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info santĂŠsuisse

Medizin in Stadt und Land

Das Magazin der Schweizer Krankenversicherer


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Die Umstände waren zu schlecht für den Lötschentaler Landarzt

Warum wir nicht alle gleich gesund sind

Exklusiv-Interview mit dem Kantönligeist

Inhalt Im Fokus 4 Hausärzte auf dem Land: Keine Zeit für ihre Kernaufgaben 5 Punktlandung von Hélène Jaccard Ruedin 6 Kein wirkliches Stadt-Land-Gefälle in der stationären Medizin 8 Die Umstände waren zu schlecht für den Lötschentaler Landarzt 10 Im Gespräch: Thomas Cron und Niklaus Hess, Kardiologen in Basel-Stadt 12 Warum wir nicht alle gleich gesund sind Gesundheitswesen 14 Exklusiv-Interview: Der Kantönligeist 16 Spitalfinanzierung: Wird gut – was lange währte? 18 Endlich: Es geht vorwärts in der Qualitätssicherung Krankenversicherung 20 Drei Fragen an: Joseph Barmettler, abtretender santésuisse-Verwaltungsrat 21 Ruth Humbel wird Präsidentin des schweizerischen Netzwerks gesundheitsfördernder Spitäler 22 Buchtipp: Eigenverantwortung, Wettbewerb und Solidarität Klipp & klar 23 Auskunftspflicht der Pflegeheime gegenüber dem Krankenversicherer 23 Inkontinenz und Inkontinenzhilfen Service 24 News aus aller Welt 24 Innovationspreis für Krankenversicherer 24 MigrantInnen werden oft falsch behandelt 25 Veranstaltungen 25 Mr Raoul

Nr. 1, JANUAR 2008. Erscheint zehnmal jährlich Abonnementspreis Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.− Herausgeber und Administration santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn Verantwortliche Redaktion Peter Kraft, Abteilung Politik und Kommunikation, Postfach, 4502 Solothurn, Tel. 032 625 42 71, Fax 032 625 41 51, E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Herstellung: Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, 4552 Derendingen (Auflage WEMF beglaubigt) Gestaltungskonzept: Pomcany’s Layout: Henriette Lux Anzeigenverwaltung: Alle Inserate − auch Stelleninserate − sind zu richten an: «infosantésuisse», Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn E-Mail: redaktion@santesuisse.ch Abonnementsverwaltung Tel. 032 625 42 74, Fax 032 625 41 51 Homepage: www.santesuisse.ch Titelbild: Heiner Grieder, Langenbruck ISSN 1660-7228


Ein neues Gewand für uns – und für Sie

Das neue Jahr beginnt regelmässig mit guten Vorsätzen. Umgesetzt werden die wenigsten davon. Was bleibt ist die Gewissheit, dass sich etwas ändern muss. Das Team von infosantésuisse hingegen hat es dieses Mal endlich geschafft: Der lang gehegte Wunsch nach einer deutlichen Verbesserung ist wahr geworden. Die Ausgabe von infosantésuisse, die Sie nun in den Händen halten, ist die erste im neuen Gewand. Nach mehr als sechs Jahren im alten Layout ist die Zeit für einen Wechsel gekommen. Die neue Erscheinung von infosantésuisse ist optisch deutlich ansprechender. Sie trägt auch den veränderten Lesegewohnheiten Rechnung. Doch nicht nur das: In der Leserumfrage vom vergangenen Mai haben Sie uns aufgezeigt, was Sie an unserer Publikation schätzen und was weniger. Die Gewichtung der Artikel passen wir nun fortlaufend Ihren Wünschen an. Als erster Schritt erscheint die Rubrik «Klipp & klar», die auf grosse Wertschätzung stösst, ab sofort in jeder Ausgabe von infosantésuisse. Selbstverständlich darf eine Neulancierung nicht ohne eine kleine Exklusivität über die Bühne gehen. Pünktlich zu dieser Ausgabe konnten wir einen Interviewpartner verpflichten, der den Medien bis jetzt noch nie Auskunft gegeben hat. Der Kantönligeist ist eine der stärksten Kräfte im schweizerischen Gesundheitswesen. In unserem Interview gibt er Auskunft über seine Erfolge, seine Macht, aber auch über die Grenzen seines Einflusses. Ein klein wenig hat uns der Kantönligeist sogar Einblick in sein mysteriöses Wesen gegeben. Wir hoffen, dass Ihnen das «neue» infosantésuisse mindestens genauso gut gefällt wie uns – und wünschen Ihnen viel Spass beim Lesen und Anschauen!

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Peter Kraft Chefredaktor


Die ländlichen Regionen müssen auch für Spezialisten attraktiver werden

Foto: Prisma

Den Hausärzten auf dem Land fehlt die Zeit für ihre Kernaufgaben Die medizinischen Angebote sind nicht in allen Regionen der Schweiz gleich dicht und gleich schnell erreichbar. Bis zu einem gewissen Grad ist das auch nicht anders möglich. In letzter Zeit geht aber die Angst vor einem Hausarztmangel auf dem Land um. Gleichzeitig würden sich in den Städten die Spezialisten ballen und unnötige, teure Bedürfnisse wecken. Wie dramatisch ist die Situation tatsächlich?

Das Gesundheitsobservatorium (Obsan) hat die Dichte der ambulanten Versorgung in den verschiedenen Regionen der Schweiz untersucht. Im Moment herrsche noch kein Mangel an Hausärzten, heisst es in der Studie «Evolution du taux d’activité en médecine ambulatoire entre 1998 et 2004». Auch auf dem Land gibt es genügend Allgemeinmediziner. In den letzten Jahren ist kein Rückgang zu verzeichnen. Trotzdem besteht Handlungsbedarf. Landärzte arbeiten am Limit

Die Landärzte können in einigen Regionen die Grundversorgung nur aufrechterhalten, weil sie mehr arbeiten als ihre Kollegen in der Stadt. Berechnungen des Obsan haben ergeben: Ein Allgemeinpraktiker in einer Randregion rechnet pro Jahr durchschnittlich 1800 Konsultationen mehr ab als Kollegen in einem Zentrum mit Universitätsspital. Die Landärzte arbeiten also bereits am Limit. Wenn sich ihre Zahl verringert, wird es den verbleibenden Hausärzten nur schwer möglich sein, alle Patienten zu betreuen. Allerdings müssen die Hausärzte nicht in allen ländlichen Gebieten für zwei arbeiten: Die FMH-Statistik zeigt, dass Kantone wie Graubünden (0,73 Hausärzte pro 1000 Einwohner) oder Glarus (0,71) eine deutlich höhere Grundversorger-Dichte als der Landesdurchschnitt (0,61) aufweisen. Am wenigsten Grundversorger gibt es in Appenzell Innerrhoden (0,39) und in Nidwalden (0,40). Spezialisten-Aufgaben für Hausärzte

Der drohende Hausärzte-Mangel ist aber nicht «nur» ein Problem einiger weniger Landkantone. Denn auch in den Randregionen mit hoher Ärztedichte können sich die Grundversorger nicht voll und ganz ihrer eigentlichen Aufgabe widmen. Sie führen auch Behandlungen durch, die eigentlich Sache der (fehlenden) Fachärzte wären. Ein Blick auf die Spezialisten-Dichte laut FMH zeigt: Alle ländlichen Kantone liegen deutlich unter dem Schweizer Schnitt (1,47 Fachärzte/1000  Einwohner). Am besten bedient ist noch das Wallis (1,17), während in Obwalden (0,51) die SpezialistenQuote nur bei einem Drittel des Schweizer Niveaus liegt. Zum Vergleich: In Basel-Stadt praktizieren 3,22  Fachärzte pro 1000 Einwohner. Viele Einwohner von Randregionen gehen also zum Hausarzt, wenn eigentlich der Gynäkologe oder der Kinderarzt gefragt wäre. Der Schweizer Medizinatlas der Universität Bern be-

Kinder beim Hausarzt: Auf dem Land übernehmen die Allgemeinmediziner oft Aufgaben von Spezialisten.

weist das. Er zeigt auf, dass in einigen Regionen der Schweiz praktisch keine gynäkologischen oder kinderärzt­lichen Untersuchungen stattfinden. In Regionen wie dem Unterengadin, dem Toggenburg, dem Pays d’Enhaut oder dem Simmen­ tal geht praktisch kein Kind zum Pädiater. Der Medizinatlas zeigt auch auf wieso: Wenn jemand überhaupt kinderärztliche Betreuung in Anspruch nimmt, dann zu 100 Prozent in einer anderen Region. Sprich: Es gibt in diesen Gegenden gar keine Kinderärzte. Hausarzt-Mangel auf dem Land: Vielschichtiges Problem

Die ambulante Versorgung auf dem Land leidet an überlasteten Grundversorgern. Einerseits hängt das mit der vergleichsweisen geringen Zahl an Hausärzten zusammen. Dieses Phänomen ist aber nur in einigen Regionen besonders ausgeprägt. Eine andere Ursache ist die tiefe Spezialistendichte, welche die Grundversorger zwingt, Facharzt-Behandlungen durchzuführen. Das zieht Ressourcen von den eigentlichen Aufgaben der Hausärzte ab. Das Land muss also nicht nur für die Hausärzte, sondern für Ärzte generell attraktiver werden. Anreize, um Leistungserbringer von den überversorgten Städten aufs Land zu bringen, bietet zum Beispiel eine differenzierte Version der Vertragsfreiheit.

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Punktlandung Hélène Jaccard Ruedin obsan, Schweizerisches Gesundheitsobservatorium

Unterschiedliche medizinische Versorgung in der Stadt und auf dem Land Während die einen eine Ärzteschwemme befürchten, gehen die anderen von e­ inem bevorstehenden Ärztemangel aus. Die vom Schweizerischen Gesundheitsobservatorium auf der Basis von Daten aus dem santé­ suisse-Datenpool durchgeführten Untersuchungen vermögen die Frage nicht abschliessend zu klären. Sie zeigen aber Unterschiede in der geografischen Verteilung der Ärzte auf. Deren Anzahl hat sich in den vergangenen Jahren nicht verringert. Es gibt aber eine zunehmende Konzentration auf

Anzahl der Hausärzte steigt generell

städtische Ballungsgebiete, während in vie-

Die Gefahr, dass der Hausarztberuf unter Druck gerät, ist ernst zu nehmen. Die steigenden Bedürfnisse der Patienten verlangen auch auf dem Land nach mehr Ressourcen für die Allgemeinmedizin. Dem ist besonders in der Nachwuchsförderung Rechnung zu tragen. Durch bessere Ausbildungs- und Arbeitsbedingungen kann der Hausarzt-Beruf für junge Mediziner deutlich attraktiver werden, als er heute ist. Die medizinischen Fakultäten haben reagiert und führen neu Lehrstühle für Allgemeinmedizin. Auch einige Kantone haben erkannt, dass Hausärzte nicht durch belastende Notfalldienste vergrault werden müssen, wenn es effizientere Lösungen gibt. Solche besonnenen Massnahmen sind zu begrüssen. Ein genereller Notstand herrscht zwar nicht: In der Schweiz ist die Dichte der Hausärzte seit 1990 von 0,57 auf 0,61 gestiegen. In den Kantonen Uri, Nidwalden, Neuenburg und Jura ist die Dichte der Hausärzte seit 1990 aber gesunken. Diese Zeichen empfehlen einen gesunden besonnenen Mittelweg zwischen Nichtstun und Panikmache.

len Peripherieregionen das Angebot an medizinischer Versorgung zurückgeht. Dieser Trend ist bei den Spezialisten – einschliesslich Pädiatern, Gynäkologen und Psychiatern – ausgeprägter als bei den Allgemeinpraktikern. In den Randregionen haben letztere ein breiteres Tätigkeitsspektrum als ihre Kollegen in den Städten. Unterschiedlich ist auch die Arbeitsbelastung: Ländliche Allgemeinpraktiker verrechnen gemäss Datenpool von santésuisse mehr Konsulta­ tionen als ihre Kollegen in den Städten. Der Grund für die häufigeren, dafür aber kürzeren Konsultationen kann an der höheren Arbeitslast oder an der höheren Anzahl Patienten liegen. Wegen der ohnehin höheren Arbeitslast sind die Allgemeinpraktiker in den Randregionen auch nur begrenzt in der Lage, eine Praxisschliessung eines Kollegen aufzufangen.

