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Irene Kreutz

Profilaxia de Úlceras por pressão e Terapia Tópica em Lesões de Pele: Manual Básico

Cuiabá - MT EdUFMT 2007


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I. A PELE HUMANA A pele é o maior órgão do nosso organismo e também o único que está constantemente exposto às adversidades do tempo. É um órgão complexo e apresenta variações de aspecto, raciais, individuais e regionais. É indispensável para a vida humana e participa de muitas funções vitais do organismo, além de formar uma barreira entre os órgãos internos e o meio externo. Muitas patologias podem estar acompanhadas de manifestações dermatológicas. É fundamental, portanto, que o profissional conheça os diversos aspectos relacionados à pele para que tenha subsídios para estabelecer um plano de prevenção e tratamento de lesões cutâneas. 1. 1. Características básicas da pele a. Cor A cor da pele é determinada por variáveis como: raça, exposição ao sol e variáveis fisiológicas tais como: capilares e plexos venosos superficiais que dão um tom mais avermelhado à pele; melanina que dá os tons amarelos, marrom e negro; melanóide e caroteno que promovem um pigmento amarelo. Há pessoas que apresentam um grau normal mais avermelhado da pele, revelando o estado dos capilares mais superficiais, outras apresentam um estado normal de pele mais pálida devido à quantidade e profundidade dos capilares geneticamente determinados. No entanto, palidez, rubor ou coloração azulada anormais da pele podem significar desordens sistêmicas ou locais. A coloração da pele varia segundo a raça e, no indivíduo, conforme a região do corpo, sendo influenciável também pelas condições do meio. É maior a pigmentação nos órgãos genitais e vizinhanças, aréolas mamárias e nas partes expostas à luz. No albino há ausência de pigmento melânico, que no indivíduo de raça negra existe em quantidade máxima. O pigmento melânico oferece proteção contra a radiação solar, sendo os albinos desprovidos desse meio natural de defesa. Alterações de cor da pele são comuns, e grande número de afecções assim se evidencia. Dentre estas, as dependentes dos pigmentos cutâneos são denominadas de discromias. b. Umidade A umidade e lubrificação da pele podem ser sentidas passando-se as polpas digitais sobre ela. A umidade da pele é o resultado de secreção das glândulas sudoríparas e pode ser mais nitidamente percebida quando aumentada a sua função por estímulo da ansiedade, calor excessivo ou aumento da atividade física. Uma pele seca pode resultar de um ou mais fatores tais como: . Hidratação cutânea diminuída; . Diminuição da função das glândulas sudoríparas; . Remoção excessiva do sebo (substâncias lubrificantes naturais) da pele; . Exposição constante ao sol ou frio; . Uso de substâncias químicas na pele; . Envelhecimento. c. Textura A textura da pele depende da lubrificação que recebe das glândulas sebáceas e da presença ou não de escamas, calos ou outras lesões. Uma pele em condições normais deve se apresentar suave. A pele, continuamente exposta ao sol ou fricção, provavelmente apresentar-se-á áspera. d. Temperatura A dilatação dos vasos cutâneos aumenta a quantidade e o fluxo sangüíneo resultando em um aumento na temperatura da pele. A vasoconstrição diminui a temperatura da pele. O edema

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também diminui a temperatura, pois aumenta a distância entre a superfície da pele e os vasos cutâneos. Para avaliar a temperatura da pele, pode-se colocar o dorso dos dedos em contato com a mesma e em seguida a outra superfície, para comparar. e. Elasticidade e turgescência A elasticidade da pele é determinada pela presença de fibras elásticas no tecido subcutâneo. Com o aumento da idade, a perda da elasticidade leva a uma pele enrugada e solta. A turgescência da pele reflete a quantidade de líquido dentro e entre as células, ou seja, a hidratação da pele. A elasticidade e a turgescência podem ser testadas com a pele do tórax anterior, abdome ou interior do antebraço. Levanta-se uma prega da pele, deixando-a retornar à sua posição normal e observa-se a rapidez com que retorna. Um retorno rápido denota boa turgescência e elasticidade da pele. f. Espessura A espessura é variável segundo a região anatômica, idade e sexo. O tegumento é mais espesso na face posterior do pescoço região palmo-plantar. É mais fino na mulher e na criança. No mesmo indivíduo é menos espesso no dorso dos pés e mãos, face anterior do pescoço, antebraço e braço, seios, pálpebras, escroto. Quando a espessura aumenta, a pele se torna calosa, o que ocorre nas superfícies atritadas com freqüência. Na falta de atrito, o espessamento pode resultar de processo patológico seja nas regiões palmar e plantar (ceratodermia) seja em outras áreas (liquenificação, infiltração ou espessamento na lepra, leishmaniose, carcinoma metastático). É grande o número de afecções que aumentam a espessura da pele. Menos freqüentes são as que a diminuem. g. A presença de pêlos Os pêlos existem em grande extensão do tegumento; não são encontrados nas regiões palmar e plantar e parte dos genitais externos. No couro cabeludo, supercílios e cílios, são grossos e fortes já antes da puberdade. Em outras áreas, são mais finos, curtos e delicados. 1. 2. Anatomia e histologia da pele A pele humana é composta por três camadas distintas que compreendem a epiderme, a derme ou córion e a hipoderme ou tecido subcutâneo. É flexível, elástica e rígida em algumas áreas. a. Epiderme A epiderme é a camada mais superficial e mais fina da pele, é de origem ectodérmica, apresenta-se constituída de células epiteliais dispostas em camadas; é a mais fina das camadas, é avascular e recebe os elementos nutritivos do plasma circulante nos espaços intercelulares, oriundo dos capilares da derme. De estrutura puramente celular, apresenta quatro camadas que são de fora para dentro: córnea, granulosa, espinhosa ou malphigiana e basal ou germinativa. b. Derme A derme ou córion se localiza logo abaixo da epiderme, é a camada mais espessa da pele, deriva da mesoderme e é formada de estroma conjuntivo, no qual se encontram vasos sangüíneos e linfáticos, nervos e suas terminações, glândulas sebáceas e sudoríparas, e elementos celulares. c. Hipoderme A hipoderme ou subcutâneo é a terceira camada, caracterizada pela presença de tecido gorduroso. Sua porção mais externa se entremeia com a derme profunda e pode ser a sede das porções secretoriais das glândulas apócrifa ou écrinas, pêlos, além de vasos e nervos. O tecido gorduroso, além de depósito nutritivo de reserva, atua funcionalmente também no isolamento térmico e na proteção mecânica contra traumatismos externos. 1. 3. Principais funções da pele

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a. Proteção A pele constitui a barreira efetiva de proteção dos demais órgãos, da ação dos agentes físicos, químicos ou biológicos externos. A pele espessada das palmas das mãos e plantas dos pés protege contra os efeitos do trauma constante que ocorre nessas áreas. A epiderme é relativamente impermeável à maioria das substâncias químicas, e é tal propriedade cutânea que lhe permite funcionar como uma barreira eficaz de proteção. Segundo Tagliavini (1995, p.15), “o elevado conteúdo de ácidos graxos insaturados e esterificados no filme hidrolipídico contribui para impedir o desenvolvimento de microrganismos patogênico sobre a superfície cutânea, intervindo em alguns casos diretamente no metabolismo bacteriano, e concorre para formar, junto com o pH ácido, uma barreira antimicrobiana e antimicótica”. b. Equilíbrio da água A pele impede a perda excessiva de água, eletrólitos e outras substâncias do meio interno, mantendo um ambiente homeostático e impedindo o ressecamento dos tecidos subcutâneos. Quando a pele é lesada, como ocorre, por exemplo, nas queimaduras graves, podem ser rapidamente perdidas grandes quantidades de fluidos e de eletrólitos, o que pode inclusive induzir a um colapso circulatório, choque e morte. Por outro lado, a pele não é completamente impermeável à água, e pequenas quantidades de água se evaporam continuamente da superfície cutânea - é o que chamamos de perspiração insensível. c. Termorregulação corporal Os dois principais mecanismos de termorregulação são a circulação e a sudorese. Pela sudorese e constrição ou dilatação dos vasos da derme, a pele processa o controle da temperatura orgânica. O calor produzido pelo organismo durante o processo de metabolização dos alimentos para fornecer energia é dissipado primariamente através da pele. Sob condições normais, a produção do calor metabólico é exatamente balanceada pela perda de calor, e a temperatura interna do corpo é mantida constantemente em aproximadamente 37ºC. A rapidez da perda de calor depende da temperatura da superfície da pele que, por sua vez, é função do fluxo sangüíneo cutâneo. A pele é ricamente suprida de vasos sangüíneos, que transportam o calor a partir do centro do corpo. O fluxo sangüíneo desses vasos é controlado principalmente pelo sistema nervoso simpático. Um aumento no fluxo sangüíneo cutâneo resulta na liberação de mais calor e uma rapidez maior da perda pelo corpo. Por outro lado, o decréscimo do fluxo sangüíneo decresce a temperatura cutânea e ajuda a conservar o calor para o corpo. Quando a temperatura corporal começa a decrescer, como ocorre em um dia frio, há uma constrição vascular cutânea e redução da perda de calor. A sudorese é outro processo pelo qual o corpo pode regular a velocidade da perda de calor. A sudorese é aumentada quando a temperatura do corpo começa a elevar-se. d. Percepção/sensibilidade A pele é a sede sensorial para percepção do calor, frio, dor e tato. Os receptores nervosos localizados na pele são sensíveis à dor, ao tato, à temperatura e à pressão. e. Secreção Os restos metabólicos eliminados pela sudorese não têm valor como função de excreção. A secreção sebácea é importante para a manutenção da higidez da pele, particularmente da camada córnea, evitando a perda de água. O “sebum” tem propriedades antifúngicas e antibacterianas, além de conter substâncias precursoras da vitamina D. f. Metabolismo A síntese da vitamina D ocorre na pele na presença da luz solar, pela ação dos raios ultravioleta. Esta vitamina participa no metabolismo do cálcio e do fósforo e é importante na mineralização dos ossos. g. Comunicação

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Além das funções biológicas, estruturais, funcionais e fisiológicas, a pele humana também funciona como um órgão de comunicação e identificação. A pele da face, por exemplo, é especialmente importante para identificação da pessoa e exerce um papel importante na nossa auto-imagem. Portanto, injúrias da pele podem resultar não só em conseqüências funcionais e fisiológicas, mas podem interferir na auto-imagem. Como órgão de comunicação, a pele facial, em conjunto com os músculos, é capaz de expressões de alegria, de tristeza e de aborrecimento. A sensação do toque também pode transmitir sensações de conforto, afeto, amizade e amor. 1. 4. Principais fatores que alteram as características da pele a. Idade A idade é um importante fator na alteração das características da pele. As principais alterações na pele das pessoas mais velhas consistem em diminuição da espessura da derme em cerca de 20%, desidratação, enrugamento, pigmentação desigual e uma variedade de lesões proliferativas. A pele idosa, do mesmo modo que outros sintomas do envelhecimento, apresenta perda da capacidade funcional. As funções afetadas incluem a reposição celular, a função de barreira, a percepção sensorial, a termorregulação e a produção de suor e de sebo. Enfim, a pele idosa empreende muitas alterações fisiológicas em associação ao processo normal de envelhecimento. O resultado é maior dificuldade de cicatrização de lesões e a crescente vulnerabilidade às lesões e a certas doenças. Os problemas cutâneos são comuns entre pessoas mais velhas. b. Exposição ao sol O excesso de exposição da pele à radiação ultravioleta pode ocasionar a aceleração no processo normal de envelhecimento da pele. A exposição prolongada e excessiva da pele à radiação ultravioleta pode induzir a um profundo pregueamento na velhice, aceleração da perda de elasticidade, aumento do risco de lesões benignas e o desenvolvimento de cânceres de pele tais como carcinoma de células da camada basal ou escamosas e melanoma maligno. c. Hidratação A hidratação da pele normalmente é feita através da secreção do sebo. Inúmeros fatores podem afetar a hidratação da pele, entre eles a umidade relativa do ar, a remoção do sebo e a idade. Esses fatores aumentam a perda de água da pele levando ao ressecamento e escamação. d. Uso de sabão e outras substâncias químicas A lavagem da pele ou o banho com sabões alcalinos reduz a espessura da camada e o número de células do “stratum corneum”. Geralmente, os sabões emulsificam a camada de lipídeos existentes na pele e os removem juntamente com a flora permanente e transitória. Agentes como o álcool, o éter e a acetona podem levar a uma remoção de lipídios ou desidratação da pele. e. Status Nutricional A integridade de uma pele sadia pode ser mantida com um adequado consumo na dieta de proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas e minerais. Quando a pele está danificada, um aumento no consumo de algumas substâncias como vitamina C, para a formação de colágeno, pode ser positivo. f. Uso de medicamentos Diversos medicamentos são conhecidos por seus efeitos nocivos sobre a pele. Um dos mais estudados é o corticosteróide que, sabe-se, interfere na regeneração da epiderme e síntese de colágeno. Reações de fotossensibilidade podem também ser ocasionadas por medicamentos. Entre as categorias de medicamentos que podem afetar a pele estão os antibacterianos, anti-

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hipertensivos, analgésicos, anti-histamínicos, agentes antineoplásicos, diuréticos, agentes hipoglicêmicos, contraceptivos orais. A flora bacteriana da pele pode ser alterada com o uso de antibacterianos, esteróides administrados oralmente, e hormônios. Analgésicos, anti-histamínicos e agentes antiinflamatórios não esteróides podem alterar a reação inflamatória. II. FORMAS DE CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Ferida é uma ruptura na continuidade de qualquer estrutura corporal, interna ou externa, causada por meios físicos ou outros. As feridas podem ser classificadas da seguinte forma: de acordo com a causa, de acordo com a presença ou ausência de ruptura no tecido superficial, de acordo com o mecanismo de lesão, de acordo com o grau de contaminação, de acordo com o comprometimento tecidual. 2.1. De acordo com a causa a) Ferida acidental: ocorre acidentalmente, sem uma intenção prévia. Geralmente ocorre em condições sépticas tendo mais riscos de se tornar infectada. b) Ferida intencional: produzida com uma finalidade específica, geralmente em condições assépticas. Ex.: a ferida feita durante uma cirurgia. 2. 2. De acordo com a presença ou ausência de ruptura no tecido superficial a) Ferida fechada: não existe ruptura na pele ou mucosas. Tais feridas são freqüentemente causadas por golpes diretos, tração ou desaceleração, forte rotação ou flexão, ou ação muscular direta. Ex.: contusões, fraturas não expostas, incisão cirúrgica suturada. b) Ferida aberta: envolve a destruição de pele ou mucosa e a exposição dos tecidos subjacentes. Ex.: cortes, perfurações, queimaduras. 2. 3. De acordo com o mecanismo de lesão a) Ferida tipo arranhadura ou escoriação: ocorre como resultado de fricção ou atrito. É uma ferida superficial na quail as camadas externas da pele ou mucosas estão lesadas ou arrancadas. Ex.: a esfoladura que a criança faz quando cai de joelhos. b) Ferida contusa: ocorre como resultado do golpe de um instrumento sem corte, como por exemplo um martelo. É caracterizada por traumatismo das partes moles, hemorragia e edema, sem rompimento da pele. c) Ferida cortante: ocorre como resultado de lesão por instrumento afiado. Ex. ferida feita pelo bisturi durante a cirurgia. As bordas da ferida são uniformes. d) Ferida lacerada: é aquela onde os tecidos são rasgados; suas bordas são recortadas e irregulares. Ex.: corte por serra ou arame farpado. e) Ferida penetrante: ocorre como resultado da penetração de um instrumento nos tecidos do corpo. Um exemplo é a ferida causada por bala de arma de fogo. f) Ferida perfurante ou puntiforme: é causada por instrumento pontiagudo, como um prego ou arame. O bisturi é ocasionalmente usado pelo médico para conseguir uma ferida perfurante e promover a drenagem dos tecidos. O termo “ferida perfurante” também serve para descrever uma ferida aberta resultante da ruptura ou perfuração na superfície da pele e tecidos subjacentes por mordida de animal ou picada de inseto. 2. 4. De acordo com o grau de contaminação a) Ferida limpa: é aquela que não contém microrganismos patogênicos. Normalmente uma ferida feita sob condições assépticas, como por exemplo uma incisão cirúrgica, é considerada limpa. b) Ferida limpa-contaminada: é aquela na qual o trato respiratório, digestivo, genital ou urinário são atingidos, porém em condições controladas.

