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Universidad Anáhuac Facultad de Ciencias de la Salud

Lectura y redacción científica NRC: 11059

Artículo de Revisión “Nefropatía Diabética. Historia Natural, Diagnóstico y Control”

Dr. Julio Fernández Alba

García Carrillo Valeria Salcido Montelongo Samantha Sánchez Álvarez Rodrigo Viveros Reyes José Alberto

23 de Noviembre de 2015

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Nefropatía Diabética Historia Natural, Diagnóstico y Control Equipo 7 García Carrillo Valeria, Salcido Montelongo Samantha, Sánchez Álvarez Rodrigo, Viveros Reyes José Alberto. Palabras Clave: nefropatía diabética, diabetes mellitus, historia natural, diagnóstico, glomeruloesclerosis, proteinuria, microalbuminuria. Keywords: diabetic nephropathy, diabetes mellitus, glomeruloesclerosis, proteinuria, microalbuminuria.

natural

history,

diagnostic,

Introducción. El interés por este tema surge a partir de conocimientos previos, los cuales indican que la nefropatía diabética (ND) es una de las principales complicaciones crónicas en los pacientes con Diabetes Mellitus (DM), enfermedad que ocupa el segundo lugar como causa de muerte en México y que actualmente es un problema de salud mundial que se ha incrementado exponencialmente en los últimos años. Es importante tomar en cuenta que la DM es una enfermedad que causa grandes repercusiones económicas para los servicios de salud, debido a que la mayoría de los pacientes con DM tendrá, tarde o temprano, complicaciones de la enfermedad [1]. Por estas razones el interés científico de la presente investigación se basa en conocer, comprender y analizar la historia natural de la nefropatía diabética con la finalidad de llevar acabo su diagnóstico temprano de una manera eficaz, evitando así complicaciones y secuelas. Y en caso de que ya estén presentes, poder controlarlas para mejorar la calidad de vida de los pacientes, así como disminuir la tasa de mortalidad a causa de esta complicación tan importante de la DM. Finalmente desde el punto de vista teórico, se contribuirá a la ampliación de los conocimientos en el área investigada, tomando en cuenta una información basada en evidencias que fue tomada de distintos artículos de revisión y otras bibliografías. Objetivo. Realizar una búsqueda, recopilación y organización de información acerca de la historia natural de la nefropatía diabética, su diagnóstico y control, proveniente de artículos publicados en los últimos cinco años y libros de texto médicos. Con la finalidad de identificar los aspectos más relevantes de cada artículo, resumiendo la información obtenida. Materiales y Métodos. Consulta de libros de texto médicos de fisiopatología para ampliar los conocimientos del tema. • Robbins and Cotran, Pathologic Basis of Disease. • Carol Mattson Porth, Fundamentos de Fisiopatología. • Búsqueda en internet de artículos publicados en los últimos cinco años referentes a la historia natural, técnicas diagnósticas y procedimientos de control en pacientes con nefropatía diabética. • Lectura, análisis y síntesis de la información encontrada.

