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Autoras: 1Araceli Aibar Díaz 2Vanessa Sánchez Martínez 1

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Enfermera de la Unidad de Anestesia Reanimación y Terapia del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Enfermera. Licenciada en Antropología. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Profesora Asociada del Departamento de Enfermería de la Universidad de Valencia.

Dirección de contacto: Araceli Aibar Díaz Avda. General Palafox, 40, pta. 6. 46970 Alaquàs (Valencia). E-mail: aibard35@gmail.com Aceptada su publicación el 13/10/2010.

Cuidados enfermeros relacionados con la traqueotomía percutánea Resumen

Abstract Nursing care related with percutaneous tracheostomy

La traqueotomía es una técnica empleada para establecer comunicación entre la tráquea y el aire exterior. Frente a la Traqueotomía Quirúrgica (TQ), la Traqueotomía Percutánea (TP) proporciona un acceso traqueal mínimamente invasivo, reduciendo el riesgo de hemorragia e infección pero incrementando las posibilidades de decanulación accidental y la dificultad del cambio de cánula. El propósito de este trabajo es describir los cuidados enfermeros del paciente relacionados con la TP, empleando el lenguaje de las clasificaciones de intervenciones y resultados enfermeros NIC y NOC y exponer el procedimiento para el cambio de la cánula traqueal, por ser una técnica que realiza la enfermera o en la que colabora de forma activa con el médico y de la que se encuentran aportaciones recientes en la bibliografía. Encontramos diferencias de opiniones en cuanto a cuándo realizar el primer cambio de la cánula y a los cuidados del estoma. Palabras clave Traqueotomía percutánea; cambio de cánula traqueal; intervenciones enfermeras; técnicas y procedimientos; vía aérea artificial.

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Tracheostomy is a technique that is used to establish communication between the trachea and the external air. When compared with Surgical Tracheostomy (ST), percutaneous tracheostomy (PT) provides minimally invasive tracheal access, reducing the risk of haemorrhaging and infection, but also increasing the chances of accidental decannulation and cannula change difficulties. The aim of this work is to describe the nursing care provided to the PT patient, using the language of the NIC and NOC nursing interventions and outcomes classifications and to explain the procedure to change the tracheal cannula, given that it is a technique performed by the nurse or in which the nurse actively collaborates side by side with the physician and for which recent contributions have been found in the literature. We found differences in terms of when to change the cannula for the first time and in terms of stoma care. Key words Percutaneuos tracheostomy; tracheal cannula change; nursing interventions; techniques and procedures; artificial air pathway.

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Introducción El término traqueotomía deriva del griego, significa abrir la tráquea. La traqueotomía es una técnica quirúrgica empleada para establecer comunicación entre la tráquea y el aire exterior mediante un orificio que se practica entre el segundo y el tercer anillo traqueal. A través de este orificio se introduce una cánula hueca que permite el paso de flujo de aire por su interior (1).

Foto 1. Cánulas de nueva generación © Cedida por las autoras

En la actualidad, las técnicas empleadas para la realización de la traqueotomía son principalmente dos: la Traqueotomía clásica o Quirúrgica (TQ) y las diversas formas de Traqueotomía Percutánea (TP), que se están imponiendo como técnica de primera elección en los pacientes en estado crítico a la TQ (2), la cual se reserva para los casos de dificultad anatómica, como cuellos cortos y gruesos o TP fallidas (3). Las formas de TP que más se utilizan son la de Ciaglia con dilatadores progresivos (TPD), la de Ciaglia Rhino Blue®, con dilatador único, la de Griggs, que incluye la utilización de una pinza metálica y otra técnica con dilatador único denominada Percutwist (Tabla 1). Todas ellas son técnicas de abordaje traqueal especialmente indicadas en pacientes críticos y se pueden realizar en la misma cama del paciente. Son procedimientos rápidos y poco cruentos, que minimizan el traumatismo sobre los tejidos, disminuyendo significativamente el número de complicaciones (2,4-9). Además, las cánulas de nueva generación, más funcionales, se adaptan mejor a la anatomía traqueal del paciente contribuyendo a la disminución de lesiones sobre ésta (1) (Fotos 1 y 2). Las cánulas que se utilizan están compuestas por una cánula madre y una cánula o camisa interna (5). La cánula madre está en contacto directo con la tráquea y la camisa interna, que es un dispositivo también hueco, se coloca en el interior de la cánula madre (1) y con ella evitaremos tener que cambiar la primera en situaciones de formación de tapón mucoso o de sangre (otro tipo de cánulas no dispone de camisa interna para recambio, como las que se incluyen en el set de traqueotomía percutánea de Griggs, (7)). Las cánulas actuales poseen una placa exterior o aleta flexible, que sirve para sujetar la cánula

