Page 1

Συζήτηση περίπτωσης ασθενούς Σ. Λιάτης Παθολόγος Επιμελητής Β΄ ΕΣΥ Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική & Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ «Λαϊκό»


Κυρία Α.Ν, 74 ετών, νοικοκυρά

• • • • • • •

Πολυουρία, πολυδιψία και απώλεια βάρους από 3 μήνου τουλάχιστον Διαβήτης τύπου 2 από 15ετίας. ΑΕΕ προ λίγων μηνών χωρίς ιδιαίτερες υπολειμματικές αλλοιώσεις Αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος Μικρολευκωματινουρία Περιφερική νευροπάθεια Υπέρταση Οστεοαρθροπάθεια γονάτων, δυσκολία στο περπάτημα

Φαρμακευτική αγωγή

• • •

Γλιμεπιρίδη 4 mg Χ 2 Μετφορμίνη 850 mg X 3 Πιογλιταζόνη 30 mg X 1

• •

Ραμιπρίλη 5 mg Χ 1 Υδροχλωροθειαζίδη 12,5 mg Χ1 Φελοδιπίνη 10 mg Χ1 Σιμβαστατίνη 20 mg X1 Aσπιρίνη 100 mg X1

• •


Επιπλέον… • HbA1c= 9,8% • ΣΒ=61 κιλά, ΒΜΙ=24,1%. • Αναφέρει σποραδικές μετρήσεις περί τα 250 mg/dL το πρωί και άνω των 300 mg/dL το απόγευμα.

Ασθενής με πολύ υψηλές τιμές σακχάρου Συμπτωματική Ήδη λαμβάνει τριπλή αγωγή ΣΔ από 15ετίας

Αναγκαία η χορήγηση ινσουλίνης


Σχήματα ινσουλινοθεραπείας στο διαβήτη τύπου 2 •

«Ο δρόμος της βασικής»

«Ο δρόμος του μείγματος»

Βασική ινσουλίνη προ ύπνου + δισκία

[Μία ένεση (στο μεγαλύτερο γεύμα) + δισκία]

Σταδιακή προσθήκη ινσουλίνης ταχείας δράσης προ των γευμάτων

• Δύο ενέσεις (πρωί – βράδυ)

Basal-bolus (4 ενέσεις)

Τρεις ενέσεις


Πλεονεκτήματα/μειονεκτήματα του μείγματος έναντι του σχήματος βασική + δισκία κατά την έναρξη

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

Καλύτερη στόχευση στα μεταγευματικά σάκχαρα Καλύτερη ρύθμιση σε ασθενείς με ↑ ινσουλινοπενία

• • •

Αύξηση βάρους Περισσότεροι κανόνες Περισσότερες υπογλυκαιμίες


Τι λέει η βιβλιογραφία


Έναρξη ινσουλίνης με βασική ινσουλίνη ή μείγμα n = 233

ΜΕΛΕΤΗ INITIATE Μείγμα αναλόγου 30/70 πριν το πρωινό (6 U) και προ δείπνου (6 U) metformin +/- pioglitazone Glargine (12 U προ ύπνου) + metformin +/- pioglitazone

-4

0

Weeks

28

4-week run-in:

Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260–5


Η μελέτη ΙΝΙΤΙΑΤΕ Μείωση HbA1c %

BIAsp 30

Glargine

p-value

Όλα τα άτομα

–2.79 ± 0.11

–2.36 ± 0.11

0.0057

HbA1c <8.5%

–1.40 ± 0.55

–1.42 ± 0.59

>0.05

HbA1c ≥8.5%

-3.13 ± 1.63

–2.60 ± 1.50

0.0026


Προφίλ μετρήσεων γλυκόζης NovoMix® 30 Glargine

Blood glucose (mmol/L)

12

*

10 8

#

*

*

*

6

Week 28

4 0 Before Breakfast Before breakfast + 90 lunch

Lunch + 90

Before dinner

Dinner Bedtime + 90

3:00 AM

# p < 0.05 * p < 0.05

Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260–5


Η μελέτη ΙΝΙΤΙΑΤΕ

Μεταβολή βάρους από τις αρχικές τιμές (kg)

Αρχικές τιμές

Μεταβολή στο τέλος της μελέτης

BIAsp 30*

Glargine*

p-value*

90.6 ± 18.8

89.9 ± 19.0

0.7804

5.4 ± 4.8

3.5 ± 4.5

0.0013

Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260–5


Η μελέτη ΙΝΙΤΙΑΤΕ Ελάσσονα υπογλυκαιμικά επεισόδιαa

Μέσος όροςb (Περιστατικά ανά ασθενή/έτος)

