Page 1

ΝΕΦΡΟΠΡΕΓΧΥΜΑΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Δημήτριος Β. Βλαχάκος

Ο κεντρικός παθογενετικός ρόλος του νεφρού στην ανάπτυξη και διατήρηση της υπερτάσεως

καταδεικνύεται

με πειράματα

μεταμόσχευσης του οργάνου μεταξύ

υπερτασικών και νορμοτασικών ατόμων. Για παράδειγμα, σε μία από τις πολλές εργασίες χρησιμοποιήθηκαν δύο γένη επιμύων: ένα γενετικό μοντέλο υπερτάσεως το Prague Hypertensive Rat (PHR) και ένα παρόμοιο γένος με φυσιολογική πίεση το Prague Normotensive Rat (PNR). Μονόπλευρη νεφρεκτομή σε PHR επίμυ και λήψη νεφρικού μοσχεύματος από δότη PHR ή PNR επίμυ δεν επηρεάζει την υψηλή αρτηριακή πίεση. Αντίθετα, μεταμόσχευση νεφρού από PNR σε PHR, που είχε υποβληθεί σε αμφοτερόπλευρη νεφρεκτομή, έχει σαν αποτέλεσμα την πλήρη αποδρομή της υπερτάσεως. Παρομοίως, μεταμόσχευση νεφρού από PΗR επίμυ σε PΝR δέκτη, που είχε υποβληθεί σε αμφοτερόπλευρη νεφρεκτομή, έχει σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση υπερτάσεως. Παρόμοιες παρατηρήσεις έγιναν και σε μεταμοσχευμένους ασθενείς, που έλαβαν νεφρικά μοσχεύματα από νορμοτασικούς ή υπερτασικούς δότες. Με άλλα λόγια η υπέρταση «ταξιδεύει» με τον νεφρό!. Σε όλες τις μορφές υπερτάσεως, είτε λόγω υπερεκκρίσεως ή εγχύσεως αγγειοσυσπαστικών ή αντινατριουρητικών ορμονών (αγγειοτασίνη ΙΙ, αλδοστερόνη και άλλα αλατοκορτικοειδή, νοραδρεναλίνη/αδρεναλίνη), είτε λόγω γενετικών μεταλλάξεων σε αντλίες επαναρροφήσεως νατρίου στα ουροφόρα σωληνάρια, ακόμη όμως και στην πρωτοπαθή υπέρταση, ο νεφρός αδυνατεί να αποβάλλει με τον πρέποντα ρυθμό το καθημερινό φορτίο άλατος και για τούτο προς διατήρηση του ισοζυγίου άλατος και ύδατος απαιτείται υψηλότερη πίεση. Αντίθετα, αύξηση της ικανότητας του νεφρού να απεκκρίνει φορτία νατρίου μετά χορήγηση διουρητικών ή με την έκθεση του νεφρού σε αγγειοδιασταλτικές ουσίες, όπως τα διάφορα νατριουρητικά πεπτίδια, οι αγγειοδιασταλτικές προσταγλανδίνες (PGΕ2) και οι διάφορες κινίνες, προκαλεί μείωση της αρτηριακής πιέσεως. Κληρονομούμενη νατριοευαισθησία έχει αναπτυχθεί με διαδοχικές διασταυρώσεις σε διάφορα πειραματικά μοντέλα επιμύων, όπως οι επίμυες Dahl, οι επίμυες SHR 1


(spontaneously hypertensive rat) και οι επίμυες ΜΗS (Milan hypertensive rats). Σύγκριση των γονιδίων μεταξύ των υπερτασικών και νορμοτασικών επιμύων αναδεικνύει μεταλλάξεις, που εμποδίζουν την απέκκριση νατρίου, όπως στην περίπτωση των ΜΗS, που βρέθηκε μετάλλαξη στην α-adducin, που προκαλεί αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου στα ουροφόρα σωληνάρια. Παρόμοιες μεταλλάξεις έχουν βρεθεί σε ανθρώπους, ιδιαίτερα σε σπάνια κληρονομούμενα νοσήματα, όπως η νόσος του Liddle. Η πρωτοπαθής υπέρταση ευθύναται για > 90% των περιστατικών υπερτάσεως στον γενικό πληθυσμό. Δεύτερη αιτία υπερτάσεως αποτελεί η νεφροπαρεγχυματική νόσος (34%). Πράγματι, υπέρταση παρατηρείται στο 45% των ατόμων με ρυθμό σπειραματικής διήθησης > 60 ml/min, αλλά στο 80% των νεφροπαθών με