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c) Ferida contaminada: é aquela com presença de microrganismos patogênicos. As feridas decorrentes de acidentes são consideradas contaminadas até que se consiga provar o contrário. d) Ferida infectada: aquela que apresenta um processo infeccioso. Se os microrganismos patogênicos em uma ferida contaminada são virulentos e estão presentes em quantidade suficiente, evidencia-se um processo infeccioso. IMPORTANTE: Nenhuma ferida cutânea é completamente estéril. A pele e as mucosas, em seu estado normal, são habitadas por alguns microrganismos. Esses microrganismos normalmente não são patogênicos. A ausência de virulência e a dispersão geralmente ajudam a prevenir o desenvolvimento de um processo infeccioso. 2. 5. De acordo com o grau de perda tissular a) Ferida superficial: é a ferida na qual somente a epiderme foi lesada b) Ferida de espessura parcial: é aquela em que a epiderme e parte da derme estão destruídas c) Ferida de espessura total: é aquela em que a epiderme e a derme encontram-se totalmente destruídas, podendo também haver lesão nos músculos ossos. 2.6. De acordo com a evolução a) Feridas agudas: são as feridas recentes, que têm um tempo de cicatrização mais curto, não ultrapassando, em média três semanas (Candido, 2001), respondem rapidamente ao tratamento e cicatrizam sem maiores complicações. Geralmente são traumáticas, como cortes, abrasões, lacerações, queimaduras ou outras. (DEALEY, 1996) b) Feridas crônicas: São lesões que não cicatrizam facilmente, e têm mais probabilidade de aparecer em pessoas idosas ou em indivíduos com problemas sistêmicos múltiplos. (DEALEY, 1996). Para Cândido (2001), podem ser incluídas nesta categoria, as feridas que ultrapassam um tempo de cicatrização de cerca de três semanas. São exemplos de feridas crônicas a maioria das úlceras por pressão e as úlceras de membros inferiores e as feridas fúngicas. III. FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO Além de conhecer as características básicas da pele, é necessário também que o profissional conheça a fisiologia da cicatrização para estar fundamentado cientificamente quando da sua intervenção no tratamento das lesões de pele. 3. 1. Fases do Processo de Cicatrização Vários processos celulares e acelulares estão envolvidos no processo de reparação tecidual como a regeneração celular, proliferação celular e produção de colágeno. Sempre que ocorre lesão em algum tecido do corpo, a resposta localizada do organismo é o processo inflamatório. Assim, o início da cicatrização mostra evidência desse processo. O processo de cicatrização pode ser dividido em três fases, porém é importante lembrar que estas não ocorrem de maneira estanque, uma após a outra, mas podem estar concomitantemente presentes na lesão: a. Fase Inflamatória ou Exsudativa: esta fase em média de 48 a 72 horas e corresponde à ativação do sistema de coagulação sangüínea e à liberação de vários mediadores, tais como fator de ativação de plaquetas, fator de crescimento, serotonina, adrenalina, entre outros. Como resultado da lesão nas células, os capilares se dilatam na área de injúria. O volume sangüíneo na área aumenta, mas a velocidade do fluxo diminui. O sangue traz leucócitos e plasma que formam um exsudato na área lesada. Nessa ocasião, as células lesadas se desintegram e verifica-se algum edema devido ao tamponamento dos linfáticos pela fibrina. Durante esta fase, a ferida se acha normalmente coberta por uma rede de fibrina, que é depois absorvida. Temos então, nessa fase, o aparecimento dos sinais prodrômicos da inflamação: dor, calor, rubor e edema. Uma terapia tópica

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inadequada pode levar a um prolongamento da reação inflamatória, retardando o processo de cicatrização. b. Fase de Fibroplasia ou Proliferativa: nesta fase ocorre formação de capilares novos e brotos endoteliais linfáticos na área da ferida. A fibroplasia resulta na formação de tecido de granulação (um tecido conjuntivo); a seguir ocorre a epitelização. A ferida se apresenta uma coloração vermelha, devido à presença dos novos capilares no tecido de granulação, e a área é frágil e sensível. Dealey (1996), lembra que os topos dos arcos capilares fazem com que a superfície tenha uma aparência granular e Poe essa razão esse tecido é chamado de tecido de granulação. É importante ressaltar que as paredes dos arcos capilares são bem finas, o que torna a superfície frágil e sensível, sendo facilmente lesada, o que explica porque as feridas com tecido de granulação sangram com facilidade. A ferida irá diminuir de tamanho à medida em que a cavidade vai sendo preenchida com tecido novo e se contrai para dentro. c. Fase de Contração, maturação ou remodelação: ocorre cicatrização pelos fibroblastos após o término da fibroplasia. Os capilares e os brotos endoteliais linfáticos no tecido novo desaparecem e a cicatriz se contrai. À medida em que o epitélio nas margens da ferida começa a se dividir rapidamente, a margem se torna ligeiramente elevada e adquire uma coloração azuladarósea. Quando o epitélio se espalha pela superfície da ferida, a margem fica plana. O novo tecido epitelial é branco rosado. (DEAKEY, 1996) 3. 2. Formas de Cicatrização Existem três formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar: por primeira intenção, por segunda intenção ou por terceira intenção. a. Cicatrização por Primeira Intenção: esse tipo de cicatrização ocorre quando as bordas são apostas ou aproximadas; quando a ferida é suturada, cicatriza sem infecção ou separação das bordas. Apresenta pouco tecido de granulação e dele resulta uma cicatriz pequena. Na maioria das incisões cirúrgicas, as bordas da ferida são suturadas bem juntas, e a cicatrização ocorre por Primeira Intenção. b. Cicatrização por Segunda Intenção: quando as bordas da ferida não são aproximadas. Como conseqüência, forma-se uma grande quantidade de tecido de granulação durante o processo. A cratera da úlcera precisa ser preenchida pelo crescimento de tecido novo. É um processo lento, e a cicatriz resultante é grande. c. Cicatrização por Terceira Intenção: é a combinação da cicatrização por Primeira e Segunda Intenção: a ferida é inicialmente deixada aberta e depois suturada, ou abre-se após uma sutura e precisa ser ressuturada. Forma-se uma quantidade considerável de tecido de granulação neste tipo de cicatrização. 3. 3. Principais Fatores que afetam o processo de Reparo Tecidual A eficácia e o tempo de cicatrização de uma lesão de pele dependem de fatores locais e sistêmicos, podendo ser citados como fatores importantes os seguintes: extensão da lesão/grande perda tissular, tecidos desvitalizados e corpos estranhos no leito da ferida, ação fibrinolítica deficiente, temperatura corporal/temperatura no leito da ferida, tensão de oxigênio, ressecamento do leito da ferida, exsudato excessivo, agentes químicos, agentes físicos, deficiências nutricionais, desidratação, distúrbios metabólicos, distúrbios hematológicos, fatores relacionados à idade avançada, suprimento sangüíneo deficiente, hormônios, edema, infecção, terapia de radiação, algumas drogas, administração de drogas anticoagulantes, terapia tópica inadequada, localização anatômica da lesão, tempo entre a ocorrência da lesão e o tratamento, abuso de álcool/fumo/drogas, catabolismo, estado emocional etc. IV. ÚLCERAS POR PRESSÃO As úlceras por pressão(UP) e seu tratamento, segundo Wienke (1993), vêm sendo descritas na literatura especializada há dois séculos. Elas representam uma ameaça no cuidado a indivíduos

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com a mobilidade restringida ou com doenças crônicas e idosos e ainda hoje são um dos grandes problemas de enfermagem. Freqüentemente UP adquiridas no hospital podem prolongar o tempo de internação do cliente, retardar a sua recuperação e aumentar o risco de complicações. Além disso, pessoas com UP freqüentemente necessitam de hospitalização devido a complicações como infecções, sépsis ou necessidade de um debridamento ou reparação cirúrgica, como por exemplo, uma cirurgia plástica. Podemos citar também os prejuízos profissionais e de convívio social e familiar, pois a presença da úlcera poderá retardar a retomada do seu ritmo normal de vida. Ao mesmo tempo em que sabemos que os recursos destinados à saúde estão bastante escassos, vemos que o tratamento de UP é extremamente oneroso, contando-se desde os materiais gastos no tratamento, medicamentos, assistência de enfermagem, suporte nutricional, eventuais cirurgias e outros. Dealey (1996) considera impossível calcular o custo real das UP, pois, segundo a autora, há o custo não revelado em termos de dor e sofrimento. Para Camaru & Camargo (1971), “do ponto de vista do cliente, além da necessidade de se manter acamado, devemos considerar o aspecto espoliante, doloroso e desconfortável da presença de escaras, e o aspecto posterior, estético que corresponde às retrações cicatriciais”, além do que, segundo Bryant (1992), um significativo índice de mortalidade é associado a UP. Embora se tenha, atualmente, conhecimentos cada vez mais avançados sobre o tema, o que resulta em um preparo maior dos profissionais envolvidos no processo de cuidar, assim como, produtos mais eficazes para profilaxia de UP, há que se considerar dois aspectos que certamente corroboram para que as instituições de saúde tenham uma clientela com mais fatores de risco, quais sejam: as gradativas mudanças na pirâmide populacional em que observa-se um envelhecimento da população e os avanços da tecnologia em saúde que permite a sobrevida cada vez maior de indivíduos com graves problemas de saúde, bem como permite a realização de procedimentos complexos, os quais aumentam os fatores de risco de UP. 4.1. Terminologia Inúmeros termos são utilizados para definir as úlceras por pressão, como: escara, escara de decúbito, escara de pressão, úlcera de decúbito, úlcera de pressão. Neste texto, optamos pela definição úlcera de pressão. Segundo Bryant (1992), este termo é o mais aceito porque é mais preciso e descritivo. Ainda segundo a autora, o termo úlcera de decúbito não é preciso porque não denota a destruição tissular associada a lesões por pressão e também porque estas lesões resultam de outras posições além da deitada, como na posição sentada. Existem na literatura, inúmeras definições dessas lesões, como por exemplo a de Bryant (1992) que define úlceras por pressão como áreas localizadas de necrose tissular que tendem a se desenvolver quando tecidos moles são comprimidos entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por um longo período. 4.2. Fisiopatologia das Úlceras por pressão As mudanças fisiopatológicas tissulares que ocorrem na formação das UP formam uma seqüência de eventos. A apresentação clínica pode variar da não-reversão do eritema para equimose e então para a necrose franca. A obstrução dos capilares a partir de uma pressão aplicada externamente gera uma isquemia tissular localizada (hipóxia). Se a pressão cessar em um curto período, o sangue retorna e a irrigação cutânea é normalizada. Este fenômeno é conhecido como “hiperemia reativa”, um mecanismo compensatório através do qual os vasos sangüíneos na área de pressão dilatam, ocorrendo um aumento temporário no fornecimento de sangue para a região, numa tentativa de reverter o episódio de isquemia.

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A não-reversão da hiperemia é um importante sinal de prejuízo no suprimento sangüíneo e sugestivo de iminência ou ocorrência de dano tissular. a. Etiologia A etiologia da úlcera de pressão é a isquemia dos tecidos causada pelas forças de compressão e cisalhamento. A principal causa de UP é o excesso de pressão no tecido. Em condições normais, as pessoas utilizam um mecanismo de defesa quando deitadas ou sentadas, modificando constantemente suas posições, procurando transferir para outras áreas corporais a ação da compressão. Uma vez aliviada a pressão, a circulação se refaz e a sensação de cansaço desaparece. As lesões podem comprometer a epiderme, a derme, o tecido adiposo, o tecido muscular, as aponeuroses e os ossos. b. Fatores mecânicos causadores de úlceras por pressão PRESSÃO Descrita na literatura como o maior fator causador de úlcera de pressão. No entanto, diversos fatores exercem um papel na determinação de pressão necessária para a formação da úlcera. O efeito patológico da excessiva pressão nos tecidos pode ser atribuído a: intensidade da pressão, duração da pressão e tolerância do tecido. 

Intensidade da pressão

Quando a pressão aplicada externamente excede a pressão capilar, o capilar oclui e, conseqüentemente, ocorre uma hipóxia nos tecidos. O metabolismo celular normal depende da recepção de nutrientes e eliminação de metabólitos e dióxido de carbono. Com o bloqueio circulatório por tempo prolongado, causado pela pressão, ocorrem alterações patológicas irreversíveis nos tecidos, e sua morte sobrevém, resultando na formação da úlcera de pressão. Em condições normais, um excesso de pressão aplicado sobre um tecido não necessariamente resulta em isquemia. As pessoas sadias com sensibilidade normal mudam de posição em resposta ao desconforto causado pela oclusão dos capilares e a hipóxia tecidual. Infelizmente, processos patológicos como a lesão medular impedem a pessoa de reconhecer ou responder a esse desconforto. A hipóxia tecidual pode ocorrer e evoluir para uma anóxia dos tecidos e morte celular. 

