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Reporte de casos

urol.colomb. Vol XXI, No. 2: pp. 60-64, 2012

Cirugía de cambio de sexo de hombre a mujer, con preservación de piel y mucosa peneana José Miguel Silva Herrera1, Jaime Francisco Pérez Niño2, Juan Camilo García3, Álvaro Shek Padilla4 M.D., Urólogo, Profesor Asociado, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio. jose.silva@javeriana.edu.co1 M.D., Urólogo, Profesor Asistente, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio. jaime.perez@javeriana.edu.co2 M.D., Residente III, Urología, Pontificia Universidad Javeriana. jgarcia.l@javeriana.edu.co3 M.D., Residente III, Urología, Universidad Militar Nueva Granada – Hospital Militar Central. alvaroshek@hotmail.com4 Unidad de Urología, Hospital Universitario San Ignacio, Sección de Urología Pediátrica

Diseño del estudio: Observacional descriptivo Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de interés.

Resumen

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Objetivo: describir la técnica quirúrgica empleada en un caso de cirugía para cambio de sexo de hombre a mujer, aplicando los principios descritos por Sava Perovic. En esta técnica se utilizan todos los componentes anatómicos de los genitales masculinos excepto los cuerpos cavernosos, para construir los genitales femeninos. Materiales y métodos: se muestra detalladamente la técnica quirúrgica empleada en la cirugía de cambio de sexo de hombre a mujer en una paciente operada en el Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, Colombia. Resultados: se analiza el resultado posoperatorio inmediato y en el corto plazo en esta paciente, se hace énfasis en la utilización de las estructuras genitales masculinas para conseguir unos genitales femeninos con un muy buen resultado cosmético, funcional y con preservación de todas las estructuras anatómicas responsables de la sensibilidad. Conclusiones: la técnica descrita por Sava Perovic ofrece a corto plazo, en la paciente descrita, un resultado anatómico y funcional muy satisfactorio, además es técnicamente reproducible para aquellos cirujanos con experiencia en la cirugía reconstructiva genital.

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Palabras clave: vaginoplastia, prepucio, cambio de sexo, técnica quirúrgica de Perovic.

Sex reassignment surgery male to female, with penile skin preservation Abstract Objectives: To describe the surgical technique performed in a case of male-to-female sex reassignment surgery, applying the principles previously described by Dr. Sava Perovic. In this surgery, to build female genitals, we used all the anatomic elements of the male genital area, except for the corpora cavernosa. Methods: We show, step by step, the surgical technique we used in a male-to-female sex reassignment

Recibido: 05 de julio de 2011 Aprobado: 21 de junio de 2012


Cirugía de cambio de sexo de hombre a mujer, con preservación de piel y mucosa peneana

surgery, in a patient treated in the Hospital Universitario San Ignacio, in Bogotá, Colombia. Results: We analyzed the immediately and short term postoperative outcome in this patient, emphasizing in the excellent cosmetic outcome. Conclusions: The Sava Perovic reassignment sex technique, offers in a short time an anatomical and cosmetically successful outcome. This surgery could be carried out by any surgeon with an extensive experience in the reconstructive surgery. Key words: Vaginoplasty, penile skin flap, Perovic surgery.

El transexualismo se define como el conjunto de características propias de un individuo que lo hacen tener el deseo de rechazar su sexo biológico y adoptar el sexo opuesto (1). Una vez determinada esta condición, es importante conocer la disfunción que esta condición provoca en estas personas a nivel social y profesional. Por este motivo, es de vital importancia determinar si el paciente es apto para ser llevado a una cirugía de cambio de sexo, y si reúne las condiciones necesarias para este tipo de procedimiento quirúrgico, dado que es una cirugía de gran complejidad e irreversible. A partir del conocimiento de las diferentes técnicas descritas es deber del profesional elegir qué cirugía le ofrece al paciente los mejores resultados estéticos y funcionales. A continuación presentamos el caso de un paciente transexual que fue llevado a cirugía de cambio de sexo de hombre a mujer mediante la técnica de Perovic (2). Materiales y métodos Se presenta el caso de una paciente de 31 años de edad con disforia de género, evaluada durante un largo tiempo por un grupo multidisciplinario que incluyó los servicios de psiquiatría, endocrinología, bioética y urología. Previamente había recibido manejo con estrógenos por parte del servicio de endocrinología, además se le había practicado orquidectomía bilateral. La paciente expresa el deseo de que se le realice cirugía de cambio de sexo de hombre a mujer irreversible, y se le propone la realización de vaginoplastia con técnica de Perovic (3). Este tipo de técnica se basa en la disección minuciosa del pene (figura 1), se hace una demarcación de la mucosa y prepucio. Luego se

