Page 1

ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ Ευάγγελος Λυμπερόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Ιωαννίνων


DISCLOSURES  Συμμετοχή σε εκπαιδευτικές δραστηριότητες των εταιρειών: ASTRA-ZENECA, PFIZER, ΒΙΑΝΕΞ, MSD, LILLY, WIN-MEDICA, ABBOTT, NOVARTIS


ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Ασθενής 60 ετών με ιστορικό διαβήτη από 10ετίας έχει LDL CHOL 140 mg/dL, TGs

190 mg/dL και HDL CHOL 32 mg/dL και creat 1.8 mg/dL (e-GFR 40 mL/min/1.73 m2)


ΕΡ.1: Πώς ορίζεται η χρόνια νεφρική νόσος?


ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

e-GFR <60 mL/min/1.73 m2 ± αλβουμινουρία ≥3 μήνες XNN


ΕΡ.2: Πώς μπορούμε να υπολογίσουμε το ρυθμό σπειραματικής διήθησης στην κλινική πράξη?


ΕΞΙΣΩΣΗ MDRD e-GFR = 186.3 x SerumCr-1.154 X age-0.203 X 1.212 (if patient is black) X 0.742 (if female)

http://mdrd.com/

ΕΞΙΣΩΣΗ COCKCROFT-GAULT


http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr.cfm


Κλινικό παράδειγμα (1)

Ασθενής άνδρας 65 ετών με Creat 1.4 mg/dL


Κλινικό παράδειγμα (1)

Ασθενής άνδρας 65 ετών με Creat 1.4 mg/dL  e-GFR=54.1 mL/min/1.73 m2


Κλινικό παράδειγμα (2)

Ασθενής γυναίκα 65 ετών με Creat 1.1 mg/dL


Κλινικό παράδειγμα (2)

Ασθενής γυναίκα 65 ετών με Creat 1.1 mg/dL  e-GFR=53 mL/min/1.73 m2


Κλινικό παράδειγμα (3)

Ασθενής γυναίκα 75 ετών με Creat 1.0 mg/dL


Κλινικό παράδειγμα (3)

Ασθενής γυναίκα 75 ετών με Creat 1.0 mg/dL  e-GFR=57.4 mL/min/1.73 m2


Η ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΤΟΥ ΟΡΟΥ ΑΠΟ ΜΟΝΗ ΤΗΣ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΞΙΟΠΙΣΤΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ


ΕΡ.3: Είναι συχνή η ΧΝΝ ή αφορά μόνο εξειδικευμένα νεφρολογικά κέντρα?


ΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΕΧΟΥΝ ΧΝΝ? Διαβήτης Υπέρταση Παχυσαρκία & Μεταβολικό σύνδρομο Στεφανιαία νόσος ή ισοδύναμο Ηλικιωμένοι

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ-ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ


ΕΡ.4: Από τι κινδυνεύουν οι ασθενείς με ΧΝΝ?


CKD Subgroup

Age-standardized event rate (per 100 person-yr)

Relationship Between Estimated GFR (eGFR) and Clinical Outcomes Death from any cause

Cardiovascular events

Any hospitalization

Total events = 51,424

Total events = 139,011

Total events = 554,651

eGFR (mL/min/1.73 m2) Kaiser Permanente Renal Registry, n=1,120,295 adults aged ď&#x201A;ł20 years Median follow-up = 2.84 years Go AS et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.


ΑΠ.4: Οι ασθενείς με ΧΝΝ είναι υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα (μεγαλύτερος κίνδυνος σε σύγκριση με την εξέλιξη σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου)


ΕΡ.5: Τι είδους δυσλιπιδαιμία εμφανίζουν οι ασθενείς με ΧΝΝ?