PETER KRAFT

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Grosse regionale Unterschiede haben andere Gründe

Kein wirkliches Stadt-Land-Gefälle in der stationären Medizin Bei der Anzahl Ärzte gibt es tatsächlich Unterschiede zwischen Stadt und Land. Im stationären Bereich ist die Situation komplizierter. Die Kluft zwischen den Regionen ist grösser als bei den Ärzten. Das Stadt-Land-Schema versagt allerdings. Die Gründe für die ungleiche stationäre Gesundheitsversorgung liegen ganz woanders.

In der Schweiz gibt es – Spezialkliniken eingerechnet – 333 Spitäler. Fast die Hälfte davon (149) befindet sich in den universitären Zentren Zürich, Bern, Waadt, Genf und BaselStadt. Das ist allerdings nur auf den ersten Blick erstaunlich, denn in diesen Kantonen konzentriert sich auch etwa die Hälfte der Bevölkerung. Die Unterschiede in der Spitaldichte unter den Kantonen sind trotzdem gross: Die Spannweite reicht von 1,6 Spitälern pro 100 000 Einwohnern (Solothurn) bis hin zu 15,2 Spitälern (Appenzell Innerrhoden). Beides sind eher ländliche Kantone. Die typischen Stadtkantone Genf (3,5) und Basel-Stadt (7,0) liegen enger beim Schweizer Durchschnitt (4,4). Aussagekräftiger ist die Anzahl Spitalbetten: In der Schweiz sind dies laut der Krankenhausstatistik des BfS über 40 000 – rund 5,8 pro 1000 Einwohner. Allein die Akutspitäler betreiben durchschnittlich 3,9 Betten pro 1000 Einwohner. Auch hier zeigt sich kein eigentlicher Stadt-Land-Graben. Zwar ist Basel-Stadt mit 7,2 Betten Spitzenreiter. Gleich dahinter folgt jedoch Appenzell Innerrhoden mit 6,3 Einheiten. Auf dem dritten Rang liegt Graubünden mit 4,8 Betten. Bern, Zürich und Genf liegen um den Schweizer Durchschnitt herum. Am Schluss der Rangliste sind Obwalden, Schwyz (je 2,3) und Zug (2,0). Die Unterschiede sind auch hier gross – sie lassen sich aber nicht einfach mit dem Stadt-Land-Schema erklären. Anzahl Betten: Produkt der staatlichen Planung

Die riesigen Differenzen im Bettenangebot (Faktor 3,6) scheinen ein Produkt der kantonalen Planung zu sein. Das würde jenen Recht geben, die eine Reduktion der Bettenkapazitäten fordern. Experten und Politiker schätzen die Überkapazitäten auf rund einen Drittel (siehe auch infosantésuisse 12/07). Für diese These spricht auch, dass die Anzahl der Pflegetage ganz offensichtlich vom Angebot bestimmt ist: In keinem Kanton der Schweiz liegt die Auslastung der Spitäler unter 80 Prozent. Dass Basel-Stadt mehr Spitaltage als andere Kantone aufweist, lässt sich mit seiner zugespitzten Zentrumsfunktion erklären. Allerdings gibt es keinen ersichtlichen Grund, warum Graubünden oder Baselland mehr als doppelt so viele Spitalbetten (und Spitaltage) brauchen als Zug oder Thurgau.

Die angebotsinduzierte Nachfrage zeigt sich besonders deutlich bei den psychiatrischen Kliniken. Die Kantone Appenzell Ausserrhoden (2,9  Betten pro 1000  Einwohner) und Thurgau (2,2) lasten ihre Kapazitäten voll aus. Die Hochburg der ambulanten Psychiatrie, Basel-Stadt, hat 1,9  Betten und weist deshalb weniger Pflegetage von stationär psychisch Kranken aus als die genannten Kantone. In der ganzen Schweiz lasten nur Waadt und Jura ihre psychiatrischen Kliniken zu weniger als 90 Prozent aus. Das sind notabene jene Kantone, die am wenigsten Betten zur Verfügung haben (0,5 bzw. 0,3). Und doch: Unterschiede zwischen Stadt und Land

Unterschiede zwischen Stadt und Land in der stationären Versorgung gibt es trotzdem: bei den Behandlungen ausserhalb der Wohnregion. In städtischen Gebieten lassen sich die Patienten praktisch ausschliesslich innerhalb der Region behandeln. In ländlichen Gebieten ist das teilweise anders, wie der Medizinatlas der Schweiz aufzeigt. Wenn eine solche Region nahe einem grösseren Zentrum liegt, sind die ausserregionalen Behandlungen relativ häufig. Am unteren Zürichsee lassen sich nur gerade die Hälfte aller Patienten in der Region behandeln. Ländliche Gebiete ohne die Nähe zu einem Zentrum hingegen pflegen ihre Patienten meistens selber. Das Oberwallis hat einen ebenso hohen «Eigenbehandlungsgrad» wie die Stadt Zürich und Umgebung. Für die Dichte der stationären Versorgung spielt das Stadt-Land-Schema also eine untergeordnete Rolle. Von Bedeutung ist vor allem die Nähe oder Ferne eines grossen Zentrumsspitals. Extreme Schwankungen bei den Pflegeheimen

Vollends aus den Fugen gerät das Stadt-Land-Muster im Pflegebereich: Für 1000 Personen ab 65 Jahren gibt es in Glarus laut Obsan 123 Plätze in Pflegeheimen, in Appenzell Ausserrhoden 115. Im Wallis sind es 52. Obwalden hat 99 Plätze, Baselland 54. Die Stadtkantone Zürich (80), Basel-Stadt (71) und Genf (52) liegen ebenfalls weit auseinander. Offensichtlich versagt hier das populäre Erklärungsmuster der solidarischen Landgesellschaft, die ihre Angehörigen selber pflegt. Auch die Demografie liefert keine Gründe für die unterschiedliche Dichte von Pflegebetten. Zwar schwankt der Anteil der über 64-jährigen je nach Kanton zwischen 13,2 Prozent (Freiburg) und 20,2  Prozent (Basel-Stadt). Allerdings sind diese Werte völlig unabhängig von der Anzahl Pflegebetten: Freiburg (76) hat mehr davon als Basel-Stadt (71). Glarus als Kanton mit den meisten Pflegebetten hat einen durchschnittlichen Anteil an über 64-jährigen (16,9 Prozent), ebenso das Wallis am anderen Ende der Rangliste (15,7 Prozent). Die Inanspruchnahme der Leistung entspricht auch in der Pflege weitgehend dem Angebot. In Glarus sind 117 von 1000 über 64-jährigen in einem Pflegeheim – bei 123 Betten. In Neuenburg sind es 73 Senioren bei 74 Plätzen. Im Wallis sind 49 von 1000 Betagten im Pflegeheim – Betten stehen 52 zur Verfügung. In keinem Kanton ist die Auslastung tie-

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Historisch gewachsene Strukturen

Die grossen Kapazitäten in Appenzell Ausserrhoden und Glarus haben laut Andreas Winkler, Leiter der santésuisse- Geschäftsstelle Ostschweiz, durchaus ihre Gründe. Durch ihre gute Lage in der Nähe grösserer Zentren betreuen die Heime dieser Kantone viele Pflegebedürftige aus anderen Regionen. Ausserdem sei die Struktur der Pflegeheime durch die geografische Zergliederung in Appenzell Ausserrhoden und Glarus historisch gewachsen, sagt Winkler. Es gibt viele kleine Heime und dadurch auch viele Betten. Von diesen Heimen führen nicht alle einen Betrieb bis zur höchsten Pflegestufe: Laut der Pflegeheimliste des Kantons Appenzell Ausserrhoden sind 280 der knapp 700 Pflegebetten nur für weniger schwere Fälle geeignet. 2002 waren ausserdem 182 Betten in Appenzell-Ausserrhoden von ausserkantonalen Patienten belegt. Hinzu kommt: Einer grossen Bettendichte in den Pflegeheimen steht meist ein kleines Angebot der Spitex gegenüber. Im Schweizer Durchschnitt gibt es laut dem Gesundheits-Observatorium 1,48  Spitex-Stellen pro 1000  Einwohner. In den Pflegeheim-Hochburgen Glarus und Appenzell

Ausserrhoden sind es 0,99 beziehungsweise 1,12. In Genf, das am wenigsten Pflegeheim-Betten in der Schweiz hat, ist die Spitex-Dichte mit 2,82 Stellen pro 1000 Einwohner am zweithöchsten im ganzen Land. Übertroffen wird Genf nur vom Jura (3,22). Auch dieser Kanton zählt mit 59 Betten zu den Pflegeheim-Zwergen. Spitex- oder heimlastig?

Während bei den Spitälern die Krankenhaus- und Bettendichte weitgehend der kantonalen Planung entspringen und eine angebotsinduzierte Nachfrage zu provozieren scheinen, gibt es im Pflegebereich verschiedene Rezepte der einzelnen Kantone: Die einen setzen mehr auf die Versorgung in Heimen, die anderen auf die Spitex. Interessant ist: Die Dichte von Pflegebetten scheint keinen signifikanten Einfluss auf die Kosten zu haben. Neuenburg, der Kanton mit den höchsten KVG-Heimkosten (377 Franken pro Versicherten im Jahr 2005) liegt in der Bettendichte nur im Mittelfeld. Bei der Spitex hingegen besteht durchaus ein Zusammenhang zwischen den Kosten und der Anzahl Stellen. Bleibt die Frage, was die Höhe der Pflegeheim-Kosten genau ausmacht. Dieses «Geheimnis» lüften wir in der nächsten Ausgabe von infosantésuisse. PETER KRAFT

Foto: Prisma/santésuisse

fer als 90 Prozent. Trotzdem: In der Pflege kann nicht so einfach von einer angebotsinduzierten Nachfrage geredet werden wie im Spitalbereich.

Bei der stationären Versorgung liegen Stadt und Land nahe zusammen.

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Warum Carl Gennheimer, Hausarzt in Visp, das abgelegene Bergtal verlassen hat

Die Umstände waren zu schlecht für den Lötschentaler Landarzt Carl Gennheimer hat es versucht: Von 2001 bis 2005 arbeitete er als Hausarzt im Lötschental. Dann zog er ins zentralere Visp. Warum hat er das getan? Und was braucht es, damit der Beruf Landarzt für junge Mediziner wieder attraktiv wird?

«Ich weiss nicht, ob ich dann noch hier bin. Ich muss schliesslich noch zu meinen Schafen.» Gerade hat Carl Gennheimer einem Patienten mitgeteilt, dass er in einer halben Stunde wieder für ihn da sei. Man merkt: Der Allgemeinpraktiker aus Überzeugung führt immer noch eine Landarzt-Praxis, obwohl er vor zwei Jahren vom Lötschental ins zentralere Visp gewechselt hat. Felsen und Dämonen

Das Lötschental ist auch für Walliser Verhältnisse ziemlich abgelegen. Auf den Besucher wartet eine steile Bergstrasse von Gampel nach Goppenstein, bevor das Tal auf 1300 Metern Höhe seinen Anfang nimmt. Berühmt ist das Lötschental für seine Wintersportgebiete, für den urchigen Dialekt seiner Bewohner – und für die Tschäggätta. Während der Fasnachtszeit bekleiden sich die jungen Männer mit Tierfellen und dämonenhaften Holzmasken. In diesem furchterregenden Gewand «überfallen» sie mit viel Gebrüll und Getöse die Nachbargemeinden und jagen vor allem Touristen einen gehörigen Schrecken ein. Ansonsten ist das Lötschental ein ruhiges Alpental mit einer unberührten Natur. Fast viertausend Meter hohe Berge umfassen das Gebiet von allen Seiten. In dem 30 Kilometer langen Tal verlieren sich gerade einmal 1500 Menschen. Welcher Hausarzt würde ausgerechnet hier seine Praxis eröffnen wollen? Schöner Job – schlechte Rahmenbedingungen

Carl Gennheimer nahm die Herausforderung an. Der Job als Landarzt faszinierte ihn schon seit seiner ersten Praxisassistenz. Seine Frau ist Walliserin, und er hatte bereits eine unbefristete Praxisbewilligung. Dann wurde die Praxis im Lötschental frei. «Also habe ich sie übernommen», sagt Carl Gennheimer. Und das trotz schwieriger Umstände. «Ich war der einzige Arzt im Tal. Das bedeutet: Jedes Wochenende Notfalldienst. Ich hatte zwar frei, musste aber immer in vernünftiger Zeit die Praxis erreichen können. Ferien an sich habe ich sehr wenig gemacht – vielleicht zwei Wochen im Jahr.» Weil Carl Gennheimer gerne Notfalldienst macht, war das aber nicht sein Hauptproblem. Andere Dinge bereiteten ihm mehr Kopfzerbrechen.

