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“Defining Medical Futility and Improving Medical Care”. Lawrewnce J. Schneiderman

Apresentação: Sandra C. P. Tavares Pós Graduação Bioética-Centro Universitário São Camilo 2011


 “Fútil”, termo derivado do latim futilis, que significa ausência de benefício, utilidade (inutilidade).  Futilidade, derivado do latim futilitas, como substantivo significa qualidade do que é fútil, bagatela, coisa de pouca ou nenhuma importância. Aulete C. Dicionário contemporâneo da língua portuguesa. 2a ed. Rio de Janeiro: Delta; 1964.


 Ausência de um propósito ou um resultado útil no procedimento diagnóstico ou intervenção terapêutica.  Situação de um paciente cuja condição não será melhorada pelo tratamento ou,  Casos onde o tratamento mantém uma inconsciência permanente ou  Não é possível interromper a dependência de cuidados médicos intensivos.


 Refere-se às intervenções que falham em  Restaurar, curar, paliar ou  São incapazes de produzir algum benefício significativo, ainda que pouco, para o paciente.  A futilidade é caracterizada como algum esforço em alcançar um resultado que seja possível, mas cuja experiência sugira sua pouca probabilidade de ser sistematicamente reproduzida. (Schneiderman et al. 1990)


 Alto custo da assistência médica  Proliferação de Tecnologias  Devemos fazer o que estamos fazendo?

 Devemos tratar ? Quais são os ideais médicos atuais ?  Concordamos quando este ideais não são alcançados?  O que o médico deve fazer quando não alcança suas metas no tratamento e falha ?


Quantitativo  Onde a probabilidade de que uma intervenção vai beneficiar o paciente é extremamente pobre. Qualitativo  Onde a qualidade do benefício que uma intervenção irá produzir é extremamente pobre.


 Estou absolutamente certo? Pergunta errada!  Quantas vezes e em que grau teremos que falhar antes de concordamos em chamar um tratamento fútil?  Se um tratamento não funcionou em 100 casos é provável que não funcione novamente... Na verdade, nosso limite quantitativo proposto é semelhante ao utilizado na avaliação estatística dos ensaios clínicos, (p = 0,05) ou, mais conservador, uma chance em 100 (p = 0,01).


 Dá segurança em varias áreas da medicina é consenso  Dá ao médico segurança em não oferecer o tratamento.  Preserva o dever médico em fazer o bem  Evita acusação de negligência.  Um júri em um julgamento criminal pode considerar o réu culpado e sujeito à pena se a prova não é convincente, sem qualquer dúvida, sem sombra de dúvida ... Exemplo são os “guidelines”.


 A ética médica sofreu rápida metamorfose do foco inicial da beneficência e da liberdade de decisão do profissional, para o respeito à opinião e à defesa da dignidade do doente.  A boa prática médica incorpora, no dia-a-dia, perspectivas pessoais, teóricas e práticas, éticas, morais e legais que enriquecem o debate acerca da atenção ao semelhante.  O médico, antes único responsável pela decisão em favor do "melhor interesse" do paciente, passa a "dialogar" com este, ao apresentar as alternativas e subsidiá-lo em ultimar a tomada de decisão.  Nestas discussões não excluir demais profissionais da saúde, lembrando, que o ato do tratamento é médico, mas a decisão de cuidar é da responsabilidade de todos. (Silva, CHB,2008)


 Lembrar a sociedade que a medicina tem muitos recursos com limites…  Que o paciente não é uma coleção de órgãos ou um poço de desejos…  O paciente deve apreciar o tratamento consciente…  Se um tratamento não tira as preocupações do paciente deve ser considerado fútil…( Plato ,1981)


 Desejos do paciente: Plásticas e Amputações.  Prolongamento de vida inconsciente  Na Grécia e Roma antiga o dever do médico era ajudar a natureza a restaurar a saúde e aliviar o sofrimento… pois o ciclo de vida e morte é natural (Hippocratic Corpus, The art 1977).  Idade Média + Religião + Século XVII a ciência usada contra esta natureza… e introduzido a ideia de prolongar a vida a qualquer custo.  Estado Vegetativo, diagnostico (Jannett and Plum 1972)


