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Parálisis de III par craneal tras packing hemostático de seno basilar en cirugía endonasal de condrosarcoma de base de cráneo

Dra. Marina Aguilar-Gonzáleza,*, Dra. María Ángeles Ruth Bort-Martía, Dra. Marta Pérez-Lópeza , Dra. Emma Marín-Payáa, Dra. Miriam Rahhal-Ortuñoa, Dr. Enrique España-Gregoria

Resumen

Presentamos el caso de una paciente de 53 años diagnosticada de condrosarcoma petroclival, quien tras ser tratada mediante exéresis quirúrgica vía endonasal extendida, desarrolló una parálisis incompleta del III par craneal derecho. Dicha complicación fue debida al efecto masa sobre seno cavernoso derecho durante el packing de seno basilar con hemostático biológico de matriz de trombina-gelatina en la cirugía.

Introducción

El tratamiento más aceptado en cordomas y condrosarcomas de base de cráneo es la resección quirúrgica radical, con o sin radioterapia adyuvante (en función de la presencia o no de remanente de tumor).1

La microcirugía endoscópica endonasal transesfenoidal para acceder al clivus es la ruta más directa para acceder a los tumores de clivus confinados a la línea media1,2 y ha demostrado ser igualmente efectiva que la cirugía abierta2 por lo que está indicada en cordomas y condrosarcomas de clivus de localización central.3 A grandes rasgos, la cirugía consiste en: 1) alcanzar el área paraselar mediante esfenoemoidectomía, 2) abrir la pared selar y posterolateral del esfenoides para exponer el seno cavernoso y resección del tumor, 3) exploración final para detectar y resecar restos, control del sangrado con materiales hemostáticos si precisa y cierre.1

Los materiales hemostáticos biológicos de matriz de trombina-gelatina han demostrado ser efectivos en el control intraquirúrgico del sangrado craneal y espinal reduciendo el daño del tejido nervioso circundante y disminuyendo el tiempo quirúrgico.4 En los estudios realizados, su uso presenta una tasa de complicaciones ausente o baja, algunas de las cuales (efecto masa) solo se han demostrado en modelos animales y no en humanos.4-6

a. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia, España (*) Aguilarmarina.oft@gmail.com Informe de Caso

Se expone el caso de una paciente de 53 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, diagnosticada mediante resonancia magnética (RM) cerebral de condrosarcoma petrooccipital (Figura 1) a raíz de diplopía transitoria sugestiva de parálisis de VI par craneal (PC), que fue resecado el 17 de marzo de 2021 mediante cirugía vía endonasal expandida. La cirugía consistió en la realización de un colgajo septalrinofaríngeo, esfenoidotomía, antrostomía derecha, resección de pared posterior de maxilar, transposición de la fosa pterigopalatina tras cortar nervio vidiano, fresado del “wedge” del pterigoides, fresado clival medio y bajo con hemostasia de seno basilar con hemostático (FloSeal ®) y resección lesional extendida a peñasco y espacio parafaríngeo derecho hasta golfo yugular.

Tras la cirugía la paciente refirió clínica de diplopía vertical. En la exploración oftalmológica, la mejor agudeza visual corregida era de 0.0 LogMAR en ambos ojos. El examen de polo anterior, fondo de ojo y presión intraocular fueron normales. Se evidenció una ptosis residual de ojo derecho (OD) (distancia margen reflejo 1 (MDR1) en OD de 3 mm y en ojo izquierdo (OI) de 4mm), acompañada de anisocoria de 1 mm (OD > OI, que aumentaba en condiciones de luminosidad) y una limitación de la infradextroducción de -1 en OD. El resto de las ducciones de OD y todas las de OI estaban conservadas. En las versiones presentó hiperforia derecha de 6 dioptrías prismáticas (DP) que aumentaba 12 DP en infraversión (Figura 2). El test del filtro rojo (OD) evidenció una diplopía vertical (luz roja inferior que compensó con 6 DP) y diplopía directa de 2 DP en posición primaria de la mirada en visión lejana (debido al VI PC residual con el que debutó prequirúrgicamente). No

existía componente torsional (Maddox) en ningún ojo. El test de Lancaster mostró hipofunción de depresores y recto lateral derechos sugestivos de III PC derecho incompleto junto con VI PC residual (Figura 2). Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) cerebral evidenciando la presencia del material hemostático en seno basilar que se extendía hacia ambos senos cavernosos, sobre todo hacia el derecho, creando efecto masa (Figura 3).

