (angioedema พบน้อย) มี คลื่นไส้ อำเจียน ผู้ชำยอำจมี เต้ำนมโต (gynecomastia)

แนวทำงกำรรักษำควำมดันโลหิตสูง(1)

2. Angiotensinogen Converting Enzyme Inhibitor (ACEIs) Captopril, Enalapril

ผลข้ำงเคียง: ไอ (พบได้ประมำณ ร้อยละ 20) ควำมดันโลหิตต่ำ ระดับ K+ สูง มีผื่น หน้ำ ตำ ปำก บวมและทำให้หำยใจลำบำก คล้ำยอำกำรแพ้ (angioedema) ถ้ำผู้ป่วยมี อำกำรไอ มำกหรือควบคุมควำมดันไม่ได้ อำจพิจำรณำ Angiotensin receptor blockers (ARBs)


แนวทำงกำรรักษำควำมดันโลหิตสูง(1)

3. Beta-blockers (BBs): Atenolol, metoprolol

ผลข้ำงเคียง: หลอดลมตีบ (Bronchospasm) หัวใจเต้นช้ำ (bradycardia) หัวใจวำย (heart failure) ระดับ BS ลดลงมำกหลังให้ยำ insulin นอนไม่หลับ อ่อนล้ำ หำยใจตื้น ซึมเศร้ำ Raynaud syndrome ประสำทหลอน และ เสื่อมสมรรถภำพทำงเพศ อำจเพิ่มระดับ triglyceride ถ้ำให้ยำ alpha และ carvedilol BBs labetalol ทำให้เกิดควำมดันโลหิตต่ำเมื่อ ยืน และหลอดลมหดเกร็ง

4. Calcium Channel Blockers(CCBs): Diltiazem Amlodipine, Nicardipine

ผลข้ำงเคียง: ปวดศีรษะ มึนศีรษะ หน้ำแดง น้ำคั่ง หัวใจเต้นผิดจังหวะ bradycardia Tachycardia หัวใจวำย


กำรรักษำ Hypertensive emergency: ลด BP ทันที ด้วย IV drugs เป้ำหมำย: ระดับ mean arterial BP (MAP) ลดลงร้อยละ 25 ภำยใน 5 นำที ถึง 1 ชั่วโมง ยกเว้น: ภำวะ stroke & dissecting aortic aneurysm กำรรักษำ เป้ำหมำย ให้ยำทำง กำรรักษำ Follow Up

HT emergency ลด BP ใน 10 นำที IV ใน ICU ขึ้นกับกำรรักษำ ใน รพ.

กำรรักษำ Hypertensive urgency: เป้ำหมำย: ลด BP ที่ 160/100-110 mmHg ภำยใน 2-6 hours ให้ระดับ BP อยู่ในช่วงปกติ <140/90 mmHg ภำยใน 24-48 hours HT urgency ลด BP ใน 24–48 ชม oral ออกฤทธิ์เร็ว ในห้อง ER ภำยใน 24–72 ชั่วโมง


กำรรักษำ Hypertensive emergency:

กำรรักษำ Hypertensive emergency

ยำที่ใช้ทำงหลอดเลือดดำ IV Medication:

และ Hypertensive urgency:

•ยำขยำยหลอดเลือด Vasodilators:ได้แก่ sodium nitroprusside, nicardipine, fenoldopam mesylate, nitroglycerin, enalaprilat, hydralazine • ยำต้ำนกำรจับของ Adrenergic blockers: labetalol, esmolol, phentolamine

ถ้ำระดับควำมดันโลหิตลดลงตำมเป้ำหมำย คงระดับยำไว้ หรือเปลี่ยนเป็นให้ยำรับประทำน ตำมแผนกำรรักษำ ได้แก่ • beta-adrenergic blocking agents [labetalol] • ACE inhibitors [eg, captopril], or • alpha2-agonists [eg, clonidine]


วิเครำะห์กรณีศึกษำ Bill อำยุ 48 ปี เป็นช่ำงยนต์ มำพบแพทย์ด้วย อำกำรไอแห้งๆ จำกกำรติดเชื้อทำงเดินหำยใจ ส่วนบน ไม่เคยมีประวัติกำรเจ็บป่วย ไม่เคยทำน ยำใดๆ ไม่แพ้ยำหรืออำหำร สูบบุหรี่ตั้งแต่หนุ่มๆ วันละซอง ดื่มสุรำทุกคืน และดื่มหนักสุดสัปดำห์ ครั้งนี้มำพบแพทย์เพรำะอำกำรไอเรื้อรัง VS: T 37°C P 78, regular BP 148/94 mmHg ; repeat BP 144/92 mmHg 1.ผู้ป่วยรำยนี้มีภำวะควำมดันโลหิตสูงจริงไหม 2.ถ้ำผู้ป่วยมีควำมดันโลหิตสูงจริง มีสำเหตุ/ปัจจัย เสี่ยงใดบ้ำง

