Page 1

Σξηπινί ζπλδπαζκνί ζηελ αληηδηαβεηηθή αγσγή

Ανηώνηρ Αλαβέπαρ Διεςθςνηήρ Παθολόγορ Γ’ Παθολογικό Τμήμα Γενικό Νοζοκομείο Κοπγιαλένειο-Μπενάκειο ΕΕΣ Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ


Άλδξαο, 44 εηώλ, νδεγόο θνξηεγνύ, κε ηζηνξηθό δηαβήηε ηύπνπ 2 (΢ΓΣ2) από πεληαεηία επηζθέπηεηαη ην γηαηξό ηνπ ζε πξνγξακκαηηζκέλε επίζθεςε. Ο αζζελήο δελ έρεη κηθξναγγεηαθέο ή καθξναγγεηαθέο επηπινθέο. Από ην νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό αλαθέξεη όηη ηόζν ε κεηέξα ηνπ όζν θαη ε κεγαιύηεξε αδειθή ηνπ έρνπλ γλσζηό ΢ΓΣ2 θαη ζηεθαληαία λόζν. Από ηελ θιηληθή εμέηαζε δελ πξνθύπηεη παζνινγηθό εύξεκα. Ζ αξηεξηαθή ηνπ πίεζε είλαη 130/80mmHg ππό αΜΔΑ, ην ζσκαηηθό ηνπ βάξνπο 106.5 Θγξ θαη ν δείθηεο κάδαο ζώκαηνο 32.9 (ΒΜΗ Body Μass Index=βάξνο/ύςνο2). Από ηνλ εξγαζηεξηαθό έιεγρν ε γιπθνδπιησκέλε αηκνζθαηξίλε (HbA1c) είλαη 7.6%, ε θξεαηηλίλε 1.0mg/dl, ε ρακειήο ππθλόηεηαο ιηπνπξσηεΐλε (LDL) 88mg/dl, ε ςειήο ππθλόηεηαο ιηπνπξσηεΐλε (HDL) 45mg/dl θαη ηα ηξηγιπθεξίδηα 130mg/dl. Από ηνλ ππόινηπν έιεγρν δελ έρεη κηθξναιβνπκηλνπξία θαη ην ΖΘΓ δελ παξνπζηάδεη παζνινγηθέο δηαηαξαρέο. Ζ αληηδηαβεηηθή αγσγή ηνπ πεξηιακβάλεη κεηθνξκίλε 850mg πξσί θαη βξάδπ θαη γιηθιαδίδε ΜR 3 δηζθία ην πξσί από δηεηία. Δπίζεο ιακβάλεη, αηνξβνζηαηίλε 20mg ηελ εκέξα θαη ζπλδπαζκό αΜΔΑ κε αλαζηνιέα δηαύινπ αζβεζηίνπ Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

.


Άλδξαο, 44 εηώλ, νδεγόο θνξηεγνύ, κε ηζηνξηθό δηαβήηε ηύπνπ 2 (΢ΓΣ2) από πεληαεηία επηζθέπηεηαη ην γηαηξό ηνπ ζε πξνγξακκαηηζκέλε επίζθεςε. Ο αζζελήο δελ έρεη κηθξναγγεηαθέο ή καθξναγγεηαθέο επηπινθέο. Από ην νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό αλαθέξεη όηη ηόζν ε κεηέξα ηνπ όζν θαη ε κεγαιύηεξε αδειθή ηνπ έρνπλ γλσζηό ΢ΓΣ2 θαη ζηεθαληαία λόζν. Από ηελ θιηληθή εμέηαζε δελ πξνθύπηεη παζνινγηθό εύξεκα. Ζ αξηεξηαθή ηνπ πίεζε είλαη 130/80mmHg ππό αΜΔΑ, ην ζσκαηηθό ηνπ βάξνπο 106.5 Θγξ θαη ν δείθηεο κάδαο ζώκαηνο 32.9 (ΒΜΗ Body Μass Index=βάξνο/ύςνο2). Από ηνλ εξγαζηεξηαθό έιεγρν ε γιπθνδπιησκέλε αηκνζθαηξίλε (HbA1c) είλαη 7.6%, ε θξεαηηλίλε 1.0mg/dl, ε ρακειήο ππθλόηεηαο ιηπνπξσηεΐλε (LDL) 88mg/dl, ε ςειήο ππθλόηεηαο ιηπνπξσηεΐλε (HDL) 45mg/dl θαη ηα ηξηγιπθεξίδηα 130mg/dl. Από ηνλ ππόινηπν έιεγρν δελ έρεη κηθξναιβνπκηλνπξία θαη ην ΖΘΓ δελ παξνπζηάδεη παζνινγηθέο δηαηαξαρέο. Ζ αληηδηαβεηηθή αγσγή ηνπ πεξηιακβάλεη κεηθνξκίλε 850mg πξσί θαη βξάδπ θαη γιηθιαδίδε ΜR 3 δηζθία ην πξσί από δηεηία. Δπίζεο ιακβάλεη, αηνξβνζηαηίλε 20mg ηελ εκέξα θαη ζπλδπαζκό αΜΔΑ κε αλαζηνιέα δηαύινπ αζβεζηίνπ Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

.


