RAOI-V1-N1-ISSN 2684-0472

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CONSEJO EDITORIAL Editores Ejecutivos Dr. Fernando Prieto Díaz Dra. María Vanesa Sors Editores Asociados Dra. Alejandra Antacle Dra. María Laura Curutchet Dr. Guillermo Gómez Dra. Marcela Gonorazky Dra. Alejandra Tártara Dr. Enrique Urrets Zabalia Comunicación Visual KEMBO Dupla Cretiva

COMISIÓN DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE OFTALMOLOGÍA INFANTIL Presidente Dr. Fernando Prieto Díaz Vicepresidente Dra. Iole Mariani Secretario Dr. Néstor Molina Tesorero Dr. Guillermo Gómez Vocal Dra. Carlota Lohn Vocal Suplente Dra. Alejandra Antacle Revisor de Cuentas Dra. Teresa Sánchez Revisor de Cuentas Suplente Dra. Marcela Arrufat

RAOI (ISSN 2684-0472) es una publicación oficial de la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil (SAOI). Se distribuye trimestralmente a sus suscriptores sin cargo por correo electrónico. Trabajos, casos clínicos, fotografías científicas y comentarios sobre lo publicado, son bien recibidos a la dirección de correo electrónico: saoiraoi4@gmail.com Carlos Pellegrini 574 (CP3100) Paraná – Entre Ríos

Dr. Fernando Prieto Díaz Editor Ejecutivo RAOI La Plata, marzo de 2020.

Editorial Estimados Miembros de la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil: Con gran entusiasmo iniciamos este nuevo emprendimiento para nuestra Sociedad. La fundación de una Revista Científica es siempre un acto de optimismo, es una apertura y una invitación a la participación. Siempre es bueno publicar porque es escribir para la posteridad. En Medicina todos los hallazgos, todas las ideas, todas las creaciones deberían ser asentadas y comunicadas, inclusive desde el aspecto deontológico, porque nuestras pequeñas contribuciones, que hoy pueden verse intrascendentes, tendrán la oportunidad de ser revisadas y cotejadas en el futuro. Si no se escriben, nunca la tendrán. En otro aspecto basta recordar cuantos nombres de enfermedades llevan el apellido de su descubridor y muchas veces habiendo descripto los hallazgos en solo dos o tres pacientes; pero publicándolos. Contar con una Revista Oficial siempre enaltece a una sociedad científica, porque es la carta de presentación de sus miembros. Es como decir: “Aquí estamos”. “Y esto sabemos!” Y los miembros de la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil saben mucho! Definitivamente la calidad de la producción científica es lo que hace prestigiosas e importantes a las sociedades, más aún que la cantidad de miembros. Nada de lo que se hable en todos los Congresos y Cursos quedará para la posteridad si no lo escribimos; solo los nombres de doctoras y de doctores, que el tiempo rigurosa e impiadosamente transformará en letras silenciosas de personas que fueron y cuyo pensamiento ya no podrá ser rescatado del olvido. La RAOI no fue creada como una revista pretenciosa, simplemente el desafío es que sirva como primer escalón de presentaciones, casos, fotos y trabajos que, sometidos a la revisión de los lectores, después puedan ser pulidos, ampliados o modificados para ser presentados en publicaciones indexadas o de mayor reconocimiento en la comunidad oftalmológica. Igualmente el ISSN y el copyright protegerán a los autores en las presentaciones, en el sentido de que se está publicando en una revista científica registrada, cuando se trate de ideas o hallazgos originales. En el formato, además de trabajos, casos clínicos y fotos científicas, hemos incluido columnistas permanentes, que serán prestigiosas doctoras o doctores expertos a cargo de un tema. Habrá espacio también para las crónicas de nuestros congresos y reuniones. Es mi deseo finalizar este primer editorial con agradecimientos. En primer lugar a la Dra. Vanesa Sors, con quien hemos estado trabajando intensamente en todos los aspectos organizativos de la revista desde noviembre pasado, cumpliendo con el objetivo propuesto que era editar y publicar esta revista totalmente en una ciudad del mal llamado “interior del país”. La revista lleva “su sello” en muchos aspectos. En segundo lugar, obviamente, a todos los que enviaron (y enviarán), sus trabajos para ser publicados apoyando esta iniciativa. Sin autores no hay revistas ni libros. A Los Editores Asociados, que han respondido entusiastamente ni bien fueron invitados y a la Comisión Directiva de la SAOI por confiar en este emprendimiento. Por último al sponsor, que ha confiado sin ver aun nada publicado. En nombre de todos los Editores de la RAOI los invitamos a leer este primer número del primer volumen, esperando sea de su agrado y confiando que de una u otra manera sirva finalmente para mejorar la salud visual de los niños a lo largo y a lo ancho de nuestra hermosa República Argentina.

“La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización expresa por parte de los editores. La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores”. COPYRIGHT RAOI 2020 (ISSN 2684-0472).


ISSN 2684-0472

Sumario

Editorial Dr. Fernando Prieto Díaz / pág. 02

Columnistas Elección del Lente Intraocular (LIO) en Pediatría Dra. Susana Gamio / pág. 04

Diagnóstico precoz de Retinoblastoma Dra. Adriana C. Fandiño / pág. 06

Trabajos Libres Resultados de la ciclofotocoagulación transescleral con micropulsos y subcyclo en el tratamiento del glaucoma infantil refractario Dra. Viviana R. Abudi / pág. 09 Eficacia de la concentración de bevacizumab fraccionado y utilizado durante un año en el tratamiento de ap-rop, en la Neonatología del Hospital Regional Ramón Carrillo Dra. Larcher Y. Patricia, Dr. Franz Guillermo A. y Dr. Boggetti Héctor J. / pág. 18

Caso Clínico Síndrome de Sjögren- Larsson: abordaje desde baja visión Dra. Paola Cinquemani / pág. 20 Ojo Crítico Oftalmología basada en evidencia: “ciencia versus industria y pseudociencia” Dr. Carlos A. Kotlik /pág. 23

Biblioteca virtual: resúmenes Dra. Marcela Gonorazky y Dra. Lorena Sol Sancho / pág. 28

Eventos y congresos / pág. 30

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Elección del Lente Intraocular (LIO) en Pediatría El abordaje de la catarata pediátrica es complejo. La cirugía es el primer escalón en el intento de evitar la ambliopía y lograr visión útil en un paciente que tiene una expectativa de vida prolongada. Deberemos tomar muchas decisiones a lo largo de este camino, desde el momento quirúrgico, la técnica empleada, la corrección de la afaquia, el tratamiento de la ambliopía. Informar a los padres acerca de este largo proceso nos ayudara a tener aliados en la batalla para lograr buena función visual.

Dra. Susana Gamio Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina.

La elección del poder dióptrico del LIO en niños es un desafío. No hay todavía consenso respecto al grado de hipo corrección ideal para cada grupo etario.

Me referiré en esta ocasión a la elección del poder dióptrico del LIO a implantar en niños que son operados de catarata, decisión multifactorial que genera controversia porque no existe consenso respecto al óptimo objetivo refractivo post operatorio en niños. Obtener el resultado refractivo deseado en el post operatorio de largo plazo es un desafío para el oftalmopediatra. El crecimiento ocular de un ojo en desarrollo es el principal obstáculo. Si bien conocemos el crecimiento ocular normal en niños (1) y existen también tablas que nos muestran la evolución de la longitud axial en niños operados de catarata, (2,3) hay factores tales como la herencia, la uni o bilateralidad de la catarata, la adherencia al tratamiento indicado entre muchos otros que influyen en el resultado final. Los ojos aumentan su longitud axial en los primeros dos años de vida y se estabilizan entre los 7 a los 10 años, (1) la córnea se aplana y el cristalino disminuye su poder dióptrico alrededor de 20 dioptrías desde el nacimiento a la adultez (4). Este proceso de emetropización (4) es la razón por la cual se recomienda hipo corrección al elegir un LIO para evitar las consecuencias del giro miópico en el largo plazo. Para el cálculo del LIO debemos contar con una biometría confiable ya que un error en ojos cortos generará un efecto de error mayor que en un ojo adulto. En la tabla 1. Se observa el valor promedio de LA en ojos de niños con catarata según su edad (2). El valor de la queratometría es más difícil de obtener, especialmente en niños pequeños, está descripto un valor de 45.39 +- 3.08 D (rango 39,25 – 63,5). (5) Tabla 2. En niños de 0 a 6 meses la queratometría es significativamente diferente a la de los niños mayores. Las mujeres y los casos monoculares muestran mayores valores queratométricos que los varones y los casos bilaterales. Las cataratas monoculares suelen tener queratometrías más altas en el ojo afectado que en el congénere. Las fórmulas utilizadas habitualmente generan mayores errores en la predicción refractiva en niños que en adultos. Andreo y colaboradores (6) midieron la refracción pseudofáquica post operatoria inicial y la compararon con la refracción predicha x diferentes fórmulas. Encontraron que el error promedio en la predicción fue entre 1.2 y 1.4 D. Moore (7) encontró un error de 1.64 D en ojos que tuvieron implantes secundarios. Como expresé antes, no hay consenso respecto al monto de hipo corrección que debería usarse en las diferentes edades. Dahan y Drusedau (8) proponen 20% menos del valor para emetropía en niños menores de 2 años y 10% menos en los mayores a esta edad. Enyedi y colaboradores (9) sugieren una refracción post operatoria de +6 al año de edad, +5 a los 2 años, +4 a los 3, +3 a los 4, +2 a los 5 y +1 a los 6. Tabla 3.

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Otros autores apuntan a mayor grado de hipo corrección (10, 11, 12) mientras que Mc Clatchey (13) propone un modelo logarítmico para predecir la refracción futura de un niño que recibe un implante intraocular.

Referencias

Mientras el ojo pseudofáquico crece, la distancia entre el LIO y la retina se incrementa, moviendo el punto focal del LIO. Este hecho magnifica el giro miópico del ojo cuando se lo compara con un crecimiento axial similar en un ojo sin LIO (14). Lentes intraoculares de alto poder dióptrico generan con el crecimiento, giros miópicos mayores para el mismo crecimiento axial.

Ophthalmol 1985;103:785–789.

La elección del poder dióptrico del LIO en niños es un desafío. No hay todavía consenso respecto al grado de hipo corrección ideal para cada grupo etario. La mayoría de los trabajos con largo seguimiento muestran giros miópicos mayores a los calculados. El cirujano que implanta un LIO en un niño debe conocer estos factores y tenerlos en cuenta al planear la intervención.

J ,Eye lenght in Congenital Cataract.

1. Gordon RA, Donzis PB. Refractive development of the human eye. Arch 2. Trivedi RH, Wilson ME. Biometry data from caucasian and African-American cataractous pediatric eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:4671–4678. 3. Manzitti E, Damel A, Gamio S, Benozzi Capítulo N° 26 del libro “Congenital Cataracts”. Edward Cotlier. Editorial Mosby. Pag 251-259. 1994 4. Gwiazda J, Thorn F, Bauer J, Held R. Emmetropization and the pro¬gression of manifest refraction in children followed

Tabla 1. Longitud Axial (L.A.) en mm según la edad en ojos con catarata pediátrica (310 ojos)

Edad en años <1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-18 Total

L.A. 17.67 +-1.88 21.54 +-1.34 21.84+-1.68 22.37 +-1.92 21.83 +-1.07 22.02 +-1.89 22.37+-1.74 22.58 +-1.62 23.43 *_2.59 22.25 +-1.15 23.20 +-1.54 20.52+-2.87

Rango 14.19-22.62 19.09-25.86 18.10-24.56 18.91-26.26 19.68-23.63 18.37-27.59 19.18-26.37 20.69-26.73 20.61-29.10 20.72-24.44 20.85-27.99 14.19-29.10

from infancy to puberty. Clin Vision Sci. 1993;8:337–344. 5. Trivedi RH, Wilson ME. Keratometry in pediatric eyes with cataract. Arch Ophthalmol 2008;126:38–42. 6. Andreo LK, Wilson ME, Saunders RA. Predictive value of regressionand theoretical IOL formulas in pediatric intraocular lens implantation.J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997;34(4):240–243. 7. Moore DB, Ben Zion I, Neely DE, et al. Refractive outcomes withsecondary intraocular lens implantation in children. J AAPOS 2009;13(6):551–554. 8. Dahan E, Drusedau MU. Choice of lens and dioptric power in pediatric

Tabla 2. Keratometria en niños con catarata expresada en Dioptrías Género mujer varón

0-6 months 48.27+-4,19 47.68 +-2,82

6-18 months 44.63 +-2.24 44.77 +-1.88

18-60 months 44.17 +-2.11 43.83 +-1.81

60-200 months 44.72 +-1.94 43.98 +-1.82

pseudophakia. J Cataract Refract Surg. 1997;23(Suppl 1):618–623. 9. Enyedi LB, Peterseim MW, Freedman SF, Buckley EG. Refractive changes after pediatric intraocular lens implantation. Am J Ophthal¬mol. 1998;126(6):772–781. 10. Lekskul A, Chuephanich P, Charoen-

Lateralidad unilateral bilateral

48.37 +-3.72 46.69 +-2.90

44.29 +-2.09 45.25 +-1.89

43.78 +-1.76 44.20 +-2.13

43.87 +-1.97 44.79 +-1.70

Total

47.99 +-3.61

44.70+-2.04

43.97 +- 1.9344

30 +- 1.90

kijkajorn C, Long-term outcomes of intended undercorrection intraocular lens implantation in pediatric cataract. Clin Ophthalmol 2018 Oct 2;12:1905-1911. 11. Plager DA, Kipfer H, Sprunger DT, et al. Refractive change in pediatric pseudophakia: 6-year follow-up. J Cataract Refract Surg 2002;28(5):810–815.

