Page 1

11ο Πανελλήνιο ∆ιαβητολογικό Συνέδριο

Ειδικό φροντιστήριο Ε∆Ε Σάββατο 28 Μαρτίου 2009 Αλεξανδρούπολη

« Έναρξη ινσουλίνης στα άτομα «Έναρξη με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 : 2: πότε και πως ;;» » Αλέξης Σωτηρόπουλος Επιμελητής Α΄ Γ΄ Γ΄ Παθολογικού Παθολογικού Τμήματος & ∆ιαβητολογικού Κέντρου

ΓΓ.Ν.Νίκαιας .Ν.Νίκαιας – Πειραιά Αλεξανδρούπολη 009 Αλεξανδρούπολη 2 2009


Η Η Ανδριανή Ανδριανή Σ. Σ. ∆/τρια ∆/τρια τραπέζης, τραπέζης, καπνίστρια καπνίστρια Ηλικία: Ηλικία: 62 62 ετών ετών Ύψος: Ύψος: 168 168 cm, cm, Βάρος: Βάρος: 84 84 Kgr, Kgr, ∆.Μ.Σ: ∆.Μ.Σ: 29,8 29,8 Ατομικό Ατομικό ιστορικό: ιστορικό: ∆ιαβήτης ∆ιαβήτης τ2 τ2 από από 10 10 χρόνια χρόνια Υπέρταση Υπέρταση από από 10 10 χρόνια. χρόνια. ∆υσλιπιδαιμία ∆υσλιπιδαιμία από από 8 8 χρόνια χρόνια Εμμηνόπαυση Εμμηνόπαυση από από 4 4 χρόνια χρόνια Εργαστηριακά Εργαστηριακά ΗbΑΙc ΗbΑΙc :: 8,3% 8,3% Γλ. Γλ. Νηστ.= Νηστ.= 198 198 mg/dl, mg/dl, Γλ. Γλ. μεταγευματική μεταγευματική = = 176 176 mg/dl mg/dl

Κληρονομικό ιστορικό: Μητέρα: Σ∆ (θάνατος = ΟΕΜ), Πατέρας: ΑΠ

Tg = 185 mg/dl HDL= 39 mg/dl, LDL = 100 mg/dl ALT = 79 IU/L, AST = 69 IU/L ΑΠ: 140/90 mmHg σφ=98

Αντιδιαβητική Αντιδιαβητική φαρμακευτική φαρμακευτική αγωγή: αγωγή: Αρχικά Αρχικά με με δίαιτα δίαιτα (4 (4 χρόνια χρόνια !!) !!) Μετφορμίνη Μετφορμίνη 850 850 Χ Χ 22 (Τα (Τα 22 τελευταία τελευταία χρόνια) χρόνια) Σουλφονυλουρία Σουλφονυλουρία γλιβενκλαμίδη γλιβενκλαμίδη 55 mg mg Χ Χ 22 για για 33 χρόνια χρόνια κατόπιν κατόπιν γλιμεπιρίδη γλιμεπιρίδη (προστέθηκε (προστέθηκε πριν πριν από από 33 χρόνια) χρόνια) τώρα τώρα 6mg 6mg Χ1 Χ1 Άλλη Άλλη φαρμακευτική φαρμακευτική αγωγή: αγωγή: Α-ΜΕΑ, Α-ΜΕΑ, Σιμβαστατίνη Σιμβαστατίνη


Όταν έλθει ή ώρα της έναρξης ινσουλίνης τίθενται τα ερωτήματα ?