realiza circuncisión y desnudamiento del pene, seguido de una incisión sobre el sitio previamente marcado a nivel escrotal; el tendón medial se secciona hacia el dorso del pene. Se diseca a nivel perineal el espacio que va a ocupar la neovagina, teniendo como límites a nivel superior la glándula prostática, cara ventral de la uretra en la parte dorsal, y el recto en la parte posterior. Una vez se ha disecado este espacio, se identifica el ligamento sacro-espinoso derecho y se coloca un punto de vicryl 2-0 para posteriormente fijar la neovagina al fondo de este espacio y evitar prolapsos. Se procede a disecar y remover el músculo bulboespongioso. Se realiza una disección completa de la uretra hasta el glande, así como una liberación cuidadosa del paquete neurovascular dorsal, de esta forma el pene queda descompuesto en sus elementos (piel, paquete neurovascular dorsal y glande, cuerpos cavernosos y uretra) (figura 2). Se identifican las arterias cavernosas a nivel de la crura y se ligan, enseguida se disecan hacia distal los cuerpos cavernosos hasta el glande, resecándolos. Se secciona la uretra aproximadamente 3 cm proximal al meato, y se hace apertura del glande y de la uretra en su aspecto ventral desde el meato. Se desepiteliza la uretra del glande en el segmento más distal para poder remodelar este y formar el neoclítoris. Se preserva el urotelio de la uretra distal para crear el puente mucoso entre el neoclítoris y el meato uretral. Paso seguido se realiza una incisión dorsal de la piel del pene creando un agujero en la base para trasponer hacia dorsal la uretra. Esta mucosa previamente incidida en su cara ventral se sutura a los bordes de la piel del pene (incididos en su cara dorsal) (figura 3) creando así un tubo que se cierra en su aspecto más distal. Se toma el tubo desde su cara interior por el extremo más distal y se invierte, formando así el ca-

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Introducción


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nal vaginal, siendo sus paredes interiores la piel del pene y la mucosa uretral. Se fija al punto previamente tomado del ligamento sacro-espinoso posicionando así la neovagina en el fondo de la cavidad perineal. El introito y los labios menores se construyen con la mucosa del reborde del prepucio. Los

labios mayores se hacen a partir de la remodelación del escroto (figura 4, 5, 6). La paciente requirió hospitalización por tres días, recomendando al momento de la salida continuar con los ejercicios con el dilatador vaginal e inicio de relaciones sexuales posterior a cicatrización en el menor tiempo posible.

Figura 1. Paciente en ubicación de litotomía

Figura 2. Disección de los componentes del pene identificando: A. piel y prepucio; B. paquete vasculonervioso y glande; C. cuerpos cavernosos; D. uretra peneana

Figura 3. Neovagina hecha de la piel del pene antes de ser invertida

Figura 4. A. formación de los labios menores; B. ubicación previa del neoclítoris


Cirugía de cambio de sexo de hombre a mujer, con preservación de piel y mucosa peneana

Figura 6. Resultado final de la cirugía, con labios menores cubriendo el neoclítoris, ya posicionado el conformador vaginal y sonda uretral

Resultados

poder ser parte del género opuesto (1). Una de las opciones terapéuticas para el manejo de este desorden es la cirugía de cambio de sexo. Estudios europeos establecen la prevalencia de la cirugía de cambio de sexo como de 1 en 30 mil hombres adultos y como 1 en 100 mil mujeres adultas (2, 4). Estos pacientes requieren, previo al procedimiento quirúrgico, una valoración multidisciplinaria donde se determina si el individuo reúne todos los criterios para una transición de género irreversible, y si está en condiciones de beneficiarse de un tratamiento médico hormonal y quirúrgico de cambio de género, aclarando que la cirugía del cambio de sexo no debe realizarse solo ante la solicitud del individuo sino que requiere una adecuada indicación por parte del conjunto de especialistas (1, 3). Múltiples técnicas quirúrgicas se han empleado a lo largo de los años para la realización de la vaginoplastia, utilizando gran cantidad de elementos para lograr el objetivo principal que es la adecuada funcionalidad y buen resultado estético. Técnicas con injertos cutáneos como la descrita por McIndoe (5), en la que estos se

