Page 1

πρωτοβάθμια

φροντίδα

Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Μάρτιος 2008, Volume 20, Number 1, January - March 2008

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

υγείας

Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Μάρτιος 2008

πρωτοβαθμια ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ

Primary Health Care Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Quarterly edited by the Greek Association of General Practitioners Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Μάρτιος 2008, Volume 20, Number 1, January - March 2008

Της Σύνταξης 4

Χ. Λιονής: Η χαμένη «τιμή» (αποτελεσματικότητα) της Γενικής Ιατρικής και της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα

5

Χ. Λιονής, Κ. Μακρή: Τι θα διαβάσουμε σ’αυτό το τεύχος; Ερευνητική εργασία

7

Γ. Παπαδόπουλος, Δ. Μπρίμης, Ε. Μπιμπάκη, Φ. Λαδωμένου, Σ. Κακουλάκη, Ε. Κοκολάκη, Μ. Νταγιαντά, Ν. Δρακωνάκης: Ανίχνευση και διαχείριση των διαβητικών ασθενών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας: Η εμπειρία του Περιφερειακού Ιατρείου Ασημίου Ανασκοπήσεις

Ενδιαφέρουσα περίπτωση 37

Γ. Τζανίδης, Π. Μοσχοβάκης, Κ. Μπόγρης, Α. Βασιλείου, Α. Σερέτης: Κλινικό πρόβλημα: Κάκωση κεφαλής Νέα από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Γενικής ιατρικής

40

Β. Γκαρμίρη: Το κίνημα VASCO DA GAMA – Μια ‘φρέσκια’ ιδέα για τους νέους Γενικούς/Οικογενειακούς Ιατρούς Συνεχιζόμενη εκπαίδευση στη Γενική Ιατρική

43

Μετεκπαιδευτικά μαθήματα Γενικής Ιατρικής στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών (Περίοδος 2007-2008)

Παπαδιαμαντοπούλου 4, 115 28 ΑΘΗΝΑ

Ε. Τσολάκη, Ε. Αλεξόπουλος, Μ. Γείτονα: Οι κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις της παχυσαρκίας στο σύστημα υγείας

Αριθμός Άδειας 451/91

26

ΚΩΔ. 3855

Δ. Καϊτελίδου, Ο. Σίσκου, Λ. Λιαρόπουλος: Η σχέση κόστους αποτελέσματος του HPV –εμβολίου και οι οικονομικές διαστάσεις του εμβολιασμού στην Ελλάδα

ΚΕΜΠ.ΑΘ.

19

Ενδιαφέρουσα περίπτωση Κλινικό πρόβλημα: Κάκωση κεφαλής

ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ

Β. Τσιάντου, Α. Καρόκης, Ε. Πάβη, Γ. Κυριόπουλος: Οικονομική αξιολόγηση εμβολίων: μεθοδολογικά προβλήματα και κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπισή τους

ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ – Primary Health Care

12

ISSN 1105-7432

Cited in Index Copernicus Recognised by the Greek Ministry of Health and Welfare


πρωτοβάθμια

φροντίδα υγείας Primary Health Care ΕΚΔΟΤΗΣ:

Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342 ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Εται­ρείας Γενικής Ιατρικής Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Αντιπρόεδρος Α Δημήτριος Έλληνας Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Τα­μίας Αθανάσιος Συμεωνίδης Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Αντώνης Μπατίκας Νικόλαος Παπανικολάου Βίκη Γκαρμίρη Κυριάκος Κιντζογλανάκης

Executive Bo­a­r­d­ of the Greek As­so­c­ia­t­i­o­n of General Practitioners President Bo­d­o­s­a­k­i­s-Pr­o­d­r­o­m­o­s Me­r­k­o­u­r­i­s Vice-Pr­e­s­i­d­e­n­t A Dimitrios Ellinas Vice-Pr­e­s­i­d­e­n­t B Stella Argiriadou General Secretary Treasurer Athanasios Symeonidis Special Secretary Antonis Batikas Members Anargiros Mariolis Nikolaos Papanikolaou Viky Garmiri Kyriakos Κintzoglanakis

Γραμματεία Σύνταξης: Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk Εκτύπωση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ Μ. Αυγέρη 12, 153 43 Αγ. Πα­ρα­σκευή Τηλ.: 210.60.00.643, Fax: 210.6002295 E-mail: techn@hol.gr

ISSN 1105-7432

Διευθυντής Σύνταξης

Editor-in-Chief

Χρήστος Λιονής, Aναπληρωτής Καθηγητής Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης

Associate Editors

Νίκος Αντωνάκης (Ηράκλειο) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα)

Nick Antonakis (Heraklio) Εleftherios Thireos (Athens)

Επίκουροι Δ/ντές Σύνταξης Παύλος Θεοδωράκης (Ιωάννινα) Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα)

Μέλη Συντακτικής Επιτροπής Θωμάς Αγγελόπουλος (Θάσος) Άλκης Αλεβίζος (Αθήνα) Ελένη Γεωργακίλα (Αθήνα) Βίκη Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Νίκη Γλύστρα (Ζαγκλιβέρι) Αικατερίνη Κάβουρα (Ην. Βασίλειο) Δ. Κουναλάκης (Ηράκλειο) Ιωάννης Λέντζας (Αθήνα) Ρένα Οικονομίδου (Διαβατά) Νίκος Παπανικολάου (Καρπενήσι) Βαγγέλης Πετροβίτσος (Θεσσαλονίκη) Νίκος Ρουσάκης (Λιτόχωρο) Κική Στεφανίδου (Σκύδρα) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ζωή Τσιμτσίου (Θεσσαλονίκη) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη) Αναστασία Χριστοφέλη (Αλίαρτος)

Ανταποκριτές Σύνταξης Έλενα Ευαγγελάκη (Κύπρος) Θεοδώρα Ζαχαριάδου (Κύπρος) Llukan Rrumbullaku (Αλβανία)

Συμβουλευτική Επιτροπή Π. Βάρδας, Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Επίκ. Καθηγήτρια Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθηγήτρια Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Ομότιμος Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Ομότιμος Καθηγητής Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επίκ. Καθηγητής Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτορας Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθηγητής Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθηγητής Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομότιμος Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθη­νών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών

Assistant Editors Pavlos Theodorakis (Ioannina) Kornilia Makri (Heraklio) Anargiros Mariolis (Athens)

Members of Editorial Board Thomas Aggelopoulos (Thessaloniki) Alkis Alevizos (Athens) Eleni Georgakila (Athens) Niki Glistra (Zagliveri) Rena Ikonomidou (Diavata) Ekaterini Kavoura (UK) D. Kounalakis (Heraklio) Ioannis Lentzas (Athens) Nikos Papanikolau (Karpenisi) Vaggelis Petrovitsos (Thessaloniki) Nikos Rousakis (Litochoro) Kiki Stefanidou (Skidra) Giorgos Tzanidis (Paros) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki) Anastasia Christofeli (Aliartos)

Corresponding Editors Elena Evaggelaki (Cyprus) Theodora Zaxariadou (Cyprus) Llukan Rrumbullaku (Αlbania)

Advisory Board P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Εmeritus Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Εmeritus Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens


KENH


πρωτοβάθμια

φροντίδα υγείας Primary Health Care

Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Quarterly edited by the Greek Association of General Practitioners Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Μάρτιος 2008, Volume 20, Number 1, January - March 2008

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Της Σύνταξης Χ. Λιονής: Η χαμένη «τιμή» (αποτελεσματικότητα) της Γενικής Ιατρικής και της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα................................................................................................................................................... 4 Χ. Λιονής, Κ. Μακρή: Τι θα διαβάσουμε σ’ αυτό το τεύχος; .................................................................................... 5 Ερευνητική εργασία Γ. Παπαδόπουλος, Δ. Μπρίμης, Ε. Μπιμπάκη, Φ. Λαδωμένου, Σ. Κακουλάκη, Ε. Κοκολάκη, Μ. Νταγιαντά, Ν. Δρακωνάκης: Ανίχνευση και διαχείριση των διαβητικών ασθενών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας: Η εμπειρία του Περιφερειακού Ιατρείου Ασημίου.................................................................................................... 7 Ανασκοπήσεις Β.Τσιάντου, Α. Καρόκης, Ε. Πάβη, Γ. Κυριόπουλος: Οικονομική αξιολόγηση εμβολίων: μεθοδολογικά προβλήματα και κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπισή τους.................................................................. 12 Δ. Καϊτελίδου, Ο. Σίσκου, Λ. Λιαρόπουλος: Η σχέση κόστους αποτελέσματος του HPV –εμβολίου και οι οικονομικές διαστάσεις του εμβολιασμού στην Ελλάδα.............................................................................. 19 Ε. Τσολάκη, Ε. Αλεξόπουλος, Μ. Γείτονα: Οι κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις της παχυσαρκίας στο σύστημα υγείας................................................................................................................................................. 26 Ενδιαφέρουσα περίπτωση Γ. Τζανίδης, Π. Μοσχοβάκης, Κ. Μπόγρης, Α. Βασιλείου, Α. Σερέτης: Κλινικό πρόβλημα: Κάκωση κεφαλής...... 37 Νέα από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Γενικής Ιατρικής Β. Γκαρμίρη: Το κίνημα VASCO DA GAMA – Μια ‘φρέσκια’ ιδέα για τους νέους Γενικούς/Οικογενειακούς Ιατρούς..................................................................................................................................................................... 40 Συνεχιζόμενη εκπαίδευση στη Γενική Ιατρική Μετεκπαιδευτικά μαθήματα Γενικής Ιατρικής στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών (περίοδος 2007-2008).............................................................................................................................................. 43 CONTENTS Editorials C. Lionis: The lost «honor» (effectiveness) οf General Practice and Primary Health Care in Greece...................... 4 C. Lionis, Κ. Μakri: What is in this issue?................................................................................................................... 5 Original Paper G. Papadopoulos, D. Brimis, E. Bibaki, F. Ladomenou, S. Kakoulaki, E. Kokolaki, M. Dagianta, N. Drakonakis: Detection and management of diabetes mellitus patients in Primary Health Care. The experience of the Asimi Satellite Clinic............................................................................................................... 7 Reviews V. Tsiantou, A. Karokis, E. Pavi, G. Kyriopoulos: Economic evaluation of vaccines: methodological issues and implementation guidelines........................................................................................... 12 D. Kaitelidou, O. Siskou, L. Liaropoulos: Cost effectiveness analysis and economic burden of hpv vaccination in Greece....................................................................................................................................... 19 A. Tsolaki , E. Alexopoulos, M. Geitona: Social and economic effects of obesity on the health care system........ 26 Case Report G. Τzanidis, P. Μoschovakis, Κ. Μpogris, Α. Vassiliou, Α. Seretis: Clinical problem: Head injury ......................... 37 News from the European Society of General Practice V. Garmiri: Τhe VASCO DA GAMA movement – A “Fresh” idea for new General/Family Practitioners.................. 40 Continuing education in General Practice Educational courses in General Practice at the University General Hospital of Patras (2007-2008)..................... 43


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Της Σύνταξης

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 1, -, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 1, -, 2008

τησ συνταξησ editorial

Η χαμένη “τιμή” (αποτελεσματικότητα) της Γενικής Ιατρικής και της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα Το άρθρο αυτό ξεκινά με ένα μη συνηθισμένο τίτλο, που ίσως φανεί και προκλητικός για τους αναγνώστες, το ίδιο προκλητικός όμως είναι και ο τίτλος ενός άρθρου σύνταξης (editorial) του Lancet το 2001, “Is Primary Care Research a lost cause?”1. Οι σκέψεις που κατατίθενται στο παρόν σημείωμα δεν είναι αποτέλεσμα μιας σύντομης επίσκεψης στο χώρο της Γενικής Ιατρικής και της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) στην Ελλάδα, ούτε έχουν ως αφορμή τη συζήτηση ενός ακόμη νομοσχεδίου για την Πρωτοβάθμια Φροντίδας Υγείας που πρόσφατα κατατέθηκε στη Βουλή. Άλλωστε το διαρκές ενδιαφέρον των Ελλήνων υπουργών για την ΠΦΥ πιθανά υποδεικνύει την αγωνιώδη αναζήτηση μιας πολιτικής για ένα αποτελεσματικό και σύγχρονο σύστημα ΠΦΥ στη χώρα μας. Βέβαια, για την «τιμή» ή την αποτελεσματικότητα της γενικής ιατρικής δεν αγωνιά μόνο ο διευθυντής σύνταξης του Lancet, αλλά και όλοι εσείς που έχετε επενδύσει όνειρα και χρόνο για το θαύμα της γενικής ιατρικής στη χώρα μας. Η αξία ενός θεωρητικού και ιδεολογικού πλαισίου της Γενικής Ιατρικής πάνω στο οποίο θα μπορούσε να «ξετυλιχθεί» το περιεχόμενο, ο ορισμός και οι δεξιότητες του γενικού ιατρού, ίσως να είναι ο ιστός πάνω στον οποίο υφαίνεται αυτή η αρνητική με όρους αποτελεσματικότητας, εικόνα της Γενικής Ιατρικής και της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα. Η ανάμειξη πολλών τεχνικών και δεξιοτήτων, συχνά ατάκτως εριμμένων, χωρίς προηγούμενη συστηματική αναζήτηση της τεκμηρίωσης τους, αλλά και της προσαρμογής τους στο πολύπλοκο τοπικό και πολιτισμικό ελληνικό περιβάλλον, μάλλον συνθέτει μια αρνητική 

εκδοχή της ειδικότητας της Γενικής Ιατρικής. Είναι αλήθεια ότι επιχειρήθηκαν σοβαρές προσπάθειες για τη σύνθεση ενός αποδοτικού, θεωρητικού και ιδεολογικού, υποδείγματος όπως αυτή του ΠΟΥ με τη διακήρυξη της Alma Ata2 και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής με το νέο ορισμό της Γενικής Ιατρικής στην Ευρώπη το 2002 (http://www. woncaeurope.org). Σύμφωνα με το τελευταίο, η Γενική/Οικογενειακή Ιατρική αναφέρεται τόσο σε άτομα, οικογένειες, όσο και στην κοινότητα, για την επίτευξη των στόχων της. Αυτού του είδους η αναφορά μάλλον επιδεινώνει την εννοιολογική σύγχυση, γύρω από την κλινική και ακαδημαϊκή αυτή ειδικότητα και μάλλον κάνει δύσκολη και περίπλοκη την αναζήτηση της κλινικής αποτελεσματικότητάς της. Αντίθετα θα ήταν μάλλον περισσότερο ευεργετική για τη Γενική Ιατρική και την ΠΦΥ, η επιλογή μιας δομικής μονάδος πάνω στην οποία θα αναφερόταν και θα ασκούνταν οι μοναδικές δεξιότητες του γενικού ιατρού. Η επιλογή της οικογένειας, φαίνεται να συγκεντρώνει περισσότερα πλεονεκτήματα από τις αναφορές στο άτομο ή στην κοινότητα. Υπάρχει πλούσιο θεωρητικό και ιδεολογικό υπόβαθρο με δάνεια από τις κοινωνικές επιστήμες και αρκετές ενδείξεις για τον ουσιαστικό ρόλο που διαδραματίζει η οικογένεια πάνω στην υγεία. Η σύνδεση της οικογένειας με τους θετικούς προσδιοριστικούς παράγοντες για τα χρόνια νοσήματα και ειδικότερα για την καρδιαγγειακή νόσο, ένα θέμα που ευρύτερα συζητείται σήμερα στην ξένη βιβλιογραφία3, θα μπορούσε να είναι ένα αφετηριακό σημείο υποστήριξης αυτής της άποψης. Η οικογένεια επίσης αποτελεί τη φωλιά πάνω στην οποία εκκολάπτονται οι στάσεις και η συ-


Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

Της Σύνταξης

μπεριφορά αλλά και πάνω στην οποία θα μπορούσαν να δοκιμαστούν θεωρίες αλλαγής της, όπως η θεωρία της σχεδιαζόμενης συμπεριφοράς “Theory of planned Behavior”4. Τεχνικές όπως το ‘empowerment’ (“ενδυνάμωση”) φαίνεται να έχουν καλή εφαρμογή, όταν αυτές δοκιμάζονται πάνω στην οικογένεια, της οποίας το δυναμικό και συνδυαστικό ρόλο μπορεί ο γιατρός γενικής/οικογενειακής ιατρικής, κάλλιστα να χρησιμοποιήσει. Ως ενδυνάμωση ορίζεται «μια διαδικασία βοήθειας σε άτομα ν’ αναλάβουν τον έλεγχο των παραγόντων που επηρεάζουν τη ζωή τους»5. Τέλος η θεωρία λήψης της κλινικής απόφασης και η συνιστώσα που αναφέρεται στη χρησιμότητα (utility), φαίνεται να εμφυτεύεται καλύτερα σ’ ένα περιβάλλον που στο κέντρο του υπάρχει η οικογένεια. Το παρόν άρθρο, φυσικά δεν έχει σκοπό να συγκροτήσει μέσα σε λίγες γραμμές τα στοιχεία εκείνα που θα συνθέσουν θεωρητικά το ιδεολογικό πλαίσιο μιας άλλης Γενικής Ιατρικής, αλλά περισσότερο να υπογραμμίσει την ανάγκη μιας ευρύτερης συζήτησης σε ένα διεπιστημονικό, διακλαδικό, διατομεακό επίπεδο σε σχέση με την αποτελεσματικότητα. Ίσω ς έφθασε ο χρόνος να συζητήσουμε το περιεχόμενο και την εφαρμογή, μιας άλλης ΠΦΥ, διαφορετικής απ’ αυτήν που

βιώνουμε σήμερα και διαφορετικής απ’ αυτήν που συζητάει το σχέδιο νόμου του Υπουργείου Υγείας και Αλληλεγγύης. Το περιοδικό «Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» με χαρά θα φιλοξενήσει άρθρα στο επίκαιρο αυτό θέμα. Χρήστος Λιονής Αναπληρωτής Καθηγητής Διευθυντής Σύνταξης

Βιβλιογραφία 1. No authors. Is primary care research a lost cause? The Lancet, 361;977, 2003. 2. Declaration of Alma – Ata: international conference on primary health care, Alma-Ata, USSR, Sept 6-12, 1978, http: //www.who.int/hpr/NPH/ docs/declaration_almaata.pdf 3. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of Phychological Factors on the Pathogenesis of Cardiovascular Disease and Implications for Therapy. Circulation, 99: 2192-2217, 1999. 4. Ajzen I. The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50: 179-211, 1991. 5. Gibson CH. A concept analysis of empowerment.

Τι θα διαβάσουμε σ’ αυτό το τεύχος; Οι προκλήσεις που έχει ν’αντιμετωπίσει το περιοδικό μας στο κατώφλι του 2008 είναι πολλές και ποικίλες, στο ακράγγιγμα του στόχου του που είναι η διαρκής και σταθερή αναβάθμιση της ποιότητας του. Η δημοσίευση ερευνητικών άρθρων με μη πειραματική μεθοδολογία σε πεδία που αφορούν την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) έχει αυξηθεί θεαματικά τα τελευταία χρόνια στη χώρα μας. Η ποιότητα των εργασιών αυτών μπορεί να μην ακολούθησε την αύξηση του αριθμού τους, αλλά σίγουρα βελτιώνεται σταθερά χρόνο με το χρόνο1, αν και είμαστε ακόμα μακριά από τη διεξαγωγή τυχαιοποιημένων και ελεγχόμενων δοκιμών στην ΠΦΥ και στη γενική ιατρική. Ένα πρώτο βήμα στην ανάπτυξη της έρευνας

στη Γενική Ιατρική είναι η ανάπτυξη βάσης δεδομένων με βάση τις εγγραφές των ασθενών και η διεξαγωγή μελετών ιατρικού ελέγχου (medical audιt). Tέτοιου είδους μελέτες λείπουν από την ελληνική βιβλιογραφία και η εργασία των Παπαδόπουλου και συν. συμβάλλει στην κατεύθυνση συτή2. H λειτουργία του ιατρού γενικής ιατρικής σε οργανωμένα δίκτυα για την αντιμετώπιση χρόνιων νοσημάτων με τη χρήση κατευθυντήριων οδηγιών και συντονισμένης φροντίδας, αποτελεί επίσης μια επόμενη πρόκληση για τη Γενική Ιατρική στη χώρα μας3. Στη λήψη της κλινικής αποφάσης του ιατρού γενικής ιατρικής το κόστος της θεραπευτικής ή προληπτικής πράξης αποκτά ιδιαίτερη σημασία και 


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

αυτό υπογραμμίζεται στο νέο Ευρωπαϊκό ορισμό της γενικής ιατρικής (http://www.woncaeurope. org). Ανασκοπήσεις που ασχολούνται με το κόστος θεραπευτικών και προληπτικών πράξεων στην Π.Φ.Υ. έχουν τη θέση τους στο περιοδικό μας και σ’ αυτό το τεύχος δύο άρθρα που αναφέρονται στην οικονομική αξιολόγηση των εμβολίων (Τσιάντου και συν.)4, και στις οικονομικές επιπτώσεις του εμβολιασμού έναντι του HPV (Καϊτελίδου και συν.)5. Στις οικονομικές επιπτώσεις της παχυσαρκίας αναφέρεται το άρθρο των Τσολάκη και συν.6. Τέλος στο τεύχος αυτό μπορείτε να δείτε και τη απαρχή μιας νέας στήλης με τίτλο «Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις» την οποία εγκαινιάζει ένα άρθρο των Τζανίδη και συν.7. Κάθε τεύχος της «Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας» θα φιλοξενεί εφεξής και ένα τέτοιο άρθρο, του οποίου η φωτογραφία θα κοσμεί και το εξώφυλλο του Περιοδικού. Χρήστος Λιονής Διευθυντής Σύνταξης Μακρή Κορνηλία Επίκουρη Διευθύντρια Σύνταξης

Βιβλιογραφία 1. Αντωνάκης Ν, Μακρή Κ. Η έρευνα στο χώρο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα



Της Σύνταξης

2.

3.

4.

5.

6.

7.

αρχίζει να βρίσκει το δρόμο της. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 18, 110-111, 2006. Παπαδόπουλος Τ, Μπρίφης Δ, Μπιμπάκη Ε, και συν. Ανίχνευση και διαχείριση των διαβητικών ασθενών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας: η εμπειρία του περιφερικού ιατρίου Ασημίου. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 18:7-15, 2008. Λιονής Χ. Ενώπιον διλημμάτων: Η γενική Ιατρική ως παράγων βελτίωσης της κλινικής αποτελεσματικότητας και της ποιότητας στη φροντίδα υγείας. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 17:108-109, 2005. Τσιάντου Β, Καρόκης Α, Πάβη Ε, Κυριόπουλος Γ. Οικονομική αξιολόγηση εμβολίων: μεθοδολογικά προβλήματα και κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση τους. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20, 2008. Καιτελίδου Δ, Σίσκου Ο, Λιαρόπουλος Λ. Η σχέση κόστους αποτελέσματος του HPV –εμβολίου και οι οικονομικές διαστάσεις του εμβολιασμού στην Ελλάδα. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20:2127, 2008. Τσολάκη Ε, Αλεξόπουλος Ε, Γείτονα Μ. Οι κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις της παχυσαρκίας στο σύστημα υγείας. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20:28-38, 2008. Τζανίδης Γ, Μοσχοβάκης Π, Μπόγρης Κ, Βασιλείου Α, Σερέτης Α. Κλινικό πρόβλημα: Κάκωση κεφαλής. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 20:3942, 2008.


Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

Γ. Παπαδόπουλος και συν

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΟRIGINAL PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 1, -11, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 1, -11, 2008

Ανίχνευση και διαχείριση των διαβητικών ασθενών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας: η εμπειρία του Περιφερειακού Ιατρείου Ασημίου Γ. Παπαδόπουλος1, Δ. Μπρίμης1, Ε. Μπιμπάκη2, Φ. Λαδωμένου2, Σ. Κακουλάκη2, Ε. Κοκολάκη3, Μ. Νταγιαντά4, Ν. Δρακωνάκης1 Περίληψη Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί πλέον αντικείμενο συστηματικής ιατρικής έρευνας δεδομένου ότι τα άτομα που πάσχουν από αυτόν εμφανίζουν 1,5 με 4 φορές υψηλότερη θνησιμότητα σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Ο διαβήτης τύπου 2 είναι ο συχνότερος που απαντάται στο γενικό πληθυσμό Υπολογίζεται ότι περίπου πάνω από μισό εκατομμύριο άνθρωποι στην Ελλάδα δεν γνωρίζουν ότι πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η πρώιμη διάγνωση της νόσου στα αρχικά στάδια από τον γιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι το κλειδί για την αποτελεσματικότερη αντιμετώπισή του. Στο Περιφερικό Ιατρείο Ασημίου λειτουργεί οργανωμένο διαβητολογικό ιατρείο με σκοπό την ανίχνευση αλλά και τη θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη. 182 διαβητικοί ασθενείς (115 γυναίκες και 67 άνδρες) παρακολουθούνται τακτικά με τη βοήθεια ηλεκτρονικού συστήματος καταγραφής. Η θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών ήταν επιθετική με σκοπό την επίτευξη των στόχων ρύθμισης βάση των κριτηρίων της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας για το 2004 αλλά και τη ρύθμιση των λοιπών παραγόντων κινδύνου αν υπήρχαν. Μεγάλο βάρος επίσης δόθηκε στην εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με τη νόσο τους και στην προσπάθεια αλλαγής της στάσης ζωής τους. Από τους 182 διαβητικούς ασθενείς οι 95 επανελέγχθηκαν με μέτρηση γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Ο μέσος όρος των αρχικών τιμών γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης ήταν 10,8 ενώ ένα χρόνο μετά ο μέσος όρος τιμών ήταν 7,2.

