Issuu on Google+

πρωτοβάθμια

φροντίδα

Τόμος 20, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2008, Volume 20, Number 3, July - September 2008

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

υγείας

Τόμος 20, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2008

πρωτοβαθμια ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ

Primary Health Care Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Quarterly edited by the Greek Association of General Practitioners Τόμος 20, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2008, Volume 20, Number 3, July - September 2008

Της Σύνταξης: 108

Α. Φιλαλήθης: 30 χρόνια μετά την Άλμα–Άτα: ένα νέο ξεκίνημα για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας;

110

Χ. Λιονής, Β. Γκαρμίρη, Ι. Λέντζας: Τι δημοσιεύεται σ’ αυτό το τεύχος; Ερευνητικές εργασίες

112

Α. Μαριόλης, Α. Αλεβίζος, Θ. Μαριόλης-Σαψάκος, Μ. Παπαθανασίου, Κ. Μαραγιάννης, Β. Γκιζλής, Π. Αλογογιάννη, Ι. Αϊβαλιώτης, Α. Αραπάκη, Θ. Σεργεντάνης, Φ. Δομάγερ, Β. Ραχιώτη, Κ. Μίχας: Ανιχνεύοντας τις ανάγκες σε υπηρεσίες υγείας σε αστική περιοχή προ και μετά της λειτουργίας κέντρου υγείας αστικού τύπου. Η εμπειρία του Κέντρου Υγείας Βύρωνα

121

Δ. Ζεϊμπέκης, Ι. Βλάχου, Γ. Μεταλληνός, Ε. Γκότσης, Σ. Τυροβολάς, Β. Μπουντζιούκα, Ε. Πολυχρονόπουλος, Χ. Λιονής, Δ. Παναγιωτάκος: Διατροφικές συνήθειες και παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου σε ηλικιωμένα άτομα: Πολυμεταβλητή ανάλυση στα στοιχεία της επιδημιολογικής μελέτης MEDIS (Mediterranean Islands Study)

Αναφορά Περίπτωσης Άτυπη περίπτωση οξείας πνευμονικής εμβολής σε ενήλικα

Ανασκόπηση 129

Δ. Αρβανίτη, Ε. Βελονάκης: Επιδημιολογικά δεδομένα ηπατίτιδας Β στις Μεσογειακές χώρες

Κατευθυντήριες οδηγίες στη Γενική/Οικογενειακή Ιατρική 152

International Primary Care Respiratory Group: Οι νέες διεθνείς οδηγίες για τη διακοπή του καπνίσματος στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (Μετάφραση: Δ. Γιαννόπουλος) Νέα

155

Ανταπόκριση από το 14ο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Γενικής Ιατρικής – Τα νέα του κινήματος Vasco da Gama

157

Προσεχή Συνέδρια στην Ελλάδα

158

Προσεχή Διεθνή Συνέδρια

Παπαδιαμαντοπούλου 4, 115 28 ΑΘΗΝΑ

Α. Βήτας: Άτυπη μορφή οξείας πνευμονικής εμβολής σε ενήλικα

Αριθμός Άδειας 451/91

147

ΚΩΔ. 3855

Κλινική περίπτωση

ΚΕΜΠ.ΑΘ.

Β. Ανδριανόπουλος, Σ. Τσιριγκάκης, Α. Τζιαμούρτας, Ι. Κουτεντάκης: Δεσμοί επικινδυνότητας – κάπνισμα, δείκτες παχυσαρκίας και παράγοντες κινδύνου στεφανιαίας νόσου σε δείγμα 145 Ελλήνων άνω των 50 ετών

ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ

142

ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ – Primary Health Care

Σύντομη αναφορά

ISSN 1105-7432

Cited in Index Copernicus Recognised by the Greek Ministry of Health and Welfare


πρωτοβάθμια

φροντίδα υγείας Primary Health Care ΕΚΔΟΤΗΣ:

Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342 ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Εται­ρείας Γενικής Ιατρικής Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Αντιπρόεδρος Α Δημήτριος Έλληνας Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Τα­μίας Αθανάσιος Συμεωνίδης Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Αντώνης Μπατίκας Νικόλαος Παπανικολάου Βίκη Γκαρμίρη Κυριάκος Κιντζογλανάκης

Executive Bo­a­r­d­ of the Greek As­so­c­ia­t­i­o­n of General Practitioners President Bo­d­o­s­a­k­i­s-Pr­o­d­r­o­m­o­s Me­r­k­o­u­r­i­s Vice-Pr­e­s­i­d­e­n­t A Dimitrios Ellinas Vice-Pr­e­s­i­d­e­n­t B Stella Argiriadou General Secretary Treasurer Athanasios Symeonidis Special Secretary Antonis Batikas Members Anargiros Mariolis Nikolaos Papanikolaou Viky Garmiri Kyriakos Κintzoglanakis

Γραμματεία Σύνταξης: Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk Εκτύπωση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ Μ. Αυγέρη 12, 153 43 Αγ. Πα­ρα­σκευή Τηλ.: 210.60.00.643, Fax: 210.6002295 E-mail: techn@hol.gr

ISSN 1105-7432

Διευθυντής Σύνταξης

Editor-in-Chief

Χρήστος Λιονής, Aναπληρωτής Καθηγητής Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης

Associate Editors

Παναγιώτης Αλτάνης (Αθήνα) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα)

Panagiotis Altanis (Athens) Εleftherios Thireos (Athens)

Επίκουροι Δ/ντές Σύνταξης

Assistant Editors

Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα)

Kornilia Makri (Heraklio) Anargiros Mariolis (Athens)

Μέλη Συντακτικής Επιτροπής

Members of Editorial Board

Αλκιβιάδης Αλεβίζος (Αθήνα) Κωνσταντίνος Βαρδαβάς (Αθήνα) Βασιλική Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Νίκη Γλύστρα (Θεσσαλονίκη) Ιωάννης Λέντζας (Αθήνα) Άντα Μαρκάκη (Ηράκλειο) Ρένα Οικονομίδου (Θεσσαλονίκη) Νίκος Παπανικολάου (Αθήνα) Κική Στεφανίδου (Σκύδρα) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ζωή Τσιμτσίου (Θεσσαλονίκη) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη)

Alkis Alevizos (Athens) Cοnstantinos Varvadas (Thessaloniki) Vasiliki Garmiri (Thessaloniki) Niki Glistra (Zagliveri) Ioannis Lentzas (Athens) Ada Markaki (Heraklio) Irene Ikonomidou (Thessaloniki) Nikos Papanikolau (Athens) Kiki Stefanidou (Skidra) Giorgos Tzanidis (Paros) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki)

Ανταποκριτές Σύνταξης

Corresponding Editors

Έλενα Ευαγγελάκη (Κύπρος) Θεοδώρα Ζαχαριάδου (Κύπρος)

Elena Evaggelaki (Cyprus) Theodora Zaxariadou (Cyprus)

Συμβουλευτική Επιτροπή

Advisory Board

Π. Βάρδας, Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Επίκ. Καθηγήτρια Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθηγήτρια Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Ομότιμος Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Ομότιμος Καθηγητής Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επίκ. Καθηγητής Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτορας Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθηγητής Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθηγητής Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομότιμος Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθη­νών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών

P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Εmeritus Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Εmeritus Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens


ÅËËÇÍÉÊÇ ÅÔÁÉÑÅÉÁ ÃÅÍÉÊÇÓ ÉÁÔÑÉÊÇÓ

21 ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ •

ΟΡΙΑ ΘΟΥΝ Μ ΙΚΗΣ Η Γ Η Ρ ΘΑ ΧΟ Σ ΙΑΤΡ ΟΜΕΝΗ ΣΥΝΕΧΙΖ ΑΙΔΕΥΣΗΣ ΕΚΠ S) CREDIT (c.m.e.

22 – 26 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 2009, ΣIΘΩΝΙΑ ΧΑΛΚΙΔΙΚΗΣ Ξενοδοχείο PORTO CARRAS Γραμματεία: "ΕΨΙΛΟΝ" • Αθηνα: Παπαδιαμαντοπούλου 4, 11528 Τηλ.: 210 7254360-2, Fax: 210 7254363, e-mail: info@epsiloncongress.gr, web site: www.epsiloncongress.gr • ΘεσΣΑΛΟΝικη: Ν. Κουντουριώτη 21, 54625, Τηλ. Kέντρο: 2310 550048, 2310 539995, Fax: 2310 539995, e-mail: elegeia@otenet.gr, web site: www.elegeia.gr


πρωτοβάθμια

φροντίδα υγείας Primary Health Care

Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Quarterly edited by the Greek Association of General Practitioners Τόμος 20, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2008, Volume 20, Number 3, July - September 2008

Της Σύνταξης:

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Α. Φιλαλήθης: 30 χρόνια μετά την Άλμα–Άτα: ένα νέο ξεκίνημα για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας; ..........................................108 Χ. Λιονής, Β. Γκαρμίρη, Ι. Λέντζας: Τι δημοσιεύεται σ’ αυτό το τεύχος;...................................................................................................110

Ερευνητικές εργασίες Α. Μαριόλης, Α. Αλεβίζος, Θ. Μαριόλης–Σαψάκος, Μ. Παπαθανασίου, Κ. Μαραγιάννης, Β. Γκιζλής, Π. Αλογογιάννη, Ι. Αϊβαλιώτης, Α. Αραπάκη, Θ. Σεργεντάνης, Φ. Δομάγερ, Β. Ραχιώτη, Κ. Μίχας: Ανιχνεύοντας τις ανάγκες σε υπηρεσίες υγείας σε αστική περιοχή προ και μετά της λειτουργίας κέντρου υγείας αστικού τύπου. Η εμπειρία του Κέντρου Υγείας Βύρωνα .............................112 Δ. Ζεϊμπέκης, Ι. Βλάχου, Γ. Μεταλληνός, Ε. Γκότσης, Σ. Τυροβολάς, Β. Μπουντζιούκα, Ε. Πολυχρονόπουλος, Χ. Λιονής, Δ. Παναγιωτάκος: Διατροφικές συνήθειες και παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου σε ηλικιωμένα άτομα: Πολυμεταβλητή ανάλυση στα στοιχεία της επιδημιολογικής μελέτης MEDIS (Mediterranean Islands Study) ....................................121

Aνασκόπηση Δ. Αρβανίτη, Ε. Βελονάκης: Επιδημιολογικά δεδομένα ηπατίτιδας Β στις Μεσογειακές χώρες ...........................................................129

Σύντομη αναφορά Β. Ανδριανόπουλος, Σ. Τσιριγκάκης, Α. Τζιαμούρτας, Ι. Κουτεντάκης: Δεσμοί επικινδυνότητας – κάπνισμα, δείκτες παχυσαρκίας και παράγοντες κινδύνου στεφανιαίας νόσου σε δείγμα 145 Ελλήνων άνω των 50 ετών . ...............................142

Κλινική περίπτωση Α. Βήτας: Άτυπη μορφή οξείας πνευμονικής εμβολής σε ενήλικα .........................................................................................................147

Κατευθυντήριες οδηγίες στη Γενική/Οικογενειακή Ιατρική International Primary Care Respiratory Group: Οι νέες διεθνείς οδηγίες για τη διακοπή του καπνίσματος στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (Μετάφραση: Δ. Γιαννόπουλος) ..................................................................................................152

Νέα Ανταπόκριση από το 14ο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Γενικής Ιατρικής – Τα νέα του κινήματος Vasco da Gama . .................................155 Προσεχή Συνέδρια στην Ελλάδα . ............................................................................................................................................................157 Προσεχή Διεθνή Συνέδρια ........................................................................................................................................................................158

Editorials

CONTENTS

Α. Filalithis: 30 years after Αlma-Ata: a new start for Primary Health Care? .............................................................................................108 C. Lionis, V. Garmiri, Ι. Lentzas: What is published in this issue?..............................................................................................................110

Original Papers Α. Μariolis, Α. Αlevizos, Th. Μariolis–Sapsakos, Μ. Papathanasiou, Κ. Μaragiannis, Β. Gizlis, P. Αlogogiannis, Ι. Αivaliotis, Α. Αrapaki, Th. Sergentanis, F. Domager, V. Rachiotis, Κ. Μichas: Health needs assessment in an urban area before and after the establishment of the first primary health care unit in Vyronas, Greece .............................................................................................112 D. Ζeibekis, Ι. Vlachou, G. Μetallinos, Ε. Gotsis, S. Tirovolas, V. Mpountziouka, Ε. Polychronopoulos, Ch. Lionis, D. Panagiotakos: Food-pattern analysis and prevalence of cardiovascular disease risk factors, among elderly people from Mediterranean islands (Mediterranean Islands Study) ..................................................................................................................................................................121

Review D. Arvaniti, E. Velonakis: Epidemiological data of hepatitis B in the Mediterranean countries ................................................................129

Brief report V. Andrianopoulos, S. Tsiringakis, Α.Τziamourtas, J. Κοutentakis: Ties of danger – Smoking, obesity rates and risk factors for coronary disease in a sample of 145 Greek people over 50 years old ....................................................................142

Case report G. Vitas: Atypical acute pulmonary embolism in adult .............................................................................................................................147

Guidelines in General/Family Medicine International Primary Care Respiratory Group: First international guidance on smoking cessation launched for primary care physicians (translation by D. Giannopoulos) .................................................................................................................152

Νews Report from the 14th European Conference of General Practice/Family Medicine – News from the Vasco da Gama movement . .......155 Congresses in Greece ...............................................................................................................................................................................157 International Congresses .........................................................................................................................................................................158


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Της Σύνταξης

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 3, 108-111, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 3, 108-111, 2008

τησ συνταξησ editorial

30 χρόνια μετά την Άλμα-Άτα: ένα νέο ξεκίνημα για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας; Η Διακήρυξη της Άλμα-Άτα για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (Π.Φ.Υ.) που υιοθετήθηκε ομόφωνα το 1978 από το σύνολο των κρατών μελών του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και της UNICEF, αποτελεί ένα ορόσημο στην ανάπτυξη των υπηρεσιών υγείας1. Σηματοδοτεί την προσπάθεια καταπολέμησης των ανισοτήτων στην υγεία, την αναγνώριση των κοινωνικών, περιβαλλοντικών και εξωϊατρικών προσδιοριστών της υγείας, τη στροφή προς το τρίπτυχό της πρόληψης, θεραπείας και αποκατάστασης, την οριζόντια, ολοκληρωμένη (integrated) οργάνωση των υπηρεσιών υγείας και τη συμμετοχή των χρηστών και της κοινότητας στη λήψη των αποφάσεων για την υγεία. Πόσο επίκαιρη είναι η Διακήρυξη 30 χρόνια μετά; Η απάντηση δίδεται από τον τίτλο της τελευταίας Παγκόσμιας Έκθεσης για την Υγεία που μόλις δημοσιεύθηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (στις 14 Οκτωβρίου 2008)2: Τώρα όσο ποτέ άλλοτε (Now more than ever). Η ίδια απάντηση δίδεται και από την αφιέρωση ενός ολόκληρου τεύχους του γνωστού ιατρικού περιοδικού Lancet (τεύχος 9642, 13 Σεπτεμβρίου 2008) στην αναγέννηση της Π.Φ.Υ.3 Η επαναφορά της Π.Φ.Υ. στο προσκήνιο του διαλόγου για την πολιτική της υγείας δεν είναι αυτονόητη. Στα 30 χρόνια που μεσολάβησαν, η Π.Φ.Υ. παρερμηνεύθηκε, περιορίστηκε στους στόχους και στην εμβέλεια της, κατακερματίστηκε ή αγνοήθηκε πλήρως. Η εκδήλωση για την επέτειο των 20 χρόνων της Άλμα-Άτα θύμιζε περισσότερο επιστημονικό μνημόσυνο παρά εορτασμό4! Όμως, όπου εφαρμόστηκε η Π.Φ.Υ., είχε σημαντική επίδραση στη υγεία του πληθυσμού, με θεαματική βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης, της βρεφικής θνησιμότητας και των άλλων δεικτών υγείας. Αποδείχθηκε ότι δεν ήταν ούτε ουτοπία, 108

ούτε παγίδα, αλλά όπου εφαρμόστηκε με συνέπεια, ήταν εφικτός στόχος5... Μια ακόμη επισήμανση: Το κίνημα για την Π.Φ.Υ. ξεκίνησε από τη δεκαετία του 1960, αλλά η Διακήρυξη υιοθετήθηκε λίγο μετά την πρώτη πετρελαϊκή κρίση (του 1973) και την επακόλουθη χρηματοδοτική-οικονομική κρίση. Έτσι, η Π.Φ.Υ. συνδέθηκε όχι μόνο με την αυξημένη αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα των υπηρεσιών υγείας, αλλά, κακώς, και με την παροχή «φθηνής» υγείας σε φτωχές χώρες. Η συγκυρία της αναβίωσης του ενδιαφέροντος για την Π.Φ.Υ., με την τελευταία παγκόσμια χρηματο-πιστωτική κρίση, δεν μπορεί να περάσει απαρατήρητη αλλά δεν πρέπει να οδηγήσει στην ίδια «παρεξήγηση». Η αποτελεσματικότητα (effectiveness) και η αποδοτικότητα (efficiency) της Π.Φ.Υ. την καθιστά αναγκαία τόσο στις αναπτυγμένες οικονομίες όσο και στις αναπτυσσόμενες: μπορεί να εξοικονομήσει πόρους και να περιορίσει σπατάλες, αλλά δεν είναι μια ευτελής παροχή υπηρεσιών. Ο διεθνής προβληματισμός για την Π.Φ.Υ. συνέπεσε με τον πολιτικό και κοινωνικό διάλογο στην Ελλάδα της Μεταπολίτευσης για την αναδιοργάνωση των υπηρεσιών υγείας. Τα Κέντρα Υγείας και η αναβάθμιση της Γενικής Ιατρικής, ως η κατ’ εξοχήν ειδικότητα της Π.Φ.Υ. ήταν σημαντικά στοιχεία, αρχικά του «Νομοσχεδίου Δοξιάδη» για την υγεία και στη συνέχεια του Νόμου 1397/1983 του Εθνικού Συστήματος Υγείας. Κατά παράδοξο τρόπο, η Π.Φ.Υ. συνετέλεσε στην ανάσχεση της υλοποίησης του Ε.Σ.Υ., καθότι η μεταρρύθμιση σταμάτησε όταν αποφασίστηκε να μην ενταχθεί το Ι.Κ.Α. στο Ε.Σ.Υ. και να μην δημιουργηθούν τα Αστικά Κέντρα Υγείας. Βέβαια, το διακύβευμα ήταν ο τρόπος λειτουργίας του ανεξέλεγκτου


Της Σύνταξης

ιδιωτικού τομέα της υγείας στις πόλεις. Από τότε όμως, το έλλειμμα της απουσίας ολοκληρωμένων υπηρεσιών Π.Φ.Υ. στις πόλεις είναι αντιληπτό στους επαγγελματίες της υγείας, στους πολίτες και στους πολιτικούς, αλλά και οι αντιστάσεις για τη δημιουργία τους παραμένουν το ίδιο ισχυρές. Το αποτέλεσμα είναι ότι όλα τα κόμματα ομνύουν στο όνομα της Π.Φ.Υ., όμως ποτέ οι κυβερνήσεις δεν προχωρούν στην εφαρμογή των μέτρων που εξαγγέλλονται (ή που έχουν κατά καιρούς ψηφιστεί). Αντίστοιχα, τα υπάρχοντα Κέντρα Υγείας αντιμετωπίζονται από το κράτος ως τα ανεπιθύμητα παιδιά του, με λεκτική στήριξη του έργου τους, αλλά και ελάχιστη υποστήριξη των οικονομικών και διοικητικών τους αναγκών. Οι επιστημονικοί φορείς της χώρας, τα Πανεπιστήμια, οι επαγγελματικοί σύλλογοι και τα συνδικαλιστικά σωματεία αντιμετώπισαν την Π.Φ.Υ. και τη Γενική Ιατρική με την ίδια αμφιθυμία. Αναγνωρίζουν ότι χρειάζονται, αλλά δεν κάνουν τίποτε για να τις υποστηρίξουν. Εξαίρεση σε αυτό το τοπίο είναι το έργο που συντελείται πλέον στις Ιατρικές Σχολές. Το Πανεπιστήμιο Κρήτης ήταν το πρώτο που την περιέλαβε ως γνωστικό αντικείμενο, που ανέπτυξε ερευνητικό έργο στην Π.Φ.Υ., και που περιέλαβε σχετικό υποχρεωτικό μάθημα στο προπτυχιακό πρόγραμμα σπουδών. Πρόσφατα, και άλλες Ιατρικές Σχολές διεξάγουν ερευνητικά προγράμματα, προσφέρουν σχετικά κατ’ επιλογήν μαθήματα στους φοιτητές και προκηρύσσουν θέσεις Δ.Ε.Π. Αξιόλογη όμως είναι και η παρουσία της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής (ΕΛΕΓΕΙΑ) η οποία, με τα συνέδρια της, το περιοδικό της, τα σεμινάρια και τα workshops που οργανώνει, προσπαθεί να προασπίσει το επιστημονικό πεδίο της Γενικής Ιατρικής. Η δημοσίευση, στο τεύχος αυτό του περιοδικού «Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας», των εργασιών που βραβεύθηκαν στο τελευταίο, 20ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής (Κυλλήνη, Ηλείας Πελοποννήσου: 30 Απριλίου - 4 Μαΐου 2008) αποτελεί μια έκφραση της διαδικασίας ωρίμανσης του ερευνητικού έργου που διεξάγεται στο επιστημονικό πεδίο της Π.Φ.Υ. και της Γενικής/ Οικογενειακής Ιατρικής. Και τώρα τι; Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, υπό την νυν Γενική Διευθύντρια του, Dr. Margaret Chan, προτίθεται να υποστηρίξει την εξάπλωση της Π.Φ.Υ. και των τεσσάρων αρχών που περιλαμβάνει η Παγκόσμια Έκθεση για την Υγεία, 20082: της καθολικής ασφαλιστικής κάλυψης του πληθυσμού, της ανθρωποκεντρικής οργάνω-

Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

σης των υπηρεσιών φροντίδας της υγείας, των δημόσιων πολιτικών που προάγουν την υγεία και της συμμετοχικής ηγεσίας που απαιτείται για την υλοποίηση τους. Όπως γράφει και η ίδια6: «Παρότι ο στόχος της έκθεσης δεν είναι η δημιουργία ενός ακόμη κινήματος για την υγεία, απαιτεί από τους πολιτικούς ηγέτες να προσέξουν ιδιαίτερα τις αυξανόμενες κοινωνικές προσδοκίες για φροντίδα υγείας – φροντίδα που είναι δίκαιη και αποδοτική, και που ενσωματώνει πολλές από τις αξίες που εκφράστηκαν με λαμπρό τρόπο πριν 30 χρόνια». Δυστυχώς, ο τόνος αυτός της αισιοδοξίας, ακόμη και η μαχητικότητα που εκφράζει, δύσκολα θα βρει απήχηση στην (επίσημη) Ελλάδα του 2008. Τα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και του Ο.Ο.Σ.Α. για την Ελλάδα και τα επαναλαμβανόμενα δημοσιεύματα στις εφημερίδες μαρτυρούν την επιδείνωση του ρυθμού βελτίωσης των δεικτών υγείας, την αυξανόμενη οικονομική επιβάρυνση του πολίτη, τη συνεχή υποβάθμιση της λειτουργίας του Ε.Σ.Υ. και την αύξηση των ανισοτήτων στην υγεία. Μόνο μια ριζική ανασυγκρότηση της Π.Φ.Υ. τόσο στις αστικές όσο και στις μη-αστικές περιοχές θα μπορούσε να αντιστρέψει τη φθορά στη φροντίδα υγείας και στην υγεία συνολικότερα. Αυτό δεν φαίνεται να έχει γίνει αντιληπτό από τις κυβερνήσεις των τελευταίων 20 ετών που χαρακτηρίζονται από μια εντυπωσιακή διάσταση λόγων και έργων στην υγεία και στην Π.Φ.Υ. Όμως οι συνθήκες στην Ελλάδα του 2008 δεν είναι ίδιες με αυτές του 1983. Η επιστημονική, ερευνητική και εκπαιδευτική πρόοδος που έχει συντελεστεί, ακόμη και αν δεν είναι κυρίαρχη στο κοινωνικό και πολιτικό πεδίο, αποτελεί μια ισχυρή βάση για την ανάπτυξη και προώθηση της Π.Φ.Υ. Η κινητοποίηση «από κάτω προς τα πάνω», υπέρ της Π.Φ.Υ. οφείλει και μπορεί να υποκαταστήσει την έλλειψη κινητικότητας «από πάνω προς τα κάτω». Σε αυτό καλούμαστε όλοι να συμβάλουμε, με το επιστημονικό μας έργο και με τις συλλογικές μας δράσεις. Άλλωστε, τα ερείσματα για τις θέσεις μας αυτές θα τα βρούμε, όπως έχει γίνει και στο παρελθόν, στους διεθνείς επιστημονικούς φορείς και οργανισμούς πολιτικής υγείας. Αναστάσιος Φιλαλήθης Αναπληρωτής Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης. 109


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Βιβλιογραφία 1 Primary health care: Report of the International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6–12 September, 1978, jointly sponsored by the World Health Organization and the United Nations Children’s Fund. Geneva, World Health Organization, 1978 (Health for All Series No. 1). 2 The World Health Report 2008: Primary health care now more than ever. Geneva, World Health Organization, 2008. 3 Editorial. A renaissance in primary health care.

Της Σύνταξης

Lancet, 372:863, 2008. 4 Primary Health Care in the 21st century is everybody’s business. Celebration Conference for the 20th Anniversary of the Declaration of AlmaAta. Almaty, Kazakhstan, 27-28 November 1998. Geneva, Press Release WHO/89, 27 November 1998. 5 Φιλαλήθης Α. Υγεία για όλους το 2000 και Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: ουτοπία, παγίδα ή εφικτός στόχος; Ιατρική, 42:257-264, 1982. 6 Chan M. Return to A lma-Ata. Lancet, 372:865866, 2008.

Τι δημοσιεύεται σε αυτό το τεύχος; Το 3ο τεύχος της «Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας» δημοσιεύει ένα πάνθεο εργασιών. Ένα αφιέρωμα στη διακήρυξη της Alma-Ata, δύο ερευνητικές εργασίες, βραβευμένες στο Πανελλήνιο Συνέδριο της Γενικής Ιατρικής, μία σύντομη ερευνητική εργασία από τα ΤΕΦΑΑ Τρικάλων, μια κλινική περίπτωση, όπως συνηθίζεται τελευταία και μια παρουσίαση κατευθυντήριων οδηγιών στη γενική/οικογενειακή ιατρική συνθέτουν τα περιεχόμενα αυτού του τεύχους. Η αναγέννηση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας είναι ο τίτλος του άρθρου σύνταξης ενός αφιερώματος του Lancet στην Alma-Ata που δημοσιεύτηκε πρόσφατα1 30 χρόνια μετά την Alma-Ata. Είναι ένα νέο ξεκίνημα για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας διερωτάται ο Καθηγητής Αναστάσιος Φιλαλήθης στο άρθρο σύνταξης του τεύχους αυτού2. Στο άρθρο αυτό σύνταξης θα βρείτε αρκετές παραπομπές, επισημάνσεις και σχόλια για την περίοδο που πέρασε και απόψεις για την ανάπτυξη και προώθηση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ.) στη χώρα μας. Η εκτίμηση των αναγκών υγείας του πληθυσμού που εξυπηρετεί ένα κέντρο υγείας ή μια ομάδα Π.Φ.Υ., ήταν ένα έργο με το οποίο παραδοσιακά ασχολούνταν οι υπηρεσίες δημόσιας υγείας, σήμερα όμως φαίνεται να έχει μετατεθεί η ευθύνη αυτή στα χέρια των ίδιων των γενικών ιατρών. Οι Μαριόλης και συν3, στο βραβευμένο άρθρο τους αναφέρονται στη χρησιμοποίηση κλασσικού τύπου ερωτηματολογίων και συνεντεύξεων κατ’ οίκον για 110

την εκτίμηση των αναγκών σε υπηρεσίες υγείας στην περιοχή ευθύνης του Κέντρου Υγείας Βύρωνα. Αντίστοιχη μεθοδολογία (self-reported data) χρησιμοποιείται και στις μελέτες των Simmons et al4, για την εκτίμηση των αναγκών υγείας γυναικών με χαμηλό εισόδημα σε αγροτικές περιοχές των ΗΠΑ και φοιτητών στην Ελβετία5. Στην ανάλυση των διατροφικών συνηθειών και των παραγόντων κινδύνου 1,190 ηλικιωμένων ατόμων από την Κύπρο, τη Μυτιλήνη, τη Σαμοθράκη, τη Λήμνο, την Κρήτη, την Κέρκυρα, την Κεφαλλονιά και τη Ζάκυνθο στόχευε η MEDIS επιδημιολογική μελέτη, που επίσης βραβεύθηκε στο 20ο Πανελλήνιο Συνέδριο της Γενικής Ιατρικής6. Η μελέτη αυτή έρχεται να προσθέσει στην πλούσια βιβλιογραφία που υπάρχει στη χώρα μας και η οποία αναφέρεται στη μεσογειακή διατροφή. Η μελέτη αυτή ενισχύει την εικόνα ότι ο υγιής τύπος διατροφής εξακολουθεί να διατηρείται στα νησιά της Μεσογείου. Συγχρόνως αυτή η μελέτη υποδεικνύει στους υγειονομικούς της ΠΦΥ τρόπους παρέμβασης στη διατροφή με σκοπό την μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου στοχεύουν και οι προσφάτως δημοσιευθείσες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC http://www.escardio.org) για την πρόληψη της στεφανιαίας νόσου στην κλινική πρακτική που προσυπόγραψε και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Γενικής Ιατρικής. Τους υψηλούς παράγοντες κινδύνου σε επιλεγ-


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Της Σύνταξης

μένο δείγμα ατόμων άνω των 50 ετών από διαφορετικές περιοχές της Ελλάδας πραγματεύεται μια πιλοτική εργασία των Ανδριανόπουλου και συν7. Παρά τους μεθοδολογικούς περιορισμούς που η μελέτη αυτή συναντά, αυτή έρχεται να προσθέσει στην αρνητική εικόνα που παρουσιάζει η χώρα μας όχι μόνο όσον αφορά τα επίπεδα συμβατικών παραγόντων κινδύνου αλλά και την αύξηση της συχνότητας του εμφράγματος του μυοκαρδίου, όπως μια πρόσφατη μελέτη από το Δήμο Σαλαμίνας αναφέρει8 . Στο τεύχος αυτό ακόμα δημοσιεύεται μια μελέτη ανασκόπησης για την επιδημιολογία της ηπατίτιδας Β9 και μια κλινική περίπτωση10, που αναφέρεται σε μια άτυπη μορφή οξείας πνευμονικής εμβολής σε ενήλικα, ένα πρόβλημα όχι σπάνιο αλλά που συχνά ξεφεύγει της προσοχής στην Π.Φ.Υ. Χ. Λιονής, Β. Γκαρμίρη, Ι. Λέντζας

4.

5.

6.

7.

Βιβλιογραφία 1. Editorial. A renaissance in primary health care. Lancet, 372:863, 2008. 2. Φιλαλήθης Α. 30 χρόνια μετά την Άλμα–Άτα: ένα νέο ξεκίνημα για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας; Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20: 108110, 2008. 3. A. Μαριόλης, A. Aλεβίζος, Θ. Μαριόλης-Σαψάκος, Μ. Παπαθανασίου, Κ. Μαραγιάννης, Β. Γκιζλής, Π. Αλογογιάννη, Ι. Αϊβαλιώτης, Α. Αραπάκη, Θ. Σεργεντάνης, Φ. Δομάγερ, Β. Ραχιώτη, Κ. Μίχας. Ανιχνεύοντας τις ανάγκες σε υπηρεσίες υγείας σε αστική περιοχή προ και μετά της λειτουργίας κέντρου υγείας αστικού τύπου. Η

8.

9.

10.

εμπειρία του Κέντρου Υγείας Βύρωνα. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20: 112-120, 2008. Simmons LA, Anderson EA, Braun B. Health needs and health care utilization among rural, low – in come women. Women Health, 47: 53-69, 2008. Jernin A, Narring F, Tschumper A, et al. Self – Self reported health needs and use of primary health care services by adolescents enrolled in post mandatory schools on vocational training programmes in Switzerland. Swiss Med Wkly, 135: 11-18, 2005. Ζεϊμπέκης Δ, Βλάχου Ι, Μεταλληνός Γ, και συν. Διατροφικές συνήθειες και παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου σε ηλικιωμένα άτομα: Πολυμεταβλητή ανάλυση στα στοιχεία της επιδημιολογικής μελέτης MEDIS (Mediterranean Islands Study). Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20: 121-128, 2008. Ανδριανόπουλος Β, Τσιριγκάκης Σ, Τζιαμούρτας Α, Κουτεντάκης Ι. Δεσμοί επικινδυνότητας – Κάπνισμα, δείκτες παχυσαρκίας και παράγοντες κινδύνου Στεφανιαίας Νόσου σε δείγμα 145 Ελλήνων άνω των 50 ετών. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20: 142-146, 2008. Gikas A, Sotiropoulos A, Panagiotakos D, Pastromas V, Papazafiropoulou A, Pappas S. Prevalence trends for myocardial infraction and conventional risk factors among Greek adults (2002 – 06) Q J Med, 101:705-712, 2008. Αρβανίτη Δ, Βελονάκης Ε. Επιδημιολογικά δεδομένα ηπατίτιδας Β στις Μεσογειακές Χώρες. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20: 129-141, 2008. Βήτας Α. Άτυπη μορφή οξείας πνευμονικής εμβολής σε ενήλικα. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20: 147-151, 2008.