Die Praxismiete war mit 3000 Franken monatlich sehr hoch für diese Gegend. Die Praxis lag nicht im selben Haus wie Carl Gennheimers Wohnung, so dass für den Arzt die Notfälle ziemlich aufwändig waren. Hinzu kamen die saisonalen Schwankungen: In den drei Wintermonaten gab es mehr als genug zu tun. Während der restlichen Zeit herrschte aber Flaute. «Vom Lötschental alleine kann man nicht leben», stellt Carl Gennheimer fest. Zu Beginn stellte ihm die Gemeinde in Aussicht, dass sich über die Miete reden lasse. Stattdessen erhielt der Arzt schliesslich ein Angebot, Praxisräume in einer neuen Überbauung der Gemeinde zu kaufen. Der Preis war ihm mit einer Million Franken aber zu hoch: «Ich bin anfangs 40. So eine Investition bis 65 zu amortisieren und dabei noch Gewinn zu machen – das schien mir zu riskant», sagt Carl Gennheimer. Die Luft im Lötschental wurde dünn für den Landarzt. Also zog er nach Visp, wo das Kostenniveau tiefer, der Ertrag aber höher und regelmässiger war als im Lötschental. Carl Gennheimer betont: «Schuld waren die Umstände. Die Arbeit an sich hat mir viel Freude gemacht.» Spital und Spezialisten bedrängen Hausärzte

Der Neubeginn verlief nicht ohne Startschwierigkeiten. Carl Gennheimers Praxis war neu in Visp. Er hatte keinen eigentlichen Vorgänger. Das Klima war zu Beginn recht frostig. »Ich musste zuerst meine Patienten akquirieren. Das ging natürlich auf Kosten der anderen Hausärzte», benennt Gennheimer den Grund dafür. Die neue Konkurrenzsituation hatte aber auch ihr Positives: «Bis anhin machte hier niemand gerne Notfalldienst. Ich mag diese Arbeit und habe oft den Notfalldienst übernommen. Dadurch habe ich Patienten gewonnen – mit dem Effekt, dass die anderen nun auch gerne Notfalldienst schieben.» Die grösste Konkurrenz für die Hausärzte in Visp seien aber nicht die Berufskollegen, sondern das Spital am gleichen Ort. Erstens suchen viele Patienten anstelle des Hausarztes die dortige Notfallstation auf. Und zweitens übernehmen viele Spezialisten, die im Spital Teilzeit arbeiten, auch Hausarzt-Aufgaben. Das Spital und seine Spezialisten führen laut Carl Gennheimer also Behandlungen durch, welche auch die Grundversorger übernehmen könnte. «Das ist erstens teuer und zweitens schlecht für uns Hausärzte», ist Carl Gennheimer überzeugt. Mission im NEAT-Tunnel

Carl Gennheimer ist ein vielseitiger Hausarzt. Er ist unter anderem Sport-, Tauch- und Arbeitsmediziner. Als solcher arbeitete er während des NEAT-Baus für die Suva. Seine Hauptaufgabe waren Vorsorgeuntersuchungen, um Berufskrankheiten frühzeitig zu erkennen. Aus diesen Vorsorgeuntersuchungen konnte er einiges herauslesen: Wie heiss ist es im Tunnel? Wie hoch ist die Luftfeuchtigkeit? Wie ist die Arbeitsbelastung? «Wer technisch interessiert ist, sieht beim Besuch im Tunnel so einiges», sagt Carl Gennheimer. Die Informationen des Hausarztes halfen der Suva bei der Verhütung von Arbeitsunfällen und Krankheiten.

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Foto: Prisma

Mehr als Notizblock und Stethoskop: «Was ein Hausarzt machen kann, soll er auch machen dürfen», sagt Carl Gennheimer.

Mehr Kompetenzen für die Hausärzte

Muss ein Hausarzt heutzutage solche speziellen Fähigkeiten haben, um zu überleben? «Als reiner Hausarzt wird es tatsächlich schwierig – vor allem in Regionen wie dem Oberwallis», meint Carl Gennheimer. Managed Care sieht er nur bedingt als Lösung. Es komme darauf an, welche Rolle der Hausarzt in einem solchen System spiele. Damit es wirksam sei, müsse der Hausarzt so viele Behandlungen wie möglich selbst durchführen können. «Wenn wir die Leute nur noch weiter verweisen dürfen, können sie auch direkt zu einem Spezialisten gehen.» Für Carl Gennheimer steht deshalb die Förderung der Grundversorger im Vordergrund. Es brauche positive Anreize, auch von Behördenseite. Stattdessen sieht Carl Gennheimer viele Steine, die angehenden Hausärzten in den Weg gelegt werden – der Zulassungsstopp oder hohe Praxismieten zum Beispiel. Weiter fordert Gennheimer, dass die Allgemeinpraktiker die gleichen Leistungen abrechnen

können wie die Internisten. «Im Bereich der EKG-Untersuchungen zum Beispiel sind wir benachteiligt». Das führe unter anderem dazu, dass die Allgemeinmediziner in der santé­ suisse-Statistik anders aufgeführt seien als die Internisten und weniger hohe KVG-Erträge ausweisen dürften. Auch die Tarifkürzungen im Labor- und im Notfallbereich sind für Carl Gennheimer «ein ganz schlechtes Zeichen». Für das Gesundheitswesen sei es wichtig, die Kompetenzen der Hausärzte nicht weiter anzutasten. «Erstens ist er dann ein weniger effizienter Gatekeeper, zweitens nicht mehr interessant für die Patienten, und drittens wird der Job für Jung­ ärzte unattraktiver», sagt Carl Gennheimer. Und er fügt als Fazit hinzu: «Was ein Hausarzt selber machen kann, soll er auch selber machen dürfen.» PETER KRAFT

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Im Gespräch: Dr. Thomas Cron und Dr. Niklaus Hess, Kardiologen in Basel-Stadt

Foto: Peter Kraft

«Wir empfinden uns nicht als Teil einer Überversorgung»

Kardiologen in einer Gruppenpraxis: Dr. Thomas Cron (l.) und Dr. Niklaus Hess.

Sie sind das Gegenstück zum Allgemeinarzt auf dem Land: Mitten in Basel betreiben die Kardiologen Dr. Thomas Cron und Dr. Niklaus Hess eine Gemeinschaftspraxis. Sie wehren sich gegen den Vorwurf der Überversorgung und zeigen sich offen für Tarife, welche die Qualität mit einbeziehen.

infosantésuisse: Sie arbeiten als Spezialärzte in einem städtischen Gebiet. Nicht selten wird diese Ärztegruppe als Teil einer «Überversorgung» bezeichnet. Wie gehen Sie damit um?

Thomas Cron: Wir wissen, dass das manchmal so dargestellt wird. Ob es so ist, ist eine ganz andere Frage. Wir empfinden uns nicht als Teil einer Überversorgung und erleben es im Alltag auch nicht so. Niklaus Hess: Es reicht ein Blick auf die Wartezeiten: Für manche Behandlungen können sie drei bis vier Wochen betragen. Cron: Wir spüren eher einen gewissen Druck der Patienten und der zuweisenden Ärzte, die meist eine möglichst rasche Abklärung wünschen. Basel-Stadt hat 15 Kardiologen – der Aargau mit der dreifachen Einwohnerzahl 16. Braucht Basel-Stadt so viele Kardiologen?

Hess: Dieser Vergleich ist problematisch. In Basel-Stadt gibt es vielleicht zehn praktizierende Kardiologen. Allerdings haben die leitenden Kardiologen der Spitäler die Bewilligung, eine Praxis zu führen. Deshalb tauchen sie in der FMH-Statistik ebenfalls auf. Cron: Basel-Stadt ist ein Extremfall, weil es ein rein städtischer Kanton ist. Viele unserer Leistungen erbringen wir für ausserhalb des Kantons wohnhafte Patienten. In Basel ist das bei rund 25 Prozent der Fall. Hinzu kommt: Städte wie Genf oder Zürich haben viel mehr Kardiologen. Dort fallen die vielen Privatspitäler ins Gewicht. Es ist also sehr schwierig, die nackten Zahlen zu vergleichen. Liegt die höhere Anzahl der Kardiologen auch am höheren Bedarf? Gibt es in Basel mehr Herzkranke als beispielsweise im Aargau?

Hess: Das ist sicher so. In Basel gibt es deutlich mehr ältere Leute als in den umliegenden Landgemeinden. Cron: Familien und Mittelstand zieht es stark in die umliegenden Kantone. Zurück bleibt ein sehr selektioniertes Einwohner- und auch Patientenkollektiv. Hinzu kommt, dass in Zentren mit Uniklinik der Informationsstand der Bevölkerung wohl anders ist als in sehr peripheren Gebieten. Das verändert die Anspruchshaltung der Patienten, sie kommen früher zum Spezialisten. Man kann diskutieren, ob es das braucht oder nicht, aber es ist eine Realität. Spüren Sie wegen der hohen Dichte von Kardiologen einen starken Konkurrenzdruck?

Cron: Wir haben ein kollegiales Verhältnis untereinander, auch zu den Spitalzentren. Der Konkurrenzdruck wirkt sich eher positiv aus: Wir haben in der Region Nordwestschweiz das «COR CardioNet». Das ist ein Netzwerk zwischen verschiedenen Spitälern und praktizierenden Kardiologen. Dort entwickeln wir gemeinsame Behandlungskonzepte und -richtlinien.

«Wir spüren einen gewissen Druck der Patienten und der zuweisenden Ärzte.» Was war der Anstoss zur Gründung?

Cron: Basel ist im Vergleich mit Zürich eine «Randregion». Mit einem funktionierenden Netzwerk kann man sein Umfeld sicher besser an sich binden. Wir wollen den Patienten durch verbesserte Zusammenarbeit einen verbesserten Service bieten. Was müsste geschehen, damit das Land für Spezialisten attraktiver würde?

Hess: Es braucht die richtigen Anreize. Letztlich müssen wir aber auch wirtschaftlich denken. Wir brauchen ein genügend grosses Einzugsgebiet. Cron: Wahrscheinlich müsste der Staat steuernd eingreifen. Ob das allerdings besser wäre, wage ich zu bezweifeln. Spezialisten in Randregionen sind auch nicht so notwendig wie genügend Hausärzte.

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«Manche Patienten haben kein kardiologisches Problem, aber psychosomatische Beschwerden, die aufs Herz schlagen.»

Sie arbeiten in einer Zweierpraxis. Bezogen auf die Hausärzte hört man oft, dass die Einzelpraxis ein Auslaufmodell sei. Gilt das auch für die Spezialisten?

tauschen wir uns bei kniffligen Fällen aus. Sonst sind wir aber vor allem eine Infrastruktur-Gemeinschaft.

Cron: Bisher war die Einzelpraxis ein Erfolgsmodell. Durch die Entwicklungen in jüngster Zeit gerät sie aber tatsächlich unter Druck. Steigende Kosten für Infrastruktur und EDV sowie die immer stärkere Reglementierung verursachen einen Aufwand, der für einen einzelnen Praxis-Inhaber kaum mehr tragbar ist. Bis zu einem gewissen Grad hat die Tendenz hin zu Gruppenpraxen durchaus Vorteile. Aber wenn der Aufwand nur noch für grössere Gruppen finanzierbar wird, steigen irgendwann auch die Administrativ- und Koordinationskosten. Hess: Ein Vorteil der Gruppenpraxis ist die Arbeit im Verbund. Man vereinsamt nicht als Einzelkämpfer, und auch intellektuell und qualitativ ist es ein Gewinn. Trotzdem habe ich die gleichen Bedenken wegen des steigenden Infrastruktur-Aufwandes. Diese Kosten haben keinen Einfluss auf den Taxpunkt-Wert. Wir können nicht mehr verlangen, wenn wir eine bessere Infrastruktur haben – auch dann nicht, wenn wir dadurch eine bessere Qualität erzielen. Das empfinden wir als ungerecht.

