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PACIENTE EDAD OPERADORA FECHA

: CARLOS AURIS STEPHANY I. : 5 Aテ前S 7 MESES : SANDRO F. ESPINOZA AURIS : 27/04/21012

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL NIテ前

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ANAMNESIS O INTERROGATORIO

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FILIACION

Nombre del paciente: Carlos Auris Stefhany I. Apelativo: Tefy

Fecha de nacimiento: 01/02/2012 Edad: 5 aテアos y 7 meses. Lugar de nacimiento: Lima

Numero de hermanos: 3 Orden que ocupa: 4 Grado de instrucciテウn: Inicial

Domicilio: Asociaciテウn Los Lirios Mz. M Lte 20 Distrito: San Martin de Porres Telf: 4846889

Persona responsable: Elsa Auris Parentesco: Madre En caso de urgencia llamar a: Padre Telf: 981198958

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MOTIVO DE CONSULTA

REFERIDO POR EL PACIENTE “La madre refiere que la niña asiste a la consulta por molestia en la muela de arriba, especialmente cuando se lo toca o come dulces”; así mismo está preocupada por presencia de manchas. REFERIDO POR EL OPERADOR Paciente de 5 años y 7 meses de género femenino acude a la consulta para realizarse tratamientos preventivos y correctivos para poder mantener una adecuada salud en el sistema estomatológico.

ANTECEDENTES DE SALUD

ANTECEDENTES GENERALES

FAMILIARES: 

Refiere que el padre sufre de celulitis una vez por año en la pierna.

Ningún tipo de antecedente de enfermedad en la familia, a considerar en el tratamiento odontológico.

DEL NIÑO:

PRENATALES: de la madre durante la gestación  Edad materna en la gestación: 42 años

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 No presentó traumatismos físicos, infecciones, pre-eclampsia, ni hemorragias durante su embarazo. Tampoco sufrió de enfermedades como rubéola, anemia o sífilis ni ninguna otra.  ¿La madre tomo vitaminas y/o antibióticos durante el embarazo? Tomo vitaminas como calcio y fierro. No tomo acido fólico ni vitaminas. No tomo ninguna clase de antibiótico.

NATALES:  La madre tuvo parto a término, la niña nació por parto natural.  No se presento ninguna anomalía al nacer.  Peso: 3.380 gr.  Talla: 51 cm.  Color: rosado

POSTNATALES

ALIMENTACIÓN: LACTANCIA  La niña tomo solo leche materna hasta los 7 meses aprox. durante el día y la noche. Uso biberón hasta los 4 años.  La niña actualmente ingiere todo tipo de alimentos tanto blandos como sólidos. Con adecuada masticación. Sí necesita agua para pasar los alimentos.

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: 

La madre manifiesta que su niña solo sufrió de enfermedades virales (gripe)

No presentó reacción alérgica a la ingesta de algún medicamento.

Presenta sus vacunas completas.

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Nunca la han hospitalizado, pues no ha presentado ninguna enfermedad de cuidado.

TIPO DE PACIENTE: “Conducta Psicosocial”

DEL NIÑO:  Es una niña colaboradora, cuestionadora, curiosa, tranquila y extrovertida.

DE LOS PADRES:  La madre determina límites y a veces la castiga cuando se lo merece.  El padre la amonesta cuando se porta mal y felicita cuando hizo algo positivo; es sobreprotector.

6 ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES: 

De caries y de exodoncias.

Uso Flúor.

Tuvo una experiencia agradable.

HABITOS: higiene - nocivos 

Si se cepilla los dientes con pasta dental una vez al día con pasta dental, después del desayuno, no usa enjuagatorios ni hilo dental. Es supervisado por su madre al cepillarse.

Respiración: mixta

No le rechinan los dientes.


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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: Paciente de 5 años y 7 meses de género femenino, no presenta riesgo al tratamiento odontológico. No ha presentado ni presenta ninguna enfermedad severa, es una niña con aparente buen estado general de salud, con malos hábitos de higiene bucal, colaboradora, con experiencia odontológica agradable.

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EXAMEN CLINICO GENERAL

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ECTOSCOPIA

ABEG.

Peso

: 23 Kg.

Talla

: 1. 17 m

P.A.

: 100/65 mmHg

Piel y anexos

: Piel seca, tez trigueña, cabello lacio y abundante, de grosor

delgado, adecuadamente implantados de color castaño oscuro, pestañas de gran tamaño, cejas semipobladas. 

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido

EXAMEN CLINICO REGIONAL

EXTRAORAL

Cráneo

:

Mesocéfalo

Cara

:

Mesofacial

Perfil

:

Cónvexo

Facies

:

Simétrica.