; ‹ ΠΟΤΕ ΠΟΤΕ; ; ‹ ΠΟΥ ΠΟΥ; ; ‹ ΠΟΙΑ ΠΟΙΑ; ‹ ΠΟΙΟ

ΣΧΗΜΑ ; ΣΧΗΜΑ;


Έχει σημασία η έγκαιρη έναρξη θεραπείας με ινσουλίνη;

Πολλές μελέτες και η κλινική εμπειρία απέδειξαν ότι η προσθήκη ινσουλίνης: • Βελτιώνει το μεταβολικό έλεγχο του ασθενούς μετά την αστοχία των δισκίων • Προσφέρει άμεσα οφέλη όπως την ανάκτηση των δυνάμεων του ασθενούς και την αυξημένη ικανότητα για καθημερινές και άλλες δραστηριότητες • Αυξάνει το αίσθημα καλής υγείας (well being) του ασθενούς


Τρόπος ζωής + Μετφορμίνη Εάν HbA1c > 7% Προσθήκη Σουλφονυλουρίας

Προσθήκη Προσθήκη ινσουλίνης ινσουλίνης

Προσθήκη Γλιταζόνης

Εάν HbA1c > 7% Προσθήκη Γλιταζόνης

Προσθήκη ινσουλίνης

Εντατικοποίηση ινσουλίνης

Προσθήκη ινσουλίνης*

Προσθήκη Σουλφονυλουρίας

Εάν HbA1c > 7% Περαιτέρω εντατικοποίηση ινσουλίνης ή προσθήκη βασικής ινσουλίνης + μετφορμίνη + γλιταζόνη* * Η συγχορήγηση γλιταζόνης με ινσουλίνη δεν συνιστάται (εκτός πιογλιταζόνη) Σύνοψη του κοινού αλγόριθμου των ADA-EASD για την αντιμετώπιση της υπεργλυχαιμίας στον τύπου 2 διαβήτη. Εάν HbA1c<7% συνέχιση της αγωγής. Εάν HbA1c>7% μετάβαση στο επόμενο επίπεδο αγωγής


Consensus ADA/EASD 2008

Έλεγχος Έλεγχος HbA1c HbA1c κάθε κάθε 33 μήνες μήνες Αναπροσαρμογή -6 μήνες Αναπροσαρμογή θεραπείας θεραπείας κάθε κάθε 33-6 μήνες

Στρατηγική Στρατηγική 1: 1: Καλά Καλά τεκμηριωμένες τεκμηριωμένες θεραπείες θεραπείες

Κατά τη διάγνωση ∆ίαιτα-Άσκηση + Mετφορμίνη

Βήμα Βήμα 11

∆ίαιτα-Άσκηση + Mετφορμίνη + Βασική Ινσουλίνη

∆ίαιτα-Άσκηση + Mετφορμίνη + Εντατικοποίηση Ινσουλινοθεραπείας

∆ίαιτα-Άσκηση + Mετφορμίνη + Σουλφονυλουρία

Βήμα Βήμα 22

Βήμα Βήμα 33

Στρατηγική Στρατηγική 2: 2: Λιγότερο Λιγότερο καλά καλά τεκμηριωμένες τεκμηριωμένες θεραπείες θεραπείες ∆ίαιτα/Άσκηση + Mετφορμίνη + Πιογλιταζόνη ∆ιαίτα-Άσκηση + Mετφορμίνη + Ανάλογο GLP-1 (Exenatide) (Μείωση HbA1c 0,5-1%, υψηλό κόστος, μείωση βάρους ναυτία, έμετος, 2 ενέσεις το 24ωρο )

∆ίαιτα/Άσκηση + Mετφορμίνη + Πιογλιταζόνη + Σουλφονυλουρία ∆ίαιτα-Άσκηση + Mετφορμίνη + Βασική Ινσουλίνη

Nathan -11. 2008;31(12):1 Nathan DM, DM, et et al. al. Diabetes Diabetes Care Care 2008;31(12):12008;31(12):1-11.


