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Rev Colomb Gastroenterol 18 (1) 2003

Guías de manejo • Tratamiento endoscópico • H. J. Cardona, et al

Guías de manejo Tratamiento endoscópico de la ERGE Héctor J. Cardona, Martín A. Gómez, Óscar Páez, Luis C. Sabbagh

Introducción

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urante los últimos tres años, se han investigado múltiples procedimientos endoscópicos buscando ofrecer una nueva alternativa terapéutica a los pacientes con ERGE. Al revisar la literatura se encontraron ocho técnicas diferentes de tratamiento endoscópico, las cuales pueden ser agrupadas en tres categorías de acuerdo con el procedimiento realizado: A) La plicatura de la unión esófago-gástrica o sutura de la misma. B) La aplicación de energía por radiofrecuencia (RF), C) Las técnicas de inyección en la unión esófago-gástrica.

Métodos Como lo propone la metodología de la medicina basada en la evidencia, el punto de partida en la elaboración de estas guías lo constituyó la formulación adecuada de las preguntas de investigación, definidas así: 1. ¿Cuáles técnicas endoscópicas pueden ser empleadas para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico? 2. ¿Cuándo está indicado o contraindicado el tratamiento endoscópico de la ERGE? Héctor J. Cardona, MD. Internista, gastroenterólogo, epidemiólogo, docente adscrito a gastroenterología, Universidad Nacional de Colombia. Martín A. Gómez, MD. Internista, gastroenterólogo, Clínica Carlos Lleras- ISS. Óscar Páez, MD. Internista, gastroenterólogo, Clínica Los Andes, ISS, Barranquilla. Luis C. Sabbagh, MD. Internista, gastroenterólogo, Clínica Reina Sofía. Correspondencia: Héctor José Cardona V. Diagonal 127 A # 29-88, consultorio 319, Correo electrónico: hjcv5000@neutel.com.co

3. ¿Produce la aplicación del tratamiento endoscópico mejores resultados en términos de reducción de la sintomatología, de la frecuencia de recurrencia, del riesgo de complicaciones y de los costos, al comparar con los resultados observados en sujetos sometidos a tratamiento médico o quirúrgico? Formuladas las preguntas, se inició la búsqueda de la mejor evidencia disponible, haciendo énfasis en experimentos controlados aleatorizados, revisiones sistemáticas de este tipo de ensayos, guías de la práctica clínica, estudios descriptivos y opiniones de expertos. Para elaborar las recomendaciones, cada uno de los artículos fue evaluado críticamente y cuando estuvo indicado se estimó la validez interna, la magnitud, la precisión de los resultados y la validez externa. Para validar las recomendaciones los autores efectuaron un consenso interno. La búsqueda de la información se adelantó empleando la base de datos Medline – PubMed de 1966 a agosto de 2002, usando como palabras clave “Esophagoscopy” [MEsH] OR “Gastroscopy ” [MEsH]) AND “gatroesophageal reflux/surgery” [MEsH] OR “gastroesophageal reflux/therapy ” [MEsH]). Se identificaron un total de 549 títulos de los que se seleccionaron los más pertinentes según el título y el resumen. Se empleó además el vínculo “related articles” para identificar otras referencias. Los autores también revisaron sus archivos personales, las referencias de revisiones del tema y de los estudios incluidos.

© 2003 Asociació Colombiana de Gastroenterología

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A continuación se detallan los principales estudios publicados hasta el momento:

Plicatura de la unión esófago-gástrica o sutura de la misma Gastroplicatura endoluminal (endocinch) Esta técnica creada y desarrollada por el Dr. Paul Swain, comparada con las otras técnicas, presenta el mayor número de publicaciones aunque la mayoría de éstas corresponden a series de casos (1). Filipi y colaboradores (2) desarrollaron un estudio multicéntrico que incluyó 47 participantes. Después de seis meses encontraron una reducción en el empleo de medicamentos en el 75% de los casos, una disminución en el score de pirosis de 62.7 a 17 (p = 0.001), y en el score de regurgitación de 1.8 a 0.6 (p = 0.002). De manera interesante no se demostraron cambios significativos en los registros de pH-metría esofágica posterior al tratamiento (p = 0.11). Shahrier y cols (3) evaluaron la eficacia de la gastroplicación endoluminal en pacientes con síntomas supraesofágicos (tos, sibilancias, odinofagia) sospechosos de ser inducidos por ERGE. Se acepta que en este grupo especial de pacientes la respuesta al tratamiento médico convencional es limitada. Suponen los investigadores que crear una «barrera» para ERGE podría proporcionar un beneficio adicional que podría incrementar significativamente la efectividad del tratamiento en estos casos. El objetivo del estudio fue por consiguiente estimar el comportamiento de los síntomas de ERGE y supraesofágicos antes y después de la terapia endoscópica. Para ello captaron 32 induviduos con tres o más episodios de pirosis por semana y con síntomas supraesofágicos (81% con tos, 47% con sibilancias, y 13% con odinofagia). Se practicó esofagogastrodudoenoscopia (EGD) y pH-metría esofágica, y se calificó la mejoría de los síntomas durante los meses 1, 3, 6, 9 y 12. El 75%, el 88% habían requerido terapia de mantenimiento con un PPI, 41% tenían hernia hiatal > 2 cm, y 19% tenían esofagitis erosiva. A seis meses, el promedio de la pirosis mejoró de 2.3 a 1.1 (3 = diariamente, 0 = ninguno). Sólo 25% de los pacientes continuaron teniendo síntomas pulmonares a seis meses del tratamiento, con presencia de sibilancias en 6% y tos en 9%. Sólo hubo un evento adverso significativo (sangrado). Los autores concluyeron que esta terapia puede ser eficaz para ERGE y sus manifestaciones supraesofágicas asociadas. Otros resultados disponibles en dos series de casos seguidos a 24 meses se resumen en la tabla 1. Estos 56

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autores nos muestran el estado de los pacientes dos años después de habérseles realizado el procedimiento. Con respecto a los síntomas y el uso de IBP, llama la atención que sólo la cuarta parte de los pacientes estaban libres del uso de IBP. Tabla 1. Resultados de dos estudios de seguimiento a dos años con la técnica de fundoplicatura endoscópica para ERGE Rothstein y cols (12) Haber y cols (13) Sin IBP 25% 20% Reducción de medicamento 28% 28% Dosis completa de medicamento 41% 44% Fundoplicatura 6% 32%

Gastroplicatura endoscópica (BARD endocinch) vs. de plicación laparoscópica de Nissen Mahmood y cols (4) informaron los resultados de un estudio no aleatorizado donde se compararon los resultados del tratamiento de la ERGE por medio de plicatura endoscópica vs. técnica de fundoplicatura laparoscópica. Las dos terapias mejoraron los síntomas, los registros de pH-metría esofágica y la calidad de vida. La mejoría de los síntomas y registros de pHmetría fueron significativamente mayores en el grupo de manejo quirúrgico; sin embargo, en este grupo la estancia hospitalaria fue también mayor (3.5 vs. 0.24 días) así como la frecuencia de náusea y disfagia post-operatoria. Sistema de sutura endoscópica (Wilson- Cook) Este sistema adapta los accesorios utilizados en la cir ugía laparoscópica para su uso a través de la endoscopia digestiva. Hasta el momento no existe experiencia en humanos. Sistema de plicatura de espesor completo (ndosurgical) Se ha creado un sistema de sutura endoscópica el cual utiliza un sobretubo que tiene en su extremo distal un aplicador en forma de tijera que permite la colocación de una sola sutura en el cuadrante anterior izquierdo del estómago, a una distancia de 2 cm de la unión gastroesofágica. La experiencia es muy limitada y sólo existe el artículo de Chuttani y cols (5) en 6 pacientes, 4 de los cuales mostraron complicaciones menores y una disminución en 50% en el score de pirosis y regurgitación; a 3 meses de tratamiento 5 de 6 pacientes estaban sin inhibidores de la bomba de protones (PPI).