Respiración

:

Mixta

ATM

:

Trayectoria

condilar recta, sin ruidos ni chasquidos a la auscultación directa, no hay dolor a la palpación, movimientos de apertura y cierre normales. 

Cuello

:

Cilíndrico, no presenta lesiones ni adenopatías.

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INTRAORAL

Labios

:

Simétricos, hidratados y anchos

Carrillos

:

presencia de puntos eritematosos producidos por taruma

Frenillos

:

Presencia de frenillo superior e inferior con inserción

:

Color rosado pálido, profundo, con rugas prominentes y

media. 

Paladar Duro

rafe medio conservado. Blando

:

Color rosado, depresible, hidratado e irrigado. Presenta

úvula única y con movilidad adecuada. 

Orofaringe

:

Amígdalas sin presencia de inflamación ni anomalías.

Lengua

:

Rosada,con movilidad adecuada, delgada, simétrica,

papilas bien marcadas y distribuidas. 

Piso de boca

:

Bien vascularizado, y de un color rojo intenso no presenta

patologías como tumoraciones, carúnculas sin alteraciones. Buena producción salival. 

Gíngiva Encía libre

:

Rosado pálido de textura firme y humectada con papilas

intendentales conservadas. Encía adherida

:

Bien insertada y sin presencia de patología alguna. Color

rosado pálido, brillante y rugoso. 

Saliva

:

Abundante y viscosa

Dientes

:

Dentición mixta. Presencia de 24 piezas dentarias 2 de

ellas fusionadas.

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DIENTES: EXAMEN PIEZA POR PIEZA HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA:

Pieza 5.5: Pieza dental de forma rectangular con presencia de lesión cavitada profunda en cúspide distopalatina, color marrón claro que abarca hasta la parte cervical. HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA

Pieza 61 - 62: Pieza dental aparentemente fusionada.  Pieza 61: Pieza dental fracturada de forma triangular, color negro, con cavidad en incisal.  Pieza 62: De forma cuadrangular con presencia de material de restauración en mesial, color marrón claro. Pieza 26: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, de características anatómicas normales, presencia de lesión cavitada pequeña retentiva. HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA

Pieza 75: Forma cuadrangular vista desde O y V, correctamente alineada en la arcada, de características anatómicas normales, con presencia de lesión cavitada profunda entre las cúspides linguales de color marrón oscuro.

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INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion) (Para determinar riesgo estomatolテウgico de entrada)

SUPERIOR

INFERIOR

M

I

M

M

I

M

3

1

3

3

1

3

T1

T2

Prom.

1

3

2.3

BUENO ( ) REGULAR ( ) MALO( X )

El テュndice de higiene oral, da como resultado 2.3.

RIESGO ALTO

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INDICE DE PLACA BACTERIANA

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El índice porcentual es  58.3 %.

RIESGO ALTO


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ODONTOGRAMA

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Nテコmero de lesiones cariosas presentes: tres (03)

RIESGO MODERADO


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PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO

Examen radiográfico -

Radiografías periapicales

Toma de modelos de estudio

Fotografías: a) vista frontal de la cara b) vista lateral de la cara c) vista de mordida oclusal d) vista de arcada superior e) vista de arcada inferior

Otros : - Ficha, análisis y consejo dietético

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EXAMENES AUXILIARES (Complementarios)

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ANALISIS FOTOGRAFICO ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL VISTA DE FRENTE

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     

Paciente niña de sexo femenino. Presenta cabeza tipo mesocéfalo con tendencia a ser dolicofacial, con cabello negro. Presenta frente amplia, tez trigueña, con cejas semi-pobladas (simétricas). Ojos color café de mediano tamaño. Labios resecos, de color rasados y con predomino de tamaño del inferior. Tejido celular subcutáneo regular y bien distribuido.


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VISTA DE PERFIL

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       

Cabeza tipo mesocéfalo Perfil convexo, cabellos adecuadamente implantados. Frente amplia. Labio gruesos. Mentón redondeado. Pabellón auricular de tamaño normal. Cuello cilíndrico, delgado y ligeramente corto. Tercio inferior de mayor proporción con respecto a los otros dos tercios.


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ANALISIS FOTOGRAFICO INATRAORAL

VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

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1. Oclusión:  La línea media es apreciable conservada. 2. Encías:  Encía adherida conservada de color rojo.  Se observa frenillo superior de inserción media. 3. Dientes:  Se observan 10 piezas superiores y 12 piezas inferiores.  Aparente fusión dentaria en pzas 61- 62.  Pza 61 fracturada de forma oblicua en los 2/3 incisales.  Pza 62 con presencia de material restaurador en mesial  Se observan los mamelones de desarrollo en los dientes centrales inferiores.