Tabla 3.

Refracción deseada post operatoria en niños de 1 a 8 años según varios autores

Edad a la cirugía (años) 1 2 3 4 5 6 7 8 10 >14

Enyedi (1998) +6 +5 +4 +3 +2 +1 0 -1 a -2

Plager (2002)

+5 +4 +3 +2.25 1.50 +1 0.50

Trivendi y Wilson (2009) +6 +5 +4 +3 +2 +1.50 +1 +0.50 0

12. Sachdeva V, Katukuri S, Kekunnaya R, Fernandes M, Ali MH. Validation of guidelines for undercorrection of intraocular lens power in children. Am J Ophthalmol. 2017;174:17–22. 13. McClatchey SK, Dahan E, Maselli E, et al. A comparison of the rate ofrefractive growth in pediatric aphakic and pseudophakic eyes. Ophthalmology 2000;107(1):118–122. 14. Wilson ME, Peterseim MW, Englert JA, et al. Pseudophakia and polypseudophakia in the first year of life. J AAPOS 2001;5(4):238–245.

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Diagnóstico precoz de Retinoblastoma El diagnóstico temprano de Retinoblastoma (RB), el cáncer intraocular más frecuente en la infancia, puede salvar la vida y la visión de un niño. (1) Sin embargo, la evidencia sugiere que muchos niños en todo el mundo reciben un diagnóstico tardío. (2, 3, 4)

Dra. Adriana C. Fandiño Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital de Pediatría Garrahan, Buenos Aires, Argentina

Hemos logrado aumentar la sobrevida de los pacientes con esta enfermedad y aumentar el número de ojos preservados.

En nuestro país durante los últimos treinta años hemos logrado aumentar la sobrevida de los pacientes con esta enfermedad y aumentar el número de ojos preservados. Detectado a tiempo el retinoblastoma tiene una sobrevida del 98%, en cambio si se detecta tarde, el tumor se disemina al cerebro o a los huesos disminuyendo la posibilidad de sobrevida. El grupo multidisciplinario de tratamiento de Retinoblastoma del Hospital de Pediatría Garrahan en la década de los noventa recibía un gran número de pacientes con enfermedad avanzada extraocular. (5) Luego de un intenso trabajo de educación continua en la comunidad médica, sobre todo en pediatría y oftalmología, el número de casos extraoculares al diagnóstico disminuyó notablemente aumentando la tasa de sobrevida. En muchos casos al diagnosticarlo en etapas más tempranas de tumor intraocular permitió aumentar la preservación ocular incluso con visión útil. Durante el año 2018 participamos de un estudio Global, en el que se enrolaron 278 centros de tratamiento de RB de 153 países, y en el que se evaluó la presentación clínica de RB a escala mundial. (6) Los objetivos del estudio fueron: - Informar y evaluar el estadio de RB, en el momento del diagnóstico en pacientes de todo el mundo durante un solo año - Investigar las asociaciones entre las variables clínicas y el nivel de ingreso nacional - Investigar los factores de riesgo de enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico. En el estudio se reclutaron un total de 278 centros de tratamiento de RB para participar en un análisis transversal de pacientes sin tratamiento previo con RB que fueron diagnosticados en 2017. La cohorte incluyó 4351 pacientes nuevos de 153 países; la mediana de edad al diagnóstico fue de 30.5 (rango 18.3-45.9) meses, y 1976 pacientes (45.4%) eran mujeres. La mayoría de los pacientes (n = 3685 [84.7%]) eran de países de bajos y medianos ingresos (LMIC). Nuestro grupo enrolo 37 pacientes (0.85%) en este estudio. A nivel mundial, la indicación más común para derivación fue leucocoria (n = 2638 [62.8%]), seguida de estrabismo (n = 429 [10.2%]) y proptosis (n = 309 [7.4%]). Los pacientes de países de altos ingresos (HIC) fueron diagnosticados a una edad media de 14.1 meses, con 656 de 666 (98.5%) pacientes con RB intraocular y 2 (0.3%) con metástasis. Los pacientes de países de bajos ingresos fueron diagnosticados a una edad media de 30.5 meses, con 256 de 521 (49.1%) con RB extraocular y 94 de 498 (18.9%) con metástasis.

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El menor nivel de ingreso nacional se asoció con una edad de presentación más avanzada, una mayor proporción de enfermedad localmente avanzada y metástasis a distancia, y una menor proporción de antecedentes familiares de RB. La enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico fue más común en los LMIC incluso después de ajustar por edad (odds ratio para países de bajos ingresos frente a países de ingresos medios altos y HIC, 17.92 [IC 95%, 12.94-24.80], y para ingresos medios bajos países vs países de ingreso medio-alto y HIC, 5,74 [IC 95%, 4,30-7,68]). Como conclusión se estima que este estudio incluyó más de la mitad de todos los casos nuevos de RB en todo el mundo en 2017. Los niños de LMIC, donde reside la carga principal de RB global, se presentaron a una edad más avanzada, con enfermedad más avanzada y demostraron una menor proporción de antecedentes familiares de RB, probablemente porque muchos no alcanzan la edad fértil. Dado que el RB es curable, estos datos son preocupantes y requieren una intervención a nivel nacional e internacional. (7) Serán necesarios nuevos estudios para investigar otros factores, además de la edad de presentación, que pueden estar asociados con enfermedad avanzada en los LMIC. En nuestro país a pesar de ser LMIC, hemos logrado disminuir el numero de pacientes con enfermedad extraocular al diagnostico y esto impacta en forma positiva en la tasa de sobrevida que alcanza el valor de países desarrollados (98%); si bien este dato es muy alentador, la leucocoria aún sigue siendo el primer síntoma o signo para el diagnostico. El estrabismo como síntoma temprano de la enfermedad no ha sido todavía jerarquizado por los pediatras en general, no induce a un examen de fondo de ojo inmediato. Se han diagnosticado casos en estadios muy tempranos de la enfermedad pasibles de ser curados preservando el o los ojos con visión útil. Aconsejamos como screening realizar el primer fondo de ojo entre el nacimiento y los tres a seis meses de vida, el segundo control seis a ocho meses posterior al primero y luego una vez por año hasta los 7 años.

Figura 1.

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El examen debe ser realizado bajo dilatación pupilar con oftalmoscopia binocular indirecta. En la figura 1 se observa nuevo tumor inicial muy pequeño (indicado por flecha azul) y otro tumor con incipiente crecimiento (flecha naranja). La retina debe ser evaluada en forma cuidadosa en todos los cuadrantes para poder detectar lesiones iniciales. En la figura 2 se observa tumor de mayor tamaño pero que puede no dar ningún síntoma que motive a la consulta (leucocoria o estrabismo). En argentina hemos logrado prácticamente no tener casos extraoculaes al inicio logrando una sobrevida similar a los países HIC, vayamos por más: detectemos la enfermedad a tiempo para la sobrevida ocular con un fondo de ojo realizado en tiempo y forma. Sugiero el esquema de controles propuesto por nuestra sociedad. (Fig. 3)

Bibliografía 1. Fernandes AG, Pollock BD, Rabito FA. Retinoblastoma in the United States: a 40-year incidence and survival analysis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2018;55(3):182-188. doi:10.3928/01913913-20171116-03 2. MacCarthy A, Birch JM, Draper GJ, et al. Retinoblastoma: treatment and survival in Great Britain 1963 to 2002. Br J Ophthalmol. 2009;93(1):38-39. doi:10.1136/bjo.2008.139626 3. Chawla B, Hasan F, Azad R, et al. Clinical presentation and survival of retinoblastoma in Indian children. Br J Ophthalmol. 2016;100(2):172-178. doi:10.1136/bjophthalmol-2015-306672 4. Bowman R. Retinoblastoma: a curable, rare and deadly blinding disease. Community Eye Health. 2018;31(101):1-4. 5. Chantada G, Fandiño A, Manzitti J, Urrutia L, Schvartzman E. Late diagnosis of retinoblastoma in a developing country. Arch Dis Child. 1999;80(2):171-174. doi:10.1136/adc.80.2.171 6. Global Retinoblastoma Presentation and Analysis by National Income Level. Global Retinoblastoma Study Group, Fabian ID, et al. JAMA Oncol. 2020 Feb 27. doi: 10.1001/jamaoncol.2019.6716. [Epub ahead of print] PMID:32105305

Figura 2.

7. Munier FL, Mosimann P, Puccinelli F,

RAOI / Revista Argentina de Oftalmología Infantil // N° 1

et al. First-line intra-arterial versus intravenous chemotherapy in unilateral sporadic group D retinoblastoma: evidence of better visual outcomes, ocular survival and shorter time to success with intraarterial delivery from retrospective review of 20 years of treatment. Br J Ophthalmol. 2017;101(8):1086-1093. doi:10.1136/ bjophthalmol-2016-309298

Figura 3.

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TRABAJO LIBRE

Resultados de la ciclofotocoagulación transescleral con micropulsos y subcyclo en el tratamiento del glaucoma infantil refractario Dra. Viviana Raquel Abudi Especialista en Oftalmología UBA Jefe de Clínica del Servicio de Oftalmología del Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan

Propósito Comunicar los primeros resultados obtenidos, en el tratamiento del glaucoma infantil refractario en Argentina mediante ciclofotocoagulación transescleral con el láser diodo Micropulse® (Iridex) y Subcyclo Quantel. Métodos Estudio retrospectivo en 31 pacientes, 25 niños (80,64%) y 6 adultos (18,36%) con glaucomas infantiles refractarios con al menos 5 meses de seguimiento y solo una sesión de tratamiento. Todos los procedimientos fueron realizados bajo anestesia general por el autor, con la misma técnica quirúrgica y parámetros para ambos equipos 2 W de potencia y 0,5 ms (31,3%) de ciclo activo siendo el tiempo total de tratamiento (en segundos) el único parámetro posible de modificar. Resultados Se estudiaron un total de 42 ojos de 31 pacientes con glaucomas infantiles refractarios de diversos tipos y gravedad. El tiempo medio de seguimiento fue 9,586 meses. La duración total del tratamiento varió entre 60 a 160 segundos. Definición de éxito: 5 mm Hg < presión intraocular (PIO) < 18 mm Hg, y una reducción ≥ 20% del valor basal, estabilidad del largo axial, diámetro corneal y refracción según edad, disminución o desaparición de edema corneal y estabilidad del disco óptico con tratamiento antiglaucomatoso

médico tópico según edad pero sin adición de inhibidores orales de la anhidrasa carbónica o reoperación durante el periodo de seguimiento. La tasa de éxito fue 95% en el primer mes, 78.57% a los 4 meses, 76.19% a los 6 meses y del 47.62 % en el seguimiento final. Los pacientes sin cirugías de glaucoma previas lograron mejores resultados. Fueron exitosos 46.66% de los glaucomas del afáquico, 38.8% de los glaucomas congénitos reoperados, 57,14% de los glaucomas secundarios a Síndrome de Sturge Weber (SW) y 100% de los glaucomas por nanoftalmos. El éxito fue de 91,7% en ojos sin previa cirugía de glaucoma (11/12) y en 30% (9/30) de los que tenían cirugías previas. No hubo relación entre los segundos de aplicación y efectividad ni se evidenciaron diferencias entre los resultados con ambos equipos. La reducción promedio de la PIO en ojos exitosos fue del 47,3% (de 31,08 preoperatorio a 16,32 mm Hg). El tiempo medio de fracaso fue 6. 8 meses (DE 1,82). Como efectos adversos se constataron dos pacientes con visión borrosa transitoria, dos con fotofobia moderada a intensa decreciente hasta 1 mes postoperatorio y uno con dilatación pupilar transitoria.