Duração da pressão

A duração da pressão é um fator importante que influencia o efeito nocivo da pressão e precisa ser considerado ao lado da intensidade da pressão. Existe uma relação inversa entre a intensidade e a duração da pressão no desenvolvimento de isquemia tissular. Assim, uma pressão pouco intensa por um longo período pode causar danos ao tecido, assim como uma pressão de alta intensidade por um curto período. Veja figura nº 1. Husain apud Bryant (1992), ressalta a importância da relação entre a duração e a intensidade da pressão. O autor concluiu que uma pressão de 100 mmHg aplicados em músculos de ratos por um período de 2 horas foi suficiente para produzir apenas alterações microscópicas no músculo; no entanto, essa mesma pressão aplicada durante 6 horas, foi suficiente para produzir uma completa degeneração muscular.

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Figura n.º 1 - Gráfico demonstrativo da relação entre intensidade e duração da pressão: P ressã o O c lu sã o d o v a s o H ip ó x ia tis s u la r P a lid e z A lív io d a p ressã o

P e r s is t ê n c ia d a p ressão Ú lc e r a d e p ressã o

H ip e r e m ia r e a tiv a

I s q u e m ia tis s u la r

P io r a d e p e r fu sã o E dem a tis s u la r

R e s o lu ç ã o da h i p ó x ia

E x tr a v a s a m e n to c a p ila r ( p e r m e a b ilid a d e )

R e s o lu ç ã o

A c ú m u lo de c a ta b ó lito s A c ú m u lo d e p r o te ín a n o in te r s tic ia l

F o n te : B R Y A N T (1 9 9 3 ), p . 1 1 4 .

Tolerância tissular

A tolerância tissular é o terceiro fator determinante do efeito patológico da pressão excessiva e representa a condição ou integridade da pele e estruturas de sustentação, o que influencia a habilidade da pele em retribuir à pressão aplicada. A compressão do tecido contra estruturas ósseas e a conseqüente isquemia podem ser evitadas com uma eficiente redistribuição da pressão.

CISALHAMENTO Segundo Bryant (1992), o cisalhamento foi descrito pela primeira vez como um fator causador de UP, em 1958. O cisalhamento é causado pela ação recíproca da gravidade e do atrito. Ocorre uma força paralela à pele que é o resultado da gravidade que faz com que o corpo escorregue para baixo; e a resistência corporal (atrito) entre o corpo do indivíduo e a superfície da cama ou cadeira. Por exemplo, quando a cabeceira da cama está elevada, a ação da gravidade faz o corpo escorregar para os pés da cama. Entretanto, a resistência gerada pela superfície da cama tende a tentar manter o corpo na posição. O que de fato fica no lugar é a pele, enquanto que o peso do esqueleto continua levando o corpo para baixo. Ocorre então a formação de uma prega cutânea que ocasiona oclusão de vasos sanguíneos levando à isquemia da área por eles irrigada, além do que pode ocorrer rompimento de tecidos subcutâneos e de pequenos vasos que compõem a microcirculação da pele, provocando hematoma ou pústula e morte celular.

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Figura n.º 2 - O cisalhamento - força mecânica que contribui para o desenvolvimento de úlcera de pressão.

Fonte: WIENKE, V. K. Dekubitus: Entscheiden ist die Profilaxe. p. 4, 1993.

FRICÇÃO A fricção ocorre quando duas superfícies são movidas uma contra a outra. Resulta em lesão por atrito à superfície cutânea. É um fator muito importante no desenvolvimento de UP, porque ela age em conjunto com a gravidade no cisalhamento. Individualmente, sua capacidade de causar danos na pele se limita à epiderme e superficialmente à derme. Na forma mais suave, a fricção causa uma abrasão na epiderme e derme, semelhante a uma queimadura leve. Este tipo de lesão se desenvolve mais freqüentemente em pessoas agitadas ou com exacerbação da motricidade involuntária, com manifestações contínuas de contrações musculares. O atrito contínuo de determinadas superfícies corporais sobre a superfície da cama ou cadeira pode ocasionar lesões. A fricção pode ocorrer também quando, durante uma mudança de posição, o indivíduo é arrastado sobre o colchão ou outra superfície ao invés de ser levantado. Quando a fricção age juntamente com a gravidade, no entanto, o efeito desses dois fatores é sinérgico, e o resultado é o cisalhamento. Não é possível haver cisalhamento sem fricção; no entanto, é possível haver fricção sem que signifique a ocorrência de cisalhamento. Além desses fatores desencadeadores que são relacionados a um agente físico, existem alguns fatores desencadeadores ou condições predisponentes locais ou sistêmicos, intrínsecas ao indivíduo, que serão descritos a seguir. c. Fatores que predispõem à formação de UP DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL É inegável que uma adequada nutrição é necessária para diminuir o risco de lesões cutâneas e para uma adequada cicatrização de feridas. Bryant (1992) cita numerosos estudos que apontam a nutrição deficiente como um importante fator no desenvolvimento de UP. Uma deficiência protéica severa leva a uma maior suscetibilidade dos tecidos a lesões quando expostos à pressão local. Além disso, ocorre uma diminuição da resistência a infecções na hipoproteinemia, devido ao efeito no sistema imune. A anemia é um importante fator, e qualquer hipóxia tissular ou redução no suprimento sangüíneo causado pela compressão levará mais tempo para ser corrigida. Certas deficiências, particularmente vitaminas A, C e E, podem contribuir na formação de UP. A deficiência de vitamina A retarda a reepitelização, a síntese de colágeno e a coesão celular.

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A deficiência de vitamina C compromete a produção de colágeno e a função do sistema imunológico e resulta em fragilidade capilar. Deficiência de vitamina E pode levar a um aumento na concentração de radicais livres tóxicos nos tecidos. IDADE AVANÇADA Inúmeras mudanças ocorrem na pele e estruturas subjacentes de pessoas idosas, como: diminuição do tecido subcutâneo, da elasticidade, da hidratação; resposta inflamatória diminuída, e outros. Com estas mudanças, a capacidade dos tecidos moles em distribuir a pressão sem comprometer a circulação, está diminuída. Estas mudanças associadas a outras mudanças características da idade que ocorrem no organismo, tornam a pele mais vulnerável à pressão, cisalhamento e atrito. PESO CORPORAL INADEQUADO Segundo Souza (1988), “todo desvio substancial do peso ideal pode aumentar o risco de úlcera de decúbito”. Assim, a pessoa magra, com redução do tecido subcutâneo e massa muscular, apresenta pequeno acolchoamento entre a pele e o osso adjacente, aumentando a suscetibilidade do efeito da pressão. Por outro lado, o indivíduo obeso fica com maior superfície corporal em contato com o leito, distribuindo melhor a pressão; porém, pelo fato do maior peso, está sujeito a uma maior pressão, além de a obesidade dificultar a circulação, podendo também, em muitos casos, apresentar maior dificuldade de movimentação. Os indivíduos obesos são difíceis de serem deslocados pelos profissionais, ocorrendo o risco, de serem arrastados ao invés de levantados durante a mobilização, o que aumenta o risco de fricção e cisalhamento. Um outro problema, segundo Dealey (1996), é que a umidade do indivíduo obeso proveniente do suor pode ficar retida entre camadas de gordura, provocando maceração da pele. Essa maceração pode agravar os efeitos da fricção.

MOBILIDADE COMPROMETIDA, IMOBILIDADE Como já foi discutido anteriormente, o movimento é uma defesa natural do organismo contra a pressão. Entretanto, há determinados tipos de afecções ou condições que, apesar de não afetarem a sensibilidade ou mesmo o sistema vascular, podem reduzir ou abolir esses movimentos afetando a capacidade de aliviar a pressão.. Podemos citar como exemplo os indivíduos politraumatizados; em aparelhos gessados; com contenção; os que sofreram cirurgia de grande porte, durante o ato cirúrgico quando o indivíduo fica imóvel em uma mesa cirúrgica ou no pósoperatório devido aos efeitos do anestésico, das medicações analgésicas, da dor, de drenos, infusões; e outros que permanecem longos períodos numa mesma posição. Existem os casos de deficiência ou perda da sensibilidade e conseqüente perda dos reflexos de proteção, como nos paraplégicos ou tetraplégicos, comatosos, portadores de esclerose múltipla, diabetes e outras doenças cônico-degenerativas, que também têm grande risco de desenvolver UP. Até mesmo a sedação, o uso de drogas como hipnóticos, ansiolíticos, antidepressivos, opiáceos ao reduzir os movimentos espontâneos, pode representar um fator predisponente na formação de UP. CONDIÇÕES CLÍNICAS DESFAVORÁVEIS O edema, a caquexia e presença de infecções em geral, com quadros de hipertermia e tendência à desidratação, diminuem a resistência orgânica, favorecendo a inciência das UP. Os distúrbios vasculares periféricos são fatores importantes, pois afetam o suprimento sangüíneo da pele, aumentando sua vulnerabilidade aos efeitos da pressão. Indivíduos em estado de choque e os comatosos, devido à insuficiência vascular periférica e a hipotensão, também são considerados de risco. As bactérias tendem a se localizar no lugar da compressão, devido ao aumento da permeabilidade capilar e, depois da pressão aliviada, esta infecção local pode prejudicar a

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circulação, precipitando a isquemia. Segundo Comarú & Camargo (1971), pode se iniciar então um círculo vicioso, más condições clínicas – úlceras, piora das condições clínicas... Outras condições consideradas predisponentes são: anemia, tuberculose, alcoolismo crônico, artrite reumatóide.

doenças cardíacas,

HIGIENE CORPORAL DEFICIENTE As más condições de higiene corporal são por todos nós conhecidas como causas de lesões de pele. A presença de impurezas, secreções, excreções e umidade (pode ser na cama, na cadeira) são fatores muito importantes na formação de lesões de pele. É preciso considerar também a qualidade do material usado para fazer a higiene, bem como a adequada remoção de sabões ou produtos utilizados, cujos resíduos também podem causar danos à pele. Muitas vezes as más condições de higiene corporal estão associadas à presença de migalhas, dobras, remendos, bordados e umidade das roupas, aumentando ainda mais o efeito negativo sobre a pele. Estes elementos podem atuar irritando a pele e/ou favorecendo a multiplicação de microrganismos e, conseqüentemente, aumentando o risco de infecção. Muitas doenças e outros estados, freqüentemente, modificam as características da pele, como já foi abordado anteriormente, exigindo, portanto, cuidados especiais de higiene corporal. UMIDADE EXCESSIVA NA PELEL A presença de urina e/ou fezes em contato com a pele macera-a, pela sua ação química, além do que, a umidade constante, que pode também ser decorrente de sudorese, torna a pele mais adesiva, aumentando o risco da fricção e dos efeitos do cisalhamento. Há também, nesses casos, uma predisposição no desenvolvimento de infecção devido às condições favoráveis à proliferação de microrganismos. PELE SENSÍVEL Camarú & Camargo (1971) citam como predisponentes à formação de UP aquelas pessoas que, independentemente de intercorrências, têm a pele muito sensível, e o contato de algum material, por exemplo adesivo, pode lesá-la. MANUSEIO/POSICIONAMENTO INADEQUADO DO INDIVÍDUO O manuseio incorreto do indivíduo pelos profissionais pode ocasionar lesões de pele. Técnicas de levantamento como puxar, arrastar ou empurrar o indivíduo podem causar fricção e levar ao cisalhamento. A forma de colocar a comadre ou papagaio e o seu tempo de permanência, podem levar a lesões cutâneas. O posicionamento da pessoa, sem a preocupação de atenuar a pressão em áreas de apoio, também aumenta o risco de desenvolvimento de lesões. Indivíduos que permanecem um tempo prolongado em mesas cirúrgicas ou de exames sem que se atenue a pressão em algumas áreas, pessoas portando trações ou aparelhos gessados, podem desenvolver úlceras por pressão em certas áreas, não somente pela imobilidade, mas por ação dos próprios aparelhos. d. Áreas de maior incidência das UP As superfícies corporais mais próximas de proeminências ósseas, com pouco ou nenhum tecido adiposo, são as mais comumentemente sujeitas à formação de UP. A figura 3 mostra as regiões do corpo de maior risco de desenvolvimento de UP e o percentual relativo a sua freqüência de ocorrência por região corporal. Os locais de proeminências ósseas são as áreas de maior propensão à formação de UP, porque o corporal é concentrado nessas áreas em caso de imobilização em superfície rígida. As pessoas que possuem atrofia do tecido subcutâneo e muscular têm maior risco de sofrer compressão dos tecidos moles e capilares.

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Fig. 3 - Regiões de ocorrência mais comum de UP

O C C IP IT A L 1%

O R ELH A Q U E IX O 0 ,5 %

ESCÁPU LA 0 ,5 % P R O T U B E R Â N C IA S E S P IN H A IS 1% C O TO VELO 3% SAC RO 23%

C R IS T A IL ÍA C A 4% TR O C ÂN TER 15%

ÍS Q U IO 24%

JO E LH O 6% C R IS T A P R É -T IB IA L 2%

CALC AN H AR 8% D E C Ú B IT O VEN TRAL

M ALÉ O LO 2%

D E C Ú B IT O D O R SAL

P O S IÇ Ã O S EN TAD O

D E C Ú B IT O LATER AL

Fonte: BRYANT (1992), p. 111.