ΕΠΙΠΕΔΑ ΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΦΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ LDL CHOL

Χρόνια νεφρική νόσος Νεφρωσικό σύνδρομο Αιμοκάθαρση Περιτοναϊκή κάθαρση Νεφρική μεταμόσχευση

TRG

HDL CHOL

Φ ή

ή Φ ή

Φ ή λίγο

Φ ή

Lp(a)


Δυσλιπιδαιμία σε ασθενείς με ΧΝΝ

Επιδείνωση νεφρικής νόσου

Επίπτωση καρδιαγγειακής νόσου


ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΟΛΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΟΥΣ (n=823) ΑΣΘΕΝΕΙΣ Με υποθρεψία/φλεγμονή

Χωρίς υποθρεψία/φλεγμονή

JAMA 2004;291:451-3


ΕΡ.6: Τι συνιστούν οι κατευθυντήριες οδηγίες για ασθενείς με ΧΝΝ?


ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΣΤΟΧΟΣ LDL-C <70 mg/dL [Ή ΜΕΙΩΣΗ ΚΑΤΑ 50%]


Επίπεδο κινδύνου και έναρξη υπολιπιδαιμικής θεραπείας με στατίνες Πολύ Υψηλός Αρχίστε άμεσα στατίνη σε όλους τους ασθενείς με: Στεφανιαία νόσο Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Περιφερική αρτηριακή νόσο Τύπου 2 σακχαρώδης διαβήτη ή τύπου 1 >40 ετών Χρόνια νεφρική νόσο με eGFR <60 mL/min/1.73 m2

Πρωτογενής στόχος της αγωγής: Η μείωση της LDL χοληστερόλης (LDL CHOL)

<70 mg/dL ή μείωση της LDL CHOL κατά 50%

Framingham score >20%/SCORE >10% Υψηλός 2 τουλάχιστον παράγοντες κινδύνου χωρίς εγκατεστημένη αγγειακή νόσο Έναρξη αγωγής εάν μετά 3 μήνες υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης: LDL CHOL> 130 mg/dL Προαιρετική χορήγηση στατίνης σε άτομα με LDL CHOL 129 mg/dL

<100 mg/dL

Framingham score 10%-20% Χαμηλός 0-1 παράγοντες κινδύνου χωρίς στεφανιαία νόσο Έναρξη αγωγής όταν: LDL CHOL>190 mg/dL Προαιρετική χορήγηση στατίνης σε άτομα με LDL CHOL 160190 mg/dL

Framingham score <10%

<130 mg/dL (σε άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία ο στόχος είναι μείωση της LDL CHOL <100 mg/dL)


ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ

ROSUVA

10%

σε άτομα με GFR<60ml/min χορήγηση 5-10mg/d

ATORVA

<2%

δεν χρειάζεται τροποποίηση της δόσης

SIMVA

13%

σε άτομα με GFR<15ml/min έναρξη με 5mg/d

PRAVA

20%

χορήγηση 10mg/d όταν GFR<60ml/min

FLUVA

6%

χορήγηση 40mg/d όταν GFR<30ml/min

PITA

<2%

δεν χρειάζεται τροποποίηση της δόσης


EZETIMIBE ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ (UK-HARP-II) EZETIMIBE + SIMVA(20 mg) vs SIMVA (20 mg):

LDL CHOL κατά 21%, p=0.001 OXI ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ Am J Kidney Dis 2006;47:385-395


ΕΡ.7: Μειώνει η υπολιπιδαιμική αγωγή τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς σε αιμοκάθαρση?


4D study in diabetic hemodialysis patients: no benefit of statin therapy 60

Placebo

50

p=0.37

40

Atorvastatin

Cumulative incidence of 30 primary endpoint (%) 20 10 0

0

1

2

3

4

5

6

Time (years)

No. at risk: Placebo

636

532

383

252

136

51

19

Atorvastatin

619

515

378

252

136

58

29

4D=Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie

Wanner C et al. N Engl J Med 2005; 353: 238â&#x20AC;&#x201C;248


VBWG

4D Trial: Neutral effect of statin in hemodialysis patients with diabetes N = 1.255 randomized to atorvastatin 20 mg or placebo for 4 years

Fatal stroke 103%* P = 0.04

20

12%*

10 0

% Change

-10 -20 -30

Baseline LDL-C 121 mg/dL

-40 -50

*Relative risk reduction

LDL-C

8%* 18%* NS

P = 0.03

NS

Nonfatal MI CHD death Stroke

Coronary events

Cerebrovasc events

Wanner C et al. N Engl J Med. 2005;353:238-48.


