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Barcelona, SEC 2009

Insuficiencia cardiaca M. Crespo Leiro Hospital Universitario A Coru単a


Lo más relevante en IC Guías Clínicas Guías ACCF/AHA para dx y tratamiento de IC Guías HFSA Genética Miocardiopatias Guías ESC Hipertensión Pulmonar Ensayos clínicos PROTECT (Rolofylline en IC aguda) STICH (Restauración ventricular) HF Action (entrenamiento físico) MADIT-CRT y REVERSE (CRT en poco sintomáticos) Nuevos biomarcadores: Galectin-3 Registros INTERMACS Web: heartfailurematters.org


90 pag Hunt et al Circulation 2009; 119: e391-e479

41 pag Jessup M et al Circulation 2009; 119: 1977-2016


CRT CRT


J Cardiac Fail 2009; 15: 83-97

Extensa evidencia de base genética en HCM Evidencia de base genética en DCM FDC (familial DCM): DCM de causa desconocida con ≥ 2 miembros afectos DCM “esporádica” ¿Base genética?

RCM ARVD ARVD/C LVNC

Gran variabilidad en contenido y calidad Capacidad del test para detectar una mutación Capacidad del test para detectar una condición ¿Se correlaciona el test con el resultado de interés? La realización del test ¿mejora la evolución del paciente?


Screening clínico en familiares 1º grado asintomáticos De forma periódica recomendado en familiares asintomáticos que portan la mutación En familiares 1º grado cuando estudio genético no realizado o no se ha identificado la mutación. Screening clinico: Historia (IC, arritmias, pre-sincope y síncope) EF: corazón y musculo-esquelético ECG, ECO, CPK-MM; SAECG (solo ARVD/C) Holter (HCM, ARVD/C) RNM (ARVD/C)

Familiares 1º grado con screening clínico ANORMAL repetir screening clínico 1 año


Screening clínico en familiares 1º grado asintomáticos

Edad de inicio e intervalos screening Variable según miocardiopatía Cualquier momento, si síntomas

Penetrancia variable Edad variable de inicio


El test genético debería de realizarse en la persona de la familia más claramente afectada para facilitar el screening familiar y manejo Fenotipo de miocardiopatia Genes disponibles según fenotipo

HCM: 60-65% ARVD/C: 6%-40% DCM: 2,9-5,5% LVNC: ?? RCM:?? La evaluación, consejo genético y test genético es un proceso COMPLEJO….. envío a centros con experiencia


HP ≠ HAP Clasificación Dana Point 2008

1. HAP (idiopatica, familiar asociada a otras condiciones (ej. card. congenitas) 2. HP con cardiopatía izda 3. HP asociada a neumopatia o hipoxemia 4. HP debida enf. Tromboembolica crónica 5. HP Miscelánea


HP ≠ HAP Clasificación Dana Point 2008

1. HAP (idiopatica, familiar asociada a otras condiciones (ej. card. congenitas) 2. HP con cardiopatía izda 3. HP asociada a neumopatia o hipoxemia 4. HP debida enf. Tromboembolica crónica 5. HP Miscelánea


Tratamiento. Hipertensi贸n Arterial Pulmonar


PROTECT Trial: Rolofillyne en IC aguda y disfunci贸n renal


Adenosina Receptor A1 Vasoconstricción Vasoconstricción

Reabsorción de Na+

Adenosina

Receptores A1

Niveles de adenosina aumentados en IC

Disfunción Renal


Rolofylline: Antagonista Selectivo del receptor de Adenosina A1. 1. Inhibe la reabsorción Na en el tubulo proximal

1

 Facilita la diuresis

2. Bloquea la vasoconstricción de la arteriola aferente mediada por adenosina  ↑ flujo sanguineo renal  ↑ TFG

2

Furosemide

Thiazides


Cotter, J Cardiac Fail 2008

N=301 pac, Hospitalizados IC Placebo vs Rolofylline 10, 20, 30 mg Infusión 4h, 3 dias CCr 20-80 ml/min Peptidos natriureticos ↑

↑ Cr sérica en Placebo y permaneció estable o ↓↓ en Rolofylline


PROTECT A Placebo-controlled Randomized study of the selective A1 adenosine receptor antagonist rolofylline for patients hospitalized with acute heart failure and volume Overload to assess Treatment Effect on Congestion and renal funcTion N= 2033 - Disnea y congestión que requiere diuréticos IV - Disfunción renal (Cr 20-80 ml/min) -BNP > 500 pg/ml o NT pro-BNP > 2000

- Rolofylline vs Placebo (2:1) doble ciego - Infusión de 4h/dia, 3 dias Objetivo Primario: -Síntomas (3 categorías: éxito / sin cambios / fracaso tto) -Objetivos secundarios -Mortalidad, reingresos, disfunción renal permanente

Metra, ESC 2009 HFSA 2009


Metra, ESC 2009 HFSA 2009


NS

Metra, ESC 2009 HFSA 2009


Objetivos Secundarios Muerte o re-ingreso CV o renal

Disfunci贸n renal persistente

No diferencias en muerte, rehosp矛talizaci贸n ni disfunci贸n renal persistente Rolofylline tendencia a aumentar ACVs y convulsiones

Metra, ESC 2009 HFSA 2009


Cirug铆a de restauraci贸n ventricular Estudio STICH


Cirug铆a de Reconstrucci贸n ventricular

NEJM 2009; 360: 1781-4


RESTORE JACC 2004; 44: 1439-45

1.198 post-IAM 1998-2003

Mejoría FE: de 29,6 ± 11%  39,5 ± 12 (p< 0,001) ↓ LVESVI: De 80.4 ± 51,4 ml/m2  56,6 ± 34,3 ml/m2 (p<0,001) Supervivencia 1 mes 5,3% y a 5 años: 68,6% Supervivencia libre hospitalización IC: 78% FR de muerte: FE ≤ 30%, LVESVI 80 ml/m2 , NYHA avanzada, Edad ≥ 75 años


NEJM 2009; 360: 1705-17

1000 pacientes, aleatorizado > 18 años FE ≤ 35% + CAD susceptible CABG + disfunción VI con akinesia o diskinesia anterior susceptible de CRV.