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Historia Natural. El término nefropatía diabética se utiliza para describir la combinación de lesiones que aparecen de forma concurrente en el riñón de un diabético, y es la causa principal de nefropatía crónica en los enfermos que inician un tratamiento de restitución renal. Factores de Riesgo. Entre los factores de riesgo sugeridos se encuentran predisposición genética y familiar, elevación de la presión arterial, control glucémico deficiente, tabaquismo, hiperlipidemia, y mayor excreción de albúmina. Fisiopatología. La presencia de hiperglucemia crónica es el hecho determinante en la etiopatogenia y fisiopatología de la nefropatía diabética [10]. El interés de los investigadores por explicar las causas y el desarrollo de las lesiones crónicas en los pacientes con diabetes ha dado origen a diversas teorías. Se han propuesto por lo menos tres vías metabólicas distintas para las complicaciones a largo plazo de la diabetes. Hiperglucemia intracelular y alteración de las vías del poliol, formación de productos finales avanzados de la glicación y activación de la proteína cinasa C [11]. Vía del poliol. Un poliol es un compuesto orgánico que contiene tres o más grupos hidroxilo (OH). La vía del poliol se refiere a los mecanismos intracelulares cuya función es cambiar el número de unidades hidroxilo en una molécula de glucosa. En la vía del sorbitol, la glucosa se transforma primero en sorbitol y después en fructosa. Este proceso es activado por la enzima aldosa reductasa. Aunque la glucosa se convierte con facilidad en sorbitol, la velocidad con la que el sorbitol puede convertirse en fructosa y después metabolizarse es limitada. El sorbitol es osmóticamente activo y se han formulado hipótesis que sostienen que la presencia de cantidades intracelulares excesivas puede modificar la función celular en los tejidos que emplean esta vía por ejemplo, cristalino, riñones, nervios y vasos sanguíneos [12]. Formación de productos finales de la glicación. Se ha sugerido que la mayor concentración intracelular de glucosa asociada con las glucemias descontroladas en la diabetes favorece la formación de estos productos. Se cree que estas glucoproteínas anómalas producen defectos estructurales en la membrana basal de la microcirculación, y contribuyen a las complicaciones oculares, renales y vasculares [12]. Proteína cinasa C. El diacilglicerol y la proteína cinasa C son moléculas de señalización intracelular fundamentales que pueden regular muchas funciones vasculares, entre ellas la permeabilidad, la liberación de vasodilatadores, la activación endotelial y la señalización del factor de crecimiento. Las concentraciones de diacilglicerol y de proteína cinasa C están elevadas en la diabetes. La activación de la proteína cinasa C en los vasos sanguíneos de la retina, del riñón, y de los nervios puede producir lesión vascular [12]. Manifestaciones Clínicas. La ND es una complicación que evoluciona de forma crónica y progresiva a lo largo de años, desde las etapas más tempranas, que se caracterizan por la presencia de alteraciones funcionales, hasta la insuficiencia renal terminal, pasando por estadios intermedios marcados por la aparición de microalbuminuria y proteinuria. El estudio de la DM tipo 1, dado que en este tipo es posible determinar el inicio de la enfermedad, ha

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permitido caracterizar la historia natural de la ND. Sin embargo, en la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) el curso de la afectación renal puede presentar diferencias significativas en las fases previas a la ND establecida, dada la heterogeneidad de esta forma de DM, así como la dificultad en muchos casos de determinar el inicio de la enfermedad [10]. Es importante resaltar que la evolución de la ND se ve afectada por diversos factores que influyen en el desarrollo y progresión de esta complicación, como son los factores raciales y genéticos, el control metabólico y de la presión arterial, el tabaquismo o los cuidados básicos iniciales que haya recibido el paciente. Las manifestaciones clínicas de la ND que incluyen los niveles incrementados de excreción urinaria de albúmina, aumento en los niveles de presión arterial y la caída de la tasa de filtración glomerular están estrechamente asociadas a las anomalías estructurales de la ND. En la Tabla 1 se mencionan los diferentes estadios evolutivos de la ND [5]. El primer signo es la presencia de microalbuminuria. Ello es una elevación de la excreción de albúmina por sobre el rango normal (30 mg/dl), pero más baja que el límite de detección con cinta reactiva convencional (300 mg). Esto equivale a una excreción de albúmina de entre 30 y 300 mg en 24 horas [3]. La microalbuminuria en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) se inicia entre los 2 a los 8 años de enfermedad y alcanza su tope a los 15 años. En la mayoría de los pacientes, la microalbuminuria es inicialmente reversible, aunque en esta etapa, ya existen alteraciones morfológicas significativas. Cuando la microalbuminuria se hace permanente, el riesgo de progresión a macroalbuminuria e insuficiencia renal aumenta 400 a 500% [3]. El diagnóstico y tratamiento temprano son clave para disminuir la velocidad de progresión o evitar del todo la aparición de nefropatía diabética. En la gran mayoría de los pacientes con DM1 la microalbuminuria precede a la aparición de insuficiencia renal. En pacientes con DM2 la evolución clínica es menos característica. Al momento del diagnóstico de la diabetes, una parte (5-20%) de los pacientes ya tienen albuminuria y frecuentemente tienen hipertensión arterial [3]. Un tercio de los pacientes con DM1 tienen una filtración glomerular elevada por sobre el rango normal. Ello es más frecuente en DM de reciente comienzo y en periodos de mal control de la glucemia. Se estima que los pacientes con tasa de filtración glomerular más elevada tienen mayor riesgo de tener microalbuminuria y nefropatía en el futuro. En pacientes con DM2, por la superposición de otros cuadros y los fenómenos de senescencia renal natural del riñón, es más difícil el estudio y la evaluación clínica de la hiperfiltración [3]. El curso evolutivo de la ND puede dividirse en cinco estadios: 1. Hipertrofia renal - hiperperfiltración. Un porcentaje significativo de los pacientes presenta, tras un corto período evolutivo, y en algunos casos desde el momento del diagnóstico, un aumento del tamaño renal y del filtrado glomerular. El aumento del flujo plasmático renal, determinado por diversos factores como la hiperglucemia, factores hormonales inductores de vasodilatación renal, cuerpos cetónicos, etc., es un elemento clave en esta situación de hiperfiltración [10]. 2. Lesión renal sin evidencia clínica de enfermedad. Histológicamente es posible observar un aumento del grosor de la membrana basal glomerular y un incremento del volumen mesangial. Se ha señalado la presencia de diversos patrones histológicos en casos de DM tipo 2, incluidos la ausencia de lesiones, lesiones mínimas tanto a nivel glomerular como túbulo-intersticial, ligera esclerosis mesangial y arteriopatía hialina, o las lesiones típicas de glomerulopatía diabética [10].