111


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Α. Μαριόλης και συν

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ORIGINAL PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 3, 112-120, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 3, 112-120, 2008

Ανιχνεύοντας τις ανάγκες σε υπηρεσίες υγείας σε αστική περιοχή προ και μετά της λειτουργίας κέντρου υγείας αστικού τύπου. Η εμπειρία του Κέντρου Υγείας Βύρωνα Α. Μαριόλης, Α. Αλεβίζος, Θ. Μαριόλης–Σαψάκος, Μ. Παπαθανασίου, Κ. Μαραγιάννης, Β. Γκιζλής, Π. Αλογογιάννη, Ι. Αϊβαλιώτης, Α. Αραπάκη, Θ. Σεργεντάνης, Φ. Δομάγερ, Β. Ραχιώτη, Κ. Μίχας Περίληψη Σκοπός: Το Κέντρο Υγείας Βύρωνα (ΚΥΒ) είναι η πρώτη µονάδα παροχής υπηρεσιών Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας εντός αστικού ιστού. Ξεκίνησε να λειτουργεί το Φεβρουάριο του 2004 και έκτοτε εξυπηρετεί διαρκώς αυξανόµενο όγκο ασθενών. Σκοπός της µελέτης ήταν να αξιολογήσει τις ανάγκες του τοπικού πληθυσµού όσον αφορά στη χρήση υπηρεσιών υγείας και κατά πόσο διαφοροποιήθηκαν µετά την εγκατάσταση του ΚΥΒ Υλικό και Μέθοδος: Πρόκειται για µία συγχρονική µελέτη η οποία πραγµατοποιήθηκε σε δύο στάδια: Τον Ιανουάριο του 2004, ενώ το ΚΥΒ βρισκόταν στα πρόθυρα της λειτουργίας του και τον Ιανουάριο του 2008, 4 περίπου χρόνια µετά την έναρξη λειτουργίας του ΚΥΒ. Με τη µέθοδο των κλειστού τύπου ερωτηµατολογίων και κατ’ οίκων συνεντεύξεων σε τυχαιοποιηµένο δείγµα 340 νοικοκυριών, αξιοποιήθηκαν τα δεδοµένα κατά τις δύο αυτές χρονικές περιόδους. Αποτελέσµατα: Συλλέχθηκαν δεδοµένα από 653 άτοµα κατά την πρώτη χρονική περίοδο. Για διάφορους λόγους, 488 άτοµα (74,73%) ήταν σε θέση να ξαναδώσουν συνέντευξη. Οι άνδρες αποτελούσαν το 48,8% των ερωτηθέντων, ενώ η µέση ηλικία ήταν 52,4±7,5 έτη. Το 2004, το 72,3% των ερωτηθέντων επέλεγε ιδιωτικό φορέα παροχής ιατρικών υπηρεσιών, συγκρινόµενο µε το 48,2% το 2008 (p<0,001). To 8,2% του δείγµατος δήλωνε πως είχε επισκεφθεί κάποιο ιατρό τον τελευταίο µήνα σε σχέση µε το 14,1% το 2008. (p=0,003). Η σχετική συχνότητα ατόµων που επισκέφτηκαν το ΤΕΠ κάποιου νοσοκοµείου το τελευταίο έτος ανεξαρτήτως αφορµής µειώθηκε από το 16,2% σε 6,4% (p<0,001). Το 68,9% των ερωτηθέντων είχε επισκεφθεί τουλάχιστον µία φορά κατά την τετραετία της µελέτης το ΚΥΒ για διάφορους λόγους. Συµπεράσµατα: Παρότι είναι αυθαίρετο να αποδοθούν όλες οι αλλαγές ως προς τις επιλογές των πολιτών ως προς το σύστηµα υγείας, εικάζεται πως η εγκατάσταση και λειτουργία του ΚΥΒ είχε ένα ουσιαστικό αποτέλεσµα ως προς την αύξηση της χρήσης υπηρεσιών Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας και αποµάκρυνσης από τον ιδιωτικό τοµέα και τα δευτεροβάθµια και τριτοβάθµια νοσοκοµεία.

Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Αθήνα

112

Εισαγωγή Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ) αποτελεί ένα θεμελιώδες στοιχείο της σύγχρονης υγείας. Η διεθνής βιβλιογραφία αναφέρει πως η ΠΦΥ υψηλής ποιότητας μπορεί να επηρεάσει θετικά τους δείκτες υγείας ενός πληθυσμού1-6. Οι πάροχοι ΠΦΥ θα πρέπει να ανταπεξέρχονται τόσο σε χρόνια όσο και σε επείγοντα περιστατικά, αλλά και στον τομέα της πρόληψης. Οι ιατροί που ασκούν ΠΦΥ – κατά κανόνα στην Ελλάδα – ιατροί Γενικής Ιατρικής μπορεί να ωφελήσουν την κοινότητα την οποία υπηρετούν από υγειονομικής άποψης, μέσω της εστίασης τους στο προληπτικό και θεραπευτικό έργο7. Για Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Υπηρεσίες υγείας, ανάγκες, πρωτοβάθμια φροντίδα, Κέντρο Υγείας, αστικό κέντρο Υποβλήθηκε: Η εργασία υποβλήθηκε ως ελεύθερη ανακοίνωση στα πλαίσια του 20ου Πανελληνίου Συνεδρίου Γενικής Ιατρικής (Κυλλήνη, 30 Απριλίου - 4 Μαΐου 2008) και έλαβε βραβείο από την Επιτροπή Κρίσης. Δημοσιεύεται με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του Περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Α. Μαριόλης, Ιατρός Γενικής Ιατρικής, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Επιστημονικός Υπεύθυνος Κέντρου Υγείας Βύρωνα. Διεύθυνση: Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Κορυτσάς 3, Τ.Κ. 162 31, Βύρωνας Αττικής, Τηλ: +30 210 7608051, e-mail: anargirosm@yahoo.gr


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Α. Μαριόλης και συν Health needs assessment in an urban area before and after the establishment of the first primary health care unit in Vyronas, Greece Α. Μariolis, Α. Αlevizos, T. Μariolis–Sapsakos, Μ. Papathanasiou, Κ. Μaragiannis, Β. Gizlis, P. Αlogogiannis, Ι. Αivaliotis, Α. Αrapaki, T. Sergentanis, F. Domager, V. Rachiotis, Κ. Μichas Summary Aim: The Health Centre of Vyronas (HCOV) is the first Primary Health Care (PHC) unit functioning in a major Greek city. It was established in February 2004 and is servicing an increasing number of patients. The aim of this study was to evaluate the health needs of the local population in terms of the use of health services and how they altered after HCOV establishment. Material and Methods: A cross-sectional study was performed at two time points: January 2004, one month before HCOV was opened, and January 2008, after almost 4 years of operation. Data were collected, using closed-ended questionnaires, from a randomized sample of 340 households, at each time point. Results: Data were collected from 653 individuals in January 2004. For a variety of reasons, 488 individuals (74.73% of the original sample) were eligible to re-participate in January 2008. Of the original sample, 48.8% of the participants were me, while the mean age of the sample was 52.4±7.5 years. Regarding choice of medical care, 72.3% of the sample selected the private sector for PHC services (medical office, private clinic or hospital) in 2004 compared with 48.2% in 2008 (p<0.001); 8.2% of the sample reported visiting a doctor at least once in 2004 compared with 14.1% in 2008 (p=0.003). The proportion of patients visiting the emergency department of a tertiary care hospital fell from 16.2% in 2004 to 6.4% in 2008 (p<0.001). Almost 7 in 10 (68.9%) of the sample studied had visited the HCOV for different reasons during the time period 2004-2008. Conclusions: Although a change in the use of PHC services is noted since the opening of HCOV, it is arbitrary to explain this entirely by the operation of HCOV. The provision of free PHC services by a dedicated unit such as HCOV, however, is believed to have had a significant effect in terms of reducing the use of the private sector and the tertiary care hospitals Key words: health services, needs, primary health care, Health Centre, city centre

παράδειγμα, οι ίδιοι ιατροί πρέπει να ασκήσουν τόσο προληπτική ιατρική με χρήση διαδικασιών προσυμπτωματικού ελέγχου (screening), όσο και θεραπευτική για νοσήματα όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, πριν προκύψει βλάβη σε όργανα-στόχους8,9. Οι ιατροί ΠΦΥ αποτελούν το σημείο πρώτης επαφής με τον ασθενή και μπορούν να σχεδιάσουν και να συντονίσουν το θεραπευτικό πλάνο σε περίπλοκες καταστάσεις, μειώνοντας την ταλαιπωρία του ασθενούς αλλά και το κόστος φροντίδας10. Υπάρχουν δημοσιευμένα δεδομένα τα οποία αναφέρουν πως η εφαρμογή υπηρεσιών ΠΦΥ μπορεί να μειώσει τα κόστη φροντίδας και περίθαλψης ασθενών, καταλήγοντας στα ίδια επιτυχή αποτελέσματα σε σχέση με ιατρούς άλλων ειδικοτήτων11,12. Γίνεται με αυτό τον τρόπο αντιληπτή η σκοπιμότητα ύπαρξης χώρων παροχής ΠΦΥ, όπου υπάρχει οργανωμένη κοινότητα. Στην Ελλάδα, το Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ) είναι οργανωμένο με έναν τέτοιο τρόπο όπου η ΠΦΥ παρέχεται από

τοπικές μονάδες, γνωστές ως Κέντρα Υγείας (ΚΥ), αρμόδια για την περιοχή ευθύνης τους. Στις αγροτικές περιοχές, η οργάνωση αυτή είναι ήδη καλά θεμελιωμένη με 212 ΚΥ να λειτουργούν σήμερα. Από την άλλη πλευρά, δεν υπήρχε ούτε ένα ΚΥ στα μεγάλα αστικά κέντρα, τουλάχιστον μέχρι το 2004. Η παροχή υπηρεσιών ΠΦΥ στις μεγάλες πόλεις της Ελλάδας, της Αθήνας συμπεριλαμβανομένης, υλοποιείται από ιδιώτες ιατρούς, ιδιωτικές κλινικές και νοσοκομεία, πολυϊατρεία ασφαλιστικών φορέων (ΙΚΑ) και σε ένα βαθμό από τα δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια νοσοκομεία. Σε αυτό το τοπίο, το Φεβρουάριο του 2004, ξεκίνησε να λειτουργεί το Κέντρο Υγείας Βύρωνα (ΚΥΒ), η πρώτη μονάδα παροχής υπηρεσιών αμιγώς ΠΦΥ εντός αστικού ιστού. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να διερευνήσει ως ενός βαθμού τις ανάγκες σε υπηρεσίες υγείας του πληθυσμού της περιοχής ευθύνης του ΚΥΒ και κατά πόσον τυχόν αυτές άλλαξαν πριν και μετά την ίδρυση του κέντρου, καθώς επίσης και να παρουσιάσει συνοπτικά στοιχεία που προέκυψαν από την 4ετή λειτουργία του.

Πληθυσμός μελέτης – Μέθοδος Η παρούσα εργασία αποτελεί ουσιαστικά συγχώνευση και σύγκριση δύο συγχρονικών (crosssectional) μελετών που διεξήχθησαν στον ίδιο τόπο και στα ίδιους συμμετέχοντες σε διαφορετική χρονική στιγμή, με ένα μεσοδιάστημα 4 ετών. Ταυτόχρονα παρουσιάζονται αποτελέσματα από τη λειτουργία του ΚΥΒ, όπως αυτά συλλέχθηκαν αναδρομικά από τις ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων του ΚΥΒ. Το ΚΥΒ εδράζεται στο δήμο Βύρωνα Αττικής, ένα πυκνοκατοικημένο και από τους πολυπληθέστερους δήμους της ευρύτερης περιοχής Αθηνών με 61.102 δημότες, σύμφωνα με την απογραφή του 200113 (Πίνακας I). Εγκαθιδρύθηκε το Φεβρουάριο του 2004, ενώ τα επίσημα εγκαίνια του πραγματοποιήθηκαν το Μάϊο του 2005. Το ΚΥΒ 113


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Α. Μαριόλης και συν

Πίνακας I. Στοιχεία απογραφής δήμου Βύρωνα και δημογραφικά στοιχεία δείγματος μελέτης Δείγμα μελέτης Πληθυσμός Δήμου Βύρωνα Ηλικιακή ομάδα Άνδρες % Γυναίκες % Σύνολο % Άνδρες % Γυναίκες % Σύνολο 0-4 8 3,36 9 3,60 17 3,48 1465 4,72 1300 3,86 2765 5-9 9 3,78 10 4,00 19 3,89 1454 4,69 1349 4,01 2803 10-14 10 4,20 9 3,60 19 3,89 1546 4,98 1458 4,33 3004 15-19 15 6,30 16 6,40 31 6,35 2004 6,46 1916 5,70 3920 20-24 19 7,98 18 7,20 37 7,58 2717 8,76 2560 7,61 5277 25-29 20 8,40 22 8,80 42 8,61 2729 8,80 2765 8,22 5494 30-34 18 7,56 19 7,60 37 7,58 2847 9,18 2799 8,32 5646 35-39 17 7,14 17 6,80 34 6,97 2317 7,47 2525 7,51 4842 40-44 17 7,14 19 7,60 36 7,38 2224 7,17 2540 7,55 4764 45-49 18 7,56 21 8,40 39 7,99 2122 6,84 2445 7,27 4567 50-54 22 9,24 23 9,20 45 9,22 2094 6,75 2404 7,15 4498 55-59 16 6,72 17 6,80 33 6,76 1631 5,26 1844 5,48 3475 60-64 15 6,30 13 5,20 28 5,74 1625 5,24 1947 5,79 3572 65-69 11 4,62 12 4,80 23 4,71 1428 4,60 1848 5,49 3276 70-74 9 3,78 10 4,00 19 3,89 1269 4,09 1691 5,03 2960 75-79 7 2,94 6 2,40 13 2,66 790 2,55 1086 3,23 1876 80-84 4 1,68 5 2,00 9 1,84 430 1,39 646 1,92 1076 85+ 3 1,26 4 1,60 7 1,43 328 1,06 518 1,54 846 Οικογενειακή κατάσταση Άγαμοι Έγγαμοι Χήροι Διαζευγμένοι Σε διάσταση Εκπαιδευτικό επίπεδο

107 114 5 9 3

44,96 47,90 2,10 3,78 1,26

129 106 8 2 5

51,60 42,40 3,20 0,80 2,00

236 220 13 11 8

48,36 45,08 2,66 2,25 1,64

Τριτοβάθμιο + Δευτεροβάθμιο Υποχρεωτικής εκπαίδευσης Αναλφάβητοι Ετήσιο οικογενειακό εισόδημα

36 135 45

15,13 56,72 18,91

29 124 78

11,60 49,60 31,20

65 259 123

13,32 53,07 25,20

22

9,24

19

7,60

41

8,40

<10000€ 10000-20000€ 20000-30000€ 30000-40000€ >40000€ Σύνολο

24 51 135 17 11 238

10,08 21,43 56,72 7,14 4,62 100,0

18 47 151 22 12 250

7,20 18,80 60,40 8,80 4,80 100,0

42 98 286 39 23 488

8,61 20,08 58,61 7,99 4,71 100,0

ήταν το πρώτο Κέντρο Υγείας το οποίο λειτούργησε στο πλαίσιο του Ε.Σ.Υ. εντός μίας αμιγώς αστικής περιοχής, αποτελώντας μία καινοτομία στο χώρο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα. Όλοι οι ιατροί του ΚΥΒ είναι Γενικοί Ιατροί, ειδικευόμενοι ή ειδικευμένοι. Επιπλέον, το προσωπικό του ΚΥΒ περιλαμβάνει νοσηλεύτριες, 114

% 4,28 4,33 4,65 6,06 8,16 8,50 8,73 7,49 7,37 7,06 6,96 5,37 5,52 5,07 4,58 2,90 1,66 1,31

14033 45,24 14919 48,09 831 2,68 835 2,69 402 1,30

12070 15230 4195 1627 519

35,88 26103 40,37 45,27 30149 46,63 12,47 5026 7,77 4,84 2462 3,81 1,54 921 1,42

31020 100,0

33641

100,0 64661 100,0

μαία, επισκέπτες υγείας, διοικητικό προσωπικό και επιστημονικούς συνεργάτες. Ακολουθώντας το βασικό οργανισμό που διέπει τα Κέντρα Υγείας στην Ελλάδα, το ΚΥΒ έχει ένα τμήμα επειγόντων και ένα τμήμα χρόνιων νοσημάτων – παρακολούθησης. Υπάρχει επίσης παιδιατρικό τμήμα. Πέραν του βασικού αυτού οργανισμού, το ΚΥΒ


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Α. Μαριόλης και συν

ενσωματώνει ομάδα αγωγής υγείας – προληπτικής ιατρικής, υπεύθυνης για διάφορα προγράμματα αγωγής υγείας σε σχολεία και ειδικές κοινωνικές ομάδες. Το τμήμα βιοστατιστικής του ΚΥΒ είναι υπεύθυνο για τη διαχείριση των βιοατρικών δεδομένων καθώς και την περαιτέρω στατιστική ανάλυση τους για παραγωγή μελετών τόσο για τεχνικούς όσο και επιστημονικούς σκοπούς. Ανάμεσα στις δραστηριότητες του ΚΥΒ δεν θα πρέπει να παραλείπεται το εκπαιδευτικό του έργο για προπτυχιακούς και μεταπτυχιακούς φοιτητές της Ιατρικής και άλλων επιστημών υγείας, γενικούς Ιατρούς και επισκέπτες υγείας. Η μελέτη καταστρώθηκε και εν μέρει υλοποιήθηκε πριν την έναρξη λειτουργίας του ΚΥΒ. Το πληθυσμιακό δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν κάτοικοι του δήμου Βύρωνα και όμορων δήμων (Καισαριανής, Αθηνών, Υμηττού, Ηλιούπολης, Δάφνης, Ζωγράφου σε ακτίνα 2km από το ΚΥΒ. Στην πρώτη φάση της συλλογής δεδομένων, (Ιανουάριος 2004), μέλη της ομάδας εργασίας χρησιμοποίησαν το ερωτηματολόγιο της έρευνας κάνοντας συνεντεύξεις σε τυχαίο δείγμα σε προκαθορισμένα σημεία του Δήμου Βύρωνα12 και σημεία των δήμων Δάφνης, Ζωγράφου, Υμηττού, Ηλιούπολης, Καισαριανής και Αθηνών (από ένα σημείο αντίστοιχα) με σκοπό την επίτευξη της μεγαλύτερης δυνατής διαστρωμάτωσης, ανάλογης με αυτή του πληθυσμού του Δήμου Βύρωνα. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκε η τεχνικής της στρωματοποιημένης τυχαιοποίησης (stratified randomization),όπου στρώματα ήταν η ηλικιακή ομάδα και το φύλο. Τα αποτελέσματα της τυχαιοποίησης με αυτό τον τρόπο απεικονίζονται από την ομοιότητα στα στρώματα ηλικίας και φύλου, όπως αυτή απεικονίζεται στον πίνακα 1. Η έρευνα ισχύος είχε δείξει ότι προκειμένου να επιτευχθεί 95% διάστημα εμπιστοσύνης σε αναμενόμενο επιπολασμό των ατόμων που τυχόν θα χρησιμοποιούσαν το ΚΥΒ της τάξης του 50% με ακρίβεια 10% το μέγεθος του δείγματος θα έπρεπε να ανέρχεται σε 384 άτομα14. Προϋπολογίζοντας απώλειες 50%, το απαιτούμενο αρχικό δείγμα θα έπρεπε να αποτελείται από 576 άτομα, ώστε να μην αλλοιωθούν τα αποτελέσματα. Συλλέχθηκαν δεδομένα από 653 άτομα κατά την πρώτη χρονική περίοδο. Για διαφορετικούς λόγους, 488 άτομα (άνω του ορίου της μελέτης ισχύος), βρίσκονταν σε θέση να δώσουν συνέντευξη μετά το πέρας της 4ετίας. Η 2η συνέντευξη δινόταν πλέον κατ’ οίκον ύστερα από προγραμματισμένη συνάντηση με μέλη

της ερευνητικής ομάδας, αφού υπήρχαν πλέον τα στοιχεία. Τα ερωτηματολόγια ήταν κλειστού τύπου, και πιλοτικά δοκιμασμένα σε δείγμα ίσο με 10% του αρχικώς προβλεπόμενου, ήτοι 38 άτομα, στα οποία και δοκιμάστηκε η μεταξύ παρατηρητών και ίδιου παρατηρητή αξιοπιστία μέτρησης με τους συντελεστές Cronbach’s alpha και συντελεστές συσχέτισης αντίστοιχα. Οι ερωτήσεις περιλάμβαναν δημογραφικά στοιχεία όπως ηλικία, φύλο, εκπαιδευτικό επίπεδο, οικογενειακή κατάσταση, οικονομικό επίπεδο, και ερωτήσεις σχετικά με τη χρήση υπηρεσιών υγείας. Στη δεύτερη φάση της μελέτης, υπήρχε επιπλέον ερώτημα σχετικά με τους λόγους επιλογής του ΚΥΒ. Στα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης περιλαμβάνονται και στατιστικά στοιχεία από την κίνηση των ιατρείων του ΚΥΒ κατά τα τέσσερα χρόνια λειτουργίας του καθώς και την κατανομή των διαγνώσεων κατά ICPC-215. Το πρωτόκολλο της μελέτης συμφωνεί με την διακήρυξη του Ελσίνκι. Δεν υπήρχε παρέμβαση αφού επρόκειτο για μελέτη παρατήρησης. Όλα τα άτομα που συμμετείχαν στη μελέτη είχαν ενημερωθεί γραπτώς και υπογράψει τη συναίνεση τους. Δεν υπάρχει κάποια αντίθεση συμφερόντων και η έρευνα δεν χρηματοδοτήθηκε από τρίτο φορέα. Στατιστική ανάλυση Όλες οι μεταβλητές της μελέτης ήταν ποιοτικές και παρουσιάζονται με τη μορφή απόλυτων (Ν) και σχετικών (ποσοστά) συχνοτήτων. Για τη σύγκριση της χρήσης υπηρεσιών υγείας, χρησιμοποιήθηκε εκτιμητική στατιστική και πιο συγκεκριμένα το κριτήριο Pearson’s χ2. Όλοι οι έλεγχοι ήταν αμφίπλευροι πραγματοποιήθηκαν σε επίπεδο σημαντικότητας p<0.05. Για τις ανάγκες της ανάλυσης, χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο STATA™ statistical software (Version 9.0, Stata Corporation, College Station, TX 77845, USA). Αποτελέσματα Ο μέσος συντελεστής συσχέτισης για την αξιοπιστία μεταξύ του ίδιου εξεταστή ήταν 0,9 ενώ ο συντελεστής Cronbach’s alpha για την αξιοπιστία μεταξύ διαφορετικών εξεταστών ήταν 0,9. 115


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ο Πίνακας I, περιγράφει πέρα από τη διαστρωμάτωση του δείγματος και του πληθυσμού του δήμου Βύρωνα, όπως αναφέρθηκε και στην ενότητα «Υλικό – Μέθοδος», τις σχετικές συχνότητες βάσει οικογενειακής κατάστασης, εκπαιδευτικού επιπέδου και ετήσιου οικογενειακού εισοδήματος. Οι άνδρες αποτελούσαν το 48,8% των ερωτηθέντων, ενώ η μέση ηλικία ήταν 52,4±7,5 έτη. Η συντριπτική πλειοψηφία των συμμετεχόντων ήταν άγαμοι (48,5%) και έγγαμοι (45,1%). Πάνω από τα μισά άτομα του δείγματος ήταν απόφοιτοι δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης (53,1%) με το 13,3% να έχει αποφοιτήσει τουλάχιστον από κάποιο ΤΕΙ ή ΑΕΙ. Η πλειοψηφία του δείγματος είχε ετήσιο οικογενειακό εισόδημα κάτω των €30.000 (87,3%). Σε καμία από τις παραπάνω μεταβλητές δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο φύλων. Στον Πίνακα ΙΙ αντικατοπτρίζεται η διαφοροποίηση ως προς τη χρήση υπηρεσιών υγείας βάσει των απαντήσεων του δείγματος. Το 72,3% του δείγματος επισκεπτόταν κατά βάσει ιδιωτικά ιατρεία ή νοσοκομεία το 2004 σε σχέση με το 48,2% το 2008 (p<0,001). Αντιθέτως το κέντρο υγείας ως κύριος πάροχος υπηρεσιών υγείας χρησιμοποιείτο από το 35,3% του δείγματος το 2008 σε σχέση με το 0,4% το 2004 (p<0,001) (Εικόνα Ι). Όσον αφορά στην τακτικότητα επισκέψεων, οι ερωτώμενοι

Α. Μαριόλης και συν

δήλωσαν πως είχαν επισκεφτεί κάποιο ιατρό τον τελευταίο μήνα σε ποσοστό 8,2% το 2004, σε σχέση με 14,1% το 2008 (p=0,003). Την ίδια στιγμή, το ποσοστό προσέλευσης σε Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) έπεσε από 16,2% το 2004 σε 6,4% το 2008, p<0,001. Η συνταγογράφηση φαρμακευτικών σκευασμάτων για χρόνια νοσήματα σε κάποιο δημόσιο φορέα πραγματοποιείτο σε ποσοστό 41,6% το 2008, μία σημαντική άνοδος (p<0,001) σε σχέση με το 2004 (2,9%). Το 69% των ερωτηθέντων είχε επισκεφθεί τουλάχιστον μία φορά κατά την τετραετία της μελέτης το ΚΥΒ για διάφορους λόγους. Ο βαθμός ικανοποίησης από προηγούμενη επίσκεψη ήταν ο βασικότερος λόγος για να επισκεφθούν το ΚΥΒ το 55,6% των ερωτηθέντων (Πίνακας III). Άλλοι σημαντικοί λόγοι ήταν η μικρή απόσταση από το χώρο διαμονής (48,9%), η γρήγορη εξυπηρέτηση (42,2%) και οι δωρεάν υπηρεσίες (41,3%). Σύμφωνα με τα δεδομένα του ηλεκτρονικού αρχείου του ΚΥΒ, τα ιατρεία Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής και το Ιατρείο Επειγόντων μονοπωλούσαν το ενδιαφέρον των πολιτών σε ποσοστό 42,8% και 45,5% αντίστοιχα (Πίνακας IV). Στον ίδιο πίνακα παρουσιάζεται και η κατανομή των πρωταρχικών προβλημάτων υγείας κατά ICPC-2. Τα νοσήματα του καρδιαγγειακού, αναπνευστικού,

Πίνακας II. Χρήση υπηρεσιών υγείας εκ μέρους του δείγματος πριν και μετά την έναρξη λειτουργίας του Κ.Υ. Βύρωνα (2004 και 2008 αντίστοιχα) 2004 2008 Κύριος πάροχος υπηρεσιών υγείας Ν % Ν % p Ιδιώτης Ιατρός Ιδιώτης Ιατρός συμβεβλημένος με ταμείο Εξωτερικά ιατρεία Ιδιωτικών νοσοκομείων/κλινικών Εξωτερικά ιατρεία Δημόσιων νοσοκομείων/κλινικών Κέντρα υγείας Ιατρεία ασφαλιστικού ταμείου (Ιατρεία ΙΚΑ κ.α.) Σύνολο ιδιωτικού τομέα Τακτικότητα επισκέψεων Επίσκεψη σε ιατρό τον τελευταίο μήνα Προσέλευση σε ΤΕΠ Νοσοκομείου το τελευταίο έτος

153 174 26 23 2 110 353

31,3% 35,7% 5,3% 4,7% 0,4% 22,5% 72,3%

101 111 23 18 172 63 235

20,7% 22,7% 4,7% 3,7% 35,2% 12,9% 48,2%

40 79

8,2% 16,2%

69 31

14,1% 6,3%

112 156 164 14 42 488

22,9% 32,0% 33,6% 2,9% 8,6% 100,0%

34 72 156 203 23 488

7,0% 14,7% 32,0% 41,6% 4,7% 100,0%

<0,001

<0,001 0,003 <0,001

Συνταγογράφηση σκευασμάτων για χρόνια νοσήματα Μέσω φαρμακείου (και ιδιώτη ιατρού) Σε ιδιώτη ιατρό Σε ιατρεία ασφαλιστικού ταμείου Σε εξωτερικά ιατρεία φορέα του Ε.Σ.Υ. Κατ’ ευθείαν αγορά Σύνολο 116

<0,001


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Α. Μαριόλης και συν

Εικόνα Ι. Κατανομή χρήσης υπηρεσιών υγείας πριν (2004) και μετά (2008) της έναρξης λειτουργίας του Κέντρου Υγείας Βύρωνα.

Πίνακας III. Λόγοι επιλογής Κέντρου Υγείας Βύρωνα για παροχή υπηρεσιών Π.Φ.Υ. Λόγος επιλογής

Ν

%

Ικανοποίηση από προηγούμενη επίσκεψη

249

55,6%

Εγγύτητα στο σπίτι μου

219

48,9%

Χαμηλός χρόνος αναμονής

189

42,2%

Είναι δωρεάν

185

41,3%

Ήταν το μοναδικό ανοιχτό

84

18,7%

Ο προσωπικός μου ιατρός ήταν μη διαθέσιμος

75

16,7%

Δεν γνώριζα που αλλού να πάω

62

13,8%

Άλλο/Δεν απαντώ

34

7,6%

μυοσκελετικού συστήματος καθώς και οι γενικές και μη καθορισμένες καταστάσεις αποτέλεσαν πάνω από το 50% των κύριων καταστάσεων υγείας κατά τα 4 έτη λειτουργίας του ΚΥΒ (20,5%, 19,1% 9,4% και 9,2% αντίστοιχα). Συζήτηση Χωρίς να είναι απαραίτητο ότι το ΚΥΒ άλλαξε τη στάση των πολιτών απέναντι στις υπηρεσίες

υγείας, η μελέτη μας κατέδειξε ότι προέκυψαν σημαντικές αλλαγές ως προς τη χρήση υπηρεσιών υγείας τουλάχιστον στο τυχαίο δείγμα που συλλέχθηκε κατά τη διάρκεια της τετραετίας 2004-2008. Δεδομένου ότι δεν υπήρξε κάποια αλλαγή στο χάρτη υγείας της περιοχής κατά την παραπάνω χρονική περίοδο, προκύπτει η ένδειξη πως η λειτουργία του ΚΥΒ επηρέασε τη στάση των πολιτών απέναντι στο σύστημα υγείας. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, η κατανομή κατά φύλο και ηλικιακή κατηγορία του δείγματος δεν διέφερε από αυτή του δήμου Βύρωνα, ενισχύοντας την αντιπροσωπευτικότητά του. Η χρήση υπηρεσιών υγείας από τον ιδιωτικό τομέα έπεσε από το 72,3% του δείγματος το 2004 στο 48,2%, 4 χρόνια αργότερα. Θεωρώντας ότι το ΚΥΒ, ένα δημόσιο και δωρεάν κέντρο παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ σε όλους τους ασφαλισμένους ή μη, είχε κάποιο ρόλο στην αλλαγή αυτή, το αποτέλεσμα αποκτά ιδιαίτερο ενδιαφέρον, δεδομένου του περιορισμού του κόστους του οικογενειακού προϋπολογισμού, πέραν της ωφέλειας στο επίπεδο υγείας του πληθυσμού. Εξάλλου, το ΚΥΒ έχει δώσει μεγάλη έμφαση στην πρόληψη και αγωγή υγείας του πληθυσμού ευθύνης του με την εφαρμογή δωρεάν αντίστοιχων προγραμμάτων16-18. Υπάρχουν δημο117


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Α. Μαριόλης και συν

Πίνακας IV. Κατανομή χρήσης υπηρεσιών υγείας και προβλημάτων υγείας κατά ICPC-2 στο Κ.Υ. Βύρωνα, 2004-2007. Υπηρεσία Υγείας Ν % Ιατρεία Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής 66.090 42,8% Ιατρείο Επειγόντων Περιστατικών 70.277 45,8% Παιδιατρικό 10.445 6,8% Ιατρείο Εμβολίων 6.346 4,1% Κατ΄οίκον Νοσηλεία και Φροντίδα 1.369 0,9% Θάλαμος Βραχείας Νοσηλείας 4.469 2,9% Παραπομπές 2.807 4,0% Προβλήματα υγείας κατά ICPC-2 Νοσήματα καρδιαγγειακού συστήματος Νοσήματα αναπνευστικού συστήματος Νοσήματα μυοσκελετικού συστήματος Γενικές και μη καθορισμένες καταστάσεις Ψυχολογικές διαταραχές Ενδοκρινολογικές, μεταβολικές και διατροφικές διαταραχές Κοινωνικά προβλήματα Νοσήματα του πεπτικού συστήματος Νευρολογικές διαταραχές Προβλήματα σχετικά με οφθαλμούς και ώτα Νοσήματα του δέρματος Γενικά λοιμώδη νοσήματα Ουρολογικές διαταραχές Νεοπλάσματα Νοσήματα του γεννητικού συστήματος Εγκυμοσύνη, Ανατροφή παιδιού και οικογενειακός προγραμματισμός Νοσήματα του αίματος, αιμοποιητικών οργάνων και ανοσολογικών μηχανισμών Σύνολο

σιευμένες εργασίες στη διεθνή βιβλιογραφία10,12,19, όπου τεκμηριώνεται η συνεισφορά της ΠΦΥ στην εξοικονόμηση χρημάτων, χωρίς επιβάρυνση της υγείας των πολιτών. Σε μία μελέτη των Franks και συν11, με δείγμα 13270 ενηλίκων, καταγράφηκε πως οι πολίτες οι οποίοι απευθύνονταν σε ιατρό ΠΦΥ είχαν τόσο χαμηλότερα ιατρικά έξοδα όσο και μειωμένους δείκτες θνησιμότητας. Σε άλλη δημοσίευση ο Shi20, παρουσίασε πως η ύπαρξη υπηρεσιών ΠΦΥ σε έναν τόπο συσχετιζόταν με καλύτερο επίπεδο υγείας, μειωμένους δείκτες θνησιμότητας από καρκίνο και καρδιακά νοσήματα, μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής και χαμηλότερη συνολικά θνησιμότητα. Η ποιότητα υπηρεσιών υγείας έχει αρνητική συσχέτιση, σε αντίθεση με το κόστος σε περίπτωση ύπαρξης υπηρεσιών υγείας από επιμέρους ειδικότητες, πέραν αυτών που εφαρμόζουν ΠΦΥ κατά άλλους συγγραφείς21. Υπάρχει επίσης διεθνής τεκμηρίωση πως η δημόσια υγεία βελτιώνεται όταν δοθεί προτεραιότητα στην 118

31.670 29.455 14.573 14.248 9.942 9.853 8.525 7.456 6.842 5.682 4.239 3.596 2.834 2.783 1.043 935 851

20,5% 19,1% 9,4% 9,2% 6,4% 6,4% 5,5% 4,8% 4,4% 3,7% 2,7% 2,3% 1,8% 1,8% 0,7% 0,6% 0,5%

