Issuu on Google+

ΡΥΘΜΙΣΗ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: Καθημερινά τριπλή φαρμακευτική αγωγή, στη μέγιστη προβλεπόμενη δοσολογία, με το ένα εκ των τριών να είναι διουρητικό


ΡΥΘΜΙΣΗ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: Καθημερινά τριπλή φαρμακευτική αγωγή, στη μέγιστη προβλεπόμενη δοσολογία, με το ένα εκ των τριών να είναι διουρητικό Όχι σπάνια η λήψη φαρμάκων παρ’ ημέρα (κυρίως τα διουρητικά)


ΡΥΘΜΙΣΗ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: Καθημερινά τριπλή φαρμακευτική αγωγή, στη μέγιστη προβλεπόμενη δοσολογία, με το ένα εκ των τριών να είναι διουρητικό

Φάρμακα ίδιας κατηγορίας


ΡΥΘΜΙΣΗ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: Καθημερινά τριπλή φαρμακευτική αγωγή, στη μέγιστη προβλεπόμενη δοσολογία, με το ένα εκ των τριών να είναι διουρητικό Βραχείας διάρκειας φάρμακα Ανεπαρκής δόση β-αποκλειστές


ΡΥΘΜΙΣΗ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: Καθημερινά τριπλή φαρμακευτική αγωγή, στη μέγιστη προβλεπόμενη δοσολογία, με το ένα εκ των τριών να είναι διουρητικό Κύριο αίτιο κακής ρύθμισης Θειαζιδικά αντί φουροσεμίδης Στη νεφρική ανεπάρκεια αντικατάσταση θειαζιδικών από φουροσεμίδη


Μη συμμόρφωση στη θεραπεία Ψευδουπέρταση

Φαρμακευτικά αίτια

Αίτια ανθεκτικής υπέρτασης Αύξηση Συνοδές ∆. Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων & Υπερτασιογόνα Όγκου Καταστάσεις (Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, Συμπαθητικομιμητικά, πλάσματος & Νοσήματα Αντισυλληπτικά, Στεροειδή, Κυκλοσπορίνη, Τακρόλιμος, ΔευτεροπαθήςΕρυθροποιητίνη) Υπέρταση Ε. Κοκαϊνη, ναρκωτικά


Μη συμμόρφωση στη θεραπεία Ψευδουπέρταση

ανθεκτικής Α. ΠρόσφατεςΑίτια αλλαγές υπέρτασης του τρόπου ζωής

Αύξηση Όγκου Aλκοολισμός πλάσματος

Υπερβολική κατανάλωση άλατος Μεγάλη κατανάλωσηΔευτεροπαθής καπνού Υπέρταση

Φαρμακευτικά αίτια

Συνοδές Καταστάσεις & Νοσήματα


Μη συμμόρφωση στη θεραπεία Ψευδουπέρταση

Φαρμακευτικά αίτια

Αίτια ανθεκτικής υπέρτασης

Β. Σύνδρομο Αύξηση άπνοιας στον ύπνο Όγκου πλάσματος

Δευτεροπαθής Υπέρταση

Συνοδά Νοσήματα/ Καταστάσεις Υπνηλία Κόπωση την ημέρα Παχύσαρκος


Μη συμμόρφωση στη θεραπεία Ψευδουπέρταση

Φαρμακευτικά αίτια

Αίτια ανθεκτικής υπέρτασης

Παχυσαρκία Αύξηση Όγκου στην ινσουλίνη Αντίσταση πλάσματος

Δευτεροπαθής Υπέρταση

Συνοδά Νοσήματα/ Καταστάσεις


Έχει συμπτώματα ή κλινικά σημεία Μη συμμόρφωση ή εργαστηριακά ευρήματα στη υπέρτασης; ∆ευτεροπαθούς θεραπεία Φαρμακευτικά Ψευδουπέρταση •Χρόνια Νεφροπάθεια αίτια •Στένωση νεφρικής αρτηρίας •Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός •Φαιοχρωμοκύττωμα Αίτια ανθεκτικής •Σύνδρομο Cushing υπέρτασης •Στένωση ισθμού αορτής Αύξηση Συνοδές Όγκου Καταστάσεις πλάσματος & Νοσήματα Δευτεροπαθής Υπέρταση


Αίτια υπέρτασης σε 10.476 ασθενείς Αριθμός ασθενών

4.339 (1969)