Aleatorización CABG vs CABG + CRV Objetivo primario: Muerte cualquier causa y hospitalización causas cardiacas. Seguimiento: 48 meses


Ambos, mejorĂ­a en Angina No diferencias

Ambos, mejorĂ­a NYHA. No diferencias


Muerte o Hospitalización por causa cardiaca

Mortalidad global

Conclusiones del estudio STICH: El añadir CRV a la CABG, reduce el volumen del VI, pero este cambio anatómico no se acompaña de mejoría en la supervivencia, hospitalización por causa cardiaca, clase funcional o angina.


STICH Trial. Limitaciones. Comentarios CABG (n=499) vs CABG + CRV (n=501) 96 centros (~ 5 pac/centro). RESTORE: ~ 96 pac/centro

VTSVI medio: 82 ml/m2 RESTORE: 76,3 ml/m2 (no RM) y 89,4 ml/m2 (con RM)

ECO (core lab) basal y 4 meses (en 373 pacientes; solo 161 de CRV ~ 30%; ). Pendiente resultados globales Reducci贸n media VTSVI: 5 ml/m2 CABG vs 16 ml/m2 CRV+CABG RESTORE: 20,3 ml/m2 (no RM) y 33,6 ml/m2 (con RM)

Selecci贸n de pacientes en centros con CRV (?)

NEJM 2009; 360: 1705-17 JACC 2004; 44: 1439-45


HF-ACTION Entrenamiento fĂ­sico e insuficiencia cardiaca


Objetivo: Estudiar la seguridad y eficacia del entrenamiento f铆sico en IC IC NYHA II-IV FE VI < 35% 36 sesiones supervisadas (ej. aer贸bico) + entrenamiento en domicilio Vs cuidado habitual Obj 1陋: Combinado muerte y hospitalizaci贸n


Baja adherencia al ejercicio fĂ­sico (â&#x20AC;Ś.) 95 min/semana meses 4-6 74 min/semana meses 10-12

No diferencias en mortalidad ni hospitalizaciĂłn


JAMA 2009; 301: 1451

Entrenamiento Mejor calidad de vida


Registro INTERMACS

Registro Pacientes con Asistencia Mecรกnica Circulatoria Obligatorio USA VADs aprobadas FDA Kirklin, JHLT 2008; 27: 1065-72


JHLT 2009; 28: 535-41

Patient Profile/ Status: INTERMACS Levels 1.

Critical cardiogenic shock

2.

Progressive decline

3.

Stable but inotrope dependent

4.

Recurrent advanced HF

5.

Exertion intolerant

6.

Exertion limited

7.

Advanced NYHA III


PROFILE-LEVEL

# Pts Yr 1

Official Shorthand

General time frame for support

INTERMACS LEVEL 1

82

“Crash and burn”

Hours

INTERMACS LEVEL 2

81

“Sliding fast”

Days to week

INTERMACS LEVEL 3

18

Stable but Dependent

Weeks

INTERMACS LEVEL 4

9

“Frequent flyer”

Weeks to few months, if baseline restored

INTERMACS LEVEL 5

4

“Housebound”

Weeks to months

INTERMACS LEVEL 6

3

“Walking wounded”

Months, if nutrition and activity maintained

INTERMACS LEVEL 7

4

Advanced Class III


JHLT 2008; 27: 1065-72


Galectin-3: Un marcador de Fibrosis ¿Biomarcador IC?

De Boer et al. Eur J Heart Fail online July 31 2009


Galectin-3: ¿factor pronóstico en IC? Adjusted* hazard ratio (HR) for death or heart-failure hospitalization at 18 months by baseline galectin-3 level quartiles vs quartile 1 (5.0–15.2 ng/mL) Galectin-3 quartile (ranges, ng/mL)

HR (95% CI)

p

Quartile 2 (15.2–20.0) 1.67 (1.08–2.59)

0.0207

Quartile 3 (20.0–25.9) 2.08 (1.35–3.21)

0.0010

Quartile 4 (25.9–66.6) 2.67 (1.74–4.09)

<0.0001

Análisis retrospectivo COACH N= 1023 pacientes IC 18 meses seguimiento

*Adjusted for age, sex, and b-type natriuretic peptide levels

Van Veldhuisen DJ. Heart Failure Society of America 2009 Scientific Meeting; September 16, 2009; Boston, MA.

Val Veldhuisen, et al HFSA Sep 2009


También en español!!!


www.heartfailurematters.org


Cardioctualidad en IC 2009. En resumen: • Guías clínicas IC (AHA/ACCF), Genética (HFSA) e HT pulmonar. • La rolofylline no mostró beneficio en IC aguda y disfunción renal. • El estudio STICH no mostró beneficio de la adición de CRV a la CABG, aunque tampoco mostró ser peor. • El ejercicio físico es seguro en la IC y mejora calidad de vida • Beneficio CRT en pacientes menos sintomáticos • Registro INTERMACS: bien planteado y proporciona información exhaustiva de estado actual de VADs • La Galectin-3 podría ser un factor pronóstico en IC • www.heartfailurematters.org será -sin duda- de gran ayuda para pacientes con IC y sus cuidadores.


Muchas gracias por su atenci贸n!!


Crespo - 557 sala 112 SAB 12.00