154.527

100,0%

ΠΦΥ, με πιο χαρακτηριστικό το παράδειγμα του Ηνωμένου Βασιλείου22, όπου 80% του εθνικού προϋπολογισμού να αποδίδεται στην ΠΦΥ, με εμφανή αποτελέσματα τόσο στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού όσο και εξοικονόμησης πόρων23. Εντός 4 ετών, τα άτομα της μελέτης άλλαξαν και συνήθειες όσον αφορά στην τακτικότητα της επίσκεψης σε ιατρό, ακόμα και για απλή συνταγογράφηση φαρμακευτικών σκευασμάτων. Η συχνότητα εξυπηρέτησης για συνταγογράφηση (και στην συντριπτική πλειοψηφία τυπικής επίσκεψης) σε ιδιωτικό τομέα, είτε άμεσα, είτε έμμεσα μέσω φαρμακοποιού (μία μελανή σελίδα για το πώς εφαρμόζεται στην πράξη η ΠΦΥ στην Ελλάδα) μειώθηκε από το 54,9% στο 21,7%. Έχουμε λόγους να πιστεύουμε πως η ύπαρξη του ΚΥΒ με ιατρεία χρόνιων νοσημάτων να λειτουργούν 8 ώρες καθημερινά δωρεάν, χωρίς ραντεβού, εξυπηρετώντας όλα τα ταμεία πλην ΙΚΑ στη συνταγογράφηση,


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Α. Μαριόλης και συν

έπαιξε κάποιο ρόλο στην αλλαγή αυτή. Η μείωση της επιβάρυνσης των ταμείων από αυτό το επιπλέον έξοδο είναι αυτονόητη. Επίσης, για τους ίδιους λόγους το ΚΥΒ μπορεί να είναι ο λόγος για τον οποίο σχεδόν διπλασιάστηκε η συχνότητα επίσκεψης σε ιατρό τον τελευταίο μήνα το 2008 σε σχέση με το 2004. Το 68,9% των ερωτηθέντων είχε επισκεφθεί τουλάχιστον μία φορά κατά την τετραετία της μελέτης το ΚΥΒ για διάφορους λόγους. Η αναλογία αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική, λαμβάνοντας υπ’ όψη την ποικιλία των επιλογών που έχουν οι κάτοικοι μίας πυκνοκατοικημένης και με πληθώρας ιδιωτικών ιατρείων περιοχής, μόλις 3km από τα μεγάλα νοσοκομεία της Αθήνας. Οι λόγοι της επιλογής αυτής είναι κατά κύριο λόγο ο βαθμός ικανοποίησης, η ευκολία της μικρής απόστασης, η περιορισμένη αναμονή και οι δωρεάν υπηρεσίες. Η ικανοποίηση από τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας από μονάδες ΠΦΥ έχει αναφερθεί και στη διεθνή βιβλιογραφία24 ως παράγων επιλογής κάποιας μονάδας και αποτελεί ιδιαίτερα ενθαρρυντικό στοιχείο για το μέλλον. Αξίζει να σημειωθεί και το γεγονός πως για 1 στους 6 ερωτηθέντες, το ΚΥΒ αποτέλεσε κάποιας μορφής «καταφύγιο» όταν ο προσωπικός ιατρός του πολίτη ήταν μη διαθέσιμος, υπογραμμίζοντας με αυτό τον τρόπο τη διευκόλυνση που παρέχει η καθημερινή λειτουργία του ΚΥΒ. Tα νοσήματα του καρδιαγγειακού και αναπνευστικού συστήματος αποτέλεσαν την πλειοψηφία των περιστατικών κατά την 4ετή λειτουργία του ΚΥΒ και έρχονται σε συμφωνία τόσο με παλαιότερη εργασία του ΚΥΒ25, όσο και με στοιχεία από άλλο κέντρο υγείας αγροτικής περιοχής στην Κρήτη26, υπογραμμίζοντας με αυτό τον τρόπο την πάγια ανάγκη του πληθυσμού σε κάποια προβλήματα υγείας. Από την άλλη, θα πρέπει να σημειωθεί το φαινόμενο της χαμηλής συχνότητας επίσκεψης στο ΚΥΒ για θέματα εγκυμοσύνης, ανατροφής παιδιού και οικογενειακού προγραμματισμού, τα αίτια του οποίου θα πρέπει να διερευνηθούν. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί το χαμηλό ποσοστό παραπομπών (4%) προς ανώτερους υγειονομικούς σχηματισμούς σε ασθενείς που προσήλθαν στο ΚΥΒ. Σε συνδυασμό με το εύρημα της μειωμένης κατά 9,84% προσέλευσης σε Τμήμα Επειγόντων Νοσοκομείου κατά το τελευταίο έτος, προκύπτει πως το ΚΥΒ παρείχε σε μεγάλο ποσοστό ολοκληρωμένες υπηρεσίες υγείας, καθιστώντας μη

αναγκαία την προσφυγή του πολίτη σε εφημερία τριτοβάθμιου νοσοκομείου για να εξυπηρετηθεί. Οι περιορισμοί της μελέτης αυτής περιλαμβάνουν το γεγονός ότι παρά τις προσπάθειες τυχαίας δειγματοληψίας και εξομοίωσης της πληθυσμιακής διαστρωμάτωσης, το δείγμα δεν μπορεί να αντικαταστήσει τον πραγματικό πληθυσμό, λαμβάνοντας υπόψη και τις μετακινήσεις, καθώς και την προσέλευση στο ΚΥΒ από σχετικά απομακρυσμένα σημεία, πέραν των γειτονικών περιοχών. Επίσης ο συγχρονικός χαρακτήρας της μελέτης δεν επιτρέπει ξεκάθαρη σχέση αίτιου – αιτιατού και σε ποιο βαθμό η ύπαρξη ΚΥΒ ήταν ο παράγοντας εκείνος ο οποίος άλλαξε τη κατανομή χρήσης των υπηρεσιών υγείας. Καταλήγοντας, αν γίνει αποδεκτό πως η ύπαρξη μίας μονάδας παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ, όπως το ΚΥΒ κατάφερε να αλλάξει αντιλήψεις δεκαετιών μέσα σε 4 μόλις έτη, γίνεται αντιληπτό το πιθανό όφελος από την εγκατάσταση και λειτουργία άλλων Κέντρων Υγείας εντός αστικών περιοχών, τόσο για την υγεία της κοινότητας, αλλά και για την οικονομική ανακούφιση του συστήματος υγείας. Ευχαριστίες Οι συγγραφείς θα ήθελαν να ευχαριστήσουν το προσωπικό του Κέντρου Υγείας Βύρωνα και ιδιαίτερα τους: Δ. Λίτινα, B. Ζαρειφόπουλο, Χρ. Σπέντζο, Κ. Κιντζογλανάκη, Ι. Μαλλιωτάκη, Λ. Σαλβάνο, Ε. Κωνσταντίνου, Ι. Κατσακούλα, Μ. Δράκου, Ν. Οικονόμου, Λ. Κωνσταντίνου, Π. Δασκαλάκη και Α. Φουτσιτζή για την πολύτιμη βοήθειά τους στην ολοκλήρωση αυτής της μελέτης.

Βιβλιογραφία 1. Brody H. The importance of primary care for theoretical medicine: a commentary. Theor Med, 13:261-3, 1992. 2. Safran DG, Taira DA, Rogers WH, Kosinski M, Ware JE, Tarlov AR. Linking primary care performance to outcomes of care. J Fam Pract, 47:213-20, 1998. 3. Schultz DV. The importance of primary care providers in integrated systems. Healthc Financ Manage, 49:58-63, 1995. 4. Starfield B. Primary care and health. A cross-national comparison. JAMA, 266:2268-71, 1991. 119


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

5. Starfield B. Health care reform: the case for a primary care imperative. Health Care Manag, 1:23-34, 1994. 6. Starfield B. Is primary care essential? Lancet, 344:1129-33, 1994. 7. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res, 38:831-65, 2003. 8. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA, 289:2560-72, 2003. 9. Murphy D, Chapel T, Clark C. Moving diabetes care from science to practice: the evolution of the National Diabetes Prevention and Control Program. Ann Intern Med, 140:978-84, 2004. 10. Forrest CB, Starfield B. The effect of first-contact care with primary care clinicians on ambulatory health care expenditures. J Fam Pract, 43:40-8, 1996. 11. Franks P, Fiscella K. Primary care physicians and specialists as personal physicians. Health care expenditures and mortality experience. J Fam Pract, 47:105-9, 1998. 12. Ozcan YA, Jiang HJ, Pai CW. Do primary care physicians or specialists provide more efficient care? Health Serv Manage Res, 13:90-6, 2000. 13. 2001 Population and Housing Census. Athens: General Secretariat of National Statistical Service of Greece [cited 20 April 2008]; Available from: http://www.statistics.gr/Main_eng.asp. 14. Daniel W. A Foundation for Analysis in the Health Sciences. Biostatistics. 7th ed. New York: John Wiley & Sons; 1999. 15. WONCA ICC. ICPC-2 International Classification of Primary care. Second ed. Oxford: Oxford

120

Α. Μαριόλης και συν

University Press; 1998. 16. Mariolis A, Alevizos A, Mihas C. Oral anticoagulation monitoring: a thorn in our side. Eur J Gen Pract, 13:94-5, 2007. 17. Mihas C, Alevizos A, Arapaki A, Mariolis A. Warfarin versus aspirin for stroke prevention (BAFTA). Lancet, 370:1606, 2007. 18. Mihas C, Arapaki A, Alevizos A, Mariolis A. Concerning: screening for tuberculosis: more to be done. J Public Health (Oxf), 29:98, 2007. 19. Greenfield S, Rogers W, Mangotich M, Carney MF, Tarlov AR. Outcomes of patients with hypertension and non-insulin dependent diabetes mellitus treated by different systems and specialties. Results from the medical outcomes study. JAMA, 274:1436-44, 1995. 20. Shi L. Primary care, specialty care, and life chances. Int J Health Serv, 24:431-58, 1994. 21. Baicker K, Chandra A. Medicare spending, the physician workforce, and beneficiaries’ quality of care. Health Aff (Millwood). Suppl Web Exclusives:W4-184-97, 2004. 22. National Health Service. NHS in England. [cited 20 April 2008]; Available from: http://www.nhs. uk/england/AboutTheNhs/Default.cmsx. 23. Braithwaite RS, Rosen AB. Linking cost sharing to value: an unrivaled yet unrealized public health opportunity. Ann Intern Med, 146:602-5, 2007. 24. Miller M, Supranowicz P, Gebska-Kuczerowska A, Car J. [Evaluation of patients’ satisfaction level as a part of the quality of primary health care functioning]. Pol Merkur Lekarski, 23:367-70, 2007. 25. Mariolis A, Merkouris B, Lionis C. Introducing general practice in urban Greece: focus on morbidity profile. Eur J Gen Pract, 10:105-6, 2004. 26. Koutis AD, Isacsson A, Lindholm LH, Lionis CD, Svenninger K, Fioretos M. Use of primary health care in Spili, Crete, and in Dalby, Sweden. Scand J Prim Health Care, 9:297-302, 1991.


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Δ. Ζεϊμπέκης και συν

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ORIGINAL PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 3, 121-128, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 3, 121-128, 2008

Διατροφικές συνήθειες και παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου σε ηλικιωμένα άτομα: Πολυμεταβλητή ανάλυση στα στοιχεία της επιδημιολογικής μελέτης MEDIS (Mediterranean Islands Study)* Δ. Ζεϊμπέκης1, Ι. Βλάχου1, Γ. Μεταλληνός2, Ε. Γκότσης2, Σ. Τυροβολάς2, Β. Μπουντζιούκα2, Ε. Πολυχρονόπουλος2, Χ. Λιονής3, Δ. Παναγιωτάκος2 Περίληψη Σκοπός: Είναι επιστηµονικά τεκµηριωµένη η σηµασία της διατροφής στην ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου. Στην παρούσα εργασία σκοπός ήταν να αξιολογήσουµε τις διατροφικές συνήθειες ηλικιωµένων ατόµων που κατοικούν σε ελληνικά νησιά και την Κύπρο και να διερευνήσουµε τις συσχετίσεις των διατροφικών τους συνηθειών µε τους κυριότερους κλασσικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Υλικό: Κατά τη διάρκεια των ετών 2005-2007 300 άτοµα από την Κύπρο, 142 από τη Μυτιλήνη, 100 από τη Σαµοθράκη, 150 από τη Λήµνο, 131 από την Κρήτη, 149 από την Κέρκυρα, 115 από την Κεφαλονιά και 103 από τη Ζάκυνθο συµµετείχαν στη µελέτη. Οι διατροφικές συνήθειες των συµµετεχόντων αξιολογήθηκαν µέσω συνοπτικού ηµι-ποσοτικοποιηµένου ερωτηµατολογίου διατροφής. Αποτελέσµατα: Η πολυµεταβλητή µέθοδος, ανάλυση σε κύριες συνιστώσες, που εφαρµόσθηκε για την ανίχνευση των διατροφικών προτύπων των συµµετεχόντων ανέδειξε 5 κύρια διατροφικά πρότυπα που εξηγούν το 56,5% της συνολικής µεταβλητότητας στην κατανάλωση των τροφών των συµµετεχόντων: το πρότυπο 1, χαρακτηρίζεται κυρίως από τρόφιµα µε χαµηλά λιπαρά, το πρότυπο 2 αποτελείται κυρίως από τρόφιµα µε αυξηµένη περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες και λιπαρά, το πρότυπο 3 χαρακτηρίζεται από την κατανάλωση δηµητριακών και γλυκών, το πρότυπο 4 χαρακτηρίζεται από την κατανάλωση γαλακτοκοµικών προϊόντων και φρούτων και τέλος το πρότυπο 5 χαρακτηρίζεται από τη µέτρια κατανάλωση οινοπνευµατωδών ποτών. Η διατάξιµη πολλαπλή λογαριθµική παλινδρόµηση έδειξε ότι τα άτοµα που ακολουθούσαν τα διατροφικά πρότυπα 1, 3 και 5 συσχετίστηκαν µε µειωµένες πιθανότητες παρουσίας ενός επιπλέον παράγοντα κινδύνου. Συµπεράσµατα: Η ανάλυση των διατροφικών συνηθειών των ατόµων του δείγµατος µας υποδεικνύει τρόπους παρέµβασης στη διατροφή µε σκοπό την ελάττωση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου. Κέντρο Υγείας Καλλονής, Γενικό Νοσοκομείο Λέσβου, Λέσβος, 2Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας – Διατροφής, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο, 3Ιατρική Σχολή, Πανεπιστημίου Κρήτης 1

Εισαγωγή Είναι πλέον επιστημονικά τεκμηριωμένη η σημασία της διατροφής στην υγεία του ανθρώπου. Έρευνες παρατήρησης έχουν δείξει ότι μια δίαιτα πλούσια σε κορεσμένα λίπη ευνοεί την ανάπτυξη καρκίνου και καρδιαγγειακής νόσου1-5, ενώ διατροφή πλούσια σε φρούτα, λαχανικά, όσπρια, δημητριακά, ψάρια, γαλακτοκομικά προϊόντα με χαμηλά λιπαρά, συνδέεται με χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης χρόνιων νοσημάτων6-9. Ωστόσο στη βιβλιογραφία, συνήθως μελετώνται οι μεμονωμένες Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Καρδιαγγειακά νοσήματα, ηλικιωμένοι, διατροφή Υποβλήθηκε: Η εργασία υποβλήθηκε ως ελεύθερη ανακοίνωση στα πλαίσια του 20ου Πανελληνίου Συνεδρίου Γενικής Ιατρικής (Κυλλήνη, 30 Απριλίου - 4 Μαΐου 2008) και έλαβε βραβείο από την Επιτροπή Κρίσης. Δημοσιεύεται με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του Περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Δημοσθένης Β. Παναγιωτάκος, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο, Ελ. Βενιζέλου 70, Τ.Κ. 17671, Αθήνα, Τηλ.: 210-9549332, e-mail: d.b.panagiotakos@usa.net

* Η μελέτη υποστηρίχθηκε οικονομικά από το Ελληνικό Ίδρυμα Καρδιολογίας. Οι συγγραφείς επιθυμούν να ευχαριστήσουν θερμά τον Διευθυντή του ΕΛΙΚΑΡ, Καθηγητή Παύλο Τούτουζα για την ηθική και υλική υποστήριξη του, τους συμμετέχοντες στην έρευνα για την υπομονή την οποία έδειξαν κατά τη χρονοβόρα συνέντευξη και εξέταση τους, τους υπόλοιπους ερευνητές της μελέτης: Φωτεινή Αναστασίου, Ευαγγελία Λαδουκάκη, Μαρία Αντωνοπούλου, Ιωάννα Τσιλιγιάννη, Νίκο Τσακουντάκη, Κορνηλία Μακρή, Κάτια Βούτσα, Ειρήνη Λιόλιου, Μαίρη Μιχελή, Μάκη Γαλιατσάτο, Ευγενία Νιφοράτου, Βίλλυ Αλπέντζου, Κυριακή Γελαστοπούλου, Πέτρου Μαγδαληνή, Βουγάμαλη Ανδρονίκη, Ζιάκκα Χρήστο, Γιώργο Πούνη, Αλεξία Κατσαρού, Ευτυχία Αποστολίδου, Γεωργία Παπαβασιλείου, Ευτυχία Παπαβενετίου και Πέτρο Στραβοπόδη, καθώς επίσης και τους Δημάρχους Σαμοθράκης, και Λήμνου, για τη συμβολή τους στην ολοκλήρωση της έρευνας.

121


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Δ. Ζεϊμπέκης και συν

Food-pattern analysis and prevalence of cardiovascular disease risk factors among elderly people from Mediterranean islands D. Ζeibekis, Ι. Vlachou, G. Μetallinos, Ε. Gotsis, S. Tirovolas, V. Mpountziouka, Ε. Polychronopoulos, C. Lionis, D. Panagiotakos Summary Background: The effect of consumption of various foods on the development of cardiovascular disease (CVD) has been documented. In this study a food-pattern analysis was performed in order to evaluate the association between the consumption of various food patterns and the prevalence of CVD risk factors among elderly people from Mediterranean islands (MEDIS study). Methods: During 2005-2007, men and women aged 65 to 100 years were enrolled in the study: 300 from Cyprus, 142 from Mytilini, 150 from Limnos, 131 from Crete, 100 from Samothraki, 149 from Corfu, 115 from Kefalonia islands and 103 from Zakynthos. CVD risk factors (i.e., hypertension, diabetes, hypercholesterolaemia and obesity) were assessed using standard procedures. Participants were asked about their usual frequency of consumption of various foods through a semi-quantitative foodfrequency questionnaire, and food-pattern analysis using principal components method (PCA) was then performed. Results: PCA extracted 5 components that explained 56.53% of the total variation in intake, namely: component 1 loaded mainly on low-fat products, component 2 a high glycaemic index and high-fat pattern, component 3 a pattern that included consumption of cereals and sweets, component 4 a pattern that was characterized by the intake of dairy products and fruits, and component 5 a pattern that was characterized by the consumption of alcoholic beverages. Ordinal logistic regression analysis revealed that component 1, component 3 and component 5 were associated with lower likelihood of having an increased burden of CVD (p<0.01), irrespective of various potential confounders. Conclusion: Food-pattern analysis revealed the current nutritional status of elderly island residents, and provided a pathway for reducing the burden of CVD risk factors among these people. Key words: Cardiovascular disease, elderly people, food

διατροφικές συνήθειες των ατόμων, αξιολογώντας επιμέρους θρεπτικά συστατικά, παραγνωρίζοντας έτσι την «ολιστική» προσέγγιση της διατροφής. Αν και η ανάλυση αυτή έχει συνεισφέρει ουσιαστικά στην αξιολόγηση του ρόλου του κάθε συστατικού, αυτή παρουσιάζει πολλούς μεθοδολογικούς περιορισμούς10-12. Συγκεκριμένα, είναι γνωστό ότι διάφορα τρόφιμα συνήθως καταναλώνονται μαζί, όπως για παράδειγμα λαχανικά, φρούτα και χορταρικά, ενώ άλλες φορές η συχνότητα κατανάλωσης διαφόρων τροφίμων έχει αντίστροφη σχέση, για παράδειγμα στα άτομα που παρατηρείται αύξηση κατανάλωσης κρέατος, συνήθως αυτή συνοδεύεται από ελάττωση κατανάλωσης ψαριού, φρούτων, λαχανικών κ.λπ. Οι αλληλεπιδράσεις αυτές δύσκολα αποτιμώνται στα μοντέλα κινδύνου χρόνιων παθήσεων. Η στατιστική επιστήμη έχει αναπτύξει πολυμεταβλητές μεθόδους για την ταυτόχρονη αξιολόγηση πολλών μεταβλητών και τη διερεύνηση των μεταξύ τους αλληλεπιδράσεων13. Ο σκοπός της εργασίας αυτής ήταν η αξιολόγηση των διατροφικών συνηθειών ηλικιωμένων 122

ατόμων που κατοικούν σε ελληνικά νησιά και την Κύπρο και που δεν έχουν εκδηλώσει χρόνια νοσήματα, αναδεικνύοντας με τον τρόπο αυτό τα διατροφικά χαρακτηριστικά τους. Επιπλέον διερευνήθηκαν οι συσχετίσεις των διατροφικών τους συνηθειών με επιλεγμένους κλασσικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Πληθυσμός Μελέτης - Μέθοδος

Η μελέτη MEDIS είναι μια επιδημιολογική μελέτη που είχε ως στόχο την καταγραφή δεικτών υγείας 1190 ηλικιωμένων ανδρών και γυναικών άνω των 65 ετών, που κατοικούν σε νησιά της Μεσογείου. Το δείγμα της μελέτης επιλέχθηκε τυχαία και πολυσταδιακά, κατά τη διάρκεια των ετών 2005-2007. Συγκεκριμένα στη μελέτη συμμετείχαν 300 άτομα από την Κύπρο, 142 από τη Μυτιλήνη, 100 από τη Σαμοθράκη, 150 από τη Λήμνο, 131 από την Κρήτη, 149 από την Κέρκυρα, 115 από την Κεφαλονιά και 103 από τη Ζάκυνθο. Το ποσοστό συμμετοχής κυμαινόταν από 75% έως 83%, ανάλογα με τη νήσο. Η δειγματοληψία έχει περιγραφεί σε προηγούμενη δημοσίευση14. Οι συνεντεύξεις με τους συμμετέχοντες ήταν πρόσωπο-με-πρόσωπο και πραγματοποιήθηκαν κατόπιν της συναίνεσης των ατόμων. Τα στοιχεία που συλλέχθηκαν ήταν εμπιστευτικά και η μελέτη ακολούθησε τις διεθνείς αρχές βιοηθικής (52nd WMA General Assembly, Edinburgh, Scotland, October 2000). Διερευνούμενοι παράγοντες Αναφορικά με τα κλινικά χαρακτηριστικά των ερωτώμενων, η παρουσία σακχαρώδη διαβήτη αξιολογήθηκε με βάση τις τιμές γλυκόζης νηστείας στο αίμα (συγκέντρωση γλυκόζης νηστείας μεγαλύτερη από >125 mg/dl) ή με βάση την λήψη αντιδιαβητικής αγωγής (φάρμακα ή δίαιτα). Η διάγνωση για αρτηριακή υπέρταση βασίστηκε στο ιστορικό των ατόμων, τη λήψη φαρμάκων ή/και την κλινική εξέταση. Συγκεκριμένα, ως υπερτασικά ορίστηκαν


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Δ. Ζεϊμπέκης και συν

άτομα με συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη ή ίση των 140 mmHg ή/και διαστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη ή ίση των 90 mmHg. Μετρήθηκαν επίσης οι τιμές των λιπιδίων των ατόμων και η υπερχοληστερολαιμία ορίσθηκε ως τιμές ολικής χοληστερόλης άνω των 200 mg/dl ή/και χορήγηση υπολιπιδαιμικής αγωγής. Υπολογίσθηκε επίσης ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) με βάση τον τύπο: βάρος σε Kg διαιρούμενο με το ύψος σε m2. Τα άτομα ταξινομήθηκαν με βάση διεθνείς οδηγίες ως εξής: φυσιολογικού βάρους (ΔΜΣ <25 Kgr/m2), υπέρβαροι (ΔΜΣ 25-30 Kgr/m2) και παχύσαρκοι (ΔΜΣ ≥30 Kgr/m2). Οι διατροφικές συνήθειες των συμμετεχόντων αξιολογήθηκαν μέσω συνοπτικού ημι-ποσοτικοποιημένου ερωτηματολογίου διατροφής, που αφορούσε 31 ομάδες τροφίμων και ροφημάτων (κρέας και παράγωγα του, ψάρι και θαλασσινά, γάλα και γαλακτοκομικά προϊόντα, φρούτα, λαχανικά, χορταρικά και σαλάτες, όσπρια, δημητριακά, καφέ, τσάι και αναψυκτικά)14. Η κατανάλωση αλκοόλ εκτιμήθηκε ως ποτήρια κρασιού ή δόση ισοδύναμη με 1 ποτήρι κρασί των 100 ml, περιεκτικότητας 12% αιθανόλης. Κανένα άτομο της μελέτης δεν ήταν σε δίαιτα αδυνατίσματος και οι δηλωθείσες διατροφικές συνήθειες αφορούσαν το τελευταίο έτος (αλλά και την τελευταία δεκαετία της ζωής τους). Η σωματική άσκηση εκτιμήθηκε με ένα ερωτηματολόγιο αυτό-αξιολόγησης (International Physical Activity Questionnaire -IPAQ), με το οποίο καταγράφεται η συχνότητα, η διάρκεια και η ένταση της σωματικής δραστηριότητας των ατόμων. Με βάση τις απαντήσεις τους τα άτομα ταξινομήθηκαν σε τρείς κατηγορίες: έντονη σωματική δραστηριότητα (1η ομάδα, <2500 ΜΕΤ/ λεπτό/εβδομάδα), μέση σωματική δραστηριότητα (2η ομάδα 500-2500 ΜΕΤ/λεπτό/εβδομάδα) και χαμηλή σωματική δραστηριότητα ( 3η ομάδα <500 ΜΕΤ/λεπτό/εβδομάδα)15. Επίσης, καταγράφηκαν οι καπνιστικές συνήθειες των ατόμων. Καπνιστές θεωρήθηκαν όσοι κάπνιζαν ένα τουλάχιστον τσιγάρο την ημέρα ή είχαν διακόψει το κάπνισμα στη διάρκεια του τελευταίου έτους, πρώην καπνιστές αυτοί που είχαν διακόψει το κάπνισμα προ έτους, από την έναρξη της μελέτης. Οι υπόλοιποι θεωρήθηκαν ως μη ενεργοί καπνιστές. Τέλος, καταγράφηκαν δημογραφικά χαρακτηριστικά των ατόμων όπως η ηλικία, το φύλο, η οι-

κονομική κατάσταση και το μορφωτικό επίπεδο. Στατιστική ανάλυση Οι ποσοτικές μεταβλητές παρουσιάζονται ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση, ενώ οι κατηγορικές μεταβλητές ως συχνότητες. Οι διατροφικές συνήθειες αναφέρονται ως εβδομαδιαία κατανάλωση μιας συνήθους μερίδας. Η πολυμεταβλητή μέθοδος, ανάλυση σε κύριες συνιστώσες, εφαρμόσθηκε για την ανίχνευση των διατροφικών προτύπων των συμμετεχόντων. Με τη μέθοδο αυτή δημιουργούνται συνιστώσες (πρότυπα) που περιέχουν όλες τις αρχικές μεταβλητές, αλλά με διαφορετικό φορτίο συμμετοχής η καθεμία. Όσο πιο μεγάλη απόλυτη τιμή λαμβάνει το φορτίο της κάθε μεταβλητής στην κάθε συνιστώσα, τόσο πιο σημαντική θεωρείται η συνεισφορά της στη συνιστώσα (πρότυπο). Κατώφλι για να θεωρηθεί ένα φορτίο σημαντικό και κατά συνέπεια η αρχική μεταβλητή ότι συνεισφέρει στον καθορισμό του προτύπου, θεωρήθηκε το 0,3. Τέλος, εφαρμόσθηκε η διατάξιμη λογαριθμιστική παλινδρόμηση (stepwise logistic regression), για να αποτιμήσει τη συσχέτιση των δια��ροφικών προτύπων που αναδείχθηκαν, με έναν αριθμό επιλεγμένων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (υπέρταση, διαβήτης, υπερχοληστερολαιμία και παχυσαρκία). Επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας θεωρήθηκε το 5%, ενώ όλοι οι στατιστικοί έλεγχοι ήταν αμφίπλευροι. Το στατιστικό λογισμικό SPSS 14 χρησιμοποιήθηκε σε όλες τις στατιστικές αναλύσεις. Αποτελέσματα Ο Πίνακας I περιγράφει διάφορα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων. Παρατηρείται ότι μικρό ποσοστό των ατόμων δήλωσαν ενεργοί καπνιστές (18% των ανδρών και 3% των γυναικών), ενώ 57% των ανδρών δήλωσαν πρώην καπνιστές. Περίπου τα 6 από τα 10 άτομα της έρευνας δήλωσαν ότι δεν ασκούνται καθόλου. Το επίπεδο εκπαίδευσης βρέθηκε πολύ χαμηλό και στα δύο φύλα, ενώ λιγότερο από 10% των συμμετεχόντων ανέφερε υψηλό ετήσιο εισόδημα. Επιπλέον, περίπου 3 στους 10 άνδρες και 4 στις 10 γυναίκες βρέθηκαν παχύσαρκοι, ενώ ο επιπολασμός των καρδιαγ123


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Δ. Ζεϊμπέκης και συν

Πίνακας Ι. Κοινωνικό-οικονομικά και κλινικά χαρακτηριστικά των ατόμων της μελέτης Medis. Άνδρες (n =283)

Γυναίκες (n=363)

p

Ηλικία (έτη)

77±7

74±7

0,001

Καπνιστές

18%

3%

<0,001

Πρώην καπνιστές

57%

5%

<0,001

Καθιστική ζωή

56%

70%

0,001

Έτη σχολείου

6,4±3,4

5,2±2,9

<0,001

12,8%

7,2%

0,001

Δείκτης Μάζας Σώματος (kg/ m2)

28,0±4,2

29,7±5,5

<0,001

Επιπολασμός παχυσαρκίας

27%

43%

<0,001

Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg)

137±15

139±15

0,12

Διαστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg)

79±10

80±10

0,14

Επιπολασμός υπέρτασης

57%

64%

0,06

Αντιυπερτασική αγωγή

97%

98%

0,35

Ολική χοληστερόλη (mg/dl)

217±41

228±44

0,01

Επιπολασμός υπερχολη­ στερολαιμίας

36%

59%

0,02

Υπολιπιδαιμική αγωγή

67%

59%

0,37

Ετήσιο εισόδημα (>9600 ευρώ)

Σάκχαρο αίματος (mg/dl)

114±35

112±38

0,67

Επιπολασμός Διαβήτη

17%

20%

0,42

Αντιδιαβητική αγωγή

72%

80%

0,87

γειακών παραγόντων κινδύνου (δηλ., υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία και διαβήτης) ήταν πολύ υψηλός (Πίνακας I). Η αθροιστική κατανομή των παραπάνω παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου δείχνει ότι υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο φύλων. Συγκεκριμένα οι ηλικιωμένοι άνδρες της μελέτης εμφανίζουν λιγότερο «φορτίο» παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου σε σύγκριση με τις γυναίκες (1,4±1 παράγοντες έναντι 1,9±1, 124

p<0,001). Ο Πίνακας II περιγράφει τις διατροφικές συνήθειες των ατόμων. Δεν προέκυψε σημαντική διαφορά ανάμεσα στα φύλα. Στη διατροφή των ατόμων της μελέτης μας κυριαρχεί η καθημερινή χρήση ελαιολάδου, φρούτων λαχανικών, πράσινων χορταρικών, αλλά και η συχνή κατανάλωση κρέατος (κόκκινου ή άσπρου) και η μέτρια κατανάλωση αλκοολούχων ποτών. Με βάση την ανάλυση σε κύριες συνιστώσες αναδείχθηκαν 5 κύρια διατροφικά πρότυπα που εξηγούν το 56,5% της συνολικής μεταβλητότητας στην κατανάλωση των τροφών των συμμετεχόντων (Πίνακας III). Με βάση την αρχή που προαναφέρθηκε ότι τα φορτία της κάθε συνιστώσας καθορίζουν την ερμηνεία της και κατά συνέπεια οι υψηλότερες απόλυτες τιμές δείχνουν ότι η διατροφική μεταβλητή συμβάλλει πιο πολύ στην ερμηνεία του προτύπου, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι: η συνιστώσα 1, χαρακτηρίζεται κυρίως από τρόφιμα με χαμηλά λιπαρά, όπως τα ψάρια, τα λαχανικά, τα όσπρια, τα χορταρικά και οι σαλάτες, καθώς επίσης και το ελαιόλαδο, η συνιστώσα 2 αποτελείται κυρίως από τρόφιμα με αυξημένη περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες και λιπαρά, το οποίο περιέλαβε κόκκινο ή άσπρο κρέας και προϊόντα κρέατος, ζυμαρικά και πατάτες, η συνιστώσα 3 Πίνακας ΙΙ. Διατροφικά χαρακτηριστικά των ατόμων της μελέτης Medis Κατανάλωση σε μερίδες/εβδομάδα

Άνδρες Γυναίκες (n =283) (n=363)

Κρέας και προϊόντα

2,6±1,2

2,5±1,1

0,20

Ψάρια και θαλασσινά

2,1±1,1

1,9±1,1

0,12

Χορταρικά και σαλάτες

3,4±1,4

3,2±1,5

0,10

Λαχανικά

4,4±1,5

4,1±1,6

0,08

Όσπρια

2,6±1,1

2,3±1,0

0,03

Δημητριακά

3,1±2,0

2,6±1,8

0,001

Ζυμαρικά

2,0±0,9

1,9±0,9

0,38

Πατάτες

2,6±1,2

2,4±1,1

0,02

Φρούτα και χυμοί

5,0±1,6

4,9±1,5

0,74

Γλυκά

1,4±1,6

1,6±1,6

0,34

Ελαιόλαδο στο μαγείρεμα

5,6±0,9

5,7±0,9

0,47

Γαλακτοκομικά προϊόντα

91%

90%

0,91

8,4±0,9

4,2±0,6

0,001

Οινοπνευματώδη ποτά (ποτήρια κρασιού)

p


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Δ. Ζεϊμπέκης και συν

Πίνακας ΙΙΙ. Συντελεστής μεταβλητότητας - -με βάση την PCA- για την εκτίμηση της κατανάλωσης τροφών Συνιστώσα Κρέας και προϊόντα Ψάρια και θαλασσινά Χορταρικά και σαλάτες Λαχανικά Όσπρια Δημητριακά Ζυμαρικά Πατάτες Φρούτα και χυμοί Γλυκά Ελαιόλαδο στο μαγείρεμα Γαλακτοκομικά προϊόντα Οινοπνευματώδη ποτά Ερμηνευμένη Μεταβλητότητα, %