Con estos datos, se diagnosticó de III PC incompleto debido al efecto masa sobre seno cavernoso derecho durante el packing con hemostáticos de seno basilar y se prescribió prisma vertical en OD y horizontal en OI provisionales.

Comentarios

La diplopía causada por parálisis del VI PC es la forma más frecuente de presentación de cordomas y condrosarcomas de clivus,1-3 variando entre el 42,85%2 y el 81,81%,1 según series.

Aunque en un porcentaje importante de pacientes con cordoma o condrosarcoma las parálisis de PCs preoperatioras se resuelven tras la cirugía (se ha descrito en el 75%),2 dos de las posibles complicaciones de la cirugía es el empeoramiento del déficit o la aparición de nuevos PC postquirúrgicos (entre el 7,9%, 11,8% y 16,6% de los casos según series).2,3 Otras posibles complicaciones de la cirugía son daño en la arteria carótida interna (16,6%), fuga de líquido cefalorraquídeo (entre el 0 %, 5,5%, 15,8% y 16,7% según series), hidrocefalia, neumocefalia, stroke, hematoma, hemorragia subaracnoidea, fístula de paladar blando y defecto de paladar duro (complicaciones mayores) y sequedad nasal u ocular (complicaciones menores).2,3

En cuanto a las complicaciones descritas en FloSeal® en cirugía de cabeza y cuello, tienen una tasa inexistente5,6 o baja6 y se dividen en 3 grupos: 1) riesgo de transmisión de agentes infecciosos inherente al uso de productos basados en plasma humano o animal (muy bajo); 2) teórico edema perilesional secundario a la reacción granulomatosa inflamatoria causada por el producto (solo demostrado en modelos con ratas); 3) otras (anemia, fibrilación auricular, status epilepticus, infección y hemorragia).6

Dado que no se han descrito casos en la práctica clínica de inflamación o edema perilesional ni efecto masa relacionado con el uso del hemostático biológico,4,6 hasta donde sabemos, éste es el primer caso descrito de parálisis incompleta del III par craneal unilateral debida al efecto masa sobre seno cavernoso ipsilateral durante el packing de seno basilar con FloSeal ®.

Figura 1. RM cerebral prequirúrgica (02/03/2021) propeller (izquierda) y con gadolinio (derecha) sugestiva de condrosarcoma. Se observa una lesión ocupante de espacio centrada cranealmente en fisura petroclival derecha con remodelación medial del clivus que se extiende por el foramen yugular e intracranealmente protruye en la cisterna del ángulo pontocerebeloso, condicionando la remodelación sin aparente invasión de la vertiente lateral derecha seno esfenoidal y un extenso realce marcadamente heterogéneo

Figura 2. Durante el examen de las versiones se observó hiperforia derecha que aumentaba en infraversión, hallazgos coherentes con el test de Lancaster que muestra hipofunción de depresores derechos y recto lateral sugestiva de III PC incompleto.

Figura 3. TC cerebral postquirúrgica. Se observa material de hemostasia hipodenso (densidad aire) en lugar de aplicación (seno basilar) y su extensión a senos cavernosos (imagen izquierda) y siguiente corte con extensión de material de hemostasia en ambos senos cavernosos, principalmente el derecho, creando efecto masa (imagen derecha).

Referencias

1. Frank G, Sciarretta V et al. The endoscopic transnasal transsphenoidal approach for the treatment of cranial base chordomas and chondrosarcomas. Neurosurgery. 2006 Jul;59(1 Suppl 1):ONS50-7; discussion ONS50-7. 2. Fraser JF, Nyquist G et al. Endoscopic endonasal transclival resection of chordomas: operative technique, clinical outcome, and review of the literature. J Neurosurg. 2010 May;112(5):1061-9. 3. Dehdashti AR, Karabatsou K et al. Expanded endoscopic endonasal approach for treatment of clival chordomas: early results in 12 patients. Neurosurgery. 2008 Aug;63(2):299-307; discussion 307-9. 4. Gazzeri R, Galarza M et al. Hemostatic matrix sealant in neurosurgery: a clinical and imaging study. Acta Neurochir (Wien). 2011 Jan;153(1):148-54; discussion 155. 5. Ujam A, Awad Z et al. Safety trial of Floseal(®) haemostatic agent in head and neck surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2012 Jul;94(5):336-9. 6. Yao HH, Hong MK et al. Haemostasis in neurosurgery: what is the evidence for gelatin-thrombin matrix sealant? J Clin Neurosci. 2013 Mar;20(3):349-56.