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Descentralizaci贸n y Salud Una experiencia de dos d茅cadas Dr. Osvaldo Artaza Chile


Reforma y modernizaci贸n del Estado


• Las últimas décadas en AL han estado marcadas por la reforma y la “modernización” del Estado • La descentralización del Estado es uno de los temas cruciales en el debate actual del Estado, las políticas públicas y la participación ciudadana


• ¿Una cuestión de tamaño? – Estado, Mercado, Ciudadanía

• ¿Una cuestión de roles? – Subsidiario o solidario – Sostenibilidad y gobernabilidad • Conductor de desarrollo con equidad; Responsable de la integración y cohesión social; desarrollo humano y de la superación de la pobreza • Dinamizador de desarrollo (competitividad y desarrollo sostenible: capital humano, tecnologías e innovación, infraestructura) • Garantizador de derechos políticos y sociales

• ¿Una cuestión de tecnologías? • ¿Una cuestión de gestión pública? – Eficiencia, efectividad, capacidad de respuesta y participación


Que es … que no es descentralización


La descentralización del Estado se entiende como una redistribución o traspaso de atribuciones y responsabilidades (poder) desde el nivel central a niveles locales que permita un ejercicio efectivo del poder por parte de la ciudadanía Para que exista descentralización es necesario que el nivel descentralizado constituya una unidad jurídica independiente y que sus autoridades sean de generación democrática

• suele confundirse con el concepto de privatización y despolitización de las relaciones de los ciudadanos y el Estado. • Caudillismo • Repartir el botín (corrupción) • Las expectativas que suelen ponerse en la descentralización son desmedidas • La descentralización no resuelve las inequidades y la exclusión, incluso puede agravarlas


Supuestos sobre descentralizaci贸n del Estado


• Proceso de carácter eminentemente político, distribuye poder y recursos financieros (descentralización fiscal) • Múltiples beneficios de orden político, administrativo y económico


• •

Eficiencia administrativa por cuanto la descentralización permitiría que la administración del Estado se torne más flexible, dinámica e innovadora. Eficiencia en la función económica de asignación de recursos públicos en forma descentralizada por cuanto se produciría mayor ajuste entre las preferencias de la población local y el conjunto de bienes y servicios a que tienen acceso. Eficiencia competitiva. En contexto de globalización, las decisiones descentralizadas logran operar con mayor prontitud y versatilidad. Favorece sintonía entre los funcionarios y tomadores de decisiones respecto de los problemas locales; la participación en la toma de decisiones, un mayor control (accountability). Estimula la participación política si los individuos se sienten considerados y creen que las políticas locales tienen una repercusión más directa sobre sus vidas.


antecedentes


• Chile inició el proceso el año 1974. • Nivel regional: crea las 13 regiones, sin producir mayores avances y ampliando el ámbito de funciones de los municipios (350). • En 1980 los municipios reciben educación y salud • El año 1990, democratización a nivel local y proceso de fortalecimiento de la autoridad regional, sin suficiente énfasis en articulación regional y local • En 1991 se dictó el Estatuto Docente, Ley Nº 19.070, que reemplaza al Código del Trabajo y que constituye, a partir de entonces, el cuerpo legal que norma las relaciones laborales entre las municipalidades y los docentes. Las municipalidades tienen muchas dificultades o simplemente no pueden ajustar su planta docente en relación a la matrícula.


• •

En 1992 se dicta la Ley Orgánica Constitucional sobre Gobierno y Administración Interior del Estado Las regiones pasan a ser organizaciones político territoriales dotadas de personalidad jurídica de derecho público, autonomía relativa y patrimonio propio.

El gobierno de la región radica en el Intendente, designado por el Presidente de la República. La institucionalidad contempla también el Consejo Regional, conformado por consejeros elegidos indirectamente por los concejales municipales. Para el cumplimiento de estas funciones, se instaló en 1995 un aparato técnico y administrativo.

El nivel central –SUBDERE- direcciona el ámbito de acción al cual se destinan los recursos. La responsabilidad por la distribución interregional de los recursos recae en el ministerio de origen.