Που ξεκινάει η θεραπεία με ινσουλίνη;

• Η θεραπεία με ινσουλίνη μπορεί να ξεκινάει σήμερα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη • Νέοι εύχρηστοι τύποι ινσουλίνης και απλά συστήματα χορήγησης διευκολύνουν την έναρξη ινσουλινοθεραπείας

1. Matthews D. Insulin initiation in programme in type 2 diabetes. A Practical Guide for Primary Care. The Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism. 2. Department of Health. Modern Standards and Service Models: Diabetes. London: Department of Health; 2001.


Έναρξη Ινσουλινοθεραπείας στο Σ∆τ2 Ποια ινσουλίνη-Ποιο σχήμα ¾ ¾

Βασική ινσουλίνη συνήθως βράδυ (μακράς (μακράς δράσης) δράσης) + ∆ισκία

¾ ¾

Έτοιμα μείγματα

¾ ¾

Πολλαπλές ενέσεις ημερησίως, ταχείας δράσης ινσουλίνης για τα γεύματα και βασικής ινσουλίνης

Παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη : ¾ ¾

HbA1c

¾ ¾

∆ιάρκεια Σ∆

¾ ¾

Ηλικία

¾ ¾

Καθημερινός τρόπος ζωής και άλλες ιδιαιτερότητες IDF Global Guideline for Type 2 Diabetes, 2005


Έναρξη ινσουλίνης στο διαβήτη τύπου 2 11 ΕΝΕΣΗ ΕΝΕΣΗ ++ ∆ΙΣΚΙΑ ∆ΙΣΚΙΑ (SUL+ΜΕΤΦ) (SUL+ΜΕΤΦ) βραδείας βραδείας δράσης δράσης

2 ΕΝΕΣΕΙΣ ± ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ Μείγμα 30/70

• Όχι μεγάλη απορρύθμιση

••

• Απλούστερη έναρξη • Μικρότερη αύξηση βάρους • Λιγότερες υπογλυκαιμίες

Συνήθως Συνήθως σε σε μεγαλύτερη μεγαλύτερη απορρύθμιση απορρύθμιση (Α (Α11cc >> 8,5), 8,5), σε σε πιο πιο αδύνατα αδύνατα άτομα άτομα ήή όταν όταν υπάρχει υπάρχει απώλεια απώλεια βάρους βάρους

• •

Περισσότεροι κανόνες Περισσότερες υπογλυκαιμίες

• Μεταγευματική υπεργλυκαιμία • Αστοχία μετά από άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα

• •

(Α (Α11cc << 8,5) 8,5)

• Μεγαλύτερη αύξηση βάρους Καλύτερα μεταγευματικά σάκχαρα Καλύτερη συνολική ρύθμιση


Σύγχρονη ορολογία ινσουλινών Σύγχρονες Σύγχρονες

Βασικές Βασικές ινσουλίνες ινσουλίνες Παλιές Παλιές

Γευματικές ινσουλίνες

∆ιφασικές ινσουλίνες ή μίγματα

Ινσουλίνη Ινσουλίνη detemir detemir Ινσουλίνη Ινσουλίνη glargine glargine Ινσουλίνη Ινσουλίνη ΝΡΗ ΝΡΗ


Η ανάγκη για μια νέα βασική ινσουλίνη • • • • •

Κάλυψη βασικών αναγκών με μία ένεση Επίτευξη στόχων Αποφυγή των υπογλυκαιμιών, ιδιαιτέρως των νυκτερινών Μείωση της ενδοατομικής διακύμανσης Μικρότερη αύξηση του βάρους


ΣΥΝ∆ΥΑΣΜΟΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙ∆ΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ∆ΙΣΚΙΩΝ