28% 32%

BASELINE LDL-C>145 mg/dL


AURORA: study design Screening

Month: Visit:

–14 days 1

Patients (n~2750) Inclusion criteria ESRD, on hemodialysis for ≥3 months 50–80 years Exclusion criteria Statin within 6 months Kidney transplant likely within 1 year Creatine kinase >3xULN ALT >3xULN TSH >1.5xULN

†Study

Treatment

0 2

3 3

6 4

12 5

6-monthly 6

Final†

Rosuvastatin 10 mg daily (n~1350)

Randomization 1:1

Matching placebo (n~1350)

medication was administered until 620 patients had experienced a major CV event Fellström B et al. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2005; 6: 9


AURORA: primary endpoint Kaplan-Meier estimate of time to first major CV event

40

Placebo

35 30 Cumulative incidence of primary endpoint (%)

Rosuvastatin

25 20 15 10

HR=0.96 (95% CI 0.84â&#x20AC;&#x201C;1.11) P=0.59

5 0 0

No. at risk: Rosuvastatin Placebo

1390 1384

1 3 4 2 Years from randomization 1152 1163

962 952

826 809

551 534

5 148 153

N Engl J Med. 2009;360:1395-407


ΕΡ.8: Μειώνει η υπολιπιδαιμική αγωγή τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 1-4?


ΠΡΑΒΑΣΤΑΤΙΝΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΜΙΚΡΟΑΛΒΟΥΜΙΝΟΥΡΙΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΠΟ ΤΗ ΜΕΛΕΤΗ PREVEND-IT n=864 άτομα, PRAVA (40 mg/d) vs placebo, 46 μήνες PRAVA vs PLACEBO  καρδιαγγειακών συμβαμάτων κατά 13%, p=NS Καμία μεταβολή στην απέκκριση αλβουμίνης Circulation 2004;110:2809-16


ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΠΡΑΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ (ΧΝΝ) PRAVASTATIN POOLING PROJECT (PPP) n=4.491 άτομα με ΧΝΝ (eGFR 30-59.9 mL/min/1.73 m2) PRAVASTATIN (40 mg) vs PLACEBO

Μείωση του πρωταρχικού καταληκτικού σημείου κατά 23%, p<0.01 (θάνατοι + ΟΕΜ + επεμβάσεις επαναγγείωσης) Μείωση της ολικής θνητότητας κατά 14%, p=0.045 Circulation 2004;110:1557-63


ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ HPS Επίπτωση μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε άτομα (n=1.329) με  κρεατινίνη (1.3-2.3 mg/dL) SIMVASTATIN PLACEBO Διαβητικοί ασθενείς

34.5%

44.6%  κατά 28%

Μη διαβητικοί ασθενείς 26.4%

37.5% Lancet 2003;361:2005-16


VBWG

68

ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ASCOT-LLA ATORVA (10 mg) ασθενείς, 3.3 έτη

vs

placebo,

υπερτασικοί

Μείωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων (θάνατοι + OΕM) σε άτομα με  κρεατινίνη κατά 39%

Lancet 2003;361:1149-58


VBWG

CARDS-KIDNEY N=970

DM

PATIENTS

WITH

eGFR=30-60

mL/min/1.73 m2 ATORVASTATIN 10 mg vs PLACEBO:

42%

REDUCTION IN MAJOR CVD EVENTS +

61%

REDUCTION IN STROKE Am J Kidney Dis 2009

69


VBWG

 32%


-45%


ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΦΛΟΥΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΤΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ Η ΜΕΛΕΤΗ ALERT n=2102, FLUVA (40 mg/d) vs PLACEBO, (5.1 έτη) FLUVASTATIN:  LDL CHOL κατά 32%  πρωταρχικού καταληκτικού σημείου* κατά 17%, p=0.139  καρδιακών θανάτων ή μη θανατηφόρων ΟΕΜ κατά 35%, p=0.005 * θάνατοι + μη θανατηφόρα ΟΕΜ + επεμβάσεις επαναγγείωσης