Γενικός Ιατρός, Δ/ντης ΚΥ Πάρου, 2Ωτορινολαρυγγολόγος, Αν. Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής ΠΓΝ Νίκαιας-Πειραιώς, 3Ωτορινολαρυγγολόγος, 4Ειδικευόμενοι Γενικής Ιατρικής 1

Εισαγωγή Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί ένα μείζον παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας1. Υπολογίζεται ότι σε όλο τον κόσμο περίπου 150 εκατομμύρια άνθρωποι πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη ενώ ο επιπολασμός της νόσου αυξάνει συνεχώς στις αναπτυσσόμενες χώρες. Μέχρι και το έτος 2010 υπολογίζεται ότι ο αριθμός των διαβητικών ασθενών θα έχει σχεδόν διπλασιαστεί2,3. Στην Ελλάδα ο αριθμός των διαβητικών ασθενών ανέρχεται σε 400 χιλιάδες (περίπου το 4% του πληθυσμού) ενώ θεωρείται ότι υπάρχουν σχεδόν άλλοι τόσοι που δεν γνωρίζουν ότι πάσχουν από διαβήτη1. Η πλειονότητα των διαβητικών ασθενών (περίπου το 70-90%) ανήκει στο διαβήτη τύπου 2, η αιτιολογία του οποίου δεν έχει απόλυτα τεκμηριωθεί. Θεωρείται ότι οι κύριες διαταραχές του είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη και η διαταραχή της λειτουρΛέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): Σακχαρώδης διαβήτης, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, ανίχνευση και διαχείριση του σακχαρώδη διαβήτη, μεταβολικό σύνδρομο Ημερομηνία υποβολής: 19 Ιουλίου 2006 Εγινε δεκτό για δημοσίευση: 20 Δεκεμβρίου 2007 Υπεύθυνη αλληλογραφίας: Γιώργος Παπαδόπουλος, Παρνασσού 7, Τ.Κ. 713 03 Ηράκλειο Κρήτης, Τηλ. 2810310450, e-mail: gpapado@otenet.gr 


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Γ. Παπαδόπουλος και συν

Η καταγραφή και η τακτική παρακολούθηση των ασθενών αυτών γίνεται σε ιατρικό φάκελο ηλεκτρονικής μορφής ο οποίος κατασκευάστηκε από τους ιατρούς που υπηρετούν στο ιατρείο Summary Diabetes mellitus is nowadays under systemic medical research due to the fact με τη βοήθεια της Microsoft Access ο that people with the disease develop 1,5 to 4 times higher mortality rates in comοποίος πέρα από την λεπτομερή καταparison with the general population. It is estimated that more than half a million γραφή των δημογραφικών στοιχείων, people in Greece are not aware of the fact that they suffer from diabetes mellitus του ιστορικού του ασθενούς και των type 2. Diabetes mellitus type 2 is the commonest type found among the general εργαστηριακών εξετάσεων διαθέτει population. The early diagnosis of the disease in its primary stage by the physician of the primary health care is the key for its most efficient management. In δυνατότητα στατιστικού ελέγχου των the peripheral medical unit of Asimi takes place an organized diabetic outpatient ασθενών (Εικόνα Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, ΙV). department which is focused in the detection and the treatment of diabetes melΓια την ανίχνευση και διάγνωση litus. 182 diabetic patients (115 women and 67 men) are under regular follow up του σακχαρώδη διαβήτη χρησιμοποιήwith the assistance of an electronic registration system. The therapeutic assessθηκαν τα κριτήρια διάγνωσης και ανίment of the patients was aggressive pursuing the achievement of the regulation targets according to the criteria of the American Diabetes Association of 2004 and χνευσης του σακχαρώδη διαβήτη που moreover the regulation of the risk factors if they existed. Also, great attention was προτείνει η Αμερικάνικη διαβητολογική given to the training of the patients concerning their disease and to the change in εταιρεία για το έτος 20044,5. their lifestyle. 95 out of the 182 diabetic patients were retested with the counting Σε όλους τους ασθενείς κατά την of glucosylated hemoglobin. The average of the initial levels of the glucosylated πρώτη επίσκεψη εκτός του λεπτομερούς hemoglobin was 10,8 and one year after the average of the levels was 7,2. ιστορικού και της φυσικής εξέτασης Key words: Diabetes mellitus, Primary Health Care, research and management έγινε μέτρηση του δείκτη μάζας σώμαof diabetes mellitus, metabolic syndrome τος, μέτρηση της περιφέρειας μέσης και γικότητας των β κυττάρων του παγκρέατος. Αυτό της αρτηριακής πίεσης. Επίσης έγινε νευρολογιπου πρέπει να σημειωθεί είναι ότι η πορεία της νόσου είναι ύπουλη και μακροχρόνια και ότι κατά τη διάγνωση της μπορεί να έχουν ήδη εγκατασταθεί επιπλοκές από διάφορα συστήματα2. Η επιδημική αύξηση του σακχαρώδη διαβήτη επιβάλει τη συνεχή επαγρύπνηση των γιατρών της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας για την έγκαιρη αναγνώριση και την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του. Το περιφερειακό ιατρείο του Ασημίου ανήκει στο Κέντρο Υγείας Χάρακα και είναι το μοναδικό ιατρείο του Δήμου Κόφινα. Έχει υπό τον έλεγχό του 19 χωριά με συνολικό πληθυσμό περίπου Εικόνα I. Εισαγωγική σελίδα. 5500 κατοίκους. Στο ιατρείο του Ασημίου υπηρετούν δύο ειδικευμένοι ιατροί στη Γενική Ιατρική και λειτουργεί τακτικό διαβητολογικό ιατρείο με σκοπό την έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη. Detection and management of diabetes mellitus patients in Primary Health Care. The experience of the Asimi Satellite Clinic. PRIMARY HEALTH CARE G. Papadopoulos, D. Brimis, E. Bibaki, F. Ladomenou, S. Kakoulaki, E. Kokolaki, M. Dagianta, N. Drakonakis

Πληθυσμός μελέτης και Μέθοδος Στο περιφερειακό ιατρείο Ασημίου παρακολουθούνται σε τακτική βάση 182 διαβητικοί ασθενείς από τους οποίους οι 115 είναι γυναίκες και οι 67 άνδρες με μέσο όρο ηλικίας τα 60 χρόνια. 

Εικόνα II. Στατιστική ανάλυση ασθενών.


Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

Γ. Παπαδόπουλος και συν

Η αγωγή μας ήταν πολύ επιθετική και ως προς τη γλυκαιμική ρύθμιση του ασθενούς και ως προς τη ρύθμιση των λοιπών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου όπου υπήρχαν, ενώ μεγάλη σημασία δώσαμε και στις διαιτικές οδηγίες προς τους ασθενείς καθώς και στην προσπάθεια αλλαγής του τρόπου ζωής τους. Η παρακολούθηση του ασθενούς γινόταν σε εβδομαδιαία βάση μέχρι και την επίτευξη αποδεκτού γλυκαιμικού ελέγχου και μετά σε μηνιαία βάση. Εικόνα III. Ποσοστά νόσων.

Εικόνα IV. Δημογραφικά στοιχεία φακέλου.

κή εξέταση καθώς και έλεγχος του περιφερικού αγγειακού συστήματος. Επίσης σε όλους τους ασθενείς έγινε αρχικά μέτρηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, βιοχημικός έλεγχος, έλεγχος των λιπιδίων ορού, γενική ούρων, ακτινογραφία θώρακος και ηλεκτροκαρδιογράφημα αναφοράς. Οι ασθενείς παραπέμπονταν και σε οφθαλμίατρο για βυθοσκόπηση. Ταυτόχρονα με την εισαγωγή των σωματομετρικών παραμέτρων και των εργαστηριακών εξετάσεων του κάθε ασθενή γινόταν αυτόματα από το πρόγραμμα έλεγχος για το αν ο ασθενής πληρεί τα κριτήρια του μεταβολικού συνδρόμου. Χρησιμοποιήθηκαν τα νέα κριτήρια της Αμερικάνικης Καρδιολογικής και Διαβητολογικής Εταιρείας τα οποία απαιτούν για τη διάγνωση του μεταβολικού συνδρόμου 3 τουλάχιστον από τα παρακάτω: περιφέρεια μέσης στους άνδρες >102 cm και στις γυναίκες >88 cm, τριγλυκερίδια ≥150 mg/dl, γλυκόζη νηστείας ≥100 mg/dl, ΒPS ≥130 η BPD ≥85, HDL <40 mg/dl στους άνδρες και <50 mg/dl στις γυναίκες.

Αποτελέσματα Από τους 182 διαβητικούς ασθενείς οι 35 πρωτοδιαγνώστηκαν το περασμένο έτος ενώ οι υπόλοιποι είχαν ήδη διαγνωσμένο διαβήτη. Από τους 147 ασθενείς οι 72 μόνο (ποσοστό 48,9%) έπαιρναν ήδη κάποια θεραπεία για το έλεγχο του σακχάρου ενώ το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών (51,2%) που ήδη ήξεραν ότι έπασχαν από διαβήτη δεν έκαναν χρήση κανενός φαρμάκου και προσπαθούσαν να το ελέγξουν με η χωρίς δίαιτα. Ο μέσος όρος της αρχικής μέτρησης της γλυκοζυλιομένης αιμοσφαιρίνης και στους 182 ασθενείς ήταν 11,4. Από τους 182 διαβητικούς ασθενείς οι 53 (ποσοστό 29,1%) πληρούσαν τουλάχιστον τρία από τα πέντε κριτήρια του μεταβολικού συνδρόμου. Μετά ένα χρόνο παρακολούθησης των διαβητικών ασθενών, έγινε επαναληπτικός έλεγχος με γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη προκειμένου να διαπιστώσουμε την πορεία της νόσου τους. Ειδοποιήθηκαν όλοι οι ασθενείς τηλεφωνικά με ήδη κλεισμένο ραντεβού στο μικροβιολογικό εργαστήριο του Κέντρου Υγείας. Από τους 182 ασθενείς προσήλθαν για επανέλεγχο μόνο οι 95 από αυτούς. Ο μέσος όρος της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης αυτών των 95 ασθενών αρχικά ήταν 10,8 ενώ οι ίδιοι ασθενείς μετά ένα έτος είχαν μέσο όρο 7,2. Διαπιστώθηκε μια μείωση του μέσου όρου της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης της τάξης του 3,6. Δεκαεπτά ασθενείς από τους 182 (ποσοστό 9,3%), μετά την πρώτη επίσκεψη στο ιατρείο ασημίου δεν προσήλθαν ξανά για κανένα κλινικό η εργαστηριακό έλεγχο.




Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Συζήτηση Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια χρόνια νόσος που χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιμία λόγω ανωμαλιών στην έκκριση της ινσουλίνης, η αδυναμία δράσης της στους περιφερικούς ιστούς η και στα δύο. Υπάρχουν 4 κύριοι τύποι διαβήτη: ο διαβήτης τύπου 1 που χαρακτηρίζεται από προοδευτική καταστροφή των β κυττάρων του παγκρέατος, ο τύπου 2 στον οποίο κύριες διαταραχές είναι η ελλάτωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη καθώς και η διαταραχή της λειτουργικότητας των β κυττάρων, ο διαβήτης της κύησης και ο διαβήτης που οφείλεται σε άλλες παθολογικές καταστάσεις, γενετικές ανωμαλίες η γενετικά σύνδρομα2. Ο διαβήτης τύπου 2 είναι ο συχνότερος που απαντάται (περίπου το 70-95% των περιπτώσεων διαβήτη) και ο πιο ύπουλος λόγω της ασυμπτωματικότητας που υπάρχει στα αρχικά του στάδια και μπορεί να παραμείνει αδιάγνωστος για αρκετά χρόνια2,3. Αυτό που αρχικά πρέπει να γίνει κατανοητό και από τους ασθενείς και από τους ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας αλλά και τους λοιπούς υγειονομικούς που ασχολούνται με το διαβήτη είναι ότι αυτός δεν είναι μια ήπια νόσος. Οι ασθενείς σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 εμφανίζουν μιάμιση ως τέσσερις φορές υψηλότερη θνησιμότητα από το γενικό πληθυσμό ενώ Η επίπτωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι δύο ως τέσσερις φορές υψηλότερη και στα δύο φύλα. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη έχει ιδιαίτερη σημασία ιδιαίτερα στη χώρα μας όπου μεγάλο μέρος του διαβητικού πληθυσμού παραμένει αδιάγνωστο. Είναι πλέον γνωστό ότι ο διαβήτης είναι μια μόνο παράμετρος του μεταβολικού συνδρόμου όπου η παχυσαρκία, η δυσλιπιδαιμία η υπέρταση και μαζί ο σακχαρώδης διαβήτης εκτός από τις επιμέρους επιπλοκές αποτελούν πιθανά εκφράσεις μιας κοινής μεταβολικής διαταραχής που οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα1,3-5. Αυτό που προκύπτει από τα δικά μας στοιχεία είναι ότι παρόλο που οι 147 γνώριζαν ότι είχαν διαβήτη μόνο οι 72 από αυτούς βρίσκονταν υπό αγωγή με αντιδιαβητικά δισκία η ινσουλίνη. Οι υπόλοιποι δεν ακολουθούσαν καμία θεραπευτική αγωγή. Σε αυτό πιθανώς οφείλεται και η αυξημένη 10

Γ. Παπαδόπουλος και συν

τιμή της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης όλων των ασθενών στη αρχική της μέτρηση. Εδώ θα πρέπει να υπογραμμιστεί η σπουδαιότητα του ρόλου του γενικού γιατρού στην περιφέρεια που συχνά είναι ο πρώτος και ίσως ο μόνος γιατρός που έρχεται σε επαφή με τον πληθυσμό για αρκετό χρονικό διάστημα. Πρέπει να είναι σε θέση να ανιχνεύει, να διαχειρίζεται και να θεραπεύει τον σακχαρώδη διαβήτη. Ο διαβητικός ασθενής παρουσιάζει πολλές ιδιαιτερότητες και απαιτήσεις όσο αναφορά τη διαχείριση του και από τη στιγμή που κάποιος γιατρός της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας θα αποφασίσει να παρακολουθήσει τακτικά ένα διαβητικό άρρωστο θα πρέπει να διαθέτει ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα καταγραφής των ασθενών σε χειρόγραφη η ηλεκτρονική μορφή, να θεραπεύει και να παρεμβαίνει σύμφωνα με τα ισχύοντα πρωτόκολλα, να βρίσκεται σε συντονισμό με άλλους υγειονομικούς που παρακολουθούν τον διαβητικό άρρωστο (νεφρολόγοι, οφθαλμίατροι) και βεβαίως να του παρέχει τακτική παρακολούθηση6. Η τακτική παρακολούθηση του διαβητικού ασθενούς εξαρτάται από το είδος του διαβήτη που έχει, τα επίπεδα του σακχάρου στο αίμα και την παρουσία η όχι επιπλοκών. Γενικά είναι αποδεκτό η τακτική παρακολούθηση από ιατρό του ασθενή που πάσχει από διαβήτη τύπου 2 τουλάχιστον τρεις φορές το χρόνο μετά τη γλυκαιμική ρύθμιση ενώ σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 συχνότερα7,8. Όπως προαναφέρθηκε η αγωγή μας προς όλους τους ασθενείς ήταν επιθετική με στόχο την επίτευξη αποδεκτού γλυκαιμικού ελέγχου με βάση τους στόχους που προτείνει η Αμερικάνικη διαβητολογική εταιρεία το 2004 αλλά και τη ρύθμιση των λοιπών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου. Έτσι αποφασίσαμε την τακτική παρακολούθηση των ασθενών ανά εβδομάδα μέχρι την επίτευξη του γλυκαιμικού ελέγχου και μετά ανά μήνα. Μεγάλη σημασία δώσαμε στην εκπαίδευση του ασθενούς και την ενημέρωση του σχετικά με τη νόσο του, τις επιπλοκές και τη σημασία της αλλαγής του τρόπου και της στάσης ζωής του, καθώς και τη χορήγηση διαιτολογίων σε υπέρβαρους ασθενείς όπως και διαιτητικών συμβουλών όσο αναφορά τα ημερήσια γεύματα τους ανάλογα τη θεραπεία τους. Τα προβλήματα που συναντήσαμε κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους παρακολούθησης των διαβητικών ασθενών ήταν πολλά. Το περιφερειακό ιατρείο Ασημίου έχει μεγάλο


Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

Γ. Παπαδόπουλος και συν

αριθμό προσέλευσης ασθενών που συνεπάγεται μεγάλο φόρτο εργασίας για το γιατρό. Είναι λοιπόν δεδομένο ότι ο χρόνος παρακολούθησης που απαιτεί ένας διαβητικός άρρωστος δεν υπάρχει. Η έλλειψη νοσηλευτικού προσωπικού είναι ένα υπαρκτό πρόβλημα για τα περιφερειακά ιατρεία και όχι μόνο, ιδιαίτερα αυτών με μεγάλο όγκο ασθενών. Η ύπαρξη μόνιμου νοσηλευτικού προσωπικού κρίνεται απαραίτητη για τη διαχείριση χρόνιων νοσημάτων στην πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Αν θέλομε να είμαστε ρεαλιστές σχετικά με τα αποτελέσματά μας θα πούμε ότι παρά την προσπάθεια που καταβάλαμε για τον γλυκαιμικό έλεγχο των ασθενών τελικά τον στόχο που προτείνεται από τις παγκόσμιες οδηγίες δεν τον καταφέραμε. Βέβαια η μεγάλη μείωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης περίπου στους μισούς διαβητικούς αρρώστους είναι σημαντική και πιστεύομε ότι οφείλεται οφείλεται στην αποτελεσματικότητα της επιθετικής αγωγής και της τακτικής παρακολούθησης τους έως τη γλυκαιμική ρύθμιση. Τέλος από τη δικιά μας εμπειρία διαπιστώσαμε ότι ο διαβητικός άρρωστος ιδιαίτερα της περιφέρειας είναι ένας “δύσκολος” άρρωστος. Το κυριότερο πρόβλημα έγγυται στο γεγονός ότι οι διαβητικοί ασθενείς είναι ήδη κάποιας ηλικίας με καθορισμένη στάση ζωής που σε συνάρτηση με την απουσία συμπτωματολογίας από τη νόσο τους τις περισσότερες φορές, καθιστά σχεδόν αδύνατη τη μεταβολή της νοοτροπίας και την επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος. Το 10% περίπου

των ασθενών δεν προσήλθε ποτέ για επανέλεγχο ούτε κλινικό ούτε εργαστηριακό. Χρειάζεται οργανωμένη αγωγή υγείας στον πληθυσμό ώστε ο κάθε άρρωστος που πάσχει από χρόνια νόσο και ιδιαίτερα από διαβήτη να συνειδητοποιεί τη σοβαρότητα της νόσου του και να συμμετέχει ενεργά στην αντιμετώπισή της.

Βιβλιογραφία 1. Πέτρου Α, Βελονάκης Ε. Ο σακχαρώδης διαβήτης ως πρόβλημα δημόσιας υγείας. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 17:69-79, 2005. 2. Lau W. Campbell and Harold Lebovitz. Diabetes Mellitus, 2nd edition. pp 7-17 2001. 3. Amos A, McCarty, Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabet Med 14: sl-s5, 1997. 4. Screening for Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 27(Suppl l): s11-s14, 2004. 5. Summary of revisions for the 2005. Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care, 28(Suppl l): s4–s7, 2005. 6. Primary Care Diabetes Europe, Saint Vincent Declaration in Practice, p 17-18, 2005. 7. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. American Diabetes Association, Diabetes Care, 23:32-42, 2004. 8. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. European Diabetes Policy Group 1999. Diabetic Med, 16:716-730, 1999.

11


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Β. Τσιάντου και συν

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ REVIEW

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 1, 12-18, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 1, 12-18, 2008

Οικονομική αξιολόγηση εμβολίων: μεθοδολογικά προβλήματα και κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπισή τους Β. Τσιάντου1, Α. Καρόκης2, Ε. Πάβη1, Γ. Κυριόπουλος1 Περίληψη Εισαγωγή: Είναι γνωστό ότι το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια, αντίστοιχα έχει αυξηθεί και το ενδιαφέρον για την επιλογή της αποδοτικότερης παρέμβασης υγείας. Οι υπεύθυνοι για τη λήψη αποφάσεων προσπαθούν να βρουν τον πιο αποδοτικό τρόπο κατανομής των περιορισμένων πόρων ανάμεσα στις εναλλακτικές παρεμβάσεις. Ένα από τα βασικά εργαλεία που μπορούν να βοηθήσουν στη λήψη τέτοιων αποφάσεων είναι η οικονομική αξιολόγηση. Σκοπός: Ο σκοπός αυτής της εργασίας είναι να αναδείξει τη συμβολή της οικονομικής αξιολόγησης στη λήψη αποφάσεων και να καταγράψει τα προβλήματα που προκύπτουν κατά τη διεξαγωγή τέτοιων μελετών ειδικά στον ευαίσθητο τομέα των προγραμμάτων ανοσοποίησης και εμβολιασμού. Αποτελέσματα: Κατά την οικονομική αξιολόγηση των ανοσοποιητικών προγραμμάτων προκύπτουν ποικίλα μεθοδολογικά προβλήματα που αφορούν κυρίως την επιλογή του χρόνου διεξαγωγής της μελέτης και της καταλληλότερης τεχνικής, την προοπτική της ανάλυσης, η οποία καθορίζει και το κόστος που θα συμπεριληφθεί στην αξιολόγηση καθώς και την αντιμετώπιση της αβεβαιότητας σχετικά με την ορθότητα των χρησιμοποιούμενων στοιχείων και δεδομένων. Τα περισσότερα από αυτά τα προβλήματα αντιμετωπίζονται μέσω των κατευθυντήριων οδηγιών για τη διεξαγωγή των οικονομικών αξιολογήσεων. Συζήτηση: Βέβαια, η οικονομική αξιολόγηση αποτελεί απλά ένα πολύτιμο εργαλείο για τη λήψη της ορθής απόφασης, αλλά δεν είναι το μόνο κριτήριο που λαμβάνεται υπόψη. Οι κατευθυντήριες οδηγίες από την πλευρά τους προσφέρουν ένα γενικά αποδεκτό πλαίσιο εργασίας, το οποίο συμβάλλει στη βελτίωση των αποτελεσμάτων.

Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, 2Wyeth Hellas

1

12

Εισαγωγή Η εισαγωγή ακριβότερης ιατρικής τεχνολογίας, η γήρανση του πληθυσμού και οι αυξανόμενες απαιτήσεις και προσδοκίες των χρηστών των υπηρεσιών υγείας έχουν ως αποτέλεσμα τη συνεχή αύξηση των δαπανών υγείας. Οι παράγοντες αυτοί σε συνδυασμό με τη σπανιότητα των διαθέσιμων οικονομικών πόρων επιτάσσουν τη συγ­ κράτηση των δαπανών, τον έλεγχο του κόστους και την ορθολογική κατανομή των πόρων ανάμεσα στις εναλλακτικές παρεμβάσεις υγείας. Ένα εργαλείο που μπορεί να συμβάλλει στην αποτελεσματική και αποδοτική κατανομή των πόρων είναι η οικονομική αξιολόγηση. Οικονομική Αξιολόγηση (Economic Evaluation) ορίζεται η συγκριτική ανάλυση εναλλακτικών μεθόδων δράσης ως προς το κόστος και τα αποτελέσματά τους1. Σκοπός της είναι να εντοπίσει, να μετρήσει και να εκτιμήσει το κόστος και τα οφέλη της εκάστοτε παρέμβασης ώστε να καταλήξει σε αυτή που προσφέρει Λέξεις Κλειδιά (MeSH Hellas): Οικονομική Αξιολόγηση, Εμβόλια, Κατευθυντήριες οδηγίες Ημερομηνία υποβολής: 24 Μαΐου 2007 Εγινε δεκτό για δημοσίευση: 14 Ιανουαρίου 2008 Υπεύθυνη αλληλογραφίας: Βασιλική Τσιάντου, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Λεωφόρος Αλεξάνδρας 196, Τ.Κ. 115 21 Αθήνα, Τηλ. 210 6435328, e-mail: vtsiantou@nsph.gr


Β. Τσιάντου και συν

Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

τομέα της δημόσιας υγείας5. Τα θετικά δείγματα που έχουν παρουσιάσει τα εμβόλια στην αντιμετώπιση των λοιμωδών νοσημάτων, δεν τα Summary εντάσσει απαραίτητα στα εθνικά προIntroduction: Health care costs have increased in the last years. At the same time, interest for the choice of the most efficient intervention has also increased. γράμματα εμβολιασμών χωρίς δεύτερη Decision makers seek the most efficient way to allocate scarce resources among σκέψη. Υπάρχουν πολλοί παράγοντες different interventions. Economic evaluation has proved an important tool in making που επηρεάζουν μια τέτοια απόφαση. such choices. Objectives: The objective of this study is to show the importance Αυτοί είναι6,7: of economic evaluation in decision making while highlighting the methodological 1. Η δραστικότητα και η ασφάλεια problems which researchers face during economic evaluation of immunization programs and vaccines. Results: Methodological problems of economic evaluaτου εμβολίου. Κάθε εμβόλιο πρέπει tion of immunization programs usually concern the choice of timing of the study να είναι σε θέση να ενεργοποιεί το and the choice of the most suitable economic evaluation technique, the study ανοσοποιητικό σύστημα του ατόμου και perspective as this determines the cost, as well as uncertainty concerning the ταυτόχρονα να μη δημιουργεί παρενέρreliability of the data used. Researchers overcome most of these problems through γειες. Τα στοιχεία αυτά τεκμηριώνονται economic evaluation guidelines. Discussion: Economic evaluation is a valuable tool in decision making, but it is not the only one. Guidelines, on the other side, offer an μέσα από κλινικές μελέτες κατά τη acceptable working frame which contributes to the improvement of the results. διάρκεια της έρευνας και ανάπτυξης Key words: Economic evaluation, Vaccines, Guidelines του εμβολίου και με επιτήρηση των επιδημιολογικών στοιχείων πριν και μετά τη χορήγηση του. το μεγαλύτερο δυνατό όφελος με το μικρότερο 2. Τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά κάθε δυνατό κόστος. χώρας είναι βασικός παράγοντας για το αν θα Παρόλο που ο ρόλος των μελετών οικονομικής ενταχθεί ένα εμβόλιο στο Εθνικό Πρόγραμμα αξιολόγησης είναι ευρέως αποδεκτός και αναΕμβολιασμών ή όχι, καθώς βάσει αυτών τίθεγνωρίζεται η θετική τους συμβολή στη διαδικασία νται οι προτεραιότητες για τα προγράμματα λήψης αποφάσεων, ωστόσο στην πράξη η επίδρασή εμβολιασμών. τους στη λήψη αποφάσεων είναι περιορισμένη2. Μια μελέτη οικονομικής αξιολόγησης θα πρέπει 3. Ο τρίτος παράγοντας και ίσως ο πιο σημαντικός είναι ο λόγος κόστους-οφέλους που προκύπτει να χαρακτηρίζεται από εγκυρότητα και να είναι από την εφαρμογή κάθε εμβολιαστικού προστο πνεύμα της ασκούμενης υγειονομικής πολιτιγράμματος. Βασικός λόγος για την ύπαρξη κής. Στην πραγματικότητα αυτό δεν είναι πάντα αυτού του παράγοντα στη λήψη αποφάσεων εφικτό γιατί υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός μεείναι οι περιορισμένοι οικονομικοί πόροι θοδολογικών προσεγγίσεων και κάθε ερευνητής συγκριτικά με τις ανάγκες και τις επιθυμίες χρησιμοποιεί διαφορετική μέθοδο. Ακόμη η έκταση των ατόμων. της χρήσης των οικονομικών αξιολογήσεων στη Η οικονομική αξιολόγηση των εμβολίων εκτιλήψη αποφάσεων εξαρτάται από τον τύπο και τον τρόπο λειτουργίας του συστήματος υγείας αλλά μά τη σχετική αξία των προγραμμάτων ανοσοκαι από τη μορφή διακυβέρνησης του κράτους3. Οι ποίησης, λαμβάνοντας υπόψη το κόστος και τα μελέτες οικονομικής αξιολόγησης εφαρμόζονται αποτελέσματα κάθε παρέμβασης, συγκρίνοντας και σε άλλους τομείς της κοινωνίας και όχι μόνο τις διαφορετικές στρατηγικές με μια εναλλακτική στον υγειονομικό, παρόλο που σε αυτόν έχουν στρατηγική που μπορεί να είναι ακόμα και αυτή του μη εμβολιασμού5,8,9. Η οικονομική αξιολόγηση κυρίως επικρατήσει4. επιχειρεί να συμβάλλει στην προσπάθεια εξεύρεσης των μεγαλύτερων οφελών υγείας μέσα από την ορθολογική κατανομή των διαθέσιμων πόρων. Οικονομική αξιολόγηση εμβολίων Κατά τη διεξαγωγή των μελετών οικονομικής Ο εμβολιασμός και ειδικά ο παιδιατρικός αξιολόγησης των εμβολίων το κόστος διακρίνεται εμβολιασμός έχει οδηγήσει σε πολύ σημαντικές σε τρεις κατηγορίες. Το άμεσο ιατρικό κόστος, το βελτιώσεις στον τομέα της δημόσιας υγείας. Γι’ άμεσο μη ιατρικό κόστος και το έμμεσο κόστος. αυτό άλλωστε τα εμβόλια έχουν χαρακτηριστεί Το άμεσο ιατρικό κόστος αφορά δαπάνες σχετιως το μεγαλύτερο επίτευγμα του 20ου αιώνα στον κές με την ασθένεια (φάρμακα, εξετάσεις, κ.λπ.) Economic evaluation of vaccines: Methodological issues and implementation Guidelines. PRIMARY HEALTH CARE V. Tsiantou, A. Karokis, E. Pavi, G. Kyriopoulos