Ηζηηθέο βιάβεο πνιιαπιώλ νξγάλσλ νδεγνύλ ζε βαξείεο καθξνρξόληεο επηπινθέο ζην ΢ΓΣ2 Οθζαικνί (ακθηβιεζηξνεηδνπάζεηα, γιαύθσκα, θαηαξξάθηεο) Νεθξνί (λεθξνπάζεηα, Σ΢ΝΑ)

Πεξηθεξηθό Νεπξηθό ΢ύζηεκα (πεξηθεξηθή λεπξνπάζεηα)

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Δγθέθαινο (ΑΔΔ, TIA) Θαξδηά (ζηεθαληαία λόζν, CHF)

Πεξηθεξηθά αγγεία (πεξηθεξηθή αγγεηαθή λόζνο, γάγγξαηλα, αθξσηεξηαζκόο)


2

1,6

1,2

30%

0,8

20%

0,4

10%

ΓΕΣ δηαηαξαρέο (%)

Λείωζε HbA1c (%) vs placebo

Γνζνεμαξηώκελε απνηειεζκαηηθόηεηα θαη παξελεξγεηώλ ηεο κεηθνξκίλεο.

0 0

500

1000

1500

2000

2500

Garber AJ. Am J Med 1997;102:491-497


Τξνπνπνίεζε ηξόπνπ δωήο Α1C 6.5-7.5%

Δηπιή αγωγή

Λνλνζεξαπεία

GLP ή + DPP4 ή TZD

ΛΕΤ TZD DPP4 AGI

MET

SU ή Γιηλίδεο

Δηπιή αγωγή MET

TZD

+ TZD

MET

+ GLP ή DPP4 Ινιεζεβειάκε

+ AGI

+

MET

GLP ή DPP4

+ ΤΖD

± SU

ΘΜΣ ± Άιια

± TZD

Τξηπιή αγωγή MET

GLP ή DPP4

+ GLP ή DPP4

TZD

΢ηόρνο HbA1c <6.5%

Τξηπιή αγωγή MET GLP-1 ή DPP4

ΘΜΣ ± Άιια

GLP ή DPP4

GLP ή DPP4 Γιηλίδε ή SU

Α1C > 9.0%

Α1C 7.6-9.0%

TZD Γιηλίδε ή SU

ΘΜΣΟΥΚΘΜΗ ± Άιια Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

ΘΜΣΟΥΚΘΜΗ ± Άιια

Θεξαπεπηηθέο ηξνπνπνηήζεηο 2-3 κήλεο

American Association of Clinical Endocrinologists: Endocr Pract Oct 2009


Θεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε ηνπ δηαβήηε Α1C <8.5%

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + Λεηθνξκίλε

2-3 μήνερ Αιιαγή ηξόπνπ δωήο +ΛΕΤ + ΤZD MET + DPP4 ή GLP-1 MET + SU ή GLIN

2-3 μήνερ

Α1C > 9.0%

Α1C 8-9.0%

Διπλόρ ζςνδςαζμόρ Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + Θλζνπιίλε +/- Δηζθία

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + ΛΕΤ + ΤZD MET + DPP4 ή GLP-1 MET + SU ή Γιηλίδεο

2-3 μήνερ Τπιπλόρ ζςνδςαζμόρ Αιιαγή ηξόπνπ δωήο ΛΕΤ + ΤZD + SU MET + DPP4 ή GLP-1 + SU MET + DPP4 ή GLP-1 +TZD

2-3 μήνερ Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + ΘΜΣΟΥΚΘΜΗ Δηζθία Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

Διιεληθή Γηαβεηνινγηθή Δηαηξεία 1


Θεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε ηνπ δηαβήηε Α1C <8.5%

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + Λεηθνξκίλε

2-3 μήνερ Αιιαγή ηξόπνπ δωήο +ΛΕΤ + ΤZD MET + DPP4 ή GLP-1 MET + SU ή GLIN

Α1C > 9.0%

Α1C 8-9.0%

Διπλόρ ζςνδςαζμόρ Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + Θλζνπιίλε +/- Δηζθία

Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + ΛΕΤ + ΤZD MET + DPP4 ή GLP-1 MET + SU ή Γιηλίδεο

2-3 μήνερ Τπιπλόρ ζςνδςαζμόρ Αιιαγή ηξόπνπ δωήο ΛΕΤ + ΤZD + SU MET + DPP4 ή GLP-1 + SU MET + DPP4 ή GLP-1 +TZD

2-3 μήνερ Αιιαγή ηξόπνπ δωήο + ΘΜΣΟΥΚΘΜΗ Δηζθία Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

Διιεληθή Γηαβεηνινγηθή Δηαηξεία 1


Θεξαπεπηηθνί ρεηξηζκνί ζην άηνκν κε ΢ΓΣ2 Κηγόηεξν εληαηηθνπνηεκέλε

Πεξηζζόηεξν εληαηηθνπνηεκέλε Γηάζεζε αζζελνύο θαη αλακελόκελε πξνζπάζεηα Θίλδπλνη ζρεηηδόκελνη κε ππνγιπθαηκία, άιιεο αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο Γηάξθεηα λόζνπ Πξνζδόθηκν επηβίσζεο ΢εκαληηθέο ζπλ-λνζεξόηεηεο

Δγθαηαζηεκέλεο αγγεηαθέο επηπινθέο Πόξνη, ζύζηεκα ππνζηήξημεο Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ηζρπξά θίλεηξα, πξνζήισζε, άξηζηε απηό-εμππεξέηεζε

Τςεινί

Υακειή

Μαθξνρξόληνη

Νενδηαγλσζκέλνο Μαθξά

Βξαρεία

Απνπζία

Διάρηζηνη/ήπηνη

Απνπζία

Διάρηζηνη/ήπηνη

Δύθνια πξνζηηνί

΢εκαληηθνί ΢εκαληηθνί

Πεξηνξηζκέλνη

ADA/EASD. Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012


Μονοθεπαπεία

Αιγόξηζκνο ADA/EASD -2012

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ


Διπλόρ ζςνδςαζμόρ

Μονοθεπαπεία

Αιγόξηζκνο ADA/EASD -2012

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ


Τπιπλόρ ζςνδςαζμόρ

Αιγόξηζκνο ADA/EASD -2012

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ


Τπιπλόρ ζςνδςαζμόρ

Διπλόρ ζςνδςαζμόρ Μονοθεπαπεία

Αιγόξηζκνο ADA/EASD -2012

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ


Αιγόξηζκνο ADA/EASD -2012 Τγηεηλνδηαηηεηηθή αγσγή, έιεγρνο ζσκαηηθνύ βάξνπο, απμεκέλε θπζηθή δξαζηεξηόηεηα ΚΑΙ Έλαξμε κνλνζεξαπεία Λεηθνξκίλε Γηπιόο ζπλδπαζκόο Μεη + SU

Μεη + TZD

Μεη + α GLP-1

Μεη + DPP-4

Μεη + Ηλζνπιίλε

Σξηπιόο ζπλδπαζκόο SU + ΣZD ή ή DPP-4 ή GLP-1 ή ηλζνπιίλε

ΤΖD + SU ή ή DPP-4 ή GLP-1 ή ηλζνπιίλε

α DPP-4+ SU ή ή TZD ή ηλζνπιίλε

Θλζνπιίλε + ΣΕD + ή DPP-4 ή GLP-1

Δληαηηθνπνηεκέλε αγσγή κε ηλζνπιίλεο Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ


Ζ παζνθπζηνινγία ηνπ ΢ΓΣ2

Έκκριζη ινζοσλίνης

α-κύηηαρο παγκρέαηος

Έκκριζη γλσκαγόνης

Σύνθεζη γλσκόζης

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

Ινκρεηινική δραζηηριόηηηα

Λιπόλσζη Πρόζληψη γλσκόζης

Επαναρόθηζη γλσκόζης

ETIOLOGY OF T2DM Impaired Insulin Secretion

Increased Lipolysis

Hyperglycemia

Increased HGP

Decreased Glucose Uptake

DEFN75-3/99

ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

Πρόζληψη γλσκόζης Δυσλειτουργία νευρομεταβιβαστών


Οη θύξηεο νκάδεο από ηνπ ζηόκαηνο αληηδηαβεηηθώλ Αναζηολείς α-γλσκοζιδάζης

1

(θαζπζηεξνύλ πέςε θαη απνξξόθεζε πδαηαλζξάθσλ από ην έληεξν)