rados y con tratamiento médico tópico máximo y acetazolamida oral) la tasa de éxito fue del 47,62 % en el mediano plazo la con una sola sesión, siendo un procedimiento no invasivo y prácticamente sin complicaciones y con posibilidad de retratamiento. Por el descenso rápido de la PIO en las primeras 48hs se puede presumir que el láser micropulsado actuaría mejorando la salida uveoescleral y modulando a los cuerpos ciliares. Debido a la dificultad en hallar anatómicamente la ubicación de pars plana y cuerpos ciliares en ojos buftálmicos, con disgenesias y afáquicos, considero que la realización de ultrabiomicroscopía (UBM) es importante para su localización prequirúrgica y para evaluar efectividad del tratamiento. Posiblemente también las cirugías previas de glaucoma con el bloqueo de brechas por el iris generen dificultades en el hallazgo de dichos reparos anatómicos donde debe aplicarse el tratamiento. Sería interesante indicar como primer procedimiento en aquellos glaucomas cuya refractariedad a las cirugías convencionales es alta. Palabras claves: ciclofotocoagulación transescleral, diodo láser, micropulsos, subcyclo glaucoma infantil refractario,

Conclusiones En ojos con glaucoma infantiles refractarios severos (la mayoría de ellos reope-

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RAOI / Revista Argentina de Oftalmología Infantil // N° 1

Introducción El glaucoma es una de las principales causas de ceguera irreversible a nivel mundial. En niños es la segunda causa de ceguera luego de la retinopatía del prematuro (1, 2,3). Usualmente, el glaucoma infantil es de tratamiento quirúrgico y urgente no solo por el daño del nervio óptico sino por producir edema corneal, aumento del largo axial con miopización, astigmatismo irregular por estrías de Haab , anisometropía en los casos unilaterales o asimétricos, todas causantes de ambliopía severa, siendo entonces el más agudo de los glaucomas. El tratamiento médico hipotensor antes de los 5 años no es efectivo dado que la presión intraocular es anecdótica por el aumento del largo axial y edema corneal. Los procedimientos quirúrgicos tradicionales en niños son cirugías angulares, cirugías filtrantes o implantes de dispositivos de drenaje. Según los autores el éxito de la cirugía angular es de 16 a 56%, con trabeculectomía de 50 a 85% (en algunos casos con MMC) y con dispositivos de drenaje 44 a 87% variando también el resultado según el tipo de glaucoma, indicándose frente al fracaso desde tratamiento tópico hipotensor según la edad hasta la reoperación. La técnicas tradicionales además presentan una alta incidencia de complicaciones ya sea en adultos (34% en las válvulas y 36% en la trabeculectomía a los 5 años) (4) como en niños donde las mayores complicaciones las presentan los dispositivos de drenaje especialmente en pacientes menores a 5 años. Desafortunadamente con frecuencia hay fracaso de las reoperaciones y cuando se agotan estas opciones quirúrgicas, la ciclofotocoagulación con láser de diodo puede ser una opción (5). Se cree que esta técnica disminuye la PIO mediante la combinación de 2 mecanismos: por un lado, la fotodestrucción del epitelio pigmentario del cuerpo ciliar y, por otro lado, un aumento del drenaje del humor acuoso a través de la vía uveoescleral (6), los tejidos adyacentes no pigmentados también sufren daño colateral porque igualmente absorben algo de energía directa del láser (7), y frecuentemente se presentan complicaciones graves, que incluyen hipotonía, phthisis bulbi, inflamación crónica y disminución de la agudeza visual (8–10) por lo cual en niños se usa casi exclusivamente en ojos ciegos y dolorosos no tumorales. Recientemente se ha desarrollado una técnica de ciclofotocoagulación transescleral modificada. La ciclofotocoagulación transescleral con láser diodo infrarrojo Micropulse® (IRIDEX Corp., Mountain View, CA), o Subcyclo® con láser Supra Quantel es una técnica que utiliza micro pulsos de láser diodo en ciclos repetitivos de láser activo (ON) intercalados con ciclos de reposo (OFF) (11). Los mecanismos de acción de esta técnica todavía no están claros. Se cree que actuaría mejorando la salida uveoescleral actuando sobre pars plana y modulando producción de acuoso actuando sobre el epitelio de cuerpos ciliares sin ablacionarlos e incluso por acción sobre el músculo ciliar abriendo el trabeculado (6-9). Los estudios clínicos y experimentales proponen que los períodos OFF evitan la acumulación de energía calórica en los tejidos adyacentes al epitelio pigmentario y permiten la disipación térmica antes

de alcanzar temperaturas de coagulación, reduciendo así el temido daño colateral (11–12). Se ha propuesto que el Micropulse® o Subcyclo ®es igual de efectivo y más seguro que la ciclofotocoagulación de onda continua (9). En este estudio presento los resultados en el uso en glaucoma infantil.

Métodos Diseño: descriptivo, retrospectivo, longitudinal y observacional. Población en estudio: Ojos de pacientes con glaucoma infantil de diferentes subtipos y estadios, en su mayoría muy refractarios (como el afáquico, aniridia, SW, neurofibromatosis, nanoftalmos). N= 42 ojos. Se registraron las siguientes variables para cada paciente: edad (al momento del procedimiento), sexo, tipo de glaucoma, complicaciones postoperatorias, PIO pre y postoperatoria de los procedimientos exitosos. Se registraron las cirugías adicionales de glaucoma en pacientes que no respondieron al Micropulse® o Subcyclo®. Muchos de los pacientes habían sido reoperados, con alto riesgo quirúrgico y con amplias áreas de adelgazamiento escleral y estafiloma. En algunos casos se trataba de ojos únicos o que habían tenido complicaciones severas en cirugías previas, casos donde se prefiere realizar un procedimiento no incisional. Todos fueron tratados con ciclofotocoagulación transescleral con láser Iridex Micropulse® o Supra Quantel Subcyclo® durante 2017-2018 por el autor. Se incluyeron todos los pacientes con al menos 5 meses de seguimiento y una única sesión de Micropulse® o Subcyclo® (Tabla 1). Los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional y/o nacional y cumpliendo los enunciados de la Declaración de Helsinki de 1964, y sus posteriores enmiendas o estándares éticos comparables. Los pacientes fueron tratados aplicando parámetros fijos, independientemente del tipo o severidad del caso. La única variable que se cambió fue la duración total del tratamiento: aplicando desde 60 a 160 segundos por ojo respetando áreas de adelgazamiento escleral, ampollas o tubos de dispositivos de drenaje. Técnica quirúrgica Se utilizó láser diodo infrarrojo micropulsado de 810 nm de longitud de onda. Cada ciclo de láser tuvo una duración total de 1,6 ms, compuesto por 0,5ms (31,3%) de láser activo (ON) y 1,1 ms (68,7%) de reposo (OFF). La potencia del láser permaneció fija en 2 Watts (W) en todos los casos. Los procedimientos fueron realizados en quirófano. Los pacientes pediátricos recibieron anestesia general con sevorane y tubo endotraqueal, los adultos sedación general todos con monitoreo cardiológico siempre previa antisepsia con iodo povidona. A todos los pacientes, padres o tutor se les explicó los mecanismos y finalidad del procedimiento así como los riesgos y posibles complicaciones haciéndoles firmar el correspondiente consentimiento informado. El tratamiento se aplica convencionalmente sobre los 360

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grados, evitando las horas 2.30 a 3.30 y 8.30 a 9. 30. La sonda del iridex tiene una muesca que está orientada hacia la córnea central y su base descansa cerca del limbo conjuntival. Emite a 3 mm del limbo .La sonda se mueve lenta y uniformemente, en sentido horario-antihorario, en varios pases de 10 segundos por hemisferio facilitando el deslizamiento aplicado un gel lubricante o lágrimas artificiales. La sonda Subcyclo®del equipo Supra Quantel es puntiforme y requiere marcar desde limbo con violeta de genciana la distancia donde se aplicara que en niños es a 2.5 mm a 3 mm del limbo según edad. Definición de éxito Los criterios de éxito se definieron de acuerdo con las directrices de la (Asociación Mundial de Glaucoma WGA (1,2) : 1) PIO entre 5 mmHg y 18 mmHg; 2) una reducción ≥ 20% de la PIO basal en los meses postoperatorios 1, 4, 6 y al final del seguimiento (media 9.58 m); 3) estabilidad del diámetro corneal, largo axil y refracción según edad, disminución o desaparición de edema corneal y estabilidad del disco óptico con o sin tratamiento hipotensor tópico máximo por edad, sin adición postratamiento de inhibidores orales de la anhidrasa carbónica; y sin reintervención para el glaucoma dentro del período de seguimiento. Consideré una presión ocular de hasta 18 mm de Hg y no los 21 mm de Hg como se encuentran en la mayor parte de los trabajos dado que tanto los niños como los adultos presentaban amplio daño del nervio óptico y muchos de ellos eran miopes requiriendo menores presiones para mejor neuroprotección. (Tabla 1) Se utilizó para la tonometría el tonómetro aplanático de Goldman o de Perkins y fueron evaluados bajo anestesia general los pacientes menores de 5 años para establecer la estabilidad de todas las variables descriptas en la definición de éxito además de la PIO.

Análisis estadísticos ■ Distribución de frecuencias ■ Medidas de tendencia Central: Media, Mediana y Modo ■ Medidas de Dispersión: Desviación Estándar, Rango. ■ Para estimar la probabilidad de sobrevida del procedimiento quirúrgico realizado en relación al evento, se utilizó la técnica de Kaplan-Meier, que calculó la Media de Sobrevida y los Intervalos de Confianza del 95% en cada uno de los períodos. ■ Para estimar la diferencia de Sobrevida entre los dos períodos estudiados, se utilizó la prueba no paramétrica de log-rank(Mantel-Cox) que calculó la Media de Sobrevida y los Intervalos de Confianza del 95%.Se utilizó un nivel de significación: p ≤ 0,05 La información se presentará con gráficos para variables cualitativas (de sector o circular, anillos, barras horizontales) y gráficos para variables cuantitativas (histogramas, barras verticales, diagramas de dispersión) y tablas estadísticas. Para la representación gráfica de la sobrevida se utilizó la curva de Kaplan-Meier, efectuados con el software IBM® SPSS® Statistics 21 ■ Método de almacenamiento computarizado: Microsoft Excel 2016.

■ Método de elaboración y análisis estadístico: IBM® SPSS®Statistics 21 ■ Método de Graficación computarizado: Microsoft Excel 2016.

