Page 1

Saturday March 15th 2014 11:30 am to 4:00 pm  Smith Middle School Auditorium  216 Addison Rd  Glastonbury, CT  (Doors open at 11:15 am)   

General Admission   Adults ‐ $13.00   Children (7‐15y.o) ‐ $7.00  Children under 6 y.o. ‐ free   

Participants  $15.00    All  Registration  Forms  MUST  be  returned  to  your  sensei  no  later  than  March  8th  to  participate  in  the  tournament.  Participants  are  required  to  wear  a  gi  (uniform) to the event. No entry without a  gi. 

Registration Form

Name:________________________  Age: _______  Height: ________    Rank:_________  Sensei: _____________  Dojo Town: ____________   I understand that due to the nature of martial arts training, there is a RISK OF INJURY and that in the event of such injury, I shall NOT hold responsible the International Kokondo  Association (IKA), IKA LLC, Smith Middle School in Glastonbury, CT or the Glastonbury BOE, the aforementioned officers, students, instructors, directors, or anyone connected to  this Randori Tournament. Further, I understand and agree that I am obligated to certify and attest that I am in good health, AND hold myself responsible for not supplying a  physician’s confirmation of GOOD HEALTH. I further agree that IKA LLC may use any photos or images taken of me for commercial PURPOSES without compensation to me. I  understand and agree to all the above. 

I am entitled to a copy of this waiver.    Print Name of Participant: __________________________________________________    Signature: _______________________________________________ DATE: ____________________  (If Registrant is a minor, Parent/Guardian Signature)  Make check payable to: IKA, LLC 

2014 jukido Randori Shiai Registration Form  
2014 jukido Randori Shiai Registration Form