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3. Nefropatía diabética incipiente. El hecho más importante y característico de esta etapa es la aparición de microalbuminuria, el primer signo clínico de la ND, que establece la presencia de ND en fase incipiente. En este estadio se constatan en la mayoría de los pacientes cambios histológicos específicos, hipertrofia renal e hiperfiltración, aunque es posible observar una reducción del filtrado glomerular a valores normales [10]. 4. Nefropatía diabética establecida. Esta etapa define la ND propiamente dicha, que viene determinada por la presencia de proteinuria (excreción urinaria de proteínas superior a 500 mg/24 horas) o macroalbuminuria, que en ocasiones puede ser de rango nefrótico. Desde un punto de vista clínico, se constata hipertensión arterial en las tres cuartas partes de los casos y existe retinopatía en grado variable. En este estadio comienza el descenso del filtrado glomerular, cuya pérdida se estima en aproximadamente 1 ml/min/mes en la evolución espontánea de esta complicación [10]. 5. Insuficiencia renal terminal. Aproximadamente entre 15 y 30 años después del diagnóstico de la DM, y tras un tiempo variable caracterizado por la presencia de proteinuria persistente, la evolución de la enfermedad alcanza la situación de insuficiencia renal establecida. En este estadio se constata la presencia de retinopatía e hipertensión arterial de manera prácticamente universal y la afectación cardiovascular es muy frecuente [10]. Tabla 1. Estadios Evolutivos de la Nefropatía Diabética Estadio

Características

Estimado de Filtrado Glomerular

Albuminuria

Presión Arterial

Estadio 1 Presente al momento del diagnóstico de DM

Hiperfiltración glomerular

Incrementado en DM 1 y 2

Puede estar presente en forma episódica y reversible con control glucémico

DM1: normal DM2: normal o incrementada

Normal

Puede estar presente en forma episódica y reversible con control glucémico

DM1: normal DM2: normal o incrementada

Estadio 2 Engrosamiento Primeros 5 años de la membrana basal y expansión del mesangio Estadio 3 6 a 15 años

Microalbuminuri a

Normal o disminuido en relación a su basal

30-300 mg/día

DM1: incrementada DM2: normal o incrementada

Estadio 4 15 a 25 años

Microalbuminuri a

Normal o disminuido y en descenso progresivo

> 300 mg/día

Hipertensión

Estadio 5 25 a 30 años

Insuficiencia renal terminal

0 a 10 ml/min

Disminuyendo

Hipertensión

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Estructuralmente se describen de forma clásica cuatro tipos de lesiones glomerulares. 1. Glomeruloesclerosis nodular: Es la lesión histológica más característica. Se caracteriza por la presencia de nódulos de un material amorfo, hialino, acelular, ocasionalmente con aspecto lamelar, que pueden observarse aislados o agrupados en un mismo glomérulo, confluir y llegar a producir la oclusión de los capilares. Suele afectar al glomérulo de forma segmentaria.