Αναζηολείς ενηερικής λιπάζης2 (αλαζηέιινπλ απνξξόθεζε ΕΛΟ από ην έληεξν)

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

Μεηθορμίνη1 (κεηώλεη ζύλζεζε επαηηθήο γιπθόδεο θαη απμάλεη πεξηθεξηθή πξόζιεςε γιπθόδεο)

Θειαζολιδινεόνες1 (κεηώλνπλ αληίζηαζε ηλζνπιίλεο ζηνπο ηζηνύο ζηόρν)

Σοσλθονσλοσρίες και ηατέως δρώνηα εκκριηικά1 (δηεγείξνπλ έθθξηζε ηλζνπιίλεο)

Αναζηολείς DPP-43 (δηεγείξνπλ κεηαγεπκαηηθή έθθξηζε ηλζνπιίλεο από παγθξεαηηθό β-θύηηαξν θαη κεηώλνπλ έθθξηζε γιπθαγόλεο από α-θύηηαξν)


Παξαθνινύζεζε κεηά ηε κειέηε: Αζζελείο 1997 # επιζώντων μελέτης 2,118 Σουλυονυλουρία/ινσουλίνη

2002

2007 # με ζηοισεία ηελικού έηοςρ

Κλινική

Επωηημαηολόγιο

1,010 Σουλυονυλουρία/ινσουλίνη

P

880 Συμβατική

Κλινική

Επωηημαηολόγιο

379 Μετυορμίνη

P 279 Μετυορμίνη Μέζη ηλικία 62±8 έηη

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Κλινική

Επωηημαηολόγιο

136 Μετυορμίνη

Θνητότητα 44% (1,852) Απώλεια στη παρακολούθηση 3.5% (146)


UKPDS: Θεξαπεία γιπθαηκίαο ζηα 5 έηε κεηά ηε ιήμε ηεο θύξηαο κειέηεο 100%

Συμβατική Εντατικοποιημένη

Proportion of patients

Basal + soluble

80% Basal insulin

60%

77% Oral + insulin

40% Combined oral

20%

Oral monotherapy Diet alone

0% Original randomisation Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

UKPDS. New Engl J Med 2008


UKPDS: Θεξαπεία γιπθαηκίαο ζηα 5 έηε κεηά ηε ιήμε ηεο θύξηαο κειέηεο

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

Holman: New Engl J Med 2008


UKPDS θαη ξύζκηζε γιπθόδεο (2008)

Μικποαγγειοπάθεια

• 3277 (από απσικά↓4209 σπόνια 25% άηομα). Αποηελέζμαηα 10↓29% /26% μεηά ηη λήξη ηηρ κύπιαρ μελέηηρ πος έκλειζε ηο 1997

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

Holman: New Engl J Med 2008


UKPDS θαη ξύζκηζε γιπθόδεο (2008)

Έμθπαγμα μςοκαπδίος

↓ 16% 4209 άηομα). ↓ 15% Αποηελέζμαηα 10 ↓ 39% • 3277 (από απσικά σπόνια ↓ 33% μεηά ηη λήξη ηηρ κύπιαρ μελέηηρ πος έκλειζε ηο 1997

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

Holman: New Engl J Med 2008


Ζ πιεηνςεθία ησλ αζζελώλ κε ΢Γ ηύπνπ 2 έρνπλ αλεπαξθή έιεγρν. EU2

100

100

80

80 64%

60 40

36%

Άτομα (%)

Άτομα (%)

US1

60 31%

40

20

20

0

0 < 7%

69%

 7%

 6.5%

HbA1c (%)

HbA1c (%) 1Koro

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

> 6.5%

CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:17–20.

2Liebl

A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.


Αλαινγία αζζελώλ ππό εηδηθή ή πξσηνβάζκηα παξαθνινύζεζε θαη εληαηηθνπνίεζε κε HbA1c >8% 50

45

P = 0.009 45%

40 Αναλογία αζθενών (%)

591 άηομα παπακολούθηζη από εδικό 1211 από οικογενειακό ιαηπό 37.%

35 30 P = 0.7

25

P = 0.9

20 15 P = 0.001

10 5 0

Ενηαηικοποίηζη οιαζδήποηε αγωγήρ

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Πποζθήκη νέος διζκίος

Αύξηζη δόζηρ ςπάπσονηορ διζκίος

Πποζθήκη ινζοςλίνηρ

Sha BR et al. a Diabetes Care 2005


Θαζπζηεξεκέλε ζηξαηεγηθή κπνξεί λα θαζπζηέξεζε επίηεπμε ζηόρνπ θαη λα απμήζεη επηπινθέο