วิเครำะห์กรณีศึกษำ

https://youtu.be/f6HtqolhKqo สารบัญ


ข้อวินิจฉัยทำงกำรพยำบำล ผู้ป่วยควำมดันโลหิตสูง(3) กำรปฏิบัติตัวไม่ถูกต้องเนื่องจำกขำดควำมรู้เกี่ยว กับกำรใช้ยำ กำรควบคุมโรค กำรปรับเปลี่ยน พฤติกรรม Deficient knowledge regarding relationship between treatment regimen & control of disease process

กำรรักษำไม่สม่ำเสมอ เนื่องจำกผลข้ำงเคียงของยำ Nonadherence with therapeutic regimen related to side effects of prescribed therapy

กิจกรรมกำรพยำบำล(3) วำงแผนในกำรจัดกำรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทีเ่ สี่ยง 1. วำงแผนร่วมกับนักกำหนดอำหำร (dietitian) : - จำกัดกำรรับประทำน Na intake < 2 gm/day - กำรใช้เครื่องปรุง สมุนไพร ผลไม้ หรือสำรที่ ทดแทนเกลือ - แนะนำผู้ป่วยในกำรควบคุมน้ำหนัก - วำงแผนกับผู้ป่วยในกำรรับประทำนอำหำรทีล่ ด เกลือ ไขมัน 2. แนะนำกำรจำกัดกำรดื่มสุรำ และหยุดสูบบุหรี่ 3. ช่วยเหลือผู้ป่วยในกำรวำงแผนกำรออกกำลัง กำยอย่ำงสม่ำเสมอ


กิจกรรมกำรพยำบำล(3)

กำรให้คำปรึกษำเพื่อกำรเลิกบุหรี่ ตำมหลัก 5A 5R 5D(4)

วำงแผนในกำรจัดกำรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทีเ่ สี่ยง 4. สอนหรือส่งต่อผู้ป่วยไปที่นักกำยภำพบำบัดหรือ กำรจัดกำรควำมเครียด 5. กระตุ้นให้ผู้ป่วยตระหนักในกำรรับประทำนยำ อย่ำงสม่ำเสมอ และ ควำมสำคัญของกำร ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม • โดยกำรให้ควำมรู้เกี่ยวกับผลเสียของกำรไม่ ควบคุมควำมดันโลหิตทำให้เกิดอวัยวะที่สำคัญ ถูกทำลำย (สมอง หัวใจ ไต ตำ)

5A

5R

5D

Ask

Relevance

Delay

Advise

Risk

Deep breath

Assess

Reward

Drink water

Assist

Do something Road Blocks else

Arrange FU

Repetition

Destination


กำรให้คำปรึกษำเพื่อกำรเลิกบุหรี่ ตำมหลัก 5A 5R 5D(4) 5A Ask Advise Assess Assist Arrange FU

ถำม สูบบุหรี่หรือไม่ ถ้ำสูบ แนะนำว่ำ เลิกเหอะ ประเมินควำมพร้อมที่จะเลิกบุหรี่ ช่วยให้ผู้ป่วยเลิกสูบ จัดกำรให้มีกำรดูแล-ติดตำม

ประเมินควำมพร้อมที่จะเลิกบุหรี่


กำรให้คำปรึกษำเพื่อกำรเลิกบุหรี่ ตำมหลัก 5A 5R 5D(4)


กำรให้คำปรึกษำเพื่อกำรเลิกบุหรี่ ตำมหลัก 5A 5R 5D(4) 5R

ให้คนสูบบอกถึงกำรเลิกสูบที่ถึง เชื่อมโยงเข้ำกับสภำพผู้ป่วยและ ครอบครัวในปัจจุบัน ให้คนสูบบอกผลเสียที่อำจเกิดขึ้นทั้ง Risk ตนเองและผู้ใกล้ชิด ให้คนสูบบอกประโยชน์ทจี่ ะได้จำก Rewards กำรเลิกสูบบุหรี่ Roadblocks ให้คนสูบบอกอุปสรรคในกำรเลิกสูบ ของเขำ Repetition กระตุ้น ให้แรงจูงใจซ้ำอย่ำงต่อเนื่อง Relevant

5D Delay Deep breath Drink water

3-5 นำที หำยใจเข้ำลึก 2-3 ครั้ง ดื่มน้ำ อย่ำงน้อย 2 ลิตร/วัน อมน้ำ จิบน้ำ อำบน้ำ เช็ดหน้ำ/ตัว Do something ขยัน งำนยุ่ง มุ่งออกกำลังกำย else Destination