13


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ή σχετικές με τον εμβολιασμό όπως είναι η τιμή για την αγορά του εμβολίου, δαπάνες χορήγησης και αντιμετώπιση των πιθανών παρενεργειών. Το άμεσο μη ιατρικό κόστος αφορά ιδιωτικές πληρωμές και τα έξοδα μετακίνησης του ασθενή προς και από το νοσοκομείο. Οι δαπάνες αυτής της κατηγορίας αποτελούν κόστος μόνο για τον ίδιο τον ασθενή και την οικογένειά του. Το έμμεσο κόστος αφορά στην απώλεια παραγωγικότητας λόγω απουσίας ή μειωμένης ικανότητας εξαιτίας της ασθένειας και η απώλεια χρόνου και εισοδήματος των συγγενών και φίλων προκειμένου να φροντίσουν τον ασθενή5,8. Οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται κατά την οικονομική αξιολόγηση των εμβολίων παρουσιάζονται παρακάτω5,8-12. 1. Ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους. Οι εναλλακτικές στρατηγικές εμβολιασμού συγκρίνονται μόνο ως προς το κόστος, εφόσον έχουν αποδεδειγμένα ίδια αποτελεσματικότητα, ώστε να επιλεγεί η φθηνότερη από αυτές. 2. Ανάλυση κόστους-οφέλους. Αποτιμά τόσο το κόστος όσο και τα αποτελέσματα των προγραμμάτων εμβολιασμού σε νομισματικές μονάδες, αξιολογώντας αν μια παρέμβαση υγείας αξίζει να χρηματοδοτηθεί. 3. Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας. Είναι η συχνότερα εφαρμοζόμενη τεχνική. Κάποιες φορές είναι συνώνυμη και με την ίδια την οικονομική αξιολόγηση. Εδώ το κόστος αποτιμάται σε νομισματικές μονάδες και τα οφέλη σε φυσικές μονάδες παραγόμενου έργου όπως για παράδειγμα έτη ζωής που σώζονται ή περιστατικά που αποτρέπονται. Μπορεί να συγκρίνει διαφορετικές παρεμβάσεις υγείας ή διαφορετικές στρατηγικές εμβολιασμού. Συμβάλλει στην ορθολογική κατανομή των πόρων. 4. Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας. Πρόκειται για μια βελτιωμένη ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας γιατί μπορεί να μετρήσει τα αποτελέσματα πολλαπλών εκβάσεων, όπως για παράδειγμα την επίδραση ενός εμβολίου τόσο στη νοσηρότητα όσο και στη θνησιμότητα αλλά και στον πόνο και στη φυσική λειτουργική κατάσταση. Σύμφωνα με αυτή την τεχνική λαμβάνεται υπόψη και η ποιότητα ζωής του ασθενή. Αυτή η προσέγγιση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στις παρεμβάσεις υγείας που παράγουν οφέλη όχι μόνο στη θνησιμότητα αλλά και στη νοσηρότητα. 14

Β. Τσιάντου και συν

Μεθοδολογικά προβλήματα κατά τη διεξαγωγή των μελετών οικονομικής αξιολόγησης εμβολίων Κατά τη διεξαγωγή των μελετών οικονομικής αξιολόγησης προκύπτουν ορισμένα μεθοδολογικά ζητήματα τα οποία αφορούν στη διαδικασία μέτρησης του κόστους, την προοπτική της ανάλυσης και τη μετατροπή των οφελών σε χρηματικές μονάδες. Ειδικά κατά την οικονομική αξιολόγηση των εμβολίων, τα προβλήματα αυτά είναι πιο έντονα λόγω του γεγονότος ότι ο τομέας των εμβολίων παρουσιάζει πολλές ιδιαιτερότητες. Το πρώτο μεθοδολογικό πρόβλημα είναι ο χρόνος διεξαγωγής της οικονομικής ανάλυσης και η επιλογή της κατάλληλης, από άποψη σκοπού και χρόνου, τεχνικής οικονομικής αξιολόγησης. Σχετικά με το χρόνο διεξαγωγής της μελέτης υπάρχουν δύο επιλογές. Η μια επιλογή είναι να πραγματοποιηθεί η μελέτη πριν (ex-ante) την απόφαση ένταξης του εμβολιασμού στα Εθνικά Προγράμματα Εμβολιασμών και η δεύτερη είναι να πραγματοποιηθεί η οικονομική αξιολόγηση μετά (ex-post) την ένταξη του εμβολίου στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών. Στην πρώτη περίπτωση υπάρχει το μειονέκτημα ότι δεν υπάρχουν εμπειρικά δεδομένα και στοιχεία που θα μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην εκτίμηση του κόστους και των οφελών. Έτσι συνήθως σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιούνται υποθετικά δεδομένα από την εμπειρία παρόμοιων ανοσοποιητικών προγραμμάτων5,9. Ωστόσο είναι γενικά αποδεκτό ότι οι εκ των προτέρων μελέτες οικονομικής αξιολόγησης συμβάλλουν στη λήψη ορθότερων αποφάσεων. Η τεχνική της οικονομικής αξιολόγησης δεν αφορά μόνο στην επιλογή της μεθόδου αλλά και στον τύπο της αξιολόγησης. Υπάρχουν δύο τύποι προσέγγισης της οικονομικής αξιολόγησης: η οικονομική αξιολόγηση βάσει προτύπων λήψης απόφασης και η εμπειρική προσέγγιση. Στην περίπτωση της προσέγγισης της αξιολόγησης βάσει προτύπων λήψης απόφασης, διαφορετικές εναλλακτικές επιλογές προτυποιούνται, ώστε να εκτιμηθούν και να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα και οι δαπάνες. Οι αναλύσεις αυτές απεικονίζονται ως ένα δέντρο λήψης αποφάσεων στο οποίο ενσωματώνονται στρατηγικές επιλογές και πιθανότητες για τα αναμενόμενα οικονομικά και κλινικά αποτελέσματα. Τα πρότυπα αυτά προσφέρουν ένα ευέλικτο και κατάλληλο πλαίσιο ανάλυσης. Επειδή το ποσοστό επίπτωσης των λοιμωδών νοσημάτων μπορεί να διαφέρει ουσιαστικά από χρόνο σε


Β. Τσιάντου και συν

χρόνο, τα πρότυπα λήψης αποφάσεων δίνουν το πλεονέκτημα μιας πιο σταθερής εκτίμησης του ποσοστού επίπτωσης των νοσημάτων. Παρόλα αυτά, στην περίπτωση αυτή υπάρχει ο κίνδυνος ανακριβών εκτιμήσεων λόγω των διαφορετικών πηγών προέλευσης των δεδομένων που εισάγονται στο ίδιο πρότυπο ανάλυσης1,9. Αντίστοιχα, στην περίπτωση της εμπειρικής προσέγγισης όλα τα δεδομένα που χρησιμοποιούνται προέρχονται από κλινικές μελέτες, στις οποίες το κόστος και τα αποτελέσματα των εναλλακτικών επιλογών έχουν ήδη υπολογιστεί5. Ένα εξίσου σημαντικό θέμα είναι η επιλογή της προοπτικής από την πλευρά της οποίας θα διεξαχθεί η μελέτη1,5,9,13. Η προοπτική της ανάλυσης είναι τόσο σημαντική γιατί καθορίζει το κόστος και τα αποτελέσματα που θα συμπεριληφθούν στη μελέτη και τον τρόπο με τον οποίο θα εκτιμηθούν. Ανάλογα με τη σκοπιμότητα της μελέτης καθορίζεται και η προοπτική της ανάλυσης η οποία μπορεί να είναι: η κοινωνία, η κυβέρνηση, ο ασθενής, ο ασφαλιστικός φορέας. Στην περίπτωση της οικονομικής αξιολόγησης των εμβολίων υπάρχει η ιδιαιτερότητα ότι τα αποτελέσματά τους γίνονται ορατά στο μέλλον και μπορούν να επηρεάσουν ακόμα και τα μη εμβολιασμένα άτομα μέσω της συλλογικής ανοσίας. Είναι πιθανό ένα πρόγραμμα ανοσοποίησης να φαίνεται ότι είναι οικονομικά αποδοτικό αν η ανάλυση γίνει από κοινωνική σκοπιά (η οποία θα λάβει υπόψη όλες τις σχετικές δαπάνες και τα αποτελέσματα), ενώ αν επιλεγεί η σκοπιά του κράτους μπορεί να φαίνεται ότι δε συμφέρει να εφαρμοστεί. Εφόσον έχουν επιλεγεί ο χρόνος και ο τρόπος διεξαγωγής της μελέτης καθώς και η προοπτική της ανάλυσης, το επόμενο βήμα είναι να συγκεντρωθούν τα στοιχεία που αφορούν τόσο τα αποτελέσματα όσο και το κόστος και να εκτιμηθούν. Το στάδιο αυτό είναι και το πιο δύσκολο. Οι ερευνητές εδώ έχουν να αντιμετωπίσουν τρία προβλήματα. Το πρώτο έχει να κάνει με την εύρεση των δεδομένων. Ειδικά στον τομέα των εμβολίων η διαδικασία αυτή είναι ιδιαίτερα δύσκολη καθώς λόγω του χρόνου διεξαγωγής της μελέτης (ex–ante) δεν υπάρχουν στοιχεία. Επιπλέον, η απαραίτητη ποιότητα των υπαρχόντων επιδημιολογικών δεδομένων σχετικά με την ασθένεια συνήθως δεν είναι η αναμενόμενη. Το πιο σημαντικό ίσως πρόβλημα που συναντούν οι ερευνητές κατά την οικονομική αξιο-

Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

λόγηση των προγραμμάτων εμβολιασμού είναι ο συνδυασμός των πληροφοριών που απαιτούνται για μια ολοκληρωμένη μελέτη. Προκειμένου να διεξαχθεί μια ολοκληρωμένη μελέτη οικονομικής αξιολόγησης για ένα πρόγραμμα ανοσοποίησης θα πρέπει να συνδυαστούν στοιχεία που αφορούν τα επιδημιολογικά δεδομένα πριν και μετά την χορήγηση του εμβολίου, την κλινική αποτελεσματικότητα του εμβολίου και τις δαπάνες χορήγησής του, την πιθανότητα των παρενεργειών και το κόστος για την αντιμετώπισή τους. Δυστυχώς δεν υπάρχουν ακριβή στοιχεία για όλες αυτές τις παραμέτρους που ωστόσο είναι απαραίτητο να εκτιμηθούν για την εξαγωγή αξιόπιστων και ακριβών αποτελεσμάτων. Έτσι, οι αναλυτές κινούνται μέσα σε ένα κλίμα αβεβαιότητας για την ορθότητα των τελικών αποτελεσμάτων τους5,12. Το δεύτερο πρόβλημα αφορά στην επιλογή των παραμέτρων κόστους και αποτελεσμάτων που θα συμπεριληφθούν στην έρευνα. Το σκέλος αυτό εξαρτάται σε πολύ μεγάλο βαθμό από το είδος της τεχνικής που θα χρησιμοποιηθεί αλλά και από την προοπτική της ανάλυσης. Το τελευταίο πρόβλημα σε αυτή τη φάση διεξαγωγής της μελέτης είναι η μέτρηση των δεδομένων. Στις μελέτες οικονομικής αξιολόγησης το κόστος αποτιμάται σε νομισματικές μονάδες, οπότε δεν υπάρχει κάποια ιδιαιτερότητα πέρα από τον ορισμό του τι θεωρείται κόστος και τι τελικά θα εκτιμηθεί. Το πρόβλημα έγκειται κυρίως στην αποτίμηση των αποτελεσμάτων. Η μορφή της αποτίμησης εξαρτάται κυρίως από την τεχνική της οικονομικής αξιολόγησης που έχει επιλεγεί1,5,9-12,14. Έτσι στην Ανάλυση Κόστους – Αποτελεσματικότητας τα αποτελέσματα της παρέμβασης αποτιμώνται σε φυσικές μονάδες παραγόμενου έργου. Στην Ανάλυση Κόστους – Χρησιμότητας στα αποτελέσματα ενσωματώνονται και οι προτιμήσεις των ασθενών. Εδώ το θέμα που δημιουργείται είναι πως μπορούν να εκτιμηθούν οι προτιμήσεις των ασθενών, που στην περίπτωση των ανοσοποιητικών προγραμμάτων είναι παιδιά, τα οποία δεν είναι σε θέση να ταξινομήσουν και να αξιολογήσουν τις προτιμήσεις τους. Πέρα από αυτά δεν είναι δυνατό να υπάρχει ένα σταθερό μοντέλο μέτρησης της ποιότητας ζωής καθώς οι ατομικές, ηθικές, πολιτιστικές και κοινωνικές αξίες συνεχώς μεταβάλλονται14. Στην Ανάλυση Κόστους – Οφέλους η αποτίμηση των αποτελεσμάτων γίνεται σε νομισματικές μονάδες. Βέβαια η μετατροπή των κλινικών αποτελεσμάτων 15


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

σε χρηματική αξία είναι δύσκολη και λίγες τέτοιες μελέτες έχουν δημοσιευθεί. Ένα σημαντικό ερώτημα που απασχολεί τους ερευνητές είναι αν θα πρέπει να προεξοφλούνται τόσο το κόστος όσο και τα οφέλη των προγραμμάτων εμβολιασμού15. Με την προεξόφληση η αξία του μελλοντικού κόστους ή οφέλους μετατρέπεται σε σημερινές χρηματικές αξίες με τη χρήση του προεξοφλητικού επιτοκίου. Όσο πιο μελλοντική είναι η περίοδος που το κόστος και τα αποτελέσματα συμβαίνουν τόσο μικρότερη είναι η παρούσα αξία τους. Ειδικά στην περίπτωση της αξιολόγησης των ανοσοποιητικών προγραμμάτων εμβολιασμού η προεξόφληση παίζει ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο. Αυτό συμβαίνει γιατί ενώ ο μεγάλος όγκος των δαπανών σε ένα νέο εμβολιαστικό πρόγραμμα είναι εμφανής άμεσα, τα αποτελέσματα του προγράμματος αυτού γίνονται εμφανή στο μέλλον, ακόμα και στις επόμενες γενιές. Έτσι αν προεξοφλήσουμε μόνο τα αποτελέσματα, που ουσιαστικά αφορούν το μέλλον, αυτό θα έχει σαν αποτέλεσμα να υποτιμηθεί η αποδοτικότητα του προγράμματος και τα εναλλακτικά προγράμματα που συγκρίνουμε να εμφανίζονται πιο αποδοτικά και άρα πιο ελκυστικά. Ωστόσο η προεξόφληση είναι μια τεχνική που κρύβει πολλές παγίδες και για το λόγο αυτό οι ερευνητές θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί. Για παράδειγμα, στην Ανάλυση Κόστους – Χρησιμότητας υποστηρίζεται ότι τα Ποιοτικώς Προσαρμοσμένα Έτη Ζωής (Quality Adjusted Life Years, QALYs) ενσωματώνουν ήδη τις χρονικές προτιμήσεις, έτσι αν γίνει προεξόφληση ουσιαστικά πρόκειται για διπλή προεξόφληση16. Έχει ήδη επισημανθεί ότι οι αναλυτές κινούνται μέσα σε ένα κλίμα αβεβαιότητας για την ορθότητα των τελικών αποτελεσμάτων τους. Το κλίμα αυτό μπορεί να οφείλεται στην έλλειψη δεδομένων ή την ανακρίβεια των διαθέσιμων επιδημιολογικών και οικονομικών στοιχείων1,13. Η απάντηση στην αβεβαιότητα είναι η ανάλυση ευαισθησίας. Πρόκειται για μια τεχνική που εξετάζει την επίδραση που έχει η τροποποίηση βασικών υποθέσεων ή παραμέτρων της μελέτης πάνω στα συμπεράσματα της. Αν μεγάλες παρεκκλίσεις από τις υποθέσεις ή τις εκτιμήσεις, στις οποίες βασίζεται μια ανάλυση, δεν προκαλέσουν σημαντική αλλοίωση των συμπερασμάτων τότε καταδεικνύεται η αξιοπιστία της μελέτης1.

16

Β. Τσιάντου και συν

Αντιμετώπιση των μεθοδολογικών προβλημάτων μέσω των κατευθυντήριων οδηγιών Προκειμένου να αντιμετωπιστούν όλα αυτά τα μεθοδολογικά προβλήματα, ή τουλάχιστον η πλειοψηφία αυτών, έχουν θεσπιστεί συγκεκριμένες οδηγίες για τη διενέργεια των μελετών οικονομικής αξιολόγησης των εμβολίων. Πρόκειται για συστηματικά σχεδιασμένες οδηγίες που σκοπό έχουν να παρέχουν τα πρότυπα για τη διεξαγωγή και τη διατύπωση των αποτελεσμάτων των μελετών οικονομικής αξιολόγησης, ώστε να ξεπεραστούν προβλήματα σχετικά με τον τρόπο διεξαγωγής της μελέτης, με την ερμηνεία των αποτελεσμάτων και τον τρόπο χρησιμοποίησής τους17,18. Στην περίπτωση των φαρμακοοικονομικών αξιολογήσεων γενικά, οι περισσότερες χώρες έχουν καταλήξει σε μια σειρά οδηγιών που αφορούν στη διεξαγωγή, την παρουσίαση, την ερμηνεία και τη χρησιμοποίηση των αποτελεσμάτων. Αν και παρουσιάζονται κάποιες διαφοροποιήσεις, το πνεύμα των οδηγιών είναι σε γενικές γραμμές το ίδιο σε κάθε χώρα(19). Στην περίπτωση της οικονομικής αξιολόγησης των εμβολίων έχουν συνταχθεί κάποιες οδηγίες κοινά αποδεκτές. Αυτές οι κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) αφορούν τα παρακάτω σημεία της ανάλυσης5,9,18-20. Σχεδιασμός μελέτης • Η οικονομική σημασία της έρευνας, η ερώτηση και ο σκοπός της έρευνας πρέπει να δηλώνονται ξεκάθαρα. • Να δηλώνεται η λογική για την επιλογή των εναλλακτικών προγραμμάτων ή των επεμβάσεων και οι εναλλακτικές λύσεις να περιγράφονται επαρκώς. Έτσι δεν δημιουργούνται αμφιβολίες για τα τελικά αποτελέσματα. • Να δηλώνεται η μέθοδος της οικονομικής αξιολόγησης που χρησιμοποιήθηκε και να δικαιολογείται η επιλογή της συγκεκριμένης μεθόδου. Η διαχείριση του χρόνου διεξαγωγής μιας μελέτης οικονομικής αξιολόγησης ακολουθεί ένα μονοπάτι ανάλογο με αυτό που ακολουθεί η κλινική διαχείριση του εμβολίου. Για παράδειγμα μια φαρμακοοικονομική αξιολόγηση δεν μπορεί να γίνει νωρίτερα από τη στιγμή που το υπό έρευνα εμβόλιο θα μπει στη φάση ΙΙΙ, όπου γίνεται η κλινική δοκιμή σε


Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

Β. Τσιάντου και συν

μεγάλο αριθμό ατόμων. Ακόμη, η επιλογή της τεχνικής της οικονομικής ανάλυσης εξαρτάται από παράγοντες όπως τα επιδημιολογικά δεδομένα της χώρας, το υπάρχον πρόγραμμα εμβολιασμών και τα πιθανά εναλλακτικά προγράμματα ανοσοποίησης. Συλλογή δεδομένων • Να αναφέρονται οι πηγές από τις οποίες προήλθαν οι πληροφορίες για την αποτελεσματικότητα του εμβολίου, έτσι ώστε να επιβεβαιώνεται η εγκυρότητα των χρησιμοποιούμενων στη μελέτη στοιχείων. Η καλύτερη πηγή επιβεβαίωσης της αποτελεσματικότητας (δραστικότητας) του εμβολίου είναι οι τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές. • Να δηλώνεται η μονάδα στην οποία μετράται η έκβαση του αποτελέσματος για να διευκολύνεται η σύγκριση με άλλα προγράμματα παρέμβασης. • Να αναφέρονται οι μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν για την εκτίμηση του κόστους. Ανάλυση και εφαρμογή των αποτελεσμάτων • Να αναφέρεται η προοπτική της ανάλυσης. Στα ανοσοποιητικά προγράμματα υπάρχει διεθνής συναίνεση ότι οι οικονομικές αξιολογήσεις θα πρέπει να διεξάγονται από την κοινωνική σκοπιά όπου συμπεριλαμβάνονται όλες οι δαπάνες και τα οφέλη. Επιπλέον, η κοινωνική προοπτική θεωρείται καταλληλότερη για τα προγράμματα ανοσοποίησης, κυρίως για αυτά που εντάσσονται στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών κάθε χώρας καθώς βελτιώνουν το επίπεδο υγείας όχι μόνο των εμβολιασμένων ατόμων αλλά και όλης της κοινωνίας μέσω της συλλογικής ανοσίας • Να αναφέρεται το ύψος του προεξοφλητικού επιτοκίου και να δικαιολογείται η συγκεκριμένη επιλογή. Το ύψος του προεξοφλητικού επιτοκίου κυμαίνεται κυρίως μεταξύ 3% και 8%. • Όσον αφορά στην ορθότητα των αποτελεσμάτων για τη μείωση της αβεβαιότητας η οποία προέρχεται από την πληθώρα των πληροφοριών που απαιτούνται για την ανάλυση,

θα πρέπει να χρησιμοποιείται η τεχνική της ανάλυσης ευαισθησίας ή η τεχνική των σεναρίων. Στην περίπτωση αυτή λαμβάνεται υπόψη το καλύτερο και το χειρότερο σενάριο και εξετάζεται η επίδραση στα συμπεράσματα της μελέτης. • Τα αποτελέσματα θα πρέπει να δίνουν μια ξεκάθαρη απάντηση στην αρχική ερώτηση. • Τα αποτελέσματα πρέπει να ερμηνεύονται μέσα στο πλαίσιο των περιορισμών που θέτουν τα χρησιμοποιούμενα αναλυτικά πρότυπα λήψης αποφάσεων και να συνοδεύονται από τις απαραίτητες προειδοποιήσεις για τυχόν εμπόδια σε περίπτωση εφαρμογής τους υπό άλλες συνθήκες. Συζήτηση Η οικονομική αξιολόγηση δεν είναι πανάκεια. Συνήθως συνυπολογίζονται και άλλοι παράγοντες κατά τη λήψη μιας απόφασης. Οι παράγοντες αυτοί μπορεί να είναι επιδημιολογικοί, οικονομικοί, πολιτικοί και κοινωνικοί. Η τεχνική της οικονομικής αξιολόγησης αφορά μια μόνο πλευρά αυτής της διαδικασίας, ωστόσο είναι ιδιαίτερα σημαντική λόγω της σπανιότητας των διαθέσιμων οικονομικών πόρων από τη μια πλευρά και των αυξανόμενων υγειονομικών αναγκών από την άλλη. Η σύγκρουση μεταξύ των σπάνιων πόρων και της πληθώρας των αναγκών των καταναλωτών, η οποία χαρακτηρίζει την οικονομία, αποτελεί και τη βασική αιτία για την προσπάθεια της ορθής κατανομής των πόρων. Η οικονομική αξιολόγηση συμβάλλει σε αυτή την προσπάθεια καθοδηγώντας τους λήπτες αποφάσεων και παρέχοντας οικονομικές κυρίως πληροφορίες για τα εναλλακτικά σχέδια δράσης. Μια κοινά αποδεκτή και τεκμηριωμένη μεθοδολογική προσέγγιση μιας μελέτης οικονομικής αξιολόγησης, σε συνδυασμό με μια καλή παρουσίαση των αποτελεσμάτων μπορεί να συνεισφέρει ακόμα περισσότερο στην διαδικασία λήψης αποφάσεων. Αυτό το στόχο έχουν οι κατευθυντήριες οδηγίες. Σκοπός τους είναι όχι μόνο να επιλύσουν τα μεθοδολογικά προβλήματα που προκύπτουν κατά τη διεξαγωγή της μελέτης, αλλά και να καθορίσουν ένα γενικά αποδεκτό πλαίσιο εργασίας που θα βελτιώσει την ποιότητα των μελετών και θα διασφαλίσει την ομοιογένεια. Μια τέτοια τυ17


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ποποιημένη μορφή μπορεί να δημιουργήσει μια κοινή δομή λήψης αποφάσεων.