Figura 1. Glomérulo con lesiones nodulares. Los nódulos más pequeños pueden ser más celulares y los más grandes tienden a ser acelulares en el centro y rodeados por zonas más celulares; en algunos casos se observan microaneurismas alrededor de los nódulos. (H&E, X400). (Tomada de Patología: Blog de diabetes mellitus [Internet]. México: Nefropatía diabética. 2008 [Consulta el 16 de noviembre de 2015] Disponible en http://pipatologia.blogspot.mx/2008/06/patologia-metabolica.html)

Figura 2. Nódulos glomerulares resaltados con PAS. (PAS, X400). (Tomada de Patología: Blog de diabetes mellitus [Internet]. México: Nefropatía diabética. 2008 [Consulta el 16 de noviembre de 2015] Disponible en http://pi-patologia.blogspot.mx/2008/06/patologiametabolica.html)

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2. Glomeruloesclerosis difusa: Acompaña generalmente a la forma nodular y es la lesión más frecuente. Se caracteriza por el depósito intercapilar y mesangial de material hialino en la mayoría de los glomérulos y afecta al glomérulo como un todo, a diferencia de la forma nodular, donde la afectación es segmentaria.

Figura 3. En muchos de los glomérulos la lesión de ND se limita a engrosamiento mesangial (global o segmentario) y engrosamiento difuso de las paredes capilares. Se observa en esta microfotografía la prominencia de los tallos mesangiales. Además hay aumento del grosor de la basal de la cápsula de Bowman. (Tricrómico de Masson, X400). (Tomada de Patología: Blog de diabetes mellitus [Internet]. México: Nefropatía diabética. 2008 [Consulta el 16 de noviembre de 2015] Disponible en http://pipatologia.blogspot.mx/2008/06/patologia-metabolica.html) 3. Gota capsular: Lesión muy sugerente de ND que corresponde al depósito homogéneo y localizado de material hialino eosinófilo en la vertiente parietal de la cápsula de Bowman, entre la membrana basal y la célula epitelial.

Figura 4. En este glomérulo hay leve incremento de la matriz mesangial. La flecha señala una gota capsular, otra de las lesiones exudativas de la ND; una lesión patognomónica de esta glomerulopatía. (Tomada de Patología: Blog de diabetes mellitus [Internet]. México: Nefropatía diabética. 2008 [Consulta el 16 de noviembre de 2015] Disponible en http://pipatologia.blogspot.mx/2008/06/patologia-metabolica.html)

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4. Fibrin-cap (gorro hialino o gorro de fibrina): Lesión resultante de la extravasación de componentes plasmáticos que se acumulan en segmentos periféricos del penacho capilar. Además del daño glomerular, también existe afectación túbulo-intersticial y vascular. Las lesiones túbulo-intersticiales se caracterizan por fibrosis intersticial y atrofia tubular, con un engrosamiento desproporcionado de las membranas basales tubulares respecto a otras causas de atrofia tubular. El cambio vascular más característico es la hialinosis arteriolar, que afecta tanto a la arteriola aferente como a la eferente.