ρυθμό σπειραματικής

διήθησης < 60 ml/min. Ισως και η μεγάλη επίπτωση της υπέρτασης στα ηλικιωμένα άτομα να συσχετίζεται με την νεφροσκλήρυνση, που παρατηρείται με την πάροδο της ηλικίας. Αλλωστε ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης μειώνεται κατά 1 ml/min/έτος σε άτομα με ηλικία άνω των 40 ετών. Μεταξύ αρτηριακής υπέρτασης και νεφροπαρεγχυματικής νόσου αναπτύσσεται ένας φαύλος κύκλος, κατά τον οποίο, η υπέρταση επιδεινούται όσο εκπίπτει η νεφρική λειτουργία και η νεφρική λειτουργία χειροτερεύει όσο υψηλότερη είναι η αρτηριακή πίεση. Ετσι, για παράδειγμα ένα άτομο με αρύθμιστη πίεση > 160/110 mmHg έχει 22 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να καταλήξει σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπαρκαίας και Τεχνητό Νεφρό από ότι ένα άτομο με φυσιολογική αρτηριακή πίεση 110/70 mmHg. Η επιθετική ρύθμιση της υπέρτασης σπάζει αυτόν τον φαύλο κύκλο και καθυστερεί την εξέλιξη της νόσου. Αν η αρτηριακή πίεση παραμένει > 160/110 mmHg, η νεφρική λειτουργία απώλυται με ρυθμό 12 ml/min/έτος. Αν η αρτηριακή πίεση ρυθμισθεί στα συμβατικά επίπεδα 140/90 mmHg, η νεφρική λειτουργία απώλυται με ρυθμό 6 ml/min/έτος. Αν τέλος η αρτηριακή πίεση ρυθμισθεί σε επίπεδα 120/70 mmHg, η νεφρική λειτουργία απώλυται με ρυθμό 1-2 ml/min/έτος, που δεν διαφέρει πολύ από την φυσιολογική φθορά του οργάνου με την πάροδο της ηλικίας αυτής καθεαυτής.

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

2


Η νεφραγγειακή υπέρταση (1-3%) αποτελεί το τρίτο σε συχνότητα αίτιο δευτεροπαθούς υπερτάσεως. Ως νεφραγγειακή ορίζεται η υπέρταση, που προκαλείται από τη στένωση της μιας ή και των δύο νεφρικών αρτηριών ή κάποιου κλάδου τους. Η στένωση λόγω ινομυϊκής δυσπλασίας παρατηρείται συχνότερα σε νέες (<40 ετών) γυναίκες και ευθύνεται για το 1/3 των περιπτώσεων νεφραγγειακής υπερτάσεως. Παρατηρείται συνήθως δυσπλασία του μέσου χιτώνα, που στην αγγειογραφία δίδει κομβολογιοειδή μορφολογία. Η στένωση από αρτηριοσκληρωτική πλάκα ανευρίσκεται στα 2/3 των ασθενών με νεφραγγειακή υπέρταση και αποτελεί εκδήλωση γενικευμένης αρτηριοσκληρώσεως. Ετσι, εμφανίζεται σε ηλικιωμένους (>50 ετών) άνδρες καπνιστές (88%) και συνυπάρχει με στεφανιαία νόσο,

ανεύρυσμα της αορτής ή νόσο των

περιφερικών αρτηριών, εξιδρώματα και αιμορραγίες του αμφιβληστροειδούς και με νόσο των καρωτίδων. Η αρτηριοσκληρωτική πλάκα αυξάνεται κατά 1% περίπου ανά μήνα παρακολουθήσεως και προκαλεί σταδιακά τελεία απόφραξη του αγγείου σε 16% των περιπτώσεων. Περί το 10% των ασθενών, που καταλήγουν στην αιμοκάθαρση έχουν ισχαιμική νόσο των νεφρών και γι’ αυτό η επεμβατική διόρθωση της στενώσεως των νεφρικών αρτηριών δεν αποσκοπεί μόνο στην ρύθμιση της υπερτάσεως αλλά και στην βελτίωση ή έστω διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας. Διερεύνηση για στένωση της νεφρικής αρτηρίας πρέπει να διενεργείται επί υψηλής κλινικής υποψίας. Η

αρτηριογραφία.