Sind Sie auch chirurgisch tätig?

Man müsste also den Taxpunktwert an Qualitätskriterien binden?

Cron: Das ist keine falsche Idee. Die Frage ist nur, wie man die Qualität misst. Es wird eine grosse Herausforderung für die Zukunft sein, dafür eine Lösung zu finden. Wenn alle Beteiligten an einem solchen Prozess «mit gleich langen Spiessen» eingebunden sind, habe ich keine Angst vor sinnvollen Qualitätsmessungen. Das ist uns allemal lieber als ein gedeckeltes Tarifsystem, das Qualität und Innovation bedroht. Aber natürlich kann ein Tarif nicht ausschliesslich auf der Qualität basieren. Wie teilen Sie sich Ihre Arbeit auf? Hat jeder von Ihnen Spezialgebiete oder einen bestimmten Patientenstamm?

Hess: Natürlich hat jeder von uns seine Spezialitäten und Vorlieben. Aber wir bieten beide die ganze Palette der ambulanten kardiologischen Betreuung an. Unsere Patientenstämme sind getrennt, und wir rechnen auch getrennt ab. Natürlich

Cron: Wir haben ein Restengagement an den Zentrumskliniken, an denen wir vorher gearbeitet haben. Wirtschaftlich ist das nicht interessant. Es ist eher ein «Hobby» und ein Service für unsere Patienten, die sich ihren Herzschrittmacher durch eine vertraute Person einsetzen lassen können. Häufig ist in so einem Fall die erste Frage: Machen Sie denn das? Hess: Es ist auch eine Art Weiterbildung: Wir bleiben im Kontakt mit den neusten Entwicklungen in der Kardiologie und sind in der gesamten Behandlungskette involviert.

«Qualitätsmessungen sind uns allemal lieber als ein gedeckeltes Tarifsystem.» Was sind für Sie die grössten Herausforderungen?

Cron: Es gibt zwei Extreme, die beide zunehmen: Manche Patienten haben kein kardiologisches Problem, aber psychosomatische Beschwerden, die aufs Herz schlagen. Fachlich ist das zwar nicht schwierig, dafür auf einer anderen Ebene. Auf der anderen Seite haben wir immer mehr ältere, polymorbide Patienten, die eine sehr aufwändige und vernetzte Betreuung brauchen. In solchen Fällen arbeiten wir eng mit dem Hausarzt und den Spitälern zusammen. Haben die steigenden beruflichen Anforderungen und allgemein das höhere Lebenstempo mehr Herzkrankheiten zur Folge?

Hess: Dass mehr Herzkrankheiten die Folge sind, lässt sich kaum beweisen. Allerdings haben wir schon den Eindruck, dass Stress krank macht – auch wenn eher psychosomatische Herzsymptome die Folge sind. Die Krankheitsursache ist dann nicht unbedingt das Herz, sondern die persönliche Situation. INTERVIEW: PETER KRAFT

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Stadt-Land-Gegensatz versagt als Erklärung erneut

Warum wir nicht alle gleich gesund sind In der Schweiz sind die Menschen nicht überall gleich gesund. Mit der Dichte des medizinischen Angebots hat das allerdings nichts zu tun. Auch Übergewicht und Bluthochdruck haben wenig Einfluss. Woran liegt es dann?

Chronische Krankheiten sind in der Schweiz nicht überall gleich häufig. In Basel-Stadt leiden laut der Schweizerischen Gesundheitsbefragung 12 Prozent aller Einwohner an Rheuma. In St. Gallen sind es mit 6,5 Prozent nur etwa halb so viele. Neben Basel-Stadt gibt es in Teilen der Romandie (JU, VS, NE, GE) und im Tessin überdurchschnittlich viele Rheumatiker. Kantone mit grossen Zentren wie Zürich oder Bern liegen im schweizerischen Mittelfeld. Allergien sind in der Romandie am häufigsten. In Genf sind 16 Prozent aller Einwohner Allergiker, im Jura 10,4 Prozent. Baselland ist mit 10  Prozent die Allergiehochburg der Deutschschweiz. Bei den Depressionen liegt die lateinische Schweiz ebenfalls geschlossen an der Spitze. Wie bei den Allergien lässt sich kein eigentliches Stadt-Land-Schema ausmachen, dafür aber ein Ost-West-Gefälle. Kranke Westschweizer?

In der Schweizerischen Gesundheitsbefragung 2002 gaben fast 23 Prozent aller Schweizerinnen und Schweizer an, an starken körperlichen Beschwerden zu leiden. Die regionalen Unterschiede ähneln jenen bei den chronischen Krankheiten: Die vordersten Plätze belegen die Westschweizer Kantone, das Tessin und Basel-Stadt. In Neuenburg zum Beispiel leiden mehr als 28  Prozent an starken körperlichen Beschwerden. Gegenüber diesen Unterschieden zwischen Deutsch- und Westschweiz ist das Gefälle zwischen Stadt und Land unbedeutend. Kantone wie Zürich und Bern liegen bei den verschiedenen körperlichen Beschwerden jeweils um den Schweizer Durchschnitt herum. Eigenartig ist Basel-Stadt: Während dieser Kanton bei der Frage nach generellen körperlichen Beschwerden zusammen mit der Westschweiz an der Spitze liegt, bewegt er sich bei den einzelnen Leiden (Rücken- und Kopfschmerz, Einschlafstörungen) um den Schweizer Durchschnitt. Wie schätzt die Schweizer Bevölkerung ihre Gesundheit ganz allgemein ein? Fast 86 Prozent halten sich für gesund oder sehr gesund. Auch hier gilt: In der Westschweiz (und in Basel-Stadt) sind die Werte am schlechtesten. In Zürich hingegen sind die Menschen sehr zufrieden mit ihrer Gesundheit. Nur in Zug und im Wallis sind die Resultate besser. Die Werte liegen zwischen 80 und 89 Prozent.

Schlechtere Gesundheit trotz guter medizinischer Versorgung

Worauf sind diese Unterschiede zurückzuführen? An einer mangelhaften medizinischen Versorgung liegt es jedenfalls nicht. Von den sieben Kantonen, die überdurchschnittlich viel für die Grundversicherung ausgeben, sind fünf aus jenem Kreis, die sich am wenigsten gesund fühlen, am häufigsten chronisch krank sind und am häufigsten körperliche Beschwerden haben (GE, BS, TI, VD, NE). Diese Kantone haben allesamt auch eine überdurchschnittliche Ärztedichte. Bleibt die Frage, ob das hohe medizinische Angebot zu mehr Behandlungen und damit zu einem schlechteren Gesundheitsempfinden führt – oder ob der tatsächlich schlechtere Gesundheitszustand eine höhere Nachfrage provoziert. Sterblichkeit: Ursachen unklar

Während die Gesundheitsbefragung auf die Selbsteinschätzung der Befragten baut, sind die Sterblichkeitsziffern des Bundesamts für Statistik «harte» Fakten. Die Sterblichkeit pro 100 000 Personen liegt in der Schweiz bei 551. In Nidwalden ist sie mit 496 am niedrigsten, in Appenzell Innerrhoden mit 626 am höchsten. Erklärungen nach den Schemas Ost-West und Stadt-Land versagen. Keinen (erkennbaren) Einfluss haben auch die Gesundheitsausgaben und die Ärztedichte. Natürlich ist die Sterblichkeit nur ein Indikator für die Gesundheit der Bevölkerung. Dass aber absolut kein Zusammenhang zur gefühlten Gesundheit besteht, lässt aufhorchen. Sicherheit und Wohlstand machen gesund

Lebensstandard und Lebensqualität dagegen wirken sich offenbar auf die gefühlte Gesundheit aus: Die Kantone mit der höchsten Arbeitslosen-Rate in der Schweiz sind die Westschweizer Kantone (ohne Freiburg), das Tessin und BaselStadt. Die Wohndichte – also die Anzahl Personen, die sich einen Raum teilen – liegt bei allen Westschweizer Kantonen, ausser dem Jura, über dem Schweizer Durchschnitt. Allerdings leben auch die Zentralschweizer, die sich als über-

Das Landleben ist gesund.

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Fotos: Prisma

Das Stadtleben scheint aber nicht viel ungesünder zu sein.

durchschnittlich gesund einschätzen, auf engerem Raum zusammen als die restliche Schweiz. Negative Umwelt-Einflüsse wie Verkehrslärm oder die Belastung durch Abgase sind erwartungsgemäss in den Städten am grössten. Sie haben aber weder auf die Sterblichkeit noch auf die gefühlte Gesundheit eindeutige Auswirkungen. Allenfalls ist erkennbar, dass Landkantone, die eine verhältnismässig starke Belastung durch Abgase angeben, tendenziell eine höhere Sterblichkeitsrate haben. Geringer Einfluss des Übergewichts

Kaum einen Hinweis auf die unterschiedliche (gefühlte) Gesundheit der Schweizerinnen und Schweizer geben Übergewicht und Bluthochdruck. Laut Gesundheitsbefragung haben fast 38 Prozent der Bevölkerung leichtes oder starkes Übergewicht. Am meisten sind es mit 43,2 Prozent im Aargau, am wenigsten mit 34,3 Prozent in Genf. Das Übergewicht ist auf dem Land tendenziell stärker verbreitet, zwischen deutscher und französischer Schweiz gibt es keinen erkennbaren Unterschied. Beim Bluthochdruck ist die Spannweite gross: 10 Prozent aller Zuger sind deswegen in Behandlung – in Basel-Stadt sind es 21 Prozent. Allerdings gibt es keine generelle Kluft zwischen Stadt und Land oder Ost und West. Ebenso wenig scheint ein Zusammenhang zwischen Bluthochdruck und Sterblichkeit gegeben.

Wenig Suchtmittel, viel Bewegung

Anders sieht es beim Suchtmittelkonsum aus. In jenen Kantonen, die eine schlechte gefühlte Gesundheit aufweisen, wird mehr geraucht und mehr Alkohol getrunken. Beim Alkoholmissbrauch liegen exakt jene Kantone an der Spitze (Tessin, Romandie und Basel-Stadt), deren Einwohner am häufigsten über körperliche Beschwerden klagen. Mit Ausnahme der Walliser und der Freiburger fühlen sie sich auch weniger gesund als der Schweizer Durchschnitt. Beim Tabak ist der Zusammenhang noch klarer: Die einzigen Westschweizer Kantone mit überdurchschnittlich guter Gesundheit – Wallis und Freiburg – sind auch die einzigen, deren Einwohner verhältnismässig wenig rauchen. Auch die körperliche Aktivität steigert die gefühlte Gesundheit. Wiederum mit Ausnahme der Freiburger und Walliser gehören die Westschweizer Kantone zusammen mit Basel-Stadt zu den Bewegungsmuffeln. Allerdings: Zwischen der Sterblichkeit und Suchtmitteln oder Bewegungsfreude ist kein klarer statistischer Zusammenhang erkennbar. Wir mögens sicher und komfortabel

Schweizerinnen und Schweizer fühlen sich dann gesund, wenn sie in sicheren und komfortablen Verhältnissen leben, wenn sie massvoll mit Suchtmitteln umgehen und wenn sie sich genug bewegen. Umweltfaktoren, Ärztedichte oder Gesundheitsausgaben spielen keine grosse Rolle. Die Sterblichkeit scheint völlig losgelöst von der gefühlten Gesundheit und von deren Ursachen zu sein. Ein Zusammenhang besteht «nur» bei der Belastung durch Abgase. Vielleicht ein Hinweis darauf, dass die Sterblichkeit inzwischen auch von anderen Faktoren bestimmt wird als vom Gesundheitswesen und von einer gesunden Lebensweise. PETER KRAFT

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Im Gespräch: Der Kantönligeist

«Über 300 Spitäler auf so kleinem Raum – das soll mir erst mal jemand nachmachen» Liebe Leserin, lieber Leser: Dieses Interview ist das exklusivste, das seit langer Zeit gedruckt worden ist. Wir haben keine Mühen gescheut, um Ihnen den wohl wichtigsten Akteur des Schweizer Gesundheitswesens vorstellen zu können: Den Kantönli­ geist. Nur für dieses Magazin hat der sonst extrem scheue Geist eine Ausnahme gemacht. Ein Einblick in die Welt eines Wesens, das ebenso mysteriös wie zeitlos und erfolgreich ist.

infosantésuisse: Woher kommen Sie eigentlich? Sind Sie irgend einmal geboren worden, oder wie müssen wir uns das vorstellen?