1

2

3

4

5

-,135 ,283 ,486 ,358 ,266 ,058 ,029 -,066 ,002 ,159 ,267 -,051 -,050 15,7

,274 ,049 -,114 -,009 ,047 ,086 ,527 ,526 -,058 ,003 ,211 -,075 ,023 13,9

-,092 -,216 ,147 ,001 ,227 ,449 -,057 -,056 ,090 ,397 -,190 -,041 ,004 10,1

,167 -,045 -,084 ,173 -,224 -,019 -,107 ,022 ,506 ,044 -,006 ,493 ,085 8,0

-,220 -,048 -,099 ,034 ,167 ,118 -,080 ,122 ,022 -,250 -,062 ,130 ,858 7,8

χαρακτηρίζεται από την κατανάλωση δημητριακών και γλυκών, η συνιστώσα 4 χαρακτηρίζεται από τη κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων και φρούτων και τέλος η συνιστώσα 5 χαρακτηρίζεται από την κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών. Η πρώτη συνιστώσα (διατροφικό πρότυπο) εμφανίζει αρνητική συσχέτιση με την ηλικία (r=-0,15, p=0,001) και θετική με το άρρεν φύλο (p=0,05) και τη σωματική άσκηση (r=0,16, p=0,001). Η δεύτερη συνιστώσα εμφάνισε θετική συσχέτιση με το άρρεν φύλο(p=0,04). Η τρίτη συνιστώσα εμφάνισε θετική συσχέτιση με την ηλικία (r=0,105, p=0,008), το εισόδημα (r=0,137, p=0,001) και τη σωματική άσκηση (r=0,102, p=0,009). Η τέταρτη συνιστώσα εμφάνισε θετική συσχέτιση με την ηλικία (r=0,08, p=0,042) και το κάπνισμα (p=0.009) και τέλος η πέμπτη συνιστώσα είχε θετική συσχέτιση με το άρρεν φύλο (p=0.001), την ηλικία (r=0.118, p=0.003), το εισόδημα (r=0.098, p=0.013) και το κάπνισμα (p=0.04). Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι το διατροφικό πρότυπο που στηρίζεται κύρια σε ψάρια, λαχανικά, όσπρια, χορταρικά, σαλάτες, καθώς επίσης και στο ελαιόλαδο (δηλαδή το μοντέλο 1) συσχετίζεται με 9,2% μικρότερη πιθανότητα παρουσίας διαβήτη (σχετικός λόγος=0,91, p=0,05). Το διατροφικό πρότυπο με σημαντική κατανάλωση πλούσιων λιπαρών (δηλαδή το μοντέλο 2) συσχετίστηκε με 4,8% υψηλότερη πιθανότητα παρουσίας υπερχοληστερολαιμίας (σχετικός λόγος=1,048, p=0,06). Το διατροφικό πρότυπο πλούσιο σε δημητριακά (μοντέλο 3) συσχετίζε-

ται με 28,4% μικρότερη πιθανότητα παρουσίας υπερχοληστερολαιμίας (σχετικός λόγος=0,716, p=0,001), 25% μικρότερη πιθανότητα παρουσίας διαβήτη (σχετικός λόγος=0,75, p=0,009) και 33% μικρότερη πιθανότητα παχυσαρκίας (σχετικός λόγος=0,67, p=0,001). Τα διατροφικά πρότυπα 4 και 5 δεν συσχετίστηκαν με την παρουσία παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου. Όλες οι παραπάνω συσχετίσεις ελέγχθηκαν για συγχυτικές επιδράσεις από την ηλικία, το φύλο, τη σωματική άσκηση, το κάπνισμα, τα έτη σχολείου και το ετήσιο εισόδημα. Επιπλέον η διατάξιμη πολλαπλή λογαριθμική παλινδρόμηση έδειξε ότι τα άτομα που ακολουθούσαν τα διατροφικά πρότυπα 1, 3 και 5 συσχετίστηκαν με μειωμένες πιθανότητες παρουσίας ενός επιπλέον παράγοντα κινδύνου (Πίνακας IV). Όλες οι συσχετίσεις ήταν ανεξάρτητες από την ηλικία, το φύλο, το κάπνισμα, τα έτη σχολείου, το εισόδημα, τη σωματική δραστηριότητα και τη φαρμακευτική αγωγή που τυχόν ελάμβαναν τα άτομα της μελέτης. Συζήτηση Στη παρούσα εργασία αξιολογήσαμε τις διατροφικές συνήθειες ηλικιωμένων ατόμων που διαβιούν σε νησιά της Μεσογείου. Ο βαθμός υιοθέτησης μιας υγιεινού τύπου διατροφής φαίνεται σχετικά υψηλός, σε σύγκριση με αστικά κέντρα. Επιπλέον, χρησιμοποιώντας την πολυμεταβλητή 125


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Δ. Ζεϊμπέκης και συν

Πίνακας IV. Διατροφικά πρότυπα και παράγοντες κινδύνου Σχετικός Λόγος

95% διάστημα εμπιστοσύνης

Πρότυπο 1: Ψάρια, λαχανικά, όσπρια, φρούτα, ελαιόλαδο

0,64*

0,46

0,89

Πρότυπο 2: Κρέας, ζυμαρικά πατάτες

1,22

0,87

1,70

Πρότυπο 3: Δημητριακά γλυκά

0,60*

0,43

0,84

Πρότυπο 4: Φρούτα, χυμοί γαλακτοκομικά προϊόντα

1,07

0,90

1,25

Πρότυπο 5: Οινοπνευματώδη ποτά 0,75* 0,60 0,93 * Στατιστικά σημαντικές σχέσεις (p<0,05). Τιμές του σχετικού λόγου >1 υποδηλώνουν επιβαρυντικό για την υγεία πρότυπο, ενώ τιμές <1 υποδηλώνουν προστατευτικό πρότυπο. Στο στατιστικό υπόδειγμα του Πίνακα ως εξαρτημένη μεταβλητή θεωρήθηκε ο αριθμός παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, δηλ. παχυσαρκίας, υπέρτασης, διαβήτη και υπερχοληστερολαιμίας (εύρος 0-4), και ως ανεξάρτητες τα διατροφικά πρότυπα που προέκυψαν από την ανάλυση σε κύριες συνιστώσες, καθώς επίσης και οι μεταβλητές ηλικία, φύλο, κάπνισμα, έτη σχολείου, εισόδημα, σωματική δραστηριότητα και φαρμακευτική αγωγή.

ανάλυση κύριων συνιστωσών προέκυψαν πέντε διατροφικά πρότυπα και διερευνήθηκε η συσχέτιση τους με το «φορτίο» των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου. Η ανάλυση έδειξε ότι τα διατροφικά πρότυπα που περιλαμβάνουν κυρίως ψάρια, λαχανικά, όσπρια, φρούτα και κατανάλωση ελαιολάδου (πρότυπο 1), δημητριακά και γλυκά (πρότυπο 3) και μέτρια λήψη οινοπνεύματος (πρότυπο 5), συσχετίζονται με μειωμένο «φορτίο» παραγόντων κινδύνου, ανεξάρτητα από πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες. Είναι γνωστό ότι η διατροφή σε χώρες της Νότιας Ευρώπης είναι πλούσια σε λαχανικά, φρούτα, φυτικά έλαια, ψωμί, σιτάρι, όσπρια, ψάρια και κρασί και περιορισμένη κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων, ζάχαρης και οινοπνευματωδών ποτών16,17. Η παρούσα εργασία έδειξε ότι το αντιπροσωπευτικότερο διατροφικό πρότυπο των συμμετεχόντων ήταν πλούσιο σε ψάρια, λαχανικά, όσπρια, φρούτα και κατανάλωση ελαιολάδου, στοιχείο που δείχνει ότι οι ηλικιωμένοι άνθρωποι που ζουν σε νησιά της Μεσογείου είναι σχετικά κοντά στην παραδοσιακή διατροφή των γονέων τους. Είναι γνωστό επίσης ότι η διατροφή με πολλά φρούτα και λαχανικά έχει συνδεθεί με χαμηλότερη επίπτωση μεταβολικού συνδρόμου, το οποίο συσχετίζεται ιδιαίτερα με αυξανόμενο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και σακχαρώδη διαβήτη18-20. Αντιθέτως, η διατροφή που συνδέεται με υψηλά ποσοστά θνησιμότητας από καρδιαγγειακή νόσο χαρακτηρίζεται από τη μεγάλη κατανάλωση βουτύρου, γαλακτοκομικών προϊόντων και άλλων ζωικών προϊόντων πλούσιων σε κορεσμένα λίπη και χοληστερόλη21. Τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν ότι η σύσταση για να καταναλώνονται λιγότερα λίπη, 126

έλαια και υδατάνθρακες πρέπει να τροποποιηθεί ώστε να καταναλώνονται ακόμα λιγότερα ζωικά, γαλακτοκομικά και υδρογονωμένα λίπη22-25. Τελευταίες έρευνες δείχνουν ότι η αυξημένη κατανάλωση τροφών πλούσιων σε φυτικές ίνες και σε δημητριακά, συνδέεται με μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη κυήσεως, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και με προδιαθεσικούς παράγοντες όπως η παχυσαρκία. αλλά και την ίδια τη καρδιαγγειακή νόσο26,27. Στη μελέτη μας επιβεβαιώνεται ότι οι τροφές που περιέχουν χαμηλά λιπαρά (ψάρια, λαχανικά, όσπρια, χορταρικά και σαλάτες, πρότυπο 1) σχετίζονται με μικρότερο κίνδυνο παρουσίας διαβήτη, ενώ η κατανάλωση τροφών πλούσιων σε λιπαρά συνοδεύεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης υπερχοληστερολαιμίας. Τέλος, τροφές πλούσιες σε δημητριακά συσχετίζονται με ακόμα μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης υπερχοληστερολαιμίας, διαβήτη και παχυσαρκίας. Συστατικά των δημητριακών όπως το λινελαϊκό οξύ, η βιταμίνη Ε, το σελήνιο, το φυλικό οξύ, τα φαινολικά οξέα με αντιοξειδωτικές ιδιότητες28 μπορεί να συμμετέχουν στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, μέσω μεταβολικών οδών. Τέλος, είναι γνωστό ότι η μέτρια κατανάλωση κρασιού, ιδιαίτερα αναφέρεται το κόκκινο κρασί, έχει προστατευτική δράση στην ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου μέσω διαφόρων μηχανισμών29,30, ενώ η αυξημένη κατανάλωση αυξάνει το κίνδυνο αρτηριακής υπέρτασης και καρδιαγγειακής νόσου. Το πέμπτο διαιτητικό πρότυπο που αναδείχθηκε από τη μελέτη αφορούσε την κατανάλωση αλκοόλ. Αν και συσχετίστηκε θετικά με το άρρεν φύλο, την ηλικία, το υψηλό εισόδημα και το κάπνισμα, εν τούτοις, προέκυψε ότι η μακροχρόνια εφαρμογή αυτού του προτύπου


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Δ. Ζεϊμπέκης και συν

σχετίζεται με ελαττωμένη εμφάνιση παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου. Στο σημείο αυτό πρέπει να σημειωθεί ότι η μελέτη MEDIS είναι μια συγχρονική επιδημιολογική έρευνα και ίσως κρύβει αρκετά μεθοδολογικά σφάλματα. Για παράδειγμα οι διατροφικές συνήθεις των ατόμων μπορεί να έχουν επηρεαστεί από την κατάσταση της υγείας τους, όπως αυτή αξιολογήθηκε κατά τη συνέντευξη και όχι να έχουν παίξει ρόλο στον καθορισμό αυτής. Κατά συνέπεια, η ανάλυση των στοιχείων δε μπορεί να αναδείξει αιτιολογικές σχέσεις μεταξύ των υπό διερεύνηση παραγόντων. Το σφάλμα ανάκλησης της πληροφορίας πάντα υπάρχει στις συγχρονικές επιδημιολογικές έρευνες και συνεπώς η υπό- ή η υπέρ- εκτίμηση της πληροφορίας μπορεί να είναι γεγονός. Επιπλέον, οι κάτοικοι των νησιών της μελέτης δεν είναι αντιπροσωπευτικό δείγμα του συνολικού πληθυσμού των ηλικιωμένων, εντούτοις, θα μπορούσαν να θεωρηθούν ως «κλειστή» κοορτή στη διάρκεια του χρόνου. Τέλος, η μέθοδος των κύριων συστατικών που εφαρμόσθηκε αν και προτείνεται στη διεθνή βιβλιογραφία ως η πλέον κατάλληλη για την ανίχνευση διατροφικών προτύπων, έχει μερικούς περιορισμούς που προέρχονται από διάφορες υποκειμενικές αποφάσεις που λαμβάνει ο ερευνητής. Αν και οι περιορισμοί της μελέτης είναι σημαντικοί, η παρούσα έρευνα έχει και αρκετά δυνατά στοιχεία. Το σχετικά μεγάλο δείγμα ενός μη επαρκώς μελετημένου πληθυσμού, η ποικιλομορφία και η γεωγραφική διασπορά των νησιών που συμμετείχαν, η απουσία χρόνιων παθήσεων στους συμμετέχοντες που ενδέχεται να έχει τροποποιήσει τις συνήθειες τους, η εφαρμογή της πολυμεταβλητής ανάλυσης που θεωρείται ιδανικό εργαλείο για την αποτίμηση των πραγματικών διατροφικών προτύπων σε σχέση με την εκ των προτέρων ανάλυση μέσω του βαθμού υιοθέτησης των συστάσεων, θεωρούνται ορισμένα από τα σημεία της έρευνας που την καθιστούν σημαντική στο χώρο. Επίσης πρέπει να σημειωθεί ότι μέρος των αποτελεσμάτων της παρούσης μελέτης έχει δημοσιευθεί στη διεθνή βιβλιογραφία14. Η υπο-ανάλυση εκείνη αφορούσε βέβαια μικρότερο δείγμα της μελέτης μας και συγκεκριμένα 646 άτομα-283 άνδρες και 363 γυναίκες- και δεν περιελάμβανε ακόμη τα άτομα από τις περιοχές Κρήτη, Λήμνο, Κέρκυρα και Ζάκυνθο. Τα ευρήματα της υπο-ανά-

λυσης συμπίπτουν ικανοποιητικά με τα ευρήματα της ολοκληρωμένης παρούσης μελέτης. Αναφορικά με τα ευρήματα της παρούσας μελέτης και τον αντίκτυπο τους στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, φάνηκε ότι συγκεκριμένες διατροφικές συνήθειες που ενδέχεται οι συμμετέχοντες να υιοθετούν εδώ και δεκαετίες, τους προστάτευσαν από την εκδήλωση παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου και κατά συνέπεια την εμφάνιση της καρδιαγγειακής νόσου, κάτι που δεν συμβαδίζει με την κοινή μέχρι τώρα γνώση για τον ιδιαίτερα αυξημένο επιπολασμό της νόσου σε αυτές τις ηλικίες. Οι υγειονομικοί της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας αξίζει να στρέψουν την προσοχή τους και στην υιοθέτηση υγιεινών διατροφικών προτύπων από άτομα κάθε ηλικίας.

Βιβλιογραφία 1. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Educational Program Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA, 285:248697, 2001. 2. Trichopoulos D, Li FP, Hunter DJ. What causes cancer? Sci Am, 275:80-7, 1996. 3. Lagiou P, Adami HO, Trichopoulos D. Causality in cancer epidemiology. Eur J Epidemiol, 20:565-74, 2005. 4. Mensink RP, Aro A, Den Hond E, et al. PASSCLAIM - Diet-related cardiovascular disease. Eur J Nutr, 42:I6-27, 2003. 5. Noakes M, Clifton P. Weight loss, diet composition and cardiovascular risk. Curr Opin Lipidol, 15:31-5, 2004. 6. Trichopoulos D, Lagiou P. Dietary patterns and mortality. Br J Nutr, 85:133-4, 2001. 7. Polychronopoulos E, Panagiotakos D, Polystipioti A. Diet, lifestyle factors and hypercholesterolemia in elderly men and women from Cyprus. Lip Health Dis, 3, 2005. 8. de Lorgeril M, Salen P. The Mediterranean-style diet for the prevention of cardiovascular diseases. Public Health Nutr, 9:118-23, 2006. 9. Stanner S. New thinking about diet and cardiovascular disease. J Fam Health Care. 2006;16:71-4. 10. Hu FB. Dietary pattern analysis: a new direction in nutritional epidemiology. Curr Opin Lipidol, 13:3-9, 2002. 11. Jacques PF, Tucker KL. Are dietary patterns useful for understanding the role of diet in chronic 127


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

disease? Am J Clin Nutr, 73:1-2, 2001. 12. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Stefanadis C. Dietary Patterns: a Mediterranean diet score and its relation to CVD risk and markers. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 16:559-568, 2006. 13. Kim J-O, Mueller C. Factor analysis: statistical methods and practical issues. Newbury Park: Sage Publications, Inc, CA; 1978. 14. Panagiotakos D, Bountziouka V, Zeimbekis A, Vlachou I, Polychronopoulos E. Food pattern analysis and prevalence of cardiovascular disease risk factors among elderly people from Mediterranean islands. Med Food, 10:615-21, 2007. 15. International Physical Activity Questionnaire (Available at: http://www.ipaq.ki.se/ Accessed on February 28, 2006). 16. Trichopoulou A, Riboli E et al. Dietary patterns amon older Europeans: the EPIC- Elderly study. British Journal of Nutrition, 94:100-113, 2005. 17. Ministry of Health and Welfare. Dietary guidelines for adults in Greece. www.nut.uoa.gr 18. Baxter AJ, Coyne T, McClintock C. Dietary patterns and metabolic syndrome: a review of epidemiologic evidence. Asia Pac J Clin Nutr, 15:134-142, 2006. 19. Wilett WC. The Mediterranean diet: science and practice. Publ Health Nutr, 9:105-110, 2006. 20. Trichopoulou A, Naska A, Antoniou A, Friel S, Tryqq K, Turini A. Vegetable and fruit: the evidence in their favour and the public health prespective. Int J Nutr Res, 73:63-69, 2003. 21. Menotti A, Kromhout D, Blackburn H, Fidanza F, Ratko B, Nissinen A. Food intake patterns and 25-year mortality from coronary heart disease.

128

Δ. Ζεϊμπέκης και συν

22.

23.

24. 25.

26.

27.

28. 29.

30.

Cross-cultural correlations in the Seven-countries study. Eur J Epidem, 15:507-515, 1999. Keys A. Seven countries: A multivariate analysis of death and coronary heart disease. Cambridge, MA: Harvard Press 1980. Kromhout D, Menotti A, Bloemberg B et al. Dietary saturated and trans fatty acids, cholesterol and 25-year mortality from coronary heart disease. The seven-countries study. Prev Med, 24: 308-315, 1995. Schaefer EJ. Lipoproteins, nutrition and heart disease. Am J Clin Nutr, 75:191-212, 2002. Hu FB, Stampfer MJ, Willet WC et al. Dietary fats and their sources in relation to the risk of coronary heart disease in women. Am J Clin Nutr, 70:10011008, 1999. Hu FB, Cuicin Z, Simin L, Caren GS. Dietary fibre intake, dietary glycaemic load and the risk of gestational diabetes mellitus. Diab Care, 29:2223-30, 2006. Stampfer MJ, Willett WC et al. Dietary fibre, glycaemic load and risk of non-insulin depended diabetes mellitus in women. JAMA, 277:472-477, 1997. Truswell As. Cereals grain and coronary heart disease. Eur J Clin Nutr, 56:1-14, 2002. Goldfinger TM. Beyond the French paradox: the impact of moderate beverage alcohol and wine consumption in the prevention of cardiovascular disease. Cardiol Clin, 21:449-457, 2003. Beulens JW, Mukamal KJ et al. Alcohol consumption and risk of coronary heart disease among men with hypertension. Ann Intern Med, 146:10-19, 2007.


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Δ. Αρβανίτη, Ε. Βελονάκης

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ RΕVIEW

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 3, 129-141, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 3, 129-141, 2008

Επιδημιολογικά δεδομένα ηπατίτιδας Β στις Μεσογειακές χώρες Δ. Αρβανίτη1, Ε. Βελονάκης2

Περίληψη Αντικείμενο της εργασίας είναι η αναζήτηση των επιδημιολογικών δεδομένων για την ηπατίτιδα Β στις Μεσογειακές χώρες. Από τα υπάρχοντα δεδομένα σε επίπεδο γενικού πληθυσμού η Αλβανία έχει τον υψηλότερο επιπολασμό HBV λοίμωξης μεταξύ των Μεσογειακών χωρών, αποτελώντας σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας στη χώρα καθώς και στις χώρες όπως είναι η Ελλάδα και η Ιταλία που μεταναστεύουν Αλβανοί πολίτες. Επίσης υψηλό επιπολασμό της λοίμωξης έχουν η Τυνησία, η Αίγυπτος, η Τουρκία και ο Λίβανος. Ο κυρίαρχος HBV γονότυπος στις Μεσογειακές χώρες είναι ο γονότυπος D. Ο κυριότεροι τρόποι μετάδοσης της HBV λοίμωξης φαίνεται να είναι η κάθετη μετάδοση και η μετάδοση με τη σεξουαλική επαφή. Παρά την ύπαρξη του εμβολίου για την ηπατίτιδα Β η φορεία της ηπατίτιδας Β είναι ακόμη υψηλή στις Μεσογειακές χώρες. Απαραίτητη είναι η εφαρμογή προληπτικών μέτρων κυρίως στις ομάδες υψηλού κινδύνου καθώς και ο προσυμπτωματικός έλεγχος των εγκύων γυναικών για το HbsAg για τη μείωση των φορέων και τον έλεγχο διασποράς της HΒV λοίμωξης στη Μεσόγειο.

Κέντρο Υγείας Καλλονής, Γενικό Νοσοκομείο Λέσβου, Λέσβος, 2Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας – Διατροφής, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο, 3Ιατρική Σχολή, Πανεπιστημίου Κρήτης 1

Epidemiological data of hepatitis B in the Mediterranean countries. PRIMARY HEALTH CARE D. Arvaniti, E.Velonakis Summary A review was made of the epidemiologic data for hepatitis B in the Mediterranean countries. From the data available on the level of hepatitis B in the general population, it appears that Albania has the highest prevalence HBV infection in the Mediterranean countries, which constitutes a major public health problem in that country, but also in countries such as Greece and Italy where there is a high rate of immigration of citizens from Albania. A high prevalence of the infection is also documented in Tunisia, Egypt, Turkey and Lebanon. The main HBV genotype in the Mediterranean countries is genotype D. The mode way of transmission of HBV infection appears to be mother to infant transmission and transmission through sexual contact. Despite the availability of vaccine for hepatitis B the carrier rate of hepatitis B is still high in the Mediterranean countries. Of high importance for the control of HBV spread in the Mediterranean and for the reduction of carriers is the application of preventive measures, especially in high risk groups, along with the screening of pregnant women for HbsAg. Key words: hepatitis B, epidemiology

Εισαγωγή Η λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β (Hepatitis B Virus: HBV) αποτελεί μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο. Παρά την ύπαρξη του εμβολιασμού για την ηπατίτιδα Β η φορεία, η νοσηρότητα και η θνητότητα από τον ιό είναι υψηλές1. Υπολογίζεται πως έχουν μολυνθεί περισσότερα των 2 δισεκατομμυρίων ατόμων παγκοσμίως ενώ περισσότερα από 350 εκατομμύρια άτομα εμφανίζουν χρόνια HBV λοίμωξη και γίνονται φορείς του ιού. Σημαντικό ποσοστό των χρονίως πασχόντων (1540%) αναπτύσσει κίρρωση του ήπατος, ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια και το 60-80% αυτών πρωτοπαθή ηπατοκυτταρικό καρκίνο (ΗΚΚ), καθιστώντας την χρόνια ηπατίτιδα Β μεταξύ των 10 κυριότερων αιτιών θανάτου παγκοσμίως, ευθυνόμενη για περίπου 500.000-1.200.000 θανάτους ετησίως2. Στις περιοχές με υψηλή ενδημικότητα είναι η τρίτη αιτία θανάτου3. Τα επιδημιολογικά δεδομένα για Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): ηπατίτιδα Β, επιδημιολογία Ημερομηνία υποβολής: 24 Απριλίου 2008 Επανυποβλήθηκε: 17 Οκτωβρίου 2008 Εγινε δεκτό για δημοσίευση: 5 Μαΐου 2008 Υπεύθυνη αλληλογραφίας: Αρβανίτη Δήμητρα, Δ/νση: Καρχηδόνος 7, Τ.Κ. 165 62 Τερψιθέα, Γλυφάδα, Αθήνα, Τηλ.:(210) 9612531, 6937047147, e-mail: arvan12@hotmail.com 129


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

την ηπατίτιδα Β διαφέρουν από χώρα σε χώρα αλλά ακόμη και εντός της ίδιας χώρας. Οι Μεσογειακές χώρες εμφανίζουν ανομοιογένεια στα επιδημιολογικά δεδομένα για την ηπατίτιδα Β λόγω των διαφορών που υπάρχουν στην κοινωνικοοικονομική τους ανάπτυξη καθώς και στο επίπεδο υγειονομικής περίθαλψης. Τα δεδομένα δεν προέρχονται μόνο από μελέτες σε επίπεδο γενικού πληθυσμού αλλά και από μελέτες σε συγκεκριμένους πληθυσμούς (αιμοδότες, οικονομικούς μετανάστες), σε συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες (παιδιά, επίτοκες) καθώς και σε ομάδες υψηλού κινδύνου (χρήστες τοξικών ουσιών, αιμοκαθαιρόμενοι, ασθενείς HIV οροθετικοί, επαγγελματίες υγείας, ιερόδουλες, κρατούμενοι, ομοφυλόφιλοι) υπερεκτιμώντας ή υποεκτιμώντας το πρόβλημα. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζονται τα έως σήμερα διαθέσιμα επιδημιολογικά δεδομένα της ηπατίτιδας Β στις Μεσογειακές χώρες.

Δ. Αρβανίτη, Ε. Βελονάκης

στον γενικό και αιμοδοτικό πληθυσμό καθώς και στον πληθυσμό των εγκύων γυναικών της Μεσογείου. Ελλάδα Από την καταγραφή του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕ.ΕΛ.ΠΝΟ) διαπιστώνεται μείωση των κρουσμάτων της οξείας ηπατίτιδας Β. Ωστόσο πολλά περιστατικά δεν δηλώνονται και επομένως η καταγραφόμενη επίπτωση υποεκτιμά την πραγματικότητα. Στην Ελλάδα καταγράφονται σημαντικές διαφορές στον επιπολασμό της HBV λοίμωξης μεταξύ των διαφόρων γεωγραφικών διαμερισμάτων Πίνακας Ι. Επιπολασμός HbsAg (%) στον γενικό πληθυσμό των Μεσογειακών χωρών Μελέτες

Χώρα

Μέθοδος Η αναζήτηση των μελετών έγινε από την ηλεκτρονική βάση αναζήτησης MEDLINE από το 1980 έως το 2008, με λέξεις ευρητηριασμού βασισμένες στο MeSH. Χρησιμοποιήθηκαν οι όροι αναζήτησης ηπατίτιδα Β, επιδημιολογία, καθώς και ονόματα συγγραφέων. Κριτήρια αποκλεισμού ήταν μελέτες που αναφέρονταν σε επιδημιολογικά δεδομένα χωρών εκτός των Μεσογειακών, μελέτες με συλοίμωξη HBV/HCV και μελέτες με συλοίμωξη HBV και HCV/HIV . Επίσης ανακτήθηκαν στοιχεία από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, από την Εθνική Στατιστική Υπηρεσία Ελλάδος. Αποτελέσματα Συνολικά εντοπίσθηκαν 6332 μελέτες. Τελικά συμπεριλήφθησαν 84 μελέτες με βάση τα κριτήρια αποκλεισμού. Μεταξύ των Μεσογειακών χωρών μελετήθηκαν η Ελλάδα, η Αλβανία, η Κροατία, η Ισπανία, η Γαλλία, η Ιταλία, η Κύπρος, η Τουρκία, η Συρία, ο Λίβανος, το Ισραήλ, η Αίγυπτος, η Λιβύη, η Αλγερία, το Μαρόκο και η Τυνησία. Στους πίνακες Ι-ΙΙΙ φαίνονται οι κυριότερες μελέτες όσον αφορά τον επιπολασμό του HBsAg 130

Επιπολασμός HbsAg (%) στο γενικό πληθυσμό

Gogos CA, et al, 2003

Ελλάδα (Νοτιοδυτική)

2,15

Lionis C, et al, 1997

Ελλάδα (Κρήτη)

1,2

Dalekos GN, et al, 1995

Αλβανία

22,2

Chironna M, et al, 2000

Αλβανία

13,6

Lesnikar V, et al, 2005

Κροατία

<2

Sola R, 2002

Ισπανία

1,7

Salleras L, 2007

Ισπανία

0,7

Zarski JP, 2006

Γαλλία

0,68

Stroffolini T, 2005

Ιταλία

<2

Fusco M, 2008

Ιταλία (Nότια)

2,2

Fabris P, 2008

Ιταλία (Βορεια)

Baddoura R et al, 2002

Λίβανος (Ορεινός)

0,8

Baddoura R et al, 2002

Λίβανος (Νότιος)

4,7

Sherif MM, 1985

Αίγυπτος (Ανω)

Sherif MM, 1985

Αίγυπτος (Κατω)

Khalfa S, et al, 1984

Αλγερία

1,8-2,8

Triki H, et al, 1997

Τυνησία

3-13

1

11,7 8


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Δ. Αρβανίτη, Ε. Βελονάκης Πίνακας IΙ. Επιπολασμός HbsAg (%) στον αιμοδοτικό πληθυσμό των Μεσογειακών χωρών

Πίνακας IΙI. Επιπολασμός HbsAg (%) στον πληθυσμό των εγκύων γυναικών των Μεσογειακών χωρών

Μελέτες

Χώρα

Μελέτες

Χώρα

Kyriakis KP, et al, 2000

Ελλάδα (Πειραιάς)

1,156

Ελλάδα (Κρήτη)

Elefsiniotis IS, et al, 2005

Ελλάδα

Koulentaki M, et al,1999

2,89

Κροατία

0,068

Papaevangelou V, et al, 2006

Ελλάδα

Grgicevic D, et al, 2000

Αλβανία

5,1

Pillonel Jet al, 2002

Γαλλία

0,12

Elefsiniotis IS, et al, 2005

Papaevangelou, G et al, 1998

Κύπρος

1

Papaevangelou V, et al, 2006

Αλβανία

9,8

Altindis M, et al, 2006

Κύπρος (Βόρεια)

3

Suarez Gonzalez A, et al, 2004

Ισπανία

0,8

Gurol E, et al, 2006

Τουρκία

2

Ranger S, et al, 1990

Γαλλία

0,54

Stroffolini T, et al, 2003

Ιταλία

1,7

Επιπολασμός HbsAg (%) στον αιμοδοτικό πληθυσμό 0,84 0,4

1,38

Επιπολασμός HbsAg (%) στον πληθυσμό των εγκύων γυναικών

Afsar I, 2008

Τουρκία

Othman BM, et al,2002

Συρία

3,8

Bogomolski-Yahalom V, et al, 1991

Ισραήλ

0,88

Irani-Hakime N, et al, 2006

Λίβανος

0,3

Ayed Z, et al, 1995

Αλγερία

1,6

Ayed Z, et al, 1995

Αλγερία

3,6

της χώρας. Σημαντική μείωση του επιπολασμού του HΒsAg της τάξης του 2,15% και του ποσοστού έκθεσης (ανάπτυξη anti-Hbs) της τάξης του 22,6% καταγράφονται σε επίπεδο γενικού πληθυσμού, στην περιφέρεια της ΝΔ Ελλάδος. Η μεγάλη ηλικία, το φύλο και η ενδοοικογενειακή έκθεση φαίνεται να είναι οι κυριότεροι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για τη μετάδοση της ηπατίτιδας Β4. Χαμηλός επιπολασμός του αυστραλιανού αντιγόνου αναφέρεται σε μελέτη που διεξάχθηκε σε αγροτική περιοχή της Κρήτης. Τα ποσοστά HΒsAg οροθετικότητας και anti-HΒc οροθετικότητας ήταν 1,2% και 24,5% αντιστοίχως5. Η καλύτερα μελετημένη ομάδα είναι αυτή των εθελοντών αιμοδοτών, όπου υπάρχουν δεδομένα από διάφορα γεωγραφικά τμήματα της χώρας. Σύμφωνα με τις μελέτες του αιμοδοτικού πληθυσμού η Ελλάδα κατηγοριοποιείται στις χώρες με ενδιάμεσο επιπολασμό για την ηπατίτιδα Β. Στη μεγαλύτερη σειρά ελέγχου εθελοντών αιμοδοτών σε χρονικό διάστημα 6 ετών, ο συνολικός μέσος επιπολασμός του HΒsAg ήταν 0,84% σχεδόν διπλάσιος αυτού του τακτικού αιμοδοτικού πληθυσμού με σημαντική μείωση στη διετία 1995-