αποτελεί

την

καταλληλότερη

και

αποτελεσματικότερη μέθοδο (gold standard) για τη διάγνωση της στενώσεως των νεφρικών αρτηριών και προσφέρει συγχρόνως τη δυνατότητα διορθώσεως της βλάβης με αγγειοπλαστική στην ίδια συνεδρία. Οι άλλες μη-επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι έχουν σαφώς μικρότερη ευαισθησία, αλλά και μικρότερη νοσηρότητα και κόστος και είναι κατάλληλες για τον αρχικό έλεγχο. Το ραδιοϊσοτοπικό νεφρόγραμμα είναι ευαίσθητο επί μονόπλευρης στενώσεως και όχι τόσο χρήσιμο σε αμφοτερόπλευρη στένωση και ωεφρική ανεπάρκεια. Η ευαισθησία και η ειδικότητα του απλού νεφρογράμματος είναι 75% και 85% αντίστοιχα, όταν υπάρχει ετερόπλευρος νόσος και αυξάνουν > 90%, μετά την χορήγηση καπτοπρίλης με ή χωρίς φουροσεμίδη. Η υπερηχογραφική με Doppler μελέτη της ροής των νεφρικών αρτηριών έχει πολύ καλή ευαισθησία και ειδικότητα (άνω του 90%), που εξαρτώνται από την πείρα του ακτινολόγου και παρουσιάζει τεχνικές δυσκολίες στα παχύσαρκα άτομα. Η CT ψηφιακή αγγειογραφία (DSA) ενέχει τον κίνδυνο οξείας νεφρικής ανεπαρκείας,

λόγω του ακτινοσκιερού υλικού, που χορηγείται σε μεγάλες 3


ποσότητες, και ιδίως σε διαβητικούς ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια. Η μαγνητική τομογραφία είναι ακριβή, αλλά δεν επιδεινώνει τη νεφρική λειτουργία, υπερεκτιμά την σοβαρότητα της στενώσεως και δεν αναδεικνύει στενώσεις σε μικρούς κλάδους ή πολικές αρτηρίες. Οι θεραπευτικές δυνατότητες στην περίπτωση της νεφραγγειακής υπερτάσεως είναι η συντηρητική αντιμετώπιση και η διόρθωση της στενώσεως με αγγειοπλαστική ή χειρουργική επέμβαση. Σύγχρονες μελέτες κατέδειξαν πως και οι τρεις μέθοδοι έχουν παρόμοια αποτελέσματα όσον αφορά την θνησιμότητα. Στην περίπτωση της ινομυϊκής δυσπλασίας η διόρθωση της βλάβης με αγγειοπλαστική επιφέρει ίαση σε >80% των ασθενών 1-5 χρόνια μετά την επέμβαση. Αντίθετα, στην αρτηριοσκληρωτική νόσο τα αποτελέσματα της αγγειοπλαστικής - όπως και της χειρουργικής διορθώσεως άλλωστε είναι λιγότερο ικανοποιητικά. αγγειοπλαστική

η

τοποθέτηση

Εάν η πλάκα είναι στομιακή απαιτείται κατά την stent.

Προς

χειρουργική

διόρθωση

πρέπει

να

αποστέλλονται νεώτεροι γενικά ασθενείς, με λογικό χειρουργικό κίνδυνο, όταν για τεχνικούς λόγους αποτυγχάνει η προσπάθεια για αγγειοπλαστική και όταν συνυπάρχουν ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής ή των νεφρικών αρτηριών, και σε. Μετά την διόρθωση της στενώσεως αρτηριοσκληρωτικής αιτιολογίας δεν παρατηρείται ίαση, αλλά βελτίωση της υπερτάσεως με μείωση του αριθμού των χορηγουμένων αντιϋπερτασικών φαρμάκων. Οσον αφορά στη νεφρική λειτουργία βελτίωση παρατηρείται στο 25% των ασθενών, σταθεροποίηση στο 50% και χειροτέρευση στο 25%.

4

VLACHAKOS_D  

Κληρονομούμενη νατριοευαισθησία έχει αναπτυχθεί με διαδοχικές διασταυρώσεις σε διάφορα πειραματικά μοντέλα επιμύων, όπως οι επίμυες Dahl, οι...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you