 Compressão Cardíacas  Ventilação Mecânica  Diálise e hemodiálise  Controle restrito de Glicemia e Pressão Arterial  Uso de hemoderivados  Muitas vezes sem o beneficio significativo (Unger et al.2010; Singh et al.2006; Drucke et al.2006)


 Discussão sobre tratamentos possíveis devem existir?  É prerrogativa do médico?  Devemos informar ao paciente e possibilitar esta discussão abertamente?  Mesmo considerando o tratamento fútil deve ser discutido com o paciente e a família?  Será que esta abertura de discussão torna o medico vulnerável? E o paciente inseguro com suas duvidas?  O que é compaixão e atos obrigatórios?  Um tratamento pode ser fútil, o paciente nunca….


Nテグ A manobras de ressucitaテァテ」o de pacientes terminais aguardando milagres窶ヲ SIM

Ao conforto e cuidado adequados, evitando o sofrimento e a dor, mantendo a dignidade. Schneiderman et al., 1994


 Clarear as ideias quando o fato ocorrer, saber por onde começar

 Distinguir o que é racional fazer, e o desnecessário  Aquele que não oferece beneficio terapêutico  Não é apenas limitar recursos, ou seguir protocolos  Decidir ao pé da cama, cada paciente é um…  Fomentar mais pesquisa do incerto que deu certo…


Ponte entre a Lei e a Cultura Médica

American Association, Society for critical Care Medicine and American Thoracic Society

Uniform Health-Care Decisions Act 1994, section 7 subsection f .

Publicam Guidelines em tratamentos que não oferecem benefícios significantes…


 79 participantes do Norte e Sul da Califórnia USA,  Advogados, Médicos, Enfermeiros, Religiosos, Assistentes Sociais, Psicólogos, cuidadores, estudantes, representantes da comunidade com e sem formação em saúde, etc.  A maioria sabia definir conceito tratamento fútil.  Não houve consenso de como lidar com o assunto proposto: Tratamento Fútil  Após 1 ano de seguimento pouco progresso. Schneiderman & Capron, 2000


 A tendência foi buscar uma definição específica e descritiva do tratamento fútil tais como tratamento inadequado, ou oneroso.


 Estavam mais preocupados em colocar em prática procedimentos detalhados que proteger os pacientes vulneráveis.

 Geralmente não estão familiarizados com a complexidade dos tratamentos médicos.  Querem saber do médico: Qual a posição frente a doença ? Quais são as regras ? E como ele se comporta?

 Advogados e Juízes não querem tomar decisões médicas.


 Políticas de tratamento fútil devem fornecer ambas as definições específicas e processo de resolução bem descrito que irá dar suporte a escrutínio por observadores imparciais.  Qual a opinião médica?  Quais serão os guidelines? E as Políticas públicas? Serão realistas?  Será necessário unanimidade de opinião para assumirmos um padrão? Quando houver discordância de opinião quem dará a palavra final?  Quando houver diferente posições institucionais, o paciente poderá ser transferido para que se cumpra as políticas ?  Única certeza cuidado paliativo e conforto nunca é demais.


 Mulher, 66 anos, admitida na UTI, dispneica, extrema fraqueza, caquexia, decorrente de metastase de câncer pulmonar. Esta no ventilador mecânico, Drogas vasoativas para manter a pressão. O que fazer?  A família deverá dar a data quando todos já fizeram suas despedidas e os que quiserem estar presentes em local privado, todo o aparato tecnológico de suporte de vida e monitores devem ser retirados.  Com a ajuda de benzodiazepinicos e morfina na presença da família a paciente morre.


Cameron Stewart Bioethical Inquire (2011) 8:155-163 DOI 10.1007/s 11673-011-9297-z Sydney Austrália

“ Processo de determinação de tratamento médico fútil: Problemas com a soberania médica, questões jurídicas, pontos fortes e fracos da abordagem processual." Sandra Cristina Perez Tavares  Centro Universitário São Camilo - Programa de Pós - Graduação em Bioética


 Contra um conceito apenas médico de tratamento fútil,  Examinou a história das tentativas de definir tratamento fútil há mais de 20 anos,  Proposta : Procedimentos de abordagem de cada caso,  Usando exemplos do Direito Comum.  Definir futilidade é um exercício , “ fechamento normativo"  ( NORMATIVE CLOSURE) com prazo de vencimento. existe quando há reivindicações conflitantes.  Quando um dos lados é capaz de fechar o debate por ser capaz de reivindicar uma forma de autoridade moral ele torna se a autoridade.  Carl Schmitt 2005 , soberano : "aquele que decide na exceção".