19966. Σε έλεγχο μεγάλου αριθμού αιμοδοτών στη γεωγραφική περιφέρεια της Κρήτης για 5 συνεχόμενα έτη, ο μέσος επιπολασμός του HΒsAg (0,4%) και τα επίπεδα έκθεσης στον HBV (8,8%) παρουσιάζονται σημαντικά χαμηλότερα από αυτά άλλων γεωγραφικών διαμερισμάτων7. Σύμφωνα με στοιχεία της Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας ο αριθμός των καταγεγραμμένων αλλοδαπών μεταναστών στη Ελλάδα κατά την απογραφή του 2001 ήταν 761.815, ποσοστό που αντιστοιχεί στο 6,9% του καταγεγραφέντος πληθυσμού, η συντριπτική πλειονότητα των οποίων (57,5%) προέρχονται από τη γειτονική αλλά και παράλληλα υψηλής ενδημικότητας για την HBV λοίμωξη, Αλβανία, συμβάλλοντας σημαντικά στην τροποποίηση των επιδημιολογικών δεδομένων στην Ελλάδα8. Σε έλεγχο ομάδας προσφύγων που κατοικούν στην Αθήνα η πλειονότητα των οποίων ήταν Αλβανική καταγωγής (59%) και δευτερευόντως πρόσφυγες από χώρες της πρώην Ανατολικής Ευρώπης (27%), της Ασίας (8,5%) και της Αφρικής (6,2%), ο επιπολασμός του HΒsAg ήταν 15,4% και τα ποσοστά έκθεσης ήταν της τάξης του 53,1%, με σημαντικά υψηλότερα ποσοστά επιπολασμού στους πρόσφυγες Αλβανικής και Ασιατικής προέλευσης9, ποσοστά πολύ υψηλότερα ακόμη και από αυτά Ελλήνων ομάδων υψηλού 131


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

κινδύνου (χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών, ασθενείς HIV οροθετικοί) και συγκρινόμενα με αυτά Κούρδων προσφύγων στην Ελλάδα (antiHΒc(+): 59%)10. Η περιγεννητική (κάθετη) μετάδοση αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους τρόπους διασποράς της HBV λοίμωξης. Σε έλεγχο γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας, σε μαιευτήριο της Αθήνας, ο μέσος επιπολασμός του HBsAg ήταν 1,16% αλλά ήταν σημαντικά υψηλότερος μεταξύ γυναικών Αλβανικής (5,1%) και Ασιατικής καταγωγής (4,2%) σε σχέση με τις Ελληνίδες γυναίκες (0,3%). Η συντριπτική πλειονότητα των HBsAg(+) γυναικών ήταν HBeAg(-)/antiHBe(+) και ήταν Αλβανικής καταγωγής (71,3%)11. Σε πρόσφατη μελέτη εγκύων γυναικών ο μέσος επιπολασμός του HbsAg ήταν 2,9%, ενώ ο επιπολασμός σε γυναίκες Αλβανικής καταγωγής ήταν 9,8% σε σύγκριση με τις γυναίκες Ελληνικής καταγωγής που ήταν 1,7%12. Στην Ελλάδα ένα εθνικό πρόγραμμα πρόληψης της HBV λοίμωξης με προσυμπτωματικό έλεγχο των εγκύων και εμβολιασμό των νεογνών έχει υλοποιηθεί από το 1998. Στις ομάδες υψηλού κινδύνου ανήκουν οι χρήστες ενδοφλέβιων τοξικών ουσιών, οι τρόφιμοι των φυλακών και οι ασθενείς που είναι HIV(+). Σε έλεγχο 544 χρηστών τοξικών ουσιών των φυλακών Κορυδαλλού και Αγίου Στεφάνου Πάτρας το 6.5% αυτών παρουσίαζαν HΒsAg οροθετικότητα. Σε κρατούμενους για σεξουαλικά αδικήματα τα ποσοστά HΒsAg οροθετικότητας και anti-HΒc οροθετικότητας ήταν 13% και 49% αντιστοίχως13,14 Στη μεγαλύτερη σε αριθμό ασθενών μελέτη στον Ελληνικό χώρο, σε 737 HIV(+) ασθενών το ποσοστό HΒsAg οροθετικότητας ήταν της τάξης του 12,1% και το ποσοστό έκθεσης της τάξης του 78% ενώ χαρακτηριστικά η πλειοψηφία των ασθενών με HIV/HBV συλοίμωξη (60.9%) ήταν HΒeAg(+) και παρουσίαζαν εξαιρετικά υψηλά επίπεδα ιαιμίας, κάτι που δεν ισχύει στον λοιπό πληθυσμό με χρόνια HBV λοίμωξη15. Εμφανής τάση μείωσης του επιπολασμού της HBV λοίμωξης παρουσιάζεται και σε άλλες ομάδες υψηλού κινδύνου όπως οι ιερόδουλες αφού ποσοστά οροθετικότητας του HΒsAg της τάξης του 11% στις αρχές της δεκαετίας του ’80 μειώθηκαν στα επίπεδα του 3,3% στα τέλη της δεκαετίας του ’90, δεδομένα τα οποία χρήζουν επανεκτιμήσεως λόγω του υψηλού ποσοστού μη δηλούμενων ιεροδούλων που προέρχονται από 132

Δ. Αρβανίτη, Ε. Βελονάκης

χώρες υψηλού επιπολασμού16,17. Φαίνεται λοιπόν πως είναι εμφανής μια σημαντική διαχρονική τάση μείωσης του επιπολασμού της HBV λοίμωξης στον Ελληνικό. Ωστόσο υπάρχουν συγκεκριμένες ομάδες και πληθυσμοί (οικονομικοί μετανάστες, HIV(+) ασθενείς, αλλοδαπές επίτοκοι κ.α.) που συνιστούν θυλάκους υψηλής ενδημικότητας της λοίμωξης. Αλβανία Ο επιπολασμός της λοίμωξης από την ηπατίτιδα Β στην Αλβανία έχει καταγραφεί μόνο από μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί σε Αλβανούς οικονομικούς μετανάστες σε χώρες όπως είναι η Ελλάδα και η Ιταλία. Σε ορολογικό έλεγχο 1020 προσφύγων από τη Νότια Αλβανία που μετανάστευσαν στον Νομό Ιωαννίνων τα ποσοστά HΒsAg οροθετικότητας ήταν της τάξης του 22,2% και της αντίστοιχης έκθεσης ανέρχονταν στο 70,6% ενώ χαρακτηριστικά ένα μεγάλο ποσοστό των HΒsAg(+) ατόμων ήταν HΒeAg(+) (21,1%) επισημαίνοντας πως αποτελούν έναν υψηλής ενδημικότητας και μολυσματικότητας πληθυσμό, σε ότι αφορά την ηπατίτιδα Β18. Όπως αναφέρθηκε σε προηγούμενο εδάφιο υψηλός επιπολασμός έχει καταγραφεί και σε μελέτες εγκύων. Στην Apulia της Νότιας Ιταλίας το 1991 μετά από ένα μαζικό μεταναστευτικό κύμα Αλβανών εγκαταστάθηκε ένα επείγον σύστημα επιτήρησης για την καταγραφή των προβλημάτων υγείας τους και για την πρόληψη έκρηξης επιδημιών από λοιμώδη νοσήματα. Σε ένα δείγμα 393 Αλβανών ο επιπολασμός του HBsAg ήταν 19%19. To 1997 η Νότια Ιταλία δέχτηκε ένα νέο μεταναστευτικό κύμα. Μια επιδημιολογική μελέτη20 σε ένα δείγμα 670 μεταναστών έδειξε ότι ο επιπολασμος του HBsAg ήταν 13,6%. Ο υψηλός επιπολασμός οφείλεται κυρίως σε συνθήκες πλημμελούς νοσοκομειακής υγιεινής και κυρίως σε κάθετη μετάδοση. Επομένως είναι απαραίτητη η λήψη μέτρων βελτίωσης των υγειονομικών συνθηκών καθώς και η έναρξη εμβολιαστικών προγραμμάτων στην Αλβανία, σύμφωνα με το πρόγραμμα που προτείνεται σε άλλες χώρες21, καθώς και σε ενήλικες που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Επίσης επιβάλλεται ο συστηματικός έλεγχος όλων των εγκύων γυναικών.


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Δ. Αρβανίτη, Ε. Βελονάκης

Κροατία Οι φορείς του HbsAg στον γενικό πληθυσμό της Κροατίας είναι λιγότεροι από 2% και οι πιο συχνοί τρόποι μετάδοσης του ΗΒV είναι η σεξουαλική επαφή και η διαδερμική έκθεση στον ιο22. Σύμφωνα με δεδομένα από το Κροατικό Ινστιτούτο της Δημόσιας Υγείας και το Κροατικό Ινστιτούτο Μεταγγίσεων η συχνότητα των θετικών αιμοδοτών για το HbsAg το 1999 ήταν 0.068%. Ο αριθμός των ασθενών με σχετιζόμενη με μετάγγιση ηπατίτιδα Β και C αναφέρεται ότι μειώθηκε κατά τη διάρκεια της περιόδου 1993-1998. Αν και η ασφάλεια των μεταγγίσεων στην Κροατία έχει βελτιωθεί το κυριότερο πρόβλημα εντοπίζεται στο μεγάλο αριθμό τραπεζών αίματος καθώς και στο γεγονός ότι λίγα εργαστήρια συμμετέχουν στο διεθνές σχέδιο ποιοτικού ελέγχου23. Το εμβολιαστικό πρόγραμμα για την ηπατίτιδα Β στην Κροατία ξεκίνησε το 1994, αρχικά στις ομάδες υψηλού κινδύνου, ενώ το 1999 ξεκίνησε ο εμβολιασμός των παιδιών ηλικίας δώδεκα ετών. Επίσης όλες οι έγκυες γυναίκες στην Κροατία υποβάλλονται σε εξέταση για ΗΒV λοίμωξη24. Ισπανία Σε μια μελέτη επιπολασμού του γενικού πληθυσμού της Ισπανίας25 όσον αφορά την ηπατίτιδα Β ο επιπολασμός του HbsAg στην Καταλονία ήταν 1,7%. Πιο πρόσφατη μελέτη που πραγματοποιήθηκε το 2002 αναφέρει μείωση του επιπολασμού του HbsAg στον παιδικό και ενήλικο πληθυσμό της Καταλονίας σε σχέση με το 1989 (0,7% το 2002 και 1,5% το 1989)26. Επομένως στην Ισπανία υπάρχει μια σημαντική αλλαγή του επιδημιολογικού προφίλ της HBV λοίμωξης μετά από την καθιέρωση του εμβολιασμού για την ηπατίτιδα Β κατατάσσοντας την στις χώρες χαμηλής ενδημικότητας . Η περιγεννητική μετάδοση αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους τρόπους διασποράς της HBV λοίμωξης όπως έχει προαναφερθεί. Σε μια μελέτη εγκύων γυναικών ο επιπολασμός του HbsAg ήταν 0,8%27. O επιπολασμός της ηπατίτιδας Β φαίνεται να είναι μεγαλύτερος σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών (IUVD) σε σύγκριση με τους χρή-

στες μη ενδοφλέβιων ναρκωτικών (non- IUVD). O επιπολασμός του HbsAg ήταν 8,2% σε IUVD και 2,7% σε non-IUVD28. Παρόλα αυτά και οι χρήστες μη ενδοφλέβιων ναρκωτικών αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου για λοιμώξεις από τον ιό της ηπατίτιδας Β. Στη Μαδρίτη σε μετανάστριες ιερόδουλες ο επιπολασμός του HbsAg ήταν 0,5%-3,5%29. Στη χώρα εφαρμόζεται εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού για την ηπατίτιδα Β. Γαλλία Η Γαλλία θεωρείται ως μια περιοχή χαμηλής ενδημικότητας για την ηπατίτιδα B30. Υπολογίζεται ότι απαντώνται 8.500-9.000 οξείες περιπτώσεις ηπατίτιδας Β και 100.000 λοιμώξεις με ηπατίτιδα Β κάθε χρόνο στη Γαλλία31. Το 1999 150.000 άτομα ήταν μολυσμένα με τον HBV και το 30% είχαν χρόνια ηπατίτιδα Β. Σε μια πρόσφατη μελέτη ο επιπολασμός του HbsAg στον γενικό πληθυσμό της Γαλλίας αναφέρεται ότι ήταν 0,7% και του HbcAg 8,2%32. Η χρόνια λοίμωξη ήταν πιο συχνή σε άτομα με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. Ο επιπολασμός του HbsAg σε αυτόλογους αιμοδότες στη Γαλλία μεταξύ 1993 και 2000 ήταν 0,12%33. Aναφέρεται μια προοδευτική μείωση του επιπολασμού των δεικτών για την ηπατίτιδα Β για το παραπάνω χρονικό διάστημα. Ο επιπολασμός του HbsAg σε αιμοδότες που αιμοδοτούν για πρώτη φορά, ήταν διπλάσιος το χρονικό διάστημα 1992-1996 στους άντρες σε σχέση με τις γυναίκες και μεγαλύτερος σε αιμοδότες από 40-49 ετών και στα δυο φύλα34. Ο επιπολασμός του HbsAg σε έγκυες γυναίκες βρέθηκε να είναι 0,54% (2,57% σε μετανάστριες και 0,25% σε Γαλλίδες)35. Μεταξύ των γυναικών με χρόνια HBV λοίμωξη το 27% ήταν HbeAg (+) και το 31% αυτών ήταν HBV-DNA(+). O επιπολασμός της HBV λοίμωξης στους χρήστες ναρκωτικών είναι 46,7%36. Όσον αφορά τους κρατούμενους μια άλλη ομάδα υψηλού κινδύνου ο επιπολασμός του HbsAg σε μια μελέτη ήταν 1,3%37. Σε μελέτη διασταύρωσης για τον επιπολασμό των αντισωμάτων της ηπατίτιδας Β και C σε 1935 ασθενείς με AIDS στη Νοτιοδυτική Γαλλία ο επιπολασμός του HbsAg ήταν 6,9%38. Στη Γαλλία το 1982 τα εμβολιαστικά προ133


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

γράμματα για την ηπατίτιδα Β στόχευαν αρχικά στις ομάδες υψηλού κινδύνου. Το 1992 καθιερώθηκε ο εμβολιασμός των βρεφών που είχαν γεννηθεί από μητέρες HbsAg(+). Ο καθολικός εμβολιασμός για την ηπατίτιδα Β που στόχευε στον προεφηβικό και εφηβικό πληθυσμό τέθηκε σε εφαρμογή το 1994 ενώ το 1995 τέθηκε στο εμβολιαστικό πρόγραμμα των βρεφών. Παρόλα αυτά ο φόβος που δημιουργήθηκε από τον ισχυρισμό ότι ο HBV εμβολιασμός μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη δυσμυελινωτικών διαταραχών του κεντρικού νευρικού συστήματος, είχε ως αποτέλεσμα την αξιοσημείωτη πτώση της χρήσης του HBV εμβολίου στον παιδιατρικό και στον ενήλικο πληθυσμό39. Ιταλία Μέχρι το τέλος της δεκαετίας του 1970 η Ιταλία ήταν μια χώρα μέσης ενδημικότητας όσον αφορά την λοίμωξη από την ηπατίτιδα Β. Τα κύρια χαρακτηριστικά της HBV λοίμωξη ήταν τα εξής: ο επιπολασμός του HbsAg στον γενικό πληθυσμό ήταν >2% (πιο υψηλός στις νότιες περιοχές), με υψηλή αναλογία των HbeAg οροθετικών μεταξύ των HbsAg(+) ατόμων και με την ενδοοικογενειακή μετάδοση ως τον κυριότερο τρόπο διασποράς της λοίμωξης. Η Ιταλία ανήκει σήμερα στις χώρες χαμηλής ενδημικότητας. Στις αρχές του 2000 ο επιπολασμός του HbsAg στον γενικό πληθυσμό ήταν <2%, δεν υπήρχαν γεωγραφικές διαφορές, η αναλογία των HbeAg οροθετικών μεταξύ των HbsAg(+) ατόμων ήταν χαμηλή ενώ η σεξουαλική μετάδοση ήταν ο κύριος τρόπος διασποράς της λοίμωξης40. Οι παράγοντες που έπαιξαν σημαντικό ρόλο ήταν η βελτίωση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών, η μείωση του μεγέθους της οικογένειας, η εκπαιδευτική καμπάνια για την HIV λοίμωξη και τέλος η εισαγωγή του εμβολιασμού των νεογέννητων 3 μηνών και των παιδιών 12 ετών το 1991. Σε μια εθνική μελέτη η εμβολιαστική κάλυψη ήταν 93,6%41. Η επίπτωση της οξείας ηπατίτιδας Β ανά 100.000 κατοίκους μειώθηκε από 5,4 το 1990 σε 2 το 2000 ενώ η μείωση ήταν μεγαλύτερη σε άτομα 15-24 ετών όπου η επίπτωση μειώθηκε από 17,3 σε 2 την ίδια περίοδο42. Παρόλα αυτά σε μια περιοχή της Νότιας Ιταλίας με αυξημένη

134

Δ. Αρβανίτη, Ε. Βελονάκης

επίπτωση καρκίνου του ήπατος ο επιπολασμός του HbsAg ήταν 2,2%43 . Σε μια μελέτη γενικού πληθυσμού που πραγματοποιήθηκε στην Βόρεια Ιταλία ο επιπολασμός του HbsAg ήταν 1% (0,8% σε Ιταλούς και 6,4% σε μετανάστες)44. Στο μέλλον είναι πιθανό να αλλάξει το επιδημιολογικό προφίλ της λοίμωξης λόγω της εισροής μεταναστών από χώρες με υψηλό HΒV επιπολασμό45. Σε έλεγχο Κοσοβάρων μεταναναστών στη Νότια Ιταλία ο επιπολασμός του HbsAg ήταν 2,9%46. Σε μετανάστες από χώρες εκτός Ευρωπαϊκής Ένωσης στην Βορειοανατολική Ιταλία το 1995 ο επιπολασμός του HBsAg ήταν 9% με μεγαλύτερο επιπολασμό (77%) και φορεία (16%) στους μετανάστες από την υπο-Σακχάριο Αφρική47. Σε πρόσφατη μελέτη εγκύων γυναικών σε 6 Ιταλικές περιφέρειες ο μέσος επιπολασμός του HbsAg ήταν 1,7%, ενώ ο επιπολασμός σε γυναίκες μετανάστριες από την Ασία, Αφρική, Ανατολική Ευρώπη, Κεντρική και Νότια Αμερική ήταν 5,9% σε σύγκριση με τις γυναίκες Ιταλικής καταγωγής που ήταν 1,4%48. Όσον αφορά τους κρατούμενους ασθενείς με HΙV λοίμωξη, σε πρόσφατη μελέτη σε φυλακή της Γενεύης, αναφέρεται ότι το 6,7% αυτών είχαν ενεργή HBV συλοίμωξη49. Κύπρος Η Κύπρος ανήκει στις χώρες μέσης ενδημικότητας όσον αφορά τη ηπατίτιδα Β50. Δεν υπάρχουν προς το παρόν δημοσιευμένες μελέτες για τον επιπολασμό της HΒV λοίμωξης στον γενικό πληθυσμό της Κύπρου ενώ λίγες είναι και οι μελέτες για τα επιδημιολογικά δεδομένα της ηπατίτιδας Β. Σε μια μελέτη εκτιμήθηκε ο επιπολασμός των HbsAg φορέων σε εθελοντές αιμοδότες, σε νεοσύλλεκτους στρατιώτες, σε επαγγελματίες υγείας, σε αιμοδιαλυόμενους ασθενείς και σε ενδοοικογενειακές επαφές HbsAg φορέων. Ο επιπολασμός του HbsAg ήταν 1%, 0,77%, 2,94%, 2,96% και 18,27% αντιστοίχως51. Σε πρόσφατη μελέτη διασταύρωσης από το 2000-2001 στη Βόρεια Κύπρο ο επιπολασμός του HbsAg σε αιμοδότες ήταν 3% ενώ σε στρατιώτες 2,71%. Παρόμοια αποτελέσματα βρέθηκαν και σε Τούρκους στρατιώτες52.


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Δ. Αρβανίτη, Ε. Βελονάκης

Τουρκία Όσον αφορά την HΒV λοίμωξη η Τουρκία ανήκει στις περιοχές μέσης ενδημικότητας (2-10). Ο γονότυπος D και ειδικά ο υπότυπος D2 είναι ο κυρίαρχος HΒV γονότυπος όπως και στις άλλες Μεσογειακές χώρες53. Σε μια μελέτη στο Πανεπιστημιακό νοσοκομείο της Κωνσταντινούπολης από το 1998-2001 σε 1.157 τυχαία επιλεγμένους ασθενείς ο επιπολασμός του HbsAg ήταν 6,6% και των anti-Hbs 28%54. Η καλύτερα μελετημένη ομάδα στην Τουρκία είναι αυτή των εθελοντών αιμοδοτών. Ο επιπολασμός της HΒV λοίμωξης στον αιμοδοτικό πληθυσμό της Τουρκίας μειώθηκε σημαντικά σε διάστημα 16 ετών από το 1989 έως το 2004 και από το 2004 έως το 2007. Το 1989 ο επιπολασμός του HbsAg ήταν 4,92%, το 2004 2%55 και το 2007 έφτασε στο 1,4%56. Όσον αφορά τους επαγγελματίες υγείας σε μια μελέτη από το 1998 έως το 2000 το ποσοστό οροθετικότητας για το HbsAg ήταν 3% ενώ μόνο το 68,4% ήταν εμβολιασμένοι για την ηπατίτιδα Β51. Σε άλλη μελέτη ο επιπολασμός του HbsAg σε νοσηλευτικό προσωπικό ήταν 1,45% ενώ το 32,4% δεν είχε εμβολιαστεί για τον HΒV57. Συρία - Λίβανος Δημοσιευμένες μελέτες στον γενικό πληθυσμό δεν υπάρχουν στη Συρία ενώ λίγες είναι και οι μελέτες που αφορούν τα επιδημιολογικά δεδομένα της HΒV λοίμωξης στις ομάδες υψηλού κινδύνου. Μια μελέτη επιπολασμού της ηπατίτιδας Β και C πραγματοποιήθηκε στη Δαμασκό σε ομάδες υψηλού κινδύνου όπως είναι οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών (IUVD), οι ιερόδουλες και οι αιμοδότες. Ο επιπολασμός του HbsAg ήταν 5,3%, 10.8% και 3,8% αντιστοίχως58. Ο επιπολασμός του HbsAg σε 189 επαγγελματίες υγείας στη Δαμασκό ήταν 6%59. Ο Λίβανος ανήκει στις περιοχές μέσης ενδημικότητας όσον αφορά την HΒV λοίμωξη. Μια μελέτη επιπολασμού του Λιβανέζικου πληθυσμού για την ηπατίτιδα Β και C σε σύνολο 2893 ατόμων αναφέρει πως το 1,9% των συμμετεχόντων ήταν φορείς του HbsAg60. Σε δεύτερη μελέτη αναφέρεται πως ο επιπολασμός του HbsAg ήταν 2,2%

με αξιοσημείωτες γεωγραφικές διακυμάνσεις της φορείας του HbsAg με το μικρότερο ποσοστό στον Ορεινό Λίβανο (0,8%) και το μεγαλύτερο στον Νότιο Λίβανο (4,7%)61. Οι διαφορές αυτές απηχούν διαφορετική κοινωνικοοικονομική σύνθεση. Σε πολυκεντρική μελέτη διασταύρωσης σε παιδιά από 6 μηνών έως 6,5 ετών σε πέντε περιφέρειες ο επιπολασμός των HΒV δεικτών ήταν 0,8%. Ο μεγαλύτερος επιπολασμός ήταν στα προάστια της Βηρυτού (2,9%) και στον Νότιο Λίβανο (1,6%)62. Από το 1997 έως το 2003 πραγματοποιήθηκε μια μελέτη για τον επιπολασμό των anti-HCV και του HbsAg σε 10.084 αιμοδότες. Ο μέσος επιπολασμός του HbsAg ήταν 0,9%. Ο επιπολασμός του HbsAg μειώθηκε από 1,6% το 1997 σε 1% το 2000 και έφτασε το 0,3% το 200363. Όσον αφορά τους ασθενείς με HIV σε πρόσφατη μελέτη το 6,9% αυτών ήταν φορείς του HbsAg. ενώ το 28,7% αυτών είχε οξεία HBV λοίμωξη64. Στη Συρία κυρίως αλλά και στον Λίβανο χρειάζονται περαιτέρω μελέτες όσον αφορά τον επιπολασμό της ηπατίτιδας Β στον γενικό πληθυσμό καθώς και στις ομάδες υψηλού κινδύνου. Ισραήλ Δεν υπάρχουν δημοσιευμένες μελέτες για τον επιπολασμό της HΒV στον γενικό πληθυσμό του Ισραήλ ενώ λίγες είναι και οι μελέτες για τα επιδημιολογικά δεδομένα της ηπατίτιδας Β. Σε μια μελέτη από το 1987-1988, 3-7 χρόνια μετά τη μετανάστευση ατόμων από την Αιθιοπία στο Ισραήλ ο επιπολασμός του HbsAg ήταν 8-9% ενώ οι περισσότερες HΒV λοιμώξεις είχαν συμβεί πριν την άφιξή τους στο Ισραήλ65. Σε προάστιο της Βόρειας Ιερουσαλήμ που είχε γίνει δημοφιλής προορισμός μεταναναστών από την πρώην Ασιατική Σοβιετική Ένωση έγινε προσυμπτωματικός έλεγχος για HΒV και HCV δείκτες. Το 15.7% αυτών ήταν φορείς του HbsAg, το 81,3% είχαν παρελθούσα ή πρόσφατη HΒV λοίμωξη ενώ μόνο το 13,7% αυτών δεν είχαν εκτεθεί στην HΒV ή στην HCV λοίμωξη66. Οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου ήταν η κοινή χρήση βελονών κατά τη διάρκεια του μαζικού εμβολιασμού στην πρώην Ασιατική Σοβιετική Ένωση ή η ενδοοικογενειακή μετάδοση. Ο εμβολιασμός για την ηπατίτιδα Β στα βρέφη εφαρμόστηκε στο Ισραήλ το 1992. 135


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Σε έλεγχοι 11.123 εγκύων γυναικών το 0,88% ήταν ασυμπτωματικοί φορείς του HbsAg και το 97% αυτών ήταν anti-Hbe(+). Υψηλότερη φορεία διαπιστώθηκε στις γυναίκες Μουσουλμανικής καταγωγής (4,3%) σε σύγκριση με τις Εβραίες γυναίκες (0,67%)67. Οι περισσότερες γυναίκες με φορεία είχαν γεννηθεί στο Ισραήλ από μητέρες που είχαν μεταναστεύσει από περιοχές μέσης ή υψηλής ενδημικότητας του HΒV, όπως είναι η Βόρεια Αφρική και η Μέση Ανατολή. Όσον αφορά τους επαγγελματίες υγείας το 1,9% ήταν φορείς του HbsAg και το 24,4% είχε ενδείξεις παρελθούσας λοίμωξης. Οι φορείς του HbsAg κατάγονταν από περιοχές υψηλής ενδημικότητας - Αφγανιστάν, Κουρδιστάν, Νότια Σοβιετική Ένωση, Βόρεια Αφρική, Ανατολική Ευρώπη και Άραβες από την Δυτική Όχθη68. Το Ισραήλ έχει επιδημιολογικό ενδιαφέρον λόγω των διαφορετικών χωρών προέλευσης του πληθυσμού και των διαφορετικών εθνοτήτων. Αίγυπτος Σε μελέτη γενικού πληθυσμού στην Αίγυπτο σε 1866 άτομα ο μέσος επιπολασμός του HbsAg ήταν 11,7% στην Άνω Αίγυπτο και 8% στην Κάτω Αίγυπτο69. Όσον αφορά τη συχνότητα των σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων στην Αίγυπτο, σε μια μελέτη ο επιπολασμός του HbsAg ήταν 10%, των anti-HBc 45%, των anti-HCV 8,4% και των αντισωμάτων για τον HIV 5,3%70. Επομένως η ηπατίτιδα Β είναι η πιο συχνή σεξουαλικά μεταδιδόμενη νόσος στη χώρα. Σε πρόσφατη μελέτη σε ένα χωριό στα Δέλτα του Νείλου το 24% των κατοίκων είχαν δείκτες ηπατίτιδας Β (anti-HBc και/ή HbsAg) και στο Σινά το 19,6% 506 μεταναστών είχε anti-HBc και/ή HbsAg71,72. Στην Αλεξάνδρεια σε 500 παιδιά τα οποία δεν είχαν εμβολιαστεί για την ηπατίτιδα Β ο επιπολασμός της HΒV λοίμωξης ήταν 2,2%73. Ο εμβολιασμός των βρεφών για την ηπατίτιδα Β ξεκίνησε στην Αίγυπτο το 199174. Όσον αφορά τους επαγγελματίες υγείας, ο επιπολασμός του HbsAg ήταν 3% και των antiHBs 28%75. Οι πιθανοί λόγοι για τον αυξημένο επιπολασμό της HΒV λοίμωξης στη χώρα είναι οι εξής: 136

Δ. Αρβανίτη, Ε. Βελονάκης

1) Οι Αιγύπτιοι της υπαίθρου συχνά επιλέγουν παραδοσιακούς θεραπευτές καθώς και μικρές κλινικές όπου λόγω έλλειψης οι σύριγγες και οι βελόνες επαναχρησιμοποιούνται. 2) Η χρησιμοποίηση κοινών βελονών και συριγγών για την παρεντερική θεραπεία της σχιστοσωμίασης76 και 3) Ο προσυμπτωματικός έλεγχος των anti-HCV στις τράπεζες αίματος ξεκίνησε το 1991 και το 1984 για την HΒV λοίμωξη77. Μετάγγιση μολυσμένου αίματος μπορεί να οδήγησε στη μετάδοση της ηπατίτιδας Β ή C ειδικά σε όσους είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. Λιβύη Στη Λιβύη σύμφωνα με στοιχεία από το Τμήμα Λοιμωδών και Επιδημικών Νοσημάτων της Βεγγάζης σε 1300 τυχαία επιλεγμένους ασθενείς το 50% αυτών είχε μολυνθεί με την ηπατίτιδα Β78. Αναφέρεται πως η ηπατίτιδα Β ήταν πιο συχνή σε νεότερους ασθενείς και σε ανύπαντρους. Η συχνότητα της ηπατίτιδας Β είναι υψηλή στους επαγγελματίες υγείας της Λιβύης όπως φαίνεται σε μια μελέτη που διεξάχθηκε στην Τρίπολη καθώς το 31% 459 επαγγελματιών υγείας είχαν παρελθούσα HΒV λοίμωξη ενώ το 4% αυτών ήταν φορείς79. Αλγερία - Μαρόκο - Τυνησία Η Αλγερία, το Μαρόκο και η Τυνησία ανήκουν στις περιοχές μέσης ενδημικότητας για την ηπατίτιδα Β. Τα ποσοστά χρόνιας HΒV λοίμωξης σε αυτές τις χώρες είναι λιγότερο από 7% ενώ οι περισσότερες περιοχές της Δυτικής και Ανατολικής Αφρικής ανήκουν στιs υψηλής ενδημικότητας, με ποσοστά χρόνιας HΒV λοίμωξης 7-26%48. Ο επιπολασμός των φορέων του HbsAg στην Αλγερία κυμαίνεται από 1,8-2,8% ενώ το ποσοστό είναι μεγαλύτερο στις Ανατολικές και Σακχάριες περιοχές της Αλγερίας80. Σε έλεγχο 1112 αιμοδοτών και 715 εγκύων γυναικών ο επιπολασμός του HbsAg ήταν 3,6% και 1,6% αντιστοίχως και ο επιπολασμός των anti-HBc 13% και 11% αντιστοίχως81. Ο εμβολιασμός για την ηπατίτιδα Β σύμφωνα με στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας ξεκίνησε το 2003. Η εμβολιαστική κάλυψη στα βρέφη 12-13 μηνών το 2006 ήταν 80%82.