HbA1c(%)1

10

Δίαιηα & άζκηζη

OAD μονοθεπαπεία

OAD αύξηζη δόζηρ

OAD + OAD ζνδςαζμόρ βαζική νζοςλίνηρ

OAD + πολλαπλέρ δόζειρ ινζοςλίνηρ

9 Μέζη

8 7 6

Διάπκεια διαβήηη

Επιπλοκέρ2 OAD = oral anti-diabetic

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

1Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000;7:625–631. 24 2Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405–412.


Ζ εθαξκνγή πξώηκεο ζπλδπαζκέλεο αγσγήο: επίηεπμε θαη δηαηήξεζε γιπθαηκηθνύ ζηόρνπ

HbA1c(%)1

10

Γίαηηα θαη άζθεζε

OAD κνλνζεξαπεία

9

OAD Αύμεζε δόζεοn

OAD + βαζηθή ηλζπιίλε

OAD + πνιιαπιέο δόζεηο ηλζνπιίλεο

OAD ζπλδπαζκόο

8

Mean

7 6

Γηάξθεηα δηαβήηε

Δπηπινθέο2 OAD = oral anti-diabetic

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

1Adapted

2Stratton

from Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005;59:1345–1355. 25 IM, et al. BMJ 2000;321:405–412.


Απνηειεζκαηηθόηεηα εληαηηθνπνηεκέλεο ξύζκηζεο ζηηο θαξδηαγγεηαθέο εθβάζεηο θαη ζλεηόηεηα ζην ΢Γ

Κίνδςνορ μη θαναηηθόπων ΕΜ με ενηαηικοποιημένη μεηαβολική πύθμιζη

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Κινδύνοςρ ΣΝ με ενηαηικοποιημένη μεηαβολική πύθμιζη

Ray KK et al Lancet 2009


Απνηειεζκαηηθόηεηα εληαηηθνπνηεκέλεο ξύζκηζεο ζηηο θαξδηαγγεηαθέο εθβάζεηο θαη ζλεηόηεηα ζην ΢Γ

Κίνδςνορ ΑΕΕ με ενηαηικοποιημένη μεηαβολική πύθμιζη

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Κίνδςνορ ζςμβαμάηων θνηηόηηηαρ όλων ηων αιηιών με ενηαηικοποιημένη μεηαβολική πύθμιζη

Ray KK et al Lancet 2009


Δληαηηθνπνηεκέλε κεηαβνιηθή ξύζκηζε θαη καθξναγγεηαθώλ ζπκβάκαηα ζην ΢ΓΣ2

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Turnbull FM et at. Diabetologia2009


΢πκκόξθσζε θαη επηπινθέο ζε ζρέζε κε ηελ αγσγή ηνπ ΢ΓΣ2 ζε 11.500 άηνκα κε ΢Γ 25

Ννζειεία θάζε αηηίαο

7

Θλεηόηεηα θάζε αηηίαο

6 20

5 4

15

%

%3 10 2 5

1 0

0 Σςμμόπθωζη Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

Μη ζςμμόπθωζη

Σςμμόπθωζη

Μη ζςμμόπθωζη

Hν PM et at. Arch Int Med 2006


Πξνζζήθε ζηηαγιηπηίλεο ζε ζνπιθνλπινπξία +/ή κεηθνξκίλε -1

Γιηκ+Λεη+ Εηθνλ

HbA1c

• 441 άηνκα, 18-75 εηώλ, • 212 γιηκεπηξίδε >4mγξ • 229 γιηκεπηξίδε & κεη/κίλε >1500mγξ • HbA1c 8.3% (7.5-10.5%) • ΢ηηαγιηπηίλε 100mγξ x1 ή εηθνληθό 24 εβδνκάδεο

Γιηκ+Λεη +Σηηα

HbA1c <7%: • 22% ςπό μεηθοπμίνη + γλιμεπιπίδη + ζιηα • 1% ςπό μεηθοπμίνη + γλιμεπιπίδη + εικον (p <0.001) Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

Hermansen K et al. Diabetes Care 2005


Πξνζζήθε ζηηαγιηπηίλεο ζε ζνπιθνλπινπξία +/ή κεηθνξκίλε -2

HbA1c FBG 2 hr PMG ‡ P=<0.001

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Hermansen K et al. Diabetes Care 2005