Σουλφονυλουρίες Σουλφονυλουρίες Γλινίδες Γλινίδες

Μετφορμίνη Μετφορμίνη Γλινίδες Γλινίδες

Μετφορμίνη Μετφορμίνη Γλινίδες Γλινίδες

ΠΡΩΪΝΟ ΠΡΩΪΝΟ

ΜΕΣΗΜΕΡΙΑΝΟ ΜΕΣΗΜΕΡΙΑΝΟ

ΒΡΑ∆ΥΝΟ ΒΡΑ∆ΥΝΟ

ΥΠΝΟΣ ΥΠΝΟΣ

08:00 08:00

14:00 14:00

20:00 20:00

24:00 24:00

Glargine Detemir Jarvinen et al, Ann. Int. Med. 130: 389-96, 1999


Υποκατάσταση της βασικής έκκρισης ινσουλίνης σε συνδυασμό με αντιδιαβητικά δισκία ΣΚΕΠΤΙΚΟ Η υποκατάσταση, κυρίως κατά τις νυκτερινές ώρες νηστείας καταστέλλει την (ανεπαρκώς (ανεπαρκώς κατεσταλμένη) κατεσταλμένη) ηπατική παραγωγή γλυκόζης [[ Η Η ΜΗ ΜΗ καταστολή καταστολή της της ηπατικής ηπατικής παραγωγής παραγωγής γλυκόζης γλυκόζης ευθύνεται ευθύνεται κυρίως κυρίως για για τα τα αυξημένα αυξημένα πρωινά πρωινά σάκχαρα] σάκχαρα]

Με τη χορήγηση της βασικής ινσουλίνης πριν τη νυκτερινή κατάκλιση, οι πρωινές τιμές γλυκόζης αποκαθίστανται Αίρεται η γλυκοτοξικότητα στα β-κύτταρα Βελτιώνεται η υπολλειμματική έκκριση ινσουλίνης (Καλύπτει το 50% των ημερήσιων αναγκών) Με τη βοήθεια και των δισκίων (που παραμένουν) διορθώνονται και τα μεταγευματικά σάκχαρα.


Πόσο μειώνεται η HbA1c με τα σχήματα «βασική + δισκία»; Αρχική A1c

Τελική A1c

∆ιαφορά

Eliaschewitz (2006)

9.1

7.7

1.4

Fritsche (2003)

9.1

7.8

1.3

Massi (2003)

9.0

8.5

0.5

Riddle (2003)

8.6

7.0

1.6

Rosenstock (2001)

8.6

Yki-Jarvinen (2006)

9.1

8.2 8.6 9.1 8.6-9.1

66.6-8.5 .6-8.5 0.4

Yokoyama (2006) 7.2 Μελέτες με Detemir

6.6

0.6

Hermansen 2006

8.6

6.6

2

Phyllis-Tsimikas (2006)

9.1

7.5

1.6

Μελέτες με Glargine

7.2

1.9

0.4 -2.0 0.4-2.0


Χρήσιμες συμβουλές για συνδυαστική θεραπεία Τα περισσότερα φάρμακα πετυχαίνουν το μέγιστο της δράσης τους στα 2/3 της μέγιστης προτεινόμενης δόσης . δόσης. ‰ ‰

Είναι προτιμότερο και από άποψη κόστους αλλά και παρενεργειών να προσθέσουμε 2 ° παράγοντα ( ηη/ινσουλίνη) /ινσουλίνη) 2° παρά να φτάσουμε στη μέγιστη δόση . δόση.

‰ ‰

Η μετφορμίνη παραμένει Η σουλφονυλουρία συνήθως διατηρείται αλλά σε υπομέγιστη δόση Η Πίογλιταζόνη Πίογλιταζόνη δεν απαγορεύεται αλλά χρειάζεται ιδιαίτερη ιδιαίτερη προσοχή προσοχή

H. Lebovitz. Compination therapy for hyperglycemia. In Therapy for DM and repated disorders ,4th edition, ADA 2004


ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

∆ιαφορετικές δόσεις σουλφονυλουρίας: Glimepiride επίδραση στο FPG

Placebo 1 mg 4 mg 8 mg

Μέση τιμή FPG (mg/dL)

18 0 –18 –36 –54 –72 0

1

2

3

4

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 θεραπεία (εβδ)

Adapted from Goldberg, et al. Diabetes Care. 1996;19:849-856, with permission.