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Δ. Αρβανίτη, Ε. Βελονάκης

Αν και η Τυνησία θεωρείται πως ανήκει στις περιοχές μέσης ενδημικότητας για την HΒV λοίμωξη, σε μια επιδημιολογική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 33.363 υγιή άτομα ο επιπολασμός της λοίμωξης ήταν 37,5%, ενώ ο επιπολασμός του HbsAg κυμαινόταν από 3-13%, με τον υψηλότερο επιπολασμό στις Νότιες και στις κεντρικές Δυτικές περιοχές της Τυνησίας. Επίσης αναφέρεται πως η HΒV λοίμωξη ήταν πιο συχνή σε παιδιά και εφήβους, ενώ η κάθετη και περιγεννετική μετάδοση δεν ήταν σημαντική83. Η περιγεννετική και κάθετη μετάδοση ήταν μόνο 0,4% ενώ ο επιπολασμός της λοίμωξης ήταν 10,7% σε βρέφη κάτω των πέντε ετών και αυξανόταν με την ηλικία. Μετά την ηλ��κία των 25 η αύξηση του επιπολασμού ήταν πιο αργή φτάνοντας το 54% σε άτομα άνω των 40 ετών. Όσον αφορά την κάθετη μετάδοση της HΒV λοίμωξης σε μια μελέτη στην Τυνησία, σε 66 έγκυες γυναίκες με το HbsAg(+) και 120 έγκυες γυναίκες με το HbsAg(-) βρέθηκε ότι τα παιδιά που γεννήθηκαν από HbsAg(+) μητέρες είχαν επιπολασμό HbsAg 27,3%84. Ο HΒV εμβολιασμός των νεογνών στην Τυνησία ξεκίνησε το 1995. Ο κυρίαρχος HΒV γονότυπος στην Τυνησία είναι ο D με επιπολασμό 80% και ακολουθούν ο Ε και ο Α με επιπολασμό 9% και 8% αντίστοιχα. Στην Τυνησία έχει παρατηρηθεί υψηλή συχνότητα HΒV μεταλλάξεων85,86. Συμπεράσματα Όσον αφορά την HBV λοίμωξη σύμφωνα με την παρούσα εργασία οι Μεσογειακές χώρες που ανήκουν στις περιοχές χαμηλής ενδημικότητας (επιπολασμός HbsAg στο γενικό πληθυσμό <2%) είναι η Γαλλία, η Ιταλία (εκτός της Νότιας), η Ισπανία, η Κροατία και ο Ορεινός Λίβανος, στις περιοχές μέσης ενδημικότητας (επιπολασμός HbsAg στο γενικό πληθυσμό 2-8%) η Ελλάδα, η Τουρκία, ο Νότιος Λίβανος, η Νότια Ιταλία και η Αλγερία και στις περιοχές υψηλής ενδημικότητας (επιπολασμός HbsAg στο γενικό πληθυσμό >8%) η Αλβανία, η Αίγυπτος και η Τυνησία. Δεν υπάρχουν έως σήμερα επαρκή διαθέσιμα δημοσιευμένα δεδομένα για τη Συρία, το Ισραήλ, την Κύπρο, τη Λιβύη, την Αλγερία και το Μαρόκο. Αξίζει να σημειωθεί η διακύμανση του φορτίου της ηπατίτιδας Β στις διάφορες γεωγραφικές

περιοχές χωρών όπως είναι η Ελλάδα, η Ιταλία, ο Λίβανος και η Αίγυπτος (Πίνακας Ι). Είναι πιθανό ο χαμηλότερος επιπολασμός της λοίμωξης στις περιοχές της Κρήτης, του Ορεινού Λιβάνου, της Βόρειας Ιταλίας και της Κάτω Αιγύπτου να οφείλεται στη βελτίωση των υγειονομικών και κοινωνικοοικονομικών συνθηκών. Στην Ισπανία σημαντική είναι η μείωση του επιπολασμού της ηπατίτιδας Β δώδεκα χρόνια μετά την καθιέρωση του εμβολιασμού για την ηπατίτιδα Β. Συζήτηση Η λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β αποτελεί μείζων πρόβλημα δημόσιας υγείας στις Μεσογειακές χώρες. Ο κυρίαρχος HΒV γονότυπος στις Μεσογειακές χώρες είναι ο γονότυπος D. Αρκετές μελέτες αναφέρουν υψηλή συχνότητα προπυρηνικών μεταλλάξεων στις Μεσογειακές χώρες87-90. Όσον αφορά την κλινική σημαντικότητα των πυρηνικών και προπυρηνικών μεταλλάξεων, υπάρχουν ακόμη αμφιβολίες για το αν σχετίζονται με σοβαρή χρόνια ηπατίτιδα και κεραυνοβόλο ηπατίτιδα εφόσον έχουν βρεθεί και σε ασυμπτωματικούς HΒV φορείς90-91. Η Αλβανία έχει τον μεγαλύτερο επιπολασμό HbsAg στις Μεσογειακές χώρες. Η κύρια οδός μετάδοσης της HΒV λοίμωξης στη χώρα είναι η περιγεννετική μετάδοση καθώς και ο μη αποστειρωμένος ιατρικός εξοπλισμός. Η ηπατίτιδα Β αποτελεί σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας στην χώρα καθώς και στις χώρες που μεταναστεύουν Αλβανοί πολίτες όπως είναι η Ελλάδα και η Ιταλία. Το κυριότερο προληπτικό μέτρο για την HBV λοίμωξη είναι ο HBV εμβολιασμός κυρίως των ομάδων υψηλού κινδύνου. Παρά την ύπαρξη του εμβολιασμού για την ηπατίτιδα Β ο HΒV είναι ακόμη διαδεδομένος στις Μεσογειακές χώρες. Όσον αφορά την εμβολιαστική κάλυψη των Μεσογειακών χωρών σύμφωνα με δεδομένα από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας το έτος 2006 φαίνεται στον πίνακα ΙV92. Άλλα προληπτικά μέτρα που αφορούν τον έλεγχο διασποράς της ηπατίτιδας Β και τα οποία δεν εφαρμόζονται επαρκώς σε όλες τις Μεσογειακές χώρες είναι τα εξής: ο προσυμπτωματικός έλεγχος των αιμοδοτών για HΒV και HCV 137


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Δ. Αρβανίτη, Ε. Βελονάκης

Πίνακας IV. Εμβολιαστική κάλυψη (%) των Μεσογειακών χωρών για την ηπατίτιδα Β το έτος 200686 Μεσογειακές χώρες

Εμβολιαστική κάλυψη (%) το έτος 2006

Ελλάδα

88

Áëâáíίá

98

Êñïáôίá

99

Éóðáíίá

81

Ãáëëίá

29

Éôáëίá

96

Ôïõñêίá

82

Óõñίá

98

Ëίâáíïς

54

Éóñáήë

98

Êύðñïς

93

Áίãõðôïς

98

Ëéâύç

98

Áëãåñίá

80

Ìáñόêï

95

Ôõíçóίá

99

λοίμωξη, η χρήση γαντιών και προστατευτικών ενδυμάτων κατά το χειρισμό μολυσματικών ή δυνητικά μολυσματικών υλικών, η χρήση αναλώσιμων βελονών και συριγγών, η αποστείρωση των χειρουργικών και οδοντιατρικών εργαλείων καθώς και η προφύλαξη κατά τη σεξουαλική επαφή. Στο μέλλον είναι πιθανό να αυξηθεί το φορτίο της ηπατίτιδας Β στις Μεσογειακές χώρες και να απασχολήσει τις υγειονομικές και κρατικές υπηρεσίες των χωρών καθώς η ανάγκη για θεραπεία της λοίμωξης θα αυξήσει και το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης. Για παράδειγμα στην Ισπανία εκτιμήθηκε το μελλοντικό φορτίο της χρόνιας HBV λοίμωξης για τα επόμενα είκοσι χρόνια. Αναφέρεται ότι το 2005 111.000 άτομα έπασχαν από ενεργό χρόνια HBV λοίμωξη. Αν η κοορτή παραμείνει χωρίς θεραπεία το 2025 θα υπάρξουν 40.000 περιπτώσεις θανάτων που σχετίζονται με ηπατική βλάβη ενώ 1,84 δισεκατομμύρια ευρώ θα δαπανηθούν για την παροχή φροντίδας υγείας της κοορτής.93 Επομένως απαραίτητη είναι η οργάνωση επαγγελματικών και δημόσιων εκπαιδευτικών προγραμμάτων για την επαρκή ενημέρωση των οδών μετάδοσης της ηπατίτιδας Β καθώς και η εφαρμογή προληπτικών μέτρων κυρίως στις 138

ομάδες υψηλού κινδύνου. Ο προσυμπτωματικός έλεγχος των εγκύων γυναικών για το HbsAg είναι απαραίτητο μέτρο για τη μείωση των φορέων και τον έλεγχο διασποράς της HΒV λοίμωξης. Τέλος σημαντική είναι η διαμόρφωση ειδικών κέντρων δήλωσης ιογενών ηπατιτίδων και επιδημιολογικής επιτήρησης στις Μεσογειακές χώρες καθώς και η επικοινωνία μεταξύ τους προκειμένου να εκτιμηθεί το μέγεθος του προβλήματος της HBV λοίμωξης και να ληφθούν μέτρα για τη μείωση της διασποράς της λοίμωξης στη Μεσόγειο.

Βιβλιογραφία 1. Viral Hepatitis prevention Board: Transmission of blood-borne viruses in the healthcare setting. Viral Hepatitis, 14:1-16, 2005. 2. Lok AS. Chronic hepatitis B. N Engl J Med, 346:1682-1683, 2002. 3. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral hepat, 11:97-107, 2004. 4. Gogos CA, Fouka KP, Nikiforidis G, et al. Prevalence of hepatitis B and C virus infection in the general population and selected groups in SouthWestern Greece. European Journal of Epidemiology, 18: 551–557, 2003. 5. Lionis C, Koulentaki M, Biziagos E, Kouroumalis E. Current prevalence of hepatitis A, B and C in a well-defined area in rural Crete, Greece. J Viral Hepat, 4:55-61, 1997. 6. Kyriakis KP, Foudoulaki LE, Papoulia EI, Sofroniadou KE. Seroprevalence of hepatitis B surface antigen (HBsAg) among first-time and sporadic blood donors in Greece: 1991-1996. Transfus Med, 10:175-180, 2000. 7. Koulentaki M, Spanoudakis S, Kantidaki E, et al. Prevalence of hepatitis B and C markers in volunteer blood donors in Crete. A 5-year study. J Viral Hepat, 6:243-248, 1999. 8. http://www.statistics.gr/gr_tables/S1101_SAP_07_ TB_DC_01_03_Y.pdf 9. Roussos A, Goritsas C, Pappas T, et al. Prevalence of hepatitis B and C markers among refugees in Athens. World J Gastroenterol, 9:993-995, 2003. 10. Skliros E, Lionis C, Foudoulaki L et al. Hepatitis B and C markers in a Kurdish refugee camp in Greece. J Gastroenterol Hepatol, 16:839-840, 2001. 11. Elefsiniotis IS, Glynou I, Pantazis KD, et al. Prevalence of chronic HBV infection among 13581


Δ. Αρβανίτη, Ε. Βελονάκης

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22. 23.

24. 25.

women at reproductive age in Greece. J Clin Virol, 32:179-180, 2005. Papaevangelou V, Hadjichristodoulou C, Cassimos D, Theodoridou M. Adherence to the screening program for HBV infection in pregnant women delivering in Greece. BMC Infectious Diseases, 6:84, 2006. Malliori M, Sypsa V, Psichogiou M, et al. A survey of bloodborne viruses and associated risk behaviours in Greek prisons. Addiction, 93:243-251, 1998. Giotakos O, Bourtsoukli P, Paraskeyopoulou T, et al. Prevalence and risk factors of HIV, hepatitis B and hepatitis C in a forensic population of rapists and child molesters. Epidemiol Infect, 130:497500, 2003. Elefsiniotis IS, Mpotsi C, Paparizos V, Pantazis KD. Long-term follow-up of HIV/HBV coinfected patients from a Greek center. J Clin Virol, 30:280281, 2004. Kaklamani E, Kyriakidou A, Trichopoulos D, et al. Hepatitis B serology in Greek prostitutes: significance of the different serum markers. J Hyg (Lond), 84:257-261, 1980. Tsakris A, Kyriakis KP, Chryssou S, Papoutsakis G. Seroprevalence of hepatitis B markers among female and transsexual sex workers in Athens, Greece. Genitourin Med, 73:223-224, 1997. Dalekos GN, Zervou E, Karabini F, Tsianos EV. Prevalence of viral markers among refugees from southern Albania: increased incidence of infection with hepatitis A, B and D viruses. Eur J Gastroenterol Hepatol, 7:553-558, 1995. Santantonio T, Lo Caputo S, Germinario C, et al. Prevalence of hepatitis virus infections in Albanian refugees. Eur J Epidemiol, 9:537-540, 1993. Chironna M, Germinario C, Lopalco PL, et al. HBV, HCV and HDV infections in Albanian refugees in Southern Italy (Apulia region). Epidemiol Infect, 125:163-167, 2000. Zanetti AR, Tanzi E, Romano L, Grappasonni I.Vaccination against hepatitis B: the Italian strategy. Vaccine, 11:521-524, 1993. Lesnikar V. Epidemiology of hepatitis B and C in Croatia. Acta Med Croatica, 59:377-381, 2005. Grgicevic D, Balija M, Pirc-Tiljak D, et al. Decreasing risk of viral transfusion-transmitted diseases in Croatia. Croat Med J, 41:191-196, 2000. Lesnikar V. Prevention of hepatitis B and C. Acta Med Croatica, 59:383-388, 2005. Sola R, Cruz De Castro E, Hombrados M, et al. Prevalence of hepatitis B and hepatitis C viruses in different counties of Catalonia, Spain: cross-sectional study. Med Clin (Barc), 119:90-95, 2002.

Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

26. Salleras L, Domνnguez A, Bruguera M. Declining prevalence of hepatitis B virus infection in Catalonia (Spain) 12 years after the introduction of universal vaccination. Vaccine, 17; 25:8726-31, 2007. 27. Suarez Gonzalez A, Solis Sanchez G, Otero Guerra L, et al. Prevalence of immunity to hepatitis viruses in pregnant women from the health area of Gijon (Spain). Gastroenterol Hepatol, 27:347-352, 2004. 28. Santana Rodríguez OE, Malé Gil ML, Hernández Santana JF, Limiñana Cañal JM, Martín Sánchez AM. Prevalence of serologic markers of HBV, HDV, HCV and HIV in non-injection drug users compared to injection drug users in Gran Canaria, Spain. Eur J Epidemiol, 14:555-561, 1998. 29. Gutiérrez M, Tajada P, Alvarez A, De Julián R, Baquero M, Soriano V, Holguín A. Prevalence of HIV-1 non-B subtypes, syphilis, HTLV, and hepatitis B and C viruses among immigrant sex workers in Madrid, Spain. J Med Virol, 74:521-527, 2004. 30. Denis F, Levy-Bruhl D. Mass vaccination against hepatitis B: the French example. Curr Top Microbiol Immunol, 304:115-129, 2006. 31. Goudeau A, Dubois F. Incidence and prevalence of hepatitis B in France. Vaccine, 13:22-25, 1995. 32. Zarski JP. Epidemiology of chronic hepatitis B. Presse Med, 35(2 Pt 2):304-307, 2006. 33. Pillonel J, David D, Pinget R, Laperche S. Prevalence of HBV, HCV, HIV and HTLV in autologous blood donors in France between 1993 and 2000. Transfus Clin Biol, 9:289-296, 2002. 34. Pillonel J, Saura C, Courouce AM. Prevalence of HIV, HTLV, and hepatitis B and C viruses in blood donors in France, 1992-1996. Transfus Clin Biol, 5:305-312, 1998. 35. Ranger S, Mounier M, Denis F, et al. Prevalence of hepatitis B (Hbs Ag, Hbe Ag, DNA) and delta virus markers, in about 10,000 pregnant women in Limoges (France). Pathol Biol (Paris), 38:694-699, 1990. 36. Schmitt C, Bertel J, Jacob C. Incidence of serological markers of hepatitis B and C viruses and HIV in a population of drug abusers hospitalized from 1990 to 1992. Ann Med Interne (Paris), 145:7-12, 1994. 37. Rotily M, Vernay-Vaisse C, Bourlière M, et al. HBV and HIV screening, and hepatitis B immunization programme in the prison of Marseille, France. Int J STD AIDS, 8:753-759, 1997. 38. Saillour F, Dabis F, Dupon M, et al. Prevalence and determinants of antibodies to hepatitis C virus and markers for hepatitis B virus infection in patients with HIV infection in Aquitaine. Groupe 139


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48. 49.

50.

51.

52.

53. 140

d’Epidémiologie Clinique du SIDA en Aquitaine. BMJ, 24;313:461-464, 1996. Denis F, Levy-Bruhl D. Mass vaccination against hepatitis B: the French example. Curr Top Microbiol Immunol, 304:115-129, 2006. Stroffolini Τ. The changing pattern of hepatitis B virus infection over the past three decades in Italy. Digestive and Liver Disease, 37:622–627, 2005. Stroffolini T, Cialdea L, Tosti ME, et al. Vaccination campaign against hepatitis B for 12-year-old subjects in Italy. Vaccine, 15:583–585, 1997. Mele Α, Stroffolini Τα, Zanetti ΑR. Hepatitis B In Italy: Where We Are Ten Years After the Introduction of Mass Vaccination Journal of Medical Virology, 67:440–443, 2002. Fusco M, Girardi E, Piselli P, et al. Epidemiology of viral hepatitis infections in an area of southern Italy with high incidence rates of liver cancer. Eur J Cancer, 44:847-53,2008. Fabris P, Baldo V, Baldovin T, et al. Changing epidemiology of HCV and HBV infections in Northern Italy: a survey in the general population. J Clin Gastroenterol, 42:527-32,2008. Chironna M, Germinario C, Lopalco PL, et al. Prevalence of hepatitis virus infections in Kosovar refugees. Int J Infect Dis, 5:209-213, 2001. Chiaramonte M, Pupo A, Menegon T, et al. HBV and HCV infection among non-European Union immigrants in North-East Italy. Epidemiol Infect, 121:179-83, 1998. Stroffolini T, Bianco E, Szklo A, et al. Factors affecting the compliance of the antenatal hepatitis B screening programme in Italy. Vaccine, 7;21:12461249, 2003. André F. Hepatitis B epidemiology in Asia, the Middle East and Africa. Vaccine, 18:20-22, 2000. Pontali E, Ferrari F. Prevalence of Hepatitis B virus and/or Hepatitis C virus co-infections in prisoners infected with the Human Immunodeficiency Virus. Int J Prison Health, 4:77-82, 2008. Papaevangelou G, Roumeliotou A, Chatziminas M, et al. Epidemiological characteristics of hepatitis B virus infection in Cyprus. Eur J Epidemiol, 4:150-153, 1998. Altindis M, Yilmaz S, Dikengil T, et al. Seroprevalence and genotyping of hepatitis B, hepatitis C and HIV among healthy population and Turkish soldiers in Northern Cyprus. World J Gastroenterol, 12:6792-6796, 2006. Sunbul M, Leblebicioglu H. Distribution of hepatitis B visur genotypes with chronic hepatitis B in Turkey. World J Gastroenterol, 11:1976–1980, 2005. Erden S, Buyukozturk S, Calangu S, et al. A study

Δ. Αρβανίτη, Ε. Βελονάκης

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

of serological markers of hepatitis B and C viruses in Istanbul, Turkey. Med Princ Pract, 12:184-188, 2003. Gurol E, Saban C, Oral O, Cigdem A, Armagan A. Trends in hepatitis B and hepatitis C virus among blood donors over 16 years in Turkey. Eur J Epidemiol, 21:299-305, 2006. Ozsoy MF, Oncul O, Cavuslu S, et al. Seroprevalences of hepatitis B and C among health care workers in Turkey. J Viral Hepat, 10:150-156, 2003. Afsar I, Gungor S, Sener AG, et al. The prevalence of HBV, HCV and HIV infections among blood donors in Izmir, Turkey. Indian J Med Microbiol. 26:288-9, 2008. Ayranci U, Kosgeroglu N. Needlestick and sharps injuries among nurses in the healthcare sector in a city of western Turkey. J Hosp Infect, 58:216-223, 2004. Othman BM, Monem FS. Prevalence of hepatitis C virus antibodies among intravenous drug abusers and prostitutes in Damascus, Syria. Saudi Med J, 23:393-395, 2002. Othman BM, Monem FS. Prevalence of hepatitis C virus antibodies among health care workers in Damascus, Syria. Saudi Med J, 22:603-605, 2001. Baddoura R, Haddad C, Germanos M. Hepatitis B and C seroprevalence in the Lebanese population. East Mediterr Health J, 8:150-156, 2002. Nabulsi MM, El Saleeby CM, Araj GF; Lebanese Hepatitis B Collaborative Study Group. The current status of hepatitis B in Lebanon. J Med Liban, 51:64-70, 2003. Nabulsi MM, Araj GF, Nuwayhid I, et al. Prevalence of hepatitis B infection markers in Lebanese children: the need for an expanded programme on immunization. Epidemiol Infect, 126:285-289, 2001. Irani-Hakime N, Musharrafieh U, Samaha H, Almawi WY. Prevalence of antibodies against hepatitis B virus and hepatitis C virus among blood donors in Lebanon, 1997-2003. Am J Infect Control, 34:241-243, 2006. Ramia S, Mokhbat J, Ramlawi F, et al. Occult hepatitis B virus infection in HIV-infected Lebanese patients with isolated antibodies to hepatitis B core antigen. Int J STD AIDS, 19:197-9, 2008. Hornstein L, Ben-Porath E, Cuzin A, et al. Hepatitis B virus infection in Ethiopian immigrants to Israel. Isr J Med Sci, 27:268-272, 1991. Glikberg F, Brawer-Ostrovsky J, Ackerman Z. Very high prevalence of hepatitis B and C in Bukharian Jewish immigrants to Israel. J Clin Gastroenterol, 24:30-33, 1997.


Δ. Αρβανίτη, Ε. Βελονάκης

67. Bogomolski-Yahalom V, Granot E, Linder N, et al. Prevalence of HBsAg carriers in native and immigrant pregnant female populations in Israel and passive/active vaccination against HBV of newborns at risk. J Med Virol, 34:217-222, 1991. 68. Weiss Y, Rabinovitch M, Cahaner Y, et al. Prevalence of hepatitis B virus markers among hospital personnel in Israel: correlation with some risk factors. J Hosp Infect, 26:211-218, 1994. 69. Sherif MM, Abou-Aita BA, Abou-Elew MH, elKafrawi AO. Hepatitis B virus infection in upper and lower Egypt. J Med Virol, 15:129-135, 1985. 70. Ali F, Abdel-Aziz A, Helmy MF, et al. Prevalence of certain sexually transmitted viruses in Egypt. J Egypt Public Health Assoc, 73:181-192, 1998. 71. Kamel MA, Miller FD, el Masry AG, et al. The epidemiology of Schistosoma mansoni, hepatitis B and hepatitis C infection in Egypt. Ann Trop Med Parasitol , 88:501-509, 1994. 72. el-Sayed HF, Abaza SM, Mehanna S, Winch PJ. The prevalence of hepatitis B and C infections among immigrants to a newly reclaimed area endemic for Schistosoma mansoni in Sinai, Egypt. Acta Trop, 68:229-237, 1997. 73. Reda AA, Arafa MA, Youssry AA, et al. Epidemiologic evaluation of the immunity against hepatitis B in Alexandria, Egypt. Eur J Epidemiol, 18:1007-1011, 2003. 74. Mansour E, Abdul-Rahim S, Batouty G, et al. Integration of hepatitis B immunization in the Expanded Program on Immunization of the Child Survival Project. J Egypt Public Health Assoc, 68:487-494, 1993. 75. Goldsmith RS, Zakaria S, Zakaria MS, et al. Occupational exposure to hepatitis B virus in hospital personnel in Cairo, Egypt. Acta Trop, 46:283-290, 1989. 76. Frank C, Mohamed MK, GT, Strickland et al. The role of parenteral antischistosomal therapy in the spread of hepatitis C in Egypt. Lancet, 355:887–891, 2000. 77. Bassily S, Hyams KC, Fouad RA, et al. A high risk of hepatitis C infection among Egyptian blood donors: the role of parenteral drug abuse. Am J Trop Med Hyg, 52:503-505, 1995. 78. Kutrani H, El-Gatit A, Shekhteryea A, et al. Demographic factors influencing hepatitis B and C infection in Benghazi, Libyan Arab Jamahiriya. East Mediterr Health J, 13:85-97, 2007. 79. Daw MA, Siala IM, Warfalli MM, Muftah MI. Seroepidemiology of hepatitis B virus markers among hospital health care workers. Analysis of certain potential risk factors. Saudi Med J, 21:1157-1160,

Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

2000. 80. Khalfa S, Ardjoun H. Epidemiology of viral hepatitis in Algeria. Med Trop (Mars), 44:247-252, 1984. 81. Ayed Z, Houinato D, Hocine M, et al. Prevalence of serum markers of hepatitis B and C in blood donors and pregnant women in Algeria. Bull Soc Pathol Exot, 88:225-228, 1995. 82. WHO/UNICEF. Review of National Immunization Coverage 1980-2006. Algeria (2007). 83. Triki H, Said N, Ben Salah A, et al. Seroepidemiology of hepatitis B, C and delta viruses in Tunisia. Trans R Soc Trop Med Hyg, 91:11-14, 1997. 84. Soltani MS, Bchir A, Slimane MN, et al. Motherchild transmission of hepatitis B virus in the Tunisian Sahel. Rev Epidemiol Sante Publique, 42:529-532, 1994. 85. Triki H, Ben Slimane S, Ben Mami N, et al. High circulation of hepatitis B virus (HBV) precore mutants in Tunisia, North Africa. Epidemiol Infect, 125:169-174, 2000. 86. Bahri O, Cheikh I, Hajji N, et al. Hepatitis B genotypes, precore and core promoter mutants circulating in Tunisia. J Med Virol, 78:353-357, 2006. 87. Pollicino T, Campo S, Raimondo G. PreS and coregene heterogeneity in hepatitis B virus (HBV) genomes isolated from patients with long lasting HBV chronic infection. Virology, 208:672-677, 1995. 88. Hadziyannis SI, Vassilopoulos D. Hepatitis B e antigen negative chronic Hepatitis B. Hepatology, 34:617–624, 2001. 89. Brunetto MR, Stemler M, Bonino F, et al. A new hepatitis B virus strain in patients with severe anti-Hbe positive chronic hepatitis B. J Hepatol, 10:258–261, 1990. 90. Okamoto H, Yostsumoto S, Akahane Y, et al. Hepatitis B viruses with precore region defects prevail in persistently infected host along with seroconversion to the antibody against e antigen. J Virol, 64:1298–1303, 1990. 91. Bahn A, Hilbert K, MartineU, et al. Selection of a precore mutant after vertical transmission of different hepatitis B virus variants is correlated with fulminant hepatitis in infants. J Med Virol, 47:336–341, 1995. 92. http://www.who.int/countries/hrv/en 93. Idris BI, Brosa M, Richardus JH et al. Estimating the future health burden of chronic hepatitis B and the impact of therapy in Spain. Eur J Gastroenterol Hepatol, 20:320-6, 2008.

141


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Β. Ανδριανόπουλος και συν

ΣΥΝΤΟΜΗ ΑΝΑΦΟΡΑ BRIEF REPORT

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 3, 142-146, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 3, 142-146, 2008

Δεσμοί επικινδυνότητας - Κάπνισμα, σωματομετρικοί δείκτες και ιστορικό Στεφανιαίας Νόσου σε δείγμα 145 Ελλήνων άνω των 50 ετών Β. Ανδριανόπουλος1, Σ. Τσιριγκάκης2, Α. Τζιαμούρτας3, Ι. Κουτεντάκης4 Περίληψη Σκοπός: Να εξεταστεί η σχέση µεταξύ του καπνίσµατος, των δεικτών παχυσαρκίας (περιφέρεια µέσης, δείκτης µάζας σώµατος, λόγος µέσης/ισχύων) και των καθιερωµένων παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο (ΣΝ) σ’ ένα δείγµα ελληνικού πληθυσµού άνω των 50 ετών. Μεθοδολογία: 49 γυναίκες (66,1±8,1 ετών) και 96 άντρες (71,7±6,9 ετών) συµµετείχαν στην έρευνα. Από σωµατοµετρικές µετρήσεις, υπολογίστηκαν ο δείκτης µάζας σώµατος (ΔΜΣ) και η αναλογία περιμέτρου µέσης/ισχύων (Μ/Ι). Παράλληλα, µέσω ατοµικής συνέντευξης συλλέχθηκαν πληροφορίες για την παρουσία παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (κάπνισµα, αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, διαταραχές λιπιδίων, έλλειψη φυσικής δραστηριότητας). Αποτελέσµατα: Ο λόγος Μ/Ι παρουσιάστηκε σηµαντικά αυξηµένος σε ενεργούς και πρώην καπνιστές, σε σχέση µε τα άτοµα που δεν είχαν καπνίσει ποτέ (0,98±0,006 έναντι 0,99±0,005 και 0,94±0,007, αντίστοιχα, p<0,048 και p<0,002). Η περιφέρεια µέσης και ο ΔΜΣ δεν εµφάνισαν σηµαντικές διαφοροποιήσεις µεταξύ των τριών κατηγοριών. Διερεύνηση του ιατρικού ιστορικού έδειξε ότι 21,6% των µη καπνιστών, 34,9% των πρώην και 39,3% των ενεργών καπνιστών είχαν παρουσιάσει κάποιας µορφής εκδήλωση ΣΝ. Αν και η ανάλυση των αντίστοιχων χ2 κριτηρίων δεν φανέρωσε σηµαντική συσχέτιση µεταξύ καπνίσµατος και ΣΝ (χ2=4,121, df=2, p-Value=0,127), οι µη καπνιστές είχαν σηµαντικά λιγότερους παράγοντες κινδύνου (2,5±1,1) σε σχέση µε τους πρώην και τους ενεργούς καπνιστές (3,8±1,4 και 4,8±1,4, αντίστοιχα, p<0,001), ενώ σηµαντική εµφανίστηκε και η διαφορά µεταξύ των δύο τελευταίων κατηγοριών (p<0,006). Συµπεράσµατα: Το κάπνισµα σχετίζεται συχνά με την εκδήλωση µορφών παχυσαρκίας και αυξάνει έτσι τον κίνδυνο εκδήλωσης στεφανιαίας νόσου.

Καθηγητής Φυσικής Αγωγής, 2Μεταπτυχιακός Φοιτητής Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης, 3Επίκουρος Καθηγητής Βιοχημείας της Άσκησης, 4Καθηγητής Εργοφυσιολογίας, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, ΤΕΦΑΑ Τρικάλων 1

142

Εισαγωγή Τα δεδομένα αναφορικά με τον μηχανισμό που καθιστά περισσότερο εκτεθειμενα τα άτομα με κάποια μορφή παχυσαρκίας στον κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων, παραμένουν περιορισμένα1. Ωστόσο έχει διαπιστωθεί ότι ο δείκτης μέση-ισχία (WHR) συνδέεται ως ανεξάρτητος παράγοντας με την ευρύτατα διαδεδομένη νόσο της αθηροσκλήρωσης2. Ανησυχητικό είναι επίσης το γεγονός ότι ο συγκεκριμένος δείκτης εμφανίζεται υψηλότερος στους καπνιστές3. Αυτό καθιστά μη αδιάφορη τη συσχέτιση του καπνίσματος με τον WHR ως μέτρο εκτίμησης του κινδύνου για την καρδιαγγειακή νόσο. Θεωρητικά ο δείκτης αυτός σε συνάρτηση με το ρυθμό καπνίσματος θα μπορούσε να αποτελέσει ένα μέτρο ελέγχου του πληθυσμού και εκτίμηση του κινδύνου της καρδιαγγειακής νόσου. Σκοπός της μελέτης αυτής είναι να εξετάσει και να ελέγξει το βαθμό συσχέτισης του καπνίσματος με το δείΛέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Κάπνισμα, Παχυσαρκία, Παράγοντες Κινδύνου, Στεφανιαία Νόσος Υποβλήθηκε: 17 Οκτωβίου 2007 Επανυποβλήθηκε: 12 Νοεμβρίου 2007 Έγινε δεκτη για δημοσίευση: 17 Δεκεμβρίου 2007 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Ανδριανόπουλος Βασίλειος, Νάξου 32, Αθήνα, Τηλ.: 210 8663932, 6946700790, e-mail: Andrianopoulos.v@lycos.com


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Β. Ανδριανόπουλος και συν Links of danger – smoking, obesity and risk factors for coronary artery disease in a sample of 145 Greek people aged over 50 years. V. Andrianopoulos, S. Tsiringakis, Α.Τziamourtas, J. Κοutentakis Summary Aim: This study examined the correlation between smoking, obesity, as estimated by waist circumference (WC), body mass index (BMI) and waist hip ratio (WHR), and the standard risk factors for coronary disease in a sample of Greek population aged over 50 years. Methodology: A sample of 145, 49 women (66±8.1 yrs) and 96 men (71.7±6.9 yrs) participated in the study. The BMI and WHR were calculated from the anthropometric measurements. Information about the presence of cardiovascular risk factors (smoking, arterial blood pressure, diabetes, abnormal lipid measurements, lack of physical activity) was collected using the method of personal interview. Results: The WHR was considerably increased in current smokers and former smokers compared to non-smokers (0.98±0.006, 0.99±0.005 and 0.94±0.007, respectively: p<0.048 and p<0.002). The WC and the BMI did not show significant differences between the 3 categories. The medical history showed that 21.6% of non-smokers, 34.9% of ex-smokers and 39.3% of current smokers had presented symptoms of coronary disease. Although x² analysis did not reveal a strong correlation between smoking and coronary artery disease (x²=4.121, df=2, p=0.127), the non-smokers had considerably fewer risk factors (2.5±1.1) than ex-smokers and current smokers (3.8±1.4 and 4.8±1.4 respectively, p<0.001). Additionally, the difference between the two latter categories was significant (p<0.006). Conclusion: Smoking can leads to different forms of obesity and increase the risk for coronary artery disease. Key words: Smoking, obesity, risk factors, coronary artery disease

κτη WHR ως προς την πρόληψη και αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου στο γενικό πληθυσμό. Επίσης ως δευτερεύοντα στόχο η μελέτη αυτή έχει να αναδείξει τη σημασία τέτοιων προσδιοριστών κινδύνου και να συζητήσει την αναγκαιότητα παρακολούθησης και διαχείρησής τους στο πλαίσιο των υπηρεσιών πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (Π.Φ.Υ.) λαμβάνοντας υπ’ όψιν τοπικά επιδημιολογικά δεδομένα Π.Φ.Υ. Η τροποποίηση προσδιοριστών κινδύνου που σχετίζονται με χρόνια νοσήματα δεν χαρακτηρίζεται μόνο από την αποτελεσματικότητα της παρέμβασης σε ομάδες υψηλού κινδύνου αλλά συναρτάται θετικά και με την όποια σχεδιασμένη προσπάθεια ευαισθητοποίησης του γενικού πληθυσμού. Πληθυσμός μελέτης – Μέθοδος Τόπος διεξαγωγής και πληθυσμός της Η έρευνα σχεδιάστηκε στο τμήμα Εργοφυσιολογίας του ΤΕΦΑΑ του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας όπου αποφασίστηκε να χρησιμοποιηθεί ένα δείγμα ευκολίας (convenience sample) ατόμων άνω των 50 ετών από διαφορετικές περιοχές της Ελλάδας. Στη μελέτη συμμετείχαν άτομα από οίκους ευγηρίας ή άλλα κέντρα συνεύρεσης ηλικιωμένων σε διάφορες

περιοχές της Ελλάδας (Αθήνα, Θεσσαλονίκη, Ιωάννινα, Τρίκαλα, Βόλος, Λάρισα, Κομοτηνή) και συγγενείς των ατόμων της ερευνητικής ομάδας. Συλλογή δεδομένων Συγκεντρώθηκε και καταγράφηκε πληροφορία σχετικά με τη συνήθεια του καπνίσματος, τα ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά, το δείκτη μάζας σώματος, την αναλογία μέσης – ισχίων και το ιατρικό ιστορικό για την ύπαρξη διαγνωσμένης στεφανιαίας νόσου ή παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (υπέρταση, διαβήτης, κάπνισμα, διαταραχές λιπιδίων, έλλειψη φυσικής δραστηριότητας). Οι συμμετέχοντες επίσης ρωτήθηκαν για τον τρόπο ζωής τους με αναφορά στις συνήθειες άσκησης και διατροφή τους.