Kantönligeist: Geister wie ich sind nicht einfach plötzlich da. Wir entstehen, wenn viele Leute das gleiche denken und die gleichen Wünsche haben. Natürlich wird nicht aus jeder dieser Situationen ein Geist. Erstens müssen die Gefühle der Menschen eine längere Zeit bestehen bleiben. Und zweitens ist es von grossem Vorteil, wenn die Mächtigen unter den Menschen diese Gefühle unterstützen und nähren. Wie alt sind Sie denn?

Das weiss ich selber nicht so genau. Und wenn ich es wüsste, würde ich es Ihnen nicht verraten.

«Hören Sie, ich bin ein Geist. Ich lebe davon, dass man meine Ursprünge nicht kennt – sonst hätte es sich ziemlich schnell ausgespukt.» Wieso nicht?

Hören Sie, ich bin ein Geist. Ich lebe davon, dass man meine Ursprünge nicht kennt – sonst hätte es sich ziemlich schnell ausgespukt. Ich habe eigentlich schon viel zu viel verraten. Können wir jetzt das Thema wechseln?

Gut… wo wohnen Sie denn?

In den Kantonen natürlich. Und zwar in allen. Dann haben Sie also kein festes Domizil.

Nein. Sonst wäre ich ja der Urner Kantönligeist. Oder der Genfer Kantönligeist. Die gibt es aber nicht. Der Kantönligeist ist überall der gleiche. Es ist sicher schwierig, für 26 Auftraggeber mit jeweils verschiedenen Ansprüchen gleichzeitig zu arbeiten.

Es geht noch. Die Aufträge berühren sich ja selten. Wenn der Kantönligeist etwas für den einen Kanton erledigt, wünscht der ja keine Wechselwirkung mit einem anderen. Das schon. Aber das Engagement für den einen Auftraggeber bedeutet doch manchmal, dass Sie sich gegen die Interessen eines anderen wenden müssen.

Damit könnte ich ein Problem haben, wenn ich ein Idealist wäre. Mein Anspruch ist aber nicht, die Schweiz zu verbessern. Ich will den Kantonen ihre Unabhängigkeit erhalten. Dieses Ziel ist es den einzelnen Kantonen durchaus wert, wenn in einem etwas zum Schaden des anderen passiert. Lassen Sie es mich so sagen: Es stört sich niemand am Fischgeruch aus der Nachbarsküche, wenn er dafür weiterhin sein eigenes Süppchen kochen kann. Was sind Ihre wichtigsten Arbeitsgebiete?

Hohe Priorität hat der Steuerwettbewerb. Da bin ich ziemlich erfolgreich. Ich kann mich auch rühmen, das Schul- und Bildungswesen der Schweiz so ziemlich im Alleingang geschaffen zu haben. Im Strassenbau läuft es in letzter Zeit allerdings nicht mehr so gut. Die Subventionen stauen sich da immer mehr. Aber Sie interessiert ja wohl vor allem das Gesundheitswesen? Unter anderem, ja.

Also, im Gesundheitswesen bin ich einer der ganz Grossen. Über 300 Spitäler auf so kleinem Raum – das soll mir erst mal

jemand nachmachen. Mein Erfolg auf diesem Gebiet geht manchmal sogar meinen Auftraggebern zu weit. Aber diese paar abtrünnigen Gesundheitsdirektoren haben mich bisher nicht ausgebremst. Solange es Wahlen gibt, stehen die Chancen gut, dass das auch so bleibt.

«Es stört sich niemand am Fischgeruch aus der Nachbarsküche, wenn er dafür weiterhin sein eigenes Süppchen kochen kann.» Moment mal: Sie können es sich leisten, gegen Ihre Auftraggeber zu arbeiten?

Nein. Erstens sind – streng genommen – nicht die Kantonsregierungen meine Auftraggeber, sondern die Kantone an sich. Wie gesagt, ich entstamme den Gefühlen der Menschen. In einer Demokratie ist ein direkt gewähltes Regierungsmitglied dagegen ziemlich machtlos. Und zweitens müssen die Kantonsregierungen wissen: Wenn sie die Überkapazitäten in den Spitälern abbauen, müssen sie unter Umständen die Zusammenarbeit mit den Nachbarn suchen. Dann gerät ihre geliebte Planungshoheit in Gefahr. Die Kantonsregierungen können also froh sein, wenn ich ihnen die Spitalreformen vermiese.

«Die Kantonsregierungen können froh sein, wenn ich ihnen die Spitalreformen vermiese.» Überall läuft das aber nicht so, Herr Kantönligeist!

(seufzt) Ich weiss. Vor allem die Region Basel macht mir Sorgen. Dass sie mit den Deutschen zusammenarbeiten, ginge ja noch. Aber diese Gesundheitsregion Nordwestschweiz empfinde ich als Einmischung in mein Kerngeschäft.

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Ich habe mich einfach daran gewöhnt. Es ist sowieso nur akademisches Gerede. Um mich herum ist der moderne Schweizer Bundesstaat entstanden. Das ist kein so schlechter Leistungsausweis. Und meine Verankerung in der Bevölkerung war, ist und bleibt hoch. Das tönt nach einer fast beängstigenden Machtfülle. Haben Sie eigentlich ernsthafte Gegner?

Und ob! Ich bin, wie gesagt, ein gut verankerter Geist. Aber auf eine sichere dauerhafte Mehrheit kann auch ich nicht zählen. Es gibt wirklich harte Konkurrenten.

Aber ich merke, ich erzähle schon wieder zu viel aus der Geisterwelt. Ach kommen Sie: Wer bedrängt Sie derart?

Na gut. Grosse Sorgen macht mir das Gespenst der Zentralisierung. Es geht immer wieder um. Und gar keine Freude habe ich am Neuen Alpentunnelgeist: Er hat es auf einige meiner wichtigsten Bastionen abgesehen. Und wie steht es mit Verbündeten?

Zeitweise arbeite ich intensiv mit dem Lokalpatriotismus zusammen. Wobei das vor allem in grösseren Kantonen Probleme geben kann. Da macht mir der Lokalpatriotismus auf manchmal ziemlich unverschämte Weise Konkurrenz. Loyaler ist da schon der Röstigraben – wenn es ihm denn beliebt, aufzutauchen. Da

fällt mir ein, ich habe noch ein dringendes Treffen mit den Walliser Raclette-Produzenten… Wollen Sie noch etwas wissen? Ja, noch eine letzte Frage: Wollen Sie sich eigentlich irgendwann zur Ruhe setzen?

Was für eine Frage! Natürlich nicht! Ich war noch nie so voll Energie wie im Moment. Wenn Appenzell Innerrhoden eines Tages ein Transplantationszentrum hätte, würde ich vielleicht etwas kürzer treten (lacht). Aber im Ernst. Selbst wenn ich wollte, könnte ich nicht aufhören. Ich glaube, die Menschen brauchen mich. Ich bin vielleicht etwas teuer, aber ich mache nicht wenige glücklich. INTERVIEW: PETER KRAFT

Foto: Heiner Grieder

Was Sie vielleicht auch noch stört: Wer von Ihnen spricht, tut dies meist nicht gerade schmeichelnd. Sie seien ein Hindernis für Reformen und Fortschritt, heisst es. Wie gehen Sie damit um?

Kantönligeist: «Im Gesundheitswesen bin ich einer der ganz Grossen.»

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Die neue Spitalfinanzierung ist endlich unter Dach und Fach

Wird gut – was lange währte? Mit der Revision der Spitalfinanzierung haben die eidgenössischen Räte eine der wichtigsten Vorlagen der KVG-Revision verabschiedet. Die Hauptpunkte der Vorlage sind die leistungsbezogene Finanzierung, die Gleichstellung der öffentlichen und der privaten Listenspitäler und die neue Kostenaufteilung zwischen Kantonen und Krankenversicherung.

Die Reform der Spitalfinanzierung, mit der sich das Parlament während Jahren befasst hat, ist in der vergangenen Dezembersession bereinigt und definitiv beschlossen worden. Ein Referendum ist nicht angekündigt, so dass dem Inkrafttreten des Gesetzes nichts mehr im Wege stehen dürfte. Es wird allerdings Jahre dauern, bis die verschiedenen Bestimmungen umgesetzt sind und ihre Wirkung entfalten können. Heutige Spitalfinanzierung: Keine Transparenz

Die Kantone und die Krankenversicherer tragen die stationären Spitalkosten auf der allgemeinen Abteilung öffentlicher und öffentlich subventionierter Spitäler gemeinsam. Die Krankenversicherung übernimmt heute maximal 50 Prozent der anrechenbaren Betriebskosten. Den Rest der Betriebskosten und die Investitionskosten trägt die öffentliche Hand. Die Kantone beteiligen sich jedoch ganz unterschiedlich an den Betriebskosten (zwischen 50 und 70 Prozent). Grosse Unterschiede bestehen auch bei den Tarifsystemen. Von der Tagespauschale über die Abteilungspauschale bis zu diagnosebezogenen Abrechnungssystemen ist alles anzutreffen. Das macht Leistungsvergleiche unmöglich. Für KVG-Leistungen auf der privaten und halbprivaten Abteilung öffentlicher Spitäler leisten die Kantone so genannte Sockelbeiträge. Dies als Folge eines EVG-Urteils und eines schon mehrmals verlängerten dringlichen Bundesgesetzes. Den privaten Spitälern hingegen muss die Krankenversicherung sowohl

auf der privaten, der halbprivaten wie der allgemeinen Abteilung die vollen Kosten decken. Widersprüchliche Rolle der Kantone

Das geltende System der Kosten- und Defizitdeckung ist intransparent und ineffizient und schwächt das Interesse der Kantone an stabilen oder sogar sinkenden Tarifen. Denn sinkende Tarife führen zu höheren Defiziten, die wiederum die Kantone tragen. Die unterschiedliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen und von öffentlichen und privaten Spitälern hat zur Folge, dass Behandlungen nicht immer dort durchgeführt werden, wo sie am kostengünstigsten wären. Widersprüchlich ist zudem die Mehrfachrolle der Kantone. Sie sind gleichzeitig zuständig für die Spitalplanung, die Vergabe von Leistungsaufträgen, die Führung von Spitälern und die Festsetzung der Tarife, wenn sich Spitäler und Versicherer nicht einigen.

Die Hauptpunkte der neuen Vorlage

Die revidierte Spitalfinanzierung schafft die direkte Subventionierung der Spitäler ab. Neu werden sie leistungsbezogen finanziert. Grundlage dafür sind diagnosebezogene Fallpauschalen, die auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen beruhen (SwissDRG). Die Höhe der Pauschalen muss sich an Spitälern orientieren, welche ihre Leistungen günstig und in der notwendigen Qualität erbringen. Für die Ausarbeitung, Entwicklung und Pflege der Tarifstrukturen setzen die Tarifpartner und die Kantone eine spezielle Organisation ein. Das neue System schafft Transparenz und macht die Leistungen der Spitäler vergleichbar, weil künftig für öffentliche und private Spitäler die gleichen Finanzierungsregeln gelten. Auf der privaten und der halbprivaten Abteilung muss die Zusatzversicherung künftig nur noch Zusatzleistungen übernehmen und nicht mehr einen Teil der KVG-Leistungen. Die Kosten werden zwischen Kantonen und Krankenversicherung neu aufgeteilt. Die Krankenversicherer müssen auch die Investitionskosten mittragen, die Kantone dafür die KVG-Leistungen

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Die neue Spitalfinanzierung teilt den Krankenversicherern zu hohe Kosten zu. Die Bilanz ist deshalb zwiespältig.

Lange Einführungsfristen

Die Revision tritt zwar, wenn kein Referendum zustande kommt, am 1.  Januar 2009 in Kraft. Das Kernelemente der Vorlage – die leistungsbezogenen Pauschalen und die neue Kostenaufteilung – werden aber erst auf Anfang 2012 eingeführt. Bis dann müssen auch die kantonalen Planungen den Anforderungen des KVG entsprechen. Die Einführungsmodalitäten bestimmt der Bundesrat in den Ausführungsverordnungen.