Foto 2. Las cánulas están compuestas por una cánula madre y camisa interna

con una cinta al cuello y es donde se refleja el tamaño de ésta, el de la camisa interna, si lleva neumotaponamiento o no y si es fenestrada o no. Éstas están realizadas por materiales sintéticos como el cloruro de polivinilo, poliuretano y látex. Algunas de ellas son termosensibles y se dilatan ligeramente una vez puestas, mejorando la adaptación de la cánula a la tráquea, lo que aumenta la tolerancia y el confort del paciente a esta nueva situación (1).

Tabla 1. Técnicas de traqueostomía percutánea (6,7,8,10) Técnica

Descripción

TPD Ciaglia

Consiste en la dilatación progresiva de una apertura traqueal inicialmente pequeña, creada con una aguja, mediante una serie de dilatadores graduales. El procedimiento actualmente se realiza, como en el resto de las técnicas, visualizando con un fibrobroncoscopio

Ciaglia Rhino Blue®

La dilatación de la apertura traqueal se efectúa con un dilatador gradual, está recubierto con una capa hidrofílica que reduce el coeficiente de fricción y permite el proceso en un único paso

Griggs

Se basa en el agrandamiento de una pequeña apertura traqueal con un fórceps o pinza metálica dilatadora. Al abrir la pinza dilatadora se separan los tejidos blandos, permitiendo la introducción de la cánula elegida

Percutwist

Es otra técnica que emplea un único dilatador, con forma de tornillo, que se introduce enroscando el dispositivo en el sentido de las agujas del reloj a través de los tejidos blandos. Al conseguir la apertura de los tejidos se retira el dilatador y se introduce la cánula

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En la TP se produce una tunelización de las estructuras de la pared traqueal perfectamente adaptada a la cánula, porque se realiza una incisión pequeña, sin disección por planos anatómicos (5). Por ello, entre sus ventajas se encuentra el bajo riesgo de infección y hemorragia (7,8,10). En ocasiones se puede presentar un ligero sangrado durante la técnica, que generalmente cesa al introducir la cánula (6,8) por la presión que ejerce el neumotaponamiento sobre las paredes traqueales (11). Sin embargo, la TP también tiene desventajas. Una de ellas es la tendencia natural a cerrarse del estoma (7), que puede ocurrir al realizar el cambio de cánula, ya que el orificio practicado nunca llega a estabilizarse. Además, se dan más casos de obstrucción y decanulación accidental que en la TQ (4), en la que a partir del octavo día es raro que ocurra (11). Por tanto, dada la importancia de la vigilancia y cuidado del paciente con TQ, es recomendable la sistematización del cuidado enfermero mediante la adopción de planes de cuidados que reflejen las evidencias científicas disponibles. El propósito de este trabajo es describir los cuidados enfermeros del paciente relacionados con la TP, empleando el lenguaje de las clasificaciones de intervenciones y resultados enfermeros NIC y NOC (12) y exponer el procedimiento para el cambio de la cánula traqueal, por ser una técnica que realiza la enfermera o en la que colabora de forma activa con el médico y de la que se encuentran aportaciones recientes en la bibliografía.

