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CONOCIMIENTO

LA CIENCIA DE LA PIEL

índice de curación es comparable al de la técnica en tejido fijado, y en la actualidad es utilizada por la mayoría de los cirujanos que tratan cánceres de piel (cirujanos dermatólogos). EN 1986, El Colegio Americano de Quimiocirugía decidió cambiar su nombre a Colegio Americano de Cirugía Micro-gráfica de Mohs, que es el nombre oficial para esta técnica, tanto con tejido fijado como con tejido fresco. En 1987, nuevamente se cambió el nombre, ahora a Colegio Americano de Cirugía Micrográfica de Mohs y Oncología Cutánea. Además se ha propuesto el acrónimo Micrographically Oriented Histographic Surgery [5, 6].

Paso 3: Escisión del área peritumoral (1-2 mm). Ésta se realiza en un ángulo de 45° con la piel, para producir un borde angulado, continuando la escisión alrededor del tumor y por debajo de éste, en forma paralela a la superficie de la piel, para obtener un espécimen en forma de plato.

TECNICA La Cirugía Micrográfica de Mohs se basa en que los tumores cutáneos tienen crecimiento continuo, y microscópicamente se extienden, a manera de pseudópodos, más allá de sus márgenes visibles; principalmente en los tumores recidivantes, que tienen patrón histológico agresivo, y que están situados en zonas de alto riesgo o que han sido extirpados en forma incompleta. Mediante la extirpaciòn del tumor capa por capa y la revisión del 100 por ciento de sus márgenes periféricos y en profundidad, se sigue el tumor microscópicamente, hasta su extirpación completa. La realización de la técnica en fresco de la cirugía micrográfica de Mohs varía de acuerdo a prácticas individuales de algunos cirujanos, pero el procedimiento básico en nuestro Servicio de Dermatología es el siguiente [1,2]:

A) Tejido extirpado y marcado B) Forma de cortar el tejido en pequeñas secciones. El nùmero de secciones dependerá del tamaño del defecto tumoral. C) Forma de excidir la primera sección con un ángulo de corte de 45 grados. D) Cómo se colocan las piezas en el criostato. E) Sección del material obtenido, lista para teñirse y observarse al microscopio.

Paso 1: Delimitación del tumor con plumón marcador o violeta de genciana, previamente a la aplicación de anestesia local con xilocaina 2% con epinefrina 1:100,000, para evitar la distorsión anatómica y pérdida de los límites de la tumoración; asepsia y antisepsia y colocación de campos (Figura 1).

Paso 4: Se hace un marcaje con incisiones superficiales en la periferia, para la orientación precisa de los bordes. Paso 5: Se dibuja un mapa bidimensional del defecto, incluidas las marcas de la piel, para la orientación del espécimen (Figura 2A).

Figura 2.

Paso 6: La pieza se fragmenta, siguiendo las líneas de marcaje, y se invierte (dermis hacia arriba); se numeran los fragmentos de forma ordenada, con números arábigos. Los bordes del espécimen se colorean con tintas de diferentes colores, de forma ya establecida (Figura 2B). Paso 7: Se monta el tejido como es presentado, aplanándolo de manera horizontal uniforme. Se procede a congelarlo y a obtener cortes horizontales de 5-7 micras, utilizando el criostato. Estas secciones se obtienen de la parte profunda hacia arriba. Así, teóricamente son procesadas toda la profundidad y el margen epidérmico (Figuras 2C y 2D).

Figura 1. El área sospechosa se delimita sin dejar margen de seguridad, y es anestesiada con xilocaina al 1 o 2% con epinefrina.

Paso 2: Después de 10 minutos para máxima anestesia y vasoconstricción, se realiza la extirpación de la tumoración, mediante curetaje o escisión con bisturí. Se obtienen cortes transversales de la tumoración para el reconocimiento de su patrón histológico.

Paso 8: Las laminillas se tiñen con azul de toluidina o hematoxilina-eosina, y son interpretadas por el cirujano. En algunos casos, puede utilizarse técnica de inmunoperoxidasa para tumores mal diferenciados o con infiltrado inflamatorio importante (Figura 2E). Paso 9: Al encontrar tejido tumoral residual, éste se marca con tinta roja en el mapa previamente dibujado. Así, el cirujano puede reextirpar de manera secuencial tejido adicional en los sitios donde se identifica tejido tumoral, preservando el tejido no afectado (Figura 3). Al extirpar el tejido tumoral residual, cada estadio es numerado sucesivamente, utilizando números romanos, hasta

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