En 1994, se aprueba la Ley sobre Estatuto del Personal de la Salud Municipalizada, Que se perfecciona el año 2002. La ley establece normas sobre concursos, reglas de promoción funcionaria y remuneraciones, capacitación permanente y reconocimiento de antecedentes, que limitan la capacidad de los gestores locales y generan una doble dependencia.


Descentralizaci贸n y sistemas sociales En contexto de globalizaci贸n Incertidumbre e inestabilidad


Los sistemas sociales que se adaptan son sistemas abiertos complejos: – influidos por otros sistemas mayores, – sometidos a un profundo proceso de diferenciación e interdependencia (su sostenibilidad depende de la diversidad), – donde se dan fenómenos de emergencia y autoorganización, – sus relaciones no son lineales ni predecibles, – tienen capacidad de aprender y modificar comportamiento.


Diagrama Stacey en salud Incertidumbre Inestabilidad Grado de acuerdo Practicas altamente estandarizadas

Sistemas acciones caros e inefectivos sanitarias en ambiente de autonom铆a e CAOS innovaci贸n

Grado de certeza

Certidumbre Estabilidad


Lo vivido


Los problemas han derivado de: • De la tradición centralista • De la cultura organizacional que privilegia “legalidad” y procedimientos antes que resultados • De la preocupación por los ámbitos institucionales y la poca importancia de los procesos socio culturales y escasa atención a los actores • La cultura corporativa de muchos actores • De la falta de diseño sistémico


Áreas críticas: • “Presidencialismo” regional. Choque de prioridades regionales con sectoriales • Insuficiencias en la relación entre gobiernos locales y de éstos con el nivel regional • Insuficiencia en control social • Insuficiente acción multisectorial • Insuficiente relación entre sectores público/privado/ Instituciones formadoras y de I-D • Insuficiente autonomía financiera microeconómica. El Ministerio de Hacienda fija los límites. Los impuestos son centralizados. Patentes comerciales, patentes vehículos, bienes raíces son algunos aportes locales que deben ser colocados en un Fondo Común Municipal.


• Las reformas descentralizadoras que han tenido lugar en Chile a nivel regional y local han seguido caminos paralelos, sin que haya existido hasta el momento una preocupación explícita por coordinar la gestión regional y local. • La política de descentralización expresa una mayor preocupación por el ámbito institucional y normativo descuidando procesos de carácter más societal y encarnado en actores regionales capaces de asumir liderazgo en el proceso de desarrollo


Descentralizaci贸n en salud


• Se inicia en 1980 con el fin del SNS – creación de 26 Servicios de Salud descentralizados – municipalización de la APS

• Se generan mecanismos “virtuales” de pago (FAP y el FAPEM) • Se entrega supervisión técnica de APS a Servicios de Salud


Descentralizaci贸n en salud 1980-1990


• Se replica cultura de comando y control – Énfasis en procedimientos y no en resultados

• Se consolida inequidad • Se genera una “alcaldización” de gestión municipal • Se mantienen programas verticales (salud materno infantil; TBC: transmisión sexual, etc.)


Departamentos de Salud Municipal: • Prestan servicios básicos de salud – – – –

Énfasis en morbilidad Baja resolutividad Barreras de acceso y baja cobertura Consolidación inequidades

• Escasa acción multisectorial • Nula participación y control social


Las funciones de los Servicios de Salud: • Prestadoras a través de hospitales • Regulatorias – APS – hospitales – Código sanitario • • • •

Clínicas privadas Profesiones médicas Autorizaciones sanitarias Medio Ambiente


1990 - 2002


Atención primaria • Se implementa el Plan de Salud Familiar • Se implementa el pago per. capita y se asocia pago a cumplimiento PSF • Se da libertad de inscripción en Centros de Salud • Se comienza gradualmente aumentar acceso y cobertura – Inversión en nuevos centros de salud – Equipamiento y aumento de resolutividad – Nuevos programas: • • • •

Urgencia Extensión horaria Salud oral Salud mental


Red prestadora hospitalaria • Compromisos de gestión • Mecanismos de pago: de presupuesto histórico a pago por resultados • Consejos de Desarrollo • Capacitación en gerencia e impulso al desarrollo organizacional