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Tratamiento con radiofrecuencia (RF) La RF se usa en múltiples áreas de la medicina desde los años 20, pero principalmente en enfermedades prostáticas, articulares y cardiovasculares con el objetivo de crear cicatrización y formación de colágeno o realizar ablación de ner vios. El procedimiento con RF o denominado Stretta para manejo de la ERGE, se basa en la aplicación de ondas a través de un catéter de radiofrecuencia en directo contacto con el esfínter esofágico inferior para generar una reacción cicatricial en el sitio de su aplicación, pero principalmente para producir una ablación neuronal que busca inhibir el arco reflejo que producen las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, el cual es uno de los principales mecanismos generadores de reflujo. Triadafilopoulos y cols (6), publicaron un estudio multicéntrico con seguimiento a 6 y 12 meses encontrando una reducción del score de pirosis de 3.5 a 1.8 a los 6 meses y a 1.0 a los 12 meses (p = 0.0001). La caída del pH esofágico en promedio disminuyó de 11.7% a 4.8% a los 6 meses, y el 61% de los pacientes no necesitaron medicamentos a los 12 meses (p = 0.0001). En el único estudio doble ciego, aleatorizado (control simulado) y multicéntrico, utilizando el método Stretta, Corley y cols (7) encontraron que a seis meses el score de reflujo fue de 23 en el grupo control vs. 13 en el grupo al cual se le realizó este procedimiento. Sin embargo, en el mismo estudio se observó que no existieron diferencias en el registro de pH-metría esofágica en los dos grupos. Tam y asociados (8) informaron sus resultados a 12meses de seguimiento en pacientes con síntomas de reflujo tratados con el equipo de RF tipo Stretta. La RF ha mostrado disminuir las relajaciones transitorias del esfínter esofágico (uno de los mecanismos patológicos en ERGE). En un previo estudio a seis meses se mostró efectividad al mejorar los síntomas de ERGE. En este estudio, a 20 pacientes que habían respondido al tratamiento médico de ERGE sin esofagitis severa, se les realizó tratamiento con el Stretta. Se aplicaron 80 sesiones de las cuales 24 fueron a nivel del cardias. Diecinueve participantes completaron el estudio, uno de éstos fue llevado a cirugía por ausencia de respuesta. El reflujo ácido gatroesofágico disminuyó de 11% a 6.8% en 12 meses, siendo más significativo en la posición reclinada. A 12 meses de seguimiento de los síntomas de ERGE, la calidad de vida mostró

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una mejoría significativa y 13 pacientes no necesitaron ninguna terapia médica. Los autores del estudio concluyeron que un efecto sostenido de la terapia de RF fue demostrado; curiosamente los pacientes continuaron exhibiendo reflujo gastroesofágico ácido a pesar de la ausencia de síntomas. La importancia de esta observación es todavía desconocida y exigirá la investigación extensa para determinar si el efecto es de relevancia clínica. En la tabla 2 se resumen las principales complicaciones asociadas al procedimiento en más de 1.200 pacientes. En la tabla 3 se resume la mejoría de la escala de síntomas de reflujo (GERD-HRQL) presentada en los estudios publicados a la fecha. En la tabla 4 se observa el uso de medicamentos tipo PPI antes y después del tratamiento en los anteriores estudios.

Tabla 2. Principales complicaciones asociadas al procedimiento de radiofrecuencia en más de 1.200 pacientes Complicación Sangrado Ulceración de la mucosa Derrame pleural Perforación Mortalidad Total

Porcentaje 0.17% 0.08% 0.08% 0.33% 0.17% 0.83%

Tabla 3. Resumen de la mejoría presentada en los estudios publicados a la fecha sobre el procedimiento de radiofrecuencia. Escala de síntomas de reflujo (GERDHRQL) GERD-HRQL (10)

Pre-tratamiento

Post-tratamiento

Tridafilopoulos y cols Dibaise Tam Corley Masell Meier Noar Reymunde Mevereis Richards

