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D'un Signe à l'Autre

Bulletin d'adhésion ANNEE 2012 Cotisations Tarif

Nom

Prénom

Date de naissance

S*

E*

PES*

N° Adhérent

Adhérent 15,00 € * S: Sourd

E : Entendant

PES : Parent d'un enfant sourd

Adresse : ................................................................................................................................................................... Code Postal : ............................................... Ville: ................................................................................................... E-mail : ..................................................... Fax : ................................................ SMS : .......................................... Don Je souhaite faire un don à l'association de ........ €

Fait à .................................................... Le ................................ SIGNATURE

Pour le chèque, à l'ordre de « D’un Signe à l’Autre » Document à retourner à AccèsSignes, 31 allée Claude Debussy, 72100 Le Mans

bulletin-dadhesion-dun-signe-a-lautre-2012  

* S: Sourd E : Entendant PES : Parent d'un enfant sourd Fait à .................................................... Le ........................

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