2002 a la fecha


Descentralización en tiempos de reforma • Definición de Objetivos Sanitarios país y un Plan de Salud • Separación de funciones rol rector; asegurador y prestador • Generación de institucionalidad reguladora • Implementación de Redes prestadoras mixtas descentralizadas • Pago variable del RRHH según cumplimiento de metas • Consolidación de instrumentos de participación y control social • Fortalecimiento de la “especialidad” de Medicina Familiar y de los Centros de Salud Familiar


Presentaci贸n de una experiencia Atenci贸n Primaria municipalizada


Evoluci贸n de Poblaci贸n Beneficiaria


Población beneficiaria APS 1997 - 2006 10.000.000 9.000.000 8.000.000 7.000.000 6.000.000 5.000.000 4.000.000 3.000.000 2.000.000 1.000.000 -

Año 1997

Año 1998

Año 1999

Año 2000

Año 2001

Año 2002

Año 2003

Año 2006


Distribuci贸n porcentual de Poblaci贸n Beneficiaria por Tipo de Comunas APS

UP 26%

RNP 22% RP 8% Otros 8%

UNP 43%

Fuente: MINSAL, Decreto N掳 320, A帽o 2003

C.F. 1%


Evoluci贸n de Recursos en APS


Recursos APS por persona al mes 1998 - 2006 200%

3.000

180% 2.500

163%

Aporte Bruto Mensual En $) Indice Base Fija 1998=100%

160%

149% 132%

2.000

117%

1.711

108% 100% 1.500

1.147

1.243

1.341

140%

1.870

122%

1.405

120%

1.516 100%

80%

1.000 60%

40% 500 20%

-

0%

Año 1998 Año 1999 Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 Año 2006


Aportes Estatales Remesa Base Per - Capita: Decretos Fundados Anuales Valores Nominales (En M$) Indice Base Fija 1998=100%

199%

300.000.000

200%

180%

167% 250.000.000

160%

144% 140%

125%

200.000.000

111%

120%

100% 100%

150.000.000

254.236.000

80%

100.000.000

174.162.791

60%

146.118.145 50.000.000

87.710.835 97.652.571

109.386.132

126.316.559

40%

20%

-

0%

Año 1998 Año 1999 Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 Año 2006


Proyección de Recursos APS Municipal por Líneas de Financiamiento Proyectado Año 2003 Concepto Per Capita(a) P. de Mejoramiento F. Concursables (c) PRAPS

(b)

Total Anual (en M$) 126.927.909 15.373.427 13.912.881 9.882.960

Ley N° 19.813

5.086.074

Promoción de Salud

2.297.925

Perfeccionamiento APS Total Recursos Ley (d)

681.615 174.162.791

Notas: (a) Incorpora recursos sistema Per Capita por M$ 117.148.571 que incluye aporte complementario a la capacitación general de los funcionarios de la Ley N° 19.378 y Otros Programas Per Capitados. (b) Incorpora además, Mejoramiento en establecimientos de Servicio, Ciclo APS y Línea 800. (c) : Incorpora Programa de Salud Cardiovascular, Mejoramiento Etapa IV, Aumento de Resolutividad, Tratamiento Integral de Depresión en APS y Componente en APS de P. De Cáncer Cervico Uterino (d): La suma total en el Sub Título 25 deberá complementarse en M$ 1.518.030, por efecto de mayor población.


Valores per. CĂĄpita, correspondientes al AĂąo 2003

Valor per. CĂĄpita Basal Ruralidad 20,0% Pobreza 18,0% Ruralidad y Pobreza 41,6%

950 1.140 1.121 1.345


Financiamiento Distribución del Presupuesto Sectorial: -Transferencia APS ............................. 25,82% * -Transferencia a nivel 2° y 3°............... 74.18% Distribución del Presupuesto APS: -Transferencia Percápita......................... 76% -Transferencia Programas Especiales.... 24% Aporte Percápita Total APS: -Transferencia total a APS........ $32.295 (US$54)

•Incluye PSF,Promoción, Programas especiales, PNAC, PACAM, PAI e inversiones sectoriales.