ไม่สูบแล้ว / แรงจูงใจ


กำรพยำบำลผู้ป่วยที่ได้รับยำลดควำมดันโลหิต 1. บันทึกปริมำณน้ำเข้ำ-ออก และชั่งน้ำหนักตัวทุก วัน เพื่อติดตำมประสิทธิภำพของยำ และป้องกัน กำรขำดน้ำ 2. ติดตำมผล laboratory โดยเฉพำะ potassium และ sodium เพรำะอำจเกิด electrolyte imbalances 3. บันทึก vital signs โดยเฉพำะ BP ว่ำได้ตำม เป้ำหมำย 4. สังเกตอำกำรสับสน มึนงง อ่อนเพลีย วูบ หมดสติ ควำมดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่ำ โดยเฉพำะ ผูส้ ูงอำยุที่ได้รับยำขับปัสสำวะ อำจเกิดจำกภำวะ ขำดน้ำ

5. สอนผู้ป่วยและญำติ รำยงำน ถ้ำมีอำกำรหน้ำมืด เป็นลม

6. แนะนำให้เปลี่ยนท่ำช้ำๆ โดยเฉพำะ ผู้สูงอำยุ มี โอกำส พลัดตกหกล้ม 7. ควรวัดควำมดันโลหิตในท่ำนอน ท่ำนั่ง และยืน เพื่อประเมิน orthostatic hypotension 8. ติดตำมระดับ potassium ในผู้ป่วยที่ได้ thiazide/ loop diuretics แนะนำอำหำรที่มี potassium สูง

9. ในผู้ป่วยที่ได้ Potassium-sparing diuretics แนะนำจำกัดอำหำรทีม่ ี potassium


กำรพยำบำลผู้ป่วย ทีไ่ ด้รับยำลดควำมดันโลหิต (ต่อ)

อำกำรผิดปกติ ทีต่ ้องรีบมำพบแพทย์

10. ติดตำมอำกำรแพ้ยำ ได้แก่ อำกำรหำยใจลำบำก หน้ำ ตำปำกบวม มีผื่นแดง อ่อนเพลียมำก คลื่นไส้ อำเจียน ถ่ำยดำ หรืออำเจียนเป็นเลือด ตำตัว เหลือง ให้หยุดยำและมำพบแพทย์

# หอบเหนื่อยนอนรำบไม่ได้ ใจสั่น เจ็บแน่นหน้ำอก # บวมตำมตัว ปัสสำวะออกน้อย #แขนขำอ่อนแรง ปำกเบี้ยว พูดไม่ชัด # ปวดศีรษะรุนแรง ตำพร่ำมัว # วัดควำมดันโลหิตได้ > 180/110 mmHg

11. มำตรวจตำมนัด เพื่อติดตำมประเมินกำรทำหน้ำที่ ของตับและไต (เพรำะยำ ACE inhibitors metabolized ที่ตับ ขับออกที่ไต) สารบัญ


วิเครำะห์กรณีศึกษำ

ผล chest x-ray

เมื่อ Bill รักษำและออกจำกโรงพยำบำล Bill ไม่มำตรวจตำมนัด เพรำะแพทย์ให้เลิกบุหรี่ แต่เขำทำไม่ได้ และยังดื่มสุรำเหมือนเดิม 2 ปี ต่อมำ เขำมีมำอำกำรหอบเหนื่อย นอนรำบไม่ได้ จึงมำโรงพยำบำล ที่ ER: T 37oC P 120 BPM R 26/min BP 220/110 mmHg มีตำพร่ำ lung : crepitation BLL, CXR: Lung infiltration

https://openi.nlm.nih.gov/imgs/512/311/3481392/PMC3481392_y mj-53-1224-g001.png?keywords=infiltration

3. Bill กำลังมีปัญหำสุขภำพใด 4. พยำบำลควรติดตำมประเมินเรื่องใดเป็นพิเศษ


ข้อวินิจฉัยทำงกำรพยำบำล ผู้ป่วยควำมดันโลหิตสูงวิกฤต (3) ๏ (เสี่ยงต่อ) กำรเกิดภำวะแทรกซ้อน: เนื้อเยื่อได้รับ เลือดไม่เพียงพอ (ตำ สมอง ไต หัวใจ) (Ineffective tissue perfusion) เนื่องจำกแรงต้ำน ทำนเลือดสูงจำกภำวะควำมดันโลหิตสูงวิกฤต ๏ (เสี่ยงต่อ) ระดับควำมรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง เนื่องจำกภำวะแทรกซ้อนทำงสมองในภำวะควำม ดันโลหิตสูงวิกฤต ๏ ปวดศีรษะรุนแรง เนื่องจำก กำรเพิ่มควำมดันใน หลอดเลือดสมอง