Βιβλιογραφία 1. Drummond M, O’Brien B, Stoddart G, Torrance G. Μέθοδοι Οικονομικής Αξιολόγησης των προγραμμάτων υγείας. Εκδόσεις Κριτική, Αθήνα 2002. 2. Hoffmann C, Stoyokova B, Nixon J, Cert E, Glanville J, Misso K., et al, Do health care decision makers find economic evaluation useful? The findings of focus group research in UK health authorities. Value Health, 5:71-79, 2002. 3. Rutten F. Economic evaluation and Health care decision making. Heath Policy, 36:215-229, 1996. 4. Blumenschein K, Johannenson M. Economic evaluation in Healthcare: A brief History and future directions. Pharmacoeconomics, 10:114-122, 1996. 5. Van Damme P, Beutels P. Economic evaluation of Vaccination. Pharmacoeconomics, 9(Suppl. 3):8-15, 1996. 6. Καττάμης Χ. Εμβόλια, 21ο Ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο. Ιατρική Εταιρεία Αθηνών, Αθήνα 1995. 7. Kimman T, Boot H, Berbers G, Vermeer de Bondt P, Ardine de Wit, Melker H. Developing a vaccination evaluation model to support evidence – based decision making on national immunization programs. Vaccine 24:4769-4778, 2006. 8. Ess M, Szucs Th. Economic Evaluation of Immunization Strategies. Clin Infect Dis 35:294-297, 2002. 9. Szucs T. Health economic research on vaccinations and immunisation practices-an introductory primer. Vaccine 23:2095-2103, 2005.

18

Β. Τσιάντου και συν

10. Chabot I, Goetghebeur M, Gregoire J. The societal value of universal childhood vaccination. Vaccine 22:1992-2005, 2004. 11. Szucs T. Cost-benefits of vaccination programmes. Vaccine, 182(Suppl 1):49-51, 2000. 12. Jefferson T. Do vaccines make best use of available resources? (in other words are they cost-effective?). Vaccine, 17(Supp 3):69-73, 1999. 13. Welte R, Trotter C, Edmunds J, Postma M, Beutels P. The role of economic evaluation in vaccine decision making. Focus on Meningococcal Group C conjugate Vaccine. Pharmacoeconomics, 23:855874, 2005. 14. Κυριόπουλος Γ, Γείτονα Μ, Σκουρολιάκου Μ, Φαρμακοοικονομία. Αρχές και Μέθοδοι Αξιολόγησης. Εκδόσεις Εξάντας, Αθήνα 1996. 15. Tasset A, Nguyen V, Wood S, Amazian K. Discounting: technical issues in economic evaluations of vaccination. Vaccine 17:75-80, 1999. 16. Krahn M, Gafni A. Discounting in the economic evaluation of health care interventions. Med Care 31:403-418, 1993. 17. Καναβός Π, Βανδώρου Χ, Κατευθυντήριες Οδηγίες Οικονομικής Αξιολόγησης: Η ευρωπαϊκή Εμπειρία. στο Γείτονα Μ. Οικονομική Αξιολόγησης της Τεχνολογίας της Υγείας. Φαρμακοοικονομία και Λήψη αποφάσεων. Πανεπιστημιακές Εκδόσεις Θεσσαλίας, Βόλος 2004. 18. Geitona M, Karokis A, Vandoros C, Karamalis M. Assessment of Proposed Guidelines for pharmacoeconomic Submissions in Greece: Overview and implementation problems. Value Health 5:464, 2002. 19. Jacobs P, Bachynsky J, Baladi J. A comparative review of Pharmacoeconomic Guidelines. Pharmacoeconomics 8:182-189, 1995. 20. An editorial policy statement. Submission of economic evaluations of vaccines. [Editorial] Vaccine, 20:1693-1695, 2002.


Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

Δ. Καϊτελίδου και συν

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ REVIEW

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 1, 19-25, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 1, 19-25, 2008

Η σχέση κόστους αποτελεσματικότητας του hpv-εμβολίου και οι οικονομικές διαστάσεις του εμβολιασμού στην Ελλάδα Δ. Καϊτελίδου1, Ο. Σίσκου2, Λ. Λιαρόπουλος3 Περίληψη Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί παγκοσμίως τη δεύτερη πιο συχνή αιτία θανάτου στις γυναίκες μετά τον καρκίνο του μαστού. Ένας από τους βασικούς παράγοντες που συνδέεται με τη συγκεκριμένη νεοπλασματική διεργασία είναι και ο ιός HPV και ιδιαίτερα οι τύποι 16 και 18. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία το 70% των σεξουαλικώς ενεργών γυναικών θα εκτεθούν σε κάποιον τύπο του ιού κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Με βάση τα προλεχθέντα η κυκλοφορία του εμβολίου κατά του ιού HPV αναμένεται να συνεισφέρει στη μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με ταυτόχρονη ωστόσο αύξηση της υγειονομικής δαπάνης. Σκοπός της εργασίας είναι η διερεύνηση τόσο της κλινικής αποτελεσματικότητας όσο και του κόστους από την καθιέρωση στη χώρα μας μιας νέας στρατηγικής πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας που θα περιλαμβάνει και το μαζικό εμβολιασμό κοριτσιών ηλικίας 12 ετών. Με βάση τα πρώτα αποτελέσματα προκύπτει ότι το κόστος εμβολιασμού μιας κοόρτης κοριτσιών 12 ετών ανέρχεται περίπου σε € 30 εκατ., ποσό που αντιστοιχεί σε λιγότερο από το 5% των διαφυγόντων φορολογικών εσόδων ή αλλιώς στο 0,34% της συνολικής δημόσιας δαπάνης υγείας, στην Ελλάδα. Πρόσθετα, το ποσοστό μείωσης του κινδύνου νόσησης από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας αγγίζει το 60%. Προκύπτει, λοιπόν, σύμφωνα με τις πρώτες εκτιμήσεις που έγιναν στην Ελλάδα, αλλά και με βάση τη διεθνή εμπειρία, θετική σχέση κόστους αποτελεσματικότητας από τον εμβολιασμό κοριτσιών ηλικίας 12 ετών τα οποία μετά την ηλικία των 24 ετών θα υποβάλλονται σε τακτικό (ανά 2-3 έτη) προσυμπτωματικό έλεγχο.

Λέκτορας Διοίκησης Νοσηλευτικών Υπηρεσιών, 2PhD, Επιστημονική συνεργάτιδα, 3Καθηγητής Οργάνωσης Υπηρεσιών Υγείας και Οικονομικών της Υγείας, Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας, Τμήμα Νοσηλευτικής Πανεπιστημίου Αθηνών 1

1. Εισαγωγή Ο καρκίνος του τραχήλου φαίνεται ότι αποτελεί τη δεύτερη πιο συνήθη αιτία θανάτου για τις γυναίκες και ενοχοποιείται για περισσότερους από 273.000 θανάτους παγκοσμίως ενώ η επίπτωση της νόσου δείχνει να έχει αυξητικές τάσεις1,2. Στην Ευρώπη ενοχοποιείται για περισσότερους από 15.000 θανάτους ετησίως ενώ στη χώρα μας 7,7/100.000 γυναίκες θα εμφανίσουν κάθε χρόνο τη νόσο3. Επιπρόσθετα, προκύπτει ότι η νόσος αυτή απορροφά σημαντικό ποσοστό των υγειονομικών πόρων. Στις ΗΠΑ το 2004 δαπανήθηκαν περισσότερα από 6 δις δολάρια για την αξιολόγηση και τη θεραπεία ελασσόνων κυτταρολογικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας, ποσό περίπου ίσο με το 10% της δαπάνης πρόληψης και δημόσιας υγείας ενώ ανάλογα είναι τα ποσοστά που δαπανώνται για τον ίδιο λόγο και σε αρκετές Ευρωπαϊκές χώρες. Παρά Λέξεις-κλειδιά (MeSH Hellas): σχέση κόστους αποτελεσματικότητας, hpv εμβόλιο, κόστος της HPV νόσου Υποβλήθηκε: 25 Φεβρουαρίου 2007 Επανυποβλήθηκε: 12 Νοεμβρίου 2007 Έγινε δεκτή για δημοσίευση: 14 Δεκεμβρίου 2007 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Καθηγητής Λυκούργος Λιαρόπουλος, Διευθυντής Εργαστηρίου Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας, Διεύθυνση: Παπαδιαμαντοπούλου 123, 11527 Αθήνα, Τηλ./φαξ: 210 746 14 73, e-mail: lliaropo@nurs.uoa.gr 19


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Δ. Καϊτελίδου και συν

αφενός στην έρευνα για ανακάλυψη νέων στρατηγικών πρόληψης του καρκίνου όπως το εμβόλιο κατά ορισμένων τύπων του ιού HPV και αφετέρου Summary στην ανάγκη αξιολόγησης της κλινικής Cervical cancer is the second most common cancer in women worldwide. The casual role of human papillomavirus (HPV) in cervical cancer is well established. αποτελεσματικότητας και του κόστους The 16, 18 types of the HPV are mainly associated with cervical cancer. Accordτους. Όπως κάθε νέα τεχνολογία υγείing international review about 70% of active sexual women will be infected by at ας, η αξιολόγηση του εμβολίου κατά least one type of the HPV lifetime. Therefore, a prophylactic vaccine to prevent του ιού HPV ήταν αναγκαία όχι μόνο infection with one or more of these types is supposed to reduce the incidence of αναφορικά με την ασφάλεια και την cervical cancer, but with increasing health expenditures. The objective of the paper is to analyze the clinical benefits and costs associated with a introduction of an αποτελεσματικότητα αλλά και σε σχέση HPV16/18 for the 12 years old girls in Greece. According preliminary results, the με την οικονομική του διάσταση. annual cost for the vaccination of 12 years old girls is estimated to € 30 millions. Οι μελέτες που εκπονήθηκαν προThe aforementioned amount represents less than 5% of the leaked tax revenues χώρησαν στη δημιουργία μοντέλων or 0.34% of total health expenditures in Greece. Additionally, a vaccine that pre(ως επί τω πλείστον μοντέλα Markov) vents persistent HPV16/18 infection will reduce the incidence of cervical cancer to 60%. According our estimations for Greek women and taking into account the στα οποία συνδυάστηκαν πιθανότητες results of currently conducted studies abroad, it is considered that vaccination for αναφορικά με τη φυσική ιστορία του HPV plus biennial screening delayed until age 24 years can be a cost –effective ιού, το κόστος αλλά και την ποιότητα health intervention. ζωής για να συγκριθούν τρία κυρίως Key words: cost effectiveness, hpv vaccination, cost of HPV infection σενάρια: α) Εμβολιασμός χωρίς να ακολουθεί κανενός είδους προσυμπτωματική διαγνωωστόσο τα σημαντικά ποσά που δαπανώνται για στική δοκιμασία την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου, ένα σημαντικό ποσοστό των γυναικών υψηλού κινδύνου β) Διενέργεια κυτταρολογικής εξέτασης κατά τακτά διαστήματα χωρίς να γίνεται εμβολιδεν φαίνεται να έχει πρόσβαση στα προγράμματα ασμός προσυμπτωματικού ελέγχου και αυτό επιβεβαι γ) Εμβολιασμός και διενέργεια κυτταρολογικής ώνεται και από τις γυναίκες οι οποίες τελικά θα εμφανίσουν την νόσο και εκ των οποίων ένα σημαντικό ποσοστό δεν είχε υποβληθεί ποτέ σε Πίνακας Ι. Το ποσοστό των γυναικών (20-59 ετών) προγενέστερο προσυμπτωματικό έλεγχο που υποβλήθηκε σε τεστ Παπανικολάου τα τρία Τα παραπάνω φαίνεται ότι επιβεβαιώνο- προηγούμενα χρόνια σε χώρες του ΟΟΣΑ (2004). νται από τον Πίνακα I στον οποίο απεικονίζεται Χώρα % γυναικών που υποβλήθηκε σε τεστ Παπανικολάου το ποσοστό των γυναικών που υποβλήθηκαν σε 60,6 προσυμπτωματικό κυτταρολογικό έλεγχο (τεστ Αυστραλία Βέλγιο 63,1 Παπανικολάου) τα τρία προηγούμενα χρόνια. Καναδάς 74,9 Παρότι σε αρκετές χώρες η συμμόρφωση των Τσεχία 38,8 γυναικών με το συγκεκριμένο προληπτικό πρόΔανία 45,2 γραμμα είναι ιδιαίτερα ικανοποιητική (ΗΠΑ, 71,5 Καναδάς, Φινλανδία, Γαλλία, Νορβηγία κ.λπ.), Φινλανδία Γαλλία 74,9 εντύπωση προκαλούν τα ιδιαίτερα χαμηλά ποσοστά Γερμανία 55,9 που εμφανίζουν ορισμένες ανεπτυγμένες χώρες 28,1 όπως η Δανία (45,2%) και η Γερμανία (55,9%). Ουγγαρία Ισλανδία 73 Βεβαίως, στη χώρα μας η κατάσταση αναφορικά Ιρλανδία 70,1 με τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου Ιαπωνία 23,7 του τραχήλου φαίνεται ότι είναι απογοητευτική Μεξικό 38,9 αφού σύμφωνα με εμπειρικά αλλά και ερευνητικά Ολλανδία 67,9 στοιχεία (ΕΣΔΥ) το ποσοστό συμμόρφωσης δεν Νέα Ζηλανδία 77 ξεπερνά το 23%. Νορβηγία 72,5 Ενδεχομένως όλα τα παραπάνω να είναι ορι- Σουηδία 72 σμένες μόνο από τις διαπιστώσεις που οδήγησαν ΗΠΑ 82,6 Cost effectiveness analysis and economic burden of hpv vaccination in Greece D. Kaitelidou, O. Siskou, L. Liaropoulos

20


Δ. Καϊτελίδου και συν

εξέτασης κατά τακτά διαστήματα Η πρώτη εξ’ αυτών των υποθέσεων δεν αποτελεί σε καμία περίπτωση επιλέξιμη στρατηγική αφού το εμβόλιο δεν παρέχει προστασία για πολλούς τύπους του ιού οπότε οι περισσότερες μελέτες εστιάστηκαν στη σύγκριση των δύο τελευταίων σεναρίων. 2. Αναλύσεις Κόστους - Αποτελεσματικότητας Στη συνέχεια παρουσιάζονται οι κυριότερες μελέτες κόστους-αποτελεσματικότητας για το εμβόλιο HPV που εντοπίστηκαν στη διεθνή βιβλιογραφία, δεδομένου ότι στην Ελλάδα, λόγω ένδειας πρωτογενών δεδομένων δεν έχουν ακόμη εκπονηθεί ανάλογες μελέτες. Μεταξύ των κριτηρίων επιλογής των μελετών που παρουσιάζονται συμπεριλαμβάνονται η μεθοδολογία οικονομικής αξιολόγησης που υιοθετήθηκε, η εγκυρότητα του περιοδικών στα οποία δημοσιεύτηκαν, καθώς και η εγκυρότητα του φορέα από τον οποίο εκπονήθηκαν. Η αναζήτηση έγινε μέσω έγκριτων ηλεκτρονικών βάσεων (π.χ. Medline, Healink, Cinahl, HEED). Προκειμένου να επιτευχθεί ο συνδυασμός των οικονομικών δεδομένων που προκύπτουν από τη διάχυση της νέας τεχνολογίας υγείας δηλαδή του εμβολίου κατά του HPV και της αποτελεσματικότητας της νέας προληπτικής παρέμβασης επιχειρήθηκαν ορισμένες αναλύσεις κόστους αποτελεσματικότητας (ΚΑ) κατά τις οποίες συνεκτιμώνται και οι δύο προαναφερόμενες παράμετροι. Το αποτέλεσμα στις αναλύσεις αυτές εκφράσθηκε σε φυσικές μονάδες όπως για παράδειγμα τα κερδισμένα έτη ζωής από την εφαρμογή ενός προγράμματος μαζικού εμβολιασμού κατά του ιού HPV. Η ανάλυση ΚΑ οδήγησε στη δημιουργία ενός δείκτη (cost effectiveness ratio) ο οποίος εκφράζει το επιπλέον κόστος που απαιτείται για μία επιπλέον μονάδα αποτελέσματος δηλαδή τα επιπλέον χρήματα που θα πρέπει να δαπανηθούν για ένα επιπλέον κερδισμένο έτος ζωής. Στον αριθμητή εκτιμάται η διαφορά του κόστους της παρέμβασης Α (που στην προκειμένη περίπτωση αφορά στον εμβολιασμό σε συνδυασμό με τον προσυμπτωματικό έλεγχο-τεστ Παπανικολάου ή HPV DNA testing) από την παρέμβαση Β (απλώς προσυμπτωματικός έλεγχος με τη μορφή που αυτός διενεργείται έως σήμερα) ενώ στον

Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

παρονομαστή υπολογίζεται η διαφορά σε όρους αποτελεσματικότητας, δηλαδή τα κερδισμένα έτη ζωής που προκύπτουν από την παρέμβαση Α μείον τα κερδισμένα έτη ζωής από την παρέμβαση Β. Σε ορισμένες μελέτες στον παρονομαστή η αποτελεσματικότητα δεν εκφράζεται με επιπλέον χρόνια ζωής αλλά με Ποιοτικώς Σταθμισμένα Έτη Ζωής (Quality Adjusted Life Years-QALYs) τα οποία προκύπτουν από το γινόμενο των επιπλέον ετών ζωής που έχει ως αποτέλεσμα μια παρέμβαση (προληπτική, διαγνωστική, θεραπευτική) επί την αναμενόμενη ποιότητα ζωής. Για παράδειγμα έστω ότι η επιβίωση για μια γυναίκα με καρκίνο εκτιμάται σε 5 έτη ζωής. Εάν πολλαπλασιάσουμε αυτά τα έτη με την ποιότητα ζωής που θεωρούμε ότι συνοδεύουν αυτά τα χρόνια ζωής (στην προκειμένη περίπτωση 0,48 σε μία κλίμακα από το 0-1 όπου το 0 είναι ο θάνατος και το 1 η απόλυτη υγεία) τα ποιοτικώς σταθμισμένα έτη ζωής είναι 2,4. Τα σκορ αυτά έχουν εκτιμηθεί μέσω ειδικών για την ασθένεια κλιμάκων που έχουν δημιουργηθεί για τη μέτρηση της ποιότητας ανά στάδιο της νόσου. Βεβαίως, ακόμη και αφού εκτιμηθεί επιτυχώς το κόστος/μονάδα αποτελέσματος και πάλι τα κριτήρια λήψης της απόφασης δεν είναι σαφή. Οι αποφάσεις είναι πιο εύκολες όταν η καινούργια θεραπεία κοστίζει πολύ περισσότερο και η αποτελεσματικότητά της είναι ελάχιστα βελτιωμένη οπότε εμπίπτει στην περιοχή απόρριψης ή όταν η πολύ βελτιωμένη αποτελεσματικότητα συνοδεύεται από μικρή αύξηση του κόστους4. Ωστόσο η πλειονότητα των πραγματικών σεναρίων εμπίπτουν στη ζώνη αβεβαιότητας δηλαδή οι μελετώμενες παρεμβάσεις είναι ακριβότερες και καλύτερες δηλαδή το κόστος/κερδισμένο έτος ζωής εφάπτεται σε κάποιο σημείο μέσα στη σκιασμένη ζώνη (Εικόνα I). Σε αυτήν την περίπτωση η πολιτική υγείας κάθε χώρας θα πρέπει να εκτιμήσει το όριο μέχρι το οποίο μία παρέμβαση θεωρείται αποτελεσματική και συμφέρουσα. Ενδεικτικά, αναφέρεται η πρόταση που έχει γίνει από την Επιτροπή Μακροοικονομικων και Υγείας του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, σύμφωνα με την οποία η σχέση του Κόστους/Κερδισμένο Έτος Ζωής θεωρείται πολύ καλή όταν είναι μικρότερη από το κατά κεφαλήν ΑΕΠ και καλή όταν είναι μικρότερη από το 3πλασιο του κατά κεφαλήν ΑΕΠ (είναι γεγονός ότι πολλές αποφάσεις πολιτικής υγείας σε χώρες που στηρίζονται στην Αξιολόγηση της Τεχνολογίας Υγείας στηρίζονται σε αυτό το δεδομένο). Βεβαίως, 21


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Δ. Καϊτελίδου και συν

Εικόνα Ι. Η ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας και τα κριτήρια λήψης απόφασης. (Πηγή: Drumond, 1997).

σε καμία περίπτωση δεν σημαίνει ότι μία καλή ή κακή σχέση Κόστους Αποτελέσματος αποτελεί το μοναδικό κριτήριο για τη λήψη αποφάσεων στον ευαίσθητο χώρο της υγείας. Η πληροφορία αυτή αποτελεί ένα εργαλείο για την τεκμηριωμένη λήψη αποφάσεων, το οποίο και θα πρέπει να συνυπολογίζεται με πολλά ακόμη δεδομένα (ηθικών, κοινωνικών και άλλων διαστάσεων). 3. Η ανάλυση Κόστους-Αποτελεσματικότητας για το HPV - εμβόλιο Με μία συγκριτική ανασκόπηση των δημοσιευθέντων μελετών προκύπτει ότι με βάση κάποιες a priori υποθέσεις (σενάρια βάσης) οι οποίες περιλαμβάνουν ηλικία εμβολιασμού τα 12 έτη, ιδανική αποτελεσματικότητα (efficacy) εμβολίου από 75-90%, κόστος εμβολίου από 200-377 δολάρια και συχνότητα τεστ Παπανικολάου κάθε δύο έτη (εκτός από μία μελέτη στην οποία η συντριπτική πλειοψηφία υποβάλλεται σε ετήσιο έλεγχο), το κόστος ανά QALY κυμαίνεται από 14.500-24.300

χιλιάδες ευρώ ενώ το κόστος /κερδισμένο έτος ζωής κυμαίνεται από 17.800-44.900 (στον Πίνακα II απεικονίζεται μόνο η υψηλότερη τιμή). Με βάση τα παραπάνω σενάρια σε όλες τις μελέτες έχει αναδειχθεί πολύ καλή σχέση κόστους αποτελεσματικότητας του εμβολιασμού (σε συνδυασμό με τον προσυμπτωματικό έλεγχο) σε σύγκριση με τη διενέργεια μόνο προσυμπτωματικού ελέγχου. Το οικονομικό όφελος που προκύπτει είναι μεγάλο τόσο από την αποφεύξιμη νοσηρότητα όσο και αναφορικά με την απώλεια παραγωγικότητας που συνδέεται με τον καρκίνο του τραχήλου. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι το κόστος για τη θεραπεία του καρκίνου τραχήλου στο IV στάδιο ξεπερνά τις 30.000 ευρώ σε αρκετές ευρωπαϊκές χώρες π.χ. Αγγλία, Γαλλία ενώ το κόστος για την αντιμετώπιση των προγενέστερων σταδίων είναι επίσης σημαντικό. Για παράδειγμα, η αντιμετώπιση του σταδίου II ξεπερνά στις προαναφερθείσες χώρες τις 13.000 ευρώ, ενώ ανάλογα με τα είδη κόστους που συμπεριλαμβάνονται στους υπολογισμούς μπορεί να ξεπεράσει τις 19.000 ευρώ (τιμές 2006). Αναφορικά με την απώλεια παραγωγικότητας λόγω θνητότητας, παρότι δεν έχει διερευνηθεί επαρκώς στις οικονομικές αναλύσεις, θεωρείται ότι ξεπερνά κατά πολύ το άμεσο υγειονομικό κόστος αφού σύμφωνα με μία μελέτη που αφορά στις ΗΠΑ ξεπερνά τα €384,320 ανά θάνατο και είναι περίπου 300% μεγαλύτερη από το υγειονομικό κόστος για την αντιμετώπιση της νόσου5. Βεβαίως, το οικονομικό όφελος δεν περιορίζεται μόνο στο κόστος αντιμετώπισης του καρκίνου αλλά και στο κόστος θεραπείας προκαρκινικών καταστάσεων ή ελασσόνων κυτταρικών βλαβών. Για παράδειγμα, σύμφωνα με οικονομικά στοιχεία ορισμένων ευρωπαϊκών χωρών (Μ. Βρετανία,

Πίνακας ΙΙ. Συγκριτική παρουσίαση μελετών κόστους-αποτελεσματικότητας αναφορικά με το εμβόλιο κατά του ιού HPV, στις ΗΠΑ Kulasingam (2003)

Sanders (2003)

Goldie 2004

Taira 2004

Ηλικία εμβολιασμού

12

12

12

12

Ιδανική αποτελεσματικότητα του εμβολίου (efficacy)

90

75

90

90

$200

$300 (+$ 100 booster)

$377

$300 (+$ 100 booster)

2 έτη, 24 ετών

2 έτη, 20

68% ετήσιο 28% >2 έτη 5% ΌΧΙ

2 έτη (71%), 24

$ 44,889

$ 22,755

$ 24,300

$ 14,583

Êüóôïò åìâïëßïõ Óõ÷íüôçôá Screening & Çëéêßá Ýíáñîçò Κόστος/QUALY*

*Κόστος/κερδισμένο έτος ζωής. — Κατά κεφαλήν ΑΕΠ (ΗΠΑ): $ 39,772 (2004) 22


Δ. Καϊτελίδου και συν

Γαλλία, Ολλανδία) το συνολικό κόστος για την αντιμετώπιση αλλοιώσεων CIN 1 σταδίου κυμαίνεται από €545 έως €1500 με μεγάλες διακυμάνσεις που αφορούν τόσο στα διαφορετικά είδη κόστους που λαμβάνονται υπόψη στους υπολογισμούς όσο και στη διαφορετική οπτική γωνία της αποτίμησης. Επίσης, είναι γεγονός ότι σε ορισμένες εκτιμήσεις αυτό που λαμβάνεται υπόψη δεν είναι το κόστος αντιμετώπισης της νόσου, που κυρίως ενδιαφέρει, αλλά οι χρεώσεις οι οποίες στις περισσότερες περιπτώσεις είναι πολύ μικρότερες από την πραγματική αξία των αναλισκόμενων πόρων (π.χ. Γαλλία). Ως προς τα υπόλοιπα είδη κόστους, έχει εκτιμηθεί το κόστος ανά παρέμβαση όπως για παράδειγμα το κόστος του τεστ Παπανικολάου ή το κόστος της κολποσκόπησης (με τιμές που ποικίλλουν ουσιαστικά από χώρα σε χώρα αλλά ακόμη και εντός των συνόρων μιας χώρας) ανάλογα με τη μέθοδο κοστολόγησης και τα είδη του κόστους που συμπεριλήφθηκαν στους υπολογισμούς. Σε ορισμένες περιπτώσεις για παράδειγμα, το κόστος ανά παρέμβαση περιλαμβάνει το κόστους του χρόνου του ασθενή προκειμένου να υποβληθεί στη συγκεκριμένη παρέμβαση. Έτσι, η τιμή του τεστ Παπανικολάου φαίνεται ότι ποικίλλει από 22 έως 58 ευρώ μεταξύ χωρών της ΕΕ ενώ το HPV DNA test κυμαίνεται στις ίδιες χώρες από 21-121 ευρώ6. Από τα παραπάνω είναι εμφανές ότι η υιοθέτηση στοιχείων κόστους από άλλες χώρες προκειμένου να εκτιμηθεί η σχέση κόστους αποτελεσματικότητας του νέου εμβολίου στη χώρα μας μπορεί να χαρακτηριστεί τουλάχιστον αφελής και κατά συνέπεια προκύπτει η ανάγκη εκπόνησης οικονομικής ανάλυσης με βάση τα εθνικά οικονομικά δεδομένα και τις ιδιαιτερότητες. Αναφορικά με τις αναλύσεις ευαισθησίας των δημοσιευθέντων μελετών ένα πραγματικά ενδιαφέρον σενάριο είναι αυτό που επιχειρήθηκε στη μελέτη του Kulasingam S. et al (2003) που δημοσιεύθηκε στο JAMA. Στο σενάριο αυτό συγκρίθηκαν δύο στρατηγικές: α) κυτταρολογικός έλεγχος (τεστ-Παπανικολάου) με περιοδικότητα κάθε 2 έτη και ηλικία έναρξης τα 18 έτη και β) εμβολιασμός σε ηλικία 12 ετών συνοδευμένος από τεστ – Παπανικολάου κάθε δύο έτη και ηλικία έναρξης τα 24 χρόνια. Κατά τη σύγκριση αυτή εξετάσθηκαν διάφορα σενάρια με μεταβολή τόσο της διάρκειας δραστικότητας του εμβολίου όσο και του κόστους του7.

Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

Εάν εξετάσουμε τα διάφορα σενάρια κόστους και δραστικότητας του εμβολίου παρατηρούμε τα εξής: η σκιασμένη περιοχή απεικονίζει συνδυασμούς διάρκειας της δραστικότητας του εμβολίου και του κόστους του κατά τους οποίους ο εμβολιασμός σε συνδυασμό με το screening είναι φθηνότερος και αποτελεσματικότερος από τον κυτταρολογικό έλεγχο χωρίς τον εμβολιασμό και για το σημείο που υποδεικνύει η κίτρινη γραμμή ο λόγος κόστους – αποτελεσματικότητας είναι €0/κερδισμένο έτος ζωής. Μετά από αυτό το όριο και όσο μεγαλώνει η τιμή του εμβολίου ή μικραίνει η διάρκεια δραστικότητας αυξάνεται ο λόγος κόστους – αποτελεσματικότητας. Εάν θεωρηθεί αδρά ότι ο λόγος $50.000/κερδισμένο έτος ζωής χαρακτηρίζεται από πολύ καλή σχέση κόστους αποτελεσματικότητας, με βάση τη συγκεκριμένη ανάλυση μια τιμή του εμβολίου 400$ και 10 έτη διάρκεια δραστικότητας εμβολίου θεωρείται πολύ καλή σε όρους κόστους αποτελεσματικότητας (το ίδιο και μία τιμή εμβολίου περίπου $470 και διάρκεια δραστικότητας του εμβολίου τα 15 έτη). Πρόσθετα, από το κόστος του εμβολίου και τη διάρκεια δράσης αυτού άλλοι καθοριστικοί παράγοντες που διαμορφώνουν τη σχέση κόστους αποτελεσματικότητας της προληπτικής στρατηγικής κατά του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι: η ηλικία έναρξης της κυτταρολογικής εξέτασης μετά τον εμβολιασμό, η περιοδικότητα διενέργειας αυτής, καθώς και το είδος της κυτταρολογικής

Εικόνα ΙΙ. Διμεταβλητή ανάλυση ευαισθησίας κατά την οποία εξετάζεται η επίδραση της διάρκειας δράσης του εμβολίου και του συνολικού κόστους του εμβολίου, στη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας. 23


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Δ. Καϊτελίδου και συν

εξέτασης. Έτσι, όπως φαίνεται στον Πίνακα III αν η ηλικία έναρξης διενέργειας της κυτταρολογικής εξέτασης μειωθεί από τα 25 χρόνια στα 21 τότε το κόστος ανά QALY αυξάνει κατά περίπου 50%, ενώ η πιθανότητα νόσησης μειώνεται μόλις κατά 1,4 ποσοστιαίες μονάδες. Ακόμη πιο εντυπωσιακό είναι το ακόλουθο παράδειγμα. Αν η ηλικία έναρξης της κυτταρολογικής εξέτασης οριστεί τα 18 έτη, η περιοδικότητα διενέργειας το ένα έτος και αντί για συμβατική κυτταρολογική εξέταση επιλεχθεί η κυτταρολογία υγρής μορφής, τότε το κόστος ανά QALY επταπλασιάζεται, ενώ η πιθανότητα νόσησης μειώνεται πρόσθετα, μόλις κατά 0,5 ποσοστιαία μονάδα Από μία μελέτη που εκπονήθηκε στο Stanford School of Medicine8 προέκυψε με τη χρήση ενός δυναμικού μοντέλου ότι το πρόσθετο κόστος ανά QALY ανέρχεται σε 14.500 ευρώ. Αντίθετα εάν ο εμβολιασμός επεκταθεί και στους άνδρες (με δεδομένο όμως ότι οι γυναίκες έχουν εμβολιαστεί) το πρόσθετο κόστος ανά QALY ανέρχεται σε περισσότερο από 440.000 ευρώ με αποτέλεσμα να θεωρείται ως μία στρατηγική που δεν συνοδεύεται από καλή σχέση κόστους αποτελεσματικότητας. Βεβαίως θα πρέπει να σημειωθεί ότι ο παραπάνω λόγος κόστους – αποτελεσματικότητας μπορεί να αλλάξει, σημαντικά εάν τροποποιηθούν ορισμένα από τα σενάρια βάσης. Για παράδειγμα, εάν τα ποσοστά εμβολιασμού μεταξύ των κοριτσιών μειωθούν ουσιαστικά (π.χ. στο 30% για τις ηλικίες κοριτσιών με το μεγαλύτερο κίνδυνο προσβολής από τον ιό) τότε ο λόγος κόστους αποτελεσματικότητας είναι δυνατόν να μειωθεί σε $116,413/QALY. 4. Συζήτηση Συμπερασματικά, είναι γεγονός ότι από τις

έως σήμερα δημοσιευμένες μελέτες το εμβόλιο κατά του ιού HPV χαρακτηρίζεται από πολύ καλή σχέση κόστους – αποτελεσματικότητας7-10. Η ηλικία εμβολιασμού συνήθως εκτιμάται στα 12 έτη για τα κορίτσια ενώ σε όλες τις μελέτες έχει συνυπολογιστεί και το κόστος του κυτταρολογικού προσυμπτωματικού ελέγχου (με καλύτερη σχέση κόστους αποτελεσματικότητας να συνοδεύει την ηλικία έναρξης του τεστ Παπανικολάου τα 24 έτη και περιοδικότητα ελέγχου κάθε 2-3 έτη). Αντίθετα, υπό προϋποθέσεις ο εμβολιασμός των αγοριών – ανδρών δεν φαίνεται να χαρακτηρίζεται από καλή σχέση κόστους - αποτελεσματικότητας7. Βεβαίως, θα πρέπει να διατυπωθούν ορισμένες επιφυλάξεις τόσο για την εγκυρότητα και αξιοπιστία ορισμένων μελετών αφού επί της ουσίας οι εκτιμήσεις στηρίζονται σε πολλές μικρές κοόρτες ασθενών όσο και για τη δυνατότητα σύγκρισης των αποτελεσμάτων. Επιπρόσθετα, είναι γεγονός ότι σε καμία μελέτη δεν έχει ληφθεί υπόψη πιθανή χαμηλή συμμόρφωση των γυναικών που έχουν εμβολιαστεί με τις οδηγίες περί προσυμπτωματικού ελέγχου, λόγω εφησυχασμού. Στην περίπτωση αυτή αναμένεται να τροποποιηθούν σημαντικά τόσο τα κλινικά όσο και τα οικονομικά οφέλη που συνδέονται με τον εμβολιασμό. Από την άλλη πλευρά, είναι γεγονός ότι η μελέτη της επίδρασης του εμβολίου σε άλλους καρκίνους καθώς και σε άλλους ογκογόνους και μη ογκογόνους τύπους του HPV, πιθανότατα να οδηγήσει στο μέλλον σε ακόμη καλύτερη σχέση κόστους-αποτελέσματος. Τέλος, είναι γεγονός ότι τα περισσότερα σενάρια από τα προαναφερθέντα, στηρίζονται σε μία υπόθεση πλήρους κάλυψης του πληθυσμού τόσο αναφορικά με τον εμβολιασμό όσο και σε σχέση με τον τακτικό προσυμπτωματικό έλεγχο. Αναφορικά με τη χώρα μας ένα βασικό ερώτημα και για την οικονομική αποδοτικότητα του όλου

Πίνακας ΙΙΙ. Η επίδραση της ηλικίας έναρξης του κυτταρολογικού ελέγχου, της περιοδικότητας διεξαγωγής του, καθώς και του είδους της κυτταρολογικής εξέτασης στο κόστος /QALY και στη μείωση της πιθανότητας νόσησης από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας 1ο σενάριο 2ο σενάριο 3ο σενάριο 4ο σενάριο

5ο σενάριο

Ηλικία έναρξης κυτταρολογικής εξέτασης

25

25

21

18

18

Περιοδικότητα

5

3

3

1

1

Είδος κυτταρολογικής εξέτασης % μείωσης κινδύνου νόσησης Κόστος/QALY σε $

Συμβατική Συμβατική Συμβατική Συμβατική Υγρής μορφής 89,8

94

95,4

98,5

99

31.200

58.500

83.000

771.300

3.867.500

Πηγή: Goldie, 2004. — Ιδανική αποτελεσματικότητα εμβολίου 90% 24


Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

Δ. Καϊτελίδου και συν

εγχειρήματος είναι πως θα εξασφαλίσουμε τη συμμόρφωση του ελληνικού πληθυσμού ή τουλάχιστον του μεγαλύτερου ποσοστού όχι μόνο αναφορικά με τον εμβολιασμό αλλά και σε σχέση με τον προσυμπτωματικό έλεγχο που έως σήμερα δεν συνοδεύεται από ικανοποιητικά ποσοστά συμμόρφωσης (τουλάχιστον όσον αφορά στο τεστ Παπανικολάου). Ενδεχομένως αυτό που απαιτείται είναι μία καλύτερη στρατηγική πρόληψης και προσυμπτωματικού ελέγχου που θα λαμβάνει υπόψη την κουλτούρα και τις ιδιαιτερότητες των Ελληνίδων γυναικών. Στην περίπτωση που επιτευχθούν τα επιθυμητά επίπεδα συμμόρφωσης, τότε η οικονομική βιωσιμότητα είναι δεδομένη αν ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα: Το κόστος εμβολιασμού για κορίτσια 12 ετών ανέρχεται ετησίως σε 29,9 εκατ. ευρώ με κόστος εμβολίου τα 555 ευρώ (σύμφωνα με την ΕΣΥΕ τα κορίτσια ηλικίας 12 ετών ανέρχονται στη χώρα μας σε 53.836) και αντιπροσωπεύει το 0,18% της συνολικής δαπάνης υγείας. Το παραπάνω συνολικό κόστος εμβολιασμού αντιστοιχεί σε 0,34% της δημόσιας δαπάνης υγείας και σε 4,8% των διαφυγόντων φορολογικών εσόδων της χώρας (τα οποία για το έτος 2005 εκτιμώνται σε €622 εκατ.). Αποτελεί, συνεπώς, πρόκληση για την πολιτική ηγεσία του τομέα της υγείας η περιστολή της φοροδιαφυγής έστω και κατά 30% οπότε θα εξασφαλίζονταν οι αναγκαίοι πόροι για την εφαρμογή τουλάχιστον έξι ανάλογων προληπτικών προγραμμάτων στη χώρα μας. Ο John Schiller, ένας από τους βασικούς ερευνητές που εργάστηκαν για τη δημιουργία αυτού του εμβολίου δήλωσε: «κανένας από εμάς δεν θα είναι ευτυχισμένος εάν οι γυναίκες που θα εμβολιαστούν θα είναι οι ίδιες γυναίκες που κάνουν ήδη τακτικό προσυμπτωματικό έλεγχο για καρκίνο του τραχήλου». Επεκτείνοντας αυτόν τον προβληματισμό θα μπορούσαμε να πούμε ότι ενδεχομένως και κανένα από τα προαναφερθέντα θετικά οικονο-

μικά αποτελέσματα δεν θα ισχύει εάν εκτός από τον εμβολιασμό, ο τακτικός προσυμπτωματικός έλεγχος παραμείνει στη χώρα μας στα ιδιαίτερα χαμηλά επίπεδα που βρίσκεται σήμερα.

Βιβλιογραφία 1. Franco EL, Schlecht NF, Saslow D. The epidemiology of cervical cancer. Cancer J, 9:348-359, 2003. 2. Ferlay J et al. Globocan: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. http://www-dep.iarc. fr, 2002. 3. OECD. Electronic Health Data Base, Paris, France, 2006. 4. Drummond M, O’ Brien B, Stoddart G, Torrance G. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford Medical Publications. Oxford. Second Edition, 1997. 5. Max W et al. The economic burden of gynecologic cancers in California. Gynecol Oncol, 88:96-103, 2003. 6. Kim J, Wright T, Goldie S. Cost effectiveness of human papilloma virus DNA testing in the United Kingdom, the Netherlands, France and Italy. Journal of the National Cancer Institute 97:888-895, 2005. 7. Kulasingam SL, Myers ER. Potential health and economic of adding a human papillomavirus vaccine to screening programs. Jama, 290(6):781789, 2003. 8. Taira AV, Neukermans CP, Sanders GD. Evaluating human papillomavirus vaccination programs. Emerging Infectious Diseases, 10:1915-1923, 2004. 9. Sanders GD, Taira AV. Cost-effectiveness of a potential vaccine for human papillomavirus. Emerging Infectious Diseases, 9:37-48, 2003. 10. Goldie S, Kohli M, Grima D, et al. Projected Clinical Benefits and Cost-effectiveness of a Human Papillomavirus 16/18 Vaccine Journal of the National Cancer Institute, 96:604-615, 2004.

25


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ε. Τσολάκη και συν

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ REVIEW

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 1, 26-36, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 1, 26-36, 2008

Οι κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις της παχυσαρκίας στο σύστημα υγείας E. Τσολάκη1, Ε. Αλεξόπουλος2, Μ. Γείτονα3 Περίληψη Τις τελευταίες δεκαετίες, η παχυσαρκία εμφανίζει επιδημικές διαστάσεις στις αναπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες και ιδιαίτερα στις χαμηλού βιοτικού επιπέδου κοινωνικές ομάδες. Σκοπός της εργασίας είναι η παρουσίαση των κοινωνικών και οικονομικών επιπτώσεων της παχυσαρκίας και η ανάδειξη προτάσεων και πολιτικών αντιμετώπισης του φαινομένου. Από την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας διαπιστώνεται ότι, παρά την ύπαρξη πληθώρας μελετών που ασχολούνται με την παχυσαρκία, χρησιμοποιούνται σε μεγάλη έκταση διαφορετικές μεθοδολογίες οι οποίες δύσκολα δίνουν τη δυνατότητα συγκριτικής αξιολόγησης των αποτελεσμάτων τους και προτυποποίησης των τεχνικών εκείνων οι οποίες διαφαίνεται να έχουν πιο σαφή και τεκμηριωμένα κλινικά και οικονομικά αποτελέσματα. Πιο συγκεκριμένα, τα διαφορετικά σημεία διαχωρισμού (cut-off points) του Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) κυρίως στις επιδημιολογικές μελέτες και ο διαφορετικός αριθμός σχετιζόμενων ασθενειών με την παχυσαρκία κυρίως στις μελέτες οικονομικής αξιολόγησης, έχουν ως αποτέλεσμα την εμφάνιση σημαντικών αποκλίσεων στον υπολογισμό των επιπτώσεων της παχυσαρκίας παρά το γεγονός ότι οι περισσότερες μελέτες επικεντρώνονται στην εκτίμηση του άμεσου κόστους. Εκεί όπου συγκλίνουν τα αποτελέσματα των μελετών είναι στη διαπίστωση ότι η παχυσαρκία πλήττει κυρίως τα φτωχότερα κοινωνικά στρώματα, τους ανέργους και τις γυναίκες με συνέπεια να επιτείνονται οι κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες στην υγεία, η εμφάνιση χρόνιων νοσημάτων και η σχετιζόμενη με αυτά υψηλή νοσηρότητα, θνησιμότητα και θνητότητα. Πιστεύεται ότι η σύγκλιση των κλινικών, επιδημιολογικών και οικονομικών μεθοδολογικών προσεγγίσεων με σκοπό τη διερεύνηση των συνολικών επιπτώσεών της, θα δώσει τη δυνατότητα ολιστικής αντιμετώπισης του φαινομένου. Εξάλλου, η προσπάθεια μείωσης της έκτασης του προβλήματος, δια μέσω συντονισμένων και εντατικών προσπαθειών από την πολιτεία και τους αρμόδιους οργανισμούς υγείας, θα επιφέρει ουσιαστικά οφέλη σε οικονομικό, κοινωνικό και ατομικό επίπεδο.

Ιατρός Υγιεινολόγος, MSc Δημόσια Υγεία, 2Λέκτορας Ιατρικής της Εργασίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Πατρών, 3Επίκουρη Καθηγήτρια, Τμήμα Οικονομικών Επιστημών, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας 1

26

1. Εισαγωγή Τις τελευταίες δεκαετίες, η παχυσαρκία εμφανίζει επιδημικές διαστάσεις στις αναπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες και ιδιαίτερα στις χαμηλού βιοτικού επιπέδου κοινωνικές ομάδες. Σήμερα η παχυσαρκία αποτελεί υψηλής προτεραιότητας πρόβλημα δημόσιας υγείας, καθόσον η εμφάνισή της συνδέεται με πολλαπλού χαρακτήρα κοινωνικές, πολιτιστικές, επιδημιολογικές και οικονομικές διαστάσεις. Το κοινωνικό κόστος μεταφράζεται σε όρους χαμηλής ποιότητας ζωής και σε ό,τι αυτό συνεπάγεται, όπως προβλήματα στις διαπροσωπικές σχέσεις, απομόνωση, δυσκολία στην κινητικότητα, αυξημένη νοσηρότητα από ασθένειες που σχετίζονται με την παχυσαρκία1, περισσότερα έτη ζωής με ανικανότητα2 κ.ά. Όσον αφορά τις οικονομικές επιπτώσεις του νοσήματος εκτιμάται ότι το συνολικό κόστος, συμπεριλαμβανομένων και των σχετιζόμενων με Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): παχυσαρκία, κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις, κόστος παχυσαρκίας, σχετιζόμενα με την παχυσαρκία νοσήματα, δημόσια υγεία. Υποβλήθηκε: 12 Δεκεμβρίου 2006 Έγινε δεκτή για δημοσίευση: 15 Νοεμβρίου 2007 Yπεύθυνος Aλληλογραφίας: Ευάγγελος Αλεξόπουλος, Εργαστήριο Υγιεινής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών, Κιν. τηλ.: 6948 888088, e-mail: ecalexop@ upatras.gr


Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

Ε. Τσολάκη και συν Social and economic effects of obesity on the health care system. PRIMARY HEALTH CARE. Tsolaki A, Alexopoulos E, Geitona M.

2. Μέθοδος

Στην παρούσα ανασκόπηση χρησιμοποιήθηκε η βάση δεδομένων MEDSummary LINE από το 1987 μέχρι το 2005. Ως Over the last decades, obesity is becoming a global epidemic, affecting mainly the lower socio-economic strata. Aim of the study is to review the social and λέξεις-κλειδιά χρησιμοποιήθηκαν οι mainly the economic aspects of obesity and its consequences both to society λέξεις: παχυσαρκία (obesity), υπερβοand the individual. The international literature review ascertains that obesity has λικό βάρος (overweight), κοινωνικοbeen estimated to account for 2 to 7 percent of the total health care costs. Howοικονομικές επιπτώσεις (socio-ecoever, due to inconsistencies on obesity classification in epidemiological studies nomic implications, impact), οικονομικό and variations in the number of obesity-related diseases included in economic evaluation studies, comparison of cost estimation studies is difficult to make. Ii βάρος (economic burden) και κόστος is important to note that most of the studies show that obesity affects mostly the νοσήματος (cost of the disease, obesity lower socio-economic strata, the unemployed and women, and accentuates the related costs). Εμφανίστηκαν 52 άρθρα socio-economic inequalities in health considering that it is related to increased τα οποία αναφέρονταν στις συνολικές morbidity and mortality. It is considered that coordinated and strenuous endeavors επιπτώσεις του νοσήματος και ήταν towards obesity problem by the state and the relevant health organizations will bring substantial benefits to economic, social and personal level. These efforts σχετικά με την υπόθεση εργασίας μας. require the convergence of clinical, epidemiological and economic methodological Από αυτά, τα 18 αναφέρονταν σε μελέapproaches in obesity research. τες οικονομικής αξιολόγησης (κόστος Key words: obesity, socio-economic strata, cost of obesity, obesity-related νοσήματος, μελέτες κόστους - αποτεsiseases, public health λεσματικότητας) ενώ τα λοιπά ήταν επιδημιολογικές έρευνες, οι οποίες αυτή νοσημάτων, κυμαίνεται από 2% μέχρι 7% εμπεριείχαν κοινωνικά και οικονομικά στοιχεία για την παχυσαρκία καθώς και πολιτικές αντιμετου συνόλου των δαπανών υγείας διεθνώς3. Το πρόβλημα της παχυσαρκίας έλκει το διε- τώπισής της. θνές ερευνητικό ενδιαφέρον τόσο στη διερεύνηση του νοσήματος και των επιπτώσεών του όσο και για την αποτροπή της επέκτασής του μέσα από 3. Χαρακτηριστικά του Νοσήματος βελτιστοποίηση των παρεμβάσεων και την εφαρΗ παχυσαρκία είναι ένα πολυπαραγοντικό μογή πολιτικών δημόσιας υγείας. Δεδομένου ότι στην Ελλάδα υπάρχουν ελάχιστες προσπάθειες οι νόσημα στην εμφάνιση του οποίου συμβάλλουν οποίες να επιχειρούν την σφαιρική προσέγγιση γενετικοί παράγοντες ενώ σημαντικό ρόλο διατου φαινομένου από πλευράς ερευνητικής και δραματίζουν περιβαλλοντικοί και συμπεριφορικοί πολιτικής υγείας, η παρούσα εργασία στοχεύει παράγοντες4,5. Ως πρωταρχικές αιτίες της παχυστην ανάδειξη των κοινωνικο-οικονομικών επι- σαρκίας αναφέρονται η έλλειψη ισορροπίας στο πτώσεων της παχυσαρκίας μέσα από ανασκόπηση ενεργειακό ισοζύγιο (πρόσληψη-κατανάλωση της διεθνούς βιβλιογραφίας. Πέρα όμως από την ενέργειας οφειλόμενη είτε στην αυξημένη ενεργειπαρουσίαση των επιπτώσεων του νοσήματος στους ακή πρόσληψη ή/και στη μειωμένη φυσική δραστηπροϋπολογισμούς υγείας και στην επίταση των ριότητα), οι πολιτισμικές συνήθειες, ο σύγχρονος κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων στην υγεία, τρόπος ζωής (χρήση τεχνολογίας, καθιστική ζωή, η παρούσα ανασκόπηση επιχειρεί την ανάδειξη διατροφή), διάφορες παθήσεις (ενδοκρινολογικές, των μεθοδολογικών δυσκολιών οι οποίες ανακύ- ψυχολογικές διαταραχές) και φαρμακευτικές πτουν από την έλλειψη προτυποποίησης ως προς αγωγές. Ωστόσο, κλινικές μελέτες δείχνουν ότι τη χρήση ενιαίων δεικτών με σκοπό τη συγκριτική οι πρωτογενείς ενδοκρινολογικές-μεταβολικές αξιολόγηση του φαινομένου. Στο τελευταίο μέρος διαταραχές ευθύνονται για μικρότερο από το 5% της εργασίας επιχειρείται η παρουσίαση δέσμης του συνόλου των περιπτώσεων παχυσαρκίας6. Η εμφάνιση της παχυσαρκίας σχετίζεται τις προτάσεων, οι οποίες μπορούν να συντελέσουν στη διαμόρφωση μιας ολοκληρωμένης πολιτικής περισσότερες φορές με κάποια άλλα νοσήματα. δημόσιας υγείας με στόχο την αντιμετώπιση της Από την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας, ως τα πλέον σχετιζόμενα με την παχυσαρκία παχυσαρκίας στην Ελλάδα. νοσήματα αναφέρονται τα εξής: η στεφανιαία 27