Πξνζζήθε εμαλεηίδεο ζε κεηθνξκίλε θαη ζνπιθνλπινπξία -1 733 άηνκα, 22-77 εηώλ ΒΜΗ ±33.6 Τπό Μεηθνξκίλε + SU HbA1c 8.5±1.0% 5κγξ εμαλεηίδεο x 2 ή εηθνληθό – 4 εβδνκάδεο • ΢ηε ζπλέρεηα ην 50% 10κγξ εμαλεηίδεο x 2 • • • • •

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

-0.8% -1%

HbA1c καηά ηη διάπκεια ηηρ μελέηηρ

Kendall DM et al. Diabetes Care 2005


Πξνζζήθε εμαλεηίδεο ζε κεηθνξκίλε θαη ζνπιθνλπινπξία -2 733 άηνκα, 22-77 εηώλ ΒΜΗ ±33.6 Τπό Μεηθνξκίλε + SU HbA1c 8.5±1.0% 5κγξ εμαλεηίδεο x 2 ή εηθνληθό – 4 εβδνκάδεο • ΢ηε ζπλέρεηα ην 50% 10κγξ εμαλεηίδεο x 2 • • • • •

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

* P=0.001 HbA1c καηά ηη διάπκεια ηηρ μελέηηρ HbA1c <7%: • 34% ςπό εξανεηίδη 10μγπ • 27% ςπό εξανεηίδη 5μγπ • 9% ςπό εικονικλη αγωγή (p <0.0001) Kendall DM et al. Diabetes Care 2005


΢ύγθξηζε ηλζνπιίλεο κε αγσληζηέο ηλζνπιίλεο Θεηηθά

Αξλεηηθά

Ηλζνπιίλε

Μείσζε επηπέδσλ γιπθόδεο Μείσζε FFA Αύμεζε HDL Μείσζε LDLΜείσζε επαηηθνύ ιίπνπο ζηε NASH Αύμεζε επαηηθήο/ κπτθήο ηλζνπιηλνεπαηζζεζίαο Βειηίσζε ιεηηνπξγηθόηεηαο β-θπηηάξνπ Βειηίσζε ελδνζειηαθήο δπζιεηηνπξγίαο

Αύμεζε θηλδύλνπ ππνγιπθαηκίαο Αύμεζε ζσκαηηθνύ βάξνπο

Αγσληζηέο GLP-1

Μείσζε επηπέδσλ γιπθόδεο Μείσζε ζσκαηηθνύ βάξνπο Διάρηζηνο θίλδπλνο ππνγιπθαηκίαο

Μεησκέλε αλνρή Αθξηβό Μηθξή εκπεηξία

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Bolli GB. Diabetes Care 2011


΢ύγθξηζε 3/πιήο ζηαζεξήο αγσγήο από ην ζηόκα κε κεηθνξκίλεο & ηλζνπιίλε • Polypill, εθάπαμ/24σξν – γιηκεπηξίδε 1-2mγξ – κεηθνξκίλε 500 mγξ SR – πηνγιίηαδόλε 15 mγξ

• ΢ύγθξηζε κε Μεη SR x 2 κε ηλζνπιίλε 70/30 • 101 άηνκα, 12 εβδνκάδεο • HbA1c

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

• Σάζε ζεκαληηθόηεηαο ε κείσζε HbA1c -1.33% vs -0,83% (p 0.059)

HbA1c <7% • polypill (72.5% vs 22%) (p=0.0001)

Bell DS et al. Diabetes Obes Metab 2011


Πξνζζήθε ζαμαγιηπηίλεο ζε ηλζνπιίλε +/ή κεηθνξκίλε -1 455 άηνκα Ζιηθίαο ±57 εηώλ (18-75) ΒΜΗ 32 ±6 Γηάξθεηα δηαβήηε 11±7 έηε Ηλζνπιίλε ± Μεηθνξκίλε (70%) • HbA1c 6.7% (7.5-11%) • ΢άμα 5mγξ ή εηθνληθό • 24 εβδνκάδεο • • • • •

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

-32% p = 0.001

-73%

Barnett ΑΖ et al. Curr Med Res Opin 2012


Πξνζζήθε ζαμαγιηπηίλεο ζε ηλζνπιίλε +/ή κεηθνξκίλε -2 455 άηνκα Ζιηθίαο ±57 εηώλ (18-75) ΒΜΗ 32 ±6 Γηάξθεηα δηαβήηε 11±7 έηε Ηλζνπιίλε ± Μεηθνξκίλε (70%) • HbA1c 6.7% (7.5-11%) • ΢άμα 5mγξ ή εηθνληθό • 24 εβδνκάδεο • • • • •