๏ (เสี่ยงต่อ) กำรแลกเปลี่ยนก๊ำซไม่มีประสิทธิภำพ เนื่องจำก มีภำวะน้ำท่วมปอด ๏ (เสี่ยงต่อ) กำรดูแลตนเองไม่มีประสิทธิภำพ เนื่องจำก ขำดควำมรู้เกี่ยวกับภำวะโรค กำรจำกัด อำหำร กำรใช้ยำ กำรควบคุมปัจจัยเสี่ยง และกำร ดูแลรักษำต่อเนื่องหลังออกจำกโรงพยำบำล ๏ มีควำมวิตกกังวล เนื่องจำก กำรอยู่ใน สิ่งแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลงจำกเดิมและควำมรู้สึกไม่ แน่นอนในควำมเจ็บป่วย


กิจกรรมกำรพยำบำล ผู้ป่วยควำมดันโลหิตสูงวิกฤต(3) 1. เฝ้ำระวังอำกำร/อำกำรแสดงของเนื้อเยื่อได้รับ เลือดไม่เพียงพอ (ตำ สมอง ไต หัวใจ)

ค.ไตขำดเลือดไปเลี้ยง – ควำมถ่วงจำเพำะของ ปัสสำวะเพิ่มขึ้น ระดับโซเดียมในปัสสำวะเพิ่มขึ้น ปัสสำวะเป็นฟอง ปริมำณปัสสำวะลดลงอย่ำง ต่อเนื่อง ระดับ BUN Creatinine เพิ่มขึ้น GFR ต่ำ

ก. กำรมองเห็นบกพร่อง ได้แก่ กำรเห็นภำพไม่ชัด เห็นเป็นจุด ตำพร่ำ ตำมัว สูญเสียกำรมองเห็น จอตำบวม และมีเลือดออก ทำให้ตำบอดได้ ข.หลอดเลือดสมองมีเลือดไปเลี้ยงไม่พอ ทำให้กำรรู้ เวลำ สถำนที่ บุคคล หรือควำมจำลดลง แขนขำ อ่อนแรง อัมพำต ซึม คลื่นไส้ อำเจียน ปำกเบี้ยว พูดไม่ชัด กระสับกระส่ำย ปวดศีรษะรุนแรง

ง. เลือดเลี้ยงหัวใจไม่พอกล้ำมเนื้อหัวใจขำดเลือด หัวใจวำย – เจ็บแน่นหน้ำอก หอบเหนื่อย นอน รำบไม่ได้ ใจสั่น


กิจกรรมกำรพยำบำล ผู้ป่วยควำมดันโลหิตสูงวิกฤต(3) 2. ดูแลให้ได้รับยำเพื่อช่วยลดควำมดันโลหิตตำม แผนกำรรักษำ และติดตำมผลข้ำงเคียง 3. วัด BP ทุกครั้งที่ทำกำรปรับยำทำงหลอดเลือดดำ ทุก 5 – 15 นำที เพื่อประเมินระดับควำมรุนแรง และกำรตอบสนองต่อกำรรักษำ 4. ติดตำมสัญญำณชีพ จนกว่ำควำมดันโลหิตจะ คงที่ และคำนวณ Modified Early Warning Score (MEWS) 5. ติดตำม/ประเมินภำวะ Orthostatic hypotension 6.เมื่อสำมำรถควบคุมควำมดันโลหิตได้ได้ ให้กำร พยำบำลเช่นเดียวกับผู้ป่วย HT ดังกล่ำวข้ำงต้น

Modified Early Warning Score (MEWS)


Modified Early Warning Score (MEWS)

สารบัญ


สรุป

สารบัญ


เอกสำรอ้ำงอิง 1. สมำคมควำมดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย. แนวทำงกำร รักษำโรคควำมดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไปฉบับ ปรับปรุง 2558 Thai Guidelines on The Treatment of Hypertension. กรุงเทพฯ: สมำคมควำมดันโลหิตสูงแห่ง ประเทศไทย; 2558. 2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Journal of the American College of Cardiology. 2018;71(19):e127. 3.Ignatavicius DD, Workman ML. Medical-surgical nursing: Patient-centered collaborative care. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2016.

4. กรองจิต วำทีสำธกกิจ. คู่มือกำรรักษำโรคเสพติดยำสูบ สำหรับพยำบำล. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: มณปรียำ กรำฟฟิค; 2559. 5. Aronow, W. S. (2017). Treatment of hypertensive emergencies. Annals of Translational Medicine, 5(Suppl 1), S5. http://doi.org/10.21037/atm.2017.03.34 6. Surrena, H. (2010). Handbook for Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing. 12th ed. China: Lippincott Williams & Wilkins. 7. อินทนนท์ อิ่มสุรรณ. (2013). กำรดูแลรักษำภำวะควำม ดันโลหิตสูงในห้องฉุกเฉิน. ธรรมศำสตร์เวชสำร,13(1): 109 -123.

สารบัญ

Profile for Sarinrut Sriprasong

HT-e book  

HT-e book  

Advertisement