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

νόσος (ΣΝ)7, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ (ΣΔ τύπου ΙΙ), η δυσλιπιδαιμία, η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ)8, η χολολιθίαση, η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, το άσθμα9, η άπνοια ύπνου10, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ)11-13, η αρθρίτιδα14 και καρκίνοι διαφορετικής εντοπίσεως (προστάτη, παχέος εντέρου, ενδομητρίου, μαστού, νεφρού, χοληδόχου κύστεως)15-18. Αξίζει επίσης να επισημανθεί ότι η σχέση της παχυσαρκίας με το ΣΔ τύπου ΙΙ υποδηλώνεται με τη χρήση του νέου όρου “diabesity epidemic” (επιδημία σακχαρώδους διαβήτη και παχυσαρκίας), ο οποίος προκύπτει από τη σύνθεση των λέξεων “diabetes” και “obesity”19. Πολλές επιδημιολογικές μελέτες αναδεικνύουν τη σχέση της παχυσαρκίας με την αύξηση του κινδύνου θνησιμότητας από όλες τις αιτίες θανάτου20. Στις ΗΠΑ, οι θάνατοι που οφείλονται στην παχυσαρκία εκτιμάται πως ανέρχονται στους 280.000 ετησίως στο γενικό πληθυσμό21. Όσον αφορά τη θνησιμότητα από τα καρδιαγγειακά νοσήματα τα σχετιζόμενα με την παχυσαρκία, ανάλογες μελέτες έχουν δείξει ότι η σχετική θνησιμότητα εξαρτάται από την αύξηση του Δείκτη Μάζας Σώματος και επαυξάνεται στα άτομα νεαρής ηλικίας με αποτέλεσμα να μειώνεται σημαντικά το προσδόκιμο ζωής τους22,23. Επιπρόσθετα, είναι εξαιρετικά σημαντικά τα ευρήματα της έρευνας των Oster και συνεργατών το 1999, οι οποίοι διαπίστωσαν ότι η μείωση βάρους κατά 10% μπορεί να αυξήσει το προσδόκιμο ζωής και στα δύο φύλα από 2 έως 7 μήνες24. Η χρήση δεικτών μέτρησης της παχυσαρκίας Ο όρος “παχυσαρκία” χρησιμοποιείται για να υποδηλώσει την υπερβολική συσσώρευση λιπώδους ιστού στο ανθρώπινο σώμα. Για να χαρακτηριστεί κάποιος ως παχύσαρκος χρησιμοποιούνται διάφοροι δείκτες που περιλαμβάνουν το σωματικό βάρος (Kg), τον δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) (Kg/m²), την περίμετρο της μέσης (cm), την περίμετρο λεκάνης – γλουτών (cm), τη σχέση μέσης προς λεκάνη ΠΡΟΣΟΧΗ (Waist to Hip Ratio - WHR), το πάχος δερματικών πτυχών (cm), το Ολικό λίπος σώματος (Kg) και τον έλεγχο κατανομής του λίπους25. Ευρύτερα διαδεδομένος δείκτης είναι ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ - Body Mass Index, BMI) ο οποίος αποτελεί έναν απλό και ανέξοδο κλινικό δείκτη υπολογισμού της παχυσαρκίας, 28

Ε. Τσολάκη και συν

καθώς κατηγοριοποιεί την παχυσαρκία (Πίνακας Ια)26. Ο ΔΜΣ μπορεί να εμφανιστεί αυξημένος σε άτομα που δεν είναι παχύσαρκα αλλά εμφανίζουν έντονη μυϊκή μάζα. αυτό συμβαίνει πολύ συχνά σε αθλητές. Βεβαίως ο ΔΜΣ δεν υπολογίζει την ακριβή αναλογία της λιπώδους και της μη λιπώδους μάζας, ούτε την ακριβή εντόπιση του λιπώδους ιστού (υποδόριου ή σπλαχνικού). Σύμφωνα με τον Διεθνή Οργανισμό για την Καταπολέμηση της Παχυσαρκίας (International Obesity Task Force - IOTF) ο ΔΜΣ πρέπει να θεωρείται ένα εξαιρετικά αδρό εργαλείο ανίχνευσης ασθενών σε κίνδυνο μεταβολικών επιπλοκών. Για παράδειγμα, η “ανδρικού” τύπου παχυσαρκία, η οποία εμφανίζεται με συσσώρευση λιπώδους ιστού στην κοιλιακή χώρα, αποδίδεται ορθότερα με το πηλίκο περιμέτρου μέσης-λεκάνης (WHR) και είναι υψηλότερου κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα σε σύγκριση με τη “θηλυκού” τύπου παχυσαρκία, η οποία κατανέμεται κυρίως στη γλουτομηριαία χώρα27. Η περιφέρεια της μέσης (ΠΜ) έχει καθιερωθεί ως μέτρο εκτίμησης του βαθμού του ενδοκοιλιακού λίπους και συσχετίζεται πολύ καλά με τον κίνδυνο Mεταβολικού Συνδρόμου σε ενήλικες. ΠΜ ενηλίκων ανδρών >94 εκατοστά και γυναικών >80 εκατοστά είναι ενδεικτική αυξημένου ποσοστού νοσηρότητας. Είναι ένας εύκολος και ανέξοδος τρόπος αξιολόγησης, με μικρή μεταβλητότητα ανάμεσα σε αυτούς που τον εφαρμόζουν. Η σχέση της περιφέρειας μέσης προς περιφέρεια γοφών (Waist Τo hip ratio, W/H) χρησιμοποιείται για την ΠΡΟΣΟΧΗ αξιολόγηση της κατανομής του σωματικού λίπους στους ενήλικες. Η περίμετρος μέσης μετριέται στο μέσο της απόστασης στη δωδέκατη πλευρά και της λαγόνιας

Πίνακας Ια. Ταξινόμηση της παχυσαρκίας στους ενήλικες σύμφωνα με το Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ)*. Ταξινόμηση Φυσιολογικό βάρος

ΔΜΣ (kg/m²) 18,5-24,9

Αυξημένο βάρος

25-29,9

Παχυσαρκία τάξης Ι

30-34,9

Παχυσαρκία τάξης ΙΙ

35-39,9

Παχυσαρκία τάξης ΙΙΙ

≥40,0

* Ο Δείκτης Μάζας Σώματος προκύπτει από το πηλίκο του βάρους δια του τετραγώνου του ύψους του ατόμου (kg/m²). Η παχυσαρκία ορίζεται για ΔΜΣ ≥30 kg/m².


Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

Ε. Τσολάκη και συν

ακρολοφίας. Η περίμετρος της λεκάνης αποτελεί νοητή περιμετρική γραμμή που περιλαμβάνει τους γλουτούς και τη λεκάνη του ατόμου λίγο κάτω από τις πρόσθιες άνω λαγόνιες και δείχνει τη συγκέντρωση λίπους στους γλουτούς και τους μηρούς. Ο δείκτης WHR αντανακλά το μέγεθος της εναπόθεσης λίπους στην κοιλιακή χώρα και είναι ιδιαίτερα χρήσιμός για την αναγνώριση κεντρικής παχυσαρκίας ατόμων «υψηλού κινδύνου» για την εμφάνιση μεταβολικών και άλλων νοσημάτων, Τα επιτρεπτά όρια για τους άνδρες και τις γυναίκες παρουσιάζονται στον πίνακα Ιβ. Η σχέση μεταξύ ΔΜΣ και αναλογίας λιπώδους ιστού στο σώμα ποικίλλει ανάλογα με τη δομή και τη συμμετρία του σώματος, το φύλο, την ηλικία, το ύψος, τη φυλή κ.ά. Γι’ αυτούς τους λόγους ενδείκνυται η συνεκτίμηση των δύο δεικτών, του ΔΜΣ και του πηλίκου της περιμέτρου οσφύος-ισχύων (WHR), καθόσον με τη χρήση των δύο μετρήσεων επιτυγχάνεται μεγαλύτερη αξιοπιστία στη μέτρηση της παχυσαρκίας28. Με τη μέτρηση του πάχους των δερματικών πτυχών υπολογίζεται το υποδόριο λίπος. Αποτελεί μία απλή μέθοδος αξιολόγησης της κατανομής του λίπους, διότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πολλά μέρη του σώματος. Η μέτρηση της δερματοπτυχής του δικεφάλου θεωρείται ότι σχετίζεται καλά με τη λιπώδη μάζα. Η μέθοδος αυτή απαιτεί τεχνικές ικανότητες μετρίου βαθμού και μπορεί να αναπαραχθεί εύκολα, λόγω, όμως, μεγάλης διακύμανσης ανάμεσα σε διάφορους εξεταστές δεν θεωρείται ιδιαίτερα αξιόπιστη. Πίνακας Ιβ. Παραδεκτά όρια σχέσης περιμέτρου μέσης/λεκάνης (WHR) Άνδρες

Γυναίκες

<1,0

<0,85

Πίνακας Ιγ. Παραδεκτά όρια ποσοστού λίπους σώματος (LS%) Λιπόσαρκα

Φυσιολογικά

Αυξημένα

Γυναίκες

Κάτω από 13%

13%-25%

Πάνω από 25%

Άνδρες

Κάτω από 13%

13%-20%

Πάνω από 20%

Πηγή: WHO, 1997. [Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity. Geneva, June 1997] The Global Challenge of Obesity and the International Obesity Task Force

Ο υπολογισμός της σύστασης του σώματος γίνεται και με απεικονιστικές μεθόδους. Ο απλούστερος τρόπος υπολογισμού της σύστασης σώματος διαιρεί το βάρος σώματος σε λιπώδη και μη-λιπώδη μάζα. Η ανάλυση βιοηλεκτρικής εμπέδωσης (BIA) και η φασματοσκοπία βιοηλεκτρικής εμπέδωσης βασίζονται στην ηλεκτρική αγωγιμότητα των ιστών του σώματος, ιδιότητα που επηρεάζεται από το περιεχόμενο των ιστών αυτών σε νερό και ηλεκτρολύτες. Οι τεχνικές BIA είναι εύκολο να πραγματοποιηθούν και είναι ευρέως διαδεδομένες. Πρακτικά μετρούν την αντίσταση στη ροή ενός αβλαβούς ηλεκτρικού ρεύματος στους σωματικούς ιστούς διαμέσου της οποίας υπολογίζεται το ολικό νερό σώματος (total body water - TBW). Στη συνέχεια εκτιμάται η ελεύθερη λίπους σωματική μάζα και αφαιρώντας από το σωματικό βάρος, το λίπος. Η τεχνική DEXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry) έχει αναγνωριστεί ως μέθοδος αναφοράς για τη μέτρηση του σωματικού λίπους (γνωστή από τη χρήση της στην κλινική αξιολόγηση της οστικής πυκνότητας). Η μέθοδος DEXA έχει ωστόσο το μειονέκτημα της μικρής -αλλά υπαρκτήςέκθεσης σε ακτινοβολία. Η αξονική τομογραφία (CT) είναι μια ποσοτική μέθοδος που χρησιμοποιεί ακτινοβολία και διακρίνει τον υποδόριο λιπώδη ιστό, το ενδοκοιλιακό λίπος, τους μύες, τα οστά και τα εσωτερικά όργανα. Η απεικόνιση με Μαγνητικό Συντονισμό (MRI) είναι ανώτερη τεχνικά από την Αξονική Τομογραφία και απεικονίζει με μεγαλύτερη λεπτομέρεια το λιπώδες περιεχόμενο στις περιοχές μη-λιπώδους μάζας. Οι Κοινωνικές διαστάσεις της παχυσαρκίας Μεγάλο ερευνητικό ενδιαφέρον παρουσιάζει η διερεύνηση των παραγόντων που συμβάλλουν στην εμφάνιση του νοσήματος. Τα ευρήματα μελέτης που πραγματοποιήθηκε στην Πορτογαλία το 2003 εμφανίζουν πιο επιρρεπείς στην παχυσαρκία τις γυναίκες με χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο, τις χειρώνακτες, άνεργες και ηλικιωμένες. Στους άντρες, πιο επιρρεπεί ς είναι οι μεγαλύτεροι σε ηλικία, οι μη-καπνιστές και οι χαμηλότερου μορφωτικού επιπέδου29. Άλλη έρευνα στη Μ.Βρεττανία το 2002 αποσκοπούσε στη διερεύνηση της σχέσης της παχυσαρκίας με τα κοινωνικά χαρακτηριστικά των πασχόντων (επάγγελμα, εισόδημα, μορφωτικό 29


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

επίπεδο). Τα ευρήματα της έρευνας αναδεικνύουν την αρνητική σχέση μεταξύ ετών φοίτησης και εισοδήματος με την παχυσαρκία στα δύο φύλα με υψηλότερα ποσοστά στις γυναίκες. Οι χειρώνακτες ήταν περισσότερο επιρρεπείς στην παχυσαρκία με μεγαλύτερες πάλι πιθανότητες στις γυναίκες. Η εργένικη ζωή συνδέεται επίσης με χαμηλά ποσοστά παχυσαρκίας και για τα δύο φύλα, ενώ οι διαζευγμένες και οι χήρες παρουσίασαν υψηλά ποσοστά παχυσαρκίας. Όσον αφορά τη σχέση φύλου και φυλής με την παχυσαρκία διαπιστώθηκε ότι οι μαύρες γυναίκες εμφάνισαν υψηλότερα ποσοστά παχυσαρκίας από τις λευκές, ενώ αντίθετα οι λευκοί άντρες παρουσίασαν υψηλότερα ποσοστά από τους άντρες όλων των άλλων φυλών30. Άλλες μελέτες εστιάζουν το ερευνητικό τους ενδιαφέρον στις επιπτώσεις της παχυσαρκίας, δίνοντας όμως έμφαση στη μεθοδολογία μέτρησης με το δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) και την περίμετρο μέσης λεκάνης (WHR). Πιο συγκεκριμένα, έρευνα που έγινε στη Σουηδία και αφορούσε μεσήλικες άντρες, έδειξε ότι υπάρχουν πιο έντονα προβλήματα στο χώρο εργασίας, τις διαπροσωπικές σχέσεις και την οικογενειακή ζωή των παχύσαρκων ανδρών με υψηλό WHR σε σύγκριση με αυτούς που έχουν υψηλό ΔΜΣ31. Άλλη επίσης έρευνα στη Σουηδία έδειξε ότι ο υψηλός ΔΜΣ στις γυναίκες συνδεόταν με χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, ανεργία ή προβλήματα στην εργασία, χαμηλά επίπεδα φυσικής δραστηριότητας και πολύωρες παρακολουθήσεις τηλεόρασης. Τα ίδια σχεδόν αρνητικά αποτελέσματα παρουσίασαν γυναίκες με υψηλό WHR, τα οποία χειροτέρευαν όσο χαμηλότερο ήταν το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο αυτών32. Τα αποτελέσματα αντίστοιχης έρευνας στις ΗΠΑ το 1993 συγκλίνουν στη διαπίστωση πως η αύξηση του ΔΜΣ στις γυναίκες σχετιζόταν με λιγότερα έτη φοίτησης και πως τα δύο φύλα είχαν μικρές πιθανότητες για γάμο33. Επίσης, οι έρευνες του Colman στον Καναδά34 και του Strauss στις ΗΠΑ35, το 2000 επιβεβαιώνουν πάλι τη σχέση μεταξύ παχυσαρκίας και μορφωτικού επιπέδου καθώς και της ηλικίας (εφηβεία) με το επίπεδο αυτοεκτίμησης συγκριτικά με εφήβους φυσιολογικού βάρους. Αντίθετα, στην παιδική ηλικία, η χαμηλή αυτοεκτίμηση δεν σχετιζόταν με την παχυσαρκία αλλά με τις ενδοοικογενειακές σχέσεις36. Συμπερασματικά, από την ανασκόπηση των ερευνών σχετικά με τις κοινωνικές επιπτώσεις της παχυσαρκίας και των παραγόντων που συντελούν 30

Ε. Τσολάκη και συν

στην εμφάνισή της συνάγεται το συμπέρασμα ότι ο αυξημένος WHR και στα δύο φύλα σχετίζεται με την εμφάνιση περισσότερων αρνητικών επιπτώσεων σε σχέση με το ΔΜΣ, ενώ το είδος των κοινωνικών επιπτώσεων ήταν σχεδόν ίδιο και στα δύο φύλα ανεξαρτήτως του δείκτη μέτρησης της παχυσαρκίας που χρησιμοποιήθηκε. Η παχυσαρκία εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το γένος, τη φυλή και τις κοινωνικο-οικονομικές συνθήκες, ενώ ως μια από τις σημαντικότερες αιτίες αύξησης του σωματικού βάρους αναφέρεται η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας, η οποία κι αυτή εξαρτάται από τη χαμηλή κοινωνική τάξη, το εισόδημα και το μορφωτικό επίπεδο του ατόμου. Επίσης μεταξύ των σημαντικότερων αιτιών καταγράφονται οι κοινωνικές αλλαγές, οι οποίες συνεχώς μεταβάλλουν τις καταναλωτικές συνήθειες των ατόμων. Τέλος, στις περισσότερες μελέτες επιβεβαιώνεται ότι η αύξηση της παχυσαρκίας κυρίως στις κοινωνίες δυτικού τύπου, τα τελευταία χρόνια, σχετίζεται σημαντικά με την επιβολή προτύπων από τα ΜΜΕ, την τηλεθέαση, την καθιστική ζωή, τη διαδεδομένη ταχυφαγία και την απομάκρυνση από την παραδοσιακή κουζίνα37-39. Το κόστος της παχυσαρκίας Η πλειονότητα των μελετών χαρακτηρίζει την παχυσαρκία ως επιδημία η οποία συνάγεται υψηλά άμεσα και έμμεσα, βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα κόστη. Μελέτη που πραγματοποιήθηκε στον Καναδά το 1997 αναφέρει ότι το συνολικό άμεσο κόστος της παχυσαρκίας προσέγγιζε το 2,4% των συνολικών δαπανών υγείας (1,8 δις $ Καναδά), έχοντας συμπεριλάβει στην εκτίμηση δέκα σχετιζόμενα νοσήματα. Τέσσερα από αυτά, η στεφανιαία νόσος (19%), η αρτηριακή υπέρταση και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (36% και 5,9% αντίστοιχα) και ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ (23%) ευθύνονταν για άνω του 80% του συνολικού κόστους40. Άλλα νοσήματα όπως η χολολιθίαση (7,5%), η υπερλιπιδαιμία (3,4%), η πνευμονική εμβολή (2,1%) και διάφορες κακοήθειες (μαστού, ορθού και ενδομητρίου) είχαν μικρότερη συμμετοχή στο συνολικό κόστος. Το κόστος των σχετιζόμενων ασθενειών με την παχυσαρκία στη μελέτη περιλάμβανε το κόστος νοσοκομειακής περίθαλψης, το κόστος ιατρικών επισκέψεων, το κόστος των ιατρικών/παραϊατρικών εξετάσεων


Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

Ε. Τσολάκη και συν

και το κόστος φαρμάκων και έρευνας. Στον Πίνακα ΙΙ αποτυπώνεται η μεθοδολογία την οποία έχουν επιλέξει οι δημοσιευμένες μελέτες οικονομικής αποτίμησης της παχυσαρκίας κατά χώρα προέλευσης. Από τη συγκριτική ανάλυση των αποτελεσμάτων των μελετών εξάγονται τα κάτωθι συμπεράσματα: 1. Οι περισσότερες οι μελέτες έχουν χρησιμοποιήσει ΔΜΣ ≥27 μέχρι ≥30. 2. Από την ανασκόπηση των μελετών προκύπτει ότι το κόστος της παχυσαρκίας κυμαίνεται μεταξύ 2% στη Γαλλία και Αυστραλία έως και 7% στις ΗΠΑ των συνολικών δαπανών υγείας. 3. Το εύρος των σχετιζόμενων με την παχυσαρκία νοσημάτων που χρησιμοποιούνται στον υπολογισμό του κοινωνικού κόστους της παχυσαρκίας κυμαίνεται από 6 μέχρι 10 νοσήματα, γεγονός που δυσχεραίνει τις οποιεσδήποτε συγκρίσεις. 4. Στις περισσότερες μελέτες οικονομικής αποτίμησης της παχυσαρκίας διαπιστώνεται ότι το κόστος των σχετιζόμενων με αυτή νοσημάτων προσεγγίζει το 75% - 80% του συνολικού κόστους του νοσήματος40-43. Το εύρος των σχετιζόμενων νοσημάτων και η έλλειψη έγκυρων καταγραφών αποτελούν το έναυσμα αμφισβητήσεων σχετικά με την αξιοπιστία των μετρήσεων των οικονομικών επιπτώσεων του νοσήματος44. 5. Η οικονομική αποτίμηση έχει βασιστεί σε διαφορετικές μεθοδολογίες με αποτέλεσμα λίγες έρευνες να δίνουν τη δυνατότητα αναγωγής του συνολικού κόστους του νοσήματος στο ποσοστό των δαπανών υγείας και συγκριτικής ανάλυσης αυτού. Πιο συγκεκριμένα, κάποιες μελέτες χρησιμοποίησαν ως πληθυσμό στόχο τα μέλη ασφαλιστικών προγραμμάτων στις ΗΠΑ, όπως οι έρευνες των Quesenberry και συν το 1998 (17,118 μέλη)41 και του Thompson και συν το 2001 (1,286 μέλη)45, άλλες χρησιμοποίησαν εργαζόμενους σε επιχειρήσεις46 και άλλες έρευνες αντιπροσωπευτικά δείγματα του γενικού πληθυσμού ή συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες40,43. 6. Όσον αφορά τη σχέση μεταξύ κόστους και ΔΜΣ διαπιστώθηκε ότι όσο υψηλότερες είναι οι τιμές του δείκτη τόσο υψηλότερο είναι και το κόστος αντιμετώπισης του νοσήματος κατά επίπεδο και κατηγορία περίθαλψης.

7. Στους περισσότερους ασθενείς στις ΗΠΑ, όταν εισάγονται για νοσηλεία, η παχυσαρκία καταγράφεται συνήθως ως δευτερεύουσα διάγνωση και είναι ο κύριος λόγος της αδυναμίας ύπαρξης αξιόπιστων αποτιμήσεων του νοσήματος42. Σε αυτό το σημείο πρέπει να επισημανθεί ότι η εισαγωγή των ασθενών με δευτερεύουσα διάγνωση την παχυσαρκία δικαιολογείται από το γεγονός ότι η παχυσαρκία δεν αναγνωρίζεται ως πάθηση από τις ασφαλιστικές εταιρείες και κατά συνέπεια, δεν αποζημιώνεται η νοσηλεία της από αυτές. Με την καταγραφή ενός σχετιζόμενου με την παχυσαρκία νοσήματος ως κύρια διάγνωση, οι πάσχοντες επιτυγχάνουν την αποζημίωση της νοσηλείας τους από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς. 8. Το κόστος της παχυσαρκίας διαφαίνεται να παρουσιάζει συνεχώς αυξητικές τάσεις καθώς τα παχύσαρκα παιδιά και έφηβοι εξελίσσονται –πλην ελαχίστων εξαιρέσεων- σε παχύσαρκους ενήλικες47,48. Η μη έγκαιρη καταγραφή και αντιμετώπιση των παχύσαρκων ατόμων που νοσηλεύονται σε νεότερες ηλικίες εξαιτίας των παραπάνω προβλημάτων έχει ως αποτέλεσμα το κόστος νοσηλείας με την αύξηση της ηλικίας να τριπλασιάζεται49. 9. Η προσπάθεια που καταβάλλεται σχετικά με την προτυποποίηση των επιδημιολογικών και οικονομικών ερευνητικών πρωτοκόλλων στις διάφορες χώρες έχει συμβάλει στη συγκριτική οικονομική αποτίμηση των επιπτώσεων της παχυσαρκίας και κατά συνέπεια στην υιοθέτηση πολιτικών, οι οποίες αναδεικνύονται ως οι πλέον αποδοτικές (cost-effective) στην αντιμετώπιση του προβλήματος26,50. Συμπεράσματα-Προτάσεις Από την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας διαπιστώθηκε ότι η παχυσαρκία συνάγεται ένα δυσβάστακτο κοινωνικό κόστος με σημαντικές επιπτώσεις στους προϋπολογισμούς υγείας. Οι διαφοροποιήσεις που παρατηρούνται ως προς τη χρήση των ερευνητικών μεθοδολογικών προσεγγίσεων δυσχεραίνει τη συγκριτική οικονομική αποτίμηση του νοσήματος. Ως εκ τούτου, προκειμένου να δοθεί η δυνατότητα αποτίμησης οποιασδήποτε μορφής κόστους της παχυσαρκίας (άμεσου, έμμεσου κ.ά.) 31


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ε. Τσολάκη και συν

Πίνακας ΙΙ. Ανασκόπηση μελετών οικονομικής αποτίμησης της παχυσαρκίας. Χώρες

Συγγραφείς, έτος δημοσίευσης

Είδος κόστους

Αριθμός σχετιζόμενων νοσημάτων

ΔΜΣ (kg/m²)

Πληθυσμός στόχος

Κόστος παχυσαρκίας ως % των δαπανών υγείας

ΗΠΑ

Colditz 1992

Άμεσο + έμμεσο

6

≥29

Γενικός πληθυσμός

5,5

ΗΠΑ

Wolf και Colditz 1994

Άμεσο + έμμεσο

7

≥30

Γενικός πληθυσμός

6,8

Αυστραλία

Segal και συν. 1994

Άμεσο

6

≥30

Γενικός πληθυσμός

2,0

Γαλλία

Levy και συν. 1995

Άμεσο

9

≥27

Γενικός πληθυσμός

2,0

ΗΠΑ

Wolf και Colditz 1996

Άμεσο + έμμεσο

4

≥29

Γενικός πληθυσμός

-

Νέα Ζηλανδία

Swinburn και συν. 1997

Άμεσο

8

≥30

Γενικός πληθυσμός

-

ΗΠΑ

Wolf και Colditz 1998

Άμεσο

8

≥29

Γενικός πληθυσμός

5,7

Καναδάς

Birmingham και συν. 1999

Άμεσο

10

≥27

Γενικός πληθυσμός

2,4

ΗΠΑ

Colditz 1999

Άμεσο + έμμεσο

7

≥30

Γενικός πληθυσμός

7

Πορτογαλία

Pereira και συν. 2000

Άμεσο

10

≥30

Γενικός πληθυσμός

3,5

ΗΠΑ

Gorsky και συν. 1996

Άμεσο (lifetime cost)