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

Barnett ΑΖ et al. Curr Med Res Opin 2012


Άλδξαο, 44 εηώλ, νδεγόο θνξηεγνύ, κε ηζηνξηθό δηαβήηε ηύπνπ 2 (΢ΓΣ2) από πεληαεηία επηζθέπηεηαη ην γηαηξό ηνπ ζε πξνγξακκαηηζκέλε επίζθεςε. Ο αζζελήο δελ έρεη κηθξναγγεηαθέο ή καθξναγγεηαθέο επηπινθέο. Από ην νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό αλαθέξεη όηη ηόζν ε κεηέξα ηνπ όζν θαη ε κεγαιύηεξε αδειθή ηνπ έρνπλ γλσζηό ΢ΓΣ2 θαη ζηεθαληαία λόζν. Από ηελ θιηληθή εμέηαζε δελ πξνθύπηεη παζνινγηθό εύξεκα. Ζ αξηεξηαθή ηνπ πίεζε είλαη 130/80mmHg ππό αΜΔΑ, ην ζσκαηηθό ηνπ βάξνπο 106.5 Θγξ θαη ν δείθηεο κάδαο ζώκαηνο 32.9 (ΒΜΗ Body Μass Index=βάξνο/ύςνο2). Από ηνλ εξγαζηεξηαθό έιεγρν ε γιπθνδπιησκέλε αηκνζθαηξίλε (HbA1c) είλαη 7.6%, ε θξεαηηλίλε 1.0mg/dl, ε ρακειήο ππθλόηεηαο ιηπνπξσηεΐλε (LDL) 88mg/dl, ε ςειήο ππθλόηεηαο ιηπνπξσηεΐλε (HDL) 45mg/dl θαη ηα ηξηγιπθεξίδηα 130mg/dl. Από ηνλ ππόινηπν έιεγρν δελ έρεη κηθξναιβνπκηλνπξία θαη ην ΖΘΓ δελ παξνπζηάδεη παζνινγηθέο δηαηαξαρέο. Ζ αληηδηαβεηηθή αγσγή ηνπ πεξηιακβάλεη κεηθνξκίλε 850mg πξσί θαη βξάδπ θαη γιηθιαδίδε ΜR 3 δηζθία ην πξσί από δηεηία. Δπίζεο ιακβάλεη, αηνξβνζηαηίλε 20mg ηελ εκέξα θαη ζπλδπαζκό αΜΔΑ κε αλαζηνιέα δηαύινπ αζβεζηίνπ Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

.


΢ύγθξηζε ηζρύνο αληηδηαβεηηθώλ δηζθίσλ ΢πλήζεο κείσζε HbA1c ζε κνλνζεξαπεία ή επί πξνζζήθεο ζε ππάξρνπζα αγσγή

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Γίαηηα & Άζθεζε

1.0- 2.0

Μεηθνξκίλε

1.0 -2.0

Αλαζηνιείο α-Γιπθνζηδάζεο

0.5 – 0.8

΢νπιθνλπινπξίεο

1.0 -2.0

Μεγιηηηλίδεο

0.5 – 1.5

Πηνγιηηαδόλε

0.5 – 1.4

Αλαζηνιείο - DPP-4

0.5 - 0.8

Μηκεηηθά GLP-1

0.5 – 1.0

Καηεςθςνηήπιερ οδηγίερ διασείπιζηρ διαβηηικούρ αζθενούρ ΕΔ Ε 2011


Θεξαπεία ηνπ ΢Γ ηύπνπ Σα πεξηζζόηεξα άηνκα κε ΢ΓΣ2 ζα ρξεηαζηνύλ ηλζνπιίλε από θάπνην ζεκείν θαη πέξα Πνιινί δηαβεηνιόγνη ζπληζηνύλ ρνξήγεζε ηλζνπιίλεο εθόζνλ HbA1c >7% κε δύν από ηνπ ζηόκαηνο αληηδηαβεηηθά δηζθία ζε κεγίζηε δόζε επί 2 κήλεο Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Nathan DM et al. NewEngl J Med 2007


FPG θαη PPG: ζπκβνιή ζηε HbA1c HbA1c reflects both fasting and postprandial hyperglycaemia

Relative contributions of postprandial and fasting hyperglycemia (%) to the overall diurnal hyperglycemia

Contribution (%)