689 (1976)

665 (1977)

1.000 (1981)

3.783 (1987)

Ιδιοπαθής

89

94

94

95,3

92,1

ΧΝΑ

5

4

5

2,4

5,6

Αγγειονεφρική

4

1

0,2

1

0,7

Στένωση ισθμού αορτής

1

0,1

0,2

-

-

Πρωτοπαθής. αλδοστερονισμός

0,5

0,1

-

0,1

0,3

Cushing

0,2

-

0,2

0,1

0,1

Φαιοχρωμοκύτωμα

0,2

-

-

0,2

0,1

-

-

0,2

0,8

1

Αντισυλληπτικά


Ψευδουπέρταση

Α. Υπερβολική Μη συμμόρφωση λήψη άλατος στη θεραπεία Φαρμακευτικά Β. Προοδευτική αίτια νεφρική βλάβη (σπειραματοσκλήρυνση)

Αίτια ανθεκτικής υπέρτασηςΔ. Ανεπαρκής Αύξηση Όγκου πλάσματος

Συνοδές διουρητική θεραπεία

Καταστάσεις & Νοσήματα

Γ. Αντιυπερτασικά που προκαλούν κατακράτηση Δευτεροπαθής Υπέρταση υγρών (πχ αγγειοδιασταλτικά)


Αίτια Ανθεκτικής Υπέρτασης (Υπό τριπλή θεραπεία & Α.Π. >140/90 Ανεπαρκής δόση (∆ιουρητικά)

43%

Ανεπιθύμητες ενέργειες

22%

Κακή συνεργασιμότητα

10%

∆ευτερογενής Υπέρταση

11%

Yakovlevitch & Black Resistant hypertension in a tertiary care clinic. Arch Intern Med 1991;151:1786–1792.


Έχει παρατηρηθεί ότι οι α-ΜΕΑ & οι ARB’s δεν καταστέλλουν επαρκώς την κυκλοφορούμενη αλδοστερόνη (aldosterone escape)

Περιορίζεται έτσι η αποτελεσματικότητα των αντιυπερτασικών Nischizaka et al: Am J Hypertens 2003; 16:925-930


Άτομα με ανθεκτική Υπέρταση ≥ 3 αντιυπερτασικά (αΜΕΑ ή ΑΥΑ & Διουρ.)

με ή χωρίς Πρωτοπαθή Υπεραλδοστερονισμό Προσθήκη Σπιρονολακτόνης 12,5 ή 25 --- 50mg Μετά από 6 μήνες ↓ A.Π. ΣΑΠ: 25±20 & ∆ΑΠ:12±12 mmHg Nischizaka et al: Am J Hypertens 2003; 16:925-930


Μείωση της Συστολικής & ∆ιαστολικής Πιέσεως, με την προσθήκη σπιρονολακτονης σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση 0 -5 -10 Συστολική Διαστολική

-15 -20 -25

6 εβδο 3 μήνες 6 μήνες

Η προσθήκη μικρών δόσεων σπιρονολακτόνης συμβάλλει σημαντικά στην αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης σε άτομα με ή χωρίς πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό


Πως αντιμετωπίζουμε Άτομα με Ανθεκτική υπέρταση


Μη συμμόρφωση στη θεραπεία Ψευδουπέρταση

Φαρμακευτικά αίτια

Ανθεκτική υπέρταση Αύξηση Όγκου πλάσματος

Συνοδά Νοσήματα/ Καταστάσεις Δευτεροπαθής Υπέρταση

Αποκλεισμός όλων των αιτιών ανθεκτικής υπέρτασης


ΡΥΘΜΙΣΗ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Υπερτασικοί με δύσκολη υπέρταση • Με χαμηλό στόχο (διαβητικοί, νεφροπαθείς) • Ηλικιωμένοι (Συστολική υπέρταση) • Με μεταβολικό σύνδρομο • Αφρο- Αμερικανοί


mmHg 200

190

The difficulty in achieving SBP targets in clinical trials SBP SBP

HOPE PROGRESS CAPPP

mmHg 120

INSIGHT

DBP DBP

NORDIL

110 180

HOT STONE

100

170 STOPSTOP-2

160

ALLHAT 1

90

LIFE

150

ALLHAT 2

80 140

ANBP2

INVEST

130

70 SCOPE ASCOT VALUE

Adapted from Mancia G., Grassi G., J Hypertens 2002


ΡΥΘΜΙΣΗ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Σημεία-κλειδιά • Προσοχή στην υπερφόρτιση όγκου (κατάλληλη ρύθμιση διουρητικών) • Απώλεια βάρους, διακοπή αλκοόλ • Προσθήκη στο συνδυασμό φαρμάκων 2ης και 3ης επιλογής • Δόκιμοι συνδυασμοί φαρμάκων