Cuidados relacionados con la traqueotomía percutánea Para la elaboración del plan de cuidados relacionados con ser portador de TP partimos de la valoración de patrones funcionales de salud de Marjorie Gordon, focalizando en aquellos particularmente afectados por la vía aérea artificial y la ventilación mecánica, como son el nutricionalmetabólico y el de actividad-ejercicio y con la que se identifican los distintos factores relacionados con la aparición de las principales complicaciones potenciales (CP). Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Cuiden, Cuidatge, Enfispo y Cochrane, en julio de 2010, así como en el buscador de Google, con la estrategia de búsqueda “traqueotomía”; “traqueostomía”;”percutánea”;”cambios de cánula” y “cuidados de Enfermería”, combinando los términos entre sí y limitando el período a los últimos diez años. De los documentos obtenidos se realizó una lectura crítica y se extrajeron las actividades coincidentes con las que forman parte de la intervenciones enfermeras incluidas en el plan de cuidados. La propuesta de plan de cuidado del paciente con TP y ventilación mecánica se muestra en la Tabla 2. El cambio de la cánula traqueal no está incluido en la Clasificación de Intervenciones Enfermeras (NIC), posiblemente porque todavía no es una práctica enfermera generalizada. En general, no se recomienda el cambio de cánula de forma rutinaria (6), porque implica un riesgo de colapso de las estructuras traqueales que puede generar la pérdida de la vía aérea, aunque sí es imprescindible sustituir diariamente (o con mayor frecuencia si es necesario) la camisa interna (10). A pesar de esta opi-

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nión se encontraron estudios (5,7,13) en los que el cambio de la cánula se propone entre los cinco y 15 días, sin modificación de la incidencia de contaminación, con disminución del dolor y, además, sin riesgo de estrechamiento del orifico traqueal.

Procedimiento para el cambio de cánula traqueal en pacientes portadores de traqueostomía percutánea Definición: conjunto de actividades a realizar para la sustitución de una cánula traqueal por otra. Personal necesario (14): médico*, enfermera, auxiliar de Enfermería. Objetivos: • Mantener la vía aérea permeable. • Prevenir infecciones respiratorias y cutáneas (periestoma). Material necesario: • Campo estéril: paños, guantes estériles, mascarilla, gasas, lubricante en spray hidrosoluble, guía (sonda de aspiración con la conexión cortada) o intercambiador de tubo endotraqueal. • Sistema de aspiración, sondas de aspiración de diferentes tamaños. • Cánulas de diferentes tamaños. • Cinta de sujeción. • Jeringa o manómetro de presión del globo de la cánula. • Suero fisiológico, antiséptico tópico y gasas. • Fármaco sedante, según protocolo del centro. • Sistema de monitorización para control hemodinámico. • Carro de paradas próximo (15). Material de intubación de urgencia: ambú, máscara, conexión de oxígeno, tubos endotraqueales de diferentes tamaños, laringoscopio, jeringuilla, venda, fiador, lubricante hidrosoluble en spray. • Almohadilla. • Babero o apósito especial. Preparación del paciente: • Informar al enfermo de la técnica si está consciente (7,16). • Administrar sedación y/o analgesia por prescripción médica, si precisa. • Colocar a la persona en decúbito supino, con la cabeza centrada respecto a la alineación corporal y con una ligera hiperextensión del cuello, en ocasiones se precisará colocar una almohadilla bajo los hombros (5,6,7). Preparación del personal: • Lavado de manos quirúrgico (14,16). * Normalmente el cambio de cánula es llevado a cabo de forma conjunta por personal médico y enfermero, por la posibilidad de complicaciones, aunque en algunos centros puede ser realizado únicamente por enfermeras especialistas (7).