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4. 3. Classificação das UP de acordo com o comprometimento tecidual Estágio I A primeira manifestação de sofrimento de uma área corporal é o eritema causado pela compressão prolongada e/ou pela fricção da pele sobre uma superfície. Nesta fase, há uma vasodilatação e descarga de histamina nos capilares. É um mecanismo de defesa do organismo, sinalizando que está havendo uma pressão excessiva sobre a rede capilar. Uma vez que a força de compressão é transferida para outra área pela mudança de posição, a circulação se restabelece graças à normalização da tensão das paredes capilares. O estágio I se caracteriza pelo comprometimento da epiderme apenas com a formação de eritema que não desaparece com o alívio da pressão, não havendo, porém, perda tecidual. Estágio II Nesta fase ocorre edema, caracterizado pelo acúmulo de fluidos na região, rubor e calor. Há um bloqueio da função capilar e, portanto, do fluxo sangüíneo em atingir a epiderme. Assim, ocorre lesão com perda parcial de pele envolvendo epiderme e/ou derme (abrasão, bolha ou lesão rasa). Estágio III A lesão classificada em estágio III se caracteriza por lesão da derme, epiderme e do tecido subcutâneo, entretanto não comprometendo a fáscia muscular. Estágio IV Uma lesão em estágio IV apresenta perda total de tecido com extensa destruição, necrose, estendendo-se para as estruturas subjacentes, podendo atingir músculos, ossos, ligamentos, tendões e assim por diante. Brunner & Suddarth (1993) alertam para o fato de que “a lesão cutânea pode representar apenas 'a ponta do iceberg', devido a que uma pequena úlcera superficial pode sobrepor-se a uma grande área corroída”. O aparecimento de exsudato purulento ou odor fétido sugere uma infecção. Com uma úlcera de pressão extensa, bolsas profundas de infecção estão freqüentemente presentes. 4.4. Programa institucional de profilaxia de úlceras por pressão A implantação de um Programa Institucional de profilaxia de UP, deve ser precedida de um diagnóstico institucional , caracterizando a clientela atendida na instituição determinando a incidência e prevalência dos riscos de UP dessa clientela. As medidas preventivas devem visar em primeiro lugar ao abrandamento ou, se possível, à eliminação dos fatores predisponentes. Neste momento, percebe-se claramente a importância de uma criteriosa avaliação pelo profissional; por isso é fundamental que este esteja sempre atualizado sobre os recursos mais eficazes e eficientes disponíveis no mercado. Além disso, para uma intervenção profilática eficaz e eficiente, é necessário uma abordagem multidisciplinar, o que é conseguido através de um trabalho conjunto de todos os profissionais da equipe de saúde. 4.4.1. Estabeler medidas gerais e de suporte material Quando se tem como objetivo a implementação de um programa amplo na instituição, é primordial que sejam estabelecidas algumas medidas gerais e que sejam providenciados materiais, produtos e equipamentos necessários à implementação das ações estabelecidas no programa. A padronização das medidas profiláticas no âmbito institucional é uma medida importante, o que não elimina a necessidade do plano individualizado para cada indivíduo, ao contrário, os cuidados profiláticos devem ser planejados, implementados e modificados de acordo com os fatores individuais de cada cliente.

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4.4.2.Identificar os Indivíduos de risco A identificação dos Indivíduos de risco é fundamental para o estabelecimento de um programa de prevenção de UP em uma instituição, clínica ou setor. Isso exige uma avaliação do indivíduo com a máxima urgência ao chegar na instituição. Outro ponto importante é identificar o grau de risco que a pessoa apresenta em relação a cada fator específico, para que o profissional possa, prontamente, instituir as medidas profiláticas de forma individualizada. A avaliação do risco pode ser eficientemente conseguida através de anamnese, exame físico, aplicação de escalas de específicas análise de documentos como exames e relatórios. Não é difícil perceber, então, que o conhecimento do profissional e o uso de instrumentos apropriados, como por exemplo as escalas de avaliação de risco de Norton, Braden e Gosnell, para levantamento de dados são fundamentais para identificar quais os clientes que podem vir a desenvolver UP. Pode ser útil a adoção de um “sistema de vigilância” com busca ativa, à semelhança daquele adotado pelos Serviços de Controle de Infeção Hospitalar. Uma vez que o plano de redução ou eliminação da pressão está implementado, a eficácia da intervenção deverá ser avaliada constantemente. Por exemplo, dentro de 24 horas a diminuição do eritema deverá ser evidente. Além disso, a não-progressão e o não-desenvolvimento de nova isquemia tecidual são fatores determinantes, caso contrário, uma reavaliação da intervenção é fundamental. 4.4.3. Determinar e implementar os cuidados profiláticos para eliminar ou minimizar os efeitos negativos dos fatores de risco Uma intervenção precoce torna-se fundamental no trabalho de profilaxia de UP. A identificação dos fatores (intrínsecos ou extrínsecos) que classificam o indivíduo como de risco para o desenvolvimento de UP, é, em si, insuficiente para prevenir as lesões. A qualificação dos riscos deve servir de base para identificar as medidas que poderão eliminar ou minimizar os efeitos negativos dos fatores de risco identificados. O profissional precisa primeiramente determinar quais os fatores de risco presentes em cada indivíduo, individualmente. Sendo a pressão o maior fator causador das UP, a redução ou eliminação desse fator é essencial. Por exemplo, para uma pessoa que necessita ficar sentada em cadeira por longos períodos, é preciso que se usem mecanismos para reduzir a pressão nesta posição. É necessário avaliar também a coexistência de fatores causadores de UP, para um mesmo indivíduo. Para a determinação e instituição das medidas e cuidados profiláticos para determinado indivíduo, além das condições que a instituição oferece ou a cobertura do plano de saúde, o profissional pode considerar a possibilidade de colaboração do cliente e/ou familiares aquisição de materiais/produtos adequados. Além da utilização de materiais e equipamentos para o alívio da pressão, é importante também manter os lençóis esticados e evitar dobras, remendos, migalhas e outros em contato com a pele. O profissional precisa identificar quais são os pontos de maior pressão, pois essas informações vão nortear a sua intervenção para promover o alívio da pressão. A circulação é mais lenta na posição de decúbito e deve ser estimulada através de movimentos, exercícios ativos e passivos e massagens, porém não se deve massagear áreas com saliências ósseas ou com hiperemia. É fundamental que se faça uma inspeção freqüente da pele, o que permite um reconhecimento precoce das alterações cutâneas indicativas de iminente ruptura da pele. Promover uma boa perfusão e hidratação da pele assim como identificar e corrigir fatores nutricionais e de hidratação, são medidas necessárias para a eficácia do plano profilático.

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A utilização correta e adequada de produtos para higiene corporal é um aspecto que deve merecer bastante atenção, pois os resíduos químicos decorrentes do uso e remoção inadequada de sabões podem provocar lesões na pele. Um manuseio adequado do indivíduo durante os procedimentos como colocação de comadre, banho, mudanças de decúbito, transporte, dentre outros, pode evitar lesões. Um freqüente reposicionamento do indivíduo é medida conhecida e recomendada há muitos anos, com o objetivo de prevenir a oclusão capilar, isquemia tissular e conseqüentemente as UP. No entanto, o reposicionamento isoladamente não reduz a intensidade da pressão, reduzindo apenas o que é considerado o elemento mais crítico na formação da úlcera, que é a duração da pressão. Como a pressão de oclusão capilar varia conforme a pessoa e o local pressionado, a freqüência do reposicionamento para prevenir a isquemia é variável e desconhecida. Além disso, existem outros fatores que influem na freqüência do reposicionamento; portanto, o reposicionamento isoladamente não é suficiente para prevenir a isquemia. Para os indivíduos que não podem ser reposicionados com a freqüência necessária para profilaxia de UP, deverão ser adotadas outras medidas de alívio da pressão. A utilização de materiais/produtos para proteção local a pele é medida muito eficiente, minimizando a pressão nos locais de maior risco. O controle rigoroso da umidade da pele deve merecer atenção especial como os cuidados higiênicos, o controle das incontinências, o controle do exsudato proveniente de feridas e o controle da umidade proveniente da transpiração. Uma medida fundamental para reduzir ou eliminar a pressão de contato com a pele em alguma área corporal é o uso de produtos, materiais e equipamentos com estas propriedades. Os materiais para alívio da pressão estão disponíveis no mercado em vários tipos, modelos, e tamanhos, apresentados como equipamentos completos ou materiais complementares para utilização sobre as superfícies que ficam em contato com o indivíduo ou então, na forma de protetores locais, utilizados especialmente sobre áreas corporais em que existem proeminências ósseas. Esses produtos reduzem a área de pressão nas proeminências ósseas através da maximização do contato e redistribuição do peso em uma área maior. Além de proporcionar conforto e redução da pressão, alguns materiais também levam à redução do cisalhamento e fricção, controle da umidade e massagem. Para o uso correto e efetivo desse tipo de materiais, é fundamental que o profissional tenha conhecimento adequado de suas indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens. Além disso, é necessário que toda a equipe seja adequadamente treinada para o correto uso dos materiais. 4.4. 4. Educação A educação continuada é um componente importante para o sucesso de um programa institucional de profilaxia de úlceras por pressão e deve incluir: . a orientação individualizada a clientes e acompanhantes durante a internação e por ocasião da alta, favorecendo a compreensão sobre a importância das medidas profiláticas, estimulando a participação ativa no tratamento e preparando-os para o seguimento dos cuidados após a alta; . a educação continuada dos profissionais da equipe multidisciplinar; . a criação de grupos multidisciplinares de estudo e pesquisa; e deve favorecer: . o intercâmbio profissional;

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. o trabalho multidisciplinar como garantia de que todas as variáveis do programa profilático sejam abordadas com a devida competência; . a uniformização da linguagem e das condutas no âmbito institucional; . o estabelecimento de uma “cultura de prevenção” entre os profissionais; 4.4.5. Pesquisa, documentação e divulgação de dados A coleta, registro e divulgação de dados estatísticos é uma das partes fundamentais na implementação efetiva de um Programa Institucional de Profilaxia de UP. O registro completo, fidedigno e minucioso dos dados é necessário e serve de fonte de dados para proporcionar uma visão global a todos os membros da equipe multidisciplinar sobre a implementação das ações. Serve também de fonte de pesquisa, seja para informação ou para o desenvolvimento científico e tecnológico. A divulgação de dados estatísticos é importante especialmente permite uma visão global a todos os envolvidos servindo de base para a avaliação da eficácia e eficiência do Programa.

4.5. O positivo e o negativo dos materiais para profilaxia de úlceras por pressão1 Categorias de Materiais de Proteção Segundo Bryant (1992), os materiais de proteção podem ser categorizados como: a) Dispositivos redutores ou atenuantes de pressão: São dispositivos que reduzem a pressão a um nível inferior à pressão necessária para a oclusão capilar. As indicações para seu uso são para prevenir as soluções de continuidade na pele de pessoas que não podem ser movimentadas; para prevenir um aumento da maceração da pele; e para promover a cicatrização em indivíduos que já tiveram a pele lesada. b) Sistemas dinâmicos ou estáticos: Os sistemas dinâmicos normalmente funcionam com mecanismo elétrico de insuflação e desinsuflação, alternando os pontos de pressão. Os materiais estáticos reduzem a pressão, distribuindo o peso em uma grande superfície. Para este tipo de dispositivos, normalmente são usados materiais como espuma, gel, água e alguns materiais insufláveis com ar. c) Conforme o tipo de mecanismo, como: colchões sobrepostos ou outras coberturas, camas especiais e materiais protetores da pele. - Coberturas As coberturas são materiais utilizados por cima da estrutura já existente e normalmente utilizada pelo indivíduo. Um exemplo desses materiais são as almofadas utilizadas por cima do assento normal da cadeira ou os colchões, usados por cima da superfície do colchão já existente na cama do cliente. Um fator que pode ser limitador para o uso desses materiais é o aumento da altura do colchão ou outras superfícies já existentes. Podem ser divididos em estáticos e dinâmicos, ou oferecer as duas opções, podendo o mesmo material ser programado para o modo estático ou o modo dinâmico, conforme cada caso. a. Coberturas estáticas ESPUMA As coberturas de espuma são usadas há muitos anos e provavelmente são as mais difundidas em nosso meio. A cobertura de espuma, seja colchão, almofada, seja outro modelo de material, é um sistema estático e tem o objetivo de reduzir a pressão. Normalmente apresentam circunvoluções em uma de suas faces, a qual deve ser voltada para o lado do corpo do indivíduo. 1

Parte de trabalho apresentado no VI ENFTEC – São Paulo, 1998.

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Algumas características da espuma são importantes de serem observadas, principalmente a altura da base do colchão (medida da base inferior até o início das circunvoluções) e a densidade (reflete a capacidade da espuma em suportar o peso corporal). Podemos citar algumas vantagens do material de espuma, como: baixo custo, fácil manuseio, baixo peso, disponível em vários tamanhos e modelos, não requer manutenção, não tem risco de perfuração com agulhas ou materiais de tração e outras. Como desvantagens, podemos citar: aumento da altura da cama; pode aumentar o calor e dificultar a perspiração; baixa durabilidade; necessita protetores impermeáveis em alguns casos. ÁGUA Os colchões de água foram por muito tempo usados para reduzir as superfícies de pressão. Vários estudos demonstraram que este sistema promove uma redução da pressão, eliminando os pontos de pressão. Por outro lado, apresenta problemas que podem representar limitações para o seu uso, como: a movimentação da água dificulta os procedimentos como ressuscitação cardiopulmonar, mudança de posição, higienização, transferência do indivíduo; podem ocorrer perfurações do colchão acidentalmente; é necessária uma manutenção para evitar a proliferação de microrganismos; o material é pesado para deslocar; não é possível elevar a cabeceira (exceto se o colchão for compartimentado); requer um aquecedor de água para manter a temperatura ideal; requer um método de enchimento adequado; não é adequada para algumas pessoas em fase de reabilitação. Como vantagens, temos principalmente que o colchão de água é um material disponível e de fácil acesso para a comunidade e é um material de fácil limpeza. GEL Os materiais à base de gel são constituídos de silicone ou outros géis que promovem uma “flutuação”, reduzindo a pressão. Estão disponíveis em diversos tamanhos e modelos como almofadas, colchões e outros. São materiais práticos, de fácil limpeza e manutenção, não são danificáveis por perfurações; são de alta durabilidade. Podemos citar como fatores limitantes o seu alto custo; o seu peso (são materiais pesados) e a falta de um dispositivo para controle da umidade. O seu uso mais freqüente tem sido na forma de almofada em cadeiras de rodas. AR Dispositivos estáticos infláveis: são capas adequadas para reter o ar e que podem ser conectadas a um compressor com capacidade de determinar um nível apropriado de pressão. Estes materiais estão disponíveis no mercado em diversos tamanhos para uso em cadeiras, camas, mesas de cirurgia e outros. O volume de ar injetado pode ser determinado em função do peso corporal e deve ser conferido periodicamente. Esses dispositivos estáticos infláveis são considerados redutores de pressão e são indicados para pessoas que podem mudar de posição sozinhas. b. Coberturas dinâmicas Constituem os colchões e almofadas com alternação de insuflação. O sistema dinâmico de redução de pressão consiste na introdução de ar em intervalos regulares dentro de compartimentos, promovendo insuflação e desinsuflação. O objetivo do uso da insuflação alternada é prevenir a pressão constante contra a pele em um mesmo local e aumentar o fluxo sangüíneo, criando áreas de alta pressão e áreas de baixa pressão. Existem modelos com ar que apresentam pequenos orifícios para escape de ar, o que promove um suave movimento de ar na pele e, dessa forma, previne a umidade excessiva. São materiais de fácil manuseio e limpeza por ser material impermeável, são leves, duráveis, de fácil manutenção; o compressor é de alta durabilidade. Permitem rápida desinsuflação em caso de emergências. Como desvantagens, podemos citar: risco de serem danificados acidentalmente; requerem um compressor; a sessão de insuflação/desinsuflação pode incomodar o cliente, assim como o ruído do compressor; requerem