27 21.5 20 28 32 17.3 25 Na Na 3.5

9 7 7 7 9 6.6 7 70% mejoría 85% mejoría 5.5

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Guías de manejo • Tratamiento endoscópico • H. J. Cardona, et al Tabla 4. Uso de medicamentos tipo PPI antes y después del tratamiento con RF en los anteriores estudios Estudio Triadafilopoulos Triadafilopous Dibasei Tam Reymunde Mansell Richards Mavrelis Wolssen

Pre-tratamiento 87 86 90 80 90 96 100 100 80

Post-tratamiento 13 30 6 10 3 24 38 5 25

Terapia de inyección endoscópica Enteryx Lehman y cols (9) evaluaron el efecto de un polímero inyectable intraesofágico en la exposición ácida. Enteryx es un polímero biocompatible con un marcador radiopaco en forma de líquido, el cual bajo visión fluoroscopia es inyectado en el músculo y la región submucosa del esfínter esofágico (EE).

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Otras alternativas endoscópicas Gatekeeper Flockens y cols (11) informaron el primer ensayo clínico usando el sistema Gatekeeper (Endonetics; San Diego, California). Este procedimiento endoscópico usa la inyección de una prótesis de hidrogel que una vez expandida forma una suave y flexible barrera antirreflujo a nivel del esfínter. Se incluyeron 40 participantes con síntomas de ERGE leves a moderados que habían mostrado respuesta satisfactoria a la terapia médica con PPI. Se llevó a cabo una evaluación clínica y una pH-metría de esófago a 1 mes (31 individuos) y a los 6 meses (16 individuos). Similar a lo observado con otras técnicas, los síntomas mejoraron pero la exposición esofágica al ácido no fue modificada de manera significativa. Se reportaron dos eventos adversos serios: uno correspondió a perforación faríngea y al otro debió retirársele la prótesis por náusea severa. Del tratamiento endoscópico en la ERGE se pueden resumir los siguientes puntos: 1. Hasta ahora se han reportado ocho métodos diferentes cuyo objetivo es ofrecer un tratamiento endoscópico eficaz para la ERGE.

En este estudio se incluyeron 85 pacientes con síntomas de ERGE de leves a moderados. El número de episodios de pH menor a 4 durante 24 horas disminuyó de 9.5% a 7% a 12 meses de seguimiento (34 pacientes). El 38% de los pacientes tenía normalización en los registros de pH-metría a 6 meses, sin embargo a los 12 meses este beneficio había desaparecido. Estos datos sugieren que la normalización de la exposición ácida intraesofágica sólo ocurre en la minoría de los pacientes.

2. La mayor experiencia hasta el momento se tiene con los procedimientos de radiofrecuencia (Stretta) y de plicatura endoluminal (Endocinch), aun así ésta es todavía limitada. En nuestro país se implementa por estos días la técnica de Endocinch y aunque la muestra es pequeña, la respuesta parece promisoria en un gr upo seleccionado de participantes.

Plexigass (PMMA) Este método consiste en la inyección de micro esferas (100 ìg) en el esfínter esofágico inferior suspendidas en una gelatina, la cual se absorbe. Éstas luego quedan encapsuladas en el tejido conectivo logrando un aumento del tono del esfínter esofágico. El único estudio publicado es el de Feretis y cols (10), el cual incluyó 10 pacientes en forma de series de casos seguidos por seis meses y a los cuales se les aplicó un volumen promedio de 32 cc (24-39), en dos o tres sesiones; en ellos el score de pirosis disminuyó de 12.2 a 6.2 (p =0.001) y la proporción de pH menor a 4 de 24.5% a 7.2% (p = 0.001).

• Pacientes que responden bien a la terapia médica y quienes tienen síntomas típicos y monitoría de pH positiva. • Pacientes jóvenes con reflujo que no desean continuar tomando fármacos. • Pacientes que necesitan terapia continua o que aumentan frecuentemente su dosis para poder controlar sus síntomas. • Pacientes con esofagitis grado I o II o con hernia hiatal no mayor de 2 cm. • Pueden ser usadas en un futuro como terapias primarias reservando la fundoplicatura laparoscópica para esos pacientes en los que falla la terapia endoscópica.