Resultados Un total de 42 ojos de 31 pacientes, 25 niños (82%) y 6 adultos (18%), 16 de sexo femenino (52%) y 15 masculinos (48%) fueron tratados con el Micropulse® o Subcyclo ®. La edad media al momento del procedimiento de los pacientes tratados fue de 9,8 años (DE 11,03; rango 0,53-52,8). Tabla 1 Los tipos de glaucoma fueron 18 ojos con glaucoma congénito (43 %), 15 del afáquico (36%); 6 secundarios a SW (14%) y 3 ojos con nanoftalmos (7%). Todos los ojos recibían tratamiento tópico máximo para la edad con 2 a 4 drogas con autorización del pediatra para su uso. Inhibidores de anhidrasa carbónica + B bloqueantes en menores a 2 años, agregando AP luego de los 2 años de edad y brimonidina luego de los 7 años de edad. Gráfico 1 Nueve pacientes (19%) recibían acetazolamida oral también bajo control clínico o pediátrico. 30 ojos (71,43%) habían sido sometidos a cirugía de glaucoma previa, el resto de los 12 ojos (28.57%). Diez ojos fueron operados por catarata congénita y 1 por DR. Tabla 2. El tiempo medio de seguimiento fue de 9,44 meses (DE 4,01; rango 4-19). En el seguimiento final, para todos los ojos que cumplieron con los criterios de éxito (20/42 ojos), la reducción total de la PIO basal fue de 47.3% (14,7 mmHg); desde 31.08 (DE 6,34) preoperatorio a 16,32 mmHg postoperatorio, p = 0,028. Gráfico 2 Al cabo de un mes la tasa de éxito global fue 95%. (40/42), a los 4 meses 78,57%, a los 6 meses 76,19% y al final del seguimiento (9,58 meses) 47,62% (20/42 ojos) Gráfico 3 y tablas 3 y 4 Resultados por tipos de glaucoma Para su descripción se agruparon en congénitos reoperados (18=42,86%), afáquicos (15= 35,17%); SW (7: 16,66%) y nanoftalmos (2: 4,76%) Gráfico 1 Fueron exitosos 46.66% de los glaucomas del afáquico, 38.8% de los glaucomas congénitos reoperados, 57,14% de los glaucomas secundarios a SW y 100% de los glaucomas por nanoftalmos. Gráfico 4 y tablas 5 y 6. El éxito fue de 91,7% en ojos sin previa cirugía de glaucoma (11/12) y en 30% (9/30) de los que tenían cirugías previas Cabe destacar que sólo regularon los glaucomas del afáquico que no habían recibido cirugía previa de glaucoma y el 100% de los glaucomas por nanoftalmos no tenían cirugía previa de glaucoma. Resultados por duración total del tratamiento: Al final del seguimiento de los ojos tratados con 160 segundos (30%) solo fueron exitosos un 41%, con 80 s (11,9%) y con 110 s (9,5%) respondieron el 80% mientras que los tratados con 120 segundos (7,14%), regularon 66.66% y los tratados con 60 segundos (1), 90 seg (1) y 140 (1) no regularon (fig. 2 y tabla 5).

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Resultados por equipo utilizado: regularon 8 de 17 tratados con Iridex (47%) y 12 de los 25 tratados con Quantel (48%). No hubieron entonces diferencias en la respuesta según los segundos de tratamiento empleados ni según se haya utilizado equipo Iridex o Quantel. En nuestros pacientes no registramos diferencias en el número de medicinas hipotensoras previas y posteriores al tratamiento. El procedimiento fue bien tolerado. En cuanto a las complicaciones 2 pacientes (3 ojos 7%) presentaron visión borrosa durante 1 semana, 2 (4 ojos 9,5%) fotofobia intensa de aparición 48 hs después del tratamiento con 1 mes de duración y en 1 paciente (2,38%) semimidriasis post tratamiento. En todos los casos los efectos adversos se resolvieron antes del mes postoperatorio. Al final del seguimiento, de los 42 ojos tratados, 22 no cumplieron los criterios de éxito y se consideraron fracaso. El tiempo medio de fracaso fue 6,8 meses (DE 1,82). Tabla 4. Todos ellos requirieron intervenciones quirúrgicas/láser adicionales. 21 pacientes recibieron retratamiento ciclofotocoagulación transescleral 1 con el Micropulse® y 19 con Subcyclo Supra Quantel y 2 con trabeculo-trabeculectomía.

RAOI / Revista Argentina de Oftalmología Infantil // N° 1

Discusión El Micropulse® (Iridex) y el Subcyclo (Supra Quantel) es una técnica relativamente reciente que irradia un haz de láser diodo infrarrojo micropulsado durante el ciclo activo (ON) que tiene una duración de 0,5 ms (31,3%). El ciclo activo se intercala con ciclos de reposo (OFF) de 1,1ms (68,7%) de duración (11). Por lo tanto, se plantea la hipótesis de que los tejidos circundantes no pigmentados acumulan menos energía térmica y tienen más tiempo para disiparla durante el período de reposo, permaneciendo por debajo del umbral de coagulación (11). Aquino et al han sugerido que este mecanismo explica la menor tasa de complicaciones en comparación con la ciclofotocoagulación tradicional de onda continua (9). Hay pocas publicaciones infantiles en la bibliografía por lo que en la discusión tomaré trabajos también en adultos alguno de los cuales incluyen adultos con glaucomas infantiles refractarios. El presente trabajo es comparable con el de Lee et al (13) y de Grippo, Lerner et al (14) que incluyen pacientes con 1 sola aplicación de Micropulse®, en el trabajo de Grippo reporta 27,3% de éxito en 22 ojos de 17 pacientes con seguimiento medio de 7,9 meses (14) y Lee et al (13) en 9 ojos de 9 pacientes pediátricos y 27 de 25 adultos reporta éxito de 22% y 72, 22% respectivamente a 12 meses de seguimiento. El éxito del presente trabajo fue de 47,52% a 9,58 meses de seguimiento medio, mayor que el de Lee et al y tiene una muestra mayor, menor tiempo de seguimiento pero es importante recalcar que Lee et al destacan que la emisión a 3 mm de la sonda Micropulse® puede no coincidir con la localización necesaria para el tratamiento en ojos infantiles lo que podría justificar el pobre éxito (13). En los pacientes de la serie que presentamos el láser se emitió a 2,5 mm en menores de 5 años y a 3 mm en mayores de esa edad, pudiendo ello explicar mejor efectividad.

Hay otro trabajo infantil publicado por Abdelrabman et al (15) quienes incluyeron 17 ojos con 3 meses de seguimiento y éxito de 71% (similar al éxito del presente estudio a los 4 meses, incluso en estudios en adultos). Respecto al trabajo de Grippo, (14) como la mayoría de la publicaciones concuerda en que el Micropulse® es un procedimiento seguro, ya que no tuvieron complicaciones severas en ninguno de los casos pero la tasa de éxito global en el medio plazo, y la disminución promedio de la PIO basal fueron menores en dicho estudio que las informadas por otros autores en población adulta 9,11,16,18, analizando dichos trabajos los autores concluyen que podría ser atribuible en cierta medida a que los tipos predominantes de glaucoma eran muy refractarios incluyendo en casos especiales no elegibles para cirugías tradicionales debido a riesgos inaceptablemente altos. (14) Estos mismos tipos de glaucomas infantiles muy severos y de alto riesgo se incluyen en la presente serie. Hay motivos además dificultan la comparación con las tasas de éxito más elevadas de otros autores ya que no consideran el retratamiento con micropulsos como fracaso sino como parte del mantenimiento del descenso de la PIO. En un estudio prospectivo, Tan et al. (11) obtuvieron en 40 ojos de adultos una tasa de éxito del 80% a los 16,3 ± 4,5 meses de seguimiento las diferencias son que el retratamiento con micropulsos no se consideró fracaso; además, se consideraron exitosos también los casos que cumplían solo uno de los 2 siguientes criterios de PIO: 1) PIO < 21 mmHg; o 2) ≥ 30% de reducción de la PIO basal. La potencia del láser se estableció en 2W y la duración total del tratamiento fue de 100 segundos (100 segundos por cada sesión en aquellos que se sometieron a retratamiento). No se informaron complicaciones. En otro estudio prospectivo (n= 48) de 18 meses de seguimiento, Aquino et al (9) compararon la eficacia y seguridad del Micropulse® contra la ciclofotocoagulación tradicional. La potencia del láser también fue de 2W y la duración total del tratamiento fue de 100 segundos. La reducción media de la PIO basal fue del 45% en ambos grupos pero lograda con hasta 3 sesiones de láser en algunos casos. Kuchar et al (16) comunicó una tasa de éxito del 73,7% (14/19) después de una sesión de láser con duraciones variables de tratamiento (100-240 segundos). Sin embargo, el tiempo medio de seguimiento fue de solo 60,3 días pero hasta ese periodo de seguimiento las tasas de éxito de Grippo (14) y del presente estudio y presentaban esos valores, pero disminuyeron considerablemente en los controles posteriores especialmente luego del 6° mes (fig. 1). Cabe destacar que en el presente estudio el tiempo medio de fracaso fue 6. 8 meses (DE 1,82). Más recientemente, Nguyen et al (17) reportan 76.8% de éxito a 12 meses en 95 pacientes a pesar de que 35 (36,8%) fueron retratados hasta 5 veces usando para retratamiento 90 s por hemisferio y 3 w de potencia sin complicaciones y con sostén de PIO con un seguimiento de 12 meses. Grippo y col (14) observan una tendencia hacia mejores resultados en los pacientes tratados durante más segundos (180 segundos) sin poder determinar la significación estadística de esta tendencia. En otro estudio Grippo y col (18) sostienen que un punto críti

/ pág. 12


co en esta técnica es definir los parámetros óptimos del láser y la duración del tratamiento a aplicar para obtener el mejor equilibrio efectividad/seguridad y plantean el interrogante de si la variable duración de tratamiento podría tener un rol en este equilibrio ya que observaron resultados pobres para el tratamiento de sesión única con el Micropulse® en el medio plazo. Emanuel et al. (19) utilizaron una duración media de tratamiento de 319 segundos y una potencia promedio de 1,9W y obtuvieron una disminución sostenida de la PIO de alrededor del 40% por al menos 12 meses pero las complicaciones también se dispararon al 54% (45/84). No tuve diferencia en la respuesta según los segundos de tratamiento empleados ni según se haya utilizado equipo Iridex o Quantel En la serie presentada cabe subrayar que el éxito fue de 91,7% en ojos sin previa cirugía de glaucoma (11/12) y en 30% (9/30) de los que tenían cirugías previas En el trabajo publicado por Lee et al (13) los 2 únicos pacientes pediátricos exitosos a 12 meses de seguimiento usando 160 seg 2 W única aplicación no poseían cirugía de glaucoma previa y fueron un niño con SW y 1 con persistencia de vítreo primario. Por otro lado no registramos diferencias en el número de medicinas hipotensoras previas y posteriores al tratamiento. En concordancia, Grippo (14) y Emanuel et al (19) no encontraron diferencias estadísticamente significativas. En esta serie fueron retratados 47% de los ojos con los mismos parámetros que el tratamiento inicial por ser ojos únicos, algunos con complicaciones quirúrgicas de previa cirugía de glaucoma (desprendimiento coroideo hemorrágico), endoftalmitis post dispositivo de drenaje, nanoftalmos, múltiples reoperaciones con alta refractariedad. Si bien en pacientes retratados la durabilidad del efecto en general no supera los 6 meses son pacientes donde no existen demasiadas posibilidades quirúrgicas y este procedimiento nos permite una rápida recuperación e inserción en su vida escolar y laboral, mantener los valores de presión lo más bajos posibles, junto con el tratamiento tópico máximo antiglaucomatoso según edad pero sin la acetazolamida oral con sus riesgos, para preservar el severo daño de nervio óptico que tienen la mayoría y con el agravante en muchos de ellos son ojos únicos, por eso pese al costo del retratamiento se nos presenta como una alternativa válida y más segura que la cirugía incisional que en muchos de estos pacientes han fracasado. Nguyen et al (17) reportan en 95 pacientes 35 (36,8%) retratados hasta 5 veces usando para retratamiento 90 s por hemisferio y 3 w de potencia sin complicaciones y con sostén de PIO con un seguimiento de 12 meses. Anatómicamente es posible que en glaucomas congénitos haya dificultad para definir la ubicación de pars plana y los cuerpos ciliares por buftalmos, disgenesias, trabeculodisgenesias (13-20) lo que estaría más asociado a posibilidad de fracaso por incorrecta ubicación de la Sonda Iridex que emite a 3mm. Realizar UBM en todos los pacientes previo al tratamiento para evaluar grado de disgenesia, ubicación de cuerpos ciliares, músculo ciliar pars plana y posterior al tratamiento

para evidenciar cambios en los cuerpos ciliares sería de gran utilidad para demostrarnos que realmente láser actúa en el lugar indicado mejorando su efectividad. Nguyen et al (17) postulan realizar en un futuro videografía intraocular. Barac el al (21) comunican en casos exitosos un engrosamiento del espesor macular en OCT después de una semana de tratamiento lo que apoyaría la idea del mecanismo de incremento de salida vía uveoescleral con el láser. Lo postulan como factor predictivo de éxito.