Lancet 2003;361:2064-71


Η ΜΕΛΕΤΗ SHARP


SHARP: Eligibility • History of chronic kidney disease – not on dialysis: elevated creatinine on 2 occasions • Men: ≥1.7 mg/dL (150 µmol/L) • Women: ≥1.5 mg/dL (130 µmol/L)

– on dialysis: haemodialysis or peritoneal dialysis

• Age ≥40 years • No history of myocardial infarction or coronary revascularization • Uncertainty: LDL-lowering treatment not definitely indicated or contraindicated


SHARP: Assessment of LDL-lowering


SHARP: Baseline characteristics Characteristic Age Men Systolic BP (mm Hg) Diastolic BP (mm Hg) Body mass index Current smoker Vascular disease Diabetes mellitus

Non-dialysis patients only eGFR (ml/min/1.73m2) Albuminuria

Mean (SD) or % 62 (12) 63% 139 (22) 79 (13) 27 (6) 13% 15% 23%

(n=6247) 27 (13) 80%


SHARP: Major Atherosclerotic Events

Proportion suffering event (%)

25

Risk ratio 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022

20

17% Placebo

15

Eze/simv 10

5

0 0

1

2

3

Years of follow-up

4

5


CTT: Effects on Major Atherosclerotic Events

Proportional reduction in atherosclerotic event rate (95% CI)

30%

Statin vs control (21 trials)

25% 20% More vs Less (5 trials)

15%

SHARP 32 mg/dL

10% 5% 0% 0

Lancet 2010;376:1670-81

10

20

Mean LDL cholesterol difference between treatment groups (mg/dL)

30

40


CTT: Effects on Major Atherosclerotic Events

Proportional reduction in atherosclerotic event rate (95% CI)

30%

Statin vs control (21 trials)

25% 20%

SHARP 17% risk reduction

More vs Less (5 trials)

15%

SHARP 32 mg/dL

10% 5% 0% 0

Lancet 2010;376:1670-81

10

20

Mean LDL cholesterol difference between treatment groups (mg/dL)

30

40


ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ SHARP Θάνατοι κατά τη διάρκεια της μελέτης: 2.257 Καρδιαγγειακοί θάνατοι: 749

Θάνατοι από στεφανιαία νόσο: 181 Η ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΜΕΙΩΣΕΙ ΤΗΝ ΟΛΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΥΤH ΤΗΝ ΟΜΑΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ


SHARP: Major Atherosclerotic Events by renal status at randomization Eze/simv (n=4650)

Placebo (n=4620)

Non-dialysis (n=6247) Dialysis (n=3023)

296 (9.5%) 230 (15.0%)

373 (11.9%) 246 (16.5%)

Major atherosclerotic event

526 (11.3%)

619 (13.4%)

No significant heterogeneity between nondialysis and dialysis patients (p=0.25)

Risk ratio & 95% CI

16.5% SE 5.4 reduction (p=0.0022)

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

Eze/simv Placebo better better


Lancet 2011


SHARP: Safety Eze/simv (n=4650)

Placebo (n=4620)

CK >10 x but â&#x2030;¤40 x ULN CK >40 x ULN Hepatitis

17 (0.4%) 4 (0.1%) 21 (0.5%)

16 (0.3%) 5 (0.1%) 18 (0.4%)

Persistently elevated ALT/AST >3x ULN Complications of gallstones Other hospitalization for gallstones Pancreatitis without gallstones

30 (0.6%) 85 (1.8%) 21 (0.5%) 12 (0.3%)

26 (0.6%) 76 (1.6%) 30 (0.6%) 17 (0.4%)

Myopathy


SHARP: Cancer incidence

Proportion suffering event (%)

25

20

Risk ratio 0.99 (0.87 â&#x20AC;&#x201C; 1.13) Logrank 2P=0.89

15

Eze/simv Placebo

10

5

0 0

1

2

3

Years of follow-up

4

5


ΕΡ.9: Βελτιώνουν οι στατίνες τη νεφρική λειτουργία?


ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ ΣΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

eGFR (MDRD) % αύξηση

VBWG

10 mg atorvastatin

80 mg atorvastatin

p

5.6

8.4

<0.0001

Shepherd J et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:1131-9


GREACE-MetS: Time course of change in e-GFR in the two MetS groups Time course of change in e-GFR in the two MetS groups [on statins (n=365) and no statins (n=347)]

15

No statins

On statins

10 5

%

0 -5 -10

0

6w

6m

12 m 18 m 24 m 30 m 36 m 42 m 48 m

Athyros VG, et al: Nephrol Dial Transplant 2007;22: 118-127


ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ ΣΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ Σε πολυπαραγοντική ανάλυση:

 CrCl κατά 5%

 κινδύνου εμφάνισης

καρδιαγγειακών συμβαμάτων κατά 16% J Clin Pathol 2004;57:728-34


ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΡΟΣΟΥΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ ΣΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ 13 μελέτες, n=3.956 ασθενείς, ROSUVA 5-40 mg/d eGFR κατά 0.9-3.2 mL/min/1.73 m2 (p<0.01)

5 μελέτες με εικονικό φάρμακο, n=525 ασθενείς Μεταβολή eGFR: (mL/min/1.73 m2) ROSUVA vs placebo: +0.8 vs -1.5, p<0.001

Am J Cardiol 2006;97:1602-6


PITAVASTATIN (2 mg/d) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ

 Πρωτεϊνουρίας από 1.51

1.04 g/d, p<0.001

Pharmacological Research 2010;61: 58-61


LIVES Study

112

Change of eGFR (eGFR<60mL/min/1.73㎡)

80

60

40

20

0

0

12

28

mean±SD

52

104

(weeks)

Number of patients

164

164

164

164

164

Amount of change (mL/min/1.73㎡)

0

2.5±7.6

4.5±10.8

5.1±14.0

8.5±40.2

Percent of change(%)

0

4.8±17.0

9.0±24.2

10.5±32.3

15.6±74.3

J Atheroscler Thromb 2010;17:601-9

eGFR(mL/min/1.73㎡)

100

KOWA-CONFIDENTIAL


SHARP: Renal outcomes Event

Eze/simv (n=3117)

Placebo (n=3130)

Main renal outcome End-stage renal disease (ESRD)

1057 (33.9%)

1084 (34.6%)

0.97 (0.89-1.05)

Tertiary renal outcomes ESRD or death

1477 (47.4%)

1513 (48.3%)

0.97 (0.90-1.04)

ESRD or 2 x creatinine

1190 (38.2%)

1257 (40.2%)

0.94 (0.86-1.01)

Risk ratio & 95% CI

0.6

0.8

1.0

Eze/simv better

1.2

1.4

Placebo better


ΕΡ.10: Ποια η θέση των υπόλοιπων υπολιπιδαιμικών φαρμάκων στη ΧΝΝ?


Gemfibrozil (600 mg) is designated as the fibrate of choice in patients with CKD and no dose adjustments are required for reduction in GFR

Am J Kidney Dis 2003;41 Suppl:S1-S237


ΟΧΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ ΜΕ GEMFIBROZIL


ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ GFR 60-90 mL/min/1.73 m2: δόσης κατά 50%

GFR <60 mL/min/1.73 m2: δόσης κατά 75% Όχι φαινοφιμπράτη όταν GFR <15 mL/min/1.73 m2

Am J Kidney Dis 2003;41suppl:S1-S237


1.  καρδιαγγειακών συμβαμάτων (30%) 2.  εξέλιξης της αλβουμινουρίας σε διαβητικούς ασθενείς (14%) 3. 

κρεατινίνης

(25%),

mL/min/1.73 m2)

4. Όχι ανεπιθύμητες ενέργειες

eGFR

(-2.67


OPACH STUDY

n=200 αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς, χορήγηση 1.7 g/d ω-3 FA vs placebo

OΧΙ διαφορά στο πρωταρχικό καταληκτικό σημείο (συμβάματα + θάνατοι) κατά 70% των ΟΕΜ, p=0.036 Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:780-6


COLESEVELAM ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ COLESEVELAM:

non HDL CHOL κατά 20%

hsCRP κατά 63%

Ren Fail 2003;27:361-365

ΠΡΟΣΟΧΗ: OΧΙ σε άτομα με

TRG

Am J Cardiol 2007;95:47C-55C


ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ


1. Η ΧΝΝ είναι συχνή και αποτελεί κατάσταση πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου


2. Πρέπει να υπολογίζουμε την e-GFR σε ΚΑΘΕ ασθενή (+ ALB/CREAT ούρων)


3. Οι ασθενείς με ΧΝΝ (ιδίως στα αρχικά στάδια) πρέπει να λαμβάνουν επιθετική υπολιπιδαιμική θεραπεία με στατίνη ± εζετιμίμπη με στόχο μείωση της LDL-C<70 mg/dL


ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ


ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Ασθενής

60

ετών

έχει:

Τ-CHOL

283

mg/dL, LDL CHOL 200 mg/dL, TGs 259

mg/dL, HDL CHOL 32 mg/dL, non HDL CHOL 251 mg/dL και χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3 (creat 1.8 mg/dL, e-GFR 40 mL/min/1.73 m2)


ΕΠΙΠΕΔΑ ΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΦΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ LDL CHOL

Χρόνια νεφρική νόσος Νεφρωσικό σύνδρομο Αιμοκάθαρση Περιτοναϊκή κάθαρση Νεφρική μεταμόσχευση

TRG

HDL CHOL

Φ ή

ή Φ ή

Φ ή λίγο

Φ ή

Lp(a)


1η ΕΡΩΤΗΣΗ: Ποιο από τα παρακάτω φάρμακα θα χορηγούσατε; 1. Σιμβαστατίνη 40 mg 2. Ατορβαστατίνη 40 mg

3. Ροσουβαστατίνη 40 mg 4. Πιταβαστατίνη 4 mg 5. Φαινοφιμπράτη ΝΤ 145 mg


H


ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ LDL CHOL (mg/dL)

200

ΣΤΟΧΟΣ ΑΓΩΓΗΣ

ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ

<70

65%


ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ

ROSUVA

10%

σε άτομα με GFR<60ml/min χορήγηση 5-10mg/d

ATORVA

<2%

δεν χρειάζεται τροποποίηση της δόσης

SIMVA

13%

σε άτομα με GFR<15ml/min έναρξη με 5mg/d

PRAVA

20%

χορήγηση 10mg/d όταν GFR<60ml/min

FLUVA

6%

χορήγηση 40mg/d όταν GFR<30ml/min

PITA

<2%

δεν χρειάζεται τροποποίηση της δόσης


2η ΕΡΩΤΗΣΗ: O ασθενής έλαβε ατορβαστατίνη 40 mg και έχει LDL-C 106 mg/dL, TGs 181 mg/dL, HDL-C 33 mg/dL και non HDL-C 142 mg/dL 1. Τον αφήνουμε ως έχει 2. Προσθέτουμε φαινοφιμπράτη ΝΤ 145 mg

3. Προσθέτουμε ω-3 λιπαρά οξέα 2 g 4. Προσθέτουμε εζετιμίμπη 10 mg


H


3η ΕΡΩΤΗΣΗ: Προστέθηκε εζετιμίμπη 10

mg και ο ασθενής έχει LDL-C 79 mg/dL, TGs 175 mg/dL, HDL-C 34 mg/dL και non HDL-C 114 mg/dL 1. Τον αφήνουμε ως έχει 2. Προσθέτουμε φαινοφιμπράτη ΝΤ 145 mg 3. Προσθέτουμε ω-3 λιπαρά οξέα 2 g


H


ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ GFR 60-90 mL/min/1.73 m2: δόσης κατά 50%

GFR <60 mL/min/1.73 m2: δόσης κατά 75% Όχι φαινοφιμπράτη όταν GFR <15 mL/min/1.73 m2

Am J Kidney Dis 2003;41suppl:S1-S237


ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ATORVA

(40 mg) + ΕΖΕΤΙΜΠΗ + Ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ (2 g)

(10

mg)

LDL CHOL 79 mg/dL

(-)

TGs 131 mg/dL

( κατά 25%)

HDL CHOL 34 mg/dL

(-)

non HDL CHOL 105

( κατά 8%)


Pempti 3 Lymperopoulos  
Pempti 3 Lymperopoulos  

6o Θερινό Σχολείο της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης

Advertisement