Esta es la primera paciente adulta que es llevada a nuestro servicio para cirugía de cambio de sexo, con la técnica de invertir la piel del pene y utilizar la uretra peneana para la formación de la neovagina. La experiencia previa en la realización de vaginoplastia era con la utilización de segmentos intestinales como colon. Durante su posoperatorio inmediato la paciente requirió analgesia vía endovenosa y oral, tolerando la vía oral al día siguiente, se retiró dren de Penrose a los dos días de la cirugía. En el seguimiento la paciente continúa con el conformador vaginal, sin haber iniciado relaciones sexuales, y se declara satisfecha con el resultado cosmético. Discusión Las personas con disforias de género presentan una persistente sensación de inconformidad en relación con sus características sexuales físicas, y tienen un deseo continuo de adoptar actitudes y cambios en su estilo de vida para

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Figura 5. Resultado final de la cirugía con neoclítoris expuesto


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colocaban en un molde que se introducía en la neovagina disecada, en pacientes con aplasia de vagina, tenía como gran desventaja la atrofia de los tejidos injertados. Posteriormente se utilizaron colgajos cutáneos pediculados de tejido perineal y peneano, pero presentaban crecimiento de folículos pilosos al interior de la neovagina. Las técnicas con colgajos intestinales —operación descrita por Markland-Hastings en 1974 (5) utilizando segmentos de ciego y sigmoides— conservan la propiedad de autolubricación de la mucosa intestinal y resisten los traumatismos repetitivos propios del coito; actualmente esta es la técnica más utilizada. Se han desarrollado un gran número de procedimientos utilizando colgajos de piel provenientes del pene; la cirugía descrita por el doctor Sava Perovic en 1992 (2, 3) tiene gran importancia porque combina varios tipos de técnicas descritas previamente, y agrega algunas innovaciones como el uso de un colgajo pediculado del prepucio y la piel del pene, y otro de la mucosa de la uretra peneana, logrando mayor capacidad sensitiva y lubricación para la neovagina, adicionalmente se puede utilizar un segmento del glande para crear un neo cérvix. De esta forma se utilizan todos los tejidos provenientes del pene, con excepción de los cuerpos cavernosos. Con la técnica descrita por el doctor McRoberts en 1983 (1, 4), en la que utilizaba este tejido eréctil para aumentar sensibilidad y estimulación durante la excitación sexual, se observaron molestias o dolor al momento de la penetración. No obstante, los estudios publicados de pacientes llevados a cirugía de cambio de sexo con técnica de Perovic muestran que aproximadamente el 80% pueden lograr una vida sexual satisfactoria, alcanzando orgasmos sin molestias durante la penetración (6). La cirugía de cambio de sexo de hombre a mujer, y la realización de la vaginoplastia puede parecer de menor complejidad al compararla

con la faloplastia en la cirugía de mujer a hombre, sin embargo, los retos son grandes no solo desde el punto de vista funcional sino cosmético. La técnica ideal no está descrita y las complicaciones durante el seguimiento son múltiples. Por tal motivo es importante señalar que estamos obligados a continuar en la búsqueda para depurar las técnicas y así ofrecer un mejor resultado estético y funcional para este tipo de individuos. CONCLUSIÓN La cirugía de cambio de sexo en pacientes transexuales, con la técnica descrita por el doctor Sava Perovic, es un procedimiento reproducible, que le ofrece al paciente adecuados resultados estéticos y funcionales. Parece ser menos mórbida que otros procedimientos descritos, especialmente en los que se utilizan segmentos intestinales. Es además en extremo ingeniosa ya que utiliza todos los componentes genitales masculinos con excepción de los cuerpos cavernosos. Referencias 1. Exner K, Genital reassignment surgery for transsexual people. Journal of Sexologies(Germany) 2008;17:283-290. 2. Perovic S. Male-to-Female Surgery: A New Contribution to Operative Technique. Plast Reconstr Surg USA 1993;91:703-711. 3. Perovic S, Stanojevic S. Vaginoplasty in male transsexuals using penile skin and a urethral flap. BJU International (Belgrado – Yoguslavia) 2000;86:843-850. 4. Richards R, Caddy C. Evaluation of surgical procedures for sex reassignment: a systematic review. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (Sheffield – United Kingdom) 2008;62:294-308. 5. Lee A, Stackl W. Twenty years of male to female gender reassignment Surgery. European Uroogy 2008;7:116-119. 6. Van Noort DT, Nicolai J.-P.A. Comparison of Two Methods of Vagina Construction in Transsexuals. Plast. Reconstr Surg Rusia 1993;91:1308-1315.

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