Conclusiones En una población heterogénea de glaucomas refractarios infantiles con predominancia de glaucoma congénito y del afáquico no se evidenciaron complicaciones en ninguno de los casos. Por el descenso brusco de la PIO evidenciable a las 24hs post tratamiento se infiere que actuaría mejorando la salida uveoescleral actuando sobre pars plana y modulando producción de acuoso actuado sobre el epitelio de los cuerpos ciliares sin ablacionarlos (6-9) En ojos sin cirugía previa de glaucoma (12/4228.57%) lograron regular la presión ocular 11 (91,7%), 7 en pacientes afáquicos, 3 secundarios a nanoftalmos y 1 SW. Del análisis de todos los trabajos publicados y de mi propia experiencia se sugiere realizar UBM previa en todos los pacientes a tratar para evaluar grado de disgenesia ubicación de cuerpos ciliares, músculo ciliar pars plana y posterior al tratamiento para evidenciar cambios en los cuerpos ciliares que puedan demostrarnos que realmente láser actúa en el lugar indicado y de esa manera mejorar su efectividad y disminuir la cantidad de fracasos. Esto es más fácil de implementar en adultos que niños. En estos últimos se puede realizar UBM previo a la aplicación del láser bajo anestesia general y luego en los controles bajo anestesia general correspondientes. Eventualmente se podría realizar OCT macular para evaluar su grosor. (21) Finalmente la mayoría de las publicaciones, fundamentalmente sobre poblaciones de pacientes adultos debido a que hay solo dos trabajos sobre población de paciente infantiles publicados, establecen que gran parte de los pacientes deben ser retratados para sostener el descenso de PIO en el tiempo e incluyen los resultados de los retratamientos en el éxito justificando la alta tasa del mismo, como si fuera el retratamiento - mantenimiento parte del mismo tratamiento. Justifican la repetición del mismo basados en los escasos efectos adversos y que no son pacientes candidatos para cirugías tradicionales. Nguyen et al (17) así lo comunican en el más reciente trabajo con una serie numerosa de pacientes y proponen su uso tempranamente en estos glaucomas. Sería interesante indicar como primer procedimiento en aquellos glaucomas cuya refractariedad a las cirugías convencionales es alta. Conflicto de intereses: el autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

/ pág. 13


Resultados

Tabla 1. Tabla Resumen variables estudiadas Número de ojos

42

Número de pacientes

31

Edad al momento del procedimiento (media) años

9,8 DE: 11,03

Mediana (rango)

7,01 (0,5-52,8)

Niños

25 (82%)

Adultos

6 (18%)

Femenino

16 (52%)

Masculino

15 (48%)

PIO preoperatoria de los procedimientos exitosos

31,8 DE: 5,8

PIO postoperatoria de los procedimientos exitosos

17,8 DE: 5,1

Cirugía de glaucoma previas

30 (71%)

Cirugía de catarata previa

14 (3%)

Cirugía de DR previa

1 (2%)

RAOI / Revista Argentina de Oftalmología Infantil // N° 1

Gráfico 1. Distribución de tipos de glaucoma-N=42 ojos

Gráfico 2. Descenso Promedio de PIO pre y postoperatorios ojos exitosos-n=25

/ pág. 14


Tabla 2. Tipo de cirugías de glaucoma previas- n= 30 ojos Tipo de cirugías de glaucoma previas TOTAL TTBC+TBC MA TBC TTBC+TBC MA+ DD 2 TBC TBC+TBC MA GONIOTOMIA +TBC TRABECULOTOMIA TTBC 2TTBC ENDOCICLOFOTOCOAGULACION TTBC + TBC

Número de ojos

%

30

71,43

12

28,58

5

11,91

3

7,14

2

4,76

2

4,76

1

2,38

1

2,38

1

2,38

1

2,38

1

2,38

1

2,38

TBC: Trabeculectomia, TTBC: Trabeculo-trabeculectomia, DD: Dispositivo de drenaje, MA: membrana amniótica

Tabla 3. Media global de

N

Media Global (meses)

IC 95%

42

13

11-15

Sobrevida con intervalo de confianza.

Gráfico 3. Curva de Sobrevida Global

/ pág. 15


Tabla 4. Tasas de Sobrevida Global Tasas de Sobrevida % 5 meses

6 meses

8 meses

10 meses

12 meses

13 meses

90

78

70

66

63

41

Gráfico 4. Curva de Sobrevida según tipo de Glaucoma

RAOI / Revista Argentina de Oftalmología Infantil // N° 1

Tabla 5. Sobrevida Media de tipos de Glaucoma con intervalo de confianza y Log-rank

/ pág. 16


Tabla 6. Tasas de Sobrevida de tipo de Glaucomas

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Sng C, Li X, Loon SC, et al. Micropulse

micropulse transscleral cyclophotocoa-

/ pág. 17


TRABAJO LIBRE

Eficacia de la concentracion de bevacizumab fraccionado y utilizado durante un año en el tratamiento de Ap-Rop, en la Neonatología del Hospital Regional Ramón Carrillo Dra. Larcher Patricia, Dr. Franz Guillermo A, Dr. Boggetti Héctor J.

RAOI / Revista Argentina de Oftalmología Infantil // N° 1

Hospital Regional Ramón Carrillo - Departamento de Química de la Facultad de Agronomía y Agroindustrias de la Universidad Nacional de Santiago del Estero. Santiago del Estero. Argentina

Introducción

Materiales y métodos

El advenimiento de los agentes Anti VEGF (antifactor de crecimiento endotelial vascular) como el Bevacizumab, se ha convertido en la opción terapéutica más importante para la forma agresiva posterior de la Retinopatía del Prematuro (AP-ROP), como monoterapia o como coadyuvante a la fotocoagulación con láser. Bevacizumab (AVASTIN), es un anticuerpo monoclonal recombinado, humanizado, que se adhiere e inhibe todas las isoformas del factor de crecimiento vascular endotelial. No está disponible para su uso en oftalmología en dosis individuales, por lo tanto el vial de 100mg/4ml, debe ser fraccionado en nuestro medio, para bajar el costo del tratamiento y poder ser utilizado en los prematuros que necesiten esta terapia en nuestra Neonatología. Algunos autores, también interesados en el fraccionamiento del bevacizumab, hicieron distintos estudios al respecto; Chen et al. en 2009 llevaron a cabo un estudio sobre esterilidad, estabilidad y degradación (actividad) del bevacizumab luego de su fraccionamiento y almacenamiento por 6 meses (1). No hubo crecimiento bacteriano ni cambios del peso molecular en ninguna muestra, el nivel de degradación comparado con un grupo control (de 0 meses) mostró menos del 10% de degradación. Dashti-Khavidaki et al., en el año 2015, realizaron un estudio sobre los pros y contras de la administración de bevacizumab, evaluando las unidades fraccionadas por 11 laboratorios farmacéuticos, las cuales no mostraron contaminación microbiana. Sin embargo hubo diferencias significativas en la concentración de la droga en las diferentes alícuotas (2). Yanuzzi et al. estudiaron la variabilidad de la eficacia de la inyección de bevacizumab asociada al proceso de fraccionamiento y manipulación de la misma, mediante el análisis prospectivo de 21 jeringas provenientes de 11 laboratorios farmacéuticos: 81% tuvieron una menor concentración de proteínas comparado con el bevacizumab adquirido directamente de origen. Asimismo desde nuestro espacio cotidiano de trabajo, también nos planteamos como objetivo evaluar la eficacia de las dosis fraccionadas con un año de antigüedad, además de estudiar el índice de refracción en las unidades a uno, dos y tres años de su fraccionamiento.

Se realizó un estudio cuantitativo, retrospectivo de muestras de AVASTIN fraccionadas en cabina de flujo laminar, en los años 2013, 2014, 2015 y 2016, en el Laboratorio del Centro Provincial de Salud Infantil (CePSI). Estas muestras conservadas a 4 ºC fueron analizadas en el Laboratorio de Física y Química de la Universidad Nacional de Santiago del Estero (UNSE) con el fin de determinar el índice de Refracción (n) y determinación de un barrido por espectrofotometría Ultravioleta-Visible (UV-Vis). Los equipos utilizados fueron: Refractómetro marca Atago DR-A1 y espectrofotómetro marca OPTIZEM respectivamente. En tal sentido, se recuerda que el índice de refracción de una sustancia líquida está relacionado con la desviación que sufre el haz de luz monocromática cuando cambia de medio (por ejemplo entre el aire y agua) o cuando pasa de un medio puro (agua) a otro que tiene disuelta una sustancia. A mayor concentración de esa sustancia en el agua, mayor va ser el índice de refracción, con respecto al valor de referencia del agua (n= 1.3330). Determinación del barrido por espectrofotometría Ultravioleta Visible: este análisis se basa en la absorción de radiación de la zona UV-Vis que pueden presentar ciertas sustancias- Para que eso ocurra los compuestos deben poseer ciertos grupos orgánicos funcionales que son los responsables de dicho fenómeno o estar en una cierta concentración para poder ser detectado. Resultados y discusión Índice de refracción de las muestras

N° de muestra 1 (2013) 2 (2014) 3 (2015) 4 (2016) Agua (referencia)

n 1.3326 1.3676 1.3463 1.3460 1.3330

Temperatura (TºC) 25.3 25.3 25.3 25.3 25.3

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(Muestras 1; 2; 3; 4) Analizando los valores obtenidos se puede concluir que a excepción de la muestra 1, que tiene un valor de (n) similar al agua, las demás muestras dan un valor un poco superior al de referencia. De de esta manera se puede inferir que la muestra 2 (n=1.3676) posee una concentración mayor de medicamento, seguido de las muestras 3 y 4 respectivamente. Para el caso de la muestra 1, se podría decir que la misma ya no contenía el medicamento ya que se obtiene el mismo valor del índice del agua. Para las otras muestras, se puede notar que aún conservan o contienen el medicamento en una concentración muy similar ya que los valores de índice de refracción no son muy diferentes. Se realizaron tres determinaciones de muestras de 0,1 ml, las que arrojaron en promedio los valores mostrados. Además, debemos tener en cuenta que este método tiene cierto error en su determinación, dado el principio en el que se basa, y las conclusiones que se puedan sacar, deben ser corroboradas por otras determinaciones experimentales. Con respecto al análisis del barrido por espectrofotometría UV-Vis, el mismo no arrojó resultado alguno, ya que el espectro realizado no presentó absorción en el intervalo de 200 a 700 nm. En tal sentido, se puede inferir que el compuesto es transparente al UV o no está en una concentración ópti-

ma para ser detectado por el equipo utilizado. Las dosis fraccionadas y almacenadas fueron utilizadas en el tratamiento de AP-ROP en 25 prematuros durante los años 2013,2014 y 2015 quienes evolucionaron bien y sin complicaciones. En nuestro estudio encontramos que a pesar del tiempo transcurrido desde el momento de fraccionamiento del vial y su almacenamiento, las unidades conservaron una concentración de la droga similar a los 12 y 24 meses que a la del grupo de control (de 0 meses 2016).

Conclusiones El fraccionamiento del vial de bevacizumab en dosis de 0,1ml, permite realizar el tratamiento de AP-ROP, facilitando la disponibilidad de la droga en forma inmediata, disminuyendo costos y además conservar un stock de unidades que pueden enviarse a otras neonatologías cuando así lo requieran. Los 25 prematuros tratados tuvieron excelente evolución. Las conclusiones obtenidas tal vez debieran ser corroboradas por otras determinaciones experimentales y continuar de esta manera la investigación.

Año

Sexo

Fecha de Nac.