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Tabla 2. Plan de cuidados enfermeros del paciente con TP y ventilación mecánica Patrón funcional

Problema

Resultado (NOC)

Intervenciones (NIC)

Actividades

Secreciones, humedad. Factores mecánicos: presión cánula traqueal

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (piel periestomal)

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

Cuidados de las heridas (3660)

Controlar las características de la herida (del estoma), incluyendo drenaje, color, tamaño y olor cada vez que se realiza el cambio de apósito por turno o antes si precisa (3660). Inspeccionar la zona alrededor del estoma traqueal por si hay drenaje, rojeces e irritación (3180). Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida (3660). Proporcionar cuidados de la traqueotomía cada 4-8 h, si procede: limpiar la cánula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma y cambiar la sujeción de traqueotomía, por turno y/o si está sucio (3180). Aislar la traqueotomía del agua, por riesgo de infección (3180)

Dieta absoluta de más de 24 h. Factores mecánicos: SNG

Riesgo de deterioro de la mucosa oral

Higiene bucal (1100)

Mantenimiento de la salud bucal (1710). Restablecimiento de la salud bucal (1730)

Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas blandas húmedas, antisépticos (clorhexidina) y succión suave (3300). Vigilar labios, lengua, membranas mucosas y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e infección (1730). Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario (1710)

Factores mécanicos: presencia de tubo/cánula endotraqueal. Sonda nasogástrica, traqueotomía

Riesgo de aspiración

Ausencia de signos aspiración

Precauciones para evitar la aspiración (3200)

Mantener el cabecero de la cama elevado 30 a 45 minutos después de la alimentación (3200). Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica o de gastrostomía antes de la alimentación (3200)

Alteración de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos, disminución de la acción ciliar, alteración del peristaltismo). Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos

Riesgo de infección

Ausencia de signos y síntomas de infección

Protección contra las infecciones (6550)

Cambiar los circuitos del ventilador cada 24 h (3300). Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada (6550). Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo (6550)

Riesgo de deterioro de la ventilación espontánea

Estado respiratorio: ventilación (0403)

Manejo de las vías aéreas artificiales (3180)

Mantener el inflado de la cánula de traqueotomía de 15 a 20 mmHg durante la ventilación mecánica (VM) y durante y después de la alimentación (3180). Iniciar la aspiración endotraqueal, si está indicado (3180). Comprobar la presión del globo (neumotaponamiento) cada 4-8 h durante la espiración mediante una llave de paso de tres vías, jeringa calibrada y un manómetro de mercurio (3180)

NutricionalMetabólico

Actividad-ejercicio Fatiga de músculos respiratorios

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Tabla 2. Plan de cuidados enfermeros del paciente con TP y ventilación mecánica (cont.) Patrón funcional

Problema

Resultado (NOC)

Intervenciones (NIC)

Actividades Instituir medidas que impidan la decanulación espontánea: fijar la vía aérea artificial con cinta/cuerda, administrar sedación y relajantes musculares, si procede, y disponer trabas en los brazos, si procede (3180). Proporcionar cuidados de la tráquea cada 4 a 8 h, si procede: limpiar la cánula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma y cambiar la sujeción de la traqueotomía (3180). Cambiar la cánula traqueal (no incluida en la NIC).

Durante la colocación y manipulación de la cánula, así como al movilizar al paciente, que suele experimentar dolor

Dolor

Nivel del dolor (2102)

Ejecución: Se trata de una técnica estéril (5,7,14-16) y ha de ser realizada rápidamente, por la facilidad de cierre del estoma (7,14): • Preparar y comprobar el material necesario para una intubación de emergencia y mantener monitorizado al paciente. • Seleccionar el material necesario para el cambio y escoger el tamaño de la cánula observando el diámetro del estoma. • Comprobar el funcionamiento del sistema de aspiración. Aspirar secreciones, si precisa. • Observar que el balón del neumotaponamiento de la nueva cánula no tenga fugas y que el obturador se puede extraer correctamente. • Desatar la cinta que sujeta la cánula que se va a retirar. • Limpiar con suero fisiológico alrededor del estoma y aplicar antiséptico (clorhexidina 2% o povidona yodada), con el fin de no introducir gérmenes que se encuentren en la zona (15,16). • Desconectar la cánula del respirador, si precisa ven-

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Aspiración de las vías aéreas (3160)

Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueotomía (3180). Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas (3160)

Manejo de la ventilación mecánica: invasiva (3300)

Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado psicológico y fisiológico del paciente (3300). Proporcionar medios de comunicación (papel y lápiz o tablilla alfabética) (3300). Realizar fisioterapia torácica (por medio de drenaje postural, percusiones y vibraciones, ejercicios respiratorios, maniobras expectorantes (tos)) si procede (3300)

Manejo del dolor (1400)

Detectar signos de dolor o disconfort como taquicardia, hipertensión, desadaptación al respirador, etc., y administrar analgesia bajo prescripción médica (1400)

• •

• •

• •

• •

tilación mecánica o de la fuente de oxígeno, si se le está administrando. Retirar la camisa interna, si la posee, e introducir la guía en la cánula madre. Lubricar el extremo distal de la cánula madre nueva con una capa de lubricante hidrosoluble (5,7,14,15), asegurándose de no obstruir la luz de la cánula. Administrar oxígeno al 100% durante 2-3 minutos (14). Deshinchar el balón o neumotaponamiento de la cánula que vamos a retirar, extrayendo todo el aire para evitar daños sobre la mucosa tráqueal y el estoma. Retirar la cánula antigua, sujetando la guía y, a través de ella, introducir la nueva cánula. Quitar la guía tras asegurarse de que la cánula ha alcanzado la luz de la tráquea, después, hinchar el balón de neumotaponamiento (5,7,14,15). Conectar a la fuente de oxígeno o al circuito del respirador si precisa ventilación mecánica. Sujetar la cánula con la cinta que viene en el set de material. La fijación adecuada es imprescindible para evitar la decanulación y desplazamientos accidentales (8).

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Todas ellas son técnicas de abordaje traqueal especialmente indicadas en pacientes críticos y se pueden realizar en la misma cama del paciente • Colocar babero alrededor del estoma para evitar decúbitos y maceración de la piel. • Situar al paciente en posición cómoda. • Desechar todo el material utilizado. • Lavar las manos.

– Dilatación del orificio traqueal con unas pinzas de Trouseau (6,7) o apertura de la incisión traqueal si se ha cerrado con la ayuda de un rinoscopio de pala larga (11), además se prepararán diferentes tamaños de cánulas.

Durante el procedimiento de cambio de cánula de TP se pueden producir las siguientes complicaciones potenciales: • Lesión de la pared traqueal (11), se previene adecuando la camisa interna al diámetro y longitud de la cánula madre (5). • Obstrucción de la cánula, por lo que no se debe lubricar la camisa interna (5). • Creación de una falsa vía, que se evita utilizando una sonda guía (6,7,11,14). • Desgarro por excesiva presión al introducir la nueva cánula, por lo que si se notará resistencia, se ejerce una ligera presión y, si a pesar de esto la cánula no entra fácilmente, no se ha de presionar más. El profesional médico especialista decidirá las medidas a tomar como: – Intubación endotraqueal, para la que se tendrá preparada: carro de paradas, material de intubación de urgencia (ambú, máscara, conexión de oxígeno, tubos endotraqueales de diferentes tamaños, laringoscopio, tubo de mayo, jeringuilla, venda, fiador, lubricante hidrosoluble en spray (7,15)).

Siempre se tendrá preparado todo el material de urgencia anteriormente descrito. Si se da una situación de dificultad o complicación en la colocación de la nueva cánula, mientras parte del equipo se encarga de reclutar ayuda (especialista médico y más personal enfermero), la enfermera ventilará al paciente por boca, mediante una mascarilla con ambú, después de haber colocado un tubo de mayo y ejerciendo presión sobre el orificio traqueal para taparlo y que no se produzca la fuga del oxígeno administrado. Una vez finalizado el cambio de cánula: • Registrar el procedimiento en la historia de Enfermería, reflejando tamaño de la cánula, constantes vitales, incidencias y los fármacos utilizados (5,14,15,16). • Vigilar estrechamente, sobre todo las primeras horas después de la colocación o cambio, posibles variaciones en el patrón respiratorio del paciente y en los parámetros de oxigenación y ventilación, ya que éstos son signos inmediatos que indican una incorrecta colocación (5,7), así como la posible aparición de hemorragias (14).

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

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Traqueotomia