8

Γυναίκες 40 ετών

-

ΗΠΑ

Thompson και συν. 1998

Άμεσο + έμμεσο

8

≥25

Εργαζόμενοι στον ιδιωτικό τομέα

Απώλεια παραγωγικότητας

Thompson και συν. 1999

Άμεσο

5

Άτομα ηλικίας 35-64 ετών

Επιπτώσεις στον ιδιωτικό τομέα

ΗΠΑ

Oster και συν. 1999

Άμεσο + έμμεσο

8

≥25

Μέλη προγράμματος ασφάλισης υγείας

Οικονομικές επιπτώσεις στο πρόγραμμα ασφάλισης

ΗΠΑ

Heithoff και συν. 1997

Άμεσο

ΜΔ‫٭‬

Μέλη προγράμματος ασφάλισης υγείας

Οικονομικές επιπτώσεις στο πρόγραμμα ασφάλισης

ΗΠΑ

Quesenberry και συν. 1998

Άμεσο + έμμεσο

6

Μέλη προγράμματος ασφάλισης υγείας

Οικονομικές επιπτώσεις στο πρόγραμμα ασφάλισης

ΗΠΑ

Burton και συν. 1998

Άμεσο

ΜΔ‫٭‬

≥27,3 ♂, ≥27,8 ♀

Εργαζόμενοι στον ιδιωτικό τομέα

Κόστος ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης

ΗΠΑ

Thompson και συν. 2001

Άμεσο + έμμεσο

ΜΔ‫٭‬

Μέλη προγράμματος ασφάλισης υγείας

Οικονομικές επιπτώσεις στο πρόγραμμα ασφάλισης

ΗΠΑ

Πηγή: Thompson και Wolf, 2001 (τροποποιημένο). ‫٭‬ΜΔ: μη διαθέσιμα στοιχεία. † Πολύπλοκη κατηγοριοποίηση και δεν ήταν δυνατή η σύγκριση. 32


Ε. Τσολάκη και συν

η αναγκαιότητα προτυποποίησης της μεθοδολογίας της έρευνας καθώς επίσης η ενίσχυση πολιτικών δημόσιας υγείας κρίνονται υψηλής προτεραιότητας. Πιο συγκεκριμένα, η αξιόπιστες οικονομικές αποτιμήσεις της παχυσαρκίας ως νοσήματος προϋποθέτουν: • Σύγκλιση στη συλλογή των δεδομένων. Οι μετρήσεις για την κατάταξη ενός ατόμου ως παχύσαρκου πρέπει να πραγματοποιούνται με κοινή μεθοδολογία σύμφωνα με τα προκαθορισμένα κριτήρια του ΠΟΥ και του Διεθνούς Οργανισμού για την Καταπολέμηση της Παχυσαρκίας (IOTF) ώστε να διασφαλίζεται η ποιότητα των συλλεγόμενων πληροφοριών. Κατά συνέπεια, η σαφής και κοινή μεθοδολογία με την πλέον ενδεδειγμένη χρήση δεικτών πρέπει να αποτελέσει ζήτημα προτεραιότητας μεταξύ των ερευνητών. • Σύγκλιση των απόψεων σχετικά με τον αριθμό των σχετιζόμενων με την παχυσαρκία νοσημάτων. Είναι γεγονός ότι με την πάροδο των χρόνων παρατηρείται αυξητική τάση στο συνυπολογισμό των σχετιζόμενων νοσημάτων με αποτέλεσμα όσο περισσότερα αυτά είναι, τόσο αυξάνεται το κόστος της. Ωστόσο, η πλειοψηφία των μελετών συνυπολογίζει ως κύρια σχετιζόμενα νοσήματα τα εξής: στεφανιαία νόσο, αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, χολολιθίαση και διάφορες μορφές καρκίνου (μαστού, ενδομητρίου, ορθού). • Ο υπολογισμός του κόστους να βασίζεται στη χρήση του δείκτη PAF* με χρήση έγκυρων και επικαιροποιημένων δεικτών π.χ. όπως ο σχετικός κίνδυνος (RR) κάθε ασθένειας στα παχύσαρκα άτομα και η πιθανότητα (P) κάθε ατόμου, μέλους μιας συγκεκριμένης κοινωνικής ομάδας, να είναι παχύσαρκο. • Αναγνώριση και κατάταξη της παχυσαρκίας ως κύριας διάγνωσης με συνέπεια να υπάρχουν καταγραφές των παχύσαρκων ή υπέρβαρων ατόμων και να αποφεύγονται οι υποεκτιμήσεις στον υπολογισμό των επιπτώσεών της. Η ύπαρξη πληρέστερων καταγραφών συνάγεται αξιόπιστα αποτελέσματα ερευνών, δεδομένου * Ο δείκτης PAF δείχνει το βαθμό ενός σχετιζόμενου νοσήματος και το αντίστοιχο κόστος του που αποδίδεται στην παχυσαρκία. Υπολογίζεται από τον τύπο: PAF= P(RR-1)/[P(RR-1)+1], όπου P είναι η πιθανότητα κάθε ατόμου σε δεδομένο πληθυσμό να είναι παχύσαρκο και RR ο σχετικός κίνδυνος του σχετιζόμενου νοσήματος σ’ένα παχύσαρκο άτομο40.

Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

ότι η εκτίμηση του κόστους δεν πρέπει να βασίζεται μόνο σε επιδημιολογικές μελέτες της επίπτωσης ή του επιπολασμού αλλά στην πραγματική κατανάλωση πόρων (real life economic data) . Σχετικά με την προώθηση πολιτικών δημόσιας υγείας για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, επισημαίνεται ότι αυτές πρέπει να έχουν διατομεακό χαρακτήρα και να επεκτείνονται στα πεδία της αγωγής και προαγωγής της υγείας, της εκπαίδευσης, στο χώρο εργασίας, της υγείας, διατροφής, του περιβάλλοντος, των Μέσων Μαζικής Επικοινωνίας (ΜΜΕ), της κοινωνικής πολιτικής και τέλος, στη διαχείριση της προσωπικής ζωής (διάθεση ελεύθερου χρόνου, φυσική δραστηριότητα, καταναλωτική συμπεριφορά) κ.ά. Πέραν όμως των πολιτικών, οι εκάστοτε κυβερνήσεις πρέπει να προβαίνουν στη λήψη ρυθμιστικών μέτρων και νομοθετικών περιορισμών για την άσκηση ελέγχου στα ΜΜΕ και την επιβολή ειδικής φορολογίας στους παραγωγούς, προαγωγούς ακόμη και τους καταναλωτές ανθυγιεινών προϊόντων, με σκοπό την προστασία της υγείας των πολιτών51. Για την επίτευξη μιας ολοκληρωμένης στρατηγικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας κρίνονται αναγκαίες η αλλαγή των διατροφικών συνηθειών και του τρόπου ζωής των πολιτών και η επικέντρωση στην πρωτογενή πρόληψη. Η συνεργασία, ενημέρωση και ευαισθητοποίηση των κυβερνήσεων, διεθνών οργανισμών, επαγγελματιών υγείας, νομοθετών, ΜΜΕ, της βιομηχανίας τροφίμων, των τοπικών αρχών, σχολείων, της οικογένειας και των εργοδοτών είναι απαραίτητη προκειμένου οι πολιτικές αντιμετώπισης της επιδημίας να αποβούν αποτελεσματικές. Είναι γεγονός ότι στη χώρα το ερευνητικό ενδιαφέρον, μέχρι σήμερα, έχει περιοριστεί κυρίως στις επιδημιολογικές διαστάσεις της παχυσαρκίας, ενώ απουσιάζουν έρευνες στα πεδία της οικονομικής αξιολόγησης των προληπτικών προγραμμάτων και δημοσίων παρεμβάσεων και στη διερεύνηση των συνολικών επιπτώσεων του νοσήματος52. Αλλά και διεθνώς οι μελέτες παουσιάζουν μεγάλη ανομοιογένεια στις μεθοδολογικές προσεγγίσεις και στα κριτήρια μέτρησης των επιπτώσεων της παχυσαρκίας. Πρέπει εξάλλου να αναφερθεί ότι η ανάλυση του κόστους της παχυσαρκίας στη συγκεκριμένη ανασκόπηση περιορίστηκε στο σχετιζόμενο με τις επιπτώσεις της στην υγεία κόστος και όχι 33


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

στο συνολικό κοινωνικό κόστος αυτής, καθόσον δεν συμπεριλαμβάνεται στις μελέτες η ιδιωτική δαπάνη των νοικοκυριών σε φορείς εκτός του συστήματος υγείας (γυμναστήρια, ιδιωτικά κέντρα αδυνατίσματος κά). Η επισήμανση αυτή αποτελεί μεθοδολογικό περιορισμό της ανασκόπησής μας, του οποίου κρίθηκε επιβεβλημένη η αναφορά, δεδομένου ότι η συγκριτική παράθεση ανάλογων δεδομένων ήταν αδύνατη. Θεωρούμε ότι η μελέτη των κοινωνικο-οικονομικών επιπτώσεων της παχυσαρκίας και η συνεπής χρήση των μεθοδολογικών προτύπων είναι θέμα το οποίο πρέπει να απασχολήσει τους ερευνητές στη χώρα, αναγνωρίζοντας ότι μπορεί να επηρεάσει τη λήψη αποφάσεων σε αυτούς που διαμορφώνουν τις προληπτικές στρατηγικές δημόσιας υγείας και πολιτικές υγείας γενικότερα.

Βιβλιογραφία 1. Yu Z, Nissinen A, Vartiainen E, Song G, Guo Z, Zheng G, Tuomilehto J, Tian H. Associations between socioeconomic status and cardiovascular risk factors in an urban population in China. Bulletin of the World Health Organization, 78:1296-305, 2000. 2. Visscher TLS, Rissanen A, Seidell JC, Heliφvaara M, Knekt P, Reunanen A, Aromaa A. Obesity and unhealthy life-years in adult Finns. Arch Intern Med, 164:1413-20, 2004. 3. Thompson D, Edelsberg J, Colditz GA, Bird AP, Oster G. Lifetime health and economic consequences of obesity. Arch Intern Med, 159:21772183, 1999. 4. Cutler DM, Glaeser EL, Shapiro JM. Why have Americans become more obese? Harvard Institute of Economic Research, discussion paper, No.1994, 2003. Available online at: http://post.economics. harvard.edu/hier/2003papers/2003list.htlm. 5. Coady SA, Jaquish CE, Fabsitz RR, Larson MG, Cupples LA, Myers RH. Genetic variability of adult body mass index: A longitudinal assessment in Framingham families. Obes Res, 10:675-81, 2002. 6. Amatruda JM, Welle S. Obesity. In Felig P, Baxter JD, Frohman LA (editors). Endocrinology and Metabolism. McGraw-Hill, International Edition, 3rd Edition, 1271-1313, 1995. 7. Eckel RH, Krauss RM. American Heart Association call to action: Obesity as a major risk factor for coronary heart disease. Circulation, 97:2099-2100, 1998. 34

Ε. Τσολάκη και συν

8. Eyre H, Kahn R. Preventing cancer, cardiovascular disease, and diabetes. A common agenda for the American Cancer Society, the American Diabetes Association, and the American Heart Association. Diabetes Care, 27:1812–1824, 2004. 9. Shore SA, Johnston RA. Obesity and asthma. Pharmacol Ther, 110:83-102, 2006. 10. Klein S, Romijn JA. Obesity. In Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS (editors). Williams Textbook of Endocrinology. Saunders, Philadelphia, 10th Edition, 1619-1641, 2003. 11. Tanne D, Medalie JH, Goldbourt U. Body fat distribution and long-term risk of stroke mortality. Stroke, 36:1021-1025, 2005. 12. Song YM, Sung J, Smith GD, Ebrahim S. Body mass index and ischemic and hemorrhagic stroke. A prospective study in Korean men. Stroke, 35:831836, 2004. 13. Suk SH, Sacco RL, Boden-Albala B, Cheun JF, Pittman JG, Elkind MS, Myunghee CP. Abdominal obesity and risk of ischemic stroke. The Northern Manhattan Stroke Study. Stroke, 34:1586-1592, 2003. 14. Okoro CA, Hootman JM, Strine TW, Balluz LS, Mokdad AH. Disability, Arthritis, and body weight among adults 45 years and older. Obes Res, 12:854861, 2004. 15. Danaei G, Vander Hoorn S, Lopez AD, Murray CJL, Ezzati M, and the Comparative Risk Assessment collaborating group (Cancers). Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors. Lancet, 366:1784–1793, 2005. 16. Robinson WR, Stevens J, Gammon MD, John EM. Obesity before age 30 years and risk of advanced prostate cancer. Am J Epidemiol, 161:1107–1114, 2005. 17. Bergström A, Pisani P, Tenet V, Wolk A, Adami HO. Overweight as an avoidable cause of cancer in Europe. Int J Cancer, 91:421–430, 2001. 18. Petrelli JM, Calle EE, Rodriguez C, Thun M. Body mass index, height, and postmenopausal breast cancer mortality in a prospective cohort of US women. Cancer Causes and Control, 13:325–332, 2002. 19. O’Brien PE, Dixon JB. The extent of the problem of obesity. Am J Surgery, 184:4S-8S, 2002. 20. Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Hunter DJ, Hankinson SE, Hennekens SE, Speizer FE. Body weight and mortality among women. N Engl J Med, 333:677-685, 1995. 21. Allison DB, Fontaine KR, Manson JE, Stevens J, VanItallie TB. Annual deaths attributable to obesity in the United States. JAMA, 282:1530-1538, 1999.


Ε. Τσολάκη και συν

22. Stevens J, Cai J, Pamuk ER, Williamson DF, Thun MJ, Wood JL. The effect of the age on the association between body-mass index and mortality. N Engl J Med, 338:1-7, 1998. 23. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW. Body-mass index and mortality in a prospective cohort studies of US adults. N Engl J Med, 341:1097-1105, 1999. 24. Oster G, Thompson D, Edelsberg J, Bird AP, Colditz GA. Lifetime health and economic benefits of weight loss among obese persons. Am J Public Health, 89:1536-42, 1999. 25. WHO. Physical status: The use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series No 854. Geneva 1995. 26. World Health Organization. Prevention and management of the global epidemic of obesity. Report of the WHO consultation on obesity. Geneva 1997. 27. Lamarche B, Lemieux S, Dagenais GR, Desprιs JP. Visceral obesity and the risk of ischaemic heart disease: insights from the Quιbec Cardiovascular Study. Growth Hormone & IGF Research, 8:1-8, 1998. 28. Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Years of life lost due to obesity. JAMA, 289:187-193, 2003. 29. Santos AC, Barros H. Prevalence and determinants of obesity in an urban sample of Portuguese adults. Public Health, 117:430-437, 2003. 30. Wardle J, Waller J, Jarvis MJ. Sex differences in the association of socioeconomic status with obesity. Am J Public Health, 92:1299-1304, 2002. 31. Rosmond R, Lapidus L, Björntorp P. The influence of occupational and social factors on obesity and body fat distribution in middle-aged men. International Journal of Obesity, 20:599-607, 1996. 32. Rosmond R, Björntorp P. Psychosocial and socioeconomic factors in women and their relationship to obesity and regional body fat distribution. International Journal of Obesity, 23:138-145, 1999. 33. Gortmaker SL, Must A, Perrin JM, Sobol AM, Dietz WH. Social and economic consequences of overweight in adolescence and young adulthood. N Eng J Med, 329:1008-1012, 1993. 34. Colman R. Cost of obesity in Nova Scotia. Prepared for Cancer Care Nova Scotia, Conference on healthy weights, Darmouth, Nova Scotia 2000. 35. Strauss RS. Childhood obesity and self-esteem. Pediatrics, 105, 2000. Available online at: http:// www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/1/e15. 36. Paeratakul S, Lovejoy JC, Ryan DH, Bray GA. The relation of gender, race and socioeconomic status to obesity and obesity comorbidities in a sample of US adults. International Journal of Obesity,

Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

26:1205-1210, 2002. 37. Hillsdon M, Foster C, Naidoo B, Crombie H. The effectiveness of public health interventions for increasing physical activity among adults: a review of reviews (Evidence Briefing Summary). Health Development Agency (NHS), 2004. 38. Lobstein T, Baur L, Uauy R for the IASO International Obesity TaskForce. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obesity Reviews, 5(Suppl. 1):4-85, 2004. 39. Τριχοπούλου Α, Γκόλφης Γ, Καμμένου Μ, Νάσκα Α. Παραδοσιακή ελληνική διατροφή και παγκοσμιοποίηση. Διατροφικοί στόχοι. Ιατρική, 87:228-233, 2005. 40. Birmingham CL, Muller JL, Palepu A, Spinelli JJ, Anis AH. The cost of obesity in Canada. CMAJ, 160:483-488, 1999. 41. Quesenberry CP, Caan B, Jacobson A. Obesity, health services use, and health care costs among members of a health maintenance organization. Arch Intern Med, 158:466-472, 1998. 42. Thompson D, Wolf AM. The medical-care cost burden of obesity. The International Association for the Study of Obesity. Obesity Reviews, 2:189197, 2001. 43. Wang G, Dietz WH. Economic burden of obesity in youths aged 6 to 17 years: 1979-1999. Pediatrics, 109:81, 2002. 44. Roux L, Donaldson C. Economics and obesity: costing the problem or evaluating solutions? Obes Res, 12:173-179, 2004. 45. Thompson D, Brown JB, Nichols GA, Elmer PJ, Oster G. Body mass index and future health care costs: A retrospective cohort study. Obes Res, 9:210-218, 2001. 46. Burton WN, Chen CY, Schultz AB, Edinghton DW. The economic costs associated with body mass index in a workplace. J Occ Environ Med, 40:786-792, 1998. 47. Kuczmarski RJ, Flegal KM, Campbell SM, Johnson CL. Increasing prevalence of overweight among US adults. The National Health and Nutrition Examination Surveys, 1960 to 1991. JAMA, 272:205-211, 1994. 48. Srinivasan SR, Bao W, Wattigney WA, Berenson GS. Adolescent overweight is associated with adult overweight and related multiple cardiovascular risk factors: the Bogalusa Heart Study. Metabolism, 45:235-240, 1996. 49. Monteiro CA, Conde WL, Popkin BM. The burden of disease from undernutrition and overnutrition in countries undergoing rapid nutrition transition: a view from Brazil. Am J Public Health, 94:433-434, 2004. 50. Clegg AJ, Colquitt J, Sidhu MK, Royle P, Loveman 35


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ε. Τσολάκη και συν

E, Walker A. The clinical effectiveness and costeffectiveness of surgery for people with morbid obesity: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess, 6, 2002. 51. Daviglus ML, Pirzada A. In the long run, healthcare costs appear to be related to overweight and obesity at younger ages. Expert Rev. Pharmaco-

economics Outcomes Res, 5:125-130, 2005. 52. Krassas GE, Tzotzas T, Tsametis C, Konstantinidis T. Prevalence and trends in overweight and obesity among children and adolescents in Thessaloniki, Greece. J Pediatr Endocrinol Metab, 14 Suppl 5:1319-1326, 2001.

ΠΑΓΚΟΣΜΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ της WONCA για την υγεία στις αγροτικές περιοχές Ηράκλειο, 9 - 12 Φεβρουαρίου 2009 http://www. ruralwonca2009.org

36


Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

Γ. Τζανίδης και συν

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 1, 37-39, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 1, 37-39, 2008

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ CASE REPORT

Κλινικό πρόβλημα: «Κάκωση Κεφαλής» Γ. Τζανίδης1, Π. Μοσχοβάκης2, Κ. Μπόγρης3, Α. Βασιλείου4, Α. Σερέτης4

Ασθενής άνδρας, 39 ετών, διακομίστηκε στο ΚΥ με ασθενοφόρο όχημα μετά από οδικό τροχαίο ατύχημα. Ο ασθενής ήταν επιβάτης δικύκλου το οποίο ξέφυγε από την πορεία του. Ευρέθηκε τραυματισμένος στο έδαφος τρία μέτρα μακριά από την μοτοσικλέτα του. Δεν φορούσε κράνος. Το ατομικό του αναμνηστικό ήταν ελεύθερο. Κατά την εισαγωγή του στο ΚΥ, ήταν αιμοδυναμικά φυσιολογικός (αρτηριακή πίεση 125/75, σφύξεις 85/λεπτό), είχε 15 αναπνοές το λεπτό, κορεσμό Hg 95% (χωρίς Ο2), παρουσίαζε απόπνοια αλκοόλης και ήταν ελαφρά συγχητικός (κλίμακα Γλασκώβης 14). Ο αδρός εργαστηριακός έλεγχος (γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος) δεν κατέδειξε κάτι το παθολογικό. Ο ακτινολογικός έλεγχος κατέδειξε κάταγμα κλειδός και κατάγματα 4ης -5ης πλευράς και κλειδός αριστερά (εικόνα I). Εφαρμόστηκε οκτωειδής περίδεση, έγινε συρραφή ευμεγέθους θλαστικού τραύματος κεφαλής και έγινε εισαγωγή το ΚΥ για εικοσιτετράωρη παρακολούθηση. Ο ασθενής εξήλθε την επομένη βελτιωμένος και σε πλήρη διαύγεια με οδηγίες για οδοντιατρική εξέταση λόγω καταγμάτων οδόντων. Δύο εικοσιτετράωρα αργότερα ο ασθενής επανήλθε παραπονούμενος για βαρηκοΐα και αίσθημα πληρότητας αριστερού ωτός. Κατά την αντικειμενική εξέταση ο σύστοιχος τυμπανικός υμένας παρουσιάστηκε εξέρυθρος και με εξαφάνιση του φωτεινού κώνου. Ο έξω ακουστικός πόρος ήταν καθαρός από βύσμα και δεν περιείχε αίμα ή πήγματα. Το επεισόδιο θεωρήθηκε ως οξεία μέση ωτίτιδα, συνταγογραφήθηκε κεφουροξίμη 500mg X2 PO και τοπικά αποσυμφορητικά και ο ασθενής Γενικός Ιατρός, Δ/ντης ΚΥ Πάρου, 2Ωτορινολαρυγγολόγος, Αν. Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής ΠΓΝ Νίκαιας-Πειραιώς, 3Ωτορινολαρυγγολόγος, 4Ειδικευόμενοι Γενικής Ιατρικής 1

παραπέμφθηκε με οδηγίες στην οικία του. Τέσσερα εικοσιτετράωρα μετά την κάκωση ο ασθενής επανήλθε στο ΚΥ παραπονούμενος αυτή τη φορά για αίσθημα ξένου σώματος αριστερού οφθαλμού και σιελόρροια. Συγκεκριμένα, ανέφερε ότι δυσκολεύεται να συγκρατήσει το σίελο και τις υγρές τροφές στο στόμα κατά τη διάρκεια του γεύματος. Τόσο το αίσθημα πληρότητας του αριστερού ωτός, όσο και η ακοή του αριστερά δεν παρουσίασαν καμία βελτίωση με την αγωγή που προηγήθηκε. Εξετάστηκε από άλλο ιατρό ο οποίος διαπίστωσε ξηρά επιπεφυκίτιδα αριστερού οφθαλμού και πάρεση προσωπικού αριστερά. Κατά την αδρή εκτίμηση της ακοής, ο ασθενής παρουσίαζε κλινικά βαρηκοΐα αριστερά (μείωση ικανότητας αντίληψης ψιθύρου), ενώ κατά την εξέταση με τους τονοδότες των 256 και 512Hz, το Rinne ήταν αρνητικό αριστερά και θετικό δεξιά, ενώ το Weber πλάγιαζε σε όλες τις περιπτώσεις αριστερά. Ποια είναι η κλινική διάγνωση και ποια θα πρέπει να είναι η αντιμετώπιση; Λύση Πρόκειται για κάταγμα του αριστερού κροταφικού οστού. Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): κάταγμα κροταφικού οστού, κάταγμα κρανίου, πάρεση προσωπικού νεύρου, Γενικός Ιατρός, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Υποβλήθηκε: 12 Νοεμβρίου 2007 Έγινε δεκτή για δημοσίευση: 20 Δεκεμβρίου 2007 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Γεώργιος Τζανίδης, Κέντρο Υγείας Πάρου, 84400 Παροικία, Τηλέφωνο 2284022500, e-mail: docgpjan@ otenet.gr 37


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Εικόνα I. Κατά μέτωπο ακτινογραφία θώρακος.

Ζητήθηκε από τον θεράποντα ιατρό ακτινογραφία μαστοειδών (κατά Schueller), η οποία κατέδειξε κατάργηση των μεσοκυψελιδικών διαφραγμάτων και θολερότητα του κάτω τμήματος των αριστερών μαστοειδών κυψελών (εικόνα II). Ο ασθενής παραπέμφθηκε σε Νοσοκομείο και υποβλήθηκε σε αξονική τομογραφία λιθοειδών, η οποία κατέδειξε ρωγμώδες επίμηκες κάταγμα στο αριστερό λιθοειδές οστό και θολερότητα στις σύστοιχες μαστοειδείς κυψέλες πιθανότατα λόγω αίματος (εικόνα III). Ο ασθενής αντιμετωπίστηκε συντηρητικά με χορήγηση υψηλών ενδοφλέβιων δόσεων κορτικοειδών, αντιμικροβιακών, αιμοροολογικών και αντιφλεγμωνωδών φαρμάκων με πλήρη ανταπόκριση και εξήλθε σε άριστη κατάσταση μετά οκτώ ημέρες νοσηλείας. Τόσο η ακοή, όσο και η λειτουργικότητα του προσωπικού νεύρου, αποκαταστάθηκαν πλήρως και διατηρούνται σε άριστη κατάσταση έως και σήμερα. Συζήτηση Η συχνότητα των κακώσεων του κροταφικού οστού σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ποικίλει μεταξύ 30-75% ανάλογα με τη στατιστική1, ενώ στο 45% των καταγμάτων της βάσεως του κρανίου συμμετέχει και το κροταφικό οστό2. Παρότι το κάταγμα του κροταφικού οστού αποτελεί μια δυνητικά επικίνδυνη κατάσταση η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές όπως απώλεια ακοής, αιθουσαίο ίλιγγο, πάρεση προσωπικού νεύρου ή ωτόρροια εγκεφαλονωτι38

Γ. Τζανίδης και συν

Εικόνα II. Ακτινογραφία μαστοειδών κατά Shuller.

Εικόνα III. Ακτινογραφία μαστοειδών κατά Shuller.