Προφίλ δράσης στο διαβήτη τύπου 2 Ινσουλίνη detemir

0.8 U/kg

0.4 U/kg

Ινσουλίνη glargine Ρυθμός έγχυσης γλυκόζης (mg/kg/min)

3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 0

2

4

6

8

10

12

14

Χρόνος (h) O Klein et al. Diabetes Obesity & Metabolism 2007;9:290-9

16

18 20 22

24


Μελέτη Rosenstock:

Ισοδύναμος γλυκαιμικός έλεγχος Levemir®

Ινσουλίνη glargine

9.0 HbA1c (%)

8.0

NS

-1.48%

-1.50%

p<0.01

p<0.01

7.0 -2 0

12

28

36

52 NS

12.0

FPG (mmol/l)

10.0

-3.6 mmol/l

-3.6 mmol/l

8.0 6.0 0

-2 0

12

28 Εβδομάδες

Rosenstock J. et al, Diabetologia 2008; 51(3): 408-416

36

52


24ωρα προφίλ γλυκόζης σύγχρονων βασικών ινσουλινών στο διαβήτη τύπου 2

King AB, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2009; 11: 69–71


Ο φόβος της Υπογλυκαιμία


Υπογλυκαιμία σε treat-to-target μελέτες: σχετικός κίνδυνος Detemir vs. NPH vs. Glargine 1

p<0.02

p<0.01

p<0.001 p<0.001

p<0.05 p<0.05 Detemir δις ημερησίως

Σχετικός κίνδυνος

0.9

Detemir βράδυ

0.8

NPH βράδυ

0.7

NPH δις ημερησίως

0.6

Glargine βράδυ

0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 24ώρου νυκτερινές

24ώρου νυκτερινές

Riddle 2003 24 εβδομάδες

Hermansen 2006 24 εβδομάδες

24ώρου*νυκτερινές*

Philis-Tsimikas 2006 20 εβδομάδες

*βάσει βιολογικά επιβεβαιωμένων επεισοδίων


Αύξηση σωματικού βάρους


Μεταβολή HbA1c και βάρους σε 3 συγκρίσιμες treat-to-target μελέτες

Detemir δις ημερησίως Detemir βράδυ NPH βράδυ

Θεραπεία με βασική ινσουλίνη + OAD

NPH δις ημερησίως

Μείωση της HbA1c

Αύξηση βάρους (kg)

Glargine βράδυ

3

*p<0.005, **p<0.001 vs. NPH

2.5 2 1.5 1 0.5

*

**

0 –0.5 –1 –1.5 –2 Philis-Tsimikas 2006

Hermansen 2006

Riddle 2003


Οι παχύσαρκοι ασθενείς με Σ∆ τ2 που λαμβάνουν για πρώτη φορά ινσουλίνη εμφανίζουν απώλεια βάρους όταν ξεκινούν με detemir 12-week Regression analysis of mean weight change stratified by BMI at baseline in insulin-naïve patients with type 2 diabetes

26-week

Hanaire H, et al. Diabetologia 2008; 51(Suppl 1): S393, presented at EASD 2008

52-week


Τιτλοποίηση βασικής ινσουλίνης Οι ADA/EASD συμφώνησαν στον ακόλουθο αλγόριθμο για την έναρξη και τιτλοποίηση βασικής ινσουλίνης: Ξεκινήστε με 10 U/ημέρα μακράς δράσης βασική ινσουλίνη

Μετράτε καθημερινά τη γλυκόζη νηστείας και αυξάνετε τη δόση κατά 2 U κάθε 3 μέρες, μέχρι την επίτευξη των τιμών στόχων της γλυκόζης νηστείας (70-130 mg/dl)