% Ασθενείς με υπογλυκαιμία

BIAsp 30

Glargine

p-value

3.4 ± 6.6

0.7 ± 2.0

<0.05

43%

16%

Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260–5


Μείγμα 25/75 με (δις ημερησίως) συν μετφορμίνη έναντι Glargine άπαξ ημερησίως συν μετφορμίνη

Glargine + Μετφορμίνη

Glargine + Μετφορμίνη

Μείγμα 25/75 (δις ημερησίως) + Μετφορμίνη

Μείγμα 25/75 (δις ημερησίως) + Μετφορμίνη

Εισαγωγή NPH + Μετφορμίνη

-6 έως -10 0

16 Εβδομάδες

Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.

32


Μεταβολή της HbA1C

G = insulin glargine

M = μετφορμίνη


Υπογλυκαιμίες

Επεισόδια/ ασθενής/30 ημέρες

Συνολική υπογλυκαιμία

0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

p=0,041

Νυχτερινή υπογλυκαιμία p=NS 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0

Lantus + Mix25 + Μετφορμίνη Μετφορμίνη

N=101

N=100

Δεδομένα από Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.

Lantus + Mix25 + Μετφορμίνη Μετφορμίν η

N=101

N=100


Μελέτη 4Τ

N Engl J Med 2007;357:1716


Μελέτη 4Τ • •

Πολυκεντρική μελέτη σε 708 ασθενείς (MB/Ιρλανδία) Αστοχία σε συνδυασμό μετφορμίνη+ σουλφονυλουρία (μέγιστες δόσεις) Αρχική HbA1c: 8,6% • HbA1c: 7-10% • Μέση ηλικία: 61 έτη • Διάρκεια μελέτης: 3 έτη (η παρούσα δημοσίευση αφορά το πρώτο έτος) •

Τυχαιοποίηση – Βασική (Detemir) – Μείγμα Aspart/P-Aspart Γευματική ινσουλίνη υπερταχείας δράσης πριν από κάθε γεύμα

Στόχοι: – Προγευματικά: 72-99 mg/dL – Μεταγευματικά: 90-126 mg/dL

N Engl J Med 2007;357:1716


Μελέτη 4Τ Αποτελέσματα ΑΠΟΣΥΡΣΗ: Στατιστικώς σημαντικά μεγαλύτερη στην ομάδα των τριών ενέσεων σε σχέση με τις άλλες 2 ομάδες (5.5% έναντι 1.3%)

P<0.05 P<0.05

Βασική Σύνολο ασθενών

7,6% (27,8%)

3 Γευματικές 7,2% (48,7%)

Μείγμα αναλόγου 30/70 7,3% (41,7%)

N Engl J Med 2007;357:1716


Σημαντική διαφοροποίηση ως προς την αρχική τιμή HbA1c Πιθανότητα επίτευξης στόχου έναντι των άλλων ομάδων: Ασθενείς με baseline HbA1c <8,5% που πήραν βασική ινσουλίνη

0,50 (0,24-1,03)

Ασθενείς με baseline HbA1c >8,5% που πήραν βασική ινσουλίνη

0,21 (0,07-0,65)

N Engl J Med 2007;357:1716


ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΜΕ Glargine + Μετφορμίνη + Γλιμεπιρίδη Μείγμα 30/70 με ανθρώπινη ινσουλίνη


Αποτελέσματα

DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 2, FEBRUARY 2005


Χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων

DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 2, FEBRUARY 2005


Βασική ινσουλίνη + δισκία vs. Μείγμα

Ann Intern Med. 2008;149.


Οι αποψινές κυρίες Η Ανδριανή Σ. Δ/τρια τραπέζης, καπνίστρια Ηλικία: 62 ετών Ύψος: 168 cm, Βάρος: 84 Kgr, Δ.Μ.Σ: 29,8

• •

Κυρία Α.Ν, 74 ετών Ηλικία: 74 ετών Ύψος: 158 cm, Βάρος: 61 Kgr, Δ.Μ.Σ: 24,4

Πολυουρία, πολυδιψία και απώλεια βάρους από 3 μήνου τουλάχιστον

• • • •

Διαβήτης τ2 από 10 χρόνια Υπέρταση από 10 χρόνια. Δυσλιπιδαιμία από 8 χρόνια Εμμηνόπαυση από 4 χρόνια