Καταγραφή της συνήθειας του καπνίσματος Σχετικά με τις πληροφορίες που αφορούν το κάπνισμα τα άτομα κατηγοριοποιήθηκαν σε τρεις (3) ομάδες. Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει τα άτομα που δεν κάπνισαν συστηματικά ποτέ τους (never smokers), η δεύτερη κατηγορία αφορά τους πρώην καπνιστές (ex smokers) αυτούς που σε κάποια φάση της ζωής τους κάπνισαν συστηματικά και η τρίτη κατηγορία αφορά αυτούς που καπνίζουν στην παρούσα φάση της ζωής τους (current smokers). Αναφορικά με τους καπνιστές αρχικά έγινε διάκριση τριών κατηγοριών, των καπνιστών που κάπνιζαν σαφώς λιγότερο από ένα πακέτο την ημέρα, των καπνιστών που κάπνιζαν ένα πακέτο περίπου την ημέρα και των καπνιστών που κάπνιζαν σαφώς πάνω από ένα πακέτο τσιγάρα την ημέρα. Μια πρώτη ανάλυση των δεδομένων έδειξε υψηλή συσχέτιση και των τριών ομάδων με εκδηλώσεις στεφανιαίας νόσου, και έτσι οι τρεις κατηγορίες των καπνιστών ενσωματώθηκαν σε μία. Καταγραφή της συνήθειας της άσκησης Αναφορικά με την αποτίμηση του τρόπου ζωής, 143


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

καταγράφηκε ένας μέσος όρος ωρών σωματικής δραστηριότητας την εβδομάδα για τον υπολογισμό της φυσικής δραστηριότητας. Λήφθηκαν για αυτό υπόψη η φύση του επαγγέλματος καθενός από τα άτομα που συμμετείχαν στην έρευνα καθώς και ο καθημερινός τρόπος ζωής αναφορικά με τις δουλειές του σπιτιού ή άλλων δραστηριοτήτων που ενδεχομένως ασκούσαν ή συνεχίζουν να ασκούν τα άτομα αυτά. Τα άτομα ομαδοποιήθηκα σε τρεις κατηγορίες. Στην κατηγορία Ι συμπεριλήφθηκαν τα άτομα που δεν ασκούνταν καθόλου (καθιστική ζωή), στην κατηγορία ΙΙ συμπεριλήφθηκαν τα άτομα που ασκούνται λίγο και στην κατηγορία ΙΙΙ τα άτομα που ασκούνται συστηματικά. Ρωτήθηκαν ακόμη και για τη συνήθη τους φυσική δραστηριότητα στο παρελθόν. Επίσης καταγράφηκαν και οι διατροφικές συνήθειες τους αναφορικά με την εβδομαδιαία συχνότητα κατανάλωσης μη σπιτικού φαγητού. Ανθρωπομετρικές παράμετροι Μετρήθηκε ο δείκτης WHR των ατόμων με μέτρο καθώς επίσης καταγράψαμε και το σωματικό βάρος και το ύψος τους για τον υπολογισμό του δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ). Η μέτρηση δείκτη WHR έγινε βάσει του ανατομικού σημείου που ορίζεται σαν τη μικρότερη περιφέρεια μεταξύ του ομφαλού και της τελευταίας πλευράς. Η περιφέρεια των ισχίων ορίσθηκε ως το σημείο της μεγαλύτερης καμπύλης των γλουτιαίων μυών.

Β. Ανδριανόπουλος και συν

πνίσματος και ΣΝ (χ2=4,121 DFI της κατανομής 127). Οι μη καπνιστές είχαν σημαντικά λιγότερους παράγοντες κινδύνου (2,5±1,1) σε σχέση με τους πρώην και τους ενεργούς καπνιστές (3,8±1,4 και 4,8±1,4, αντίστοιχα, p<0,001), ενώ σημαντική εμφανίστηκε και η διαφορά μεταξύ των δύο τελευταίων κατηγοριών (p<0,006). Στην ανάλυση ο δείκτης WHR παρουσιάστηκε σημαντικά αυξημένος 0,98±0,006 έναντι 0,99±0,005, (p<0,048) σε ενεργούς και πρώην καπνιστές, 0,94±0,007, (p<0,002) σε σχέση με τα άτομα που δεν είχαν καπνίσει ποτέ. Στο Διάγραμμα Ι παρουσιάζεται η υψηλή συσχέτιση που βρέθηκε μεταξύ του καπνίσματος και της κατανομής του λίπους στην αναλογία της μέσης και ισχίων. Ο δείκτης WHR βρέθηκε σημαντικά αυξημένος στους ενεργούς και πρώην καπνιστές σε σχέση με τα άτομα που δεν κάπνισαν συστηματικά ποτέ τους. Στη μέτρηση της Μ/Ι οι ενεργοί καπνιστές εμφάνισαν κατά μέσο όρο 0,98 πόντους, οι πρώην καπνιστές 0,99 πόντους ενώ οι μη καπνιστές μόλις 0,94 πόντους. Ο ΒΜΙ και η περιφέρεια μέσης δεν εμφάνισαν στατιστικά σημαντικές διαφοροποιήσεις μεταξύ των τριών κατηγοριών των καπνιστών (Διάγραμμα ΙΙ). Όσον αφορά το ιατρικό ιστορικό και συγκεκριμένα την ύπαρξη στεφανιαίας εκδήλωσης στο παρελθόν ή στην παρούσα φάση της ζωής των ατόμων που εξετάσθηκαν, βρέθηκαν τα εξής: Το 39,3% των ενεργών καπνιστών απάντησαν θετικά στην ερώτηση ύπαρξης στεφανιαίου νοσήματος στο παρελθόν ή στην παρούσα φάση της ζωής τους, το 34,9% των πρώην καπνιστών

Στατιστική ανάλυση Στην παρούσα εργασία οι μεταβλητές παρουσιάζονται ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση. Για τις κατηγορικές μεταβλητές χρησιμοποιήθηκε η στατιστική δοκιμασία Χ2. Η παρούσα μελέτη είχε τύχει της έγκρισης των ΤΕΕΦΑ Τρικάλων.. Αποτελέσματα Στην έρευνα συμμετείχαν 145 άτομα 49 εκ των οποίων ήταν γυναίκες (μέση ηλικία 66,1 ετών και τυπική απόκλιση 8,1 έτη) και 96 άντρες (μέση ηλικία 71,7 ετών και τυπική απόκλιση 6,9 έτη). Βρέθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ κα144

Smoking habits Διάγραμμα Ι. Συνήθεια καπνίσματος και δείκτης περιφέρειας μέσης/ περιφέρεια ισχίων.


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Β. Ανδριανόπουλος και συν

Διάγραμμα ΙV. Προφίλ κινδύνου και κάπνισμα.

4,8±1,4 αντίστοιχα). Συζήτηση Διάγραμμα ΙΙ. Συνήθεια καπνίσματος και δείκτης μάζας σώματος.

απάντησε το ίδιο θετικά ενώ μόλις το 21,6% των μη καπνιστών απάντησε παρομοίως (Διάγραμμα ΙΙΙ). Τα αποτελέσματα της μελέτης αναδεικνύουν την υψηλή συσχέτιση του καπνίσματος με τα στεφανιαία συμβάματα και περιγράφουν με δεδομένα τις αρνητικές επιπτώσεις που επιφέρει το κάπνισμα στην υγεία του πληθυσμού. Οι παράγοντες κινδύνου στεφανιαίας νόσου που συλλέξαμε μέσω του ιατρικού ιστορικού αναφορικά με την υπέρταση, τον διαβήτη, το κάπνισμα, τις διαταραχές λιπιδίων και την έλλειψη φυσικής δραστηριότητας παρουσιάζονται στο Διάγραμμα ΙV. Οι μη καπνιστές είχαν σημαντικά λιγόρερους παράγοντες κινδύνου (2,5±1,1) σε σχέση με τους πρώην και τους ενεργούς καπνιστές (3,8±1,4 και

Διάγραμμα ΙΙΙ. Συνήθεια καπνίσματος και παρουσία στεφανιαίας νόσου.

Η μελέτη μας έχει κάποιους σοβαρούς μεθοδολογικούς περιορισμούς αφού καταρχήν τα αποτελέσματά της στηρίχθηκαν σε ένα δείγμα ευκολίας. Είναι αξιοσημείωτο ότι προκύπτει στατιστικώς σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στο κάπνισμα και στο WHR δεδομένο που στοιχειοθετείται από τη σύγκριση νυν καπνιστών, πρώην καπνιστών. Ενδεικτικά στην παρούσα μελέτη εμφανίζεται το 39,3% των ατόμων που είχαν στο παρελθόν προσβληθεί από στεφανιαίο σύμβαμα ή εκδήλωση να εξακολουθεί να καπνίζει. Μάλιστα, μέρος από αυτούς αθροίζει και άλλους παράγοντες ή καταστάσεις κινδύνου όπως υπέρταση, διαβήτης, διαταραχές λιπιδίων, έλλειψη φυσικής δραστηριότητας. Στη μελέτη μας, τα άτομα που συμμετείχαν, στην πλειοψηφία τους εξακολουθούν να εμφανίζουν παράγοντες ή προσδιοριστές κινδύνου που σχετίζονται με στεφανιαία συμβάματα, χωρίς να καταγράφεται κάποια δραστική παρέμβαση, στη διάσταση του χρόνου, προς την κατεύθυνση της αλλαγής συνηθειών ζωής. Το έλλειμα αυτό παρουσιάζει δυνητικά, πολλές αιτιολογικές συνιστώσες που κινούνται από το περιεχόμενο παροχής Π.Φ.Υ. σε επίπεδο πρόληψης και προαγωγής της υγείας έως και την οριοθέτηση της σχέσης γιατρού-ασθενούς στην καθημερινή κλινική πρακτική. Τα ευρήματα της μελέτης μας υπογραμμίζουν το σημαντικό δυνητικά ρόλο των ιατρών γενικής ιατρικής και Π.Φ.Υ., τόσο στην εκτίμηση του κινδύνου των ασθενών για την πιθανότητα μείζονος γεγονότος αναφορικά με την καρδιαγγεική νόσο όσο και της προοπτικής τροποποίησης των γενικότερων συμπεριφορών υγείας. Αυτό συνεπάγεται 145


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ενημέρωση, εκπαίδευση και εξοικείωση με δράσεις παρέμβασης στο ιατρείο, την οικογένεια και την κοινότητα, αλλά συναρτάται και με πολιτικές υγείας που βασίζονται σε ερευνητικά δεδομένα και μακροπρόθεσμο σχεδιασμό αφού έχουν ληφθεί υπ’ όψιν οι πραγματικές ανάγκες της κοινότητας.

Βιβλιογραφία 1. Matsumoto S, Kishida K, Shimomura I, et al. Article: Increased plasma HB-EGF associated

Β. Ανδριανόπουλος και συν

with obesity and coronary artery disease. Biochem Biophys Res Commun, 292:781-786, 2002. 2. See R, Abdullah SM, McGuire DK, et al. Epub 2007 Aug 6. Links; The association of differing measures of overweight and obesity with prevalent atherosclerosis: the Dallas Heart Study. J Am Coll Cardiol, 50:752-759, 2007. 3. Bamia C, Trichopoulou A, Lenas D, Trichopoulos D. Links; Tobacco smoking in relation to body fat mass and distribution in a general population sample. Int J Obes Relat Metab Disord, 28:10911096, 2004.

Ιστοσελίδα: http://www.ruralwonca2009.org

146


Α.Γ. Βήτας

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 3, 147-151, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 3, 147-151, 2008

Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ CASE REPORT

Άτυπη μορφή οξείας πνευμονικής εμβολής σε ενήλικα Αθανάσιος Γ. Βήτας Περίληψη Παρουσιάζεται η περίπτωση ενός ενήλικα ο οποίος υπέστη οξεία πνευµονική εµβολή αλλά η κλινική του συµπτωµατολογία παρέµεινε εξαιρετικά άτυπη. Συζητώνται οι προδιαθεσικοί παράγοντες, τα ιδιαίτερα κλινικά διαγνωστικά χαρακτηριστικά της νόσου, η σηµασία της κλινικής εξέτασης, του ιστορικού, καθώς και η αναγκαιότητα της άµεσης θεραπευτικής παρέµβασης.

Ειδικός Γενικός Ιατρός - Επιμελητής Β΄ Ε.Σ.Υ. Περιφερειακό Ιατρείο Δοξάτου / Κέντρο Υγείας Προσοτσάνης, Διδάκτωρ Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Αλεξανδρούπολης/Ιατρική Σχολή

Atypical acute pulmonary embolism in adult A.G. Vitas Summary The case is presented of a rare incident of acute pulmonary embolism in an adult in the primary health care setting. The clinical symptomatology was exceptionally atypical. The gravity of the illness, the importance of immediate diagnosis and the appropriate management are discussed. Key words: acute pulmonary embolism, atypical clinical symptomatology, diagnosis.

Community Clinic of Doxato/Health Centre of Prosotsani

Εισαγωγή – Σκοπός Η κλινική εικόνα της πνευμονικής εμβολής είναι γνωστή από τις αρχές του 19ου αιώνα. Την περιέγραψε πρώτος ο Lannec το 1819 και ακολούθησε ο Virchow το 1857. Ο ορισμός της πνευμονικής εμβολής (οξεία πνευμονική καρδία) είναι κλινικός και παθολογοανατομικός. Πρόκειται για μια σειρά κλινικών εκδηλώσεων που οφείλονται στην παρεμπόδιση της αιμάτωσης μιας περιοχής του πνεύμονα μετά από απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας ή κλάδων της από ενδαγγειακό όγκο – θρόμβο που μεταναστεύει (συνήθως), από το περιφερικό φλεβικό σύστημα στη μικρή κυκλοφορία (πνευμονική θρομβοεμβολή)1. Η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής είναι πιο δύσκολη από τη θεραπεία ή την πρόληψή της. Για τους ασθενείς με οξεία πνευμονική εμβολή, η πιο επικίνδυνη περίοδος είναι αυτή που προηγείται της επικύρωσης της σωστής διάγνωσης. Ακόμη και σήμερα παραμένει σε αρκετά υψηλό ποσοστό θνητότητας, αποτελώντας την τρίτη Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): oξεία πνευμονική εμβολή, άτυπη κλινική εικόνα, διάγνωση Ημερομηνία υποβολής: 18 Οκτωβρίου 2007 Επανυποβλήθηκε: 10 Ιουλίου 2008 Εγινε δεκτό για δημοσίευση: 18 Ιουλίου 2008 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Αθανάσιος Γ. Βήτας, Μητροπολίτου Λαυρεντίου 83, Δράμα 66100, Τηλ. (25210) 66666 & 6974-212472, e-mail: athanasiosgvitas@ yahoo.gr ή athanasiosgvitas@yahoo.gr 147


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

συχνότερη αιτία καρδιαγγειακού θανάτου μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο2. Για το σκοπό αυτό, στην παρούσα εργασία παρουσιάζεται ένα πολύ σπάνιο περιστατικό οξείας πνευμονικής εμβολής σε ενήλικα, με εξαιρετικά άτυπη κλινική συμπτωματολογία, που έλαβε χώρα σε περιβάλλον πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Παρουσίαση της Περίπτωσης Ενήλικας, άρρεν 49 ετών, αλλοδαπός (V.H. – Γερμανός), προσήλθε στο Περιφερειακό Ιατρείο του Δοξάτου Δράμας ως συνοδός στις 25-7-2007 και μετά από προτροπές της συζύγου του αποφάσισε να περιμένει, κι αυτός, προκειμένου να εξεταστεί. Αρχικά, ανέφερε σταθερό βράγχος φωνής από διημέρου και παρουσία ξηρού βήχα μόνο κατά τη βαθιά εισπνοή, χωρίς έτερη συμπτωματολογία. Προηγήθηκε έντονη φυσική (ισοτονική) δραστηριότητα και επειδή τα τελευταία πέντε χρόνια έπασχε από χρόνιο βρογχικό άσθμα (ήπιας βαρύτητας) παρόμοια συμπτώματα ύστερα από σωματική καταπόνηση του ήταν οικεία και του φάνηκαν απολύτως φυσιολογικά. Επιπλέον, είχε δείκτη μάζας σώματος (BMI): 28. Αργότερα, πριν τέσσερις περίπου ώρες από την προσέλευσή του, παρατήρησε ότι οι προκλητές βαθιές εισπνοές ενίοτε συνοδευόταν και από ήπιο οπισθοστερνικό, διαλείπον, καυστικό άλγος. Κατά το χρόνο αναμονής του στο Ιατρείο (~1 ώρα) παρέμεινε ελεύθερος του (οπισθοστερνικού) άλγους. Από ερωτήσεις που αφορούσαν το ατομικό του ιστορικό, προέκυψε ότι εκτός από το ήπιο βρογχικό άσθμα, είχε και ένα παλαιό (προ 9 ετών) πρόβλημα με το δεξί του πόδι, που όμως λόγω της δυσκολίας συνεννόησης, δε διευκρινίσθηκε για τι ακριβώς πράγμα επρόκειτο. Για το λόγο αυτό μάλιστα, νοσηλεύτηκε εννέα ημέρες σε Νοσοκομείο της χώρας του, κατά την αποχώρηση του χορηγήθηκε φαρμακευτική αγωγή την οποία και διέκοψε αυτοβούλως μία εβδομάδα αργότερα, επίσης δεν παρουσιάστηκε σε κανένα προγραμματισμένο επανέλεγχο. Δε μπόρεσε να θυμηθεί τη διάγνωση του εξιτηρίου αλλά ούτε και το είδος της φαρμακευτικής αγωγής που του χορηγήθηκε. Τέλος, από 16 έως 34 ετών, είχε διατελέσει ποδοσφαιριστής σε μία ερασιτεχνική τοπική ομά148

Α.Γ. Βήτας

δα της χώρας του, συνεχίζει μέχρι και σήμερα να ασκείται (δύο φορές την εβδομάδα). Κατά τους χειμερινούς μήνες αποφεύγει τη σωματική άσκηση, αναγκάζεται συνήθως να χρησιμοποιεί για μικρά χρονικά διαστήματα (3 ημέρες – 11/2 εβδομάδα), βραχείας δράσης εισπνεόμενους β-2 διεγέρτες (για την ανακούφιση των συμπτωμάτων του βρογχικού άσθματος). Το οικογενειακό του ιστορικό ήταν ελεύθερο. Από την κλινική εξέταση που ακολούθησε διαπιστώθηκε αρτηριακή πίεση: 130/80mmHg, θερμοκρασία σώματος: 36.60C, από την αναζήτηση σφύξεων επί των τεσσάρων άκρων (κερκιδική για τα άνω άκρα και οπίσθια κνημιαία αρτηρία για τα κάτω) διαπιστώθηκε σφυγμός ρυθμικός -«γεμάτος». Η αναπνοή του ήταν φυσιολογική (αναπνευστικοί κύκλοι 14/min). Κατά την ακρόαση της καρδιάς οι τόνοι S1-S2 ήταν ρυθμικοί - ευκρινείς, από την ακρόαση των πνευμόνων διαπιστώθηκε φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα. Από την έμμεση λαρυγγοσκόπηση ανέκυψαν μόνο φυσιολογικά ευρήματα (χωρίς οίδημα λάρυγγα). Από την ψηλάφηση - ακρόαση κοιλίας δεν διαπιστώθηκαν παθολογικά στοιχεία. Ο κορεσμός οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (%SPO2 - παλμικό οξύμετρο δακτύλου κλίμακας από 0%-100%) ήταν 90%. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) που ακολούθησε καταγράφηκε φλεβοκομβικός ρυθμός: 98/min (χωρίς αλλοιώσεις, δεν είχε μαζί του παλαιότερο ΗΚΓ) (Εικόνα). Ρωτήθηκε εάν χρησιμοποίησε σήμερα β-2 διεγέρτες ή κάποιο άλλο φάρμακο, αλλά η απάντησή του ήταν αρνητική. Στην τελευταία ερώτηση για το πόσες περίπου σφύξεις/λεπτό έχει συνήθως εν ηρεμία, απάντησε «56 – 58/λεπτό». Συζήτηση Το 1856 ο Virchow διατύπωσε για πρώτη φορά την άποψη (η οποία ισχύει και σήμερα) ότι μια συγκεκριμένη τριάδα παραγόντων οδηγεί σε ενδαγγειακή πήξη: 1. το τοπικό τραύμα του αγγειακού τοιχώματος, 2. η υπερπηκτικότητα και 3. η στάση του αίματος. Έτσι, πιο συγκεκριμένα, σήμερα, ως κυριότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου πνευμονικής εμβολής μπορούν να αναγνωριστούν: η μακροχρόνια ακινοτοποίηση, ο τραυματισμός (βλάβη του ενδοθηλίου) ή οι επεμβάσεις των κάτω


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Α.Γ. Βήτας

Εικόνα. Ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα ασθενούς.

άκρων, οι κοιλιακές επεμβάσεις, οι κακοήθεις νεοπλασίες, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η κύηση, οι διαταραχές πήξης του αίματος (π.χ. θρομβοκυττάρωση ή έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ) και τελευταία έχουν προστεθεί η λήψη αντισυλληπτικών και η παχυσαρκία. Οι μελέτες Framingham και Nurses Health Study έδειξαν ότι η σημαντική παχυσαρκία αποτελούσε έναν σημαντικό παράγοντα κινδύνου για πνευμονική εμβολή (ιδιαίτερα στο γυναικείο φύλο). Στη Framingham Study πολυπαραγοντική λογιστική ανάλυση έδειξε ισχυρή συσχέτιση (p<0.001) μεταξύ αυξημένου βάρους σώματος και πνευμονικών εμβολών3. Στη Nurses Health Study οι γυναίκες με παρούσα χρήση αντισυλληπτικών δισκίων είχαν σχετικό κίνδυνο 3.1 ενώ στις γυναίκες που έκαναν χρήση στο παρελθόν δε σημειώθηκε καμία αύξηση του σχετικού κινδύνου. Θα πρέπει σ’ αυτό το σημείο να τονίσουμε ότι βρέθηκε πως η τρίτη γενιά αντισυλληπτικών (που χρησιμοποιούν desogestrel ή gestodene ως προγεστινοειδές) συνδέονται με διπλάσιο περίπου κίνδυνο εκδήλωσης φλεβικής

θρόμβωσης και κατά συνέπεια πνευμονικής εμβολής, συγκριτικά με άλλα από του στόματος λαμβανόμενα αντισυλληπτικά4. Στους περισσότερους ασθενείς οι θρόμβοι σχηματίζονται εντός των φλεβών των κάτω άκρων, αρχής γενομένης στους κόλπους των βαλβίδων των φλεβών. Αυτοί οι «πρόσφατοι θρόμβοι» κατακερματίζονται κατά τη δίοδό τους διαμέσου της συστελλόμενης δεξιάς κοιλίας με συνέπεια το σχηματισμό μικρότερων εμβόλων. Οι συνέπειες ενός εμβόλου εξαρτώνται κυρίως από την έκταση της απόφραξης της πνευμονικής κυκλοφορίας, το χρονικό διάστημα μέσα στο οποίο συντελείται η απόφραξη αυτή και την προηγούμενη κατάσταση του ασθενή5. Η οξεία πνευμονική εμβολή εκδηλώνεται σε ένα φάσμα ασθενών από βαρέως πάσχοντες έως κατά τα άλλα υγιείς. Όμως, τα τυπικά συμπτώματα της νόσου παραμένουν τρία: 1. η αιφνίδια δύσπνοια, 2. ο πλευριτικός πόνος και 3. η αιμόπτυση. Αλλά και τα τυπικά φυσικά ευρήματα της νόσου είναι επίσης τρία: 1. η ταχύπνοια (σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, >20/min), 2. η αύξηση της 149


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

έντασης του 2ου καρδιακού τόνου (ως δηλωτικός οξείας επιβάρυνσης της δεξιάς κοιλίας – 40% των περιπτώσεων) και 3. ο ήχος τριβής κατά την ακρόαση της καρδιάς ή/και οι τρίζοντες ρόγχοι ή/και ο συριγμός κατά την ακρόαση των πνευμόνων (σπανιότερα)6. Άλλα, σημαντικά σημεία δηλωτικά οξείας πνευμονικής εμβολής αποτελούν, η ταχυκαρδία (>100/min), ο τέταρτος καρδιακός τόνος και η κυάνωση. Από σταχυολογήματα της βιβλιογραφίας θα μπορούσαμε να προσθέσουμε ακόμη: ανησυχία, πυρετός, αμβλύτητα του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, αρτηριακή υπόταση, μικρός αρτηριακός σφυγμός και (ίσως) διάταση των τραχηλικών φλεβών7. Ο “δικός μας” ασθενής παραπονέθηκε, ως κυρίαρχο ενόχλημα, για το βράγχος της φωνής του. Όμως, δε εντοπίστηκε καμία σχετική αναφορά με το συγκεκριμένο κλινικό σύμπτωμα, παρά την ενδελεχή έρευνα, τόσο στην Ελληνική όσο και τη σύγχρονη διεθνή βιβλιογραφία. Αυτό, το βράγχος της φωνής του, θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως ήπιο ή μέτριο και σίγουρα όχι ως βαρύ, με μια μικρή επιφύλαξη να διατηρείται, δεδομένου ότι ήταν η πρώτη φορά που προσήλθε στο Ιατρείο ο συγκεκριμένος ασθενής8. Το βράγχος φωνής μπορεί να αποδοθεί σε πίεση του παρακείμενου λαρυγγικού νεύρου λόγω της διάτασης των καρδιακών κοιλοτήτων. Ακόμη, παραπονέθηκε για ξηρό βήχα και αργότερα για οπισθοστερνικό άλγος που εκλύονται όμως μόνο κατά τη φάση της βαθειάς εισπνοής. Υπάρχουν αρκετές αναφορές στη συμπτωματολογία της πνευμονικής εμβολής που εμπεριέχεται στην κλινική συμπτωματολογία της νόσου ο βήχας και το οπισθοστερνικό άλγος, αλλά όχι με τις συγκεκριμένες ιδιαιτερότητες. Αρκετές πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι ο συνδυασμός των ευρημάτων της κλινικής

Α.Γ. Βήτας

εξέτασης, των παραγόντων κινδύνου, των πιθανών εναλλακτικών διαγνώσεων και ορισμένων απλών εξετάσεων μπορούν να κατηγοριοποιήσουν αξιόπιστα την πιθανότητα της πνευμονικής εμβολής ως χαμηλή, μέτρια και υψηλή. Το ταξινομικό αυτό σύστημα περιγράφεται αναλυτικά στον παρακάτω πίνακα και δίνει τη δυνατότητα στον κλινικό Ιατρό να επιλέγει τους ασθενείς που πρέπει να υποβληθούν σε περαιτέρω παρεμβατικό έλεγχο προκειμένου να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής9,10 (Πίνακας). Σύμφωνα με την παραπάνω κατηγοριοποίηση (των Perrier και Miniati) η πιθανότητα πνευμονικής εμβολής στον ασθενής μας θα ήταν <15% δηλ. χαμηλή. Οι ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις των ασθενών με πνευμονική εμβολή δεν είναι ειδικές. Γενικά η νόσος μεταβάλλει τα επάρματα T. Έτσι, τα κυριότερα ηλεκτροκαρδιογραφικά χαρακτηριστικά με σειρά συχνότητας είναι: 1. φλεβοκομβική ταχυκαρδία, 2. αρρυθμίες ποικίλες (π.χ. κολπική μαρμαρυγή), 3. πνευμονικά P, 4. δεξιός άξονας της καρδιάς, 5. υπερτροφίας δεξιάς κοιλίας, 6. RBBB (επιβάρυνση δεξιάς κοιλίας), 7. σύνδρομο McGinnWhite (SI - QIII - TIII), 8. ενίοτε μόνο αρνητικά T στις προκάρδιες απαγωγές V1 – V4 11. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα του ασθενή της δικής μας περίπτωσης, που διενεργήθηκε εν ηρεμία, διαπιστώθηκαν φλεβοκομβική ταχυκαρδία (καρδιακή συχνότητα 98/min), ενώ και ο ηλεκτρικός άξονας του QRS ήταν φυσιολογικός. Η διαφορική διάγνωση της πνευμονικής εμβολής πρέπει να περιλαμβάνει: 1. το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, 2. την πνευμονία, τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (αριστερή), 3. τη μυοκαρδιοπάθεια, 4. την πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση, 5. την περικαρδίτιδα, 6. το άσθμα, τον ενδοθωρακικό καρκίνο, 7. το κάταγμα πλευράς. 8. τον πνευμοθώρακα, 9. την πλευροχονδρίτιτδα,

Πίνακας. Πιθανότητα διάγνωσης πνευμονικής εμβολής ΥΨΗΛΗ (>85%)

Ανεξήγητη αιφνίδια δύσπνοια - ταχύπνοια ή θωρακικό άλγος. Λιποθυμικό επεισόδιο. Διαπίστωση σημαντικού παράγοντα κινδύνου. ΗΚΓ: σημεία υπερφόρτωσης δεξιάς κοιλίας. Σημεία πιθανής εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Ανάλογα ακτινολογικά ευρήματα.

ΜΕΤΡΙΑ (15 - 85%)

Ενδιάμεση κλινική πιθανότητα.

ΧΑΜΗΛΗ (<15%)

Όχι αιφνίδια έναρξη των συμπτωμάτων. Δύσπνοια - ταχύπνοια ή θωρακικό άλγος που είναι συμβατά με άλλη παθολογική κατάσταση. Απουσία παραγόντων κινδύνου. Ακτινογραφικά ευρήματα συμβατά με άλλες διαταραχές.

150


Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Α.Γ. Βήτας

10. τον πόνο μυοσκελετικής προέλευσης, 11. το διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής και 12. την αγχώδη νεύρωση12. Εάν η διάγνωση της οξείας πνευμονικής εμβολής γίνει εγκαίρως και στη συνέχεια εφαρμοστεί άμεσα η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή, τότε η θνητότητα της νόσου μπορεί να είναι <10%. Στη δική μας περίπτωση, ο χαμηλός κορεσμός οξυγόνου του αρτηριακού αίματος καθώς και η φλεβοκομβική ταχυκαρδία, έθεσαν την υποψία της οξείας πνευμονικής καρδίας και παραπέμφθηκε αμέσως, με ανάλογο πληροφοριακό σημείωμα, στο πλησιέστερο Νοσοκομείο για περαιτέρω έλεγχο και αντιμετώπιση. Εκεί, με τη βοήθεια της αξονικής τομογραφίας του θώρακος, τέθηκε και η διάγνωση «πνευμονική εμβολή». Μερικές ημέρες αργότερα, προσήλθε στο Ιατρείο η σύζυγός του, μεταξύ άλλων ανέφερε ότι η προ εννέα ετών διάγνωση εξιτηρίου του άνδρα της, στη Γερμανία, έκανε λόγω για «φλεβοθρόμβωση δεξιού σκέλους» και το φάρμακο που διέκοψε αυτοβούλως ήταν ένα κουμαρινικό αντιπηκτικό (Marcumar). Ακόμη, ότι ο σύζυγός της τώρα είναι μεταμελημένος και υποστηρίζει ότι δεν είχε συνειδητοποιήσει τότε τη σοβαρότητα της κατάστασης αλλά και των επιπλοκών της. Συμπεράσματα Η συμπτωματολογία της πνευμονικής εμβολής ποικίλει και δεν είναι πάντοτε τυπική, έτσι ο Ιατρός, ιδιαίτερα αυτός που λειτουργεί σε Ιατρείο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, θα πρέπει να γνωρίζει καλά όλες τις «ιδιαιτερότητές» της. Για μία ακόμη φορά καταδεικνύεται πόσο μείζονος σημασίας είναι η κλινική εικόνα, τα αντικειμενικά ευρήματα και το ατομικό ιστορικό για την έγκαιρη διάγνωση της οξείας πνευμονικής εμβολής, ιδιαίτερα σε περιβάλλον πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Άτυπα συμπτώματα όπως το βράγχος της φωνής, ο ξηρός βήχας που εκλύεται κατά τη βαθιά εισπνοή με/ή χωρίς οπισθοστερνικό άλγος, θα πρέπει να εγείρουν την υποψία της νόσου. Με τη δημοσίευση της παρούσας εργασίας διευρύνεται ακόμη περισσότερο η Ιατρική βιβλιογραφία που αφορά τις κλινικές εκδηλώσεις της οξείας πνευμονικής εμβολής στους ενήλικες.

Βιβλιογραφία 1. Αγκομαχαλελής Ν, Χολέβας Μ: Εσωτερική Παθολογία – Παπαδημητρίου Μ. Πνευμονική Εμβολή. Κεφ. 4ο, Τόμος Ι. ΑΠΘ. University Studio Press, Θεσσαλονίκη, σελ. 535-544, 1998. 2. Goldhaber S: Pulmonary Embolism. In: Braunwald E. Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Edition. Cap. 46. Vol. II. WB Saunders Company, Philadelphia, σελ. 2043-2069, 1997. 3. Goldhaber S, Stampfer M, Manson E: Risk Factors for Pulmonary Embolism. The Framingham Study. American Journal of Medicine, 74:1023-1983, 1999. 4. Stampfer M, Goldhaber S, Manson J: A Prospective Study of Exogenous Hormones and Risk of Pulmonary Embolism in Women. Circulation, 34:765-767, 1992. 5. Riedel M: Pulmonary Embolism Disease. In: Gibson J. Pneumonology. Cap. 64. Vol. II. WB Saunders Company, Respiratory Medicine, Elsevier, 1712-1758, 2003. 6. Dantzker D, Tobin M, Whatley R: Pulmonary Heart Disease. In: Cecil E. Essentials of Medicine. Cap. 21. Vol. I. WB Saunders Company, Washington Square Philadelphia, 246-276, 1991. 7. Τούτουζας Π: Πνευμονική Εμβολή. Καρδιολογία. 3η Έκδοση. Κεφ. 11. Εκδόσεις Παριζιάνου, Αθήνα, 537-548, 1999. 8. Fred M, Moore P, Douglas H: Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου. Διαταραχές της Φωνής, της Ομιλίας και του Λόγου. Ballenger J. Τόμος ΙΙ. Κεφ. 26. Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα, 606-644, 1998. 9. Perrier A, Miron M, Desmarais S: Using Clinical Evaluation and Lung Scan to Rule out Suspected Pulmonary Embolism. Archives Internal Medicine, 160:512-516, 2000. 10. Miniati M, Predilett R, Formichi B: Accuracy of Clinical Assessment in the Diagnosis of Pulmonary Embolism. American Journal of Respiratory Critical Care, 159:864-871, 2001. 11. Παπαζάχος Γ: Το Ηλεκτροκαρδιογράφημα στην Κλινική Πράξη. Μεταβολές του ST – T. 3η Έκδοση. Εκδόσεις Λίτσας, Αθήνα, σελ. 75-98, 1986. 12. Goldhaber S: Recognition and Management of Patients with Pulmonary Embolism. In: Goldman L., Braunwald E. Primary Cardiology. Cap. 30. W.B. Saunders Company, Philadelphia, σελ. 667693, 2003.