Figura 5. Hialinosis arteriolar prominente, con formación de nódulos que remplazan la capa media de la arteriola glomerular (flecha azul). El penacho muestra ensanchamiento de la matriz mesangial. (Tricrómico de Masson, X400). (Tomada de Patología: Blog de diabetes mellitus [Internet]. México: Nefropatía diabética. 2008 [Consulta el 16 de noviembre de 2015] Disponible en http://pi-patologia.blogspot.mx/2008/06/patologia-metabolica.html) Diagnóstico. Para el diagnóstico inicial de la nefropatía diabética es necesario un examen de orina, en el cual se busca una proteína llamada albúmina filtrada en la orina. Demasiada albúmina en la orina a menudo es un signo de daño renal. El examen también se denomina examen para microalbuminuria, debido a que mide cantidades pequeñas de albúmina. La presencia de microalbuminuria es un signo de nefropatía incipiente, es decir que inicio recientemente y se usa como screening (estrategia utilizada para identificar una posible enfermedad, la cual no presenta síntomas y signos) para la detección precoz de la afectación renal. Por otro lado se lleva a cabo la revisión de la presión arterial, dado que es probable padecer hipertensión si se tiene nefropatía diabética. La revisión de la función renal con los siguientes análisis de sangre cada año: 1. BUN: corresponde a nitrógeno ureico en la sangre. El nitrógeno ureico se forma a partir de que las proteínas se descomponen. 2. Creatinina en suero: Es utilizada para evaluar la función renal. Otros exámenes de laboratorio que pueden hacerse abarcan: 1. Proteína en orina de 24 horas 2. Niveles sanguíneos de fósforo, calcio, bicarbonato y potasio 3. Hemoglobina glucosilada 4. Hematocrito 5. Electroforesis de proteína en orina

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Una biopsia de riñón confirma el diagnóstico. Sin embargo, a menudo se puede diagnosticar la afección sin ella. Por lo que la biopsia principalmente se realiza si hay alguna duda respecto al diagnóstico. Control. El manejo nutricional de la ND debe procurar principalmente el control glucémico incrementando el consumo de fibra proveniente de cereales integrales, verduras durante las comidas y colaciones entre las comidas que no sean fruta, evitando períodos de ayuno prolongado. En el caso del consumo de proteínas, se recomiendan las de alto valor nutricional disminuyendo a un mínimo la carne de res, de cerdo y sustituyendo por otras como las del pescado o las obtenidas por la combinación de cereales bajos en sodio con leguminosas, sobre todo en los estadios iniciales de la enfermedad. En estadios avanzados de la ND debe de considerarse que las leguminosas como frijoles, lentejas, habas o alubias son ricas en potasio y deben limitarse. [1] Las enfermedades cardio vasculares son la causa principal de muerte de las personas con diabetes. Un número creciente de estudios a gran escala ha demostrado que la intervención multifactorial dirigida contra cualquier factor de riesgo cardiovascular reducirá́ de modo importante el número de eventos cardiovasculares. Es por eso que se debe mantener un control de la presión arterial (< 140/80 mmHg). Los tratamientos que se sabe son efectivos son: 1. Tratamiento reductor de la tensión arterial con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS). 2. Tratamiento de la hiperlipidemia 3. Toma de Aspirina 4. Suspensión del tabaquismo 5. Realizar actividad física 6. Consumo de antioxidantes como la vitamina E 7. Se recomienda realizar pruebas anuales de microalbuminuria a las personas con diabetes durante toda la vida. [1] Referencias. 1. Alarcón-Sotelo A, Espinosa-Sevilla A, Díaz-Greene E, Rodríguez-Weber FL. Glucosa y Riñon: Ruptura del Paradigma. Med Int Méx [Internet]. 2015 [Consultado el 13 de septiembre de 2015]; 31: 296-300. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2015/mim153j.pdf 2. Carranza K, Veron D, Cercado A, Bautista N, Pozo W, Tufro A, et al. Aspectos Celulares y Moleculares de la Nefropatía Diabética, Rol del VEGF-A. Revista de la Sociedad Española de Nefrología [Internet]. 2015 [Consultado el 13 de septiembre de 2015]; 35(2): 131-138. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/nefrologia/v35n2/revision_breve1.pdf 3. Fierro JA. Nefropatía Diabética: Fisiopatología, Diagnóstico, Evolución Clínica y Epidemiología. Rev Med Clin Condes [Internet]. 2009 [Consultado el 13 de septiembre de 2015]; 20(5): 639-650. Disponible en: http://www.clinicalascondes.com/areaacademica/pdf/MED_20_5/10_Dr_Fierro.pdf

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