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006; 29: 1963-1972


Ινσουλίνη GLARGINE: Αποτελεσματικότητα και κίνδυνος Υπογλυκαιμίας κατά την τιτλοποιήση από τους ασθενείς η από γιατρούς AT.LANTUS: ανοικτή μελέτη στην οποία συμμετείχαν 4.961 ασθενείς με ανεπαρκώς ελεγχόμενο Σ∆Τ2. Σ∆Τ2. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε δύο αλγορίθμους ινσουλίνης glargine: glargine: τιτλοποίηση από τον γιατρό ή τιτλοποίηση από τον ίδιο τον ασθενή

Τιτλοποίηση Τιτλοποίηση

από τον ασθενή

HbA1c (%)

–1.05 –1.10

–1.08

–1.15 –1.20 –1.25

30 Επίπτωση υπογλυκαιμίας (%)

–1.00

από τον γιατρό

p<0,001

–1.22

Davies M, et al. 2005;28:1282-8. al. Diabetes Care 2005;28:1282-

29,7 26,3

Τιτλοποίηση από τον ασθενή

25 20 15 10 5 0

Τιτλοποίηση από τον γιατρό

Συμπτωματική υπογλυκαιμία


Συμπεράσματα μετα-ανάλυσης

• Οι ινσουλίνες Detemir και Glargine υπερτερούν της ΝΡΗ ως προς τον αριθμό των συμπτωματικών και νυκτερινών υπογλυκαιμιών. • Η ινσουλίνη Detemir οδηγεί σε μικρότερη αύξηση του βάρους σε σχέση τόσο με την ΝΡΗ όσο και με την Glargine.

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005613.


Η προσθήκη βασικής ινσουλίνης (glargine ή levemir) σε αντιδιαβητικά δισκία στο Σ∆τ2 Aποκαθιστά Aποκαθιστά τις τις τιμές τιμές HbA1c HbA1c στα στα επίπεδα-στόχο επίπεδα-στόχο στους στους περισσότερους περισσότερους ασθενείς ασθενείς (~60% (~60% πέτυχαν πέτυχαν HbA1c HbA1c <7%) <7%) ¾ ενδογενούς παραγωγής παραγωγής γλυκόζης γλυκόζης ¾ Μεταβολικά Μεταβολικά (( ενδογενούς

υπεργλυκαιμίας υπεργλυκαιμίας νηστείας) νηστείας)

¾ ¾ Πρακτικά Πρακτικά (απλό (απλό σχήμα, σχήμα, ελάχιστη ελάχιστη εκπαίδευση, εκπαίδευση, εύκολη εύκολη αποδοχή) αποδοχή) ¾ ¾ Ουσιαστικά Ουσιαστικά (όχι (όχι αύξηση αύξηση Σ.Β Σ.Β –– όχι όχι νυκτερινές νυκτερινές υπογλυκαιμίες) υπογλυκαιμίες)

Τα κλειδιά της επιτυχίας •Απαραίτητη προϋπόθεση η μη πλήρης εξάντληση των β-κυττάρων •Παρακολούθηση της γλυκόζης αίματος από τον ίδιο τον ασθενή •Αναπροσαρμογή της δόσης ινσουλίνης από τον ίδιο τον ασθενή


∆ιαβητικός με Βασική ινσουλίνη 49 μον + Μετφορμίνη 850mgX2 +glimepiride 6mgX1από 3ετίας ενώ έχει FPG ~ 110mg έχει PPG ~ 260mg & HbA1c=7,9% Ο Ο κος κος Καζάκος Καζάκος έχει έχει τη τη λύση λύση

Τι κάνουμε;

11o_SOTIROPOULOS  

11ο Πανελλήνιο ∆ιαβητολογικό Συνέδριο Γ΄ Παθολογικού Τμήματος &amp; ∆ιαβητολογικού Κέντρου Αλεξανδρούπολη 2009 Ειδικό Ειδικό φροντιστήριο φρ...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you