Foto: Prisma

Zwiespältige Bilanz

der Privatspitäler. Auf die Kantone entfallen im Prinzip 55 Prozent, auf die Versicherer 45 Prozent der Fallpauschalen. Kantone mit einem Prämienniveau unter dem schweizerischen Durchschnitt können ihren Anteil vorerst bei 45 Prozent ansetzen, müssen ihn zwischen 2012 und 2017 aber schrittweise auf 55 Prozent erhöhen. Gleichzeitig mit der Revision der Spitalfinanzierung hat das Parlament auch den Risikoausgleich angepasst. Die bisherigen Kriterien Alter und Geschlecht werden ergänzt durch ein drittes, nämlich den Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim. Diese Revision tritt aber erst mit der schweizweiten Einführung der neuen Fallpauschalen (SwissDRG) anfangs 2012 in Kraft. Weitere Neuerungen

• Auch Grundversicherte dürfen künftig landesweit frei unter allen Spitälern auf den kantonalen Spitallisten wählen. Sie müssen jedoch die Mehrkosten übernehmen, wenn ein ausserkantonales Spital höhere Tarife kennt als die Spitäler in ihrem Wohnkanton.

• Die Krankenversicherer können auf freiwilliger Basis auch KVG-Leistungen von Spitälern abgelten, die nicht auf der Spitalliste stehen. • Die Geburtshäuser werden als Leistungserbringer anerkannt, sofern sie auf der kantonalen Spitalliste stehen. • Die Kantone werden zur Koordination ihrer Spitalplanung verpflichtet. Ihre Planung muss den einheitlichen Planungskriterien des Bundes entsprechen. Für die hochspezialisierte Medizin müssen die Kantone eine gemeinsame Planung beschliessen. Werden sie nicht tätig, übernimmt der Bund die Planung. • Die Spitäler müssen künftig über einheitliche Instrumente zur Ermittlung ihrer Kosten und zur Erfassung ihrer Leistungen verfügen (Kostenrechnung und Leistungsstatistik). • Der Begriff «teilstationär» wird aus dem Gesetz gestrichen.

Die Reform der Spitalfinanzierung enthält eine Reihe positiver Elemente. So fördern der Übergang zur Leistungsfinanzierung und die gleiche Abgeltung der stationären KVG-Leistungen in allen Spitälern die Effizienz des Spitalsektors. Der neue Kostenteiler bringt aber Mehrkosten von weit über einer halben Milliarde Franken für die obligatorische Krankenversicherung. Auch sonst lässt die neue Spitalfinanzierung eine Reihe von Problemen ungelöst (Mehrfachrolle der Kantone, ungleiche Abgeltung der stationären und ambulanten Leistungen). Das ist auch dem Parlament bewusst. Deshalb verlangt es vom Bundesrat, dass er bis in drei Jahren eine Vorlage für die einheitliche Finanzierung aller Spitalleistungen ausarbeitet. Mit einer weiteren Motion beauftragt es den Bundesrat, die gesetzliche Grundlage zu schaffen, damit bei der Einführung von SwissDRG die nötigen Daten für die Rechnungskontrolle sowie die Überprüfung der Leistungsvergütungen zur Verfügung stehen. Das ist ein wichtiges Anliegen von santésuisse. Denn ohne eine effiziente Rechnungskontrolle laufen die Spitalkosten auch im DRG-System aus dem Ruder. WALTER FREI Auf der Homepage von santésuisse, Rubrik Politik und Recht, sind die neuen Bestimmungen zur Spitalfinanzierung im Detail und mit einem Kommentar versehen, zu finden.

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Vor allem im stationären Bereich zeigt der politische Druck Wirkung

Endlich: Es geht vorwärts in der Qualitätssicherung

Die Tarifpartner vereinbaren Programme zur Qualitätssicherung. Finden sie keine Einigung, übernimmt der Bundesrat diese Aufgabe. Das fordert das Krankenversicherungsgesetz seit zwölf Jahren – bisher allerdings vergeblich. Die OECD stellt in ihrem Bericht zum Schweizer Gesundheitssystem wenig Schmeichelhaftes fest: «Es gibt keine landesweit gültigen Grundsätze, in denen Standards für die Qualität der Versorgung festgelegt sind. Die klinischen Leit- und die medizinischen Richtlinien werden nicht systematisch angewendet.» Das dürfte sich bald ändern. Spitäler, Kantone, Kranken- und Sozialversicherer haben gemeinsam den Verein für Qualitätssicherung und -förderung in den Spitälern (IVQ) gegründet. Dessen Ziel sind landesweite, vergleichbare Qualitätsmessungen im Spitalbereich. Alle Kantone an Bord holen

Der Verein Outcome führt bereits seit 1999 Qualitätsmessungen in Zürich, Aargau, Solothurn und Bern durch. In den anderen Kantonen konnte Outcome nicht Fuss fassen. Der IVQ soll als Nachfolgeorganisation genau das schaffen: Alle Kantone mit ins Boot zu holen. Das Ziel scheint realistisch. Bereits kurz nach der Gründung sind 19  Kantone Mitglied des IVQ. Thomas Straubhaar, Präsident des IVQ, geht davon aus, dass auch die restlichen Kantone innert kurzer Zeit beitreten werden. Damit ist der Weg frei für vergleichbare Qualitätsmessungen in den Schweizer Spitälern. Die gezielte Veröffentlichung der Resultate ist erklärtes Ziel des IVQ. Zurzeit arbeiten die Partner an einer Strategie, wie die Qualitätsmessungen im Detail aus-

sehen sollen. Der Verein Outcome wird übrigens nicht aufgelöst: Er behält seine operativen Aufgaben und wird dem IVQ angegliedert. Pilotprojekte von H+ und santésuisse

Als Geschäftsstelle des IVQ dient die Koordinations- und Informationsstelle für Qualitätssicherung (KIQ). Diese Organisation koordiniert im Auftrag von santésuisse und H+ seit 2000 Qualitätsmessungen in den Bereichen Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie. In der Rehabilitation läuft momentan ein Pilotprojekt. 17  Kliniken messen bis 2009 ihre Ergebnisqualität. Auf dieser Grundlage soll ein Messinstrument für einen flächendeckenden Einsatz in den Schweizer Reha-Kliniken entstehen. 2008 startet ein ähnliches Pilotprojekt für die Psychiatrie. Daneben unterstützt die KIQ seit Längerem die Patientenbefragungen des Vereins Outcome.

stösse zur Qualität im Gesundheitswesen stehen im Parlament zur Debatte. Vor allem die Solothurner SP-Nationalrätin Bea Heim ist auf diesem Gebiet sehr aktiv. Sie verlangt unter anderem, dass der Bund seine gesetzliche Aufgabe wahrnimmt und die Qualitätsförderung regelt und steuert. Die zuständige Nationalratskommission unterstützt Bea Heim und hat eine entsprechende Motion überwiesen. Sie verlangt eine nationale Organisation zur Koordination Foto: Prisma/santésuisse

Systematische Qualitätsförderung im Gesundheitswesen hat sich bisher vor allem in Gesetzestexten und Absichtserklärungen erschöpft. Das ändert sich nun: Kantone, Leistungserbringer und Versicherer spannen im Verein IVQ zusammen. Ziel sind landesweite Qualitätsmessungen in Spitälern. Damit reagieren die Akteure auf den gestiegenen politischen Druck.

Druck dank DRG

Nach langen Jahren, in denen die Qualitätsförderung im Schweizer Gesundheitswesen blosser Gesetzestext blieb, tut sich nun doch einiges. Warum ausgerechnet jetzt? Eine Rolle dürfte die bevorstehende Einführung der Leistungsfinanzierung (DRG) in den Spitälern spielen. Ohne flankierende Massnahmen besteht eine gewisse Gefahr, dass dieses neue System zu Qualitätseinbussen führt. Die Spitäler erhalten ihr Geld neu für die konkrete Leistung «Blinddarm-Operation» und nicht mehr für die Anzahl Aufenthaltstage des Patienten. Dadurch haben die Spitäler einen Anreiz, die Patienten rechtzeitig zu entlassen. Ohne Qualitätskontrollen bleibt das Risiko, dass Patienten zu früh nach Hause geschickt werden. Qualitätskontrollen und -vergleiche sind also ein Muss, damit die Leistungsfinanzierung funktioniert. Ohne solche Begleitmassnahmen verkehren sich ihre Vorteile in gefährliche Nachteile. Die Akteure stehen im stationären Bereich also unter Zugzwang. Die Politik ist erwacht

Neben bevorstehenden Reformen spielt auch der allgemein wachsende politische Druck eine Rolle: Immer mehr Vor-

Der erhöhte Druck wirkt: Dank DRG tut sich etwas in der Qualitätssicherung.

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der Qualitätssicherung. Darin sollen neben Leistungserbringern und Versicherern auch die Kantone und die Patientenorganisationen mitwirken. Auch die Geschäftsprüfungskommission des Ständerats (GPK-S) macht Druck. In einem Bericht «über die Rolle des Bundes bei der Qualitätssicherung nach KVG» stellt sie fest: Der Bund schöpft seine gesetzlichen Möglichkeiten nicht genügend aus. Er setzt nur sehr bescheidene finanzielle und personelle Mittel

für die Qualitätssicherung ein. Hinzu kommt: Der Bund kann Leistungserbringer nicht direkt sanktionieren, wenn sie ihren Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht nachkommen. Dies schwächt die Wirksamkeit von Massnahmen des Bundes bereits von vornherein. Die GPK-S ruft deshalb den Bundesrat zum Handeln auf. Es braucht eine Qualitätsstrategie. Die Tarifpartner sollen dem Bund künftig Rechenschaft ablegen über ihre Qualitätsbemühungen.

Sind diese ungenügend, leitet der Bundesrat einseitig Massnahmen ein. Insbesondere kann sich die GPK-S vorstellen, die Zahlungen an die Leistungserbringer von ihrer Qualität anhängig zu machen. Sollten vertragliche Lösungen durch die Tarifpartner nur zögerlich zustande kommen, fasst der Bundesrat eine Verschärfung der bisherigen Gesetze ins Auge. Um all dies umzusetzen und um genügend Druck zu erzeugen, muss der Bund dringend mehr Mittel einsetzen: Bisher kümmert sich in Bern eine einzige Person um die Qualitätssicherung. Anreize sind besser als starre Regelungen

Die Krankenversicherer begrüssen, dass im stationären Bereich endlich Bewegung in die Qualitätssicherung kommt. Sie unterstützen die Vorstösse aus dem Nationalrat und die Forderungen der GPK-S. Und seit einigen Jahren entstehen in zahlreichen Leistungsbereichen Qualitätskonzepte und Qualitätsprogramme. Aktuelles Beispiel: In der Ergotherapie haben die Tarifpartner 2006 zum ersten Mal die Ergebnisqualität erhoben. Die Teilnahme ist für alle selbstständigen Ergotherapeuten und für alle Gruppenpraxen obligatorisch. Trotz dieser erfreulichen Fortschritte bleibt noch viel zu tun. Bei den ambulanten Arztpraxen zum Beispiel gibt es viele Anstrengungen von Fachgesellschaften und Ärztenetzwerken. Aber verbindliche Konzepte oder vergleichbare Qualitätsmessungen existieren keine. Auch die Fortschritte im stationären Bereich bedeuten noch lange nicht, dass das Ziel erreicht ist. Die Krankenversicherer fordern den Bund deshalb auf, in Sachen Qualitätssicherung das Heft in die Hand zu nehmen. Allerdings ziehen sie stärkere Anreize starren Regelungen vor. Die Qualitätsmessungen müssen vergleichbar sein und veröffentlicht werden. Bessere Qualität soll auch besser bezahlt werden. Wichtig ist auch: Der Bund soll die Vertragspartner dazu ermuntern, sich zusammenzusetzen und nach Lösungen zu suchen. Wenn das scheitert, sind staatliche Regelungen angebracht. PETER KRAFT

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Drei Fragen an: Josef Barmettler, abtretender santésuisse-Verwaltungsrat und Generalsekretär der CSS

«In der Gesundheitspolitik wird viel diskutiert und wenig erreicht» Foto: Priska Ketterer

Josef Barmettler, santésuisse-Verwaltungsrat und Generalsekretär der CSS, geht in Pension. Mit ihm verliert die Branche einen Mann, der die Entwicklung des Gesundheitswesens lange Zeit mitverfolgt und mitgestaltet hat. In seiner Rückschau stellt er fest: Das Schweizer Gesundheitssystem tritt an Ort. Versicherern und Branchenverband empfiehlt er, noch stärker die Interessen der Prämienzahlenden zu verfolgen.