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energia elétrica para funcionamento; os tubos de ar podem se desconectar em alguns modelos; requerem manutenção; é necessário treinamento para usá-lo eficazmente. - Camas especiais As camas especiais para uso na profilaxia de UP são materiais que apresentam sistemas embutidos para redução de pressão, não necessitando de materiais adicionais para esse fim, usadas em substituição às camas habituais. São apresentadas em diversos modelos, tipos de materiais utilizados e sistemas de funcionamento. Podemos citar a cama giratória, a cama de água, a cama de baixa perda de ar, e a cama de ar fluido. a. Camas de água São camas que possuem tanque de água coberto com capa impermeável. A pessoa flutua na capa da superfície, ocorrendo redução na pressão de interface do colchão com o corpo. Uma das principais desvantagens dessas camas é o peso. São camas muito pesadas, difíceis de deslocar; dificultam a mobilização da pessoa no leito; podem provocar enjôo em alguns indivíduos; não são adequadas para alguns clientes em fase de reabilitação. Como vantagens, podemos citar os seguintes benefícios: substituem a cama habitual; não aumentam a altura do colchão por não ser um material adicional; são úteis para indivíduos com médio a alto risco de desenvolvimento de UP. b. Camas giratórias A maioria dessas camas é controlada eletronicamente, e algumas podem ser programadas para executar as operações periodicamente. Permitem diversos tipos de movimentos para mudar o cliente de decúbito, facilitando o trabalho da equipe de enfermagem. Como pontos positivos dessas camas temos que elas substituem a cama habitual, não representando material adicional. Podem ser utilizadas em indivíduos com alto risco para UP e são práticas para utilização no domicílio. Temos como desvantagens seu alto custo inicial, em alguns casos seu tamanho é maior do que o da cama normal. Podem ser pouco práticas ou até contra-indicadas para indivíduos que necessitam de aparelhos ou estão recebendo infusões, podendo ocorrer desconecções quando não houver um acompanhamento adequado. c. Camas de ar Cama de baixa perda de ar: possui um sistema de bolsas de ar que perdem constantemente uma quantidade controlada de ar, nas quais o indivíduo é apoiado. A estrutura da cama é articulada e controlada eletronicamente, o que permite que a pessoa se movimente com facilidade. Cama de ar fluido: possui um sistema embutido de esferas de cerâmica movimentadas constantemente por um sistema de ar circulante. Isso garante pressões de interface bem baixas, fazendo com que a pessoa “flutue”. Este modelo de cama tem alta indicação em unidades de tratamento intensivo (UTI), para indivíduos com queimaduras ou outras lesões graves. Como principais vantagens destas duas categorias de camas especiais, podemos citar os seguintes benefícios: substituem a cama habitual; não aumentam a altura do colchão por não ser um material adicional; proporcionam economia de tempo da enfermagem; são de fácil limpeza e desinfecção; são indicadas para pessoas de alto risco de desenvolvimento de UP e indivíduos difíceis de serem movimentados; são úteis para tratamento, no domicílio, de pessoas seriamente incapacitadas. Como desvantagens, podemos citar que essas camas especiais representam um custo inicial elevado; necessitam de energia elétrica para funcionamento; é necessário treinamento para usá-las eficazmente; requerem manutenção. - Materiais e produtos para a proteção local da pele Uma outra forma de prevenir UP é o uso de materiais ou produtos aplicados diretamente na pele, especialmente em áreas de atrito ou com proeminências ósseas. São exemplos, as placas de

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hidrocolóide, placas de resina sintética, placas de hidrogel, espumas especiais, filmes de poliuretano, materiais descartáveis feitos de não-tecido. Além de proporcionar conforto e redução de pressão, alguns desses materiais também têm a propriedade de levar à redução do cisalhamento e fricção e de controle da umidade. Considerações Atualmente existe uma diversidade cada vez maior de produtos, materiais e equipamentos destinados à profilaxia de UP. No entanto, apesar de existirem essas inúmeras alternativas com indicações variadas, a opção por um determinado produto deverá ser baseada em diagnóstico individual. Desta forma, é indiscutível a importância do conhecimento pelo profissional da especificação completa e das propriedades de cada material que se pretenda utilizar nessa profilaxia. Estudos que abordam de forma didática a caracterização desses materiais, constituem-se em importantes subsídios que auxiliam o profissional na opção pelo material mais adequado para cada caso. V. TERAPIA TÓPICA PARA FERIDAS ABERTAS 5.1. Breve resumo histórico do cuidado com feridas No começo deste século (em 1920), Alexander Fleming sugeriu uso de anti-sépticos para cicatrização de feridas. Durante muitas décadas, esta foi a terapêutica mais utilizada, uma vez provado que a presença de infecção no leito da ferida prejudica ou até impossibilita a cicatrização. Posteriormente, questionou-se o uso desses produtos para tratamento tópico de feridas, sendo que podem acarretar toxicidade ao tecido cicatricial neoformado. Entretanto, o uso de anti-sépticos para o tratamento de feridas é ainda hoje bastante difundido entre os profissionais da saúde, provavelmente devido ao longo período em que estes acreditaram nos anti-sépticos como a melhor alternativa na promoção da cicatrização das lesões. Desta forma, encontramos muitos enfermeiros e médicos indicando como único tratamento o uso de anti-sépticos e cobertura da ferida com compressa seca. Apesar de Fleming ter descoberto a penicilina em 1929, sua produção industrial foi iniciada somente em 1940. O emprego do antibiótico representou uma nova contribuição ao tratamento de feridas, sendo considerado como um importante coadjuvante que complementa o tratamento dessas lesões. No entanto, atualmente, da mesma forma como no caso dos anti-sépticos, discutese sua toxicidade para as células neoformadas do tecido cicatricial, quando utilizado localmente, e o risco do surgimento de uma flora de microrganismos resistentes no leito da ferida. Ainda na segunda metade deste século, preconizava-se a exposição das lesões de pele ao ar, pois se acreditava que a exposição da ferida esfriava a superfície, impedia o acúmulo de umidade, “impedia” a colonização bacteriana e “encorajava” o crescimento da nova pele. Acreditava-se também que curativos oclusivos favoreciam o crescimento bacteriano e a “putrefação”. Muitas vezes as feridas eram expostas ao sol ou eram utilizados lâmpadas e outros materiais para secar as lesões no intuito de favorecer a cicatrização. Embora seja possível observar, ainda hoje, a adoção de práticas que promovem o secamento da ferida, estas vêm sendo abandonadas gradativamente nas últimas décadas. A umidade, segundo Field & Kerstein (1994), não é mais o inimigo para uma efetiva e eficiente cicatrização. Ao contrário, Winter, em 1962, realizou um estudo comparativo utilizando películas semipermeáveis para tratar feridas provocadas em pele de porcos, comparando a evolução de feridas expostas ao ar com as feridas cobertas com película semipermeável. CONCLUSÃO de Winter: ambiente úmido (ambiente fisiológico) é ambiente favorável à cicatrização, pois evita ressecamento e desidratação do tecido neoformado.

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Atualmente já existem inúmeras pesquisas demonstrando que a cicatrização ocorre mais rápida e eficazmente em meio úmido, sendo que a prática de manter as lesões em meio seco favorece a formação de crosta, o que dificulta o movimento das células, prejudicando assim o processo de cicatrização. A síntese de colágeno também é facilitada e aumentada em meio úmido, o que, além de acelerar a cicatrização, aumenta a força tênsil das cicatrizes. (LEAPER, 1991; GOTTRUP, 1991) Além das películas semipermeáveis introduzidas por Winter, existem atualmente outros produtos que permitem a manutenção de um meio FISIOLOGICAMENTE adequado à cicatrização no leito da ferida e estes, muitas vezes possuem associadas outras propriedades, como a participação ativa no processo de cicatrização, a capacidade de absorção do excesso de exsudato e a capacidade de alívio da pressão exercida por fatores externos, na superfície da lesão. Para o estabelecimento do tratamento de uma úlcera de pressão, ou qualquer outra lesão, é fundamental que primeiramente o profissional faça uma avaliação criteriosa da lesão, para então tomar a conduta mais adequada. Mas é importante lembrar que, assim como cada úlcera deve ser considerada individualmente, essa mesma lesão sofre modificações em suas características, necessitando de contínuas reavaliações e replanejamento do tratamento. Nesse momento fica muito evidente a necessidade e importância de um profundo conhecimento do profissional sobre o assunto, como também o seu empenho em acompanhar a evolução da lesão. Em primeiro lugar, quando temos uma úlcera de pressão instalada, é importante evitar que essa lesão progrida; portanto, deve-se minimizar ou eliminar os fatores causadores, conforme está descrito no item de profilaxia deste trabalho. Daí a grande importância que deve ser dada às medidas preventivas, visto que elas deverão estar presentes em todas as fases de cuidados relacionados às UP, ou seja, inclusive na fase de tratamento. Ressaltamos a importância de um trabalho multidisciplinar, e cabe ao enfermeiro trocar informações com os demais profissionais que poderão participar no tratamento das lesões, como por exemplo o nutricionista e o médico. Assim como em um projeto de prevenção de UP, o seu tratamento também requer o estabelecimento de um programa de cuidados, educação e treinamento do pessoal, do cliente e acompanhantes. Existem atualmente inúmeras opções de materiais e produtos para o tratamento de lesões de pele. A escolha do produto adequado para tratamento deve ser decorrente da avaliação do indivíduo e da lesão, estabelecendo-se então os objetivos desse tratamento, em função, principalmente, das características da lesão e do estágio em que ela se encontra, ou seja, quais estruturas estão envolvidas; e outros aspectos como o quadro clínico do indivíduo e a presença ou não de infecção ou de tecidos desvitalizados. O princípio básico deverá ser o de proporcionar um ambiente ideal para a cicatrização, não utilizar materiais, produtos ou técnicas que prejudiquem o processo de reparo tecidual e, na medida do possível, utilizar produtos que promovam uma aceleração do processo de cicatrização. 5.2. Finalidades do tratamento de uma ferida Promover e acelerar a cicatrização da solução de continuidade. Ambiente ideal no leito da ferida para que ocorra a cicatrização . Livre de tecido inviável ou material estranho (tecido necrosado, células mortas, sujeira); . Superfície úmida; . Sem excesso de exsudato; . Sem infecção clínica; . Sem espaço morto; . Sem barreira mecânica;

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. Temperatura adequada no leito da ferida - em torno de 37ºC; . Nutrição adequada no leito da ferida; . O2 adequado no leito da ferida; . pH adequado no leito da ferida; . Presença de elementos ativos essenciais ao processo de cicatrização. 5.3. Objetivos da Terapia Tópica Os objetivos, quando se realiza uma terapia tópica na ferida, podem ser: . Favorecer a hemostasia; . Comprimir, sustentar ou imobilizar; . Auxiliar na aproximação das bordas; . Proteger a lesão contra traumas; . Proteger a lesão contra contaminação e prevenir a infecção; . Favorecer o ambiente úmido. Limitar a evaporação (evitar desidratação das células, evitar a formação da crosta); . Favorecer as trocas gasosas; . Medicar localmente. Manter medicamentos em contato direto com a ferida; . Absorver ou drenar exsudato (livrar o leito da ferida do excesso de exsudato e evitar que o exsudato escorra na pele, macerando-a); . Remover ou favorecer a remoção de tecido necrosado; . Preencher depressões; . Manter a temperatura ideal no leito da ferida (isolamento térmico); . Limitar o movimento do tecido adjacente; . Diminuir ou eliminar a dor local; . Fornecer elementos ativos para o processo de cicatrização; . Proporcionar conforto físico e psicológico (diminuir a ansiedade). 5.4. Características dos curativos Quanto à aderência . aderentes; . pouco aderentes; . não aderentes. Quanto à oclusão . não oclusivo (aberto); . oclusivo (fechado); Quanto à permeabilidade do material . permeável; . semipermeável; . impermeável.

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Quanto à compressão . não compressivo: o suficiente para manter o contato com a ferida; . compressivo: curativo cujo objetivo é manter compressão sobre a lesão de continuidade, geralmente para promover a hemostasia, evitando o sangramento ou a formação de hematomas. Com irrigação . Nos ferimentos com infecção dentro da cavidade, ou fístula, com indicação de irrigação com solução salina ou outros. A irrigação pode ser feita com seringa, podendo-se usar cateteres. Com drenagem Nos ferimentos profundos com grande quantidade de exsudato, podem-se colocar drenos, tubos, cateteres ou bolsas coletoras. 5.5. Princípios básicos para a realização de terapia tópica . Realizar o procedimento com técnica asséptica; . Utilizar materiais e produtos esterilizados; . Utilizar pinças ou luvas esterilizadas para realizar o procedimento; . Realizar o curativo começando do local mais limpo na direção do mais contaminado. Nas feridas cirúrgicas com área de sutura sem drenagem, a pele ao redor da incisão é considerada mais contaminada que a área por cima da sutura, enquanto que nas feridas abertas, a área considerada mais contaminada é a do leito da ferida; . De um modo geral, nas feridas cirúrgicas, quando não houver exsudação, é recomendado deixar a incisão descoberta a partir de 24 a 48 horas após a cirurgia. Pontos importantes ao realizar tratamento de feridas . Respeitar as questões éticas e legais no que se refere a experiências, procedimentos e utilização de substâncias químicas ou farmacológicas em pessoas. . Adotar um método sistemático; . Não perder de vista o indivíduo como um todo. Conhecer a etiologia da lesão e não se esquecer do lado humano; Neste sentido, Cândido (2001), coloca que “no tratamento de feridas, as atenções devem ser votadas ao cliente. Devemos procurar entender a dinâmica da vida de cada um, indo ao encontro da humanização de nossas atividades. Não podemos permitir que o cliente conviva eternamente com a doença, ou seja, com a ferida”. . Estabelecer um plano individualizado; . Lembrar que a cicatrização é um processo sistêmico; . Saber escolher o tratamento adequado para cada caso levando em conta os aspectos sistêmicos e locais, os objetivos do tratamento e os recursos disponíveis; . Avaliar freqüente e criteriosamente e acompanhar a evolução da lesão, replanejando o tratamento sempre que necessário; . Ficar atento a sinais e sintomas de infecção ou reações locais; . Não cobrir com material impermeável uma lesão infectada; . Não utilizar materiais que desfiam ou soltam fiapos; . O material ou produto não deve ser traumático para os tecidos e não deve ser aderente à ferida, permitindo a sua remoção sem provocar lesão do tecido neoformado.