EG

PN

F. Cirugía

HC

2013 2013 2013 2013 2013 2013 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015

M M F M F M M M F M M M M M M M M M F M M M M F F

04/02/13 29/01/13 23/02/13 19/04/13 01/06/13 09/07/13 08/12/13 08/01/14 03/04/14 08/02/14 28/08/14 07/10/14 08/10/14 08/12/14 29/12/14 06/12/14 12/12/14 30/02/14 08/01/15 18/01/15 31/01/15 23/01/15 15/01/15 22/02/15 26/06/15

30 s 24 s 26 s 29 s 28 s 33 s 30 s 30 30 s 30 s 32 s 34 s 31 s 33 s 29 s 31 s 29 s 32 s 34 s 28 s 31 s 32 s 26 s 30 s 34 s

1750 gr 900 gr 800 gr 1100 gr 800 gr 1950 gr 1500 gr 1400 gr 1200 gr 1500 gr 1830 gr 1855 gr 1700 gr 2160 gr 1050 gr 1400 gr 1010 gr 1850 gr 1740 gr 1090 gr 1500 gr 1600 gr 650 gr 1160 gr 1460 gr

08/03/13 17/04/13 10/05/13 28/06/13 13/08/13 14/08/13 10/01/14 18/02/14 04/05/14 10/01/14 02/10/14 12/11/14 10/12/14 20/01/15 28/01/15 16/01/15 28/01/15 02/02/15 11/02/15 23/03/15 14/03/15 12/03/15 01/04/15 08/04/15 07/08/15

44292 44277 44753 44531 44653 44753 46290 46250 45565 46290 _ _ _ 46322 46297 46268 46261 46390 1740 46448 5113 46462 46441 46546 5250

Bibliografía 1. Chen YH, Wu PC, Shiea J, Lo LH, Wu YC, Kuo HK. Evaluation of the sterility, stability, and efficacy of bevacizumab stored in multiple-dose vials for 6 months. J Ocul Pharmaclo Ther. 2009 Feb;25 (1):65-9 2. Dashti-Khavidaki S, Abdollahi M. Intravitral administration of bevacizumab: pros and cons. DARU journal of Pharmaceutical. Sciences. Daru 2015; 23 (1) 27. 3. Yannuzzi N, Klufas M, Quach dt al. Evaluation of compounded bevacizumab prepared for intravitreal injection. JAMA Ophthalmol. 2015;133 (1):32-39.

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CASO CLÍNICO

Dra. Paola Cinquemani

Hospital Pedro de Elizalde, CABA, Argentina

Síndrome de Sjögren-Larsson: abordaje desde baja visión

Resumen

RAOI / Revista Argentina de Oftalmología Infantil / N° 1

Se presenta el caso de un niño de 7 años de edad que consulta por Baja Visión con sospecha de diagnóstico de Síndrome de Sjögren Larsson. Se realiza enfoque multidisciplinario, con maestra integradora, y ayudas ópticas.

Introducción

El Síndrome de Sjogren-Larsson en una de las enfermedades consideradas “enfermedades raras”, con una prevalencia de 1 caso cada 250.000 individuos. Se caracteriza por presentar la triada: ictiosis, espasticidad y retraso madurativo. Fue descripta por primera vez por los médicos suizos Sjögren y Larsson en 1957. Es un tipo de leucodistrofia genética, metabólica, progresiva que afecta cerebro, medula espinal y nervios periféricos.

Caso

Concurre al consultorio de oftalmología del Hospital Pedro de Elizalde un niño de 7 años con sospecha diagnóstica de Síndrome de Sjögren-Larsson, presentando ictiosis desde el nacimiento y paraparesia espástica. Se expresa verbalmente acorde a su edad.

Al examen oftalmológico se observa: Nistagmus horizontal bilateral, simétrico de alta frecuencia que lo presenta desde los 6 meses de vida según refiere la mamá. Importante fotofobia. AV sin corrección OD 20/100 OI 20/100 BMC: Ictiosis palpebral, resto sin particularidades. Visión cromática: no se puede evaluar por falta de colaboración del niño. Sensibilidad al contraste: no se puede evaluar. Refracción bajo cicloplegía: OD: Cil -1.00 a 0° OI: Esf -1,00, cil -1 ,00 a 0° Para la ciclopejia se utilizó tropicamida 0,5%, ya que el niño presenta convulsiones. OBI: en AO se observó papila pálida con atrofia del epitelio pigmentario, vasos delgados, ausencia de brillo macular.

Exámenes Electrofisiológicos 1) PEV por Damero (foto 1): OD: no se observó respuesta reproducible que sugiera visión discriminativa a derecha OI: Latencia prolongada, forma irregular

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2) ERG FOTOPICO: dentro de parámetros normales (foto 2). 3) ERG ESCOTÓPICO: Forma irregular y mínima reproducibilidad bilateral. Tipo Subnormal bilateral (foto 3).

Foto 1.

Foto 2.

Se realizan las siguientes indicaciones: 1) Corrección óptica OD: cil -1.00 a 0° OI: esf -0,75, cil -1,00 a 0° 2) Se adicionan filtros para interior (CPF450) (foto 4) y exterior. Los filtros comercializados son principalmente de 2 tipos, los que atenúan uniformemente todo el espectro luminoso y los que reducen la transmisión de las longitudes de ondas del espectro visible de manera selectiva, de estos, los filtros Corning son de referencia. Estos filtros reducen significativamente rayos UV y la luz azul, pero permiten pasar gran parte de los rayos infrarrojos. Cada lente Corning tiene su característica especial única, que viene determinada por el punto de corte del espectro: CPF 450, 450 XD, 511, 527, 550XD (= extraoscuro). El color de la lente varía de amarillo a naranja-marrón oscuro. La prescripción de los filtros debe ser personalizada, adecuada a cada patología y con las que el paciente se sienta cómodo tanto en exteriores como en interiores, teniendo en cuenta la capacidad del paciente para adaptarse a los cambios de luminancia del entorno. En este caso no se indican ayudas ópticas con magnificaciones ya que al momento no son necesarias para su desempeño escolar, además serian difíciles de utilizar para el niño con dificultad motriz. 3) Se incorpora maestra integradora en colegio normal. 4) Concurrir a Escuela de Baja visión una vez por semana. El paciente refiere estar más confortable con la incorporación de los filtros en la corrección óptica, Si bien al AV alcanzada con su corrección es igual que sin corrección (AC C/C 20/100 cada ojo). Con un rendimiento académico acorde a la patología de base logrando los objetivos de su grado escolar.

Foto 4.

Foto 3.

Discusión El Síndrome de Sjögren-Larsson (SLS) es un error congénito del metabolismo de los lípidos, de herencia autosómica recesiva, causando mutaciones en el gen ALDH3A2, que codifica a la enzima aldehído graso deshidrogenasa (FALDH). La deficiencia de FALDH da lugar a la acumulación de aldehídos grasos, sus alcoholes grasos precursores y leucotrieno B4. / pág. 21


RAOI / Revista Argentina de Oftalmología Infantil / N° 1

La FALDH es una enzima cuya función es oxidar los aldehídos grasos de cadena larga (de 6-24 carbonos) a ácidos grasos en una reacción irreversible dependiente de NAD+. Se expresa en la mayoría de células y tejidos y está presente en los queratinocitos de la epidermis. Su deficiencia genética da lugar a una alteración de la oxidación de los aldehídos grasos, con acumulación de los mismos y otros lípidos relacionados (como los alcoholes grasos y leucotrieno B4) de graves consecuencias en la epidermis. La hiperqueratosis está presente desde el nacimiento y aparece más pronunciada a los pocos meses de vida. La hiperqueratosis varía en su aspecto desde unas escamas finas a grandes láminas escamosas, dependiendo de la parte del cuerpo afectada. Se observa a menudo una piel curtida y engrosada (liquenificación) en los puntos de flexión de los brazos y las piernas. El prurito es un signo frecuente. Los síntomas neurológicos aparecen más tarde, en el primer o segundo año de vida, y consisten en retraso del desarrollo, discapacidad intelectual, diplejía o tetraplejía espástica y convulsiones. Otros signos frecuentes incluyen baja estatura, cifoescoliosis, degeneración pigmentaria de la retina, inclusiones cristalinas en la retina y cabello fino. En cerebro aún no está clara la fisiopatogenia de la acumulación de lípidos, pero se considera que podría interrumpir la mielinización dando los síntomas neurológicos clásicos (espasticidad y retardo en el desarrollo). El signo Oftalmológico más característico en la presencia de retinopatía cristaliniana por acumulación de aldehídos grasos y alcoholes en la mácula que se observa como puntos blancos perifoveales, que pueden estar presentes desde la infancia. También se puede observar atrofia del epitelio pigmentario como en este caso. Los típicos depósitos maculares sólo aparecen en los dos primeros años, aumentando con la edad; y aunque no aparecen en todos los pacientes, distintos autores calculan su prevalencia en 1/3. Otros casos presentan adelgazamiento de la retina, degeneración macular cistoide, y déficit del pigmento macular. Además, miopía y fotofobia. Con la sospecha clínica del Síndrome de Sjögren-Larsson, el diagnóstico se realiza con test genéticos buscando la mutación del gen ALDH3A2. EL 95% de los pacientes presentas 2 mutaciones en el mismo gen.

En cuanto al pronóstico, a pesar de no presentar un curso degenerativo progresivo, se trata de una enfermedad desmielinizante incapacitante y sin curación. Las medidas paliativas se centran en el ámbito dermatológico, clínico, neurológico y oftalmológico, sobre todo desde la rehabilitación visual y las ayudas ópticas.

Bibliografía 1. Theelen T, Cruysberg JR, Willemsen MA; Macular fibrosis complicating macular pigment deficient maculopathy in Sjögren-Larsson syndrome.Acta Ophthalmol. 2016 Nov;94(7): e663-e664. doi: 10.1111/aos.13042. Epub 2016 Apr 7. 2. Perez Carro, Junceda Moreno; Síndrome de Sjögren-Larsson con afectación macular bilateral, ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2005; 16: 119-122 3. Van der Veen RL, Fuijkschot J, Willmsen MA, Cruysberg JR, Berendschot TT, Theelen T. ; Patients with Sjögren- Larsson syndrome lack macular pigment. Ophthalmology. 2010 May;117(5):966-71. doi: 10.1016/j.ophtha.2009.10.019. Epub 2010 Feb 16. 4. Clinical, Biochemical, and Genetic Aspects of Sjögren-Larsson Syndrome Kye Hee Cho1, Sung Han Shim2*, MinYoung Kim1* Department of Rehabilitation medicine, CHA Bundang Medical Center, CHA University1Genetics Laboratory, Fertility Center, CHA Gangnam Medical Center, CHA University 93-4 p721-30:2017 5. Coco, Maria B; Herrera Medina, Joaquin; et al; Manual de Baja Vision y Rehabilitación Visual, Editorial Panamericana, 2015 6. Lydia Gurovich; Baja visión, Bs As , 2001

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ojo crítico

Prof. Adjunto Área Oftalmología UNCuyo. Jefe de Servicio Oftalmología Hospital. Materno infantil Notti de Mendoza. Director Médico Centro Oftalmológico Kotlik Mendoza.

Dr. Carlos Alejandro Kotlik

Oftalmología basada en evidencia:

“Ciencia versus Industria y Pseudociencia” Introducción ¿A qué nos referimos cuando hablamos de Oftalmología (o Medicina) basada en Evidencia? A estimular el pensamiento crítico y científico en la práctica diaria y rutinaria. Ofrecer herramientas para ser escéptico con la propaganda médica y los papers pseudocientíficos. Laín Entralgo identifica 4 formas de ayudar “médicamente” a un enfermo: a) el espontáneo, que sería aquel que se realiza como una ayuda sin mayor reflexión, de forma instintiva; b) el rutinario, que apelaría a una determinada forma de hacer las cosas sólo porque tradicionalmente se ha hecho así; c) el mágico, que recurriría a saberes ocultos sólo en manos de iniciados, y d) el técnico, que supondría hacer las cosas racionalmente. Esta última debería ser como debemos comportarnos. Racionalmente existen 2 formas ciertas de pensar: 1) FISIOPATOLÓGICA: Porque sé el mecanismo que desencadeno con tal intervención y se puede probar. (Timolol en glaucoma, baja la PIO y esto mejora la circulación de la cabeza del nervio óptico en el círculo de ZInn Haller). 2) ESTADÍSTICO: Porque aunque no sepa el mecanismo, sé que funciona por estudios matemáticos-estadísticos. Desconozco causa. (Cimetidina en Herpes zóster: Los pacientes que tomaban este medicamento por otras causas tuvieron mucho mejor evolución de la afección corneal sin causa aparente pero demostrada estadísticamente.)