SERVICIOS DE ATENCIÓN DE PRIMARIA URGENCIA (SAPU), 1999 – 2006 Crecimiento últimos años 170 % 165 139 116

A–o (*) 2006 estimado

(e ) 20 06

20 05

20 04

81

20 03

20 01

73

20 02

67

62

20 00

61

19 99

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0


N° de Centros de Salud Familiar y población inscrita 1999 - 2006 2.500

160

140 2.190

2.000

120 100

1.529 80 60 40

35

1.039 45

38

1.323 55

84

62

1.500

1.000

500 20

431

495

0

0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 A–o N

Centros Salud Familiar

Poblaci—n inscrita

Poblaci—n inscrita (miles)

140


Productividad en APS


Atenciones de personas con depresión en APS 1999 - 2006

170.000

63.067

20 06

20 03

26.970

20 02

16.949

20 01

180.000 160.000 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0

A–o El Programa Nacional de Depresión se inicia el año 2001. No existen registros previos. Programa atiende en APS depresiones leves y moderadas (93%), depresiones severas (7%) se derivan al nivel secundario.


Incremento de Atenciones Médicas – APS 1999 - 2004

187% 2 0.000.000

1 8 .000.000

123%

1 6 .000.000

1 4 .000.000

1 2 .000.000

144%

152%

159%

2 00%

1 8 0%

1 6 0%

100%

1 4 0%

1 2 0%

1 0.000.000

1 00%

80 . 00.000

8 0%

60 . 00.000

6 0%

40 . 00.000

4 0%

20 . 00.000

9.647.028

11.901.376

13.874.026

14.653.524

15.386.200

18.082.124

0

2 0%

0%

AÑO 1999

AÑO 2000

AÑO 2001

AÑO 2002 AÑO 2003 Atenciones Médicas Crecimiento

AÑO 2004


Incremento de Atenciones Médicas de Urgencia SAPU 2000 - 2004

149% 5 E+06

4 E+06

4 E+06

100%

113%

117%

130%

1 6 0%

1 4 0%

1 2 0%

3 E+06 1 00% 3 E+06 8 0% 2 E+06

6 0% 2 E+06

4 0% 1 E+06

5 00000

2.648.161

2.998.350

3.110.554

3.430.000

3.954.541

0

2 0%

0%

AÑO 2000

AÑO 2001

AÑO 2002 AÑO 2003 At. Médicas de Urgencia Crecimiento

AÑO 2004


Incremento de Atenciones Odontológicas Recuperativas 1999-2003

8 .000.000

7 .000.000

6 .000.000

100%

115%

134%

145%

152% 1 6 0%

1 4 0%

1 2 0%

5 .000.000

1 00%

4 .000.000

8 0%

3 .000.000

6 0%

2 .000.000

4 0%

1 .000.000

4.666.035

5.372.675

6.266.549

6.767.872

7.106.265

0

2 0%

0%

AÑO 1999

AÑO 2000

AÑO 2001 AÑO 2002 Odontológicas Recuperativas Crecimiento

AÑO 2003 (e)


Incremento de Atenciones Odontológicas Urgencia 1999-2003

199%

2 .4 00.000

221%

148%

1 .9 00.000

1 .4 00.000

215%

2 00%

100%

1 5 0%

1 00%

9 00.000

4 00.000

5 0%

1.043.882

1.548.628

2.080.250

2.246.670

2.310.070

-1 00.000

0%

AÑO 1999

AÑO 2000

AÑO 2001 AÑO 2002 Odontológicas de Urgencia Crecimiento

AÑO 2003 (e)


conclusi贸n Hay que atreverse


Hay que atreverse en un contexto de inestabilidad e incertidumbre regulados – – – –

Plan de salud explícito Institucionalidad regulatoria Instrumentos de control de resultados Mecanismos de pago efectivos e incentivos bien diseñados – Inversión en capital humano (competencias)


MINISTERIO DE SALUD PLAN DE SALUD

SECRETARIAS REGIONALES DE SALUD

SEGUROS FONASA – ISAPRES

SUPERINTENDENCIA DE SALUD

ACCIONES SOBRE LAS PERSONAS

ACCIONES SALUD PUBLICA CODIGO SANITARIO REDES PUBLICAS

PRESTADORES PRIVADOS


Muchas Gracias


ExpChilena