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Mon, 20 Sep 2010 10:06:16

ASSOCIAZIONE CLASSE TRIDENTE - CIRCUITO NAZIONALE 2010 Trofeo Francesco Morosini Venezia 24-26 settembre MODULO D'ISCRIZIONE 'ON-LINE' DATI IMBARCAZIONE Nome barca: test

CLASSE: TRIDENTE 16'

N° velico: 123456

Certif. di stazza N: 654987

Proprietario: test Tanzi

TIMONIERE/SKIPPER test Sassi Data di nascita: 1966-09-26

Indirizzo: via Secca 16 - livorno [57125]

Circolo: antignano

N° tessera FIV: 555666

e-mail: ryo@monokraft.com

Peso: 82 Kg

EQUIPAGGIO Membro #1

Membro #2

Membro #3

Membro #4

Giorgio Bianchi

Carlo Neri

Mario Rossi

Alberto Verdi

Data di Nascita: 12/12/1950

Data di Nascita: 13/01/1977

Data di Nascita: 10/01/1985

Data di Nascita: 01/05/1969

N° tessera: 222

N° tessera: 333

N° tessera: 111

N° tessera: 444

Circolo: Marina

Circolo: Colbazzo

Circolo: Antignano

Circolo: Mirtasio

P.zza Grande 2 - Pisa [57100]

Vicolo Stertto 3 - Arezzo [58100]

Via Pra 12 - Livorno [56100]

Vicolo Largo 25 - Grosseto [59100]

e-mail: bianchi@fake.com

e-mail: neri@fake.it

e-mail: rossi@fake.com

e-mail: verdi@fake.org

Peso: 77 Kg

Peso: 80 Kg

Peso: 75 Kg

Peso: 95 Kg

Accomp. #2

Accomp. #3

Accomp. #4

Rino Matita

Gino Penna

Camere Singole: 2 Bigl. 2 corse: 15 Totale prezzo biglietti: € 0

Camere Doppie: 1 Totale persone: 8 Costo Iscrizione alla Regata: € 0

Peso totale: 409 Kg

ACCOMPAGNATORI Accomp. #1

ALBERGHI & TRASPORTI Targa auto: CN202EX Camere Triple: 1 Totale posti letto: 7 Totale pagato: € 0

Targa carrello: ZA777TT Bigl. 72 ore: 12 Totale prezzo camere: € 0 OMAGGIO

Esponete pubblicità? (In caso di risposta affermativa, allegare copia della licenza Assicurazione) SI NO DICHIARAZIONE Accetto di sottopormi al Regolamento di regata I.S.A.F., alle disposizioni della F.I.V., sotto la cui giurisdizione la Regata viene corsa, alle istruzioni di Regata ed al Regolamento di Classe Tridente. Dichiaro inoltre esplicitamente di assumere a mio carico ogni e qualsiasi responsabilità per danni che dovessero derivare a persone o cose mie o di terzi sia in acqua che a terra, in conseguenza della mia partecipazione alla manifestazione. Data _____________

Firma____________________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (PRIVACY) Il Sottoscritto,acquisita l'informativa del D. Lgs 196/2003, ai sensi dell'art. 23, presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche per la loro comunicazione e diffusione, sempre nei limiti delle indicazioni contenute nell'informativa e nel rispetto comunque di ogni altra condizione imposta per legge. Data _____________

Firma____________________________________

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http://www.classetridente.it/pdf_iscrizioni/2010-09-20_10:06_Morosini_TRIDENTE16_test  

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