En 2007 el Congreso Argentino de Oftalmología realizado en la ciudad de Buenos Aires llevaba como lema “Oftalmología Basada en Evidencia”. Se planteó ahí la necesidad de enmarcar nuestra práctica en estas buenas costumbres. En 2008 en el marco del Curso Superior de Oftalmología que organizaba el Área de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Uncuyo, se me permitió dar la clase final sobre este tema. Al pasar el tiempo, noto que nos hemos alejado de ella. Probablemente en la rutina del trabajo diario del Colega, y ante los apuros, nos alejamos de la rigurosidad científica necesaria y nos dejamos llevar cada vez más por los factores económicos o por los “consejos” de los Visitadores Médicos, que sin duda son nuestros aliados en la práctica, pero con quienes no siempre debemos coincidir en los objetivos. Ellos quieren y deben “vender”, nosotros debemos “prevenir, curar, mejorar, rehabilitar o acompañar”. Esto de manera sencilla significa desterrar de nuestro consultorio el “Masomenómetro”, el “Meparezómetro”, y el “Siempre se ha hecho así” sin conocer por qué. En la actualidad el nombre de EBM (Evidence Based Medecine) le pertenece a un grupo de médicos dirigidos por Gordon Guyatt de la McMaster University en Canadá quien acuñó el término por primera vez en 1992. Pero: ¿Cómo se practica la Medicina Basada en la Evidencia? Requiere cuatro pasos consecutivos:

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Evidencia

Experiencia

MBE

RAOI / Revista Argentina de Oftalmología Infantil / N° 1

1.- Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente 2.- Localizar las pruebas disponibles en la literatura. 3.- Evaluación crítica de la literatura médica o pruebas 4.- Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica. La Medicina Basada en Evidencia o (Evidence-based medicine –EBM), o en nuestro caso la Oftalmología Basada en Evidencia, integra la experiencia clínica, los valores y preferencias de los pacientes con lo mejor de la investigación científica. Repito, consiste en la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de ésta. Sin la primera, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la última queda inmediatamente caduca. Para lograr estos resultados hablamos de NIVELES DE EVIDENCIA, que según distintas clasificaciones nos habilita a mejorar nuestros conocimientos a lo que sería una “verdad superior”, mientras más pruebas tengamos. Estos niveles de Evidencia son los que se tratan de mejorar en este trabajo a través de 4 casos concretos de la literatura oftálmica. El problema radica entonces en que tendremos mayor nivel de evidencia cuanto mejor tratemos nuestro estudio desde el punto de vista estadístico, y esto significa que el lenguaje de la medicina basada en evidencia es un lenguaje matemático, de difícil comprensión al oftalmólogo.

Valores y Preferencias

Niveles de Evidencia Grados de evidencia I

Tipos de estudios Ensayos clínicos randomizados

IIa

Ensayos clínicos no randomizados

IIb

Cohortes y casos controles

IIc

Estudios antes-después

III

Estudios descriptivos, recomendaciones de expertos

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Estudios concretos A modo de ejemplos claros y prácticos, reestudiamos y resignificamos, 4 casos tratando de llegar a un nivel más alto de evidencia. 1) CASO 1: Toma de Agudeza Visual con carteles aritméticos versus logarítmicos y comparaciones de la misma en líneas de cartel. Es frecuente encontrar en la literatura “papers” con una inversión enorme en esfuerzo y en divisas que fallaron en la medición de la medida más antigua y clásica de nuestra práctica como es la agudeza visual, y por lo tanto todas las tesis de ahí en más son erróneas. En efecto, el solo hecho de usar carteles aritméticos y evaluar como varía en líneas de cartel y no usar carteles logarítmicos invalida todo el estudio. La percepción retineana no escapa a la ley de Weber – Fechner general a todas las sensaciones, que indica que toda sensación es proporcional al logaritmo del estímulo y no proporcional al estímulo.

xxx RAOI / Revista Argentina de Oftalmología Infantil // N° 1

LEY DE WEBER FECHNER: Percepción → logaritmo del estímulo 1Kg a 1Kg y 100 gramos → 10% 10 Kg a 11 Kg → 10% (no se perciben 100g) La sensación de peso (como todas las sensaciones) es proporcional al logaritmo del estímulo , esto es si tengo un kilo y le agrego 100 gramos (10%) lo percibo aún con ojos vendados porque siento en mis baroreceptores que tengo más peso, pero si tengo 10 kg debo agregarle 1kg (otra vez 10%) para sentirlo. En las sensaciones visuales de formas, (Agudeza Visual), cada escalón debe cambiar en un porcentaje del anterior (o posterior). Los carteles aritméticos están construidos generando el ángulo de un minuto en la retina del examinado a 10 metros y acercarlo a 9 metros, 8 metros, 7 etc. hasta llegar a 2 y 1 metro. En vez de contar con un optotipo a 10 metros y acercar al paciente le mostramos otro optotipo, pero en cada escalón nos movemos un metro y no un porcentaje del anterior o posterior. ¡El cambio de 10 a 9 metros o de 8 a 7 es muy poco mientras que el cambio de 2 a 1 es la mitad!. Los carteles logarítmicos como el del “Early tratment diabetes research study –ETDRS de Bailey y Lovie de 1979” de la foto anterior están hechos de manera que cada escalón logmar (0.1 logmar), cada ángulo, es un 26% mayor que el anterior: cada agudeza 26% menor. Otra unidad logarítmica (usada en los carteles de Teller del Test de Mirada Preferencial, por ejemplo), es la Octava, que representa variación del doble o la mitad en cada escalón. Debemos medir en octavas o en logmar ya que no podemos nunca decir que determinado estudio resultó en la mejoría de 2 líneas de cartel (a menos que convengamos previamente que el cartel es logarítmico) porque no es lo mismo mejorar de 2/10 a 4/10- que son dos líneas en los carteles aritméticos- que de 8/10 a 10/10- que también son dos líneas. En el primer caso el paciente mejoró una octava, el tamaño de letra que discrimina es la mitad que antes mientras que en el segundo caso es casi igual y la mejoría es imperceptible. Para Arthur Jampolsky quizás el padre de la estrabología mundial de San Francisco, California, los carteles de Bailey y Lovie

Izq: Cartel aritmético. Dcha: cartel logarítmico.

(optómetras los dos), fueron el avance más importante del siglo XX, muy por encima de los láseres, la lámpara de Hendidura, la faco, o lo que queramos. Es inconcebible que sigamos usando unidades aritméticas.

2) CASO 2: Rol de los hipotensores oculares en la progresión de la miopía. Estudiamos los siguientes papers clásicos sobre el tema: 1) Myopia progression in young children de Hanne Jensen Copenhagen 1991 Acta ophthalmologica Scandinav; que tuvo por conclusión: “Children with a high risk treated with timolol had a lower rate of progression compared to the controls although this was not significantly” (Los niños con alto riesgo tratados con timolol tuvieron una tasa inferior de progresión comparado con los control aunque esto fue no significativo). 2) The role of pharmaceutical agents japanese studies en Akio Hosaka; Asahikawa Medical College Acta Ophthalmologica 1988; que tuvo por conclusión: “The results did not indicate any favourable effect regarding myopia progression” (Los resultados no indicaron ningún efecto favorable con respecto a la progresión de la miopía). 3) Can timolol reduce the progression of myopia? En E. Goldshmidt, H. Jensen Marushak y Oestergardt 1981; que tuvo por conclusión: “No significant change was seen…” (Ningún cambio significativo fue visto…) En esos mismos estudios en vez de considerar el crecimiento en milímetros, consideramos el valor relativo de crecimiento axil o elongación de los ojos, o sea no cuantos milímetros creció un ojo al cabo de un tiempo en un niño medicado, con respecto a uno que recibió placebo, sino qué porcentaje creció con res

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pecto al largo inicial: largo1/largo2; no estaríamos obteniendo un valor en milímetros sino en un número abstracto que indica qué porcentaje creció: 20% de lo que tenía, por ejemplo, en vez de 0,3mm. No es lo mismo que un ojo de 29 mm crezca 0.3mm que si un ojo de 18mm crece la misma cantidad, 0.3mm. El porcentaje de crecimiento en el segundo caso es muy superior al primero (1.66% contra 1%). Con los mismos números que presentan los autores en esos 3 trabajos pero estudiados de este modo porcentual de crecimiento axil, de progresión de la miopía, y no en valores absolutos (milímetros), con este cambio insisto, se producen valores estadísticamente significativos que demuestran que los hipotensores oculares sí producen disminución de la progresión de la miopía y de la elongación ocular.

3) CASO 3: Usos de promedios como dato estadístico cuando la refracción Ocular no sigue la distribución normal de campana de Gauss:

RAOI / Revista Argentina de Oftalmología Infantil / N° 1

Izq: Campana de Gauss. Centro: Gauss en Refracciones. Dcha: Distribución Leptocúrtica. Antes de hacer el estudio estadístico con los programas modernos que nos determinan si seguimos o no la distribución normal de Gauss (distribución al azar de valores, como se distribuyen las alturas de los seres humanos o los pesos), o binomial o Poisson, u otras más raras etc. (como oculistas no nos especializamos en esto -aunque debemos conocer al respecto- ya que le pedimos a algún especialista en estadística que nos ordene y estudie los datos que producimos). La Refracción Ocular sigue una distribución leptocúrtica, parecida a la Normal pero con un pico mucho más alto porque existe una emetropización activa durante la infancia y no es una distribución al azar (Hoy sabemos que este proceso de emetropización es un fenómeno local del globo ocular independiente del nervio óptico y de la mácula sino que se efectúa en cada porción del ojo alargándose o engordándose la coroides según requerimientos para compensar el desenfoque. Esto estaría producido por las células amácrinas, el glucagon, metaloproteinas etc. mediados por la expresión del gen zenk.) En definitiva los estados refractivos de los seres humanos no se distribuyen normalmente (como el peso o la altura que indicamos antes), sino leptocúrticamente, eso quiere decir que hay muchos más normales emétropes que lo que el mero azar indicaría, y hay muchos más normales porque hubo un mecanismo activo de emetropización durante la infancia. Este dato de la distribución de las Refracciones de modo no azaroso hace que no debamos usar la estadística que habitualmente usamos con valores que se distribuyen azarosamente siguiendo la campana de Gauss. Por el contrario, se necesitan pruebas como Mann Whitney u otras similares. Múlti-

ples textos (Alió 2007cat. ref.surg 30: 2494-2503.; Baikoff 2005 J Fr. Ophtha. 28-258-265) hablan del equivalente esférico “mse” (“mean spherical equivalent”) equivalente esférico promedio; y al saber que el promedio es una medida útil para la campana de Gauss no debemos comparar estos datos sino agruparlos con otros tests que nuestro estadístico evaluará. Es decir, nuestro equivalente esférico como medida de mínimo círculo de difusión y mejor visión esférica (sin cilindro) en un paciente dado puede y es muy útil pero cuando agrupamos estos datos para obtener informaciones sobre varios pacientes empezaremos a fallar. Podemos obtener el promedio de los equivalentes esféricos como medida de tendencia central pero nos equivocaremos al tomar desvío estándar y demás datos de la Curva de Gauss, que no es el caso.

4) CASO 4: Propaganda de colirios hipotensores versus realidad. ¿Cómo engañar con la estadística? En numerosas publicaciones de la Industria, que nos acercan a los consultorios los Visitadores Médicos, como así también en las charlas informales que mantienen con nosotros mientras nos dejan las muestras, nos informan que el producto “x” baja la presión 1.5 mm de Hg más que la competencia! Y esto es motivo suficiente para que nosotros debamos recetar de ahora en adelante este nuevo producto; que de este modo nos acercaremos más a nuestra Presión Intraocular blanco, (target pressure). También ocurre que hacemos la corrección de la PIO según paquimetría porque la cornea es muy delgada y debemos sumar 1 o 2 mm de mercurio a la que nos dio el tonómetro aplanático. Pero ¿Cuál es el error de nuestro tonómetro? ¿Cuándo lo calibramos la última vez? ¿Hacemos nuestro intratest, para saber nuestro error promedio cuando tomamos con el aplanático? Sabemos que tanto nosotros (el llamado error intratest) como el equipo,-el tonómetro (error extratest)- pueden tener fallas, que muchas veces son muy superiores a las pequeñas mejorías del producto nuevo o de la corrección según paquimetría. Ningún Laboratorio nos advierte de hacer el mantenimiento de nuestros equipos ni de hacernos periódicamente una medición para evaluar nuestro intra test. Y estos valores pueden ser significativamente más altos que los valores que la Industria nos ofrece mejorar. ¡El Laboratorio debe ser nuestro aliado y amigo muy cercano, pero nunca nuestra única fuente de lectura después de la universidad! ¡En Glaucoma importa el diagnóstico presuntivo, para vender más productos, pero nunca el diagnóstico definitivo porque si descarta el presuntivo pierdo la venta! En el “Ocular Hipertension Treatment Study OHTS”, la propaganda de la Industria también se abocó a la venta de medicamentos mucho más que al tratamiento de la enfermedad. Tenemos objetivos diferentes que en momentos son confluyentes y debemos ayudarnos unos a otros, pero en otros momentos no. El estudio verifica en determinados pacientes, un retraso en la aparición de la enfermedad si se trata a los hipertensos sin glaucoma. Recomienda tratar los hipertensos en algunos casos muy puntuales. Muchos laboratorios nos piden tratar todos los

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casos de hipertensos. El OHTS específica y claramente dice lo contrario. A ellos con el diagnóstico presuntivo y uso de los colirios, les alcanza. Si no hacemos más verificaciones mejor, porque puede suceder que demostramos que no tiene glaucoma y que no requiere tratamiento y eso no le sirve a la Industria, ya que suspenderíamos el uso de los mismos.