FPG

PPG

100 80 60 40 20 0

<7.3 n=58

7.3-8.4 n=58

8.5-9.2 n=58

9.3-10.2 n=58

>10.2 n=58

HbA1c,% Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003


Πξνζζήθε δηθαζηθήο, πξνγεπκαηηθήο ή βαζηθήο ηλζνπιίλεο ζηελ per os αγσγή ζην ΢ΓΣ2 -1

P=<0.001

HbA1c% % κε HbA1c < 6.5% Τπνγιπθαηκίεο Αύμεζε βάξνπο

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

HbA1c

– – – –

7.2

Μήνερ από ηςσαιοποίηζη

– Γηθαζηθή x 2 – Πξνγεπκαηηθή x 3 – Βαζηθή x 1

• Θαηαιεθηηθά ζεκεία:

7.6

HbA1c

• 708 άηνκα κε ΢ΓΣ2, ειηθία ± 68 εηώλ • HbA1c 7.0-10.0% (±8.6%) • 672 άηνκα ππό κεηθνξκίλε & ζνπιθνλπινπξία • Αγσγή κε ηλζνπιίλε:

7.1 P=0.28

6.9

Φπόνια από ηςσαιοποίηζη Holman R et al 4-T study. New Engl J Med 2007, 2009


Απιθμόρ ζςμβαμάηων ανά ανθπωπο-έηορ

Μέζη ζσεηική αλλαγή (%)

Πξνζζήθε δηθαζηθήο, πξνγεπκαηηθήο ή βαζηθήο ηλζνπιίλεο ζηελ per os αγσγή ζην ΢ΓΣ2 -2

Υπογλςκαιμία 2-3ος βαθμού P=0.28

Α. Αιαβέξαο, ΝΔΔ΢

Holman R et al 4-T study. New Engl J Med 2009


Πξνζζήθε δηθαζηθήο, πξνγεπκαηηθήο ή βαζηθήο ηλζνπιίλεο ζηελ per os αγσγή ζην ΢ΓΣ2 -3

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Holman R et al 4-T study. New Engl J Med 2007, 2009


Έλαξμε ρνξήγεζεο ηλζνπιίλεο ζην ΢ΓΣ2 Πξνζζήθε • Αλάινγα καθξάο δξάζεο ηλζνπιίλε - Glargine & Determir (πςειόηεξν θόζηνο, ιηγόηεξεο λπθηεξηλέο ππνγιπθαηκίεο) • Αλζξσπίλνπ ηύπνπ κέζεο δξάζεο Humulin είηε Protophane (ρακειόηεξν θόζηνο, πεξηζζόηεξεο λπθηεξηλέο ππνγιπθαηκίεο) • ΢πλήζσο επαξθεί ρνξήγεζε ίλζνπιίλεο άπαμ εκεξεζίσο, θαηά πξνηίκεζε πξν ηεο θαηαθιίζεσο

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Καηεςθςνηήπιερ οδηγίερ διασείπιζηρ διαβηηικούρ αζθενούρ ΕΔ Ε 2011


Έλαξμε ρνξήγεζεο ηλζνπιίλεο ζην ΢ΓΣ2 • • •

Γόζε έλαξμεο 10 κνλάδεο ην βξάδπ πξηλ ηνλ ύπλν ηελ ίδηα ώξα θάζε κέξα ΢ηόρνο γιπθόδε λεζηείαο 80-120 mg/dl Ρύζκηζε δόζεο

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Καηεςθςνηήπιερ οδηγίερ διασείπιζηρ διαβηηικούρ αζθενούρ ΕΔ Ε 2011


΢πκπεξάζκαηα • ΢ηόρνο ζε όια ηα άηνκα κε ΢Γ ε θαιή κεηαβνιηθή ξύζκηζε • Δμαηνκίθεπζε • Υξήζε επηηξεπηώλ ζπλδπαζκώλ κε δηαθνξεηηθή ζέζε δξάζεο • Σήξεζε νδεγηώλ, ελδείμεσλ, θαη θπξίσο αληελδείμεσλ • Σξία δηζθία εθόζνλ HbA1c κέζα ζηα πιαίζηα δπλαηήο αληηκεηώπηζεο ( <8.5% κε δύν δηζθία) • Αληηκεηώπηζε όισλ ησλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ (ππέξηαζε, δπζιηπηδαηκία, θάπληζκα) θαη λα ηνλίδεηαη ε αλάγθε άζθεζεο Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

8 Alaveras  

Ανηώνηρ Αλαβέπαρ Διεςθςνηήρ Παθολόγορ Γ’ Παθολογικό Τμήμα Γενικό Νοζοκομείο Κοπγιαλένειο-Μπενάκειο ΕΕΣ Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ Α...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you