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. Evitar a contaminação e a infecção cruzada. . Não deixar a ferida descoberta por um período muito longo para diminuir o risco de resfriamento e evitar que o leito da ferida seque. . Dar o destino adequado ao lixo gerado durante o procedimento. Importante: Em lesões recentes, especialmente aquelas provocadas acidentalmente e com sujidade, pode ser adequado o uso de sabão com pH fisiológico ou neutro no primeiro atendimento, para facilitar a remoção da sujeira e prevenir infecção posterior principalmente por germes anaeróbios como os clostrídios. Porem, a utilização de sabão por si só não garante uma limpeza eficiente, sendo que o mais importante é a lavagem abundante com água ou solução fisiológica. O seguimento/ acompanhamento do cliente investigando sinais e sintomas de infecção anaeróbia é fundamental nessas lesões. 5.6. Método sistemático na terapia tópica em ferida aberta Coleta de dados A coleta de dados, via de regra, é realizada através de anamnese, exame físico e consulta a outras fontes de dados como prontuário, exames e outros documentos, sendo fundamentais os seguintes componentes: . Avaliação das condições clínicas gerais do indivíduo, a função cárdio-pulmonar, o estado nutricional e de hidratação, a terapia medicamentosa que está fazendo uso, presença de outras doenças ou infecções; o estado emocional, condições de sono e repouso, presença/ausência de dor no local da ferida ou em outra região do corpo. . Histórico da lesão, etiologia, se é aguda ou crônica, tratamentos já realizados, tempo de realização do tratamento atual, questões relacionadas à auto-estima, relacionamento familiar e social, medo, rejeição, problemas profissionais, crenças e tabus, bem como a situação sócioeconômica. . Descrição da lesão: formato da lesão (forma, se tem cavidade ou se é plana), localização anatômica, estruturas anatômicas envolvidas, condições do leito da ferida ( fases de cicatrização presentes, presença de tecido de granulação, presença de corpos estranhos ou tecidos inviáveis como os necrosados ou o excesso de fibrina, presença de túneis ou fístulas, resultados de cultura ou biópsia para investigar infecção local), quantidade, odor e aspecto do exsudato. . Descrição das condições das bordas da lesão e região perilesional mais ampla: formato e condições das bordas da lesão (se são planas ou elevadas, se estão retraídas, coloração, hiperemia, isquemia, maceração, fissuras, sangramento, calosidade, crostas, descamação, edema e outros), condições da pele da região perilesional mais ampla: coloração ( hiperpigmentação), hiperemia, equimose, hematomas, edema, calosidades dermatoesclerose, maceração, fissuras, descamação, eczema, condições de hidratação, presença de prurido, dor e outros. . Mensuração da lesão: Esta é uma etapa importante para o acompanhamento da evolução da lesão. Deve-se utilizar medidas objetivas sendo que o tipo e a periodicidade da mensuração deverá ser determinada especificamente para cada caso. Pode-se utilizar métodos como a planimetria, decalque, instilação de líquidos, moldes, fotografia e outros. Determinação do diagnóstico Consiste em avaliar os dados identificando os fatores causadores, os fatores intervenientes atuais e a demanda de assistência de enfermagem. Realização do plano terapêutico individualizado Nesta etapa é importante:

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. Estabelecer objetivos reais e factíveis . Estabelecer as ações para eliminar ou minimizar os fatores causadores e de risco . Promover suporte sistêmico . Promover uma abordagem interdisciplinar Implementação . Seguir o plano de cuidados . Garantir a participação da equipe interdisciplinar . Realizar educação continuada da equipe interdisciplinar . Realizar educação/orientação dos clientes e familiares como forma de ampliar sua compreensão favorecendo a colaboração no tratamento . Coletar dados continuamente Avaliação Questões a levantar durante a avaliação da eficácia do processo de assistência: . Os objetivos foram atingidos? Ocorreu uma evolução positiva da lesão? A terapia tópica adotada foi adequada? . A terapia foi executada conforme planejada? Houve continuidade no tratamento? . Ocorreram fatos novos? Realizar registro claro e minucioso como forma de fornecer dados também para a avaliação dos demais profissionais da equipe interdisciplinar e possibilitando a retroalimentação do processo de cuidar. 5.7. Procedimentos técnicos para realização de terapia tópica A realização de terapia tópica em ferida aberta pressupõe a utilização de técnica asséptica, independente do estado de colonização/infecção da lesão. Implica também na adoção de precauções padrão com uso de equipamento de proteção individual (EPI) conforme a necessidade para cada caso. Retirada do Curativo Antigo Este é um momento importante no processo de terapia tópica, especialmente para se verificar a adequação da cobertura absorvente utilizada anteriormente. Assim, se observarmos extravasamento de exsudato na faixa de fixação ou na superfície externa da cobertura, podemos concluir que será necessário adotar um método mais eficaz de absorção do exsudato como alterar a quantidade ou a qualidade do material absorvente, ou aumentar a freqüência de substituição do curativo. . Utilizar produtos para remoção de fitas adesivas aderidas à pele, preferencialmente óleo, água ou solução fisiológica. Evitar a utilização de produtos contendo éter, acetona, benzina ou similares. . Utilizar pinças ou luvas para proceder à remoção. . Se o material utilizado como curativo primário estiver aderido ao leito da ferida, deve-se ter muito cuidado ao removê-lo, para minimizar ou evitar o traumatismo ao tecido de granulação. É prudente irrigar abundantemente com solução fisiológica morna até que este se desprenda. Limpeza da ferida

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. Proceder à limpeza da pele perilesional por fricção leve utilizando gaze e solução fisiológica morna, iniciando da área mais distal em direção ao leito da ferida. . Irrigar toda a extensão do leito da ferida com SF, preferencialmente morna, em forma de jatos, utilizando seringa de 20 ml com agulha 40X12/30 X 8; ou o próprio frasco ou bolsa de SF ou senão pressionando o recipiente contendo solução fisiológica com agulha adaptada ou não. Em relação à limpeza da ferida Hess (2002) lembra que “alguns profissionais de saúde recomendam limpar apenas as superfícies em torno das feridas limpas, pois o exsudato da ferida contem fatores de crescimento, nutrientes e células em proliferação que ajudam na cicatrização. . Podem-se utilizar produtos especialmente formulados para limpeza de feridas e que possuam ação seletiva. . Pode-se utilizar água oxigenada para a remoção de crostas de sangue ou sangue coagulado de ferida recente. . Secar as bordas da ferida e a pele perilesional. . Não secar o leito da ferida. Importante: Os anti-sépticos, ao mesmo tempo que têm um efeito bactericida e bacteriostático, podem causar também lesão das células neoformadas no processo de cicatrização da ferida e favorecer o surgimento de infecções secundárias. Seu uso, portanto, deve ser evitado, exceto produtos especialmente formulados e que não causam danos ao tecido de granulação, exercendo um efeito seletivo. Quando utilizados na pele devem possuir as seguintes características básicas: a) atividade germicida sobre a flora cutânea sem irritação da pele ou mucosas; b) não provocar reações alérgicas ou queimaduras; c) possuir baixo teor de toxicidade Debridamento É a remoção de tecidos inviáveis. A retirada de tecidos desvitalizados e detritos do leito da ferida é de suma importância, pois estes materiais se constituem em substratos para colonização e posterior infecção, principalmente por bactérias anaeróbicas. Em muitos casos, quando os tecidos necrosados são removidos, a ferida parece aumentar de tamanho, mas na verdade, o seu tamanho real estava mascarado pela presença desses tecidos. Por isso, na avaliação de ferida com essas características é importante lembrar que elas podem ser mais extensas e profundas do que aparentam. O debridamento pode ser realizado de diversas maneiras: . Debridamento Mecânico: conseguido por meio de procedimento cirúrgico, por pressão de jatos de líquidos, ou fricção. O debridamento por fricção é um método não seletivo porque pode danificar também o tecido sadio que encontra-se próximo ao tecido necrosado. O debridamento cirúrgico é a maneira mais rápida de se remover os tecidos inviáveis, mas nem sempre é a maneira mais adequada e até mesmo pode ser contra-indicada em certos casos. Este tipo de debridamento deve ser realizado somente por profissionais médicos habilitados ou outros profissionais com formação específica para tal e autorização da entidade profissional competente. . Debridamento Químico: pode ser o debridamento enzimático, realizado através da aplicação de enzimas proteolíticas, fibrinolíticas e/ou colagenolíticas diretamente sobre o tecido desvitalizado como por exemplo a papaína, a colagenase, a estreptoquinase, a estreptodornase ou outras. É fundamental eleger um produto de ação seletiva quando existir tecido de granulação no leito da ferida a ser tratada. . Debridamento Autolítico: é o debridamento realizado pelo próprio organismo. É facilitado pelo meio úmido, onde ocorre a digestão das células mortas pelas próprias enzimas presentes no

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leito da ferida . Para tanto, pode-se utilizar produtos que proporcionam essa condição como os hidrocolóides, hidrogéis, ácidos graxos essenciais, dentre outros. Proteção da pele perilesional Ao realizar a terapia tópica é fundamental que seja dada uma atenção especial à pele em volta da ferida. Esta pode sofrer danos por diversos fatores como reação alégica a produtos e fitas adesivas, a ação do exsudato que drena da ferida, a remoção freqüente de fitas adesivas, uso de produtos abrasivos para remoção de fitas adesivas, uso de antissépticos que provocam seu ressecamento, limpeza não adequada favorecendo o acúmulo de sugidade e células mortas que favorecem a colonização bacteriana, umidade excessiva que provoca maceração, dentre outros. . A proteção da pele perilesional pode ser realizada por meio a aplicação de produtos com pH básico, como aqueles contendo hidróxido de alumínio; produtos que formam uma barreira física como as placas de hidrocalóide ou resina sintética ou pomadas contendo óxido de zinco; ou produtos contendo ácidos graxos essenciais que são constituintes naturais da barreira epidérmica. . Esta proteção deverá ser realizada conforme a necessidade, levando-se em consideração a quantidade de exsudação da ferida e o produto escolhido para a terapia tópica, não sendo necessária em todos os casos. Deve-se aplicar uma fina camada do produto espalhando-o com o dedo ou com algum instrumento como a espátula de madeira, numa extensão que deverá ser definida para cada caso, deixando livre apenas a o leito da ferida onde deverá agir o produto escolhido para o tratamento. Escolha e aplicação do produto de tratamento Para se atingir uma boa eficácia e eficiência nesta etapa é necessário um preparo adequado do profissional que determina e executa o procedimento. Uma regra básica na escolha do produto é não utilizar como curativo primário produtos ou materiais que desfiam ou soltam fiapos ou que sejam aderentes ao tecido de granulação, quando este está presente no leito da ferida. Freqüentemente não é utilizado o mesmo produto desde o início até o final do tratamento. O produto deve ser escolhido considerando-se os objetivos que se pretende atingir com a terapia tópica, a disponibilidade do produto na instituição ou possibilidade de compra pela instituição ou compra extra-institucional pelo cliente, sem deixar de considerar, como lembra Dealey (1996), outros fatores que envolvem o tratamento, como o ambiente onde essa terapia tópica será realizada ou onde o indivíduo permanecerá após (instituição ou domicílio), o que vai exigir a avaliação do produto por exemplo quanto ao tempo de permanência, possibilidade de troca fora do ambiente hospitalar, troca/manuseio do produto por indivíduos sem formação profissional específica, além da disponibilidade do cliente ou familiares e as condições ambientais no domicílio. A escolha do produto também será influenciada por fatores como a localização anatômica da lesão condições de atividade do indivíduo, apresentação, formato, adaptação, tolerância, conforto, facilidade para aplicação, dentre outros. Outra questão importante na eleição do produto é o seu custo, o que exige uma avaliação complexa, uma vez que o que deve ser considerado é o custo global do tratamento e não o custo unitário do material/produto. O custo referente ao tempo gasto pelos profissionais e gastos com materiais diversos envolvidos na terapia, devem ser adequadamente calculados. Na relação custobenefício deverão ser considerados uma série de dados subjetivos não quantificáveis como o tempo de cicatrização, o desgaste psicológico do indivíduo e seus familiares em tratamentos muito longos, dentre outros. Fixação da cobertura Para fixação dos materiais e produtos não auto-adesivos ou que necessitam de fixação adicional, devem ser escolhidos materiais e adotadas técnicas que garantam a permanência da cobertura adequadamente no lugar. Podem ser utilizadas fitas adesivas, mas devem-se preferir

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outros materiais como ataduras de algodão ou crepe, cintas, malhas ou redes de fixação específicas. Quando usar fitas adesivas, preferir as hipoalérgicas e as menos agressivas possíveis à pele. Evitar o uso de esparadrapo diretamente na pele. Cuidados importantes na fixação da cobertura com faixas É a aplicação de uma faixa com o objetivo de: - envolver, conter e proteger as partes lesadas; - manter curativos e talas (apenas profissional médico); - facilitar a circulação venosa através de compressão; - imobilizar membros. Observações: - O enfaixamento deve ser feito sempre da parte distal para a proximal; - Atentar para garroteamento sobre a ferida; - Não iniciar ou terminar o enfaixamento sobre a ferida; - Em úlceras venosas o enfaixamento deverá ser feito do pé até o joelho; - Em úlceras arteriais o enfaixamento não deverá ser compressivo.. Inspecionar previamente a pele de toda a área a ser coberta pelo enfaixamento, fazendo limpeza e hidratação quando necessário, e tendo o cuidado para não aplicar a faixa diretamente na pele lesada. . Aplicar a faixa iniciando na parte distal e prosseguindo em direção à parte proximal do corpo, de modo a favorecer o retorno venoso. . Aplicar a faixa de maneira uniforme, evitando dobras, de modo a não restringir a circulação sanguínea. . Utilizar a técnica mais adequada para garantir melhor fixação e minimizar o risco de posterior deslocamento da faixa, especialmente em casos de movimentação da área enfaixada. . Tomar cuidado para que o enfaixamento não comprometa os movimentos articulares. . Evitar compressão excessiva para não comprometer o retorno venoso e para não exercer pressão excessiva sobre o leito da ferida formando barreira mecânica. . Investigar sinais e sintomas nas extremidades do membro enfaixado, tais como: palidez, eritema, edema, cianose, sensação de formigamento, dormência, dor; que podem ser evidências de garroteamento. 6.7. Alguns Materiais/Produtos utilizados na terapia tópica em lesões de pele 1. Papaína . A papaína é um complexo ensímico contido no látex do vegetal Carica papaya, formado por enzêmicos proteolíticos e peroxidases. . É comercializada na forma liofilizada, ou na forma de gel ou cremes contendo papaína. . É utilizada em várias áreas, como, por exemplo, na indústria têxtil para a fabricação de sedas; na indústria alimentícia no amaciamento de carnes; na indústria química em alguns testes laboratoriais; na fabricação da borracha; na indústria farmacêutica na composição de medicamentos digestivos, dentre outros. Mais recentemente, a papaína está sendo utilizada no tratamento clínico de lesões de pele. . Através da literatura, constata-se que o primeiro estudo sobre a utilização de papaína em tratamento clínico de lesões de pele, documentado no Brasil, foi realizado pela enfermeira Lina Monetta. Principais ações/propriedades da papaína