αίου υγρού, συχνά διαφεύγει της διάγνωσης τόσο από τον Ιατρό ΠΦΥ, όσο και από τον ιατρό του τμήματος επειγόντων. Τα κατάγματα του κροταφικού, σύμφωνα με την κλασική κατάταξη, χωρίζονται σε επιμήκη και εγκάρσια. Τα επιμήκη, τα οποία είναι συχνότερα, συνήθως δεν προσβάλουν το μέσο αυτί και εκδηλώνονται με βαρηκοΐα αγωγιμότητας, αιμορραγία (εσωτερική – αιματοτύμπανο ή ωτορραγία σε ρήξη της τυμπανικής μεμβράνης ή σε ανοιχτό κάταγμα έξω ακουστικού πόρου) και ενδεχομένως με πάρεση προσωπικού νεύρου (20%)3,4. Τα εγκάρσια, τα οποία διέρχονται από τον λαβύρινθο, εκδηλώνονται με νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, συνήθως μόνιμη, ίλιγγο, νυσταγμό, αιματοτύμπανο και πάρεση προσωπικού νεύρου (50%, συχνά μόνιμη)3,4. Και στις δύο περιπτώσεις μπορεί να παρουσιαστεί ωτόρροια ΕΝΥ ή/και ωτογενής μηνιγγίτις. Η κλασική αξονική τομογραφία λιθοειδών παραμένει η εξέταση εκλογής στην κατάδειξή


Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

Γ. Τζανίδης και συν

τους, ενώ η αξονική υψηλής ευκρινείας (HRCT), συνιστάται μόνο στις περιπτώσεις με ασυνήθιστη κλινική πορεία, αδύνατη αντικειμενική εξέταση και προεγχειρητικά5,6. Ο παρακλινικός έλεγχος της μετατραυματικής πάρεσης του προσωπικού περιλαμβάνει ηλεκτρομυογράφημα - ηλεκτρική διεγερσιμότητα του νεύρου, CT και MRI λιθοειδών7-9. Σε περίπτωση άμεσης εμφάνισης (<24 ώρες μετά την κάκωση), πλήρους πάρεσης και σε ηλεκτρονευρογράφημα κακής πρόγνωσης (αξονότμηση >90%), ενδείκνυται η άμεση χειρουργική αποσυμπίεση του νεύρου, εφόσον η κατάσταση του ασθενή το επιτρέπει10. Σε μερική πάρεση, όψιμη εμφάνιση (>24 ωρών) και ΗΝΓ καλής πρόγνωσης (νευραπραξία ή μεικτά στοιχεία νευραπραξίας-νευρονότμησης), χορηγούνται γλυκοκορτικοειδή, ρεολογικά, αντιφλεγμονώδη και ο ασθενής επανεκτιμάται ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Είναι αξιοσημείωτο το γεγονός ότι η διάγνωση στο συγκεκριμένο ασθενή διέφυγε δύο φορές, παρότι η κλινική εικόνα ήταν τυπική, με κίνδυνο την μόνιμη ασυμμετρία του προσώπου και την ωτογενή μηνιγγίτιδα. Οι Nageris και συνεργάτες, διαπίστωσαν σημαντικές ελλείψεις στην αρχική κλινική εκτίμηση των ασθενών με κάταγμα κροταφικού που αντιμετωπίστηκαν στα ΤΕΠ Τριτοβάθμιου Νοσοκομείου των ΗΠΑ11. Συμπερασματικά, ο Γενικός Ιατρός, αμέσως μετά την οριστική αντιμετώπιση όλων των επειγουσών καταστάσεων που αναδεικνύονται κατά πρωτοβάθμια εκτίμηση του πολυτραυματία με κάκωση κεφαλής, δεν πρέπει να λησμονήσει2: 1. Τον έλεγχο για τυχόν ωτόρροια ή ρινόρροια αίματος, ΕΝΥ ή ύπαρξη εγκεφαλικής ουσίας (έλεγχος ρινικής θαλάμης και έξω ακουστικού πόρου) και τυχόν αιμορραγία από τον ρινοφάρυγγα 2. Τον έλεγχο του τριχωτού της κεφαλής και των μαστοειδών αποφύσεων για πιθανό κάταγμα ή εκχύμωση12 3. Την ωτοσκόπηση (αίμα, αιματοτύμπανο, ρήξη τυμπανικής μεμβράνης, κάταγμα τοιχώματος πόρου) 4. Την κλινική εκτίμηση της ακοής (ψιθυριστή ομιλία και χρήση τονοδοτών) για διαφορική διάγνωση του είδους της βαρηκοΐας (νευροαισθητήριος – αγωγιμότητας – με τους τονοδότες των 256 και 512Hz)13. 5. Τον έλεγχο λειτουργικότητας – μυϊκού τόνου

του προσωπικού νεύρου 6. Τον έλεγχο για αστάθεια βάδισης, ζάλη, ίλιγγο, νυσταγμό (ταχεία φάση προς το υγιές αυτί) 7. Τονίζεται τέλος, ότι σε υποψία κατάγματος κροταφικού οστού, απαγορεύονται αυστηρά οι χειρουργικοί χειρισμοί του έξω ακουστικού πόρου ή ο καθαρισμός του με σύριγγα και νερό. Βιβλιογραφία 1. Nelson EL, Melton L, Annegers JF et al. Incidence of skull fractures in Olmsted Country, Minnesota. Neurosurgery, 15:318-324, 1984. 2. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. “Ear, Nose and Throat Diseases” 2nd edition, Thieme, 1994. 3. Αδαμόπουλος Γ. «Βαρηκοΐα - Εμβοές - Ίλιγγος». Ιατρικές Εκδόσεις Ζήτα, Αθήνα, 1989 4. Arnold W, Ganzer U. «Checkliste Ωτορινολαρυγγολογίας». Μετάφραση Μοσχοβάκης Ε., Αναγνώστου Ε. Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα 1999. 5. Aguilar EA, Yeakley JW, Ghorayeb BY et al. High Resolution Computed Tomography of temporal bone fractures: association of facial nerve paralysis. Head Neck Surg, 9:162-166, 1997. 6. Kahn JB, Stewart MG, Diaz-Marchan PJ. Acute Temporal Bone Trauma: Utility of High-Resolution Computed Tomography. Am J Otol, 21:743752, 2000. 7. Jager L, Reiser M. CT and MRI imaging of the normal and pathologic contitions of the facial nerve. European Journal of Radiology, 40:133-146, 2001. 8. Nosan DK, Benecke JE, Murr AH. Current perspective on temporal bone trauma. Otolaryngology Head Neck Surg, 117:67-71, 1997. 9. Ballenger JJ, Snow JB. Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 15th edition, Williams and s 1995. 10. Darrouzet V, Duclos JY, Liguoro D, et al. Management of facial paralysis resulting from temporal bone fractures: Our experience in 115 cases. Otolaryngology Head Neck Surg, 125:77-84, 2001 11. Nageris B, Hansen M, Lavelle W, Van Pelt F. Temporal bone fractures. Am J Emerg Med, 13:211-214, 1995 12. Aljaz A. Battle’s sign in temporal bone trauma. Otolaryngology Head Neck Surg, 118:908, 1998 13. Τζανίδης Γ, Κοντοθανάση Γ, Διολή Α, Αναγνώστου Ε, Παπαδάκης Γ. «Η κλινική εκτίμηση της ακοής με τη χρήση τονοδοτών» Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 11:143-149, 1998.

39


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Β. Γκαρμίρη

ΝΕΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗς ΝEWS FROM THE EUROPEAN SOCIETY OF GENERAL PRACTICE

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 1, 40-42, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 1, 40-42, 2008

Το κίνημα VASCO DA GAMA - Mια ‘‘Φρέσκια’’ ιδέα για τους νέους Γενικούς/Οικογενειακούς Ιατρούς Βασιλική Γκαρμίρη

“......and those matchless herοes

‘’....κι εκείνοι οι ήρωες που όμοιο δεν έχουν

Who from Portugal΄s far western shores

Που απ΄ της Πορτογαλίας τις μακρινές τις δυτικές ακτές

By Oceans where none had ventured

Σε αταξίδευτους Ωκεανούς σαλπάροντας

Voyaged to Taprobana and beyond...”

Ταξίδεψαν πιο πέρα κι απ΄ την Tabrobana….

Os Lusνadas Luis Vaz de Camυes 1572

Os Lusνadas Luis Vaz de Camυes 1572

Το κίνημα Vasco Da Gamma είναι η ομάδα εργασίας της WONCA Europe που αφορά στους νέους και τους μελλοντικούς ειδικούς στη Γενική/ Οικογενειακή ιατρική. Η αρχική ιδέα για την αναγκαιότητα της ύπαρξης αυτής της ομάδας, προήλθε από τον Fons Sips (μέλος του παλιού Group of 8 που δημιούργησε την European Society GP/FM πριν 22 χρόνια) με τη συμβολή του οποίου πραγματοποιήθηκε η πρώτη προσυνεδριακή συνάντηση των νέων γενικών/ οικογενειακών ιατρών στο πανευρωπαϊκό συνέδριο της WONCA στο Amsterdam το 2004. Το κίνημα έλαβε σάρκα και οστά στο αμέσως επόμενο πανευρωπαϊκό συνέδριο της WONCA, που φιλοξένησε η Ελλάδα στην Κω το 2005. Στο επόμενο συνέδριο της WONCA Europe που διενεργήθηκε στη Φλωρεντία το 2006, το νεοσύστατο κίνημα μπήκε κάτω από 40

την ομπρέλα της WONCA Europe, από την οποία και χρηματοδοτείται πλέον κατόπιν αποφάσεως του συμβουλίου της. Η βασική ιδέα της ίδρυσης του κινήματος αυτού, ήταν πως έχει ιδιάζουσα σημασία να εφοδιαστούν οι ειδικευόμενοι και οι νέοι ειδικοί (στα 5 πρώτα χρόνια κατόπιν της λήψεως της ειδικότητος) με ένα forum μέσω του οποίου θα είναι δυνατή η ανταλλαγή ιδεών μεταξύ τους και η παροχή χρήσιμων πληροφοριών μέσω πρόσβασης στα συνέδρια της WONCA Europe. Για να υπάρχουν ευκαιρίες συνεργασίας και να ισχυροποιηθούν μ’ αυτόν τον τρόπο οι δεσμοί μεταξύ των μελών του δικτύου, έγινε αποδεκτή η πρόταση της συνδιοργάνωσης από τα μέλη του δικτύου μιας προσυνεδριακής συνάντησης κατά τη διάρκεια των ετήσιων συνεδρίων της WONCA Europe.


Β. Γκαρμίρη

Η ίδρυση αυτού του κινήματος είχε ως αποτέλεσμα τη δημιουργία ενός δικτύου επικοινωνίας μεταξύ των ειδικευομένων και των νέων ειδικών γενικών/ οικογενειακών ιατρών στην Ευρώπη, οι οποίοι μέσω αυτού απέκτησαν έναν δίαυλο αναγνώρισης και έκφρασης όχι μόνο των ιδεών αλλά και των αμφιβολιών, των προβληματισμών και των αναγκών τους. Η ανταλλαγή απόψεων μεταξύ των μελών του δικτύου ανέδειξε την εκπληκτική ομοιότητα που υπάρχει ανάμεσα στα όνειρα, τις ανησυχίες και τις ανάγκες τους παρά τη μεγάλη διαφορά των κοινωνικοοικονο-μικών παραμέτρων που αφορούν στους χώρους και τις συνθήκες εργασίας τους. Το δίκτυο έχει εκπροσωπηθεί ώστε να παρουσιάσει το έργο του σε διεθνείς συναντήσεις (συχνά σε συνεργασία με εθνικές εταιρείες και κολλέγια), καθώς και διεθνείς οργανισμούς και διαθέτει τη δική του στήλη νέων σε διεθνή περιοδικά. Ο τρόπος λειτουργίας του ζωντανού αυτού δικτύου αποτέλεσε τελικά ένα ισχυρό κίνητρο για να αναπτυχθούν εθνικές αντιπροσωπείες, γεγονός που υπήρξε πρωταρχικός του στόχος, ώστε να καθίσταται δυνατή η ανάδειξη των ομοιοτήτων και των διαφορών στην εκπαίδευση και την άσκηση της Γενικής/Οικογενειακής ιατρικής στις χώρες της Ευρώπης. Σημαντική επιδίωξη του δικτύου, επίσης, ήταν και εξακολουθεί να είναι η βελτίωση των προγραμμάτων και των συνθηκών εκπαίδευσης των ειδικευομένων σε όλη την Ευρώπη, με την ανάδειξη των ποιοτικών προδιαγραφών που αυτή οφείλει να πληροί και τη δημιουργία μιας κεντρικής βάσης δεδομένων απ’ όπου μπορεί κανείς να βρει τις απαραίτητες πληροφορίες για τα προγράμματα εκπαίδευσης στη Γενική/ Οικογενειακή ιατρική. Τα βήματα αυτά συνετέλεσαν στη δημιουργία μιας προτεινόμενης ατζέντας εκπαίδευσης, η οποία αυτή τη στιγμή αξιολογείται από κοινού με το EGPRN (το ευρωπαϊκό δίκτυο της έρευνας στη Γενική/ Οικογενειακή ιατρική). Το σώμα που παίρνει τις αποφάσεις του κινήματος είναι το ευρωπαϊκό του συμβούλιο, το οποίο αποτελείται από τους εθνικούς του εκπροσώπους (κάθε χώρα της WONCA Europe δικαιούται να έχει έναν εκπρόσωπο) αποτελούμενο, κατά συνέπεια, από έναν μέγιστο δυνατό αριθμό 36 μελών. Είναι, ας πούμε, η Βουλή του. Το συμβούλιο είχε την πρώτη του συνάντηση στο συνέδριο της WONCA Europe που έλαβε χώρα στο Παρίσι το 2007 και ορίστηκε ότι τα μέλη του θα συναντούνται στο εξής

Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

άπαξ ετησίως κατά τη διάρκεια του συνεδρίου της WONCA Europe. Το Διοικητικό Συμβούλιο του κινήματος αποτελείται από 8 μέλη (πρόεδρο, γραμματέα, ταμία και 5 μέλη) τα οποία εκλέγονται από το ευρωπαϊκό του συμβούλιο με μέγιστο δυνατό χρόνο παραμονής στο Δ.Σ. τα 3 χρόνια. Οι εθνικοί εκπρόσωποι των κρατών-μελών της WONCA Europe έχουν τη δυνατότητα να θέτουν υποψηφιότητα για μια θέση στο Διοικητικό Συμβούλιο κατά τη διάρκεια των εκλογών οι οποίες διενεργούνται στις ετήσιες συναντήσεις του ευρωπαϊκού συμβουλίου του δικτύου. Στο forum του δικτύου (το οποίο είναι ανοιχτό και ελεύθερα προσβάσιμο από όλα τα άτομα που πληρούν τις προϋποθέσεις ώστε να είναι μέλη του κινήματος) υπάρχουν αυτή τη στιγμή πέντε ομάδες εργασίας που αποσκοπούν στην εξυπηρέτηση των στόχων του κινήματος: • Η ομάδα της έρευνας • Η ομάδα της εκπαίδευσης • Η ομάδα των προγραμμάτων ανταλλαγής • Η ομάδα της προβολής • Η ομάδα της ‘‘στρατολόγησης’’ στη Γενική/ Οικογενειακή ιατρική. Η εργασία των μελών αυτών των ομάδων, έχει ήδη να αναδείξει αρκετά επιτεύγματα: 1. Τη δημιουργία και αξιολόγηση της εκπαιδευτικής ατζέντας. 2. Την ίδρυση ενός διεθνούς δικτύου επικοινωνίας μεταξύ των νέων ερευνητών οι οποίοι εργάζονται ήδη πάνω σε κάποια προγράμματα και αποσκοπούν στο να αποκτήσουν το δικό τους ετήσιο ‘‘βραβείο νέου ερευνητή’’. 3. Μια καταγεγραμμένη επίσκεψη στη Δανία και δημοσιευμένα ερωτηματολόγια στην προσπάθεια της αναβίωσης του ευρωπαϊκού προγράμματος ‘‘Ιπποκράτης’’ καθώς και προγράμματα ανταλλαγής ειδικευομένων στην Ιρλανδία και την Ολλανδία. 4. Από κοινού προσπάθειες με την EURIPA (το ευρωπαϊκό δίκτυο άγονων και απομονωμένων περιοχών) προς ανεύρεση λύσεων που θα κάνουν πιο ελκυστική τη Γενική/Οικογενειακή ιατρική. 5. Τη δημιουργία ενός εντύπου αναφορικά με το κίνημα, τις επιδιώξεις και τα επιτεύγματά του, παρουσιάσεις σε εθνικά και διεθνή συνέδρια, δημοσιευμένες στήλες νέων σε διεθνή περιοδικά, δημοσιεύσεις σε εθνικά περιοδικά 41


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

και η ανάπτυξη του δικτυακού τόπου του κινήματος. 6. Τη συμμετοχή μελών του ευρωπαϊκού συμβουλίου ως κριτών των υποβαλλόμενων εργασιών στα ετήσια συνέδρια της WONCA Europe. Ως μέλος της ομάδας προβολής και εκπρόσωπος της χώρας μας στο ευρωπαϊκό συμβούλιο από το 2006 (οπότε και διαδέχθηκα το συνάδελφο Δημήτρη Καρανάσιο ο οποίος απετέλεσε μέλος του κινήματος από την αρχή του), σας διαβεβαιώνω ότι το κίνημα αυτό είναι ένα νοερό ταξίδι στο μέλλον που φανταζόμαστε για τη Γενική/ Οικογενειακή ιατρική στην Ευρώπη και μια διαρκής έμπνευση ώστε να επιδιώκουμε την εκπλήρωση των στόχων μας. Μια και όλοι σ’ αυτό είμαστε νέοι κι ενθουσιώδεις, έχουμε, κατά κοινή ομολογία, επιτύχει, (με την υποστήριξη πάντα των εθνικών εταιρειών ή κολλεγίων και της European Society GP/FM)

Β. Γκαρμίρη

, πολλά πράγματα σε μικρό χρονικό διάστημα, έτσι που να θεωρούμαστε ένα από τα πιο ζωντανά δίκτυα υπό την αιγίδα της WONCA Europe. Όποιος από εσάς πληροί τις προϋποθέσεις και θα ήθελε να αποτελέσει ενεργό μέλος του δικτύου μας, μπορεί να μας βρει μέσω του forum μας στην ηλεκτρονική διεύθυνση: VdGM_Forum-subscribe@yahoogroups.com Σας προσκαλούμε σ΄ ένα νεανικό μαζικό ταξίδι για να ονειρευτούμε μαζί το μέλλον της ειδικότητάς μας στην Ευρώπη και να συμμετάσχουμε ενεργά στο να διαμορφώσουμε τις συνθήκες εκπαίδευσης και εργασίας μας με τον τρόπο που θέλουμε- γιατί εμείς θα ζήσουμε σ’ αυτές… Σκεφτείτε παγκόσμια, λοιπόν, και δράστε τοπικά! Τώρα μπορείτε να έχετε τη δική σας φωνή-σας περιμένουμε!

Το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο του Vasco da Gama, μετά την πρώτη του συνεδρίαση στη Φλωρεντία το 2006. 42


Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα Γενικής Ιατρικής 2007-2008

Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ CONTINUING EDUCATION IN GENERAL PRACTICE

Primary Heatlh Care, Volume 20, Number 1, 43-44, 2008 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 20, Τεύ­χος 1, 43-44, 2008

6η Υ.ΠΕ. Δυτικής Ελλάδας - Ηπείρου - Ιονίων Νήσων - Πελοποννήσου

Π.Γ.Ν. ΠΑΤΡΩΝ «Ο ΑΓΙΟΣ ΑΝΔΡΕΑΣ» ΤΜΗΜΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΓΡΑΦΕΙΟ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ Συντονιστής Εκπαίδευσης 6η Υ.ΠΕ. Δυτικής Ελλάδας - Ηπείρου - Ιονίων Νήσων - Πελοποννήσου: Dr Νικόλαος Ραζής, Δ/ντής Κ.Υ. Κ. Κλειτορίας-Αχαΐας Αναπληρωτής Συντονιστής Π.Γ.Ν. Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας»: Δημήτρης Γιαννόπουλος, Αν. Διευθυντής Κ.Υ. Βάρδας - Ηλείας Πληροφορίες: Δημήτρης Γιαννόπουλος Τηλ: 26233-60023, Κιν: 6977-641718, FAX:26230-75813, Ε-mail: digianop@otenet.gr ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ – Έτος 2007-2008 Υπό την Αιγίδα της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής – ΕΛ.Ε.ΓΕ.ΙΑ. Δευτέρα 8 Οκτώβρη 2007

Ώρα 7 μμ – 8:30 μμ

Θεμα: Ιατρικά Πιστοποιητικά-Βεβαιώσεις Προσκεκλημενος ομιλητης: Γεωργακόπουλος Παναγιώτης, Πνευμονολόγος – Εντατικολόγος, Επ. Α´ Γ.Κ.Ν. Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας». Δευτέρα 22 Οκτώβρη 2007

Ώρα 7 μμ – 8:30 μμ

Θεμα: Κοιλιακές –υπερκοιλιακές αρρυθμίες 1. Διάγνωση και αντιμετώπιση στην Π.Φ.Υ. Ειδικος προσκεκλημενος:

Γράψας Νικόλαος, Καρδιολόγος Επ. Β´ Γ.Κ.Ν. Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας».

Ειδικευoμενοι: Θέου Αργυρή, Παλαιοθοδώρου Ουρανία Δευτέρα 12 Νοεμβρίου 2007

Ώρα 7 μμ – 8:30 μμ

Θεμα: Διάγνωση και διαχείριση των Συνήθων νοσημάτων μυοσκελετικού συστήματος και ορθοπεδικών προβλημάτων στην Π.Φ.Υ. (Περιαρθρίτιδα – παγωμένος ώμος, Σύνδρομα διαμερισμάτων, «κλειδωμένο» γόνατο, τενοντίτιδες-τενοντοελυτρίτιδες, άκανθα πτέρνας, Διαφορική διάγνωση οξείας και χρόνιας οσφυαλγίας) Ειδικος προσκεκλημενος:

Σιδεράκης Αθανάσιος, Ορθοπεδικός, Επ. Β´ Γ.Κ.Ν. Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας». Ειδικευομενοι: Ντεϊμαντέ Κωνσταντίνα, Αρβανίτης Ανδρέας Δευτέρα 26 Νοεμβρίου 2007

Ώρα 7 μμ – 8:30 μμ

Θεμα: Κοιλιακές – υπερκοιλιακές αρρυθμίες 2. Διάγνωση και αντιμετώπιση στην Π.Φ.Υ. Ειδικος προσκεκλημενος:

Γράψας Νικόλαος, Καρδιολόγος Επ. Β´ Γ.Κ.Ν. Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας»

Ειδικευομενοι: Θέου Αργυρή, Παλαιοθοδώρου Ουρανία 43


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα Γενικής Ιατρικής 2007-2008

Δευτέρα 17 Δεκεμβρίου 2007

Ώρα 7 μμ – 8:30 μμ

Θεμα: Διαχείριση της Οξείας και Χρόνιας Κεφαλαλγίας. Ειδικος προσκεκλημενος:

Μακρής Νικόλαος, Νευρολόγος, Διευθυντής Νευρολογικού Τμήματος Γ.Κ.Ν. Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας». Ειδικευομενοι: Σωτηρόπουλος Βασίλειος, Κουτσογιάννου Περσεφόνη Δευτέρα 14 Ιανουαρίου 2008

Ώρα 7 μμ – 8:30 μμ

Θεμα: Αρτηριακή Υπέρταση: Διάγνωση και θεραπεία. Ειδικος προσκεκλημενος:

Δρ Μαριόλης Ανάργυρος. Γενικός Ιατρός, Επιστημονικά Υπεύθυνος Κ.Υ. Βύρωνα Ειδικευομενοι: Δούκας Δούκας, Κογιώνης Κωνσταντίνος Δευτέρα 11 Φεβρουαρίου 2008

Ώρα 7 μμ – 8:30 μμ

Θεμα: Συνήθεις δερματολογικές παθήσεις στην Π.Φ.Υ. Διάγνωση και αντιμετώπιση. (Μυκητιάσεις, μικροβιακές μολύνσεις, δερματικές ατοπίες, ακμή, έρπητας ζωστήρας, Δερματικές εκδηλώσεις Συστηματικών Παθήσεων). Ειδικος προσκεκλημενος:

Σταυροπούλου Ουρανία, Αν. Διευθύντρια Γ.Κ.Ν. Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας».

Ειδικευομενοι: Βασιλοπούλου Ελένη, Μουλαρά Σαπφώ Δευτέρα 17 Μαρτίου 2008

Ώρα 7 μμ – 8:30 μμ

Θεμα: Ορθή χρήση αντιβιωτικών στην Π.Φ.Υ. Ειδικος προσκεκλημενος:

Μαραγκός Μάριος, Επ. Καθηγητής Παθολογίας-Λοιμωξιολογίας Π.Γ.Ν.Π. Ρίου

Ειδικευομενοι: Κονδύλη Ευτέρπη, Καριώρη Ελευθερία Δευτέρα 14 Απριλίου 2008

Ώρα 7 μμ – 8:30 μμ

Θεμα: Διαχείριση Σακχαρώδη Διαβήτης τύπου 2 από τον Γενικό Ιατρό. Ειδικος προσκεκλημενος:

Ψυρόγιαννης Αγαθοκλής, Αν. Καθηγητής Παθολογίας-Διαβητολογίας Π.Γ.Ν.Π. Ρίου

Ειδικευομενοι: Χρονοπούλου Μαρία, Καραμπελιάς Ηλίας Δευτέρα 12 Μαΐου 2008

Ώρα 7 μμ – 8:30 μμ

Θεμα: Διαχείριση της Δυσπεψίας στην Π.Φ.Υ. Ειδικος προσκεκλημενος:

Κατσακούλης Ευάγγελος, Γαστρεντερολόγος, Αν. Διευθυντής Π.Γ.Ν.Π. Ρίου. Ειδικευομενοι: Αργυροπούλου Αργυρώ, Ντάνης Γεώργιος Δευτέρα 9 Ιουνίου 2008

Ώρα 7 μμ – 8:30 μμ

Θεμα: Διαχείριση δυσλειτουργιών του θυρεοειδούς Ειδικος προσκεκλημενος:

Κυριαζοπούλου Βενετία, Αν. Καθηγήτρια Παθολογίας-Διαβητολογίας Π.Γ.Ν.Π. Ρίου Ειδικευομενοι: Δημητρόπουλος Ευάγγελος Τέλος προγράμματος - Απονομή βεβαιώσεων παρακολούθησης.

44


Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα Γενικής Ιατρικής 2007-2008

Τόμος 20, Τεύχος 1, 2008

45


Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

46

Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα Γενικής Ιατρικής 2007-2008

VOL20_ISSUE1_JAN_MAR_2008  

43 Μετεκπαιδευτικά μαθήματα Γενικής Ιατρικής στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών (Περίοδος 2007-2008) 40 Β. Γκαρμίρη: Το κίνημα VASC...