«Es ist schwierig, die zentralen Interessen unter einen Hut zu bringen.»

infosantésuisse: Mit welchem Gefühl verlassen Sie den Verwaltungsrat von santésuisse?

Mit dem Gefühl, dass in der Gesundheitspolitik viele Themen diskutiert, aber wenig konkrete Lösungen erreicht werden. Einerseits, weil die Mühlen im Gesundheitswesen extrem langsam mahlen. Die wenigsten Akteure haben genügend Anreize für Reformen. Und andererseits, weil in der Branche noch immer ein klarer Konsens fehlt zur Frage, welche Art von Wettbewerb dem Kunden einen langfristigen Nutzen bringt. Eine Antwort auf solche Fragen ist aber aus meiner Optik zentral. Denn letztlich entscheidet der Versicherte als Wähler und Bürger an der Urne, wie das System der Krankenversicherung künftig aussieht.

Wenn Sie das Gesundheitswesen bei Ihrem Amtsantritt mit jenem von heute vergleichen: Was hat sich verändert? Was ist besser geworden, was weniger gut?

Ich war relativ kurze Zeit – nämlich sieben Jahre – im Verwaltungsrat. Aber in der Branche und nah am Geschehen bin ich schon sehr viel länger. Ich habe nicht den Eindruck, dass sich in den letzten sieben Jahren viel verändert hat. Ein grosser Erfolg war sicher die Einheitskassen-Abstimmung vom vergangenen 11. März. In anderen Fragen, bei denen nicht offensichtlich die Existenz des Systems auf dem Spiel steht, ist es schwierig, die zentralen Interessen unter einen Hut zu bringen. Auch stelle ich fest, dass der Branchenverband nach aussen das bessere Image hat als nach innen. santésuisse wird von Politik, Medien und Bevölkerung als starker, ja sogar als übermächtiger Verband wahrgenommen. Und dennoch ist es meist schwierig, den Positionen der Branche zum Durchbruch zu verhelfen. Dies, weil oft der Eindruck entsteht, santésuisse vertrete einseitig die Positionen der Versicherer. Dabei geht vergessen, dass es den

Versicherern im Grunde genommen um nichts anderes geht, als die Prämienzahlenden vor übermässigen Belastungen zu schützen. Vielleicht ist es geschickter, ganz sachlich die Konsequenzen politischer Alternativen aufzuzeigen, statt Forderungen zu stellen. Was für Pläne haben Sie persönlich für Ihre Zukunft?

Ich will mich körperlich fit halten und freue mich, in den Bergen zu biken, wann immer ich will. Dann will ich mich etwas tiefer mit dem MultimediaBereich befassen – vor allem mit dem Internet, der Fotografie und der Fotobearbeitung. In der nächsten Zeit möchte ich eine längst geplante Reise mit dem Boot durch die Mecklenburgische Seenplatte bis an die Ostsee realisieren. Wohl fühle ich mich aber auch in der Provence und der Toscana. Abwechselnd möchte ich mich in diesen Gegenden für jeweils ein paar Wochen aufhalten und die dortige Kultur und das Dorfleben geniessen. INTERVIEW: PETER KRAFT

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Ruth Humbel übernimmt das Präsidium des schweizerischen Netzwerks gesundheitsfördernder Spitäler

«Spitäler sind nicht nur Reparaturwerkstätten»

Nationalrätin und santésuisse-Direktions­ mitglied Ruth Humbel ist die neue Präsidentin des schweizerischen Netzwerks gesundheitsfördernder Spitäler.

Mit einem Label der WHO sorgt das schweizerische Netzwerk gesundheitsfördernder Spitäler für eine andauernd bessere Gesundheit seiner Patienten und Mitarbeitenden. Bisher sind gut 30 Spitäler aller Kategorien sowie regionale Spitalvereinigungen dabei. Das ist für Ruth Humbel nicht genug.

Ruth Humbel steht voll hinter der Gesundheitsförderung. Und weil die Spitäler hier zentral sind, ist es ihr nicht schwergefallen, das Amt als Präsidentin des schweizerischen Netzwerks gesundheitsfördernder Spitäler anzunehmen. «Spitäler sind nicht nur Reparaturwerkstätten. Sie sollen die Gesundheit ihrer Patienten nachhaltig verbessern – etwa indem sie ihnen bei der Änderung ihres Lebensstils helfen», sagt Ruth Humbel.

Die früher durch H+ und durch das Bundesamt für Gesundheit unterstützte Gruppierung der Migrant Friendly Hospitals zur Umsetzung der Bundesratsstrategie über Migration wurde Ende 2006 in eine Sektion des Netzwerkes integriert, um eine selbsttragende Lösung zu ermöglichen. Gerade öffentliche Spitäler werden von den Migranten häufig aufgesucht und sie beschäftigen auch zahlreiche MitarbeiterInnen mit Migrationshintergrund. Viele Vorteile für Mitglieder

Auf seinen Internet-Seiten nennt das Netzwerk gesundheitsfördernder Spitäler eine Reihe von Vorteilen einer Mitgliedschaft: Einerseits haben die Spitäler Zugang zu Informationen und Projekten der WHO. Andererseits können sie sich im wachsenden Markt von gesundheitsbewussten Menschen besser profilieren. Nicht zu unterschätzen sei auch die höhere Arbeitszufriedenheit der Mitarbeitenden, die dadurch ihre Arbeit zu-

gunsten der Patienten besser verrichten könnten. Das Netzwerk muss bekannter werden

Eines der Ziele des Netzwerks gesundheitsfördernder Spitäler ist die Abgeltung gesundheitsfördernder Leistungen. Ruth Humbel kann sich dafür auch andere Wege als über Tarifverträge vorstellen. Für die Krankenversicherer sei das Sponsoring solcher Angebote möglicherweise attraktiv, um sich als gesundheitsförderndes Unternehmen zu präsentieren. Aktuell sind etwa ein Drittel aller Schweizer Spitalkapazitäten im Netzwerk organisiert, gleichmässig verteilt über alle Landesteile. Ruth Humbel hofft, die Mitgliederzahl in den nächsten Jahren zu verdoppeln. Ausserdem will sie das Netzwerk und das Label in der Öffentlichkeit bekannter machen: Nur so könnten die Mitglieder ihre Vorteile den Patientinnen und Patienten auch wirkungsvoll präsentieren. PETER KRAFT

Foto: Prisma

Foto: Keystone

Migrant Friendly Hospital-Gruppe

Label nach WHO-Richtlinien

Die Spitäler haben das nötige Wissen, Gesundheitsförderung in die Praxis umzusetzen. Dieses Wissen möchte das Netzwerk gesundheitsfördernder Spitäler anzapfen: Die Mitglieder zeigen ihren Patienten laut dem Flyer des Netzwerks auf, «wie sie mit ihrer Krankheit umgehen und ihre Gesundheit stärken können.» Grundlage dafür ist ein Label der Weltgesundheitsorganisation (WHO), das die Mitglieder erlangen können. Jedes Spital, das dieses Label trägt, hat unter anderem Leitlinien für die Umsetzung der Gesundheitsförderung innerhalb des Betriebs. «Dazu gehören auch Gesundheit und Arbeitszufriedenheit der Mitarbeitenden», betont Ruth Humbel.

Gesundheitsfördernde Spitäler: In einigen Jahren soll es doppelt so viele geben.

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Buchtipp: Eigenverantwortung, Wettbewerb und Solidarität

Brisantes Reformprogramm Ein Team von fünf Autoren, die seit Jahren im Gesundheitssektor tätig sind, hat sich mit zum Teil brisanten Vorschlägen in die Debatte um die Zukunft des schweizerischen Gesundheitswesen eingeschaltet. Die Autoren versuchen mit ihren Vor­schlägen den Spagat zwischen Eigenverantwortung und Solidarität. Wegen der Radikalität des Programms sind die politischen Chancen seiner Umsetzung derzeit als gering einzuschätzen.

Die Autoren nehmen einleitend die Finanzierungsmechanismen im Gesundheitswesen ins Visier, die den Akteuren kaum Sparanreize bieten. Reformen seien deshalb unerlässlich, meinen die Autoren. Gefordert wird vor allem mehr Eigenverantwortung. Anders sei der Anstieg der Gesundheitskosten kaum zu bremsen, lautet das Credo. Für die Autoren ist eine Krankenversicherung nur sinnvoll für grosse Risiken, welche die finanziellen Möglichkeiten des Einzelnen übersteigen. Von Ärzten, Spitälern und anderen Leistungserbringern wird erwartet, dass sie Leistungen anbieten, die den Patienten ihren Preis wert sind. Im Gegensatz zur heutigen Situation würde damit die Nachfrage das Angebot wesentlich stärker bestimmen. Das Reformmodell

Die Autoren plädieren für eine konsequente Umsetzung der Bundesverfassung, die vorschreibt: «Der Staat setzt sich in Ergänzung zu persönlicher Verantwortung und privater Initiative dafür ein, dass jede Person die für ihre Gesundheit notwendige Pflege erhält.» Die Eckpunkte ihres Reformmodells lassen aufhorchen: • Abschaffung der Subventionierung von Spitälern und Pflegeheimen. Die so eingesparten Gelder werden – zusätzlich zur heutigen Prämienverbilligung – für die Unterstützung von finanzschwachen Personen oder für Steuersenkungen eingesetzt. • Die Spitäler, Pflegeheime und Spitexorganisationen werden privatrechtlich organisiert und verlangen mindestens kostendeckende Preise. • Der Vertragszwang der Versicherer gegenüber Leistungsanbietern wird aufgehoben, und Marktbeschränkungen wie das Verbot von Parallelimporten aus industriellen Ländern entfallen.

• Das Versicherungsobligatorium wird abgeschafft, ebenso die regionale Einheitsprämie. Die einzelnen Personen können unter einer Vielfalt von Versicherungsverträgen wählen. Die Versicherer haben die Möglichkeit, das individuelle Gesundheitsverhalten bei der Prämiengestaltung zu berücksichtigen und risikogerechte Prämien zu verlangen. • Personen, die ihre risikogerechte Prämie nicht bezahlen können, werden vom Staat einem Versicherungsobligatorium unterstellt, das aber weniger attraktiv sein soll als die freiwillige Versicherung. Jeder Kanton entscheidet, bis zu welcher Höhe in Prozent des massgebenden Einkommens die risikogerechten Krankenversicherungsprämien selber zu zahlen sind (Subventionierungsschwelle). Die bessere Lösung

Die Autoren wollen mit ihrem Reformmodel laut eigenen Angaben einen «liberalen Referenzpunkt» schaffen, in der Erwartung, dass früher oder später vielleicht doch gewisse Reformen in die vorgeschlagene Richtung gehen. Über die politischen Chancen des Reformmodells machen sie sich keine Illusionen. Schwachpunkte des Modells gibt es einige. Gravierend sind die Absicht, die Solidarität nur am Kriterium des Einkommens zu bemessen, und die Überstrapazierung des Subsidiaritätsprinzips: Fehlanreize lassen sich auch innerhalb des Versicherungsobligatoriums bekämpfen. Beim heutigen Stand der Dinge ist und bleibt die konsequente Weiterführung der KVG-Revision eindeutig die bessere Lösung. Im Vordergrund stehen die Verstärkung der Wettbewerbselemente und die Abwehr von Versuchen, die Solidarität aufzuweichen. JOSEF ZIEGLER

W. Widmer, K. Beck, L. Boos, L. Steinmann, R. Zehnder: Eigenverantwortung, Wettbewerb und Solidarität. Analyse und Reform der finanziellen Anreize im Gesundheitswesen. Schriftenreihe der SGGP No. 91, Zürich 2007, 132 Seiten, Fr. 52.–