Conclusiones A través de los 4 ejemplos antes mencionados, ponemos en valor no solo estos 4 aspectos rutinarios pero fundamentales en la práctica diaria de nuestra especialidad, sino que demostramos como practicar las 4 etapas de la Oftalmología basada en Evidencia, y mejorar nuestros niveles de la misma. Estas ideas han existido por mucho tiempo. Autores (como Sacket) identifican su expresión en la París post revolucionaria con el Dr. Pierre Louis; quien rechazaba los pronunciamientos de las autoridades médicas y buscaba la verdad en la observación sistemática de los pacientes. Algunos incluso recuerdan la tradicional medicina china que apoyaba estos conceptos. David GrahameSmith, profesor de Farmacología Clínica en el Department of Clinical Pathology, Radcliffe Infirmary, Oxford OX2 6HE nos dice: “La mayoría de los profesionales tiene una perspectiva muy angosta que los limita a su propia experiencia o a la de los pocos colegas con los que pueden intercambiar sus

puntos de vista. Esto los lleva a conclusiones erróneas…". El Dr. Paul Glasziou en paul.glasziou@dphpc.ox.ac.uk dice: “Por muchas razones, mucha literatura médica puede ser errónea y llevar a resultados equivocados. Debemos poder distinguir la buena evidencia de la mala. Los médicos (al igual que los científicos) no publicamos los resultados de nuestros estudios particularmente si los resultados han sido negativos. Esto ocurre porque las revistas y hasta los mismos autores no están interesados en conclusiones negativas, son más interesantes si son positivas. Es imprescindible que los estudios sean randomizados 'a doble ciego'. Por muchas razones, mucha literatura médica puede ser errónea y llevar a resultados equivocados. Debemos poder distinguir la buena evidencia de la mala". Debemos apoyarnos en la Industria, en los Laboratorios, pero nunca perder nuestra independencia. Un homenaje al Dr. Carlos Argento.

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Biblioteca virtual: resúmenes

Ocul Oncol Pathol 2019; 5:387-395

Revisión sistemática “Melanoma conjuntival en niños y adolescentes: revisión sistemática” (“Conjunctival Melanoma in Childhood and Adolescense: A Sistematic Review”)

RAOI / Revista Argentina de Oftalmología Infantil / N° 1

Autores: Balzer B.W.R., Cherepanoff S., Joshua A.M., Giblin M., Conway R.M., Antoinette A.C.

El melanoma conjuntival es un tumor maligno ocular poco frecuente, que comprende aproximadamente el 5% de todos los melanomas oculares. El melanoma conjuntival puede ocurrir en la conjuntiva bulbar, fornix o tarso, así como en el carúncula y surge de novo o de lesiones pigmentadas, como melanosis primaria adquirida (PAM) o nevus La PAM con atipia es la lesión premaligna más importante con riesgo de progresión a melanoma conjuntival en adultos. En los niños, se cree que la mayoría de PAM y nevus son benignos y no progresan a melanoma. En una gran serie (n = 806) de tumores pediátricos conjuntivales, aproximadamente la mitad de los casos fueron lesiones pigmentadas, con nevus (PAM la mayoría de estos),

Dra. Marcela Gonorazky Dra. Lorena Sol Sancho

Métodos: Se realizaron búsquedas sistemáticas en Medline, Embase, Web of Science y Scopus (hasta junio de 2018) para identificar publicaciones sobre melanoma maligno conjuntival en niños y adolescentes de 18 años o menos.

Presentación, diagnóstico y estadificación: La mayoría de los pacientes eran blancos. Un paciente presentó una lesión pigmentada desde el nacimiento. Los otros casos se presentaron con una masa conjuntival o un nevus, 10 de los cuales tenían antecedentes de crecimiento de la lesión. Tres pacientes tenían xeroderma pigmentoso. La biopsia por escisión proporcionó diagnóstico y manejo para todos los casos. También se utilizaron quimioterapia adyuvante y radioterapia. Un paciente tenía enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico y 3 desarrollaron enfermedad metastásica (rango 1-10 meses). Dos pacientes murieron por enfermedad y uno estaba vivo con enfermedad metastásica. Dos pacientes tuvieron recurrencia de la enfermedad. Se observó que los resultados fueron mejores cuando el diagnóstico se realizó antes y se realizó una biopsia por escisión "no-touch" en un entorno especializado apropiado. Solo un caso proporcionó información sobre las pruebas de mutación del gen BRAF. Las pruebas genéticas y moleculares son críticas en la evaluación de una neoplasia maligna rara como el melanoma conjuntival pediátrico y pueden ayudar en el diagnóstico, sugerir un manejo específico e informar el pronóstico. Las alteraciones genéticas detectables actualmente en el melanoma incluyen BRAF, cKIT y NRAS. Estos actúan sobre la ruta MAPK para promover la proliferación celular. La mitad de todos los melanomas conjuntivales adultos son mutaciones BRAF positivas y una quinta parte son mutaciones NRAS positivas.

Resultados: Diecisiete estudios con 32 pacientes (18 hombres) fueron identificados. De los 17 estudios incluidos, uno era una serie de casos de 18 pacientes y hubo 14 informes de casos únicos, una publicación informó 2 casos de melanoma conjuntival y una publicación informó 3 casos. La mediana de edad en el momento de la presentación para todos los casos fue de 11 años (rango 4-18).

Conclusiones: el melanoma conjuntival ocurre raramente en niños y adolescentes. La cirugía es la base del tratamiento. Proponemos el establecimiento de un registro prospectivo de casos de melanoma conjuntival pediátrico para que se puedan desarrollar pautas basadas en evidencia que satisfagan las necesidades médicas y psicosociales únicas de los pacientes jóvenes y sus familias.

melanoma aproximadamente el 2% de todas las lesiones conjuntivales y el 3% de todos los tumores melanocíticos. En esta serie, los autores observaron que el melanoma tendía a ocurrir en niños mayores (> 15 años), eran lesiones más gruesas con bases más grandes, tenían más áreas hemorrágicas y menos quistes de inclusión. La biopsia por escisión (utilizando una técnica "no-touch") es la modalidad diagnóstica y terapéutica óptima. La crioterapia local o la epiteliectomía corneal se realiza intra-operatoriamente. La tinción con inmunohistoquímica (S100, HMB-45, MART1, SOX10) se utiliza para confirmar el diagnóstico, así como para detectar mutaciones BRAF (un factor pronóstico negativo importante). Sin embargo, no hay pautas establecidas para los niños, por lo que el manejo se extrapola de los datos de adultos. Objetivo: Revisar sistemáticamente la literatura para determinar las características de presentación y los factores de riesgo para niños y adolescentes diagnosticados con melanoma conjuntival, así como las modalidades terapéuticas actuales utilizadas y sus resultados para proporcionar un resumen basado en evidencia y recomendaciones para la atención.

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Biblioteca virtual: resúmenes

J AAPOS 2019 Dec;23(6):337. e1-337 .e6

Serie de casos retrospectivo “Trastornos oftalmológicos y Factores de riesgo en niños con trastornos del espectro autista” (“Ophthalmologic disorders and risk factors in children with autism spectrum disorder”) Autores: Chang M.Y., Gandhi N., O´Hara M.

Introducción: Ciertas características visuales se utilizan en el diagnóstico y estudio del Trastorno del Espectro Autista (TEA). Por ejemplo, las anormalidades del contacto y seguimiento visual se consideran un signo de comunicación social deteriorada. Sin embargo, pocos estudios de niños con TEA abordan comorbilidades oftálmicas, que podrían afectar tanto el contacto visual como el seguimiento. Objetivo: Informar los resultados del examen oftalmológico completo realizados a niños con TEA. Métodos: Se realizó una revisión de historias clínicas de todos los niños (0-17 años de edad) con un diagnóstico de TEA visto en la Universidad de California, Davis, durante un período de 10 años.

Serie de casos retrospectivo “Resultados del tratamiento para ambliopía usando los protocolos del PEDIG: estudio retrospectivo de 877 casos” (“Treatment outcomes for amblyopia using PEDIG amblyopia protocols: a retrospective study of 877 cases”) Autores: Buckle M., BCchir M.B., FRCOphth et al.

Discusión: La magnitud de la diferencia entre los niños con TEA en este estudio, en comparación con la población pediátrica general (aproximadamente 10 veces mayor en aquellos con TEA) sugiere que puede haber un verdadero riesgo aumentado de trastornos oftalmológicos en esta población.

Resultados: De 2555 niños con TEA atendidos en la universidad durante el período de estudio, 380 (15%) fueron evaluados por el Servicio de oftalmología. El 71% de los niños

Objetivo: Presentar el primer estudio retrospectivo de los resultados, en un sólo centro, del tratamiento de la ambliopía utilizando los protocolos de ambliopía del grupo PEDIG en 877 pacientes del "mundo real".

J AAPOS 2019 Apr;23(2):98. e1-4.

presentó alguna patología oftalmológica, las más frecuentes fueron: ametropías (42%), estrabismo (32%) y ambliopía (19%). La neuropatía óptica se presentó en 14 niños (4%), las patologías más frecuentes fueron la atrofia de papila secundaria a hidrocefalia y anomalías congénitas del nervio óptico. La parálisis cerebral fue un factor de riesgo significativo para ametropía (OR = 3.22; P = 0.016), estrabismo (OR = 3.59; P = 0.012), ambliopía (OR = 3.49; P = 0.0097) y neuropatía óptica (OR = 14.0; P = 0.0009).

Métodos: Los registros electrónicos de pacientes se revisaron retrospectivamente para identificar a los niños que cumplían con los criterios de inclusión del ATS2A (ambliopía severa) y ATS2B (ambliopía moderada) que se presentaron en la Unidad de Ojos de Gloucestershire de 2013 a 2017. Al igual que en ATS2A los casos con ambliopía severa por deprivación y así como los tratados con atropina no fueron incluidos. Los datos clínicos de cada paciente fueron ingresados durante la atención clínica de rutina. Luego de 12 semanas de adaptación refractiva, se indicaron 6 horas de oclusión diaria en los niños con ambliopía severa, y 2 horas de oclusión diaria en ambliopías moderadas. Cada 6 meses se controló si hubo cambios en la refracción.

Resultados: Un total de 288 niños alcanzaron los criterios del ATS2A (ambliopía severa) y 589 del grupo ATS2B (ambliopía moderada). Del total de ojos severamente amblíopes, el 40% logró una agudeza visual corregida mayor a 0.4 logMAR a las 32 semanas, aumentando al 55% a las 48 semanas; de los ojos moderadamente amblíopes, el 71% logró una agudeza visual corregida mayor a 0.3 logMAR a las 32 semanas. El número medio de líneas de mejora visual fue 4.2 para ojos severamente amblíopes y 2.1 para ojos moderadamente amblíopes. Conclusiones: La población de estudio logró resultados comparables a los demostrados por el grupo PEDIG. Es alentador que la evidencia de los ensayos se pueda replicar en la práctica clínica, a pesar de las disparidades bien establecidas entre participantes en ensayos clínicos y grupos de pacientes no inscriptos en ensayos clínicos, incluyendo diferencias en la motivación para el cumplimiento del tratamiento, y asistir a los controles.

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RAOI / Revista Argentina de Oftalmología Infantil / N° 1