Possible combinations – 2007 ESC/ESH Guidelines for the Management of Hypertension1 Thiazide diuretics

Angiotensin Receptor antagonists

β-blockers

α-blockers

Calcium antagonists

ACE inhibitors Possible combinations between some classes of antihypertensive drugs. The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick yellow lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials. 1. Mancia G. et al. J Hypertens 2007;25:1105–1187


ΡΥΘΜΙΣΗ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Σημεία-κλειδιά • Αναπροσαρμογή του συνδυασμού • Περισσότερα φάρμακα • Μεγαλύτερες δόσεις • Προσπάθεια για παραμονή όσο το δυνατόν πλησιέστερα στο στόχο


ΡΥΘΜΙΣΗ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Φάρμακα με υπερτασική δράση • Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη • Συμπαθητικομιμητικά • Αντισυλληπτικά • Ερυθροποιητίνη, κυκλοσπορίνη, κοκαϊνη


Μη συμμόρφωση στη θεραπεία Ψευδουπέρταση

Φαρμακευτικά αίτια

Αίτια ανθεκτικής υπέρτασης

Β. Σύνδρομο Αύξηση άπνοιας στον ύπνο Όγκου πλάσματος

Δευτεροπαθής Υπέρταση

Συνοδά Νοσήματα/ Καταστάσεις Υπνηλία Κόπωση την ημέρα Παχύσαρκος


Multiple Antihypertensive Agents are often needed to achieve goal BP Target BP ( mmHg )

Trial 1

UKPDS 2

ABCD

3

MDRD HOT

4

AASK

1

No. of antihypertensive agents 2 3

4

DBP < 85 DBP < 75 MAP > 92 DBP < 80

5

MAP < 92

6

IDNT

SBP < 135/DBP < 85

DBP- diastolic blood pressure MAP - mean arterial pressure ; SBP- systolic blood pressure 1. UKPDS 38.BMJ. 1998 2. Estacio RD et al. Am J Cardiol. 1998 3. Lazarus JM et al. Hypertension, 1997

4. Hansson et al. Lancet , 1998 5. Kusek JW et al. Control Clin. Trials. 1996 6. Lewis EJ et al. N Engl J Med . 2001


Περιφερικά αγγειοδιασταλτικά

∆ιουρητικά Κατακράτηση υγρών

Αγγειοδιαστολή

Αυξημένη Κατακράτηση Να

Μείωση Περιφερικών αντιστάσεων

Ενεργοποίηση Ρενίνης Αγγειοτ.

Αύξηση Περιφ.αντιστάσεων

Ενεργοποίηση Συμπαθητικού

Ταχυκαρδία

Μείωση Α.Π.

Β-αποκλειστές αντιαδρενεργικά

α-ΜΕΑ ή αποκλειστές Υποδ ΑΤ1


Μη συμμόρφωση στη θεραπεία Ψευδουπέρταση

Φαρμακευτικά αίτια

Αίτια ανθεκτικής υπέρτασης

Β. Σύνδρομο Αύξηση άπνοιας στον ύπνο Όγκου πλάσματος

Δευτεροπαθής Υπέρταση

Συνοδά Νοσήματα/ Καταστάσεις


ΡΥΘΜΙΣΗ ΔΥΣΚΟΛΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: Καθημερινά τριπλή φαρμακευτική αγωγή, στη μέγιστη προβλεπόμενη δοσολογία, με το ένα εκ των τριών να είναι διουρητικό Αίτια Ανεπαρκής δόση (διουρητικά) Ανεπιθύμητες ενέργειες Κακή συνεργασιμότητα Δευτερογενής υπέρταση

43% 22% 10% 11%


Κατευθυντήριες συστάσεις Diuretics

ΕΕΥ

B-blockers

AT1-receptor blockers

A-blockers

Calcium antagonists ACE inhibitors


ACHIMASTOS