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- proteolítica: esta propriedade justifica sua ação eficiente no debridamento de tecidos desvitalizados e ação bacteriostática e bactericida sobre bactérias de parede protéica. - fibrinolítica: destrói a fibrina que muitas vezes representa um corpo estranho no leito da ferida. Provoca uma diluição da rede de fibrina dos coágulos, podendo provocar sangramentos por essa razão, não interferindo, no entanto, nos fatores de coagulação. - debridante: liquefaz o tecido desvitalizado, pela ação proteolítica e fibrinolítica. - bacteriostática e bactericida: provoca a morte de bactérias através do rompimento da parede celular, especialmente aquelas de parede predominantemente protéica. - antiinflamatória: alguns autores constataram em seus estudos que com o uso da papaína ocorre uma reação inflamatória menos intensa, com redução do edema. “O emprego da papaína na cicatrização por segunda intenção tem grande valor terapêutico, pois ajuda na remoção do exsudato inflamatório e dos restos necróticos. Além disso, facilita a contração e a junção dos bordos da ferida, aproximando-a da estrutura original.” (MONETTA, 1998) - aumenta a força tênsil das lesões e acelera a cicatrização: estudos comprovam que a força tênsil das feridas tratadas com solução de papaína é maior quando comparada ao grupo controle. Sendo a força tênsil da ferida dependente da quantidade e qualidade do colágeno presente, verificou-se também que a papaína acelera a cicatrização. (MONETTA, 1998) - Auxilia no processo cicatricial através do alinhamento dos fibroblastos e acelera a reconstrução tecidual, segundo estudo histológico de Sanches-Neto (1991). IMPORTANTE: A papaína não age na célula humana sadia devido à ação da antiprotease plasmática alfa 1-antitripsina, que impede a ação das proteases nos tecidos saudáveis. (FLINDT, 1978, apud MONETTA, 1998) É importante lembrar que nos tecidos desvitalizados e nas bactérias esta antiprotease não existe, portanto ocorre a ação da papaína nesses tecidos de natureza protéica. 1.2. Utilização de papaína no tratamento de lesões de pele . A papaína pode ser encontrada pura em pó ou na polpa do mamão verde, podendo ser utilizada em forma de géis contendo papaína ou soluções preparadas com o pó ou aplicando-se a polpa do mamão verde ralada diretamente na lesão. 1.2.1. Procedimentos para utilização da polpa de mamão verde ralada - Utilizar luvas e materiais esterilizados para preparar a polpa. - Preparar a polpa imediatamente antes de realizar o curativo. - Lavar o mamão com água e sabão, secá-lo e descascá-lo, preferencialmente com faca de plástico. - Ralar a polpa com ralador não metálico colocando-a em recipiente também não metálico (vidro, plástico, porcelana)., para evitar a oxidação da papaína. - Proceder à limpeza da pele perilesional e, após, fazer a limpeza da ferida com jatos de solução fisiológica morna. - Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas não secar o leito da ferida. - Realizar proteção perilesional através de barreira física ou química. - Cobrir o leito da ferida com a polpa de mamão ralada, preenchendo depressões se houver. - Cobrir com cobertura absorvente (gazes, chumaço de algodão ou outros). Obs.: A polpa do mamão verde ralada, além de conter grande quantidade de celulose que é benéfica para a lesão, tem uma ação adstringente, o que alguns consideram que possa auxiliar no processo de contração da lesão.

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1.2.2. Procedimentos para utilização de solução de papaína - Cuidados no armazenamento: o pó deve ser mantido protegido da luz (em recipiente opaco) e sob refrigeração. - Cuidados com substâncias oxidantes: o ferro, o iodo e o oxigênio provocam oxidação da papaína. - Utilizar papaína purificada em pó e água bidestilada para diluição. A solução fisiológica e outras substâncias podem descaracterizar o sítio ativo da papaína. - Preparar a solução de papaína imediatamente antes de utilizá-la, pois uma vez diluída, a enzima começa a perder sua estabilidade. - Preparar a solução na concentração adequada para cada caso. - Utilizar materiais não metálicos para o preparo da solução. - Proceder à limpeza da pele perilesional e, após, fazer a limpeza da lesão com jatos de solução de papaína ou solução fisiológica morna. - Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas não secar o leito da ferida. - Realizar proteção perilesional através de barreira física ou química. - Embeber gazes na solução de papaína, colocando-as sobre a ferida, preenchendo depressões, se houver. - Cobrir com cobertura absorvente (gazes, chumaço de algodão ou outros). ou - Utilizar solução de papaína para a limpeza da ferida e cobrir com coberturas como placa de hidrocolóide, gaze com carvão ativado e prata, ou outros. Concentração da solução de papaína A concentração da solução de papaína a ser utilizada dependerá de uma avaliação individualizada para cada caso. No entanto, nossa experiência mostra que podem ser tomados como base os seguintes parâmetros: . Lesões com necrose: em torno de 8 - 10 %; . Lesões com exsudato purulento: em torno de 4 - 6 %; . Lesões com tecido de granulação: em torno de 2 %. 1.2.3. Procedimentos para utilização de gel ou creme contendo papaína - Proceder à limpeza da pele perilesional e, após, fazer a limpeza da ferida com jatos de solução fisiológica morna. - Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas não secar o leito da ferida. - Realizar proteção perilesional através de barreira física ou química. - Aplicar o gel ou creme, preenchendo depressões, se houver. - Cobrir com cobertura absorvente (gazes, chumaço de algodão ou outros). Para todos os casos É importante realizar proteção perilesional através de barreira física ou química, para evitar a maceração da pele devido à acidez do exsudato resultante da dissolução de tecido necrosado e rompimento de bactérias que liberam toxinas de pH baixo. Devemos sempre lembrar que as bordas da lesão possuem células epiteliais recentes ou células em fase de epitelização e contração, o que lhes confere uma característica de intensa fragilidade.

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A freqüência de substituição dos curativos depende da “resposta” da ferida, considerandose necessária quando o curativo estiver “saturado”. IMPORTANTE: Lembrar que a manipulação excessiva da ferida é contra-indicada, principalmente devido ao seu resfriamento e conseqüente demora para que o processo de cicatrização possa retornar ao normal.

2. Ácidos Graxos Essenciais (AGEs) Embora existam pesquisas de profissionais de outros países abordando o uso de AGE na terapia tópica de lesões de pele, é importante citarmos os estudos da enfermeira brasileira Vânia Declair, onde esta descreve as indicações desse produto tanto na profilaxia de UP quanto no tratamento de lesões de pele de diferentes etiologias2. (DECLAIR, 1994; 1996; 1997) Os AGEs são lipídios farmacologicamente ativas.

formados

de

cadeias

de

carbono.

São

substâncias

2.1. Principais ações/propriedades dos AGEs Os AGEs estão naturalmente presentes na pele humana, sendo o ácido linoleico o maior componente lipídico no extrato córneo normal gorduroso e também o maior constituinte da barreira epidérmica, sendo vital para a resistência da pele à água (ELIAS & BROWN, 1980, apud DECLAIR, s/d). Assim, temos a importante participação dos AGEs para conferir à pele a função de barreira. . Promovem quimiotaxia dos leucócitos e a neo-angiogênese. . Estimulam a formação de tecido de granulação através de sua ação quimiotática e promovem diferenciação epidérmica acelerando assim o processo de cicatrização. . “Os AGEs são de grande importância na manutenção da integridade cutânea e auxiliam na prevenção de ulceras de pressão.” (DECLAIR, 1997) . Declair (1997) indica o uso tópico de AGEs em celulites, pois segundo a autora estes ajudam no “combate ao S. aureus e na cicatrização das lesões abertas, alem de proporcionar bemestar ao cliente”. . Indicados também para prevenção de lesões de pele pois equilibram a membrana celular. . Por serem altamente emolientes, mantêm a umidade no leito da ferida, favorecendo o debridamento autolítico. . O uso de AGEs na terapia tópica de lesões de pele não apresenta contra-indicações, podendo ser aplicados em lesões infectadas ou não. 2.2. Procedimentos para utilização de produto à base de AGEs . Proceder à limpeza da pele perilesional e, após, fazer a limpeza da lesão com jatos de solução fisiológica morna ou, quando o produto for aplicado na pele, fazê-lo após banho. . Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas não secar o leito da ferida. - Realizar proteção perilesional através de barreira física ou química. . Irrigar a lesão com o produto contendo AGEs ou embeber gazes com o produto e aplicar no leito da ferida, preenchendo depressões. O produto pode ser aplicado também nas bordas e região perilesional. . Em alguns casos, especialmente quando existe grande quantidade de tecido de granulação e/ou pouco exsudato, pode ocorrer a aderência da gaze de algodão ao leito da ferida,

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Ver bibliografia deste manual.

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apesar da oleosidade do produto que contém os AGEs. Neste caso, pode-se optar pelo uso, como cobertura primária, de gaze em tecido rayon ou outro material não aderente. . Cobrir com cobertura absorvente. . Substituir o curativo uma vez ao dia ou sempre que necessário. Dependendo da quantidade de exsudato, pode-se optar por substituir apenas a cobertura secundária a cada 24 horas, aplicando os AGEs, procedendo à limpeza da lesão com solução fisiológica morna a cada 48 horas. Este procedimento, quando julgado adequado para determinado caso, ajuda a evitar o resfriamento excessivo do leito da ferida, um dos fatores que retardam o processo de cicatrização. 3. Produtos à base de Alginatos São produtos derivados do ácido algínico que provém de algas marinhas marrons. São apresentados em forma de placas ou tiras. 3.1. Principais ações/propriedades dos Alginatos . Promovem a substituição de íons de cálcio presentes na sua composição, com os íons de sódio presentes no exsudato purulento, removendo, assim, o exsudato e os microorganismos do leito da ferida, formando um gel macio. Este gel mantém um microambiente fisiologicamente úmido na superfície da ferida, o qual promove a formação de tecido de granulação e a rapidez da epitelização. Os alginatos promovem uma rápida absorção e têm alto poder de absorção. . Têm um leve poder hemostático. . Indicados para feridas com muita exsudação. . Não são indicados para feridas com pouca ou nenhuma exsudação, pois sem presença de umidade não ocorre a formação do gel, e o produto pode aderir ao leito da ferida promovendo um ressecamento podendo tornar difícil sua remoção na substituição do curativo, o que pode causar danos ao tecido de granulação. 3.2. Procedimentos para utilização de produtos à base de alginatos . Proceder à limpeza da pele perilesional e, após, fazer a limpeza da lesão onde serão aplicadas as fitas ou a placa, com jatos de solução fisiológica morna. . Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas não secar o leito da ferida. . Se houver necessidade, realizar proteção perilesional através de barreira física ou química. . Selecionar o tipo de alginato conforme cada caso. . Em alguns casos, é indicado umedecer o produto antes de aplicá-lo, para facilitar a formação do gel. . Aplicar o produto diretamente na ferida. Preencher depressões, se houver, com o modelo em forma de fitas. Quando usar a placa, sobrepô-la à pele adjacente à ferida, cortando-a ou dobrando-a, se houver necessidade. . Cobrir com cobertura absorvente. . Substituir o curativo sempre que houver necessidade de substituição da cobertura secundária, definida pela quantidade de exsudato drenado da ferida. 4. Hidrocolóides . São produtos inertes, formados basicamente por pectina e carboximetilcelulose sódica. As placas contêm também gelatina, e algumas possuem uma camada externa de espuma de poliuretano ou outras espumas, que ajudam a lhes conferir a propriedade de redução da pressão na pele no local onde são aplicadas. . São apresentados em forma de placa (mais fina ou mais espessa), gel, ou pasta. A placa pode apresentar bordas com adesivo ou não.

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. As placas são mais indicadas quando há a possibilidade de sua permanência por um longo período. 4.1. Principais ações/propriedades dos hidrocolóides . O hidrocolóide interage com o exsudato da ferida, formando um gel macio que cria um ambiente úmido que facilita a liquefação e remoção de tecidos necróticos (debridamento autolítico) e favorece o processo de cicatrização. Esse gel possui um odor característico. . Tem baixa capacidade de absorção, portanto, a placa somente deve ser utilizada em lesões com pouca ou nenhuma exsudação. . As placas representam uma barreira contra a contaminação externa, são impermeáveis à água, são flexíveis, adaptando-se aos contornos anatômicos. Podem ser usadas para profilaxia de lesões de pele, principalmente nas áreas de proeminências ósseas. Protegem contra fricção e ajudam a aliviar a pressão local. São contra-indicadas para feridas infectadas por germes anaeróbios. . Não é aconselhável a utilização da placa de hidrocolóide em casos de exposição óssea, devido à necessidade de avaliação frequente para investigar osteomielite, inviabilizando, desta forma, a utilização da placa. grande risco de 4.2. Procedimentos para utilização de produtos à base de hidrocolóides . Proceder à limpeza da pele perilesional e, após, fazer a limpeza da lesão onde será aplicado o produto, com jatos de solução fisiológica morna. . Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas não secar o leito da ferida. . Quando da utilização da placa, selecionar o tamanho adequado ou recortá-la conforme a necessidade, ultrapassando em cerca de três centímetros o leito da ferida. A placa somente deverá ser utilizada quando não houver necessidade de proteção perilesional com outro produto. . Quando da utilização do gel ou pasta, tomar o cuidado para não aplicar uma quantidade excessiva, pois pode ocorrer extravasamento e maceração das bordas da lesão e da pele perilesional. Sempre realizar proteção da pele perilesional através de barreira física ou química. Preencher cerca de 3/4 da cavidade da ferida ou aplicar uma fina camada de gel ou pasta, quando se tratar de uma ferida plana. Cobrir com placa de hidrocolóide ou cobertura absorvente. . A placa é aderente à pele e não-aderente à ferida, não necessitando de curativo secundário. Possui uma camada externa impermeável. Pode ser fixada nas bordas com fita adesiva hipoalérgica ou pode-se fazer enfaixamento, para maior segurança de fixação. . A freqüência de substituição dos curativos é variável, dependendo da quantidade de exsudato da ferida, podendo a placa permanecer por vários dias (no máximo 7 dias). 5. Hidrogéis . São géis hidroativos feitos de goma de co-polímero, sendo a sua estrutura composta por alto percentual de água. . São apresentados em forma de placa ou como gel amorfo em recipientes para aplicação na ferida. . As placas possuem um filme transparente impermeável na sua superfície externa, são flexíveis, adaptando-se aos contornos anatômicos e representam uma barreira contra a contaminação externa. . Os géis amorfos são mais práticos para os casos de feridas com cavidade ou áreas corporais em que a adaptação da placa fica mais difícil. 5.1. Principais ações/propriedades dos hidrogéis