1. Por que precisamos definir tratamento médico fútil? Quem deve defini-lo? 2.Problemas com reclamações sobre soberania médica na determinação de futilidade.

3. Abordagem processual ao Tratamento Fútil. 4. Questões jurídicas e a abordagem processual. 5. Problemas com a abordagem processual e a necessidade de justiça. 6. Conclusão


 Tradicionalmente, há quatro abordagens principais para definição de futilidade: 1. A abordagem fisiológica, que julga um tratamento fútil quando ele falha (ou é conhecido por falhar) em atingir determinados objetivos fisiológicos. Dzielak,1995;Callahan 1991.

2. A abordagem quantitativa, onde os tratamentos têm uma probabilidade muito baixa de sucesso (Schneiderman et al.1990). 3. O fim iminente ou abordagem condição letal, em que um tratamento é considerado fútil quando ele irá adiar a morte iminente (mais uma vez quantitativas) (Younger, 1988). 4.A abordagem qualitativa, que não olha apenas para o sucesso fisiológico, mas a qualidade de vida, tais como conforto, bem estar e cognição (Schneiderman et al.1990,950-2).


 Determinações de futilidade não são juízos puramente médicos,  O conceito de profissionalismo é baseado na prestação de contas e revisão de processos,  Soberania jurídica substitui a soberania profissional.


 Decisão comunicada ao paciente e / ou familiares, fornecer informações ao paciente / família sobre os seus direitos de recurso da decisão (Smith 2005,207).  Se as famílias dos pacientes permanecem insatisfeitos devem ser capazes de ter a decisão revista por um órgão independente/ comitê de ética clínica.  Se comitê de ética clínica concorda e a família do paciente / continuar a discordar, recurso pode ser feito a um tribunal tutela.


 decidir pelo melhor interesse para todos, o que requer a consideração de questões objetivas médica, bem como os fatores pessoais e sociais para o paciente.


5.1 O procedimento pode exigir a prestação de tratamento fútil nesse ínterim, enquanto o processo tramita.

5.2 A abordagem processual pode resultar em atraso principalmente quando um caso vai aos tribunais há demora em decidir. 5.3 A abordagem processual poderá exigir o consentimento para à retenção do tratamento fútil.

5.4 A abordagem processual pode ser injusta. 5.5 A abordagem processual pode ser dificultada por problemas legais com o tomador de decisão.


Decisão médica baseada consenso clínico, com direito de recurso e revisão. (Moratti 2009; Truog 2009, 966).

equipe que assiste ao paciente, fazem diagnóstico provisório / tratamento se tornou fútil.

Decisão comunicada ao paciente e / ou familiares, além de fornecer informações sobre seus direitos de recurso da decisão (Smith 2005,207).

Família insatisfeita devem poder rever a decisão por órgão independente. comitê de ética clínica.

Comitê de ética clínica concorda com a avaliação família do paciente / continua discordar, recurso pode ser feito a um advogado ou tribunal

Os envolvidos podem eleger um substituto tomador de decisão ou fazer suas próprias determinações (Pope 2010).


 Médicos não pode falar com autoridade sobre os tratamentos fúteis.  Médicos deve permanecer como investigador de pontos de vista provisórios e esses pontos de vista deve ser atribuído um papel primordial.  No entanto, isso não significa que, quando tal decisão são feitas devem ser feitas de acordo com normas legais, em um ambiente que é processualmente justo, e passível de revisão.  Sempre haverá conflitos intratáveis ​neste ambiente, mas se uma abordagem processual é adotado eles serão raros (Luke 2010).  A evidência que temos da Austrália, Nova Zelândia e EUA se a abordagem processual é adotado tribunais raramente vão derrubar a determinação de tratamento fútil quando este for apontado pela equipe médica.

Tratamento Médico Fútil  

Tradução e adaptação do artigo "Defining Medical Futility and Improving Medical Care" de autoria de Lawrence J. Schneiderman com autorização...