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VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)

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1. Forma de la arcada: Parabólica 2. Paladar Duro:  Profundo  Rosáceo  Presencia de rugas palatinas prominentes y rafe medio. 3. Encías: Rosado coral 4. Dientes: o Número de piezas deciduas: 9 o Número de piezas permanentes: 2 o Presencia de lesión cariosa profunda en la pieza 61-62,55 y65


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VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)

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1. Piso de boca: o Irrigado, humectado o Saliva transparente 2. Encía: Rosado coral 3. Dientes:   

Numero de piezas de deciduas: 8 Numero de piezas permanentes:4 Lesión cariosa en pza 75

4. Lengua:

- Papilas foliares marcadas y abundantes. - Presencia de saburra en el tercio medio.


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ANALISIS RADIOGRAFICO

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Pieza dental 61-62 remanente radicular, IRO compatible con material restaurador en la pieza 62.

-

pieza dental 75: con presencia de IRL a nivel oclusal compatible con lesión cariosa dentinaria de mediano tamaño, IRL cámara pulpar sin alteraciones, raíces conservadas.

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-

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pieza 55 con presencia de IRL en distal de corona compatible con lesión cariosa, aparente compromiso de cuerno pulpar en distal, raíces conservadas.

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-

pieza dental 65 con IRL en distal de corona compatible con lesión cariosa, cámara pulpar alterada, con aparente compromiso pulpar en distal, raíces conservadas.


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ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

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DIAGNOSTICO 25


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A) DIAGNÓSTICO GENERAL No presenta riesgo alguno, desde el punto de vista sistémico al tratamiento odontológico, debido a la ausencia de enfermedades en los antecedentes, patologías aparentemente ausentes en el examen clínico.

B) DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO 1. Tejidos Blandos Presencia de gingivitis leve generalizada asociada a placa dental sin factores contribuyentes. Presencia de lesiones puntiformes eritematosas por trauma a nivel del carrillo derecho.

26 2. Tejidos Duros

Presencia de surcos y fisuras profundas en las piezas 16-26-36 y 46. CARIES DENTAL LESIONES CARIOSAS REVERSIBLES. Presencia de mancha blanca en las piezas 63-74 ( en el tercio superior, en la zona palatina extendiéndose hasta oclusal) LESIONES CARIOSAS IRREVERSIBLES-MODERADAS. Pieza dental 75 con lesión cariosa cavitada dentinaria de mediano tamaño (localizado entre cúspides linguales en oclusal).


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LESIONESS CARIOSAS IRREVERSIBLES-PROFUNDAS (irreversible) Pieza dental 55 con presencia de lesión cariosa cavitada profunda (en la parte de la cúspide disto palatino que abarca hasta la parte cervical), color marron claro.

Pieza dental 65 con presencia de lesión cariosa cavitada profunda (localizado en la fosa distal en oclusal) de color oscuro.

LESIONES CARIOSAS IRREVERSIBLES – NECROSIS

Pieza dental 61 de color oscuro por necrosis pulpar (en toda la superficie dental)

27 TRANSTORNOS DE DESARROLLO. Piezas dental 61-62 fusionados a nivel coronal y cervical

REMANENTE RADICULAR. Remanente radicular de la pieza 6.1


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PLAN DE TRATAMIENTO 28


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a) Fase Preventiva b)a) Fase Preventiva FASE PREVENTIVA  Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene y la dieta. Motivación y Educación. IHO  Fisioterapia oral o Técnica de cepillado e hilo dental. o Profilaxis  Asesoramiento dietético o Realizar análisis y consejo dietético. 

Aplicación de sellantes no invasivos piezas: 1.6 / 2.6 / 3.6 / 3.6

b) operatoria dental  Restauración con resina en piezas: 75  Restauración con ionomero 55-65  Coronas de acero pieza 55-65

D) terapia pulpar  Pulpectomia en la pieza 55-65 )

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CRONOGRAMA DE CITAS.

1° CITA o Motivación a la paciente y su apoderado. o Índice de higiene oral (IHO) o Medidas educativas como fisioterapia. o Profilaxis. o Entrega de la ficha dietética. o Topicación con gel acidulado 2° CITA o Índice de higiene oral (IHO) o Profilaxis. o Exodoncia de remanente radicular pieza dental 61

30 3° CITA - Tercer IHO y profilaxis - pulpectomia pieza 55 y 65

4º CITA - IHO y profilaxis - Aplicación de

sellante

no

invasivo

Pieza 1.6, 26, 36 Y 46 -

Restauración con resina pieza 75

5° CITA - Restauración con ionomero las piezas 55 y 65 5° CITA - Colocación de coronas de acero pieza 55 y 65 6° CITA: control

en

la

pieza:


ATENCION EN ODONTOPEDIATRIA