151


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Δ. Γιαννόπουλος

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΤΗ ΓΕΝΙΚΗ/ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ GUIDE LINES IN GENERAL/FAMILY MEDICAL

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 3, 152-154, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 3, 152-154, 2008

International Primary Care Respiratory Group: Οι νέες διεθνείς οδηγίες για τη διακοπή του καπνίσματος στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας* Μετάφραση: Δ. Γιαννόπουλος Περίληψη Η συχνότητα του καπνίσματος έχει λάβει τεράστιες διαστάσεις παγκοσμίως, με αποτελέσματα που ανησυχούν την διεθνή επιστημονική κοινότητα. Ο ρόλος του Γενικού/Οικογενειακού ιατρού στην διαχείριση ασθενών εξαρτημένων από την νικοτίνη κρίνεται σημαντικός. Το διεθνές δίκτυο πρωτοβάθμιας φροντίδας για τα αναπνευστικά νοσήματα (International Primary Care Respiratory Group-IPCRG) επεξεργάζεται και δημοσιεύει κατευθυντήριες οδηγίες προσαρμοσμένες στις ανάγκες των γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, με σκοπό να αποτελέσουν ένα εύκολο εργαλείο στον περιορισμό της συχνότητας των καπνιστών στην κοινότητα. Σύμφωνα με μελέτες του ΠΟΥ μια σύντομη συμβουλή από έναν επαγγελματία υγείας μπορεί να βοηθήσει το 2,5% των καπνιστών να διακόψουν το κάπνισμα, ενώ πιο εντατικοποιημένες παρεμβάσεις φαρμακοθεραπείας, σε συνδυασμό με συμβουλευτική υποστήριξη, επιτυγχάνουν ποσοστά διακοπής της τάξεως του 19%. Η πρόκληση του I.P.C.R.G. και των μελών του είναι να υποστηρίξουν τους επαγγελματίες υγείας να χρησιμοποιήσουν τις οδηγίες αυτές και να δημιουργήσουν εφαρμόσιμες λύσεις με τα μέσα που διαθέτουν. Γενικός Ιατρός, Αν. Διευθυντής Κ. Υ. Βάρδας Ηλείας- Εθνικός Εκπρόσωπος I.P.C.R.

International Primary Care Respiratory Group: First international guidance on smoking cessation launched for primary care physicians Translation by D. Giannopoulos Summary The smoking habit is still growing worldwide, with the scientific community worrying about the consequences. The role of the general practitioner / family doctor in the management of patients addicted to nicotine may be crucial. The International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) has elaborated and published guidelines for primary care practitioners, according to their needs for an easy tool for their use with their patients in their efforts towards reduction of the percentage of smokers in the community. According the WHO, brief advice from a healthcare professional can help 2.5% of smokers quit smoking, while more intensive pharmacological intervention with counselling and support can achieve a percentage of smoking cessation of 19%. The challenge of IPCRG and its members is to encourage healthcare professionals to use these guidelines and create applicable solutions within their available means. Key words: Smoking cessation, primary care, general practitioner, guidelines, IPCRG

Το κάπνισμα είναι η κύρια αιτία θανάτου για το 50% των μακροχρόνιων χρηστών. Πολλοί καπνιστές θα απευθυνθούν στον Γενικό/Οικογενειακό τους Γιατρό και θα μπορούν να τύχουν σημαντικής βοήθειας στην προσπάθεια απεξάρτησης από τη νικοτίνη. Η παροχή βοήθειας στη διακοπή ή στην πρόληψη έναρξης του καπνίσματος, είναι το μοναδικό και το πλέον σημαντικό πράγμα που μπορεί να κάνει ο Γενικός/Οικογενειακός Γιατρός για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού του στην κοινότητα. Σήμερα το διεθνές δίκτυο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ) για τα νοσήματα του αναπνευστικού (International Primary Care Respiratory Group-IPCRG), μια διεθνής οργάνωση εθνικών ομάδων Γενικών/Οικογενειακών γιατρών με ειδικό ενδιαφέρον στα νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος (www.theipcrg.org), δημοσιεύει στρατηγικές για γιατρούς ΠΦΥ, οι Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Διακοπή καπνίσματος, πρωτοβάθμιας φροντίδα, Γενικός Ιατρός, κατευθυντήριες οδηγίες, IPCRG Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Γιαννόπουλος Δημήτρης, Γενικός Ιατρός, Αν. Διευθυντής Κ.Υ. Βάρδας Ηλείας, Συρμπάνι, Βάρδα Ηλείας, Τ.Κ. 27052, Τηλ. εργασίας: (26233) 60023, κινητό: 6977-641718, e-mail: digianop@otenet.gr

* Επιστολή της Επιτροπής Κατευθυντήριων Οδηγιών του I.P.C.R.G. προς τους εκπροσώπους των χωρών-μελών, για ενημέρωση των Γενικών Ιατρών

152


Δ. Γιαννόπουλος

οποίοι θα μπορούν να βοηθήσουν τους ασθενείς τους να διακόψουν το κάπνισμα. «Είναι, διεθνώς, οι πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες προσαρμοσμένες στις ανάγκες των γιατρών ΠΦΥ, ώστε να βοηθήσουν με επιτυχία τους ασθενείς τους να διακόψουν το κάπνισμα», αναφέρει η Dr Hilary Pinnock μια από τους πρωτεργάτες της Επιτροπής Κατευθυντήριων Οδηγιών και της Επιτροπής Εκπαίδευσης του I.P.C.R.G. H Dr Pinnock προσθέτει «Οι μελέτες δείχνουν ότι οι Γενικοί/Οικογενειακοί Ιατροί διαδραματίζουν ένα σημαντικό ρόλο στη διαδικασία αυτή, αλλά πολλοί δεν έχουν την ανάλογη εκπαίδευση και στήριξη. Οι οδηγίες αυτές έρχονται να καλύψουν τις ανάγκες αυτές». Οι οδηγίες αυτές βασίστηκαν στην άριστη γνώση και εμπειρία Γενικών Γιατρών από διάφορα ευρωπαϊκά κράτη και από την Αυστραλία και είναι αποτέλεσμα μετααναλύσεων με υψηλό βαθμό τεκμηρίωσης. Παρέχουν πρακτικές οδηγίες προσέγγισης, συμβουλευτικής στήριξης και φαρμακοθεραπείας στην προσπάθεια απεξάρτησης από τη νικοτίνη, λαμβάνοντας υπόψη τα στενά περιθώρια χρόνου στην άσκηση ιατρικής στον χώρο της Π.Φ.Υ. Ο καθηγητής Van Schayck, πρόεδρος της Επιτροπής Κατευθυντήριων Οδηγιών του I.P.C.R.G., αναφέρει σχετικά: «Το κάπνισμα και εθισμός στη νικοτίνη είναι μια συνήθεια που πολύ δύσκολα διακόπτεται, ακόμα και αν ο ίδιος ο ασθενής το επιθυμεί. Είναι σημαντικό για τον γιατρό, να προσεγγίζει τον καπνιστή με κατανόηση και όχι με τη λογική». Οι οδηγίες αυτές στις, οποίες ελεύθερα μπορεί να έχει πρόσβαση ο κάθε Γενικός/Οικογενειακός Γιατρός, μπορούν να αποτελέσουν ένα εύκολο και πρακτικό εργαλείο που θα βοηθήσει στην αποτελεσματική μείωση των καπνιστών αλλά ακόμα και στην επιρροή των εκάστοτε κυβερνητικών πολιτικών. Η διεύθυνση στην ιστοσελίδα του διεθνούς δικτύου IPCRG είναι: http://www.theipcrg. org/smoking/index.php, ενώ η ελληνική μετάφραση των Κατευθυντήριων Οδηγιών είναι αναρτημένη στην ιστοσελίδα του ελληνικού Δικτύου Hellenic Primary Care Respiratory Group-HePCRG στη διεύθυνση www.hepcrg.gr (κατευθυντήριες οδηγίες). Σχετικά με την εξάρτηση από το κάπνισμα και τη σημαντικότητα της διακοπής του καπνίσματος.

Τόμος 20, Τεύχος 3, 2008

Παρά το γεγονός ότι σε πολλές χώρες το κάπνισμα παρουσιάζει μια φθίνουσα πορεία, στην Ευρωπαϊκή Ένωση παραμένει μια από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτων, με περισσότερους από μισό εκατομμύριο ετησίως, ενώ σε όλη την Ευρώπη ο αριθμός τους ξεπερνάει το ένα εκατομμύριο2. Σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος το ποσοστό των καπνιστών αυξάνεται με γρήγορους ρυθμούς. Σύμφωνα πάντα με τις οδηγίες, είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι μετά το κάπνισμα του τελευταίου τσιγάρου ο οργανισμός, στα πλαίσια της αποκατάστασης, αρχίζει να αποβάλει το μονοξείδιο του άνθρακα στις πρώτες 24 ώρες και τη νικοτίνη στις 48 ώρες,³ ενώ ακολουθούν πολλά άλλα ευεργετικά οφέλη. Μετά την πάροδο δεκαετίας ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα, μειώνεται στο μισό σε σχέση με τον καπνιστή. Πως μπορούν να βοηθήσουν οι γιατροί Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Αποτελέσματα μελετών του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ.) δείχνουν ότι ακόμα και μια σύντομη συμβουλή από έναν επαγγελματία υγείας μπορεί να βοηθήσει τον καπνιστή να διακόψει το κάπνισμα.4 Άλλες μελέτες υποστηρίζουν ότι το 2,5% των καπνιστών διακόπτουν το κάπνισμα τουλάχιστον έξι μήνες μετά από τη συμβουλή –προτροπή που πήραν από τον Γενικό/ Οικογενειακό τους Γιατρό.5 Πιο εντατικοποιημένες παρεμβάσεις φαρμακοθεραπείας, σε συνδυασμό με συμβουλευτική υποστήριξη, επιτυγχάνουν ποσοστά διακοπής της τάξεως του 19%.6 Η νικοτίνη προκαλεί εθισμό σε μεγάλο βαθμό7 και οι οδηγίες αυτές περιγράφουν πως οι γιατροί Π.Φ.Υ. μπορούν να βοηθήσουν τους ασθενείς να απεξαρτοποιηθούν. Είναι αποδεδειγμένο ότι με τη φαρμακοθεραπεία, ιδιαίτερα όταν ακολουθείται από συμβουλευτική υποστήριξη, επιτυγχάνεται μεγάλης διάρκειας αποχή από το κάπνισμα. Υπάρχουν διάφορες μορφές φαρμακοθεραπείας: υποκατάστατα νικοτίνης, βουπροπιόνη, νορτριπτιλίνη (για την οποία το κόστος για τη διακοπή του καπνίσματος είναι απαγορευτικό) και πρόσφατα η Βαρενικλύνη. Αυτά τα φάρμακα μειώνουν πολλά από τα στερητικά συμπτώματα που προκαλεί η αποχή από τη νικοτίνη. Όσον αφορά 153


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

στον βελονισμό και την υπνοθεραπεία οι οδηγίες αναφέρουν ότι σε σχέση με το placebo, οι μέθοδοι αυτές δεν έχουν υψηλό δείκτη τεκμηρίωσης στην προσπάθεια διακοπής καπνίσματος. Η υλοποίηση των οδηγιών σε διεθνές επίπεδο θα εξαρτηθεί από τις διαθέσιμες πηγές, αλλά είναι επίσης σημαντικό να επισημάνουμε ότι κάθε Γενικός Γιατρός μπορεί να συμβάλλει με οποιοδήποτε τρόπο στη μείωση του αριθμού των καπνιστών. Η πρόκληση του I.P.C.R.G. και των μελών του είναι να υποστηρίξουν τους επαγγελματίες υγείας να χρησιμοποιήσουν τις οδηγίες αυτές και να δημιουργήσουν εφαρμόσιμες λύσεις με τα μέσα που διαθέτουν. Το I.P.C.R.G. έχει επίσης δημοσιεύσει τις Διεθνείς Κατευθυντήριες Οδηγίες Π.Φ.Υ. για τα νοσήματα του αναπνευστικού στο περιοδικό Primary Care Respiratory Journal: IPCRG Guidelines for the Management of Chronic Respiratory Diseases in Primary Care. Volume 15 Issue 1 February 2006 (http://www.thepcrj.org/journ/guidelines.php), των οποίων η μετάφραση είναι ήδη αναρτημένη στην ηλεκτρονική διεύθυνση του ελληνικού δικτύου He.P.C.R.G. (κατευθυντήριες οδηγίες). Κατάλογος συγγραφέων: • Onno Van Schayck, Ολλανδία, Πρόεδρος της υποεπιτροπής του IPCRG για τις κατευθυντήριες οδηγίες. • Hilary Pinnock, Ηνωμένο Βασίλειο, Αρχισυντάκτρια έκδοσης. • Anders Ostrem, Νορβηγία • Johan Buffels, Βέλγιο • Dimitris Giannopoulos, Ελλάδα • Svein Hoegh Henrichsen, Νορβηγία • Janneke Kaper, Ολλλανδία • Oleksii Korch, Ουκρανία • John Litt, Αυστραλία

154

Δ. Γιαννόπουλος

• Ana Moran, Ισπανία • Kawaldip Sehmi, Ευρωπαϊκές τηλεφωνικές γραμμές διακοπής καπνίσματος. • Hakan Yaman, Τουρκία • Nick Zwar, Αυστραλία • Siβn Williams, Υπεύθυνη ομάδας έργου • Sam Louw, Γραμματέας

Βιβλιογραφία 1. The World Bank. Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control. Tob Control 1999;8:196-201. Available from: http://tobaccocontrol.bmj.com/cgi/content/full/8/2/196 2. Attitudes of Europeans towards tobacco. [Online]. 2007 [cited 2007 Sept 14];[104 pages]. Available from: URL:http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/ebs272cen. pdf 3. Action on Smoking and Health. Fact sheet No.11 - Stopping Smoking: The benefits and aids to quitting. [online]. 2007 [cited 2007 Aug 30]; Available from: URL:http://oldash.org.uk/html/factsheets/ html/fact11.html 4. World Health Organization. New survey shows lack of training on tobacco cessation techniques for health-profession students. [online]. 2005 May 31 [cited 2007 Aug 30]. Available from: URL:http:// www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/ pr22/en/ 5. Silagy C. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000165 6. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax, 55:987-999, 2000. 7. Nicotine Addiction in Britain – a Report of the Tobacco Advisory Group. London: Royal College of Physicians, 2000.


Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008

Νέα

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 2, 155-158, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 2, 155-158, 2008

neΑ news

Ανταπόκριση από το 14ο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Γενικής Ιατρικής - Τα νέα του Κινήματος VASCO DA GAMA

Ως εκπρόσωπος της ΕΛΕΓΕΙΑ στο κίνημα των νέων Γενικών/Οικογενειακών Ιατρών Vasco Da Gama, παρακολούθησα τις εργασίες του 14ου Πανευρωπαϊκού Συνεδρίου Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής που έλαβε χώρα στην Κων/πολη, στις 4-7/9/2008. Ήταν, ομολογουμένως, ένα πολύ ενδιαφέρον συνέδριο με συμμετοχή από τις περισσότερες χώρες της Ευρώπης και πολλά και ενδιαφέροντα workshops, μεταξύ των οποίων ξεχώρισαν για τον μεγάλο αριθμό συμμετεχόντων τους εκείνα που διοργάνωσε το κίνημά μας. Εκτός από τα workshops, οι προφορικές ανακοινώσεις, τα στρογγυλά

τραπέζια και οι συναντήσεις των δικτύων καθώς και το εξαιρετικό κοινωνικό πρόγραμμα, συνετέλεσαν στη δημιουργία ενός πλούσιου σε θεματολογία αλλά και ευχάριστου συνεδρίου. Η προσυνεδριακή συνάντηση-ένας θεσμός, πλέον, του κινήματος Vasco Da Gama, στέφθηκε από απόλυτη επιτυχία. Εκτός των άλλων, 3 από τα παλαιότερα μέλη του Διοικητικού Συμβουλίου αντικαταστάθηκαν με εκλογές από 3 νέα, ενώ συζητήθηκε και είναι υπό διερεύνηση η αλλαγή του δικτυακού τόπου του κινήματος σε δικό μας domain, μια που η χρηματοδότηση από τη Wonca Europe 155


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

μπορεί να καλύψει το απαιτούμενο ποσό. Εξίσου ενδιαφέροντα ήταν και τα νέα από το πρόγραμμα ανταλλαγών «Ιπποκράτης», μέσω τ��υ οποίου μπορούν τα ενδιαφερόμενα μέλη του κινήματος να φιλοξενηθούν και να γνωρίσουν τις συνθήκες εργασίας των συναδέλφων μας ειδικευομένων και νέων ειδικών σε άλλες χώρες-μέλη του κινήματος. Περισσότερες πληροφορίες μπορεί να βρει κανείς από αντίστοιχο link στην ιστοσελίδα του Vasco Da Gama (www.vdgm.eu). Σε άλλο workshop, συζητήθηκαν τα αποτελέσματα από το πρώτο Πανευρωπαϊκό ερωτηματολόγιο ικανοποίησης στην ειδικότητα που εκπονήθηκε από την ομάδα εργασίας για την Εκπαιδευτική Ατζέντα και την Εκπαίδευση στην Ειδικότητα και το οποίο κάποιοι από εσάς κλήθηκαν να συμπληρώσουν στην Αγγλική γλώσσα. Υπάρχει η σκέψη της μετάφρασης και στάθμισής του σε όλες τις χώρες που συμμετείχαν και έτσι είναι πιθανό, σε όσους από εσάς ανήκετε στους νέους και ειδικευόμενους Γενικούς Ιατρούς, να ζητηθεί κάποια στιγμή να δώσετε απαντήσεις και στην Ελληνική του εκδοχή. Από τα πιο σημαντικά νέα του συνεδρίου, τέλος, ήταν και ο σχεδιασμός της Μεσογειακής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής, της οποίας η χώρα

156

Νέα

μας αποτελεί ιδρυτικό μέλος. Σκοπός της εταιρείας θα είναι η ενασχόληση με τα ιδιαίτερα θέματα που απασχολούν τις Μεσογειακές χώρες, καθώς η διάκριση Βορρά και Νότου υφίσταται και αναφορικά με το πεδίο της Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής. Ήδη, ενδιαφέρθηκαν και συμμετείχαν στην πρώτη συνάντηση: 1. Ελλάδα 2. Τουρκία 3. Πορτογαλία 4. Γαλλία 5. Ισπανία 6. Μπαχρέιν 7. Βουλγαρία Τα Πανευρωπαϊκά Συνέδρια Γενικής Ιατρικής είναι ένας θεσμός που πρέπει να στηρίξουν με την παρουσία τους οι γιατροί της ειδικότητάς μας. Έχουν να ωφεληθούν πολλά από την επαφή με τον τρόπο σκέψης των συναδέλφων από άλλες χώρες αλλά και τη νέα γνώση στην οποία εκτίθενται. Εύχομαι το Ελληνικό στοιχείο να κάνει ακόμη πιο αισθητή την παρουσία του στα μελλοντικά διεθνή συνέδρια Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής. Γκαρμίρη Βασιλική Γενική Ιατρός


Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008

Νέα

Προσεχή Συνέδρια στην Ελλάδα 03-06 Δεκεμβρίου 2008

4ο Πανελλήνιο Συνέδριο για τη Διοίκηση, τα Οικονομικά και τις Πολιτικές της Υγείας Ξενοδοχείο «Athens Hilton», Αθήνα Ο: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, τομέας Οικονομικών της Υγείας Π: AC&C International, τηλ 210-6889100,fax:210-6844777, e-mail: healthcongress@acnc.gr

04-06 Δεκεμβρίου 2008

Ioannina Cardio-Vascular Education (ICE) 2008 Ξενοδοχείο «Du Lac», Ιωάννινα Π: e-mail: info@conferre.gr , http://www.ice2008.gr

04-06 Δεκεμβρίου 2008

1ο Ετήσιο Συνέδριο “Σύγχρονες Εξελίξεις της Λοιμωξιολογίας” Με Διεθνή Συμμετοχή Ξενοδοχείο «Hyatt Regency», Θεσσαλονίκη Ο: Praxicon, τηλ: 2310-460682, 460652

05-06 Δεκεμβρίου 2008

Ογκολογία στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη Αθήνα Π: Triaena Tours & Congress, τηλ: 210-7499300, fax: 210-7713795, e-mail: info@triaenatours.gr , www.triaenatours.gr

12-13 Δεκεμβρίου 2008

4ο Ετήσιο Διεθνές Συνέδριο με θέμα: Εξελίξεις & Προοπτικές στην Καρδιολογία 2008-2009 Ξενοδοχείο «Divani Caravel», Αθήνα Π: The Mastermind Group, τηλ: 210-6827405, 6839690, fax: 210-6827409, e-mail: estasinou@tmg.gr , www.mastermind.gr

19 Ιανουαρίου 2009

19η Επιστημονική Ημερίδα με θέμα: Επίκαιρα Θέματα στην Παιδιατρική Ξενοδοχείο “Makedonia Palace”, Θεσσαλονίκη Ο: Φ. Αθανασιάδου Π: Global Events, τηλ: 2310-247743, 4, fax: 2310-247746, e-mail: info@globalevents.gr , www.globalevents.gr

23-24 Ιανουαρίου 2009

1ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής Εθνικό Ίδρυμα Ερευνών, Αθήνα Π: Cube Destination & Meeting Planners, τηλ: 210-9854313, fax: 2109846925, e-mail: synedrio@cubeplanners.gr , www.cubeplanners.gr

25-29 Μαρτίου 2009

11ο Πανελλήνιο Διαβητολογικό Συνέδριο Ξενοδοχείο “Thraki Palace”, Αλεξανδρούπολη Ο: Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία Π: ΚΕΓΜ Τουριστικές & Συνεδριακές Επιχειρήσει, Congress World - Μ. Παπαπαναγιώτου, τηλ: 210-7210052, 7210001, Fax: 210-7210051, e-mail: info@congressworld.gr , http://www.congressworld.gr

157


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Νέα

Προσεχή Διεθνή Συνέδρια 21-28 Δεκεμβρίου 2008

Family Medicine Fort Lauderdale,FL,USA Π:cruises@seacourses.com

01-09 Ιανουαρίου 2009

DVD-Aging Population Challenges in the Primary Care Setting Sarasota, PL, US Π: mail@ams4cme.com

16-17 Ιανουαρίου 2009

International Conference on Public Health and Palliative Care Kalicut, India Π: a.kellehear@googlemail.com

28-29 Ιανουαρίου 2009

Second International Family Medicine Symposium Jeddah, Saudi Arabia Π: www.familymedicinejeddah.com

03-05 Φεβρουαρίου 2009

18th IOF AdvancedTraining Course on Osteoporosis Lyon, France Π: Ιnternational Osteoporosis Foundation, 9 rue Juste-Olivier CH1260, Nyon, Switzerland

05-08 Φεβρουαρίου 2009

The Second World Congress on Controversies in Urology Lisbon, Portugal Π: cury@comtecmed.com

08-12 Φεβρουαρίου 2009

14th World Conference on Tobacco or Health New Delhi, India Π: contact@14wctob.org

12-15 Φεβρουαρίου 2009

International Society for the Study on Women’s Sexual Health Florence, Italy Π: sueo@wjweiser.com

13-16 Μαρτίου 2009

30 Μαρτίου 03 Απριλίου 2009

Rheumatology: Improving Primary Care Outcomes through Diagnosis and Treatment Sarasota,FL,US Π: mail@ams4cme.com

31 Μαρτίου 02 Απριλίου 2009

9th London International Eating Disorders Conference London, England Π: amy.t@markallengroup.com

01-04 Απριλίου 2009

158

5th World Congress, World Institute of Pain New York, US Π: wip@kenes.com

3rd International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome Nice, France Π: prediabetes2009@kenes.com


Τόμος 20, Τεύχος 2, 2008

Νέα

16-19 Απριλίου 2009

29 Aπριλίου 01 Μαΐου 2009 07-10 Μαΐου 2009

XII International Congress of IFPE (International Federation of Psychiatric Epidemiology Vienna, Austria ifpe2009@interconvention.com 17th International Conference on Health Promoting Hospitals Crete Island, Greece Π: info@erasmus.gr Computerised Patient Database in General Practice EGPRN meeting Π: www.egprn.org

Αγαπητοί αναγνώστες, Το Περιοδικό «Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» στην προσπάθεια που καταβάλλει να αναβαθμίσει το περιεχόμενο και την ποιότητα του έχει ανάγκη και τη δική σας συνδρομή. Η γνώμη σας έχει αξία και θέση στη στήλη «Γράμματα στον εκδότη», ενώ η ερευνητική σας προσπάθεια έχει δυνατότητα δημοσίευσης ως σύντομο άρθρο ή ως ερευνητικό γράμμα. Τα νέα και οι δραστηριότητες του Τμήματος ΕΛΕΓΕΙΑ στο οποίο προσφέρετε πρέπει ακόμη να παρουσιάζονται στη στήλη νέα και τέλος η κλινική σας εμπειρία θα μπορούσε να κοσμήσει το εξώφυλλο του περιοδικού και να δημοσιευθεί ως κλινική περίπτωση. Αλληλογραφείστε μαζί μας. Ο Διευθυντής Σύνταξης

159


ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δέχεται για δημοσίευση κείμενα Επιστημόνων Υγείας, τα οποία κα­τα­ τάσ­σο­νται στις εξής κατηγορίες: 1) Ερευνητικές εργασίες ή ανασκοπήσεις, 2) Ενη­με­ρω­τι­κά άρθρα, 3) Σύντομα άρθρα (σύντομες δημοσιεύσεις) έκτασης μέχρι 7 σελίδες με πρόσφατες όχι άνω από 5 βιβλιογραφικές πηγές, 4) Αναφορές πε­ρι­πτώ­σεων, 5) Πα­ρου­σιά­σεις Κέντρων Υγείας. Ένα σύνολο κει­μέ­νων, που αφορούν ένα συ­γκε­κρι­ μέ­νο γνω­στι­κό τομέα της Πρω­το­βάθ­μιας Φρο­ντί­δας Υγείας, μπορεί να συ­γκρο­τεί Αφιέ­ρω­μα. Εκτός των κειμένων που ανα­φέ­ρο­νται στις πα­ρα­πά­νω κα­τη­γο­ρίες στην "Πρω­το­βάθ­μια Φροντίδα Υγείας" δη­μο­σιεύο­νται και άρθρα της Συ­ντα­κτι­κής Επι­τρο­πής, καθώς και κείμενα που απο­σκο­πούν στην παρουσίαση, σχολιασμό και κριτική αξιο­λό­γη­ση συ­γκε­κρι­μέ­νων γεγονότων, άρθρων και εκδόσεων σχε­τι­κών με την Πρω­το­βάθ­μια Φρο­ντί­δα Υγείας, στην Ελ­λά­δα και στο εξωτερικό. Την ευθύνη της συγ­γρα­φής των άρ­θρων αυτών ή κειμένων έχουν μόνο τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής ή επιστήμονες μετά από ειδική πρόσκληση. Επίσης στην "Πρω­το­βάθ­μια Φροντίδα Υγείας" δη­μο­σιεύο­ νται και γράμματα που απευ­θύ­νο­νται στη Συ­ντα­κτι­κή Επι­τρο­πή, τα οποία ανα­φέ­ρο­νται σε πα­ρα­τη­ρή­σεις, κλινικές και ερευνητικές εμπει­ρίες ή σχο­λιά­ζουν τη διεθνή και ελληνική βι­βλιο­γρα­φία. Την ευθύνη για τη δημοσίευση των κειμένων αυτών έχει ο Διευθυντής Σύνταξης και η Συ­ντα­κτι­κή Επιτροπή. Οι ερευνητικές εργασίες, τα ενη­με­ρω­τι­κά άρθρα, οι σύντομες δημοσιεύσεις και οι αναφορές πε­ρι­στα­τι­κών γίνονται δεκτά για δη­μο­σίευ­ση μόνο μετά από θετική κρίση τους από επιστήμονες-κριτές με τους οποίους συ­νερ­γά­ζε­ ται το πε­ριο­δι­κό. Κάθε κείμενο που απο­στέλ­λε­ται στην "Πρω­το­βάθ­μια Φροντίδα Υγείας" δια­βι­βά­ζε­ται στους κριτές, χωρίς να γνω­στο­ποιού­νται τα ονό­μα­τα των συγγραφέων. Τα σχόλια και οι πα­ρα­τη­ρή­σεις των κριτών στη συνέχεια, με την ευθύνη της Γραμ­μα­τείας Σύνταξης του περιοδικού, επι­στρέ­φο­νται στους συγγραφείς, προ­κει­μέ­νου αυτοί να προ­σαρ­μό­σουν ανάλογα το κείμενό τους πριν τη δημοσίευση. Σε περίπτωση ασυμ­φω­νίας των κριτών, το κείμενο θα αξιο­λο­γεί­ται από την ίδια τη Συντακτική Επιτροπή. Τα ονόματα όλων των επι­στη­μό­νων που διετέλεσαν κριτές θα δη­μο­σιεύο­νται σε ειδική σελίδα στο τελευταίο τεύχος κάθε χρόνου. Τα κείμενα, τα οποία δέχεται η "Πρω­το­βάθ­μια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει να ακολουθούν τις πα­ρα­κά­τω προδιαγραφές. • Να είναι γραμμένα στην επίσημη δημοτική γλώσσα και με το μονοτονικό σύστημα, δα­κτυ­λο­γρα­φη­μέ­να στη μια όψη της σελίδας, σε διπλό διάστημα και με λευκό περιθώριο 3 εκα­το­στών σε όλες τις πλευρές τους. • Η πρώτη σελίδα του κειμένου πρέ­πει να περιλαμβάνει: α) τον τίτλο (με πεζά γράμ­μα­τα), β) τα ονόματα των συγγραφέων (με πεζά γράμματα ενώ αναγράφονται τα αρχικά των ονο­μά­των και τα πλήρη επώνυμα με αριθ­μη­ τι­κούς εκθέτες οι οποίοι σε υποσημείωση πα­ρου­σιά­ζουν την ιδιότητα του κάθε συγ­γρα­φέα), γ) το επι­στη­μο­νι­κό κέντρο στο οποίο έγινε η ερ­γα­σία, δ) 3-5 πρόσθετους όρους σχετικά με το θέμα και οι οποίοι είναι υιοθετημένοι από το Medical Subject Headings (Bethesda Md, 1966), ε) τη διεύθυνση και το τηλέφωνο ενός από τους συγ­γρα­ φείς, ο οποίος θα είναι υπεύθυνος για την αλληλογραφία με το περιοδικό. • Σε ξεχωριστή δεύτερη σελίδα πρέπει να γράφεται η ελληνική περίληψη του κειμένου (προηγείται η ένδειξη ΠΕΡΙΛΗΨΗ), η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. • Μετά το κείμενο σε ξεχωριστή σελίδα θα πρέπει να γράφεται η αγγλική περίληψη του κειμένου, η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Προηγούνται η λέξη SU­M­M­A­R­Y­, η αγγλική με­τά­φρα­ση του τίτλου, οι λέξεις PRIMARY HEALTH CARE... και τα ονόματα των συγγραφέων χωρίς τίτλο ή ιδιότητα. • Οι βιβλιογραφικές παραπομπές, ελλ��νικές και ξένες, στο κείμενο θα πρέπει να είναι πρόσφατες, από ανα­γνω­ ρι­σμέ­να περιοδικά ή συγγράμματα, να είναι αριθμημένες και ν’ αντα­πο­κρί­νο­νται στο βιβλιογραφικό κα­τά­λο­γο, ο οποίος θα πρέπει να γρά­φε­ται σε ξεχωριστή σελίδα μετά το γράψιμο της αγγλικής περίληψης. Στο βι­βλιο­γρα­ φι­κό κατάλογο οι πα­ρα­πο­μπές θα πρέπει ν’ ακολουθούν τη σειρά με την οποία πα­ρου­σιά­στη­καν στο κείμενο. Καθεμιά από αυτές θα πρέπει να περιέχει στη σειρά τα αρχικά των ονομάτων και τα επώνυμα των συγ­γρα­φέων, τον τίτλο της εργασίας, το όνομα του περιοδικού σύμφωνα με το σύστημα της WH­OC­ISO­/R4), τον τόμο, την πρώτη και την τελευταία σελίδα του άρθρου, καθώς και το έτος δη­μο­σίευ­σης. Όταν πρόκειται για συγ­γράμ­μα­τα ή μο­νο­γρα­φίες, εκτός από τους συγγραφείς, το έτος έκδοσης και τον τίτλο, πρέπει να γράφονται και ο αριθμός και τα στοιχεία έκδοσης (εκδοτικός οίκος, πόλη). (υπόδειγμα βιβλιογραφίας: Biziagos E, Mo­schan­d­rea J, Kouroumalis ΕΑ. Prevalence of hepatitis Β and C markers in volunteer blood donors in Crete. A 5-year study. J Viral Hepat, 6:243-248, 1999.). • Οι πίνακες και τα σχήματα ακολουθούν το βιβλιογραφικό κατάλογο και θα πρέπει να πα­ρου­σιά­ζο­νται σε χωριστές σελίδες, να φέρουν λατινική αρίθμηση, η οποία θα πρέπει ν’ αντα­πο­κρί­νε­ται στις παραπομπές του κειμένου, καθώς και τις απαραίτητες επεξηγήσεις. • Όλα τα κείμενα θα πρέπει να υποβάλλονται σε χάρτινη και ηλεκτρονική μορφή, και θα υποβάλλονται σε δύο αντίτυπα στη διεύθυνση του Διευθυντή Σύνταξης: - Πανεπιστήμιο Κρήτης (υπόψη Aναπληρωτή Καθηγητή Χ. Λιονή), Τομέας Κοινωνικής Ιατρικής, Τ.Θ. 1393, Ηρά­κλειο Κρήτης. Καθώς και στο e-mail: tasrom@yahoo.co.uk Οι συγγραφείς θα πρέπει να δεσμεύονται στην επιστολή τους ότι η εργασία δεν έχει υποβληθεί ή δεν έχει δημοσιευθεί εν όλω ή εν μέρει σε άλλο περιοδικό, ότι όλοι οι συγγραφείς είναι σύμφωνοι με την αποστολή της και σε περίπτωση αποδοχής της για δημοσίευση, τα συγγραφικά δικαιώματα εκχωρούνται στο περιοδικό. Η Συ­ντα­κτι­κή Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα αποσύρσεως μιας εργασίας εφόσον αυτή έχει σταλεί και σ' άλλο περιοδικό. 160


VOL20_ISSUE3_JUL_SEP_2008