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Klipp klar

Auskunftspflicht der Pflegeheime gegenüber dem Krankenversicherer Das Bundesgericht hat im März 2007 in einem Urteil den Krankenversicherern Folgendes zugestanden: «Die Wirtschaftlichkeitskontrolle, die der Versicherer gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG vornehmen muss, dient der Kontrolle über die Leistungserbringer.» Aus dieser Zielsetzung ergibt sich, dass nicht vom Leistungserbringer zu beurteilen ist, welche Angaben er dem Versicherer liefert, würde doch sonst der zu Kontrollierende selber den Umfang der Kontrolle festlegen. Die Auskunftspflicht beinhaltet alles, was für den Versicherer zur Durchsetzung seiner Rechte und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG notwendig ist. Die Auskunftspflicht unterliegt dem Verhältnismässigkeitsprinzip: Sie erstreckt sich nur auf Angaben, die objektiv erforderlich und geeignet sind, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungen überprüfen zu können. Insbesondere der Datenschutz wie auch eine vertretbare administrative Belastung für den Leistungserbringer müssen beachtet werden. Der Versicherer hat aber einen gewissen Beurteilungsspielraum, auf welche Weise und mit welchen Angaben er die Überprüfungen vornimmt. Der Versicherer kann für Pflegeleistungen vom Leistungserbringer verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsab-

klärung mitgeteilt werden, welche Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV betreffen. Weil der Umfang der Vergütungen von der Pflegebedarfsstufe abhängt, müssen die Heime dem Versicherer die Angaben, welche für die Ermittlung dieser Stufe erforderlich sind, auf Verlangen mitteilen. Die Pflege- und Therapieplanung dokumentiert die notwendigen Pflege- und Therapiemassnahmen. Die Information darüber ist entscheidend für die Beurteilung, ob die Pflegebedarfsstufe angemessen ist. Um den pflegerischen Bedarf überprüfen zu können, kann nicht einzig auf die Pflege- und Therapieplanung abgestellt werden. Es sind auch Informationen nötig, die über den Gesundheitszustand des Patienten Aufschluss geben. Dies trifft für den Pflegebericht zu, auf den sich die Pflegeplanung stützt. Auch die Vitalzeichenkontrolle kann über den tatsächlichen Zustand des Patienten und damit über seinen Pflegebedarf Aufschluss geben. Diese Unterlagen sind geeignet und erforderlich für die Überprüfung der Pflegebedarfsermittlung und damit für die Verbesserung der Wirtschaftlichkeitskontrolle. Der Krankenversicherer kann daher grundsätzlich vom Leistungserbringer ihre Herausgabe verlangen. Zur Einhaltung des Datenschutzes ist eine persönliche Einwilligung des Patienten zur Datenherausgabe nicht erforderlich.

Inkontinenz und Inkontinenzhilfen Foto: Prisma

Im Kapitel 15 der Mittel- und GegenständeListe (MiGeL) wird im Zusammenhang mit Inkontinenz nur von Urinverlust gesprochen. Dies könnte zur Interpretation führen, dass bei isolierter Stuhl-Inkontinenz kein Anspruch auf Inkontinenzhilfen zulasten der OKP besteht. In den Vorbemerkungen (Fassung vom 1.  August 2007, Kapitel  5, Punkt  15) wird die Inkontinenz folgendermassen definiert: «Inkontinenz ist das Unvermögen, Urin- und/ oder Stuhlabgang willkürlich zu kontrollieren.» Diese Definition lässt keine Zweifel mehr offen, dass ein Patient auch bei alleiniger StuhlInkontinenz Anrecht auf Inkontinenzmaterial hat, sofern dieses ärztlich verordnet ist. VERENA BUCHER

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Die Zeitschrift «Schweizer Versicherung» hat beim Innovationspreis der Versicherungsbranche 2007 den Krankenversicherer KPT mit dem zweiten Platz ausgezeichnet. Geehrt wurde die KPT für ihre online-Versicherung. Für Kunde und Versicherung entstehe eine Win-Win-Situation, schreibt die Jury. Beide würden von tieferen Verwaltungskosten, der übersichtlichen Ablage von Policen und Abrechnungen profitieren. Die Versicherer hätten die Prozesse in der Krankenversicherung stärker als bisher in der eigenen Hand und erhielten direkten Zugriff zu wertvollen Informationen

Therapien sind zu wenig an Patienten angepasst

MigrantInnen werden oft falsch behandelt

Aus aller Welt

Innovationspreis für Krankenversicherer

Service

KPT wird für ihre online-Versicherung ausgezeichnet

Liechtenstein Im Fürstentum sind die Kosten für die Grundversicherung 2006 erneut stark gestiegen. Pro Versicherten betrugen sie

Foto: Prisma

272 Franken. Das sind 12 Franken mehr als im Vorjahr. Zum Vergleich: In der Schweiz lagen die OKP-Kosten 2006 bei 230 Franken.

Klinikführer Für die Region Berlin ist ein Klinikführer für Krebskranke erschienen. Darin sind unter anderem Angaben zur Häufigkeit einzelner Operationen und andere Qualitätsangaben enthalten.

Haus-Arzt In den USA springen einmal mehr Private in Versicherungslücken. Weil die wenigsten US-Allgemeinmediziner noch Hausbesuche machen, bietet die Firma «My

Der Schweizerische Nationalfonds hat im Rahmen des Forschungsprogramms NFP 53 untersucht, wie MigrantInnen auf die herkömmlichen Behandlungen von Erkrankungen des Bewegungsapparats reagieren. Das Forschungsteam hat dabei festgestellt, dass die Therapien sehr stark auf mitteleuropäische Verhältnisse zugeschnitten sind und für MigrantInnen teilweise angepasst werden müssten. Viele türkische Frauen zum Beispiel würden vom Arzt kein partnerschaftliches Verhältnis erwarten, sondern eine «wohlgesinnte patriarchalische Haltung». Auch werde oft zu viel Wissen vorausgesetzt. Die Ärzte müssten den PatientInnen die Zusammenhänge ihrer Krankheit «anschaulich und geduldig» erklären. Gleich reagieren SchweizerInnen und MigrantInnen hingegen auf bestimmte Therapieprogramme. Beide Gruppen erlangen ihre Arbeitsfähigeit schneller wieder, wenn sich die Therapie vor allem auf die Wiederherstellung der körperlichen Fähigkeiten konzentriert. Wesentlich schlechter schneiden Therapien ab, die in erster Linie den Schmerz bekämpfen.

Home Doctor» diesen Service in Grossstädten an. Kostenpunkt: 300 Dollar, zu zahlen sofort und meist ohne Chance auf Rückvergütung.

Zurück ins Spital Um die Wartezeiten zu verkürzen, entlassen britische Krankenhäuser Geriatrie-Patienten häufig zu früh. Das beweisen Zahlen des Londoner Gesundheitsministeriums. Die Folge: 147 000 Patienten mussten 2007 nach kurzer Zeit wieder zurück ins Spital – wegen Komplikationen.

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Veranstaltungen

Veranstalter

Besonderes

Datum/Ort

Weitere Informationen

10. Nationale Gesundheitsförderungs-Konferenz Gesundheitsförderung Schweiz

Standortbestimmung der Gesundheitsförderung in der Schweiz, u.a. mit Adolf Ogi

www.gesundheitsfoerderung.ch 24./25. Januar Kursaal Interlaken

Trendtage Gesundheit Luzern Forum Gesundheit Luzern

Schwerpunktthema Altersgesellschaft – Individualgesellschaft

5. März KKL Luzern

www.trendtage-gesundheit.ch

13. März Zentrum Paul Klee, Bern

www.risiko-dialog.ch

Rationierung im Gesundheitswesen: Wer bestimmt welche Regeln? Stiftung Risiko-Dialog

Teilnahme kostenlos

Zeichnung: Marc Roulin

Melden Sie uns Ihre Veranstaltungen an: redaktion@santesuisse.ch! Weitere Veranstaltungen unter www.santesuisse.ch

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Unser Mandant ist eine im Grossraum Z├╝rich domizilierte, mittelgrosse, zukunftsorientierte und erfolgreiche Krankenversicherung.

Die ямВ├дchendeckende Einf├╝hrung von Diagnosis Related Groups (DRGs) in der Schweiz und m├╢gliche Auswirkungen auf die Industrie Donnerstag, 13. M├дrz 2008 M├ЦVENPICK Hotel Zurich-Airport Veranstaltung des Instituts f├╝r Rechtswissenschaft und Rechtspraxis und der Vereinigung PharmaямБrmen in der Schweiz vips Themen/Referierende s├е$IE├е%INF├УHRUNG├еVON├е3WISS$2'├еIN├еDER├е3CHWEIZ├еAKTUEL LER├е3TAND ├е 2EGIERUNGSRAT├е$R├е#ARLO├е#ONTI ├е6ORSTEHER├еDES├е'ESUNDHEITS DEPARTEMENTS├е DES├е +ANTONS├е "ASEL 3TADT├е UND├е 6ERWALTUNGS RATSPR├ЫSIDENT├еDER├е3WISS$2'├е!' ├е"ASEL s├е$IE├е%INF├УHRUNG├еVON├е3WISS$2'├еUND├е%RWARTUNGEN├еDER├е (ELSANA├еAN├еDIE├е)NDUSTRIE ├е -ANFRED├е -ANSER ├е 6ORSITZENDER├е +ONZERNLEITUNG├е (ELSANA 'RUPPE ├е:├УRICH s├е$IE├е%INF├УHRUNG├еVON├е3WISS$2'├еUND├е%RWARTUNGEN├еDES├е 3PITALVERBANDS├е AN├е DIE├е :USAMMENARBEIT├е MIT├е DER├е )N DUSTRIE ├е $R├еPHIL├еNAT├е"ERNHARD├е7EGM├УLLER ├е$IREKTOR├е( ├е$IE├е3PIT├Ы LER├еDER├е3CHWEIZ ├е"ERN s├е$IE├е%INF├УHRUNG├еVON├е3WISS$2'├еUND├е%RWARTUNGEN├еDER├е ├ЗRZTESCHAFT├еAN├еDIE├е:USAMMENARBEIT├еMIT├еDER├е)NDUSTRIE ├е $R├е 5RS├е 3TOFFEL ├е #O 0R├ЫSIDENT├е DER├е +ONFERENZ├е +ANTONALER├е ├ЗRZTEGESELLSCHAFTEN ├е:├УRICH s├е$IE├е %INF├УHRUNG├е VON├е $2'S├е UND├е %RWARTUNGEN├е EINES├е 3PITALAPOTHEKERS├еAN├еDIE├е:USAMMENARBEIT├еMIT├еDER├е)N DUSTRIE├еEINIGE├еDEUTSCHE├е%RFAHRUNGEN ├е 0ROF├е $R├е 7OLFGANG├е +├ЫMMERER ├е $R├е (ORST├е 3CHMIDT├е +LINIK├е 'MB( ├е$IREKTOR├еDER├е!POTHEKE,EITUNG├е-ATERIALWIRTSCHAFT ├е 7IESBADEN s├е$IE├е%INF├УHRUNG├еVON├е$2'S├еUND├е%RFAHRUNGEN├еDER├е-E DIZINALTECHNIK )NDUSTRIE├еIN├е$EUTSCHLAND ├е /LAF├е 7INKLER ├е ,EITER├е 2EFERAT├е 'ESUNDHEITSSYSTEM├е DES├е "UN DESVERBANDES├е-EDIZINTECHNOLOGIE├еE6 ├е"ERLIN s├е$IE├е%INF├УHRUNG├еVON├е3WISS$2'├еUND├е%RWARTUNGEN├еDER├е )NDUSTRIE ├е $R├е0ETRA├е$ANIELSOHN 7EIL ├е#%/├е0lZER├е3CHWEIZ ├е!' ├е6OR STANDSMITGLIED├еVIPS ├е:├УRICH s├е1UINTESSENZ ├е $R├е OEC├е 7ILLY├е /GGIER ├е 'ESUNDHEITS┬ЪKONOMISCHE├е "ERATUN GEN├е!'├еUND├еFACHLICHER├е"EIRAT├е3WISS$2'├е!' ├е+├УSNACHT Adressatenkreis !LLE├е!KTEURE├еIM├еSCHWEIZERISCHEN├е'ESUNDHEITSWESEN ├еINSBESONDERE├е 6ERTRETER├еAUS├еDER├е0HARMA ├еDER├е-EDIZINTECHNIK ├еAUS├е3PIT├ЫLERN ├е├ЗRZ TESCHAFT ├е"EH┬ЪRDEN├еUND├е6ERSICHERERN

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