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Las probables indicaciones de estas dos terapias, son:


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Las principales contraindicaciones de estas terapias son: • Pacientes con esofagitis grado III o IV, estenosis, Barrett o ulceración. • Pacientes con hernia hiatal mayor de 2 cm. • Pacientes con contraindicaciones para endoscopia terapéutica. • Pacientes con contraindicaciones para un procedimiento quirúrgico. • Pacientes con disfagia. • Pacientes obesos con un IMC mayor de 40. • ERGE refractaria a los PPI. 3. Sólo existe un ensayo clínico controlado (4) el cual mostró que es mejor la terapia laparoscópica sobre la plicatura endoscópica. 4. Los seguimientos de los trabajos son cortos, de tan sólo 12 meses en radiofrecuencia y de 24 meses en gastroplicatura endoluminal. Así, la mejor evidencia disponible pone a nuestro alcance los siguientes conceptos: • No existen experimentos controlados aleatorios que hayan comparado estas formas de manejo con las estrategias médicas o quirúrgicas. Esto impide establecer si las técnicas de manejo endoscópico tienen una efectividad que sea superior, equivalente o inferior a las otras posibilidades terapéuticas. • En estudios de series de casos, parte de la mejoría reportada puede ser debida al efecto placebo. La carencia de controles no permite descartar que el efecto placebo sea responsable de parte de la mejoría reportada. • La mayor parte de los estudios han incluido como variables de desenlace la mejoría en función de puntajes para síntomas como pirosis y regurgitación, entre otros. Estos niveles de medición no sólo carecen de precisión; además limitan la posibilidad de generalizar y reproducir los resultados inicialmente obtenidos. • El número de sujetos incluidos en los estudios que han evaluado estas técnicas es limitado hasta el momento. Esto trae como consecuencia la dificultad para evaluar la seguridad de las técnicas, pues algunas complicaciones graves pueden ser poco comunes y por ello pueden aun no haber sido detectadas. Por ejemplo, si una complicación o evento adverso tiene una probabilidad de presentación de 1 en 5.000 es posible que aún no se haya presentado en los cerca de 4.000 individuos incluidos hasta el momento.

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• El tiempo de seguimiento en la mayoría de los grupos de trabajo es todavía corto.

Recomendaciones 1. Se deben diseñar estudios que cuenten con un grupo control y en lo posible evaluar el efecto placebo. El seguimiento a largo plazo es crucial para definir la costo-efectividad del procedimiento, sus beneficios y frecuencia de complicaciones comparados con la terapia con PPI y los procedimientos quirúrgicos. En estos diseños se deberían estandarizar las técnicas de los procedimientos así como los requisitos mínimos que deben cumplir los sitios de entrenamiento para garantizar la efectividad de los operadores. 2. Se deben desarrollar mejoras en los instrumentos actualmente disponibles, específicamente orientadas a obviar el uso de sobretubos y disminuir el tamaño de accesorios con el fin de simplificar el procedimiento y aumentar el rendimiento y la seguridad del mismo.

Conclusiones A pesar de ser una técnica de reciente aparición, al momento se estima que en el mundo se han realizado más de 4.000 terapias endoluminales. No obstante, existen serias limitaciones en las publicaciones actualmente disponibles que hacen que la confiabilidad de los resultados sea controvertible y su generalización por ahora improbable. Se señalarán las principales debilidades de la evidencia disponible: 1. Es un procedimiento operador-dependiente y hasta ahora no están bien definidos los estándares de entrenamiento ni los procesos de cada técnica (localización, número de plicaturas etc.). Así, los resultados pueden estar sesgados por la destreza del operador o por la curva de aprendizaje. 2. Con relación a los estudios, no se ha definido de manera adecuada el papel del efecto placebo, el impacto de contar con un gr upo control, el seguimiento no va más allá de los 24 meses y el número de sujetos es pequeño en la mayoría de las series. 3. Se requiere mayor investigación y estudios de mejor calidad y rigor metodológico, antes de poder recomendar el empleo clínico de las técnicas terapéuticas por endoscopia. Entre tanto, quizás su empleo debería restringirse al ámbito de estudios clínicos en centros académicos o de investigación. 59


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