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. Possuem alto poder de reidratação da lesão, razão pela qual são indicados para uso em lesões decorrentes de queimaduras. . Possuem baixa capacidade de absorção, portanto, a placa somente deve ser utilizada em lesões de baixa ou nenhuma exsudação. . Usados com o objetivo de manter as condições ideais de umidade, favorecendo o debridamento autolítico: digestão das células mortas pelas próprias enzimas que estão no leito da ferida. . São não aderentes. . As placas representam uma barreira contra a contaminação externa. São impermeáveis à água. São contra-indicados para feridas infectadas por germes anaeróbios. . Proporcionam alívio da dor, pois banham e protegem as terminações nervosas. 5.1. Procedimentos para utilização de hidrogéis . Proceder à limpeza da pele perilesional e, após, fazer a limpeza da lesão onde será aplicado o produto, com jatos de solução fisiológica morna. . Secar as bordas da ferida e a pele perilesional, mas não secar o leito da ferida. . Aplicar a placa de hidrogel fazendo a sua fixação de maneira adequada ou aplicar gel amorfo apenas no leito da ferida (não nas bordas), tendo o cuidado de não aplicar uma quantidade excessiva para evitar extravasamento e conseqüente maceração da pele perilesional. Preencher cerca de 3/4 da cavidade da ferida ou aplicar uma fina camada de gel quando se tratar de uma ferida plana. . Quando da utilização do fel amorfo, tomar o cuidado para não aplicar uma quantidade excessiva, pois pode ocorrer extravasamento e maceração das bordas da lesão e da pele perilesional; realizar proteção perilesional através de barreira física ou química. É necessário a aplicação de cobertura secundária absorvente e sua posterior fixação. . A substituição do curativo é variável, dependendo da quantidade de exsudato produzido pela ferida, podendo o produto permanecer por até três dias. 6. Gaze de carvão ativado e prata . É uma cobertura composta de uma almofada de falso tecido, contendo em seu interior um tecido de carvão ativado impregnado com sulfato de prata em sua superfície. 6.1. Principais ações/propriedades do produto . Tem ação bactericida, devido à presença do sulfato de prata . O carvão ativado age num processo de adsorção: processo elétrico através do qual consegue remover o exsudato do leito da ferida não deixando-o retornar. . Reduz odores desagradáveis ao remover através do processo de adsorção os restos celulares e bactérias que causam odor fétido. . Necessita de cobertura secundária para absorção do exsudato. . Indicado especialmente para feridas infectadas, com odor fétido e com exsudação. . Não é indicado para feridas limpas e pouco exsudativas, pois pode aderir ao tecido de granulação. 6.2. Procedimentos para utilização da gaze de carvão ativado e prata . Nunca cortar a gaze.

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. Proceder à limpeza da pele perilesional e, após, fazer a limpeza da lesão onde será aplicada a gaze, com jatos de solução fisiológica morna. . Secar as bordas e a região perilesional, mas não secar o leito da ferida. . Realizar proteção perilesional através de barreira físico ou químico. . Pode-se impregnar a gaze com solução fisiológica ou água esterilizada antes de aplica-la na ferida. . Na maioria dos casos, é necessário aplicar primariamente um produto não aderente, para evitar a aderência da gaze de carvão ativado e prata ao tecido de granulação presente no leito da ferida. Neste caso, é preciso tomar cuidado de assegurar que o mecanismo de ação da gaze não seja comprometido pelo outro produto, como por exemplo pelo excesso de substância oleosa da camada de contato. . Aplicar a gaze de carvão ativado e prata, preenchendo depressões, se houver. . Aplicar cobertura absorvente, fixando-a adequadamente. . Freqüência de substituição do produto: a gaze de carvão ativado e prata pode permanecer na ferida por um período de até 7 dias, dependendo da quantidade de exsudato. A cobertura secundária, no entanto, deverá ser substituida de acordo com a necessidade. 7. Filmes transparentes semipermeáveis São películas de poliuretano, hipoalergênicas e com permeabilidade seletiva: permeáveis ao vapor e impermeáveis a contaminantes exógenos. São transparentes e flexíveis. 7.1. Principais ações/propriedades do produto . Não têm capacidade absorvente. . Protegem a ferida da contaminação externa, reduzindo o risco de infecção. . Podem facilitar o debridamento autolítico. . São adaptáveis aos contornos anatômicos. . Indicados para feridas limpas, estágio I de lesões de pele, abrasões, suturas, área doadora de enxerto etc. . Têm a função de “segunda pele”. . Permitem visualização para acompanhamento da lesão por serem transparentes. . São auto-adesivas, aderindo apenas à pele seca e não à ferida. . Mantêm a umidade natural, prevenindo a desidratação do tecido e banhando as terminações nervosas, diminuindo a dor. . Protegem contra o aumento da maceração da pele, por causa da fricção ou ação química. . Contra-indicados em feridas infectadas ou exsudativas. . Devem ser utilizadas nos casos em que possam permanecer por vários dias, pois nas primeiras 24 horas sua remoção pode ser dolorosa. 7.2. Procedimentos para utilização de filmes transparentes . Proceder à limpeza da pele perilesional e fazer a limpeza da lesão onde será aplicado o filme, com jatos de solução fisiológica morna. . Secar as bordas e a região perilesional, mas não secar o leito da ferida. . Escolher o material de tamanho adequado ou senão recortá-lo no tamanho e formato desejado, deixando que ultrapasse cerca de 2-4 cm a área lesada . Aplicar o filme conforme instruções do produto.

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. Não necessita de cobertura secundária e nem fixação. . A freqüência de substituição é variável, dependendo da evolução da ferida, podendo permanecer até sete dias, quando não ocorrer processo exsudativo. . Para a remoção do fillme deve-se levantar delicadamente suas extremidades e puxar no sentido oposto da ferida até que descole da pele. 8. Película Celulósica É uma película de polissacarídeos, sintetizada por uma bactéria do gênero Acetobacter. Adere à lesão mas não contém adesivo. 8.1. Principais ações/propriedades do produto . Tem a função de “substituto da pele”. . Mantém o leito da ferida úmido, possui permeabilidade seletiva, permitindo transpiração e passagem de gases e impedindo a entrada de fluidos e microrganismos, protegendo a lesão de contaminações exógenas. . Reduz a perda de eletrólitos e proteínas. . Protege as terminações nervosas, reduzindo a dor. . É biodegradável, não tóxica, não pirogênica. . É semitransparente, permitindo a visualização da ferida. 8.2. Procedimentos para utilização da película celulósica . Proceder à limpeza da pele perilesional e fazer a limpeza da lesão onde será aplicada a película, com jatos de solução fisiológica morna. . Secar as bordas e a região perilesional, mas não secar o leito da ferida. . Escolher a película do tamanho adequado ou recortá-la para que a lesão fique completamente coberta com uma margem de cerca de um centímetro além da área cruenta. . Aplicar a película cuidadosamente, utilizando uma gaze umedecida com soro fisiológico. Fazer leves compressões sobre a película do centro para a periferia, removendo todas as bolhas de ar. Se várias películas forem necessárias, sobrepor suas bordas em cerca de um centímetro. . Deixar a película secar, evitando que o local seja movimentado. . É aconselhável utilizar alguma forma de proteção da área tratada, como, por exemplo, a bandagem, para evitar remoção acidental da película. . Se o processo de cicatrização ocorrer normalmente, sem ocorrência de infecção local, ou se não houver muita exsudação, a película poderá permanecer até a completa epitelização da lesão, quando então ela se desprenderá. . A película deve ser removida quando ocorrer grande quantidade de exsudação, pois ela não permanecerá aderida à ferida. . Para remoção, umedecer a película e proceder à remoção. 9. Bandagem compressiva – Bota de Unna . A Bota de Unna consiste em uma bandagem compressiva flexível feita com uma atadura embebida em uma pasta não solidificável. . A pasta de Unna pode apresentar algumas variações em sua composição sendo que normalmente é composta por óxido de zinco, glicerina,

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. É indicada para tratamento de úlceras venosas de perna e úlceras de outras etiologias não infectadas; para redução de edema linfático, eczema, tromboflebite, dentre outras. É contra-indicada nas úlceras arteriais e úlceras vasculares mistas . É contra-indicada em lesão infectadas, pois proporciona um ambiente hipóxico favorecendo o desenvolvimento de germes anaeróbicos. . A bandagem compressiva somente deve ser aplicada na perna totalmente sem edema.

8.1. Principais ações/propriedades do produto . A bandagem compressiva tem a finalidade de previnir a estase venosa e o edema dos membros inferiores, favorecendo o retorno venoso, a perfusão perilesional e no leito da ferida e conseqüentemente a cicatrização da lesão. . Por ser flexível, facilita a movimentação do membro e dos músculos da perna que auxiliam no retorno venoso. . Permite a deambulação podendo o indivíduo, muitas vezes, manter o exercício da sua atividade profissional, porém precisa ter alguns cuidados como fazer momentos de repouso para evitar edema. 8.2. Procedimentos para aplicação da bota de Unna . Proceder à lavagem do pé do membro a ser tratado, com água e sabão se for necessário. . Realizar inspeção cuidadosa em todo membro, inclusive da região interdigital. . Proceder à limpeza da pele perilesional em toda a extensão que será abrangida pela bota e fazer a limpeza da lesão com jatos de solução fisiológica morna. . Secar todo o membro, mas não secar o leito da ferida. . Aplicar no leito da ferida, o produto mais adequado para cada caso lembrando que este deverá ser um produto que possa permanecer por longo período sem substituição, ou seja, até o momento de substituição da bota. . Proceder ao enfaixamento com a atadura impregnada em pasta não solidificável, iniciando pela base do pé, cobrindo a região calcânea. Enfaixar o membro até a altura desejada (geralmente até a altura do joelho) promovendo pressão uniforme sem deixar rugas. . Aplicar atadura seca, a qual pode ser elástica para uma maior compressão. . Proceder à fixação da atadura com fita adesiva. . A bota é trocada habitualmente uma vez por semana ou a critério do profissional responsável. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS SOBRE AS CARACTERÍSTICAS DE ALGUNS PRODUTOS PVP-I – POVIDONA- IODO . Possui concentração de 10% , contendo 1% de iodo livre . É um iodóforo largamente utilizado nos serviços de saúde. É indicada na antissepsia da pele íntegra e de mucosas para realização de cirurgias e outros procedimentos invasivos como por exemplo cateterismo vesical. . É um potente antimicrobiano, possuindo ação bactericida, fungicida, virucida e turberculinicida.

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. Sua ação poderá ser reduzida na presença de matéria orgânica, como por exemplo, o exsudato da ferida. . Pode ter efeito nefrotóxico e alterar a função tireiodiana quando absorvida. . Pode provocar sensibilização em indivíduos alérgicos a iodo. . Tem efeito citotóxico para fibroblastos. . Diminui a força tênsil da ferida. . Prejudica a microcirculação da ferida em processo de cicatrização. . Provoca ressecamento no leito da ferida. CLOROHEXIDINA . É eficaz contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, tendo maior efetividade sobre as Gram-positivas. Tem ação sobre vírus lipofílicos e alguns fungos. . É indicada na antissepsia da pele íntegra e de mucosas para realização de cirurgias ou outros procedimentos invasivos como por exemplo cateterismo vesical. . Possui baixa toxicidade para células vivas. . A matéria orgânica presente no leito da ferida diminui sua eficácia. . Pode promover a seleção de flora no leito da ferida. AÇÚCAR . Possui ação bactericida e bacteriostática conseguida pela hiperosmolaridade. . A hiperosmolaridade causa desidratação no leito da ferida. . Exige troca freqüente para a manutenção de um ambiente hiperosmolar e conseqüentemente seu efeito bactericida. . A troca frequente provoca o resfriamento da lesão, o que é prejudicial ao processo de cicatrização. . Quando deixa de manter o ambiente hiperosmolar pode se transformar em meio de cultura para microrganismos. . É abrasivo quando aplicado sob forma de cristais no leito da ferida. . atrai vetores como formigas, abelhas e baratas. ANTIBIÓTICOS – USO TÓPICO . Os antibióticos, para serem usados na terapia tópica devem ser especialmente formulados para uso tópico, não devendo ser utilizados sob outras apresentações. . Podem ser absorvidos sistemicamente quando aplicados no leito da ferida, podendo provocar toxicidade. . Podem ser citotóxicos e irritantes aos tecidos neoformados, causando fibrose, inibindo a proliferação capilar e impedindo o crescimento de células epidérmicas. . Em ferida profunda existe a dificuldade de o produto abranger todo o leito da ferida. . Corre-se o risco de não ser planejada e observada uma periodicidade adequada de aplicação para cada caso.

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Existe grande risco de ocorrer desenvolvimento de microrganismos resistentes, dificultando a cicatrização da lesão. PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO – H2O2 . A água oxigenada, devido à sua grande instabilidade, decompõe-se facilmente em água e oxigênio, quando exposta à ação da luz, do calor ou da catalase presente nos tecidos do corpo humano. . Possui efeito oxidante, provocando destruição de bactérias anaeróbicas por oxidação. . É eficiente na remoção de coágulos sanguïneos e crostas de sangue. . Sua propriedade antimicrobiana é bastante limitada in vivo , pois a matéria orgânica anula seu efeito. . Possui ação detergente mecânica devido à rápida liberação de bolhas de O2.. . Tem efeito citotóxico para fibroblastos, causando danos ao tecido de granulação. . Pode provocar embolia ou enfisema sub-cutâneo quando aplicado sob pressão ou instilado em cavidades. PERMANGANATO DE POTÁSSIO . É fotosensível . Possui efeito secante e oxidante . Seu efeito antisséptico é leve . A presença de sangue reduz sua ação. . Possui ação adstringente. . Em concentrações elevadas pode provocar queimaduras na pele. . Pode causar manchas na pele, dificultando a avaliação das reais condições dessa região. HIPOCLORITO DE SÓDIO . Utilizado como antisséptico . Tem efeito cumulativo. . A matéria orgânica como pus, sangue ou gazes, anula seu efeito. . Provoca mudanças morfológicas dos neutrófilos, fibroblastos e células endoteliais. . Retarda o desenvolvimento de colágeno. Inibe a migração celular na presença de agentes quimiotáticos. . Causa danos à microcirculação da ferida. . Pode provocar irritação na ferida e região perilesional, podendo prolongar a fase inflamatória do processo de cicatrização da ferida, provocando um retardo no processo de reparo tecidual.

VIII. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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FERIDAS 2007