• • •

• • • •

Εργαστηριακά ΗbΑΙc : 8,3% Γλ. Νηστ.= 198 mg/dl, Γλ. μεταγευματική = 176 mg/dl

• • •

Διαβήτης τύπου 2 από 15ετίας. Υπέρταση ΑΕΕ προ λίγων μηνών χωρίς ιδιαίτερες υπολειμματικές αλλοιώσεις Αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος Μικρολευκωματινουρία Περιφερική νευροπάθεια

• • •

ΗbΑΙc : 9,8% Γλ. Νηστ.= 250 mg/dl, Γλ. μεταγευματική = 300 mg/dl

• •


Συστάσεις • Διακοπή γλιμεπιρίδης και πιογλιταζόνης • Διατήρηση μετφορμίνης σε 1700 mg ημερησίως • Έναρξη μείγματος 30/70 (ανάλογο υπερταχείας δράσης aspart) • (Έναρξη μείγματος 25/75 lispro) • •

Δόση έναρξης: 6-0-6 Δόση έναρξης: 0,2U/Kg 50% πρωί – 50% βράδυ

• Επιπλέον: • Εκπαίδευση στο σύστημα χορήγησης • Εκπαίδευση στον χρονισμό των γευμάτων • Αυτοέλεγχος – καταγραφή μετρήσεων


Ημερολόγιο αυτοελέγχου μετά από 3 ημέρες Ημερομ

Πρωί Προ

Μεσημέρι 2Ω

Προ

Προ ύπνου

Βράδυ 2Ω

Προ

2Ω

1

244

203

299

201

2

235

224

301

199

3

277

196

275

234

4

219

146

257

5

198

139

263

6

189

147

289

7

195

124

225

8

147

117

266

9

126

99

106

158

232

164


Τιτλοποίηση πρωινής δόσης

203 224 196

299 301 275

Πρωινή ένεση μείγματος

8

10

12

14

16

18

20

22

24

2

4

6

8


Τιτλοποίηση της δόσης ινσουλίνης

Εξατομίκευση στόχων για την ασθενή μας Γλυκόζη νηστείας ή προ δείπνου (mg/dl) Μεταβολή δόσης (U)

131−160 161−200

<90

90-130

-3

Καμία +2 μεταβολή

+4

Η πρωινή δόση θα αυξηθεί κατά 6 μονάδες → 12 μονάδες

>200

+6


Τιτλοποίηση βραδινής δόσης

244 235 277

201 199 234

Βραδινή ένεση μείγματος

8

10

12

14

16

18

20

22

24

2

4

6

8


Τιτλοποίηση της δόσης ινσουλίνης

Γλυκόζη νηστείας ή προ δείπνου (mg/dl) Μεταβολή δόσης (U)

131−160 161−200

<90

90-130

-3

Καμία +2 μεταβολή

+4

Η βραδινή δόση θα αυξηθεί κατά 6 μονάδες → 12 μονάδες

>200 +6


Ημερολόγιο αυτοελέγχου ΝΜ 30 16-0-16 Ημερομ

Πρωί Προ

Μεσημέρι 2Ω

Προ

Προ ύπνου

Βράδυ 2Ω

Προ

2Ω

1

244

203

299

241

2

235

199

301

250

3

277

186

275

234

4

219

166

227

194

5

188

170

233

174

6

179

191

229

206

7

145

124

201

156

8

147

117

191

180

9

139

106

188

145

Η ασθενής αναφέρει ότι πάντοτε το απόγευμα καταναλώνει «λίγο γάλα με μπισκότα» Αντικατάσταση με φρούτο ή τσάι με φρυγανιά


Συμπεράσματα •

Η θεραπεία με ινσουλίνη είναι εξ’ ορισμού εξατομικευμένη

Όσο μεγαλύτερη η ένδεια του β-κυττάρου, τόσο μεγαλύτερη η ανάγκη για πιο πολύπλοκα σχήματα

Όσο μεγαλύτερη η ηλικία τόσο μεγαλύτερη η ανάγκη για α[πλούστερα σχήματα

Στην περίπτωση που η ΗbA1c είναι μεγαλύτερη από 8.5% η έναρξη ινσουλινοθεραπείας με σχήμα που περιέχει γευματική ινσουλίνη είναι πιθανότερο να οδηγήσει στη επίτευξη του γλυκαιμικού στόχου.

Στην περίπτωση αυτή, η επιλογή ενός μείγματος 25/75 ή 30/70 με ανάλογο υπερταχείας δράσης αποτελεί λογική επιλογή

11o_LIATIS  

Συζήτηση περίπτωσης ασθενούς Σ. Λιάτης Παθολόγος Επιμελητής Β΄ ΕΣΥ Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική &amp; Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ «Λαϊκό...